В последнее время появляется все больше доказательств того, что артериальная гипертензия (АГ) у детей и подростков встречается гораздо чаще, чем считалось ранее. Лонгитудинальные исследования показывают, что гипертензия, появившись в детском возрасте, нередко сохраняется и во взрослом периоде жизни. Это подчеркивает важность изучения проблемы артериальной гипертензии у детей и подростков – как в клиническом, так и в эпидемиологическом аспекте. За последние годы достигнуты существенные успехи не только в понимании механизмов развития гипертензии и возможностей ее фармакологической коррекции, но и в разработке методов мониторинга АД, выявления ранних, субклинических изменений в органах и системах, обусловленных артериальной гипертензией.

Основные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии у детей и подростков обобщены в двух опубликованных за последнее десятилетие программных документах – IV отчете по  диагностике, оценке и лечению повышенного АД у детей и подростков (США, 2004) [1] и Рекомендациях Европейского общества гипертензии по лечению высокого АД у детей и подростков (2009) [2]. Предлагаем вашему вниманию основные положения этих документов.

 

Определение и классификация АГ

Артериальное давление считают нормальным, если показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) не превышают 90-й перцентиль для ребенка данного возраста, пола и роста.

О повышенном АД свидетельствуют величины САД и/или ДАД, превышающие 95-й перцентиль.

Согласно IV отчету по диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления у детей и подростков, величины САД и/или ДАД, находящиеся в интервале между 90-м и 95-м перцентилями, трактуются как предгипертензия. В Рекомендациях Европейского общества гипертензии (2009) термин «предгипертензия» был изменен на «высокое нормальное АД». Кроме того, высоким нормальным АД считается уровень АД у подростков, превышающий 120/80 мм рт. ст., даже если он ниже 90-го перцентиля.

І стадия АГ диагностируется, если уровень САД и/или ДАД выше 95-го перцентиля, но не превышает величины 99-го перцентиля плюс 5 мм рт. ст.

II стадия АГ диагностируется, если уровень САД и/или ДАД выше 99-го перцентиля плюс 5 мм рт. ст.

Если величины САД и ДАД попадают в разные диагностические категории, то состояние ребенка оценивается по худшему показателю. Для диагностики АГ используются специальные таблицы, опубликованные в IV отчете по диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления у детей и подростков, составленные на основании данных измерения АД более чем у 70 000 детей в США. И хотя европейские данные несколько отличаются от американских, за стандарт все же приняты американские таблицы, т. к. только в них одновременно учитываются пол, возраст, рост и уровень АД (табл. 1–2).

 

Этиология

АГ может быть первичной (то есть, эссенциальной) или вторичной. Чем младше ребенок и чем выше уровень АД, тем больше вероятность того, что АГ является вторичной (табл. 3).

 

Патофизиология

Уровень АД определяется величиной сердечного выброса и периферическим сосудистым сопротивлением. Увеличение любой из этих переменных при отсутствии компенсаторного уменьшения другой приводит к повышению АД.

Сердечный выброс регулируется барорецепторами, объемом внеклеточной жидкости, объемом циркулирующей крови (атриальные натрийуретические пептиды, минералокортикоиды и ангиотензин), тонусом симпатической нервной системы. В свою очередь, периферическое сосудистое сопротивление изменяют различные прессорные (ангиотензин II, кальций (внутриклеточный), катехоламины, симпатическая нервная система, вазопрессин) и депрессорные агенты (атриальные натрийуретические пептиды, эндотелиальные расслабляющие факторы, кинины, простагландин E2, простагландин I2).

Указанные факторы в той или иной мере связаны с изменениями электролитного баланса, особенно концентраций натрия, кальция и калия. Так, гипернатриемия приводит к увеличению экстрацеллюлярного объема и к повышению АД, что в свою очередь, посредством различных физических и гормональных механизмов, стимулирует клубочковую фильтрацию и снижение канальцевой реабсорбции натрия. Повышение плазменной концентрации кальция приводит к повышению его содержания в клетках, что усиливает сократимость мышц в сосудах. Кроме того, кальций стимулирует выброс ренина, синтез адреналина и активацию симпатической нервной системы. Увеличение поступления в организм калия подавляет синтез и высвобождение ренина, вызывает натрийурез, тем самым снижая АД.

При гиперинсулинизме, который может иметь место у пациентов с ожирением, увеличивается реабсорбция натрия и активируется симпатическая нервная система.

Из-за такой сложной организации системы регуляции АД нередко возникают трудности с идентификацией ведущего механизма артериальной гипертензии у конкретного пациента. Поэтому и лечение часто направлено на регулирующие факторы, а не на причину заболевания.

Тяжелая артериальная гипертензия у детей и подростков сопровождается риском неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений: острой гипертензивной энцефалопатии, судорог, цереброваскулярных осложнений, а также сердечной недостаточности. При мягкой и умеренной АГ наблюдается поражение органов-мишеней (сердце, почки, сосуды, мозг, сетчатка).

Среди поражений органов-мишеней у детей и подростков с АГ наиболее часто встречается гипертрофия левого желудочка. При заболеваниях почек АГ является одним из факторов прогрессирования ХПН. Есть данные о наличии прямой связи между уровнем АД и толщиной комплекса интима-медиа каротидных артерий у подростков с АГ. Практически у половины детей с АГ обнаруживается сужение мелких артерий сетчатки.

 

Измерение и регистрация АД

В настоящее время офисное измерение АД рекомендуется проводить всем детям старше 3 лет при ежегодном профилактическом осмотре. У детей младше 3 лет измерение АД проводится при наличии заболеваний или состояний, сопровождающихся повышенным риском АГ: врожденных пороков сердца; заболеваний почек; состояний, требовавших интенсивной терапии в неонатальном периоде; при приеме лекарственных препаратов, повышающих АД, а также при наличии признаков внутричерепной гипертензии.

Предпочтительным методом измерения АД является аускультативный. Использование осциллометрических методов возможно в случаях, когда выслушивание тонов Короткова затруднительно (например, у новорожденных и детей раннего возраста). Если АГ у пациента выявлена при использовании осциллометрического метода, то результат должен быть подтвержден аускультативным методом.

Для получения достоверных результатов важен размер манжетки для измерения АД. Резиновый баллон в манжете должен охватывать не менее 40% окружности и 80–100% длины плеча пациента. Если манжета одного размера для пациента мала, а следующего – велика, нужно отдать предпочтение большей.

Ребенок должен быть расслаблен и занимать удобное, желательно, сидячее положение с опорой для спины и ногами, стоящими на полу. Правая рука пациента должна лежать на поддерживающей поверхности на уровне сердца. У детей раннего возраста измерение АД можно проводить в положении лежа на спине.

Воздух нагнетается в манжету до уровня давления, приблизительно на 20 мм больше того, при котором исчезает пульс на лучевой артерии, а затем стравливается со скоростью 2–3 мм рт. ст. за 1 с.

САД определяется по появлению І фазы тонов Короткова (K1), ДАД – V фазы (K5). В случае феномена «бесконечного тона», когда V фаза тонов Короткова отсутствует, измерение АД следует повторить с меньшим давлением на головку стетоскопа.

При выявлении повышенного САД на правой руке, АД должно быть измерено на левой руке и на ногах, даже если кажется, что амплитуда пульса на ногах больше, чем на руках. САД на руках никогда не бывает выше, чем на ногах. Более высокий уровень САД на руках указывает на наличие коарктации аорты. Повышение давления только на правой руке предполагает наличие обструкции проксимальнее отхождения левой подключичной артерии.

Диагноз АГ устанавливается после выявления повышенного уровня АД при нескольких последовательных визитах (не менее 2-х), но не после однократного измерения АД. Но, тем не менее, любой ребенок с уровнем АД, превышающим 90-й перцентиль, должен быть обследован.

Пациенты с серьезной гипертензией и поражением органов-мишеней требуют немедленного внимания. В других случаях рекомендуется еженедельное измерение АД для того, чтобы определить, имеет ли место АГ. Детей с АД, соответствующим нормальному высокому (предгипертензии), наблюдают в течение 6 мес., периодически измеряя уровень АД. Если средний показатель за этот период выше 95-го перцентиля, устанавливается диагноз АГ. При первичном выявлении у бессимптомного ребенка АД, соответствующего І стадии АГ, повторное обследование должно быть проведено через 1–2 нед. Пациенты с уровнем АД, соответствующим II стадии АГ, повторно осматриваются через 1 нед. или ранее, если имеется какая-либо симптоматика АГ (схема 1).

Зачастую, одного лишь офисного измерения АД для диагностики АГ бывает недостаточно. По различным данным, у 1–44% детей наблюдается так называемая гипертензия «белого халата», когда АД повышено при измерении в кабинете врача и нормально при измерении дома, а у около 10% детей и подростков, наоборот, имеет место «замаскированная» гипертензия, когда в офисе врача цифры АД нормальные, а при измерении дома – повышенные. В связи с этим проведение домашнего измерения АД (утром и вечером в течение 6–7 последовательных дней) и амбулаторного суточного мониторирования АД может существенно повысить эффективность диагностики АГ.

Согласно рекомендациям Европейского общества гипертензии (2009), амбулаторное суточное мониторирование АД проводится:

  1. Для выявления АГ:
  • при подтверждении диагноза гипертензии перед началом антигипертензивной медикаментозной терапии;
  • при сахарном диабете I типа;
  • при хронических заболеваниях почек;
  • после трансплантации почек, печени, сердца.
  1. В процессе антигипертензивной медикаментозной терапии:
  • для выявления рефрактерной АГ;
  • при оценке эффективности антигипертензивной терапии у детей и подростков с поражением органов-мишеней;
  • при симптомах гипотензии.
  1. В клинических исследованиях.
  2. В особых клинических ситуациях:
  • при дисфункции автономной нервной системы;
  • при подозрении на катехоламинпродуцирующие опухоли надпочечников.

Референтные значения результатов амбулаторного суточного мониторирования АД и домашнего измерения АД для детей и подростков представлены в рекомендациях Европейского общества гипертензии (2009).

 

Клиническое обследование

Поскольку клиническая симптоматика при АГ довольно скудна и зачастую малоспецифична, тщательно собранный анамнез нередко может служить ключом к пониманию причины гипертензии и выбору дальнейшего плана обследования.

При сборе анамнеза стоит обратить внимание на:

  • недоношенность;
  • наличие бронхо-легочной дисплазии;
  • указания на проводившееся зондирование артерии пуповины;
  • задержку физического развития;
  • указания на перенесенную травму головы или живота;
  • семейный анамнез (гипертензия, кардиоваскулярные или цереброваскулярные заболевания, ожирение, сахарный диабет, дислипидемия, поликистоз почек, эндокринные заболевания (феохромоцитома, глюкокортикоид-зависимый гиперальдостеронизм, множественная эндокринная неоплазия 2-го типа), нейрофиброматоз);
  • прием лекарственных препаратов, в т.ч. повышающих АД (стероиды, трициклические антидепрессанты, средства от простуды, препараты для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности, оральные контрацептивы);
  • эпизоды пиелонефрита (возможно проявлявшегося только эпизодами немотивированной лихорадки), который может привести к формированию рубцов в почках, а также других заболеваний почек;
  • выявленные ранее эндокринные, сердечно-сосудистые и неврологические заболевания;
  • рацион питания, включая употребление кофеина, лакричника и соли;
  • нарушения сна, особенно храп и обструктивные апноэ сна;
  • наличие вредных привычек (курения, употребление алкоголя, наркотических веществ).

Симптомы и признаки, указывающие на возможность АГ у новорожденных:

  • задержка физического развития;
  • судороги;
  • беспокойство или летаргия;
  • дыхательная недостаточность;
  • застойная сердечная недостаточность.

Симптомы и признаки, указывающие на возможность АГ у детей более старшего возраста, включают все вышеперечисленные, а также:

  • головную боль;
  • утомляемость;
  • нечеткость зрения;
  • носовые кровотечения;
  • паралич Белла.

Целью физикального обследования, как и последующего лабораторно-инструментального, является выявление признаков, указывающих на вторичный характер гипертензии (схема 2), ассоциированных факторов риска, а также признаков поражения органов-мишеней.

 При объективном обследовании оценивают:

  • рост – задержка роста характерна для хронической почечной недостаточности;
  • массу тела, индекс массы тела, соотношение окружностей талии и бедер с целью диагностики ожирения;
  • ЧСС – тахикардия наблюдается при гипертиреозе, феохромоцитоме и нейробластоме;
  • наличие пятен цвета «кофе с молоком» (нейрофиброматоз);
  • пальпируемые образования в брюшной полости (опухоль Вильмса, поликистоз почек);
  • шум при аускультации в области эпигастия или брюшной полости (коарктация брюшного отдела аорты, стеноз почечной артерии);
  • разницу в АД на руках и ногах (коарктация аорты);
  • увеличение щитовидной железы (гипертиреоз);
  • наличие вирилизации и гермафродитизма (адреногенитальный синдром);
  • стигмы синдромов Барде–Бидля, фон Гиппеля–Линдау, Вильямса, Шерешевского–Тернера;
  • черный акантоз (метаболический синдром).

Обязательно проводится неврологическое обследование и осмотр глазного дна.

Рутинный комплекс дополнительных методов обследования при АГ включает:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, мочевина, креатинин);
  • уровень гликемии натощак, оральный глюкозотолерантный тест;
  • определение концентрации липидов в крови (холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП);
  • уровень триглицеридов в крови натощак;
  • общий анализ мочи;
  • тест на микроальбуминурию или определение суточной протеинурии;
  • УЗИ почек;
  • ЭКГ и ЭхоКГ;
  • рентгенографию органов грудной клетки.

Кроме того, по показаниям могут быть назначены другие тесты. При І ст. АГ у маленьких детей и ІІ ст. АГ у школьников и подростков исследуют:

  • активность плазменного ренина (повышение указывает на реноваскулярную гипертензию, коарктацию аорты, снижение – на гиперальдостеронизм);
  • плазменную концентрацию альдостерона (диагностика гиперальдостеронизма);
  • уровень катехоламинов в крови, экскрецию катехоламинов и их метаболитов (метанефрин) с мочой (с целью диагностики феохромоцитомы или нейробластомы);
  • почечный кровоток и состояние сосудов почек (радиоизотопная реносцинтиграфия, магнитно-резонасная ангиография, дуплексное сканирование, 3-мерная компьютерная томография, артериография).

При подозрении на употребление наркотиков и стимуляторов проводится определение их концентраций в крови и/или моче. Пациентам с нарушениями сна показана полисомнография.

 

Лечение

По возможности, лечение гипертензии должно быть направлено на ее причину. Поэтому важно своевременно распознать корректируемые причины АГ, особенно коарктацию аорты. В тех случаях, когда устранить причину невозможно или АГ является эссенциальной, проводится гипотензивная терапия, включающая немедикаментозные меры и по показаниям – фармакологические воздействия.

Немедикаментозная терапия назначается всем пациентам с АГ, независимо от ее этиологии или тяжести. У детей с мягкой или умеренной АГ немедикаментозных мероприятий может быть достаточно для того, чтобы снизить АД до нормальных значений. Данные мероприятия включают:

  • снижение веса у детей с ожирением и избыточной массой тела независимо от этиологии АГ;
  • аэробные и изотонические физические нагрузки, которые не только благоприятно сказываются на уровне АД, но и способствуют снижению массы тела или поддержанию соответствующей. Ограничение физических нагрузок рекомендуется только для пациентов с тяжелой неконтролируемой гипертензией или сердечной недостаточностью;
  • дотация калия способствует снижению АД и уменьшению гипертрофии левого желудочка у взрослых. Данных о влиянии дополнительного введения калия на гипертензию у детей недостаточно. Тем не менее, препараты калия должны назначаться пациентам, получающим мочегонные средства, а всем остальным рекомендуется диета, обогащенная калий-содержащими продуктами;
  • ограничение жира в рационе рекомендуется всем пациентам АГ;
  • диета с низким содержанием соли также предписывается всем пациентам с гипертензией, хотя исследования показывают, что эта мера способствует снижению АД лишь на 4%;
  • различные антистрессовые методики (например, медитация, йога, биологическая обратная связь) могут снизить АД в случае регулярного их применения. При прекращении занятий этот эффект теряется;
  • при обструктивных апноэ сна снижение массы тела, удаление миндалин и аденоидов или использование постоянного положительного давления в дыхательных путях во время сна могут улучшить сон и опосредованно снизить АД.

Медикаментозная терапия АГ показана пациентам с симптоматической гипертензией, вторичной гипертензией, поражением органов-мишеней, диабетом, а также в случаях, когда эффект от немедикаментозных мер недостаточен.

В настоящее время для лечения хронической гипертензии используют препараты различных классов (табл. 4). Выбор препарата определяется его механизмом действия и потенциальными неблагоприятными эффектами.

В качестве антигипертензивных средств применяются:

  • адреноблокаторы;
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • ингибиторы АПФ;
  • блокаторы рецепторов ангиотензина II;
  • вазодилятаторы;
  • мочегонные препараты (тиазидные, петлевые и калийсберегающие).

Предпочтение отдается монотерапии. Проведенные клинические исследования эффективности антигипертензивной терапии у детей были сосредоточены в основном на оценке способности конкретного препарата снижать АД, а данных о сравнительной эффективности препаратов разных фармакологических групп практически нет. Поэтому выбор препарата, как правило, – за клиницистом.

В IV отчете по диагностике, оценке и лечению повышенного АД у детей и подростков рекомендуется выбирать антигипертензивный препарат в зависимости от клинической ситуации. Так, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина рекомендуются только для детей с сахарным диабетом и микроальбуминурией или хронической болезнью почек, сопровождающейся протеинурией. Блокаторы кальциевых каналов и бета-блокаторы назначаются детям с АГ и мигренью. Начальная доза препарата должна быть минимальной. При недостаточном эффекте (который оценивается через 6–8 недель) дозу постепенно повышают.

При неосложненной первичной АГ АД считается контролируемым, если его удается снизить до 95-го перцентиля. У детей с хронической болезнью почек, диабетом или поражением органов-мишеней целевым считается уровень АД ниже 90-го перцентиля.

Если на фоне монотерапии АД снижается недостаточно, добавляется препарат другого класса. Если контроля гипертензии не удается достигнуть с 2 препаратами, следует еще раз пересмотреть возможность вторичной гипертензии, прежде чем назначать третий препарат.

 

Лечение гипертонического криза

Гипертонический криз может развиться в результате острого заболевания (например, острого гломерулонефрита или острой почечной недостаточности), при передозировке лекарственных препаратов или психотропных веществ, а также при обострении умеренной гипертензии. При кризе могут отмечаться симптомы отека мозга, судороги, сердечная недостаточность, отек легких, почечная недостаточность.

Точная оценка уровня АД у любого пациента с судорогами имеет важное значение, особенно, когда ранее судорожных припадков у больного не наблюдалось. Антиконвульсанты обычно неэффективны при судорогах, вызванных гипертоническим кризом; купировать их можно быстродействующим антигипертензивным препаратом.

В настоящее время в качестве неотложной помощи при гипертоническом кризе назначают:

  • лабеталол в разовой дозе 0,2–1 мг/кг, но не более 40 мг внутривенно болюсно или в виде инфузии со скоростью 0,25–3 мг/кг/час;
  • нитропруссид натрия 0,53–10 мг/кг/мин. внутривенно;
  • никардипин 1–3 мг/кг/мин. внутривенно.

Назначение нефедипина под язык больше не рекомендуется для лечения острых гипертензивных состояний из-за сообщений о смерти от гипотензии у взрослых. Наблюдение пациентов с АГ проводится в тесном контакте со смежными специалистами (кардиологом, физиотерапевтом, нефрологом и др.). В начале медикаментозной терапии требуется тщательный контроль показателей АД. Прием ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина требует контроля биохимических показателей. Целью диспансерного наблюдения является не только контроль АД, но и мониторинг массы тела, факторов риска, осложнений гипертензии и побочных эффектов антигипертензивных препаратов.

 

Перечень литературы
находится в редакции.