Шановні читачі!

Ми продовжуємо матеріал-тренінг у нашій новій рубриці, вперше презентованій у попередньому номері журналу.

І надалі ми будемо публікувати клінічні завдання з докладними аргуметованими відповідями. Все це буде забезпечено якісними ілюстраціями. Сподіваємось, що рубрика сподобається нашій шановній аудиторії. Будемо вдячні вам за відгуки та пропозиції щодо тематики наступних тренінгів.

Упорядник розділу Тіна Бордій

 

Хоча більшість лікарів знайомі з нормальними межами інтервалів ЕКГ для дорослих, слід нагадати, що у педіатрії нормальні значення можуть відрізнятися. Популяційні дослідження допомогли сформулювати загальноприйняті нормальні значення для дітей різного віку, які можуть бути референсними при тлумаченні ЕКГ. Однак, навіть маючи ці значення, поставити діагноз може бути складно. Варіації ЕКГ зустрічаються у дітей в залежності від віку та статі, проте при більшості патологічних станів вони виходять за межі норми. Подивіться, чи можете ви визначити: ЕКГ у наступних випадках є доброякісними варіантами норми або приводом для занепокоєння?
Зображення надані Wikimedia Commons.

 

 

8

15-річний юнак азійського походження був доставлений парамедиками після виникнення судом під час занять фізкультурою. Наведено його ЕКГ у 12 відведеннях. Юнак не мав судом в анамнезі, він заявляє, що перед ними у нього розвинулось прискорене серцебиття.

Парамедики, що доставили хлопця до лікарні, повідомили, що 12-канальна ЕКГ, зроблена ними на місці, дала аномальні результати – електрокардіограф інтерпретував її результати як «гострий інфаркт міокарда», але вони не змогли визначити типовий підйом сегмента ST.

На яке з наступних порушень вказує ця ЕКГ?

А. Синдром WPW         D. Аритмогенну кардіоміопатію правого шлуночка

В. Синдром Бругада     E. Синдром Ямагучі

С. Аномалію Ебштейна 

9

15-річна дівчинка була доставлена до відділення НД після епізоду втрати свідомості під час бігу на довгу дистанцію. Наведено її ЕКГ, отриману у відділенні. Пацієнтка не мала жодних попередніх ЕКГ для порівняння. У неї в минулому ніколи не траплялись епізоди непритомності, і вона не приймала жодних ліків. Сім'я повідомляє, що дитина усиновлена, тому її генеалогічний анамнез залишається невідомим.

При виконанні додаткових серцевих і генетичних тестів дитина може зазнавати небезпеку виникнення серцевого нападу від:

А. Гучного шуму          C. Сну               

В. Виконання               D. Під час плавання

   фізичних вправ        E. Всього вищеперерахованого

10

16-річна дівчина звернулась до дитячого кардіолога для огляду після епізодів задишки і ціанозу при фізичному навантаженні. Її ЕКГ показана на малюнку. При опитуванні мати розповідає про відсутність патології вагітності та пологів, але стверджує, що дитина страждала на сильні кольки і погано їла. Вона згадує, що годувати дочку доводилось часто і короткими періодами протягом більшої частини першого року життя. Після того пацієнтка розвивалась нормально.

Який найбільш ймовірний діагноз?

А. Двостулковий аортальний клапан

В. Блокада лівої ніжки пучка Гіса

С. Аномалія Ебштейна

D. Приступ астми, індукований фізичним навантаженням

Е. Синдром подовження інтервалу QT

 

11

17-річний юнак був доставлений до відділення працівниками спеціалізованої реаніматологічної допомоги після гострого початку серцебиття. Він заперечує наявність болю у грудях або задишки, але відчуває занепокоєння і значний дискомфорт. Кардіологічний анамнез відсутній, подібні випадки раніше ніколи не траплялись. Кров'яний тиск становить 106/48 мм рт. ст. і є стабільним. Ін'єкції аміодарону і швидка внутрішньовенна інфузія аденозину не припинили порушення ритму.

Яким буде наступний крок у веденні пацієнта?

А. Синхронізована кардіоверсія

В. Внутрішньовенне введення дилтиазему

С. Внутрішньовенне введення метопрололу

D. Негайна дефібриляція

Е. Внутрішньовенне введення верапамілу

 

ВІДПОВІДІ ДО ЗАВДАНЬ

 

8 

Відповідь: B. Синдром Бругада

Це характерні зміни ЕКГ, притаманні синдрому Бругада, що становить собою патологію натрієвих каналів, яка асоціюється з геном SCN5A (також бере участь у синдромі подовження інтервалу QT), і є більш поширеною серед населення Азії. ЕКГ демонструє 1 з 2 видів морфології сегмента ST у V1-V3. «Заокруглений» QRS (на фото) має морфологію блокади правої ніжки пучка Гіса з повільним косонизхідним сегментом ST (червона стрілка) та інвертним зубцем Т (синя стрілка). Сегмент ST в цих відведеннях може також мати сідловидну форму з позитивним зубцем Т.

Щоб запобігти смерті від аритмії, пацієнтам з синдромом Бругада показане застосування автоматичних імплантованих серцевих дефібриляторів. Повинен бути організований терміновий огляд кардіолога. [9]

 

9

Відповідь: E. Все вищеперераховане

У підлітка спостерігається синдром подовження інтервалу QT, який є результатом декількох різних іонних каналопатій, пов'язаних із каналами натрію і калію у серцевому м'язі.

В залежності від конкретної генетичної аномалії і задіяного іонного каналу можна виявити багато тригерів. Інтервал QTc на цій ЕКГ становить близько 600 мс, що значно вище 460 мс – верхньої межі норми для дорослих жінок (для чоловіків 440 мс). 98-й перцентиль для інтервалів QTc жінок цього віку складає 457 мс. Помітне зростання інтервалу QT також є очевидним при порівнянні з інтервалом R-R (як показано); зазвичай, інтервал QT складає більше, ніж половину інтервалу R-R, і, як вважають, може бути подовжений. Негайне спрямування пацієнта для огляду кардіологом має важливе значення. [3,10]

 

10

Відповідь: C. Аномалія Ебштейна

Цей сценарій узгоджується з проявами аномалії Ебштейна, вродженої аномалії, що виникає внаслідок розширення і мальформації тристулкового клапана. Стулки клапана зміщені в бік верхівки серця, і частина правого шлуночка може стати атріалізованою. ЕКГ показує сильне відхилення серцевої осі вправо з гігантськими зубцями P (сині стрілки) у зв'язку з розширеним правим передсердям. Комплекс типу rSr' у V1 (червона стрілка) відображає затримку провідності правого шлуночка. Хоча аномалія Ебштейна часто діагностується в ранньому дитинстві, багато пацієнтів залишаються безсимптомними до настання зрілості. Для таких пацієнтів серцева недостатність і аритмії є пріоритетними питаннями, які в кінцевому підсумку можуть вимагати хірургічного втручання. Регулярне кардіологічне спостереження має вирішальне значення для забезпечення належного догляду. [3,11]

 

11

Відповідь: E. Внутрішньовенне введення верапамілу

Цей пацієнт має гострий епізод ідіопатичної лівошлуночкової тахікардії, чутливої до верапамілу. Як клас періодичних мономорфних тахікардій, шлуночкова тахікардія виникає у молодих чоловіків, які не мають великих структурних аномалій серця. Причиною цього є, як правило, реципрокні імпульси шлуночкової перегородки, зокрема лівого заднього пучка. Вони характеризується відхиленням осі вліво або, в деяких випадках (наприклад, у випадку цього хворого) – граничним відхиленням вправо, як показано у відведеннях I і aVF. Характерна морфологія блокади правої ніжки пучка Гіса теж присутня. Припинення гострого епізоду здійснюється за допомогою верапамілу, але тривала терапія нерідко вимагає абляції вогнищ повторного входу. Довгостроковий прогноз, як правило, доброякісний. [12,13]