СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО БРОНХИТА

Бронхиолит — одна из наиболее частых причин госпитализации детей первых лет жизни во всем мире. Неудивительно, что оптимизации диагностики и лечения данного заболевания посвящено значительное количество исследований.

Наиболее активно обсуждаются вопросы поиска клинических и параклинических маркеров тяжелого течения бронхиолита, эффективность терапии стероидами, бронходилататорами, противовирусными средствами, другие терапевтические возможности, а также вопросы профилактики бронхиолита у пациентов из групп высокого риска.

Результатом многочисленных исследований стало обнародование в 2006 году сразу нескольких документов по диагностике, лечению и профилактике бронхиолита у детей:

• American Academy of Pediatrics (AAP) Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. (166 источников) [1].
• Cincinnati Children's Hospital Medical Center (CCHMC). Evidence-based clinical practice guideline for medical management of bronchiolitis in infants less than 1 year of age presenting with a first time episode. (85 источников) [2].
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Bronchiolitis in children. A national clinical guideline. (110 источников) [3].

Целью данных руководств являлась стандартизация подходов к ведению детей с бронхиолитом, а также сокращение ненужных рентгенологических и лабораторных исследований. Несмотря на некоторые отличия в трактовке диагноза бронхиолита британскими и американскими врачами, рекомендации по его диагностике и лечению практически идентичны во всех приведенных документах. Более того, результаты различных исследований, опубликованные после 2006 года, в основном подтверждают справедливость разработанных ранее подходов [4].

Учитывая, что в нашей стране протокол лечения острого бронхиолита не обновлялся с 2005 года, мы сочли уместным изложить в данной статье современные взгляды на диагностику и лечение острого бронхиолита у детей, принятые в развитых странах Европы и США.

Общие сведения, этиология и патоморфология

Острый бронхиолит — заболевание вирусной этиологии, развивающееся у детей первых 2-х лет жизни, характеризующееся воспалением в нижних отделах респираторного тракта (мелких бронхах и бронхиолах) с развитием бронхообструктивного синдрома (БОС). Принципиальным моментом в диагностике бронхиолита является сочетание явлений бронхообструкции с симптомами вирусной инфекции верхних дыхательных путей (насморк, фарингит, умеренная гипертермия и других), а также отсутствие эпизодов БОС в анамнезе. Упомянутое выше различие в трактовке диагноза бронхиолита в британских и североамериканских руководствах состоит в том, что британцы, как и мы, считают одним из критериев диагностики бронхиолита наличие влажных мелкопузырчатых хрипов или крепитации при аускультации легких, а американцы — как влажных мелкопузырчатых, так и сухих свистящих хрипов. То есть у американцев любой первый эпизод БОС вирусной этиологии у ребенка младше 2 лет называется бронхиолитом.

Основной возбудитель при бронхиолите — респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), на его долю приходится 50–80% всех случаев заболевания [5]. Другие причины — вирусы парагриппа, прежде всего 3-го типа, гриппа, метапневмовирус человека, бокавирус человека [6-9]. В 10–30% случаев у детей с бронхиолитом выделяют более одного вируса, чаще всего это комбинации РСВ с метапневмовирусом человека или риновирусом [10]. Вопрос о том, влияет ли коинфекция на тяжесть заболевания, остается открытым. В одном небольшом исследовании было показано, что у пациентов, инфицированных одновременно РСВ и метапневмовирусом, риск необходимости ИВЛ был выше в 10 раз [11], тогда как другие исследования не подтвердили, что бронхиолит протекает тяжелее, если он вызван более чем одним вирусом [10, 12].

Роль риновирусов при бронхиолите до конца не определена, и прежде всего из-за того что они часто являются триггерами обострений бронхиальной астмы и БОС у детей с гиперреактивностью бронхов [13, 14]. Аденовирусы типов 1, 2, 5 вызывают облитерирующий бронхиолит. Бронхиолит, вызванный микоплазмой, как правило, встречается у детей школьного возраста.

Доказано, что пассивное курение и наличие атопии предрасполагают к развитию бронхиолита, а грудное вскармливание, наоборот, имеет протективный эффект [1-3, 23].

Основными патоморфологическими изменениями в бронхах при бронхиолите являются воспаление бронхиолярной слизистой оболочки с перибронхиальной лейкоцитарной инфильтрацией (преимущественно мононуклеарной) и отеком подслизистого слоя и адвентиция. Обструкция мелких бронхов и бронхиол при бронхиолите вызвана преимущественно отеком слизистой оболочки и частичной или полной обтурацией просвета бронхов массами, состоящими из бронхиального секрета, слущенного эпителия и фибрином. Вклад спазма гладкой мускулатуры бронхов в патологический процесс при бронхиолите невелик, чем, скорее всего, и объясняется низкая эффективность бронхолитиков при данном заболевании.

Прогноз тяжести течения заболевания

Несмотря на высокую заболеваемость, течение бронхиолита в основном благоприятное. По данным ВОЗ, в среднем только около 7–13% детей с бронхиолитом требуют госпитализации по тяжести состояния. Под тяжелым течением бронхиолита подразумевается ситуация, когда из-за дыхательных расстройств ребенок не может адекватно вскармливаться или если имеет место респираторный дистресс, характеризующийся тахипноэ, раздуванием крыльев носа и гипоксемией. Даже в развитых странах от бронхиолита погибает от 0,2 до 7% госпитализированных пациентов. В США ежегодно РСВ-инфекция уносит жизни 400–500 детей [15].

Идентифицированными на сегодня факторами риска тяжелого течения бронхиолита являются [1, 16]:

• возраст ребенка менее 12 недель;
• недоношенность;
• предшествующие хронические заболевания легких и сердца (бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, врожденные пороки развития легких и сердца и другие);
• иммунодефицитные заболевания.

Никакие другие клинические (частота дыхания, степень ретракции грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры) или параклинические (наличие ателектазов на рентгенограммах легких, снижение уровня сатурации кислорода) признаки не показали достаточной прогностической ценности, что объясняется, прежде всего, значительной изменчивостью этих параметров. Хотя, безусловно, они должны учитываться при определении показаний для госпитализации [4, 17].

Долгое время считалось, что апноэ является маркером тяжелого течения бронхиолита, вызванного РСВ. Однако недавнее ретроспективное исследование показало, что из 691 ребенка в возрасте до 6 месяцев, госпитализированных с бронхиолитом, апноэ имели место всего у 19 (2,7%) младенцев. При этом все они относились к группам высокого риска по развитию апноэ (эпизоды апноэ в анамнезе, возраст менее 1 месяца для доношенных и менее 48 недель постконцептуального возраста для недоношенных) [18].

Диагностические тесты

Вопрос о необходимости рутинного проведения тех или иных дополнительных методов исследования при бронхиолите рассматривается с позиции того, насколько ценными могут быть данные методы для дифференциации бронхиолита и серьезной бактериальной инфекции, а также для прогнозирования тяжелого течения бронхиолита.

Объем и характер диагностических тестов, используемых при бронхиолите, значительно отличается от страны к стране и от клиники к клинике. Тем не менее, проведенные исследования показывают, что в типичных случаях бронхиолит — клинический диагноз, не требующий подтверждения лабораторными или инструментальными методами. Рутинное их использование чаще всего является необоснованной тратой средств, а также может приводить к назначению лишних медикаментозных средств.

Дополнительные тесты могут потребоваться, если:

• симптомы бронхиолита сопровождаются лихорадкой;
• отсутствуют катаральные явления в носоглотке;
• у ребенка тяжелое общее состояние;
• ожидаемый эффект от лечения отсутствует.

Общий анализ крови с подсчетом количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, как показывают исследования, недостаточно надежен для исключения или подтверждения наличия у ребенка с бронхиолитом бактериальной инфекции [19]. Вообще частота серьезных бактериальных инфекций у пациентов с типичным бронхиолитом низка и составляет около 2–3%. Тем не менее, выявление лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, особенно при наличии лихорадки, может быть основанием для дальнейшего поиска бактериальной инфекции, прежде всего — пневмонии. При сочетании лихорадки со снижением сатурации О₂ ниже 92% и эпизодами апноэ также рекомендуется выполнить тесты на наличие бактериальной инфекции (посевы крови, мочи, С-реактивный белок в сыворотке крови, рентгенография грудной клетки, люмбальная пункция). 

Обычной практикой в зарубежных клиниках является быстрый тест на наличие РСВ в смывах из носоглотки, так как было показано, что у детей с лихорадкой и симптомами бронхиолита, а также положительным результатом теста на РСВ риск бактериемии и инфекции мочевых путей ниже, чем у РСВ-отрицательных пациентов (соответственно 0% против 2,7% и 2% против 14%) [20]. То есть при подтверждении вирусной этиологии респираторного заболевания у детей с тяжелым течением заболевания или лихорадкой отпадает необходимость поиска бактериальной инфекции и эмпирического назначения антибиотиков.

С другой стороны, более поздние исследования продемонстрировали, что среди лихорадящих пациентов, у которых бронхиолит был диагностирован лишь на основании клиники, частота бактериальных инфекций крайне низкая [21, 22]. Кроме того, вне эпидемического сезона информативность быстрых тестов на РСВ существенно снижается. Различий в течении и прогнозе РСВ-бронхиолита и бронхиолита, вызванного другими респираторными вирусами (кроме аденовирусов), нет. Поэтому в настоящее время тесты на выявление РСВ в смывах из носоглотки рекомендуются лишь ограниченному числу пациентов, например детям из групп риска тяжелого течения заболевания или же госпитализированным пациентам для выбора адекватных мер изоляции с целью предупреждения внутрибольничного распространения вируса [23].

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки также не рекомендуется в качестве рутинного теста [1-3]. Из 265 детей с типичным бронхиолитом лишь у 2 пациентов при рентгенографии были обнаружены нехарактерные для этого заболевания изменения [24]. В ходе исследований не было получено доказательств того, что изменения на рентгенограммах коррелируют со степенью тяжести заболевания. Кроме того, при рентгенографии легких характерные для бронхиолита ателектазы (развивающиеся вследствие обтурации бронхов) могут расцениваться как пневмоническая инфильтрация, и это приводит к необоснованному назначению антибиотиков. В одном исследовании было показано, что среди детей с подозрением на инфекцию нижних дыхательных путей антибиотики достоверно чаще получали те, которым проводилась рентгенография [25]. Таким образом, оправданным с практической точки зрения подходом может быть проведение рентгенографии при бронхиолите детям с тяжелым течением заболевания, при ухудшении состояния, а также детям с предшествующей патологией сердца и легких.

При высоком риске тяжелого течения бронхиолита должен быть обеспечен тщательный мониторинг степени дыхательных нарушений и уровня кислородонасыщения крови

Пульсоксиметрия является хорошим индикатором тяжести состояния ребенка с бронхиолитом. Снижение уровня сатурации О₂ при бронхиолите высоко коррелирует с наличием тахипноэ, но не со степенью дыхательного усилия. В большинстве руководств при уровне сатурации О₂ 92% рекомендуется госпитализация [23].

Лечение

Согласно действующим сегодня международным руководствам, лечение острого бронхиолита сводится в основном к обеспечению адекватного ухода за ребенком (питания и гидратации) и поддержанию нормального уровня кислорода в крови. Эффективность рутинного использования бронходилататоров, кортикостероидов, противовирусных препаратов, антибиотиков доказана не была. Тем не менее, исследования по изучению эффективности различных терапевтических методик продолжаются, и считать решенной проблему лечения детей с бронхиолитом пока преждевременно.

Использование бронходилататров. Доказательств эффективности ингаляционного использования β₂-агонистов и антихолинергических препаратов при бронхиолите до сих пор не получено. Как сообщается в недавнем (2010) Кокрановском систематическом обзоре [26], основанном на анализе 28 исследований с участием 1912 пациентов, бронходилататоры не улучшают сатурацию О₂, не сокращают частоту госпитализации после их амбулаторного применения, не влияют на длительность госпитализации при использовании их в стационаре и на продолжительность симптомов. Тем не менее, в нескольких исследованиях было показано наличие определенного клинического улучшения у амбулаторных больных.

Использование ингаляций адреналина. Адреналин одно время рассматривался как более эффективное средство в терапии бронхиолита, чем сальбутамол, хотя и не рекомендованное для рутинного использования [1, 27]. Более выраженный терапевтический эффект адреналина объясняли одновременным воздействием на α- и β-адренорецепторы, то есть уменьшением и бронхоспазма, и отека слизистой оболочки. Однако более поздние исследования не подтвердили, что есть какие-либо преимущества ингаляций адреналина перед ингаляциями сальбутамола [28].

В целом, рекомендации по использованию бронходилататоров при бронхиолите сегодня выглядят следующим образом: ингаляционные сальбутамол или адреналин могут применяться при бронхиолите только если имеется отчетливый положительный эффект от их назначения. В любом случае при назначении адренергических средств нужно сопоставлять возможную пользу от лечения с риском нежелательных эффектов и стоимостью лечения.

Использование глюкокортикоидов, как системных, так и ингаляционных, не влияет ни на длительность госпитализации, ни на течение заболевания [29]. Поэтому во всех опубликованных на сегодняшний день руководствах по лечению бронхиолита не рекомендуют назначать глюкокортикоиды (уровень доказательности А) [1-3].

Но нужно сказать, что в одном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) была показана эффективность комбинированного применения ингаляций эпинефрина (3 мл, 1:1000 раствора) и высоких доз перорального дексаметазона (1 мг/кг в 1-й день и 0,6 мг/кг/сут на 2–5-й день лечения) при амбулаторном лечении бронхиолита [30]. Всего было обследовано 800 детей в возрасте от 6 до 12 месяцев. При комбинированном использовании дексаметазона и эпинефрина частота госпитализаций детей оказалась достоверно ниже, чем при лечении только дексаметазоном или только ингаляциями эпинефрина.

Рутинное использование рибавирина не рекомендуется при бронхиолите. Эффект от его применения не слишком отчетлив, а частота побочных эффектов и стоимость лечения внушительны. Рибавирин может быть рекомендован пациентам из групп риска (хронические сердечные и легочные заболевания, иммунодефициты) с доказанной РСВ-этиологией заболевания [1].

Антибиотики при бронхиолите назначаются только при наличии признаков сопутствующей бактериальной инфекции (уровень доказательности В) [1]. Нет никаких преимуществ профилактического назначения антибиотиков ни в стационаре, ни амбулаторно.

Парентеральное введение жидкостей рекомендуется детям с одышкой (60–70 в минуту и более), пациентам, имеющим затруднения при вскармливании, а также детям с эпизодами апноэ [1, 23].

Постуральный дренаж и вибрационный массаж не имеют никакой доказанной эффективности в лечении острого бронхиолита [31], а потому не рекомендуются [1].

Отсасывание слизи из носа улучшает носовое дыхание, тем самым уменьшая степень дыхательного усилия. Применение его при бронхиолите полезно. В то же время нет никаких доказательств пользы от рутинного отсасывания слизи из ниже лежащих отделов — глотки, гортани.

Оксигенотерапия показана при уровне сатурации О₂ 90% или ниже у ранее здоровых детей с бронхиолитом. У пациентов из группы риска вопрос о дотации кислорода должен рассматриваться и при более высоких показателях кислородонасыщения [1].

 В последние годы появились сообщения об эффективности применения при бронхиолите ингаляций гипертонического (3%) раствора хлорида натрия в сочетании с бронходилататорами и без них. В опубликованном в 2008 году Кокрановском систематическом обзоре четырех РКИ (254 пациента) указывается, что использование ингаляций 3% раствора NaCl у детей с бронхиолитом способствовало достоверному уменьшению длительности пребывания в стационаре и сокращению степени выраженности и длительности основных симптомов заболевания [32].

Ни в одном из руководств по лечению бронхиолита не рассматривается возможность применения при бронхиолите муколитиков. Больше того, в опубликованных в последнее время обзорах сообщается об ухудшении течения инфекций нижних дыхательных путей у части пациентов, получавших муколитики, в связи с чем использование муколитиков у детей младше 2 лет не рекомендуется [33, 34].

Исследования по безопасности и эффективности применения гомеопатических средств, фитопрепаратов и других нетрадиционных методов лечения не проводились [1].

Профилактика

Единственным на сегодняшний день вмешательством с доказанным профилактическим эффектом является применение паливизумаба, представляющего собой гуманизированные моноклональные антитела IgG1K, взаимодействующие с эпитопом А антигена белка слияния (белок F) респираторно-синцитиального вируса [1-3]. Данный препарат применяется только при риске тяжелого течения бронхиолита, а именно:

• у детей в возрасте до 6 месяцев, рожденных ранее 36-й недели беременности;
• у детей в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу бронхолегочной дисплазии в течение последних 6 месяцев;
• у детей в возрасте до 2 лет с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца.

Выводы

1. Бронхиолит — это чаще всего клинический диагноз, не требующий лабораторного или инструментального подтверждения.
2. Среди пациентов с бронхиолитом важно выделять детей с высоким риском тяжелого течения заболевания, для которых должен быть обеспечен тщательный мониторинг степени дыхательных нарушений и уровня кислородонасыщения крови, а также расширен спектр терапевтических вмешательств.
3. Лечение бронхиолита сводится в основном к обеспечению адекватного питания и гидратации, а также поддержанию достаточного уровня оксигенации крови.
4. Бронходилататоры могут быть использованы на начальном этапе лечения, но если ответ на их использование незначителен, в дальнейшем их применении нет необходимости.
5. Такие терапевтические стратегии, как использование комбинаций глюкокортикоидов с бронходилататорами, ингаляций гипертонического раствора хлорида натрия, хоть и показали свою эффективность, но в международные рекомендации пока не включены.

Список литературы находится в редакции