КОНТРАЦЕПЦІЯ У ПІДЛІТКІВ

Підвищення сексуальної активності підлітків порушує таку важливу медичну проблему як ризик вагітності, а також соціальні, економічні та виховні аспекти, що виникають при ранніх статевих відносинах у підлітковому віці, особливо при незапланованій вагітності

Невтішна статистика

У світі відмічено зростання статевої активності серед підлітків. Незважаючи на те, що випадки небажаної підліткової вагітності спостерігалися й раніше, останнім часом відзначено зростання кількості статевих зв’язків у більш ранньому віці. Зокрема, С. Пилипенко (2010), О. В. Горбенко (2007), В. Кукочка (2009) констатують, що в умовах сьогодення 88% дівчат і 100% юнаків позитивно ставляться до дошлюбних статевих стосунків [1, 2, 3]. Досвід випадкових статевих контактів зареєстровано серед 35–40% учнівської молоді, приблизно 60% вважають своє статеве життя регулярним, понад 50% відмічають часту зміну сексуальних партнерів. При цьому вражає нерозбірливість підлітків у виборі сексуальних партнерів і той факт, що понад 20% підлітків вступають в інтимні стосунки у перші дні знайомства.

Серед дівчат, які живуть статевим життям, лише 55% регулярно використовують запобіжні засоби [4, 5, 6, 7].

Це призводить до вкрай високої кількості абортів у неповнолітніх, поширеності венеричних хвороб і зростання кількості неповнолітніх матерів.

В усьому світі щорічно здійснюється 50 млн. абортів, 10% яких припадає на пацієнток віком від 15 до 19 років [7, 8, 9]. Наслідками аборту є різні інфекційні захворювання, безпліддя і навіть смерть. Отже, сексуальним партнерам дуже важливо володіти знаннями про методи запобігання небажаній вагітності та хворобам, що передаються статевим шляхом. Стан репродуктивного здоров’я людини тісно пов’язаний з різнобічними аспектами планування сім’ї. Тому статева просвіта у поєднанні з підготовкою до створення майбутньої сім’ї та проведення консультативних послуг з планування сім’ї сприятимуть відстроченню початку статевого життя.

Дитячі рішення – дорослі проблеми

Планування сім’ї вважається основним засобом збереження здоров’я жінок та чоловіків, а також відноситься до розряду фундаментальних прав людини. Впровадження концепції охорони репродуктивного здоров’я є пріоритетною у всьому світі, суттєво впливає на демографічну ситуацію у країні, зниження рівня материнської та дитячої смертності, ускладнень вагітності та пологів [8, 10].

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), під репродуктивним здоров’ям розуміють стан повного фізичного, психічного і соціального комфорту, а не лише відсутність хвороб репродуктивної системи чи порушення її функцій [4, 5, 6]. Поняття «репродуктивне здоров’я» включає в себе і сексуальне здоров’я – стан, що дозволяє людині повністю відчувати статевий потяг та реалізовувати його, отримуючи при цьому задоволення. В основі сексуального здоров’я лежить статеве виховання. Сексуальне здоров’я пов’язане із сексуальністю, що є центральним аспектом людського буття протягом усього життя і включає в себе секс, статеву ідентифікацію та народження дітей [11, 12]. Формування репродуктивного здоров’я – дуже складний і тривалий процес, оскільки значною мірою визначається умовами розвитку жінки, починаючи ще з особливостей перебігу внутрішньоутробного періоду.

Найбільше навантаження на репродуктивне здоров’я припадає на дітей підліткового віку та молодь. Відповідно до українського законодавства, використовується така вікова градація: діти — 0–18 років, діти підліткового віку (підлітки) — 14–18 років, молодь — 18–35 років [8]. У підлітковому віці відбувається бурхливий розвиток індивіда як на соматичному, так і на психічному рівнях  формуванням усіх функціональних систем організму і цілісної особистості. Саме в цей період відбувається активний розвиток репродуктивної сфери та формуються основи репродуктивної поведінки [10, 12].

Коли людина вступає у пубертатний період, вона не стає дорослою, але перестає бути дитиною. Розпочинається підлітковий вік, доволі кризовий період життя. У підлітка змінюється ставлення до себе і навколишнього світу, розвивається мислення. Дуже важливими стають стосунки з ровесниками, позиція у їхньому колективі. Часто підлітки сприймають себе як дорослих, але батьки і вчителі вважають їх дітьми. Таке становище сприяє виникненню кризи.

Підлітки намагаються самоствердитися в колективі ровесників, похизуватися, продемонструвати свою дорослість і «крутизну». У цьому прагненні здобути визнання і повагу вони здатні на необдумані вчинки [3, 7, 13].

Сучасний стан здоров’я молоді, який із року в рік погіршується, зумовлений низьким економічним рівнем сімей, фізичними та психоемоційними навантаженнями, наявністю стресових ситуацій та іншими факторами [4, 14]. Провідну роль відіграють і виявлені ознаки кризових явищ в ідеологічній та духовній сферах підлітків і молоді, поширення шкідливих звичок і ризикової поведінки серед цієї категорії. До вагомих факторів, які впливають на стан репродуктивного здоров’я молоді, слід віднести й такі психосоціальні чинники як вільне ставлення до шлюбу; недостатній рівень загальної та репродуктивної культури населення; високий рівень штучного переривання вагітності, що (особливо у ранньому репродуктивному віці) ставить під загрозу репродуктивні можливості жінки у майбутньому; трансформацію репродуктивної поведінки [4, 15].

Суспільство стало більш припустимо ставитись до дошлюбних статевих стосунків. На тлі цього спостерігається масове зниження віку початку статевого життя і відповідно, зростання кількості підліткових вагітностей та абортів [14, 16]. У більшості українських сімей статеве виховання неадекватне, тому молоді люди отримують відповідну інформацію від товаришів, яка часто буває неправильною чи недостатньою.

Особливістю нашого часу стала відсутність системи фахового статевого виховання та великий тиск на молодь сексуально спрямованої та сексуально агресивної реклами і засобів масової інформації (ЗМІ) [12]. Серед джерел інформації для підлітків щодо питань статевих відносин перше місце поділяють ЗМІ та старші за віком підлітки — 70–80% інформації, друге місце посідають друзі — 30–40%, далі йдуть педагоги — 10–20%, представники громадських установ та лікарі — 1–20% інформації [17]. Завершують цей перелік батьки — 1–10% інформації. Отже, основним чином саме ЗМІ та старші за віком підлітки виконують функцію сексуальної просвіти щодо сучасних підлітків.

Підлітки не повністю усвідомлюють зв’язок між сексуальними стосунками і вагітністю, їхня сексуальна активність поєднується з дефіцитом знань щодо попередження незапланованої вагітності, інфекцій, що передаються статевим шляхом та вірусу імунодефіциту людини (ІПСШ\ВІЛ), що призводить до незапланованої вагітності і пологів у ранньому віці чи абортів, запальних захворювань органів малого тазу, і як наслідок, до порушень репродуктивного здоров’я [1, 2, 18, 19]. Тому потрібне об’єднання зусиль медиків, батьків, освіти та соціальної служби. При цьому слід підкреслити, що реальна інформація про методи планування сім'ї та їх вплив на статеву поведінку недостатня та не завжди відповідає потребам дівчат-підлітків.

Планування сім’ї – комплекс медико-соціальних заходів, спрямованих на зниження захворюваності, збереження здоров’я жінок, запобігання незапланованій вагітності, забезпечення оптимальних інтервалів між пологами, кількості дітей у сім’ї, попередження занадто ранніх, пізніх, частих пологів, профілактику інфекцій, що передаються статевим шляхом, ВІЛ (Міжнародна конференція з питань народонаселення і розвитку, Каїр, 1994 р.) [8].

Виважена альтернатива

Однією з складових системи планування сім’ї є контрацепція – методи попередження незапланованої вагітності [8, 10, 20]. Уникнення незапланованої і ризикованої вагітності є основною стратегією зменшення дитячої та материнської смертності. Ефективним заходом удосконалення та покращення послуг з планування сім’ї є вибір методу контрацепції відповідно до періодів життя, післяпологової та післяабортної контрацепції з дотриманням прав пацієнта, його бажання, можливостей, прихильності до застосування того чи іншого контрацептиву.

Попередження ранньої вагітності, а саме відстрочення народження першої дитини до 20-річного віку матері має великі переваги як для самої матері, так і для дитини. Слід зазначити, що перші пологи більш рекомендовані після досягнення жінкою 20-річного віку. У матерів віком до 20 років зростає ризик народження дітей з меншою вагою, підвищується рівень малюкової смертності (Botting et al., 1998), виникають проблеми з грудним вигодовуванням, серед 15–19-річних удвічі збільшується ризик смерті при народженні дитини порівняно з 20–24-річними (ФНООН, 1997) [8].

Найбільш вдалою альтернативою штучного переривання вагітності є контрацепція. Але впровадження даної альтернативи ускладнюється низькою обізнаністю сучасної молоді щодо засобів контрацепції і відсутності у них відповідального ставлення до свого статевого життя.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ («Медичні критерії прийнятності використання методів контрацепції», четверте видання, 2009), підлітки можуть використовувати будь-який метод контрацепції і повинні мати велику свободу вибору у цьому плані [8]. Сам собою вік не є достатньою основою для обмеження доступу до того чи іншого методу контрацепції.

Консультативні послуги з питань контрацепції повинні ґрунтуватися на принципах поважання прав людини та передбачати комплексну оцінку життєвих обставин і стану здоров’я пацієнта з урахуванням його потреб [7, 10, 22]. При виборі контрацептивного засобу фахівець і пацієнт виходять з того, що метод повинен бути ефективним і зручним у застосуванні, можливий ризик ускладнень має бути зведений до мінімуму. Протизаплідний ефект має бути тимчасовим, щоб репродуктивна функція могла відновлюватись за бажанням користувача. При цьому не повинні порушуватися фізіологія статевого акту і виникати негативні емоції. Метод може також позитивно впливати на здоров’я користувача (нормалізація гормональних порушень, запобігання ІПСШ тощо). Однією з важливих умов надійної контрацепції та її тривалого використання має бути доступність методу (помірна ціна, наявність у продажу).

Консультування є важливою умовою для початку та продовження використання пацієнтом методу планування сім’ї. Під час консультування підлітків необхідно враховувати відмінність підлітків за духовним та фізичним розвитком від дорослої людини, відсутність шлюбного статусу, емоційну, юридичну та фінансову залежність від батьків, особистий досвід статевого життя, негативне ставлення суспільства до ранніх статевих дошлюбних контактів [23]. Усі ці особливості негативно впливають на широке впровадження медичної допомоги з питань контрацепції у підлітків у повсякденне життя.

Основними принципами консультування підлітків є встановлення довіри між лікарем та пацієнтом-підлітком та забезпечення конфіденційності [24]. Для підлітка на перший план виступає відчуття «людського відношення» з боку лікаря, в основу чого покладена довіра. Підлітки, як правило, бояться осуду своєї поведінки з боку дорослих, або ж своїх однолітків і хочуть бути впевненими в тому, що їх таємниця не буде розголошена. Крім цього, їх обіймає страх, що батьки будуть знати про їхнє інтимне життя. Підлітки хочуть бути впевненими, що лікарі допоможуть їм вирішити проблеми і не стануть втручатися у їхнє особисте життя. Встановлення довірчих відносин з підлітками вимагає співчуття і неупередженого відношення з боку медичних працівників.

Консультування з питань планування сім’ї повинно допомогти підлітку набути знань про відповідальну статеву поведінку та безпечні статеві стосунки, бути зацікавленим у профілактиці порушень здоров’я, вибрати метод контрацепції та правильно його використовувати [10, 23, 24]. Консультант має обговорити з підлітком можливі медичні проблеми, пов’язані з раннім початком статевого життя, такі як ризик виникнення раку шийки матки, а також пряму залежність між кількістю сексуальних партнерів і ризиком виникнення захворювань, що передаються статевим шляхом. Підлітків слід поінформувати про місце звернення у разі виникнення проблем репродуктивної сфери чи використання методу контрацепції.

Якісне консультування концентрується на потребах конкретного пацієнта у конкретній ситуації, що є запорукою успіху використання конкретного засобу контрацепції та попередження незапланованої вагітності [8]. Професіоналізм консультанта залежить багато в чому від його готовності вислухати, правильно і своєчасно відповісти на всі запитання та намагатися подолати сумніви пацієнта про вибір методу.

Перед проведенням консультування доцільно визначити рівень поінформованості підлітка щодо методів контрацепції. У подальшому консультування проводиться з урахуванням його рівня знань.

Для підлітків, які мають статеві стосунки, консультація про методи контрацепції починається з бесіди про те, що найнадійнішим способом уникнення вагітності та, безперечно, найкращим засобом контрацепції для молодих людей є відсутність сексуальних контактів [23, 24]. Необхідно пояснити підлітку, що утримання (відсутність статевих стосунків) – найкращий захист від захворювань, які передаються статевим шляхом.

Під час початкового (первинного) консультування описуються методи контрацепції, і пацієнту допомагають обрати той, який найбільше йому підходить. Інформація про метод, який зацікавить пацієнта, повинна включати механізм дії  ефективність методу, переваги і недоліки, можливі побічні ефекти, можливість повторного звернення під час виникнення запитань. Слід заохочувати підлітка ставити запитання.

Участь батьків в консультуванні їхніх дітей з проблем сексуальної поведінки вважається дуже делікатною проблемою [23, 24]. Юридична сторона консультування підлітка передбачає необхідність поставити до відома батьків. У тих випадках, коли підліток бажає збереження конфіденційності, лікар повинен надати консультацію чи допомогу без відома батьків. За можливості вибору, рішення приймається за участю батьків.

Визначаємо орієнтири

Із сучасних методів контрацепції підліткам можуть бути рекомендовані бар’єрні, хімічні, гормональні методи, а також методи невідкладної контрацепції [15, 16, 20]. Слід враховувати, що кожен метод, поряд з перевагами, має свої недоліки, що обмежує його застосування.

Презерватив вважається найкращим засобом контрацепції для підлітків [18, 19, 22]. Використання чоловічого презерватива захищає не лише від небажаної вагітності, але й від ІПСШ, у тому числі від ВІЛ. Перевагами є також мала ймовірність побічних ефектів, можливість застосування без призначення лікаря, простота використання та відносна дешевизна. Основними недоліками є дискомфорт, алергічні реакції на латекс, відносно частий розрив презерватива, залежність від партнера. Піхвові діафрагми та шийкові ковпачки внаслідок низької ефективності та досить складної техніки використання мало підходять для цієї вікової категорії. Контрацептивна губка, що поєднує в собі механічний та хімічний методи, також має відносно низьку ефективність.

Сперміцидні методи контрацепції, дія яких проявляється у фрагментації сперматозоїдів, можуть бути рекомендовані підліткам у поєднанні з бар’єрним методом, що знижує ризик вагітності та забезпечує захист від інфекцій, що передаються статевим шляхом [13, 25]. Недоліками сперміцидів є необхідність введення перед кожним статевим контактом, можливі незручності під час введення і вилучення з піхви, а також необхідність спеціального догляду, що обмежує застосування цього методу  підлітків. Перевагою бар’єрних та сперміцидних методів є можливість їх використання при нерегулярних та епізодичних статевих відносинах.

До високоефективних методів попередження небажаної вагітності, які можуть бути рекомендовані підліткам, відносять гормональні контрацептиви. Варто зауважити, що гормональна контрацепція допустима для підлітків, які ведуть регулярне статеве життя і мають достатню інформацію про застосування цього методу [7, 10, 13].

У випадку призначення гормональних контрацептивів дівчаткам-підліткам необхідно враховувати сімейний анамнез, характер місячних і частоту статевих стосунків, початок регулярних місячних, екстрагенітальні захворювання [8, 16].

Механізм дії гормональних контрацептивів полягає у пригніченні секреції гонадотропних гормонів та овуляторної функції яєчників, підвищенні в’язкості цервікального слизу, що перешкоджає проникненню сперматозоїдів у порожнину матки, попередженні імплантації яйцеклітини у зв’язку зі змінами ендометрію.

Гормональні препарати з контрацептивною дією представлені монокомпонентними, що містять гестагени, та комбінованими лікарськими засобами, до складу яких входять гестагенний та естрогенний компоненти [18]. Естроген у комбінованих контрацептивних засобах представлений етінілестрадіолом або естрадіолу валератом. Головними небажаними побічними ефектами гестагенного компоненту є збільшення маси тіла, посилення росту небажаного волосся, депресія, зменшення толерантності до глюкози. Тому гестагенний компонент упродовж часу існування комбінованих контрацептивних засобів зазнає постійного вдосконалення.

Вибір гормональної контрацепції має бути особливо ретельним у групі жінок до 18 років, бо в цій групі збереження репродуктивного здоров’я є підґрунтям народження майбутніх поколінь. Особливість репродуктивної системи у період статевого становлення обумовлена функціональною незрілістю. Серед комбінованих оральних контрацептивів (КОК) для підлітків найбільш прийнятними є мікродозовані (містять 0,015–0,020 мг етінілестрадіолу) та високоселективні прогестагени третього покоління. Для цієї вікової категорії ВООЗ рекомендує монофазні та трифазні КОК, які забезпечують найменше втручання у перебіг фізіологічних процесів в організмі підлітків.

Протягом останніх десятиліть пошуки нових гормональних контрацептивів були спрямовані на зниження дози естрогенного компоненту, а також на застосування більш адекватних гестагенів. В останні роки відбуваються позитивні зміни щодо гормональної контрацепції у підлітків як з боку медиків, так і суспільної думки [26].

Перевагами застосування КОК підлітками є зменшення випадків надмірних менструальних кровотеч та альгодисменореї, порушень менструального циклу, частоти фолікулярних кіст яєчника, анемії, ендометріозу, вугрового висипання [23].

Під час застосування КОК можуть виникати побічні ефекти, що поділяються на естроген- та гестагензалежні (табл. 1). Слід пам’ятати, що ці побічні ефекти, особливо у препаратів останнього покоління, зведені до мінімуму [16, 21]. Вони спостерігаються у перші місяці прийому, потім зменшуються або повністю зникають.

Оральні контрацептивні таблетки стають усе більш популярними серед підлітків, тому що вони не впливають на сексуальну активність і забезпечують високий контрацептивний ефект. Кількість невдач у 4 рази вища у тих, хто використовує презервативи, і у 6–7 разів – при використанні сперміцидів. З цієї причини значна частина сексуально активних підлітків обирає КОК [23].

Мікродози гестагенів (міні-пілі) можуть бути застосовані у підлітків, які мають протипоказання до прийому КОК: порушення згортання крові, цукровий діабет, захворювання печінки та ін. Ін’єкційні та підшкірні імпланти для дівчаток застосовувати небажано.

У даний час накопичується досвід використання підлітками альтернативних таблеткам методів гормональної контрацепції (вагінальне кільце, контрацептивний пластир). Ефективність цих засобів контрацепції не поступається КОК, багато жінок надають їм перевагу, особливо молоді жінки, яким складно пам'ятати про щоденний прийом таблеток.

У дослідженнях А. Д. Зернюк (2006) відзначена 100% контрацептивна ефективність пластиря у підлітків, спостерігалося позитивне сприйняття більшістю дівчат даного засобу за рахунок простоти застосування, відсутності неприємних відчуттів під час статевого контакту [26]. Перевагою стала відсутність необхідності щоденного застосування препарату, що знімало психологічну напругу у підлітків, у яких немає навиків прийому гормональних контрацептивів. Відзначено позитивний терапевтичний ефект контрацептивного пластиря у пацієнток з різними формами порушення менструального циклу (дисменорея, передменструальний синдром, гіперполіменорея).

На думку Ю. А. Гуркіна, А. Д. Зернюк (2009), сучасні гормональні контрацептиви високоефективні (100%), легко переносяться і прийнятні юними жінками, незалежно від способу застосування, та складають основу контрацептологічного супроводу сучасних підлітків (у проведених дослідженнях комплаєнтність препаратів становила: КОК – 76,5%, вагінального кільця – 78,6%, контрацептивного пластиря – 63,6%) [27]. Іноваційні гормональні контрацептиви (вагінальне кільце і контрацептивний пластир) можуть бути рекомендовані як засоби першого вибору, за рахунок простоти і зручності у використанні, що обумовлює меншу ступінь психологічного навантаження і гарантує меншу частоту порушення режиму застосування.

Серйозним недоліком гормональних засобів контрацепції є те, що вони не захищають від інфекцій, що передаються статевим шляхом. З урахуванням даної проблеми жінкам цієї вікової групи рекомендовано так званий подвійний голландський метод: одночасне застосування гормонального орального контрацептиву з презервативом, коли висока ефективність орального контрацептиву поєднується з додатковою профілактичною дією презерватива [19, 28].

Диспансерне спостереження необхідне за всіма юними жінками, які використовують гормональні методи контрацепції, оскільки це дозволяє деталізувати підбір контрацептивів, своєчасно попередити розвиток негативних побічних ефектів, і тим самим зменшити відсоток відмови від подальшого використання гормональної контрацепції.

Невідкладна допомога

Актуальним для підлітків є питання невідкладної контрацепції [10, 26]. Застосування засобів невідкладної контрацепції не повинно бути постійним, але інформацію про можливість їх використання необхідно поширювати серед підлітків, оскільки саме ця сексуально активна група перебуває в зоні ризику незапланованої вагітності. Раціональне використання невідкладної контрацепції сприяє зменшенню кількості абортів.

Невідкладна контрацепція — методи, які застосовують після статевого акту, але перед імплантацією, і призначені в якості резервного засобу для епізодичного використання, а не як основний метод. Існує декілька варіантів невідкладної контрацепції: введення ВМС, застосування таблетованих препаратів, які містять естрогени і прогестагеновий компонент — КОК (метод Юзпе), тільки прогестагеновий компоненет – левоноргестрел та антипрогестагеновий препарат міфепристон [28].

До сучасних методів невідкладної контрацепції, що можуть бути рекомендовані дівчатам до 18 років, відносять КОК, які застосовуються за методом Юзпе: дворазове призначення 200 мкг етінілестрадіолу та 1 мг левоноргестрелу протягом 72 годин після статевого акту з перервою у 12 годин. Перевагою цього методу є те, що з цією метою можна використовувати будь-який КОК, що є у продажу, при цьому кількість таблеток залежатиме від їх складу та дозування. Такий метод контрацепції повинен контролюватися лікарем та має побічні ефекти: нудота спостерігається у 64%, блювання — у 16%, частота невдач коливається у межах 0,2–7,4% випадків [28].

Для невідкладної контрацепції можуть бути рекомендовані також спеціальні препарати (табл. 2). За рекомендаціями ВООЗ, препаратом першого вибору є левоноргестрел у дозі 1,5 мг. Це зумовлено тим, що він не чинить тератогенного ефекту. Завдяки цьому, у тих випадках, коли жінка все ж таки завагітніла, можливо зберегти вагітність.

Слід пам’ятати, що застосування методів невідкладної контрацепції для жінок усіх вікових груп можливе лише в екстрених випадках та не повинно бути регулярним.

Не рекомендується!

ВМС підліткам застосовувати недоцільно внаслідок недостатніх розмірів матки, а також у випадку наявності декількох статевих партнерів. Для дівчаток-підлітків існує великий ризик запальних захворювань статевих органів у разі використання внутрішньоматкового засобу [23]. Велика кількість експульсій, больовий синдром та збільшення кількості менструальної крові зумовлюють неприйнятність цього методу контрацепції для підлітків. Враховуючи великий ризик запальних захворювань статевих органів, пов'язаний з незапланованою сексуальною поведінкою, підліткам не варто рекомендувати застосування ВМС.

Природні методи контрацепції для підлітків небажані через низьку ефективність, адже їх застосування потребує від дівчини високого рівня медико-біологічних знань, досвіду, навичок, регулярного фіксування дат менструації. Однак, у будь-якому випадку консультанти повинні знайомити підлітків із змінами в жіночому організмі, пов’язаними з менструальними циклами.

Таким чином, для підлітків, які мають статеві контакти, необхідний доступний метод контрацепції. На сьогодні існує великий вибір. Причому одні засоби та методи найкраще підходять для підлітків (бар'єрний метод у поєднанні зі сперміцидами, гормональні препарати), тоді як інші є малопридатними для них (внутрішньоматкові засоби, природні методи).

Необхідно здійснювати індивідуальний підбір методу контрацепції з урахуванням характеру і ступеня відповідальності підлітка, інтенсивності його статевого життя, наявності або відсутності екстрагенітальних захворювань, постійного статевого партнера і планів щодо термінів майбутньої вагітності. Правильна та сучасна контрацепція дозволяє зберегти репродуктивне здоров'я дівчини-підлітка та майбутньої матері.

Більшість молодих людей мають потребу у підвищенні рівня знань щодо методів контрацепції. На жаль, у молоді простежується тенденція самостійно вирішувати проблеми репродуктивного здоров’я і розвитку, без допомоги досвідчених фахівців, що ускладнює ситуацію щодо охорони їхнього здоров’я. Це потребує вирішення питань статевої освіти та культури підлітків і молоді.

Перелік літератури
знаходиться у редакції.