Лікування з позиції доказової медицини В акушерстві-гінекології не так часто, як в інших областях медицини, трапляються революційні відкриття. Натомість доказова база у цій галузі постійно поповнюється новими даними щодо властивостей лікарських речовин і способів їх застосування; методів лікування і профілактики тієї чи іншої патології. Про одну з таких, якої, на жаль, не оминути у своїй лікарській практиці жодному акушеру-гінекологу, сьогодні піде мова. 16–18 травня у Києві відбувся щорічний Профі-Лаб «СХІДНОЄВРОПЕЙСЬКІ ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: материнсько-плодова медицина». Цей конгрес зібрав понад 300 учасників. Вперше для української аудиторії з лекцією виступив доцент кафедри акушерства та гінекології, директор програми навчання резидентів акушерів-гінекологів, директор програми поліпшення клінічної практики Американського університету у Бейруті, ад’юнкт-професор акушерства і гінекології Колумбійського університету, Коледжу лікарів внутрішньої медицини та хірургів (Нью-Йорк, США) M.D., F.A.C.O.G. Фаді Г. Мірза. Мова ішла про загрозливий викидень: етіологію, фактори ризику, наслідки, методи та засоби лікування. А ще – найсвіжіші дані і результати досліджень, мета-аналізів і власний професійний досвід. Спонтанний викидень.  Сучасне трактування За визначенням ВООЗ, це вигнання ембріона/плода, вага якого не перевищує 500 грамів. Спираючись на новіші визначення Національної бібліотеки медицини (National Library of Medicine), говоримо про те, що у даному випадку йдеться про вагітність, що спонтанно завершується раніше 20 тижня гестації. Важливим для лікарів є той факт, що спонтанний викидень – це найбільш часте ускладнення вагітності ранніх термінів (до 12 тижня гестації) і трапляється у 20% від усіх клінічно встановлених вагітностей. Фактори ризику Критичним фактором є вік матері. Так, згідно з результатами дослідження Найбо Ендерсена (NyboAndersen et al. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ 2000), ризик втрати плода зростає разом із віком матері: 20–30 років — 9–17%; 35 років — 20%; 40 років — 40%; 45 років — 80%. Коментуючи ці дані, професор констатував той факт, що сучасні жінки вагітніють пізніше. І така ситуація спостерігається повсюдно, що неабияк актуалізує тему, яка розглядається наразі. Також ризик викидня зростає, якщо анамнез жінки обтяжений щодо попередніх спонтанних викиднів: не було викиднів – 5%; один попередній спонтанний викидень – 20%; два попередні спонтанні викидні – 30%; три і більше послідовні спонтанні викидні – 50%. Додатковими факторами ризику вважають велику кількість вагітностей, надмірну вагу матері (ІМТ< 18 або >25), діабет, паління, вживання алкоголю тощо. Ефект віку гестації Важливий момент! Чим більший вік гестації, тим менший ризик викидня. Іншими словами, у пацієнтки з кровотечею на 6-му тижні гестації ризик викидня дуже високий, у порівнянні із пацієнткою з кровотечею, яка звертається за медичною допомогою, наприклад, на 14-му тижні. Отже, фактор віку гестації дуже важливий у даному контексті. Коротко про етіологію. Чому трапляються викидні? У 50% випадків це відбувається через хромосомні порушення: аутосомна трисомія (50%): трисомія по 16 хромосомі; моносомія по Х хромосомі (20%); поліплоїдія (20%). Причиною можуть бути вроджені порушення, а також травма під час вагітності (наприклад, хірургічне втручання) або тупа травма. До важливих етіологічних чинників виникнення спонтанного викидня також потрібно віднести: вроджені або набуті патології матки; гострі інфекційні хвороби матері (TORCH); коагулопатії (тробофілія); ендокринопатії; порушення роботи жовтого тіла. Загрозливий викидень У випадку вагінальної кровотечі при закритій шийці у першій половині вагітності, ми говоримо про загрозливий викидень. Не дивлячись на те, що етіологія цього стану до кінця не вивчена, все ж, ми вважаємо, що це може бути пов’язаним з крайовим відшаруванням плаценти. Термін «Загрозливий» використовується тому, що не завжди така ситуація закінчується втратою вагітності. Відома велика кількість випадків, коли вагітність зберігалася навіть при сильних/тривалих кровотечах. Наслідки По-перше, у половині випадків загрозливий викидень таки призводить до викидня. Про це необхідно повідомити пацієнтку, що, безумовно, створює неабияке психологічне навантаження на майбутню матір, адже їй доведеться справлятися зі страхом втрати вагітності. Цей фактор не можна недооцінювати. Численні дослідження показали, що така ситуація може призвести до депресії, розладів сну та серйозних проблем у шлюбі. Клінічний випадок (з власної практики лектора) Пацієнтка 28-ми років. Заміжня 1 рік. Останній менструальний цикл 7 тижнів тому. Позитивний тест сечі на вагітність. Перший пренатальний візит. Виявлено: внутрішньоматкова вагітність; копчико-тім’яний розмір плода відповідає 7-му тижню; присутня серцева діяльність. Іншими словами, нічого у стані пацієнтки не викликало настороженості. Натомість, вже за 3 дні після першого візиту пацієнтка потрапляє до відділення невідкладної допомоги з кровотечою. При обстеженні: шийка матки закрита, на УЗД все ще зберіглися ознаки серцевої діяльності плода. Однак, ми розуміємо, що маємо справу з випадком загрози викидня. Тож, що робити? Раніше, у таких випадках, ми багато чого робили: постільний режим, ін’єкції ХГЛ і, звичайно ж, застосовували прогестагени. Який варіант лікування вважати найбільш ефективним сьогодні, у 2019 році? Відповідь на це запитання потрібно шукати, спираючись на доказову базу. Щодо постільного режиму. Варто звернути увагу на Кохрейнівський огляд «Постільний режим під час вагітності для профілактики викидня» (Bed rest during pregnancy for preventing miscarriage (Review)), в якому дослідили роль постільного режиму в лікуванні жінок з загрозою викидня. Було зроблено висновок про те, що немає доказів належної якості, які б підтверджували ефективність такого підходу. Іншими словами, постільний режим не працює. Але ми все ж використовуємо цей метод, наприклад, для пацієнток з короткою шийкою матки та у цілому ряді інших випадків, бо лікареві здається, що так краще для жінки. Насправді це не так, адже ми не надаємо пацієнтці, у такому разі, жодних переваг. Інший метод – ін’єкції ХГЛ. Раніше ХГЛ застосовувалися дуже широко, та й досі багато лікарів активно це практикують. Що про це говорить література? Традиційно, нас цікавить Кохрейнівський огляд літератури щодо застосування ХГЛ. Зокрема, в огляді «Хоріонічний гонадотропін людини при загрозі викидня» (Human chorionic gonadotropin for threatened miscarriage (Review)) проаналізовано всі існуючі (опубліковані, неопубліковані та поточні) рандомізовані контрольовані дослідження. Було зроблено висновок, що доказів ефективності застосування ХГЛ немає. Відповідно, постільний режим та застосування ін’єкцій ХГЛ не здатні допомогти у цій ситуації. Чи працюють прогестагени? Ідея прогестагенів полягає у тому, що допомогти у випадку загрози викидня вони можуть, з огляду на важливу роль прогестерону для підтримки вагітності. Термін «прогестогени» об’єднує групу гормонів, що зв’язуються з прогестероновими рецепторами, включно з натуральним прогестероном та його синтетичними формами. Способи застосування прогестогенів Препарати доставляються в організм жінки у пероральній, вагінальній та ін’єкційній внутрішньом’язовій формах. З трьох форм прогестогенів, що застосовуються в гінекології – прогестерон, дідрогестерон, 17-гідроксипрогестерон – найчастіше використовують мікронізований прогестерон та дідрогестерон.  Обидва мають одне джерело походження, але різні процеси перетворення в кінцеву форму. Мікронізований прогестерон отримують в результаті процесу мікронізації. Більш складний процес із застосуванням фототехнологій відбувається для отримання дідрогестерону. Всі ці зусилля, спрямовані на отримання синтезованого прогестерону, зокрема, дідрогестерону, виправдовують його властивості: дуже схожий на прогестерон, але володіє більшою біодоступністю при пероральному прийомі; високоселективний для прогестеронових рецепторів; його метаболіти є або прогестагенними, або неактивними (менше побічних реакцій); не пригнічує секрецію ендогенного прогестерону; не пригнічує овуляцію у терапевтичній дозі. Крім того, дідрогестерон є потужним перорально активним прогестагеном зі структурою та фармакологічним профілем, близькими до ендогенного прогестерону. Він має підвищену пероральну біодоступність і посилений прогестагенний ефект, більш пролонгований порівняно з мікронізованим прогестероном. Отже, переваг досить багато, тож невипадково, починаючи з 60-х років минулого століття і донині, добре відомий Дуфастон® успішно використовується у понад 100 країнах світу. 113 мільйонів жінок і більше 20 мільйонів плодів піддавалися впливу цього препарату. При цьому, без будь-яких ускладнень або негативних побічних дій. Роль прогестогенів В Кохрейнівський огляд «Прогестоген для лікування загрозливого викидня», 2011 р. (Progestogen for treating threatened miscarriage) увійшло чотири найкращі, на думку експертів, рандомізовані контрольовані дослідження. У 2-х з них досліджувалися пероральна та ще у 2-х – вагінальна форми прогестерону. Висновок, який репрезентовано дослідниками: пероральна форма – дідрогестерон – більш ефективна за вагінальну. Отже, порівнюючи ефект від застосування постільного режиму, ХГЛ та прогестерону, було зроблено висновок, що застосування прогестагенів майже на 50% (!) знижує ризик виникнення викиднів. Щодо внутрішньом’язової форми, то дослідження 17-OH не були включені в огляд через їх низьку якість. Автори огляду, про який йшлося, нещодавно, у серпні 2018 року, вирішили провести його оновлення і включити до нього нові дослідження з цієї тематики. Отже, до 4 досліджень, що вже увійшли до огляду, було включено ще 3 і, як зауважує професор, результати були схожими: прогестогени дійсно допомагають, зменшуючи ризик можливого викидня. Нові дані також підтвердили більшу ефективність пероральної форми прогестагенів. Найактуальніше! Нещодавно, у травні 2019 року, в журналі «The New England Journal of Medicine» були опубліковані дані великого багатоцентрового рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження PRISM (Progesterone In Spontaneous Miscarriage) за участю 4 150 жінок для оцінки ефективності прогестерону в зниженні частоти викиднів у пацієнток з загрозливим абортом в 48 лікарнях Англії та Шотландії. Отже, нові дослідження лише підтвердили висновки, зроблені попередніми: вагінальна форма прогестерону, застосована для жінок з кровотечею у І триместрі вагітності, не зменшує ризик викидня. Застосування перорального дідрогестерону має суттєві переваги, у порівнянні з іншими варіантами лікування. Це твердження знайшло своє відображення і у сучасних гайдлайнах лікування, які базуються на засадах доказової медицини, зокрема, результатах досліджень, про які йшлося вище. Далі, професор наводить у якості прикладу, декілька з них. Гайдлайни Керівництво NICE, Великобританія, 2012 р. говорить про те, що, за даними мета-аналізу декількох досліджень, ефективність лікування прогестагенами (у пероральній формі) вища за плацебо. Керівництво Австралії та Нової Зеландії, 2013 р. підтверджує цю позицію. Зокрема, у Керівництві йдеться про те, що на сьогодні існують попередні дані про зниження частоти мимовільних викиднів при використанні прогестинів. Саудівське акушерське товариство опублікувало у 2014 році (ґрунтуючись на дослідженні Carp, 2012) власні гайдлайни, в яких акцентується увага на доцільності застосування дідрогестерону для профілактики і лікування як загрозливого, так і повторного (звичного) викидня. Керівництво Європейського Клубу Гестогенів 2015 року, базуючись на попередніх міжнародних гайдлайнах, дослідженнях та мета-аналізах останніх років, також засвідчує, що прогестаген, зокрема, дідрогестерон, кращий, порівняно з плацебо/або відсутністю лікування для зниження частоти мимовільних викиднів. Завершуючи лекцію, професор підкреслив, що додавання прогестагену (але перорального дідрогестерону), є доцільним при загрозливому викидні. Така стратегія лікування дає позитивний результат. Цьому сприяє також і хороший профіль безпеки та співвідношення ризику і користі, у порівнянні із мікронізованим прогестероном. Резюме Отже, всі дослідження останнього часу, огляди наукової літератури, результати мета-аналізів тощо підтверджують думку про те, що саме застосування препарату Дуфастон® може бути єдиним правильним вибором лікаря для пацієнток із загрозливим викиднем. 

Так буває завжди: навіть довгоочікуване, ставши рутиною, здається неповноцінним. Цей закон безжальний до стосунків, учинків та істин. Ось чому іноді хочеться вдихнути трохи життя в звичні речі, поглянувши на свою садибу з іншого берега. Як влучно зазначив Ейнштейн: «Неможливо вирішити проблему, міркуючи на рівні її формулювання».

8 червня у Харкові відбулися перші «СХІДНОУКРАЇНСЬКІ ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: акушерство та гінекологія». У рамках Профі-Лабу розглядали різні аспекти, що впливають на здоров’я і самопочуття жінки, результат пологів і здоров’я породіллі та дитини. Не оминули увагою і тему дефіциту різних елементів, який може призвести до вад розвитку у плода. Ольга Грищенко, д. мед. н., професор, завідувачка кафедри перинатології, акушерства та гінекології ХМАПО, прочитала лекцію про небезпеку дефіциту заліза під час вагітності   Як наголосила спікер, для вагітних нестача заліза є особливо гострою проблемою, у результаті якої виникає плацентарна недостатність, загроза переривання вагітності, затримка росту та гіпоксія плода, передчасні пологи, слабкість пологових сил, патологічна крововтрата при пологах, розвиток анемії у новонароджених. У світі частота залізодефіцитних анемій – 25–50%. У розвинених країнах цей стан виявляється у 18–20% випадків. У країнах, що розвиваються, дефіцит заліза зустрічається значно частіше — у 36–75% випадків. Залізо не синтезується в організмі людини, а потрапляє лише з продуктами харчування. При цьому печінка акумулює певний об’єм цього елементу у вигляді гемосидерину, щоб у момент зниження рівня заліза поповнювати його. При нормальному рівні заліза у 2,5–3,5 г близько 70% витрачається на синтез гемоглобіну для переносу кисню еритроцитами з легень у тканини. Відповідно, залізодефіцит може спровокувати кисневе голодування. Основна причина виникнення дефіциту – недостатнє надходження цього елементу з харчуванням. Знижене засвоєння заліза також спостерігається при проблемах шлунково-кишкового тракту, при прийомі антацидів. Максимальна кількість заліза міститься в овочах і фруктах, яйцях, м’ясних продуктах та крупах. Британські рекомендації наголошують, що нестача заліза має обов’язково поповнюватись і лікуватись. Якщо у жінки рівень гемоглобіну в крові <100 г/л, має бути проведене пероральне лікування та особлива увага повинна приділятися харчуванню пацієнтки. Парентеральне введення препаратів та госпіталізація можливі при непереносимості препаратів чи неефективності терапії. Ольга Грищенко нагадала, що при веденні вагітності спеціалістам слід звертати увагу на те, чи не входить пацієнтка до групи підвищеного ризику виникнення анемії під час вагітності. Відповідно до Рекомендацій ВООЗ з надання допологової допомоги, до цієї групи належать: жінки, в анамнезі яких була анемія; жінки з хронічними інфекційними захворюваннями чи хронічними захворюваннями внутрішніх органів та систем; жінки, які багато народжували; вагітні з рівнем гемоглобіну в І триместрі <120 г/л; вагітні з багатопліддям; вагітні з проявами токсикозу; жінки, у яких протягом багатьох років менструації тривають понад 5 днів. Залізодефіцит, як свідчать наукові дані, суттєво впливає на розвиток вже наявних в анамнезі захворювань. Так, рандомізоване дослідження CHARM, проведене у 2006 році, показало, що анемія є не лише прогностичним фактором, а й впливає на прогресування хронічної серцевої недостатності. Частота госпіталізації та смертності напряму корелювала з анемією в анамнезі (O’Meara E. et al., 2006). Як наголосила спікер, залізодефіцит при вагітності має жорстко моніторитись спеціалістом. При цьому стані вагітна повинна обов’язково слідкувати за своїм харчуванням та підтримувати рівень заліза у нормі. Вибір менеджменту вагітності із залізодефіцитними станами залежить, перш за все, від ступеня вираженості анемії. Виділяють три форми: передлатентний дефіцит заліза– відсутні клінічні та біохімічні ознаки дефіциту; дефіцит розвивається до кінця ІІІ триместру, характеризується достовірним зниженням (у межах нормативних значень) показників усіх фондів метаболізму заліза, крім регуляторного; латентний дефіцит заліза – відсутні клінічні ознаки дефіциту; може розвинутися на будь-якому терміні вагітності (найчастіше на 19–24 тижні); характеризується зменшенням запасів заліза та еритропоетину до нижніх показників норми; без лікування препаратами заліза може призвести до підвищення частоти ускладнень вагітності та до розвитку маніфестного дефіциту заліза; маніфестний дефіцит заліза – порушення метаболізму заліза, наявні клінічні ознаки дефіциту; підвищується частота акушерських ускладнень. Уніфікований клінічний протокол допомоги «Залізодефіцитна анемія» МОЗ (2015 рік) вказує, що при пероральній терапії надавати перевагу варто препаратам двовалентного заліза. А от комплекси полівітамінів та мінералів, дієтичні добавки не застосовуються для лікування дефіциту. Крім того, як наголосила спікер, обов’язково слід зважати на безпечність терапії для вагітних. У 2012 році було проведено дослідження з метою вивчити клінічну ефективність фумарату заліза у вагітних із анемією (Грищенко О. і співавт., 2012). Участь взяли 124 вагітні з терміном гестації 28–30 тижнів з анемією середнього та важкого ступеня. І група включала 30 учасниць із фізіологічним протіканням вагітності. У ІІ групі було 30 пацієнток, що отримували гідроксид-полімальтозний комплекс у вигляді жувальних таблеток (1 таблетка тричі на добу). До ІІІ групи віднесли 32 вагітних, які отримували препарати, що містять сульфат заліза з аскорбіновою кислотою (1 таблетка двічі на добу). У IV групу ввійшли 32 пацієнтки, яких лікували препаратом із фумаратом заліза (Хеферол) (1 капсула двічі на добу). Тривалість терапії становила 8 тижнів. Після лікування в усіх сучасниць рівень еритроцитів у крові збільшився. Гемоглобін підвищився до рівня контрольної групи лише в учасниць IV групи, що отримували терапію фумаратом заліза (рис. 1). Відсоток побічних ефектів лікування анемії вагітних був суттєво нижчим у групі фумарату заліза – 12,50% випадків синдрому затримки розвитку плода порівняно з 13,30% і 16,70% у ІІ та ІІІ групах відповідно. Патологічна крововтрата при пологах у IV групі була у 9,40%, в той час як у ІІ групі цей показник становив 21,90%, а у ІІІ групі – 15,60% (рис. 3). Фумарат заліза характеризується високою біодоступністю – двовалентне залізо легко абсорбується, а фумарова кислота посилює його всмоктування. При залізодефіцитних анеміях мінімальна ефективна доза становить 350 мг/добу. При 8-тижневому лікуванні відзначається нормалізація рівня еритроцитів, гемоглобіну, концентрації феритину у сироватці крові. Спеціаліст має визначити жінок, які знаходяться у групі ризику виникнення анемії, та особливо ретельно контролювати стан їхнього здоров’я. При залізодефіцитних анеміях вагітності середнього та важкого ступеня необхідно обирати терапію з найвищою ефективністю та безпекою. Зокрема, використання препаратів фумарату заліза допоможе нормалізувати рівень заліза у крові, а також знизить ризик виникнення ускладнень при пологах.

На дефіцит заліза у світі страждає 1/5 частина людства, особливо жінки репродуктивного віку та діти [1, 2]. Крайнім проявом залізодефіцитного стану є розвиток залізодефіцитної анемії (ЗДА) [3, 4]. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), анемію виявляють у 24,8% населення планети. Питома вага ЗДА у структурі всіх анемій становить близько 80% [1, 2]. Якщо взяти до уваги, що латентний дефіцит заліза зустрічається у 2–2,5 рази частіше, ніж ЗДА, то поширеність сидеропенії є досить високою. Запаси заліза в організмі існують в основному у вигляді феритину. Концентрація феритину в плазмі (або сироватці) позитивно корелює з величиною загальних запасів заліза в організмі за відсутності запалення [5]. Нормальні концентрації феритину коливаються у залежності від віку і статі. Зокрема, чоловіки мають більш високі значення, ніж жінки. У жінок значення феритину в сироватці крові залишаються порівняно низькими до менопаузи, а потім підвищуються. Дефіцит заліза являє собою спектр станів, починаючи від виснаження запасів заліза до ЗДА, яку слід розглядати як найгірший варіант прояву залізодефіциту [6, 7]. При виснаженні запасів заліза депо заліза (визначається за концентрацією феритину у сироватці крові) зменшується, але кількість циркулюючого та функціонального заліза може бути в нормі. Під час еритропоезу на фоні залізодефіциту зменшується рівень транспортного заліза (вимірюється за насиченням трансферину). Кількість абсорбованого заліза є недостатньою, щоб компенсувати рівень втрат або забезпечити необхідні потреби для розвитку та функцій. На цій стадії дефіцит заліза обмежує продукцію червоних клітин крові і призводить до збільшення концентрації протопорфірину еритроцитів. При ЗДА відмічається виснаження запасів заліза, зниження рівнів транспортного і функціонального заліза, що призводить до зниження гемоглобіну на додаток до низької концентрації феритину в сироватці крові, низького насичення трансферину і збільшення концентрації протопорфірину еритроцитів [1, 8]. За визначенням ВООЗ, анемія є станом, що характеризується зниженням концентрації гемоглобіну (менше 130 г/л у чоловіків і 120 г/л у жінок) [9]. Виняток становлять новонароджені, діти і вагітні жінки, для яких розроблено спеціальні таблиці із зазначенням норм вмісту гемоглобіну в крові. Рівень >110 г/л є адекватним для першого триместру, а >105 г/л – для другого і третього триместрів. Анемія післяпологового періоду визначається ВООЗ як зниження гемоглобіну нижче від 100 г/л. Залізодефіцит негативно впливає на когнітивні функції, поведінку та фізичний розвиток дітей, імунний статус, захворюваність на інфекційні хвороби та працездатність у всіх вікових групах [1, 3, 4]. Наслідки анемії для жінок є колосальними, оскільки ця патологія несприятливо впливає не лише на їхню працездатність, але й на репродуктивну здатність. У період гестації ЗДА важкого ступеня перешкоджає належному постачанню плода киснем, що є причиною порушення нормального внутрішньоутробного розвитку, народження мертвого плода, народження дитини із малою масою тіла та загибелі новонароджених. Отже, анемія є провідною причиною незадовільного наслідку вагітності та пологів, зростання смертності в перинатальний період та ризику смерті в пологах або одразу після пологів [10]. Дефіцит заліза виникає, коли потреба в ньому перевищує абсорбцію або у випадку надмірної його втрати. Часто це зумовлено багатьма причинами. До групи людей, для яких характерний залізодефіцит, належать вагітні жінки (внаслідок збільшення об’єму крові), жінки дітородного віку (внаслідок втрати крові з менструаціями), вагітні та матері до 18 років, жінки, які народжували 3 і більше разів або у яких інтервал між пологами менше року. Транзиторний дефіцит заліза може спостерігатися при гормональних змінах (препубертатний та пубертатний гормональний дисбаланс). Порушення харчування та інфекційні хвороби є найчастішими причинами ЗДА в країнах, що розвиваються, особливо серед найбільш уразливих верств населення (вагітні жінки та діти дошкільного віку) [11, 12]. Втрата крові під час менструацій та збільшена потреба в залізі впродовж вагітності та лактації є причиною зменшення заліза у жінок. Під час вагітності потреба жінки в залізі зростає вдвічі порівняно із віковою нормою для жінок. Кровотечі зі шлунково-кишкового тракту є найчастішою причиною дефіциту у жінок у період постменопаузи. Станами, за яких збільшуються втрати крові, є донорство, глистяні інвазії. Зменшення всмоктування заліза спостерігається при хворобах шлунка та кишечника, після оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту, під час тривалого застосування деяких медикаментів, процедури гемодіалізу [1]. Патогенетично виділяють прелатентну фазу дефіциту заліза (виснаження тканинних запасів заліза; показники крові в нормі; клінічні прояви відсутні), латентну (зменшення заліза в тканинах та зменшення його транспортного фонду; показники крові в нормі) і власне ЗДА (більш виражене виснаження тканинних резервів заліза та механізмів компенсації його дефіциту; відхилення від норми показників крові; клінічні прояви сидеропенічного синдрому та загально-анемічних симптомів) [6]. Клінічні прояви ЗДА настільки різноманітні, що, незважаючи на давню історію вивчення, сьогодні залишається актуальною проблема її діагностики [4, 13]. Перебіг хвороби може бути безсимптомним. Симптоми, як правило, з’являються при тяжкому ступені ЗДА: загальна втома, задишка під час фізичного навантаження, дисфагія. До менш поширених симптомів належать загальна слабкість, блідість, астенізація, койлоніхії, ангулярний стоматит, глосит, мембрани стравоходу та глотки, тахікардія та серцева недостатність, головний біль, дзвін у вухах, порушення смаку [13]. При фізикальному обстеженні відзначається блідість шкіри та кон’юнктиви, ангулярний стоматит, атрофічний глосит. Ознаки анемії з боку серцево-судинної системи можуть проявлятися тахікардією та іншими гемодинамічними розладами. Лабораторна діагностика передбачає всім пацієнтам, у яких виявлені фактори ризику, проведення загального аналізу крові. У загальному аналізі крові для ЗДА характерно: знижена концентрація гемоглобіну, гіпохромія, мікроцитоз, знижений гематокрит, зменшені еритроцитарні індекси, збільшена ширина розподілу еритроцитів за розміром [9]. Ступінь тяжкості анемії діагностується на підставі зниження концентрації гемоглобіну. Цей показник відображає рівень функціонального заліза в організмі. Проте слід пам’ятати, що показник рівня гемоглобіну пізно реагує на зменшення запасів заліза. Методом вибору підтвердження залізодефіцитної природи анемії є визначення феритину сироватки крові [5]. Гематологічні показники, що свідчать на користь ЗДА: знижена концентрація феритину (норма для дорослих — 15–30 мкг/л), знижене насичення трансферину, збільшена концентрація протопорфірину еритроцитів, збільшена концентрація трансферину, збільшена концентрація рецепторів трансферину. У жінок з нормальними запасами заліза до вагітності під час гестації концентрація феритину поступово знижується і до 32 тижня досягає 50% в порівнянні з вихідними значеннями. На сьогодні у світі накопичений достатній досвід з клінічного моніторингу, лікування та профілактики ЗДА у вагітних та у жінок, що планують вагітність [11]. Так, у Сполучених Штатах Америки затверджений FDA (Food & Drug Administration) та AСOG (American College of Obstetrician and Gynecologists) протокол передбачає скринінг всіх вагітних на наявність анемії із застосуванням замісної терапії препаратами заліза, а також застосування полікомпонентних нутрицевтиків на прегравідарному етапі. У Великій Британії скринінг на анемію проводять на момент взяття вагітної на облік та у 28 тижнів гестації, у жінок групи ризику визначають рівень феритину, за потреби застосовують пробну терапію препаратами заліза. Знижений рівень феритину у жінки в І триместрі вагітності навіть при нормальному значенні гемоглобіну є інформативним показником для попередження розвитку ЗДА у ІІ і ІІІ триместрах. Лікування залізодефіцитних станів включає виявлення та усунення причини відповідно до встановленого діагнозу [1, 14]. Всім пацієнтам надаються поради щодо нормалізації раціону харчування, прийому препаратів заліза. Лікування проводиться, як правило, за допомогою препаратів заліза для перорального застосування (перевага надається препаратам двовалентного заліза). Прийом пероральних форм препаратів заліза може супроводжуватися побічними реакціями, переважно з боку шлунково-кишкового тракту. Для того щоб зменшити ступінь прояву цих побічних реакцій, слід зменшити дозу препарату — наприклад, приймати таблетки 2–3 рази на тиждень. Також відмічається менший ступінь прояву побічних реакцій у разі прийому препаратів на ніч або під час їди. У веденні жінок із залізодефіцитом слід враховувати найбільш прийнятні фармацевтичні форми заліза та інших мікроелементів [10, 15]. У більшості біологічно активних добавок і в мінералізованих продуктах харчування використовується сульфат заліза, який відрізняється низькою біозасвоюваністю, зумовлює пошкодження судин та інших тканин. Крім того, сульфат заліза спричинює шлунково-кишкові розлади і природжені аномалії у плода. Тому ВООЗ рекомендує вагітним препарати на основі безпечних органічних солей заліза. Добавки з органічним залізом – фумаратом заліза, глюконатом заліза, цитратом заліза – не нейтралізують вітамін Е. Ці форми не спричинюють закреп і легко переносяться за підвищеної чутливості [10]. Призначення фумарата заліза (препарат Хеферол) нормалізує показники еритроцитів, гемоглобіну і концентрації cироваткового феритину протягом 8-тижневого курсу. Використання Хеферола у пацієнток із залізодефіцитом характеризується хорошою переносимістю і низьким рівнем побічних ефектів. Доведено, що застосування Хеферолу знижує рівень ускладнень процесу гестації і пологів [8]. Пацієнтам, яким пероральні форми препаратів заліза протипоказані, призначаються парентеральні препарати заліза. Доза препарату заліза призначається в перерахунку на елементарне залізо. При тяжкому ступені анемії лікування триває впродовж шести місяців. Щомісяця до нормалізації рівня гемоглобіну оцінюється загальний аналіз крові. Після закінчення курсу лікування призначається прийом препарату заліза впродовж 3 місяців для поповнення запасів заліза в організмі. Трансфузія еритроцитів розглядається як метод лікування при рівні гемоглобіну <70 г/л або при більших рівнях (<100 г/л) у пацієнтів із тяжкими симптомами, або для тих пацієнтів, які важко переносять анемію (літні люди, пацієнти з ураженням серцево-судинної і дихальної систем). Після проведення трансфузії еритроцитів завжди призначається лікування препаратами заліза для поповнення запасів заліза в організмі [1]. Основними причинами недостатньої відповіді на лікування пероральними препаратами заліза є: неадекватний прийом препаратів заліза; пацієнт не приймає рекомендований йому препарат заліза; пацієнт приймає харчові добавки заліза або полівітаміни із недостатнім вмістом заліза.

  Monochorionic diamniotic in vitro fertilization twins have a decreased incidence of twin-to-twin transfusion syndrome   Джерело: Fertility and Sterility Volume 105, Issue 3, March 2016, Pages 729-733 DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2015.11.036 Автори: Ido Ben-Ami, Francisca Sonia Molina, Shlomo Battino, EttyDaniel-Spiegel, Yaakov Melcer, Anne Flöck, Annegret Geipel, Marwan Odeh, Pierre Miron, Ron Maymon   З метою порівняти поширеність синдрому міжблизнюкового перетікання (СМП – twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS) серед природних двієнь та при двійнях після запліднення in vitro автори здійснили ретроспективне багатоцентрове міжнародне дослідження із залученням університетських клінік третього рівня надання допомоги Ізраїлю, Іспанії, Канади та Німеччини.  Авторами вивчались наслідки вагітностей у пацієнток, які були скерованими до цих клінік для ультразвукових досліджень в 11–14 тижнів впродовж відтинку часу між січнем 1997 року та липнем 2013 року, і в яких були визначені одноторочкові (monochorionic) двохоплідні (diamniotic) двійні. Оприлюднені наступні результати цієї спільної роботи. Когорта досліджених склала 327 вагітних жінок з живими одноторочковими двохоплідними двійнями. З них 284 вагітності (86,9%) були природними, а 43 вагітності (13,1%) утворилися внаслідок запліднення in vitro. Середній материнський вік пацієнток із заплідненням in vitro виявився суттєво вищим у порівнянні до віку пацієнток, запліднення яких було природним (відповідно, 33,8±5,5 років проти 31,6±5,4 років). На загал СМП розвинувся у тридцяти семи близнюків (11,3%) від усіх спостережених, з яких 36/284 (12,7%) вагітностей були з природними двійнями, а 1/43 (2,3%) двійня були запліднена in vitro. В середньому при народженні вік вагітности у тижнях був значно меншим у разі одноторочкових двієнь із діагностованим СМП порівняно з вагітностями без СМП (відповідно, 32,7±3,3 тижнів проти 35,5±2,5 тижнів). Більше того, суттєво вищою виявилася середня розбіжність ваги між близнюками, у яких виявлено СМП, порівняно до тих близнюків, які не мали СМП (відповідно, 20,6% проти 11%).   Висновки На підставі виявлених даних авторами зроблено висновки про те, що значно нижча пропорція синдромів міжблизнюкового перетікання, виявлених у запліднених in vitro близнюків, може вказувати на розбіжності ембріологічного процесу, що лежить в основі запліднення in vitro таких монозиготних двієнь.   Від тлумача Олексія Соловйова Ця проведена аналітична робота для наших умов важлива тим, аби наші лікарі зрозуміли потребу такої самої пильности (якщо не більшої!) до вагітних пацієнток молодого віку при спостереженні їх одноторочкових (monochorionic) двохоплідних (diamniotic) двієнь, як і до пацієнток більшого віку зі штучними одноторочковими двохоплідними вагітностями. Другий важливий висновок, корисний для усвідомлення читачів: синдром міжблизнюкового перетікання розвивається лише у близько 10% таких двієнь – себто, у переважної більшости таких однояйцевих двієнь вагітність протікає без значних ускладнень.  

Шановні колеги! Надаємо Вашій увазі поради науковців Американського та Королівського коледжів акушерів та гінекологів, а також поради світових профільних організацій з практики перетискання пуповини після народження. У даному матеріалі представлені рекомендації з правильної техніки перетискання пуповини та віддалені наслідки як для матері, так і для новонародженого Вступ Після народження кровоток в артеріях та венах пуповини зазвичай триває протягом кількох хвилин. Додатковий об’єм крові, що передається в організм малюка протягом цього часу, відомий під назвою плацентарної трансфузії. Традиційно рекомендується проведення негайного перетискання пуповини як частини активного ведення третього періоду пологів, разом із застосуванням утеротоніків і контрольованих тракцій за пуповину, щоб зменшити післяпологову кровотечу [31]. Профілактичне використання утеротоніків явно знижує ризик розвитку значних кровотеч [32]. Терміни перетискання пуповини не чинять суттєвий вплив на втрати крові під час народження [33].

Першоджерело: The association between first trimester AFP to PAPP-A ratio and placentally-related adverse pregnancy outcome // Placenta. – Available online doi.org/10.1016/j.placenta.2019.04.005 Автори: Alice E. Hughes, Ulla Sovio, Francesca Gaccioli, Emma Cook, D Stephen Charnock-Jones, Gordon C.S. Smith, Cambridge, United Kingdom Питання дослідження Відношення АФП до РАРР-А у І триместрі пов’язане з погіршеними наслідками вагітностей. Це відношення не потребує корекції до ваги матері та даних вимірювань вагітности. Якість просівних досліджень є порівняною до особистих, виправлених вимірювань. Автори дослідження знайшли, що низький рівень пов’язаного з вагітністю білка А (pregnancy-associated plasma protein A, PAPP-A) у материнській сироватці, виміряний у І триместрі, та високий рівень альфа-фетопротеїну (АФП), виміряний у ІІ триместрі, має зв’язок із погіршеними через плацентарну недостатність наслідками вагітностей; встановили синергетичні відносини між цими показниками. Науковці також дослідили корисність простого відношення вмісту в материнській сироватці АФП до РАРР-А (АФП:РАРР-А), виміряного у І триместрі, як просівного обстеження. Методи Автори статті вивчили 4057 вагітних жінок, які раніше ще не народжували, з одноплодовими вагітностями з так званого дослідження the Pregnancy Outcome Prediction (POP) study (Передбачення Наслідків Вагітности). Вони розглянули передбачувальну здатність щодо погіршених наслідків вагітностей співвідношення АФП:РАРР-А, виміряного у І триместрі, із корекцією до материнської ваги й віку вагітності на час досліджень та без такої корекції. Також автори порівняли відношення АФП:РАРР-А зі скоригованим АФП та первинним РАРР-А і в комбінації. Результати Відношення АФП:РАРР-А понад 10 були пов’язані з погіршеними через плаценту наслідками вагітностей, включно із ЗРП (RR 3,74, 95% довірчий інтервал (CI) 2,30–6,09), тяжкою прееклампсією (RR 2,12, 95% CI 1,39–3,25) та мертвонародженням (RR 5,05, 95% CI 1,48–17,18). Співвідношення працювало добре щодо передбачення погіршених наслідків вагітностей, коли порівнювали з виправленими даними як АФП, так і РАРР-А, подібно і з моделями комбінації даних. Себто, автори визначили, що передбачувальна здатність не залежить від корекції одержаних даних відносно материнської ваги чи віку вагітности на час вимірювання. Обговорення Автори дослідження роблять висновки, що підвищений рівень співвідношення материнських АФП до РАРР-А у І триместрі пов’язаний із погіршеними через плаценту наслідками вагітностей у безвибірковій когорті вагітних жінок із одноплодовими вагітностями, які ще не народжували. Від упорядника розділу й тлумача Олексія Соловйова: На день підготовки цих тез перевірив на е-сторінці the Fetal Medicine Foundation кількість українських лікарів, які не лише ознайомились із курсом УЗД в 11–13 тиж., а й надіслали звукограми щодо правильного вимірювання комірцевого простору й отримали Свідоцтво спроможності щодо виконання таких вимірювань (fetalmedicine.org/lists/map/certified/NT). Таких лікарів станом на 05.05.19 р. – 131, оскільки одна колежанка зареєструвалася двічі. З них на 05.05.19 р. лише 35 успішно пройшли незалежний аудит й надали зображення й дані виконаної за минулий рік власної роботи, визнаної задовільною (fetalmedicine.org/lists/map/certified/NT-specialist), та 52 українських лікарі мають Свідоцтво спроможності щодо правильного доплерівського вимірювання кровоплину в маткових артеріях у 11–13 тиж. (fetalmedicine.org/lists/map/certified/Ut). УСІ лікарі, які мають Свідоцтво спроможності щодо вимірювання комірцевого простору (131), МАЮТЬ ПРАВО на електронний ключ від the Fetal Medicine Foundation для розрахунків ризику І триместру (в 11–13 тиж.) не лише щодо можливих хромосомних анеуплоїдій, але й щодо можливих пізніших акушерських ускладнень (УВАГА!!!) не лише в комерційних програмах ASTRAIA, ViewPoint та Zeitgeist, але й у БЕЗОПЛАТНІЙ програмі FMF First Trimester Screening program, яку можна вільно завантажити на сторінці FMF після безоплатної же реєстрації власної е-сторінки на courses.fetalmedicine.com/login/login?locale=en. Покроково українською мовою для тих, хто не володіє англійською: fmfua.com/fmc/Stalenavchannja_54.html. У всіх згаданих програмах, включно з безоплатною (яка «розмовляє» не лише державною мовою, а й найпоширенішими в Україні мовами меншин: грецькою, польською, російською, румунською, угорською), передбачена, зокрема, можливість біохімічних вимірювань бета-ХГЛ, РАРР-А, чинника зростання плаценти (PlGF) та АФП. Відповідно, кожен, хто матиме будь-яку зі згаданих програм та Свідоцтво спроможності від FMF, зможе щодня використовувати у своїй роботі таке найсучасніше знаряддя розрахунків ризиків можливих хромосомних анеуплоїдій та пізніших акушерських ускладнень. Схильні ж до наукового аналізу лікарі зможуть оцінити користь оцінки вивченого співвідношення АФП:РАРР-А, починаючи від І триместру. Оскільки маємо доведений позитивний вплив дрібних (150 мг) доз аспірину для запобігання пізніших ускладнень вагітности, якщо він призначається від І триместру (принаймні, до 16 тиж.) і призначається лише групі підвищеного ризику цих пізніших ускладнень, створення групи підвищеного ризику в ІІ триместрі втрачає сенс. Відповідно, в продовження наведених знахідок було б цікаво дослідити саме в І триместрі співвідношення АФП та РАРР-А. Можливо, це зможе підвищити точність створення груп ризику.  

Associations between fetal size, sex and both proliferation and apoptosis at the porcine feto-maternal interface   Автори: Claire Stenhouse, Charis O. Hogg, Cheryl J. Ashworth Першоджерело: Placenta, 2018; 70: 15–24; www.placentajournal.org/article/S0143-4004(18)30279-0/pdf DOI: https://doi.org/10.1016/j.placenta.2018.08.006 Переклад українською: Олексій Соловйов.   Головне в роботі День вагітності впливає на експресію апоптичної мРНК на материнсько-плодовій поверхні. Розмір плодів пов’язаний з експресією апоптичної мРНК на материнсько-плодовій поверхні. В експресії апоптичної мРНК існує статевий діморфізм.   Початок та розвиток вагітності потребує значних змін у матковій будові та функції, включно з новоутворенням судин в ендометрії та посліді. У людських плацентах описано апоптоз як необхідний для інвазії трофобласту,  розвитку та виживання.   Вважається, що подібно до людини, у свиней апоптоз та проліферація теж грають роль в імплантації та розвитку.   Невідповідне зростання плода має тяжкі наслідки як для розвитку малюків, так і для дорослих. Припущено, що материнсько-плодова поверхня у найлегших плодів чоловічої статі має більше апоптозу та менше проліферації, ніж подібні показники у близьких до середньої ваги плодів жіночої статі.   Для виконання роботи дослідники від зародків або плодів свиней порід Large White X Landrace відбирали плацентарні та ендометріальні зразки, пов’язані з найлегшими плодами та наближеними до середньої ваги (день вагітності 18 та 30) плодами чоловічої та жіночої статі (день вагітності 45, 60 та 90).   Експресію мРНК генів-кандидатів, залучених до апоптозу або проліферації (BAX, BCL2, P53 та KI67), вивчали кількісною полімеразною ланцюговою реакцією (qPCR).   Забарвлення TUNEL [Terminal deoxynucleotidyl transferase dUTP, що є методом визначення фрагментації ДНК – від тлумача] здійснювалось на плацентарних зразках найлегших та близьких до середньої ваги плодах (день вагітності 45 та 60), обох статей (день вагітності 60).   Усі процедури проводились з дозволу The Roslin Institute (Університет Едінбурґу) Animal Welfare and Ethical Review Board та у відповідності до U.K. Animals (Scientific Procedures) Act, 1986.   Одержані дані показали, що посліди, пов’язані з найлегшими плодами, мали зменшену експресію P53 та KI67 порівняно з наближеними до середньої ваги плодами на 45 день вагітності. На 60 день вагітності експресія P53 була вища у плацентах найлегших плодів, ніж у наближених до середньої ваги.   На 45 день вагітності експресія P53 була підвищеною в ендометріальних зразках, пов’язаних з найлегшими плодами, порівняно з близькими до середньої ваги плодами на 45 день вагітності.   На 30 та 60 дні вагітності, відповідно, експресія BAX була підвищеною, а експресія BCL2, P53 та KI67 була зменшеною в ендометріальних зразках самиць порівняно до самців їх приплоду. Забарвлення TUNEL не виявило зв’язку між розмірами плодів або статтю та кількістю клітин з апоптозом.   Згідно з висновками авторів, це дослідження висвітлює знайдені динамічні зв’язки між розмірами плодів, статтю плодів та апоптозом і проліферацією материнсько-плодової поверхні у свиней. Слід проводити подальші дослідження, аби поліпшити розуміння механізмів, що керують ростом плодів.   Від упорядника розділу й тлумача Олексія Соловйова: Переповідання цих тез вчергове звертає увагу українських дослідників, що поступово за останнє десятиріччя у світовому фаховому медичному письменництві накопичується все більше (хоча загальна їх кількість все ще обурливо мала) різноманітних наукових досліджень, в яких антенатальні явища аналізуються окремо для плодів різної статі. Всі помічені за цей час публікації ми намагаємось переповідати читачам «З турботою про Жінку» [№5(71)/2016; №7(73)/2016; №7(82)/2017; №3(87)/2018], закликаючи науковців також вивчати будь-які власні накопичені дані не лише спільно для досліджуваних груп та груп порівняння, але й груп плодів чи новонароджених окремо для хлопчиків та дівчаток – це, безсумнівно, призведе до точніших висновків наукових праць та їх практичних наслідків. Робиться це з переконання та бажання переконати інших, що за таким підходом не лише майбутнє! Вже тепер ми самі роками користуємося прекрасним практичним прикладом, яким є калькулятор команди професора E. Gratacos’a (Університет Барселони, Іспанія, Каталонія), де оцінка стану плодів при затримці їх розвитку, наприклад, відбувається, залежно від статі плодів – це робить точнішими прогноз та поради щодо подальшого спостереження чи планового або ургентного розродження. Доступ до цих калькуляторів у Павутинні ви легко знайдете на е-сторінці «Фонду Медицини Плода, Україна» http://www.fmfua.com/fmc/ у розділі «Корисні е-стежки для лікарів».  

Довідка Ашер Башірі (Asher Bashiri) – професор, Президент Всесвітнього конгресу з невиношування, директор з материнства та акушерства Університетського медцентру Soroka. Директор клініки з проблем звичного невиношування. Зав. відділенням амбулаторної допомоги у перинатології, сонографії та акушерстві, Beer Sheva/Israel Професор Ашер Башірі (Asher Bashiri) вже вдруге відвідує Київ. Попередній майстер-клас з невиношування вагітності надихнув організаторів на проведення масштабнішого заходу із залученням відомих та досвідчених українських та іноземних спікерів. Подія майже співпала в часі з відкриттям Центру лікування невиношування вагітності ISIDA. Тож по закінченні Профі-Лабу «Зустрічі Професіоналів: звичні втрати вагітності» пана професора запросили відівідати клініку ISIDA та поділитися досвідом зі створення подібних спеціалізованих центрів у світі – Пане Башірі, ми знаємо, що ваш Центр існує вже понад 25 років, з них Ви очолюєте його майже 20. Як гадаєте, наскільки має сенс створення подібного вузькоспеціалізованого напрямку? Чи не варто лишати пацієнта під наглядом у свого лікаря? Aшер Башірі: Втрата вагітності, особливо повторна – тяжке випробування для жінки, тому вона потребує низки ретельно продуманих та організованих заходів, від налагодженої послідовності медичних процесів та психологічної підтримки до логістики невідкладних питань. Справа не в недовірі місцевому лікареві, не в «пошуку винних», а скоріше в можливості якомога швидшого реагування, залучення необхідних фахівців, методів діагностики та лікування та, врешті-решт, отримання довгоочікуваного результату. До того ж, зрозуміло, що концентрація пацієнтів з однією проблемою в межах одного закладу призводить до накопичення значного досвіду їхнього ведення і покращення корисних для лікувального процесу знань та навичок. – Тобто, Ви вважаєте, що «передавати» пацієнтку потрібно одразу після повторної втрати, раз і назавжди? Aшер Башірі: Далеко не завжди, я б радше виділив дві основні категорії для спрямування пацієнтки до Центру невиношування. По-перше, скерувати її можна на певному етапі діагностики чи лікування, коли проблема зрозуміла, але на місці не вистачає певних ресурсів. По-друге, це може бути «тупикова гілка», коли просто не знаєш, що робити. Проте останній висновок вимагає усвідомлення своїх можливостей, тобто – досвіду. Для малознайомих з проблемою лікарів я б радив не випробовувати долю пацієнтки і порадитися з досвідченими фахівцями. На жаль, при неправильно обраному напрямку лікування, подальші втрати збільшують негативний прогноз. Я вважаю, що вартість дитини у сучасному світі надто висока як в прямому, так і переносному сенсі, щоб бути зверхнім та надто самовпевненим. – Що, крім досвіду, може отримати пацієнтка у спеціалізованому Центрі? Aшер Башірі: Насправді головне, що вона отримує, – можливість комплексного підходу до проблеми втрат вагітностей, адже зрозуміло, що невиношування – мультидисциплінарна проблема, в якій акушерська складова часто спирається на інші: генетику, ендокринологію, гемостазіологію, ревматологію. Тож, коли відповідні фахівці не лише знаходяться поруч, а й є складовими однієї команди – це лише збільшує ефективність. – Ви маєте на увазі консиліум? Aшер Башірі: У сучасну епоху браку часу та потужних електронних технологій класичний консиліум, в якому лікарі збираються разом, сперечаються чи доходять згоди – лишився, мабуть, лише у фільмах про доктора Хауса. Інтернет багато чого спростив. Але, звісно, якщо йдеться про огляд – тут його можливостей ще не досить. Так, один раз на місяць наша команда обов’язково збирається для обговорення складних випадків та трендів напрямку. Вкрай важливо проводити інформування пацієнтів та лікарів щодо можливостей попереджувальних заходів. На прикладі профілактичного шва на шийку матки при істміко-цервікальній недостатності, який значно ефективніший, ніж терапевтичний і тим більше, ургентний підхід, наочно зрозуміло, що всі запобіжні заходи щодо повторних втрат будут найефективнішими, якщо до Центру пацієнтка потрапить поза вагітністю. – А як ви переконуєте лікарів скеровувати до вас пацієнтів з невиношуванням? Aшер Башірі: Ми нікого не переконуємо! Адже лікарі самі зацікавлені в тому, щоб така пацієнтка отримала фахові рекомендації та лікування, ліпше поза вагітністю. Це ж очевидно! Якщо є можливість зменшити ризики вагітності, запобігти ускладненням та отримати кращі перинатальні наслідки, чому б нею не скористатися? – Пане професор, організація Центру лікування невиношування вимагає низки діагностичних та лікувальних можливостей закладу у відповідності до позицій доказової медицини. Що Ви вважаєте найголовнішим? Aшер Башірі: Головне – це команда, яка впроваджує мультидисциплінарний підхід. Справді, є доведені, можливі та ймовірні причини звичних втрат вагітності. До того ж, існує певний відомий розподіл у структурі причин, відповідно до якого і варто організовувати роботу Центру, для того, щоб пацієнт міг пройти усі необхідні етапи діагностики та лікування в одному місці. Тобто, для Центру недостатньо одного чи навіть десяток акушерів-гінекологів. До ведення пацієнтки у будь-який момент можуть бути залучені ендокринолог, терапевт, ревматолог та інші фахівці. Враховуючи місце генетичного чинника – проведення цитогенетичних та молекулярно-генетичних досліджень є неодмінною складовою. До того ж, під час вагітності пацієнтка з несприятливим анамнезом має бути забезпечена пренатальною діагностикою експертного рівня. – Ваш Центр лікування невиношування має вже зрілий вік та сталу організацію процесів. Які сучасні тренди ви вбачаєте в цьому напрямку? Aшер Башірі: Мені дуже подобається ваша ідея (клініки ISIDA. – Ред.) об’єднати лікування невиношування та неплідності «під одним дахом». Це абсолютно інший підхід, пов’язаний із вдосконаленням репродуктивних технологій, проривом в напрямку репродуктивної генетики та можливістю надавати допомогу тим пацієнтам з невиношуванням, які раніше не мали змоги покращити репродуктивний прогноз. Адже ви маєте налагоджену систему та великий досвід лікування пацієнтів з неплідністю, що нерідко має з невиношуванням спільне коріння. Тут і досвід ендоскопічних втручань, який грунтується на постійному балансуванні між необхідністю радикальної чи принаймні достатньої хірургії, яка одночасно має бути безпечною для фертильності, і ведення пацієнток з поєднанням різних репродуктивних проблем. – Наскільки важлива наявність акушерського стаціонару? Aшер Башірі:Я би ліпше казав, що його відсутність вкрай ускладнюватиме не лише логістику, а й весь процес лікування та кінцевий результат. Можливість висококваліфікованої перинатальної допомоги замикає коло необхідних для даної групи пацієнтів напрямків. – Які напрямки допомоги пацієнтам Центру ви вважаєте важливими та перспективними? Aшер Башірі: Створення спеціалізованих центрів – це значний крок у організації допомоги пацієнтам з невиношуванням. Проте хочу ще раз підкреслити, що кількість таких пацієнток надто велика та розсереджена по усій території країни, тож ані один, ані десять подібних центрів не зможуть всіх прийняти. Тому важливо об’єднувати лікарів, які займаються проблемою, заради розвитку та навчання, підтримки та консультування. Складні пацієнти, отримавши спеціалізовану консультацію чи лікування, у переважній більшості вертатимуться додому, тож важливо дати змогу місцевому лікарю відчути підтримку у продовженні нелегкої справи їхнього ведення. Крім того, важливий напрямок роботи – інформування пацієнтів щодо своєчасності звернення за допомогою, адже зрозуміло, що збільшення кількості втрат лише погіршує репродуктивний прогноз. Вважаю, що лідери напрямку мають бути Ініціаторами різнопланових навчальних заходів, адже проблема повторних втрат вагітності настільки багатогранна, сучасний світ загалом та медичний зокрема змінюється настільки швидко, що можливість отримання нової інформації безпосередньо корелює з кінцевим результатом лікування. Щойно проведений Профі-Лаб «Зустрічі Професіоналів: звичні втрати вагітності», на мій погляд, був винятково вдалим у цьому плані як у змісті та формі, так і у зацікавленості лікарів, котрі займаються проблемою (Профі-Лаб було організовано журналом «З турботою про Жінку» у партнерстві з клінікою ISIDA. – Ред.). Мені здається, попри те, що ми намагалися дати відповіді на численні запитання практичних лікарів, їх, як і тем для обговорення, лишилася ще сила-силенна. А враховуючи те, що як українські, так і закордонні спікери також були задоволені спілкуванням, думаю, подібні зустрічі мають стати традиційними. Розмовляла Ксенія Хажиленко.

17–18 листопада ми провели Профі-лаб, присвячений проблемам гінекології. Зібравши українських і закордонних учасників та гостей, ця конференція стала однією з найважливіших подій 2017-го року. Особливі гості, особливі теми та безперечно палкі дискусії – це все «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: гінекологія» цього року. Кожен запрошений доповідач – ім’я у своїй галузі і водночас практичний лікар, який постійно вирішує конкретні клінічні завдання. Відкрила конференцію член-кор. НАМНУ, д. мед. н., професор Т. Ф. Татарчук. Вона запросила лікарів заглянути у майбутнє: з чим зіткнеться жінка середніх років вже у найближчому десятилітті? Розповіла про новий профіль підходу до діагностики захворювань, нові технології в прогнозуванні ризиків і можливості знайти нове прочитання в лікуванні вже існуючих станів. Великий інтерес аудиторії викликали доповіді нашої гості з Литви. Lina Zabuliene, спеціаліст з ендокринології, провела майстер-клас, в якому розповіла про резистентність до інсуліну: про причини виникнення, методи оцінки, та головне – про розлади жіночого здоров’я, пов’язані з цим порушенням. Справжньою родзинкою заходу стала сесія з оперативної гінекології. Два закордонних майстри з Європейської академії гінекологічної хірургії – професор Vasilios Tanos та доктор Giuseppe Bigatti, а також професор М. Г. Грищенко продемонстрували найкращі сучасні техніки операції міомектомії і розповіли про профілактику і лікування ускладнень лапароскопічної міомектомії, а також про тактику ведення пацієнток з міомою матки у клініці репродуктивних технологій. Надзвичайно цікавим виявився формат дискусії, у якому К. Г. Хажиленко та О. В. Попков спробували знайти відповідь на запитання: чи можуть бути поєднані гінекологічна хірургія та збереження репродуктивного здоров'я? У сесії, присвяченій естетичній гінекології, професор О. О. Процепко та Є. В. Колодченко вирішували питання: чи є естетична гінекологія модою, чи доцільністю. О. О Процепко, як завжди, яскраво та доступно розповів про досить молодий напрямок медицини – урогінекологію, а Е. В. Колодченко докладно розповів, що мають знати акушери-гінекологи про естетичну гінекологію. Надзвичайно цікавою та інформативною була сесія з онкогінекології, яку підготували фахівці клініки Verum. Різноманітні форми роботи дозволили відчути кожного активним учасником процесу, а не просто слухачем. Серед широкого розмаїття тем доповідей, що прозвучали на Профі-лабі, кожен учасник знайшов для себе щось корисне, потрібне, намітив перспективи подальшого самовдосконалення. Адже так прекрасно, коли люди прагнуть до нових знань і при цьому отримують задоволення!