Итоги работы 4-го Профи-лаба «СХІДНОЄВРОПЕЙСЬКІ Зустрічі професіоналів: материнсько-плодова медицина» подвели в своих блиц-интервью спикеры и участники форума. «Уровень научной мысли великолепен!», – сказал один из участников   Luc De Catte Профессор материнско-плодовой медицины, заведующий отделением диагностики и медицины плода Университетского госпиталя г. Левен, Бельгия «Это мой пятый приезд в Украину за последние годы. Украинские врачи стараются получить как можно больше знаний, задают очень важные вопросы, и я надеюсь, что они привнесут в свою практику полученную здесь информацию».   Zarko Alfirevic Профессор материнско-плодовой медицины, директор акушерского отделения Университетского госпиталя г. Ливерпуль, Великобритания, ведущий консультант базы Cochrane «Эта конференция была абсолютно фантастическим опытом для меня – я поражен, насколько все открыты и любознательны. Это специалисты с громадным клиническим опытом. Как по мне, самая интересная часть – это дискуссия, те вопросы, которые задавал я и которые задавали мне… Эта конференция должна переходить на иной уровень, вдохновляя людей обсуждать данные, полученные в Украине, и сравнивать их с общемировой практикой. И я на самом деле с большим удовольствием вернулся бы в Украину, чтобы принять участие в обсуждении опыта ваших фантастических клиницистов».   Kurt Hecher Профессор акушерства и плодовой медицины, директор Университетского центра акушерства и пренатальной медицины г. Гамбург, Германия «Я считаю, что у этой конференции большое будущее. Оставайтесь такими же любознательными в поиске новых разработок и того, что необходимо сделать для развития… Уверен, что вы могли бы и должны принимать участие в проведении новых исследований для разработки новых скрининговых инструментов. Думаю, ваше участие было бы отличной возможностью как для вас, так и для нас».   Linas Rovas Д. мед. н., профессор, глава департамента «Мать и дитя» Университета непрерывного образования, Клайпеда, Литва «Я впервые в Украине и очень удивлен тем, что увидел, – все прекрасно, спикеры очень хорошего уровня, интересные темы, организация отличная. Особенно хорошо, что у вас есть возможность делать Skype-включения. Очень понравился ворк-шоп по нейросонографии (прекурс Михаэля Брусилова. – прим. ред.), который проходил перед началом конференции. Небольшая аудитория, есть возможность дойти до сосудов. Я буду рекомендовать своим коллегам приезжать на мероприятия в Украину».   Godswill Promise Интерн из Нигерии «Мне было очень интересно, информация была полезна для меня как иностранного студента. Часто из-за языкового барьера сложно воспринимать информацию. Но здесь был перевод, поэтому все было понятно. Я многое почерпнул для себя, хотя информация была достаточно узкоспециализированная. Мне бы хотелось, чтобы это мероприятие продолжалось! Ведь это одна из немногих возможностей для интернов вроде меня получить знания в Украине».   Елена Сусидко Врач акушер-гинеколог, главный врач медицинского центра д-ра Николаева «Я вообще считаю, что это лучшая платформа в Украине, на которой встречаются профессионалы. Здорово, что приглашают таких лекторов – лекторов высшего пилотажа. Понравилась, конечно, атмосфера – нет напыщенности и неловкости в общении. Нет разделения на «обычных» врачей и лекторов – можно просто подойти к профессору и уточнить какие-то моменты. Конечно, звезда Профи-Лаба – Kypros Nikolaides. Он всегда делится своими знаниями, мировыми трендами, и мы можем получить эту информацию одними из первых в мире. Это здорово!»   Michael Brusilov Ведущий специалист отделения пренатальной УЗД медицинского центра Ichilov (Тель-Авив, Израиль) «Я приезжаю второй раз на такие мероприятия, организация просто на высшем уровне. Набор спикеров потрясающий – я с удовольствием сидел на лекциях и слушал для себя может быть что-то новое, может что-то старое и забытое, но очень полезное... Я занимаюсь пренатальной диагностикой около 20 лет, и увидел очень интересную особенность: плоды ничем не отличаются. Ни у евреев, ни у христиан, ни у мусульман. Все плоды хорошие. Бывают немного больные, бывают здоровые, но они не бывают плохими. Если бы это все перенеслось во внешний мир и люди бы относились так, как бы мне хотелось, так, как я отношусь к плодам, я уверен, все было бы по-другому. Огромное спасибо Киеву – замечательный город! Молодым докторам – дерзайте, все впереди! Только работать!»    Виктория Буйнова врач акушер-гинеколог, врач УЗД, врач-генетик МЦ «Добробут» «Я, наверное, разделю мнение моих коллег – это, пожалуй, лучший Профи-Лаб за всю его историю. По сравнению с предыдущим годом чувствовалось, что Kypros Nikolaides говорил с нами на равных, что он больше узнал об Украине и наших специалистах».

  Викидень трапляється у 15–25% від усіх клінічно підтверджених вагітностей. Звичний викидень трапляється у жінок, які вагітніють, але не можуть народити дитину. Найчастішими причинами такої патології вважають хромосомні аномалії у плода, тромбофілії, вади розвитку матки та ендокринні й імунологічні фактори. І все ж таки, у половині цих випадків причина його залишається нез’ясованою (табл. 1). У таких випадках говорять про ідіопатичний звичний викидень.

Підсумки 2017 року Ініціатива ВООЗ/ЮНІСЕФ «Лікарня, доброзичлива до дитини» (ІЛДД) – це глобальна ініціатива, спрямована на захист, пропаганду та підтримку грудного вигодовування, що базується на десяти кроках до успішного грудного вигодовування. На сайті Unicef UK’s Baby Friendly Initiative нещодавно було представлено огляд останніх досліджень, які стосуються впливу Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини» (ІЛДД) на тривалість грудного вигодовування та здоров’я матері та дитини [1] В усьому світі понад 20 000 медичних закладів отримали статус ЛДД. На сьогодні ІЛДД представляється в світі як модель золотого стандарту турботи щодо просування та підтримки грудного вигодовування, яке залишається важливим чинником покращення здоров'я дітей та матерів, як у розвинених, так і у країнах, що розвиваються.

20 квітня відбувся Профі-Лаб «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: інфекції в акушерстві та гінекології». Понад 150 учасників у залі, українські спікери, які ділилися власним досвідом і знаннями та відповідали на питання учасників,  дружня атмосфера та відкритість до спілкування – все це про Профі-Лаб 20 квітня! One Day Focus – досить новий формат для нас. Безперечно, «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ» завжди були вузькоспеціалізованими заходами, однак акцент на одній темі ми робили вперше. Із доповідями на конференції виступили відомі українські експерти в області акушерства, гінекології, інфекційних захворювань і мікробіології.            Надзвичайний інтерес викликала доповідь директора міжнародного науково-дослідного Центру молекулярної мікробіології та імунології слизових оболонок (НДНЦ ММІСО) проф. Надії Бойко про нові тенденції у галузі вивчення мікробіома і його впливу на життедіяльність жінки. Учасники дізнались про мікробні спільноти людського організму і їх зміни при хворобах, а також про те, як знання про мікробіом змінили існуючі підходи до лікування інфекційних захворювань.           Як завжди у блискучій манері Віктор Ошовський, к. мед. н., науковий консультант МЦ «Уніклініка», розповів про особливості діагностики та лікування внутрішньоутробних інфекцій. Про те, на що необхідно звернути увагу під час спостереження на різних етапах вагітності. А головне – про схеми та алгоритми лікування, які засновані на даних доказової медицини.            Доповідь Артема Чернова, к. мед. н., лікаря пологового будінку №3 м. Києва, була присвячена одному з провідних факторів розвитку акушерського сепсису – хоріоамніоніту, зокрема передумовам та ризикам його розвитку, шляхам зараження та алгоритмам дії лікаря. Світлана Шиянова, к. мед. н., головний лікар Центру лікування неплідності клініки ISIDA, представила увазі учасників конференції доповідь на тему «Хронічний ендометрит». У доповіді була розкрита проблема запального процесу порожнини матки – найважливішого чинника під час порушень імплантації ембріона як у випадку природного запліднення, так і при проведенні запліднення in vitro (ЕКЗ). Дуже цікава і нова за своїми підходами доповідь, присвячена гіпертермії, була представлена представниками вінницького симуляційного центру. К. мед. н. Наталя Титаренко та к. мед. н. Інна Кукуруза запропонували учасникам огляд сучасних досліджень щодо пірексії та антипіретичної терапії в акушерстві, адже підвищення температури тіла часто є першою зміною, що підвищує настороженість при акушерському сепсисі. За мотивами доповіді автори підготували публікацію, яку ми надрукували в цьому номері журналу.  Приємно було бачити серед учасників інтернів. Можливість вчитися на науково доказових даних від самого початку своєї кар’єри є запорукою майбутніх досягнень в професійній діяльності! Дякуємо всім – учасникам, спікерам, партнерам! Без кожного з вас ці «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ» не були би такими яскравими!

Чимало є, було й буде таких випадків, вчинків і такої дивної поведінки, за що жінок називають істеричками. До речі, саме слово «істерія» із давньогрецького hysterikos означає «матка». Починаючи з V сторіччя до н. е. лікарі, серед яких Гіппократ та Гален, описували істерію як хворобливий стан у жінок з нестійкими емоціями із супутніми фізичними проявами, включно з судомами, паралічем, задухою та затримкою мови. І що цікаво, оскільки це було характерно для жінок, вважали, що стан пов’язаний із блукаючою маткою, а матку сприймали як окреме анімалістичне створіння, яке живе в жіночому організмі й може викликати хвороби, блукаючи по тілу та пошкоджуючи інші органи. Хоча це не означає, що чоловіки не бувають істеричними. Бувають. Але мова не про те. На теперішній час істерія не вважається окремим діагнозом і за класифікацією хвороб розпалась на чотири різні діагнози. Проте симптоми, які раніше описували для істерії, нікуди не поділись, вони й зараз спостерігаються. Але, згідно із сучасними класифікаціями психічних розладів, вони притаманні вже іншим різним порушенням настрою та особистості, зокрема спостерігаються у людей з біполярним розладом. Біполярний розлад (раніше відомий як маніакально-депресивний психоз) – психічний розлад, при якому спостерігаються періоди депресії, що змінюються періодами підвищеного настрою (маніакальний стан). І тут починається найцікавіше. Коли подивитись дані по цьому окремому психічному захворюванню, простежується деякий зв’язок психічного стану з роботою репродуктивної системи. Жінки з біполярним розладом більш схильні до прояву передменструального синдрому та передменструального дисфоричного розладу, ніж інші жінки. Менструальний цикл помітно впливає на тяжкість симптомів (біполярні епізоди депресії, гіпоманії та манії можуть виникати або посилюватися в залежності від фази менструального циклу). Захворювання саме по собі, а також і його лікування (наприклад, деякими протисудомними та антипсихотичними засобами) можуть бути пов’язані з репродуктивною дисфункцією. Приблизно у половини жінок із біполярним розладом спостерігаються порушення менструального циклу перед тим, як розвиваються симптоми біполярного розладу. І навпаки: жінки, в яких спостерігається непостійність менструального циклу, з більш високою імовірністю будуть проявляти нестабільність настрою впродовж всього циклу. Окрім того, періодом підвищеної небезпеки для початку гіпоманії у жінок з серйозною депресією є пологи, що пов'язано частково з низьким рівнем естрогену після пологів. А жінки, які мають післяпологові психотичні симптоми, позитивно реагують на додатковий прийом естрогенових препаратів. Отже, здається, що естроген впливає на біполярні симптоми. Але, хоча й спостерігається такий вплив, загалом жінки з біполярним розладом та без нього демонструють еквівалентні рівні естрогену. Тобто причина не в естрогені. В чому ж тоді справа? Загадок тут багато. Чи вийде розгадати хоч одну? Поглянемо з іншого боку. Візьмемо конкретну патологію жіночої репродуктивної системи – ендометріоз. До чого тут ендометріоз? Бо відомо, що жінки з ендометріозом проявляють підвищену вразливість до певних психічних розладів. Особливо спостерігається тенденція до тривожності та депресії. Хоча це може бути пов’язане з рівнем і хронічністю болю, тому важливо, щоб при дослідженнях даного питання проводили вимірювання сили болю або були контрольні групи, що співпадають за рівнем болю. Ендометріоз – розростання клітин внутрішньої слизової оболонки матки (ендометрію) поза межами ендометрію. У більшості випадків супроводжується болем. В одному з мета-аналізів біполярний розлад частіше зустрічався у групі жінок з ендометріозом, аніж без нього. Панічні (раптові напади паніки) та соматоформні розлади (скарги на хворобливий стан за відсутності об'єктивних підтверджень наявності соматичного захворювання) були значно частішими у жінок з діагностованим ендометріозом, ніж у неуражених хворобою. Доказ на користь того, що ендометріоз та біполярний розлад – це супутні захворювання, був отриманий у двох різних дослідженнях1-2. Проте в інших двох він не був очевидним3-4. Але, враховуючи те, що всі дослідження застосовували клінічні інструменти та діагностичні параметри, припускають, що слабкі симптоми біполярного розладу можуть бути пропущені згідно з такими параметрами, які можуть недооцінити перекривання між ендометріозом та біполярним розладом. Деякі жінки можуть не відповідати критеріям психіатричної діагностики, але можуть виявляти підвищені рівні певних ознак особистості, які, як правило, передбачають підвищену сприйнятливість до психіатричних розладів. Повідомляють про підвищений рівень психотизму, інтроверсії та тривоги у жінок з ендометріозом у порівнянні з жінками з відповідними рівнями болю в області тазу, але що не мають ендометріозу. У жінок з ендометріозом спостерігається значно вищий рівень нав'язливо-компульсивних та депресивних ознак. Це все свідчить про взаємозв’язок жіночої репродуктивної системи та психічного здоров’я. Простежується певна комплексність організму: коли порушується одна функція – спостерігаються та інші розлади. Як картковий будиночок або конструкція з доміно. Але що ж спричинює це порушення складної роботи? Що штовхає першу плиточку, яка потім зачіпає сусідні та руйнує всю конструкцію? Можливо, це блукаюча матка, наче відьма, зачаровує мозок жінки так, що та потім втрачає здоровий глузд? Гм… Незважаючи на те, що «блукаюча матка» – уявлення давнього минулого, яке тепер нам, вже більш освіченим людям здається досить кумедним, у цьому таки щось є! І тут, насправді, нічому дивуватись. І розгадка можлива. Нещодавні здогади вказують на окситоцин, як ланку між статевою системою й психікою. Окситоцин – нейропептид, гормон гіпоталамуса. Опосередковує як скоротливість матки, так і нейропсихологічні передумови соціальних зв'язків. Окситоцин сприяє виділенню молока, стимулює гладеньку мускулатуру матки. На нервову систему чинить заспокійливу дію, під його впливом виникає відчуття задоволення та захищеності, спокою та довіри. Ні для кого не секрет, що природа – розумна штука – використовує щось одне для регуляції цілого комплексу фізіологічно поведінкових реакцій для досягнення спільної мети. Так само й окситоцин – цілить і в мозок, і в «серце» одразу. Цікаво, що навіть у червів, комах та молюсків гомологи цього нейропептиду також беруть участь у регуляції статевої поведінки та взаємозв’язків між особинами, не кажучи вже про більш близькі до нас види, де працює майже той самісінький окситоцин. У людини та, наприклад, у деяких видів мишей цей гормон відповідає за підтримку моногамних стосунків. Одружені чоловіки під дією окситоцину насторожено відносяться до привабливих жінок, не підпускають їх на близьку відстань до себе5. Рівень цього нейропептиду в крові підвищується під час обіймів (у партнерів, у маленьких дітей, та всіх інших), причому це сприяє довірливому контакту, знижуючи страх і тривожність шляхом ослаблення активності мигдалеподібного тіла (ділянка мозку, відповідальна за емоційні переживання, в тому числі страх як найсильнішу емоцію), викликає відчуття задоволення і спокою. Але в той час, коли мозок заспокоюється під дією окситоцину, матка б’ється в «істеричних конвульсіях». Однією з найбільш консервативних функцій окситоцину є скорочення гладеньких м’язів, особливо матки під час пологів, що і дало йому таку назву (з грецького «окситоцин» означає «швидке народження»). Також окситоцин впливає на інші, різноманітні аспекти жіночої репродуктивної фізіології, такі як деградація жовтого тіла, скоротливість матки та позиціонування ембріона; великі кількості окситоцину виділяються під час статевого акту, годування молоком та пологів. Отже, окситоцин є поширеним хімічним месенджером як в мозку, так і по всьому організму. Діючи як нейромедіатор, він змінює нервову систему протягом тривалого періоду часу, а як гормон – координує фізіологічні процеси з поведінковими станами. Але що ж не так з окситоцином, якщо його дія загалом така корисна? І чи все так однозначно і добре відомо? Більшість досліджень, як правило, зосереджуються на позитивному впливі окситоцину на психологічне та соціальне функціонування. Але що робиться, коли окситоцину надто багато? Як то кажуть, що занадто, то нездорове. Один нещодавній огляд6 демонструє, що підвищений рівень окситоцину може викликати негативну емоційність, включаючи збільшення стресу, тривогу та постійну увагу до стресових соціальних ситуацій, особливо у жінок. І ще несподіваний поворот! Люди з біполярним розладом виявляють підвищений рівень окситоцину в сироватці крові. Було виявлено, що рівень окситоцину загалом був більшим у людей з біполярним розладом, ніж у людей без нього, і навіть після того, як пацієнти позитивно реагували на лікування, окситоцин у сироватці крові залишався значно підвищеним у таких пацієнтів. Його найвищі показники спостерігалися у пацієнтів в момент перебування у маніакальному епізоді. Манія, як визначальна риса біполярного розладу відображає крайнощі екстраверсії, надмірну відкритість та творчість. Як екстраверсія, так і манія демонструють зміну меж для певної поведінки, наприклад, збільшення імпульсивності сексуальної активності, постійний пошук гострих відчуттів та підвищену креативність. Таким чином, розлади, спричинені підвищенням рівня окситоцину, являють собою екстремальні прояви нормальних психологічних рис та рис особистості, які саме контролюються окситоцином. Що ж відбувається з репродуктивною системою при порушенні роботи цього гормону? Згадаємо ту ж саму конкретну патологію. Ендометріоз змінює та посилює перистальтику матки. Цей складний і циклічний процес відіграє важливу роль у транспорті сперматозоїдів та при встановленні позиції плода, та регулюється саме шляхом взаємодії окситоцину з гормонами статевих залоз. Зміни у напрямку, частоті та амплітуді скорочень матки частково залежать від тимчасових та просторових змін щільності та розподілу рецепторів окситоцину в матці. У жінок з ендометріозом перистальтика матки сильніша і швидша (гіперперистальтика), а також асинхронна з менструальним циклом (дисперистальтика). Чим більша кількість рецепторів окситоцину в міометрії, тим більше реагує орган на ту ж саму кількість гормону, тим інтенсивніше скорочення матки та тяжкість дисменореї. Або чим більша кількість гормону в крові – так само будемо мати надмірну відповідь скоротливих клітин матки, що тягне за собою патологічний стан. Отже, один із можливих варіантів розгадки головоломки. Підвищена активність окситоцину через комбінацію високої концентрації його у сироватці крові та підвищення кількості і густини рецепторів окситоцину спільно опосередковують ризик розвитку біполярного розладу та ендометріозу у жінок7. Завдяки своїй дії на низку рецепторів у різних клітинах, він здійснює спільний вплив на психологічні та фізіологічні симптоми і захворювання. Ось вам і «блукаюча матка», що викликає психічні хвороби. Вірніше речовина, яка розповсюджується організмом і може впливати одразу на декілька систем (в тому числі на матку і нервову систему). Хоч це і не означає, що кожен ендометріоз тягне за собою біполярний розлад або навпаки. Це, швидше, передбачає, що жінкам з ендометріозом характерні певні риси особистості та психологічні особливості, які викликані деякою мірою підвищенням окситоцинової активності. Тому, якщо жінка помітила певну «істеричність» у поведінці, можливо варто звернутись до лікаря? Ось так можна спостерігати комплексність впливу гормонів (та й не тільки) на весь організм. А тепер уявіть, що окситоцин не один! Не один серед тих, що можуть впливати одночасно на декілька систем. І яка складна машинерія – наш організм!  Наталія Штефан, портал «Моя наука» my.science.ua Повний перелік літератури знаходиться у редакції. Lewis, D.O. et al. 1987. Bipolar mood disorder and endometriosis: preliminary findings. Kumar, V. et al. 2011. Revisiting the association between endometriosis and bipolar disorder. J. Obstet. Gynaecol. Can. 33, 1141–1145. Walker, E. et al. 1989. Relationship between endometriosis and affective disorder. Am. J. Psychiatry 146, 380–381. Osorio, F.L. et al. 2016. Chronic pelvic Osorio, F.L. et al. 2016. Chronic pelvic pain, psychiatric disorders and early emotional traumas: results of a cross sectional case-control study. World J.Psychiatry 6, 339–344. Dirk Scheele et al. The Journal of Neuroscience. V. 32. P. 16074–16079. Crespi, B.J., 2016. Oxytocin, testosterone, and human social cognition. Biol. Rev. 91, 390–408 Dinsdale, N. L. & Crespi, B. J. Revisiting the wandering womb: Oxytocin in endometriosis and bipolar disorder. Horm. Behav. 96, 69–83 (2017)

Однією з тем, яку розглядали 8 червня на «СХІДНОУКРАЇНСЬКИХ ЗУСТРІЧАХ ПРОФЕСІОНАЛІВ: акушерство та гінекологія», була проб­лема дефіциту різних елементів та його вплив на перебіг і результати вагітності. У №5/2018 «З турботою про Жінку» опубліковано матеріал про залізодефіцитну анемію при вагітності, в якому мова йшла про ризики для плода та вагітної при нестачі заліза, вплив на результати пологів і менеджмент пацієнток при надії з анемією. На «ЗУСТРІЧАХ ПРОФЕСІОНАЛІВ» у фокусі була нестача ще одного елементу, йоду, про яку говорила Ольга Гончарова, д. мед. н., професор кафедри ендокринології та дитячої ендокринології ХМАПО   Як зазначила спікер, йододефіцит – проблема, що залишається актуальною попри масову профілактику (збагачення йодом води, солі, олії та ін.). Так, нестача цього елементу призводить до проблем під час пологів; викликає хронічну стимуляцію щитоподібної залози як у жінки, так і у плода з наступним формуванням зобу; провокує ендокринні порушення у вагітної та аномалії розвитку у плода. У період вагітності та грудного вигодовування потреба організму жінки у йоді збільшується через підвищену потребу у тироксині (Т4) для підтримки нормального метаболізму у матері, перенос Т4 і йоду до організму плода, а також через втрати йоду завдяки збільшенню ниркового кліренсу. У зв’язку з цим експертна група ВООЗ та ЮНІСЕФ рекомендує добову дозу йоду для вагітних на рівні 200–250 мкг на добу (але не більше 500 мкг на добу – передозування може викликати гіпо­тиреоз плода). При цьому для матерів, що годують груддю, ця норма ще вища – 225–350 мкг на добу, адже за день із грудним молоком організм матері передає від 75 до 200 мкг йоду дитині. Україна належить до йододефіцитних зон, а тому українським пацієнткам особливо важливо слідкувати за рівнем йоду в організмі при плануванні та під час вагітності. До ІІІ триместру запаси йоду в організмі жінки, що проживає у йододефіцитній зоні, майже повністю виснажуються. При цьому, наголосила спікер, діагностувати дефіцит за допомогою визначення екскреції йоду в сечі вагітних не можна через підвищений рівень виведення йоду під час вагітності та суттєві коливання концентрації протягом дня. Дослідження, проведені Стокгольмською академією медицини у 2009 році, показали, що ризик розвитку гіпотиреозу у новонародженого збільшується вп’ятеро, якщо протягом останнього триместру дефіцит йоду у матері становив понад 25% від добової норми. Проблема йододефіциту полягає ще й у тому, що терапія монопрепаратами йоду часто не є ефективною. Як наголосила Ольга Гончарова, до середини минулого століття вважалось, що ендемічні форми патології щитоподібної залози зумовлені монодефіцитом йоду і, відповідно, для уникнення патологій достатньо поповнювати лише запаси йоду в організмі. Однак дослідження стверджують, що нестача цього елементу в організмі, як правило, супроводжується недостатньою кількістю й інших елементів – заліза, селену, міді, цинку, кальцію та магнію, вітамінів. Без цих мікронутрієнтів – «синергістів йоду» – монопрепарати йоду будуть малоефективні. Дефіцит заліза призводить до зниження рівнів тиреоїдних гормонів – Т3 на 43%, Т4 на 67% (Bastian T. W., 2010), супроводжується зниженням інтенсивності гормональної відповіді на різке переохолодження. У дослідженні за участю 365 вагітних у ІІІ триместрі 40% жінок демонстрували виснаження депо заліза, 16% мали низькі рівні Т4 (Zimmermann M., 2007). Якщо порівняти з жінками із нормальним станом депо заліза, відносний ризик гіпотиреозу був у вісім разів вищим у жінок із критично зменшеними запасами заліза. Дефіцит міді негативно впливає на метаболізм йоду, про що свідчать численні дослідження. Доведено, що поєднання недостатнього забезпечення йодом, міддю та кобальтом протягом 2,5 місяців викликає порушення йодного, вуглеводного та білкового обміну при порівнянні з контрольною групою, учасники якої мали в анамнезі лише йододефіцит (Marsakova N. V., 1990). Для метаболізму тиреоїдних гормонів важливе також поєднання «йод + селен», оскільки йод потрібен як будівельний матеріал для тиреоїдних гормонів (Т4, Т3), а селен має важливе значення для синтезу селенопротеїнів (дейодинази), що беруть участь у метаболізмі гормонів щитоподібної залози. Ольга Гончарова зазначила, що у світовій ендокринології мова вже давно йде про комплексне визначення йодо-селенодефіцит, а не про дефіцитні стани ізольованих мікроелементів. На жаль, карти селено­дефіциту Украї­ни немає – наразі кафедра ендокринології ХМАПО проводить дослідження для її створення. За вже отриманими даними селенодефіцит у жінок Харківської області зустрічається у 98% обстежених, Одеської – 73%, Дніпропет­ровської – 69%, Сумської – 67%. Ці ж області належать і до йододефіцитних регіонів. Результати геобіохімічного зонування дозволяють припустити, що причиною розвитку ендемічного кретинізму ново­народжених є нестача йоду і селену. Крім того, селен – антагоніст важких металів, таких як ртуть, кадмій та миш’як, що є токсичними для організму людини. Призначення мікродоз селену може нівелювати канцерогенний та генотоксичний ефекти цих важких металів. Дефіцит хрому особливо критичний, якщо в організмі вже є нестача йоду. Хром разом із інсуліном регулює рівень цукру в крові, допомагає перетворювати надлишок вуглеводів у жири, регулює роботу серцевого м’яза та впливає на виведення з організму токсинів, солей і важких металів. Синтез нуклеїнових кислот неможливий без хрому. Цей елемент відповідальний за структуру ДНК і РНК, допомагає зберігати незмінною спадкову інформацію в генах. При дефіциті йоду в організмі хром частково виконує його функції. А при нестачі цих обох мінералів розвивається гіпофункція щитоподібної залози. Окрім балансу мінералів, при вагітності важливо підтримувати баланс вітамінів. При вагітності та грудному годуванні потреба жіночого організму у вітамінах зростає у два-чотири рази. Багато фізіологічних процесів не можуть відбуватись без взаємодії вітамінів і мінералів – більшість вітамінів є коферментами, що прискорюють ферментативну реакцію, становлячи небілкову частину ферментів. А от макро- та мікроелементи – це активний центр ферментів. Вітамін D регулює кальцій-фосфорно-магнієвий гомеостаз, процеси мінералізації кісткової тканини та запальні процеси. Дефіцит цього вітаміну в організмі вагітної може призвести до розвитку рахіту та інших захворювань кісток у дитини, до зниження щільності клітин та до змін морфології мозку новонародженого. Натомість його надлишок інгібує активність аденілатциклази у клітинах щитоподібної залози. Тому дозування вітаміну D під час вагітності має дотримуватись норми. Вітамін E – антиоксидант, що захищає організм від негативного впливу вільних радикалів, сприяє зміцненню імунітету. Він впливає безпосередньо на тканини щитоподібної залози, а його нестача може призвести до руйнування тканин органа і розвитку гіпотиреозу. Крім того, вітамін E особливо важливий для недоношених дітей – його дефіцит здатен викликати порушення зору і гемолітичну анемію. Також, як зазначила Ольга Гончарова, дуже небезпечним під час вагітності є дефіцит вітамінів групи В. При нестачі вітамінів цієї групи порушується метаболізм йоду, може відбуватися неправильна закладка органів і виникати відхилення у роботі центральної нервової системи малюка. Дефіцит, наприклад, В2 провокує плацентарну та церебральну недостатність, а ризик розвитку дефектів кінцівок при цьому збільшується вдвічі. Для здоров’я жінки та плода важливо слідкувати за рівнем йоду, мінералів і вітамінів, дефіцит яких значно знижує ефективність лікування йододефіциту. Особлива увага має приділятися харчуванню вагітної, а за потреби усі ці елементи повинні додаватися в раціон штучно за допомогою комплексних препаратів. Спеціально розробленим для вагітних є комплекс «ПреМама Дуо», що сприяє дотриманню балансу вітамінів і мікроелементів для здорового розвитку плода та підтримання здоров’я жінки. Склад «ПреМама Дуо» створено з урахуванням синергізму компонентів та адекватного забезпечення організму вагітної добовою потребує всіх необхідних нутрієнтів.

В Республике Беларусь высокий уровень пренатальной диагностики обусловлен во многом и тем, что скрининговое ультразвуковое исследование (УЗИ) беременные проходят трижды и ультразвуковое исследование стало рутинным. В наш век интернета мы априори считаем, что женщина уже все знает о том, что и как будет происходить во время исследования. Но так это или не так? Пациентки, безусловно, знают о том, что ультразвуковое исследование нужно, но, оказывается, не всегда адекватно представляют себе цели и характер исследования, и особенно его возможности. Некоторые приходят на УЗИ для того, чтобы узнать пол ребенка. Некоторые приходят с партнером или со всей семьей, чтобы почувствовать их близость и заботу; при этом зачастую члены семьи ожидают увидеть на экране нечто подобное мультипликационному фильму. Некоторые мечтают увидеть изображение личика плода, полученное в 3D- или 40-режимах. Многие думают, что УЗИ может определить любую аномалию плода на любом сроке. Далеко не все знают, что возможна детекция около 90% случаев спинномозговой грыжи и около 90% – синдрома Дауна; и что если результаты УЗИ нормальные, это не всегда значит, что у плода нет проблем. Королевское общество акушеров и гинекологов Великобритании (RCOG) считает, что объект ультразвукового исследования, его цели и сущность должны быть представлены максимально ясно пациенткам и их партнерам наряду с частотой выявления определенных, наиболее частых, пороков развития [1, 2]. Знания такого рода важны и нужны беременным. Врач должен чувствовать, что пациентка имеет достаточно информации о проведении скрининга. Большинство исследований показывают положительный эффект получения знаний и удовлетворения получением информации при проведении скринингового УЗИ [3, 4]. Одним из вариантов решения проблемы могло бы стать представление брошюры с информацией о сути исследования, которую можно предлагать пациентам при записи на скрининговое УЗИ. Полезными были бы и видеоролики, рассказывающие о целях и возможностях УЗИ, которые беременные могли бы увидеть в женских консультациях. Есть и другие, не менее важные, аспекты ультразвукового исследования, которым до сих пор в литературе уделялось немного внимания, – психологический и эмоциональный. В. И. Брутман и М. С. Родионова (2005) считают, что при беременности женщина одновременно ощущает радость, оптимизм, надежду и настороженное ожидание, страх, печаль. Беременная женщина – человек с обостренным мировосприятием, с повышенной ранимостью и огромной ответственностью за своего ребенка, при этом весьма эмоционально лабильная. Это самая эмоционально уязвимая группа женщин. Проведение пренатального скрининга потенциально вызывает стресс и беспокойство беременных. Практически каждая будущая мама испытывает волнение, приходя на УЗИ плода – как там ее малыш, все ли в порядке? Но, несмотря на различные, не всегда позитивные мысли, у каждой будущей мамы есть в душе уверенность, что с ее беременностью все хорошо. По данным опроса женщин перед скрининговыми процедурами, основное беспокойство женщин вызывала возможность диагностирования мальформаций и возможность пропуска их при исследовании. Понимание причин беспокойства важно для организации пренатального скрининга и консультирования [5]. Безусловно, еще более острыми эмоции становятся у родителей, если у ребенка диагностируется какая-то патология. И очень важным становится то, как доктор сообщает такую информацию. Об этом очень мало сообщений в литературе, лишь недавно российский специалист пренатальной диагностики Е. С. Некрасова подняла эту важную тему. Что такое плохая новость? Это любая информация, которая неблагоприятно и серьезно влияет на видение будущего человека [6]. По сути, выявление у плода любого состояния, которое отличается от счастливых представлений семьи о рождении здорового ребенка, является для беременной женщины плохой новостью. Для пациентки и членов ее семьи огромной трагедией является внутриутробная гибель плода на любом сроке беременности, включая замершую беременность раннего срока и анэмбрионию; обнаружение врожденного порока развития (ВПР) плода с неблагоприятным прогнозом, хромосомного заболевания, внутриутробной задержки роста плода, требующей досрочного родоразрешения и рождения ребенка с экстремально малой массой [7]. Новость о патологии плода вызывает эффект разорвавшейся бомбы у беременной, поскольку изменяет ее видение будущего – своего ребенка, всей своей семьи, особенно в случае серьезной патологии. Разговор врача с пациенткой в этой ситуации важен и сложен и имеет много психологических аспектов. Для того чтобы понять их, необходимо рассмотреть ее как со стороны пациента, так и со стороны доктора. Доктор – человек со всеми присущими ему эмоциями. И это объясняет варианты реакции врача, которые, безусловно, будут ограничиваться рамками медицинской этики. Когда доктор диагностирует проблему, он может быть: очень доволен собой (особенно молодой неопытный доктор, испытывает удовлетворение от того, что установил сложный диагноз); растерян (если не совсем уверен в диагнозе – скорее, молодой доктор); отвлечен (при большом скоплении пациентов, наличии людей в кабинете – коллег, студентов, слушателей курсов последипломного образования, и даже при наличии личных проблем); склонен уменьшить значимость проблемы, если пациентка ему лично знакома из-за жалости и нежелания быть вестником плохих новостей; сосредоточен (на решении диагностической проблемы, т. к. это очень непростой процесс) и выглядеть очень отстраненным для пациентки; испытывать определенное превосходство над пациентом (ведь только он знает, что происходит); испытывать затруднения в том, как именно сообщить пациентке о проблеме; не всегда может знать и, соответственно, обоснованно объяснить прогноз и возможные методы лечения. Важнее всего, пожалуй, то, как доктор разговариваете пациенткой о проблеме. Сообщить об аномалии плода можно по-разному: с чувством собственного превосходства (ведь какой багаж знаний!); с чувством досады (требуется много времени на беседу); с чувством сожаления, сочувствием; отстраненно, холодно, нейтрально; с раздражением по поводу необходимости объясняться, отвечать на повторяющиеся вопросы, особенно при недостатке информации у самого врача. Бывают ситуации, когда врач стыдится посоветоваться с коллегой и с раздражением воспринимает информацию о дополнительных исследованиях у другого врача. К огромному сожалению, многих врачей не учат методикам, как лучше всего, с сочувствием, сообщить пациенту плохие новости. Исторически медицинское образование уделяло больше внимания техническому профессионализму, чем коммуникационным навыкам. До 48,1% опрошенных врачей никогда не обучались диалогу и техникам донесения плохой информации. На самом деле, это сложная коммуникационная задача. Кроме вербального компонента, она требует других умений, включающих способность ответить на эмоциональные реакции пациента, вовлечь пациента в принятие решения, взаимодействовать со стрессом в связи с ожиданиями пациента от лечения и решить дилемму, как дать надежду, когда ситуация плоха. Эти сложности взаимодействия могут иногда создать серьезные проблемы, такие как непонимание пациентом прогноза или целей лечения [б].   Что значит такой разговор для врача? Неправильным было бы думать, что такой разговор тяжел только для пациентки. Tesser A. et al. (1975) проводили психологические эксперименты, которые показали, что податель плохих новостей часто сам испытывает сильные эмоции, такие как тревога, груз ответственности за новости и боязнь негативной оценки. Дополнительными стрессовыми моментами сообщения плохих новостей 55% опрошенных врачей назвали «как быть честным с пациентом и не убить надежду», 25% – «как справиться с эмоциями пациента». Только для 10% проблемой было найти нужное количество времени [6]. Дискомфорт врача обусловлен и неуверенностью в ожиданиях пациента, боязнью разрушить надежду у пациента, чувством, что врач не готов управлять эмоциональными реакциями пациента. Это может приводить к тому, что врач становится эмоционально отстраненным от пациентов [6, 8]. Таким образом, разговор о проблемах с плодом – довольно болезненный опыт и для врача. Другая сторона – впечатления пациентки. Женщина при сообщении неприятной информации может считать, что доктор зол на нее; что доктору безразлично; доктор вынуждает ее принять какое-то решение; что врач хочет поскорее избавиться от нее; что он не владеет всей необходимой информацией или чего-то недоговаривает; или что у доктора нет времени все ей объяснять. Почему это так важно? Нам надо помнить: способ общения доктора с пациенткой оказывает невероятный эффект на опыт пациентки! Следующий вопрос – когда сообщить беременной, что у плода аномалии развития? Если озвучить проблему сразу, как только она обнаружена, есть риск: неправильно изложить суть проблемы; не до конца разобраться с этой проблемой; вызвать бурную реакцию пациентки и затруднить дальнейший осмотр; сконцентрироваться на одной проблеме и не заметить других (особенно возможных при наличии хромосомных аномалий, синдромов, множественных ВПР); создать ощущение поспешности и неуверенности в правильности диагноза у пациентки. Поэтому необходимо осмотреть все органы плода и только после этого приступать к осмотру того органа, в котором заподозрен порок развития. Желательно сохранить ультразвуковые изображения и клипы, подтверждающие наличие данного порока. При проведении исследования врач должен стараться сохранить нейтральное выражение лица. Многие пациентки во время исследования спрашивают, все ли в порядке – в таких случаях лучше сказать, что еще требуется время, чтобы все как следует рассмотреть и разобраться. При наличии сомнений в диагнозе не следует стесняться обратиться к мнению коллег. Это не будет говорить о недостатке знаний и не уронит авторитет врача в глазах пациентки. Напротив, пациентка воспринимает это как серьезное и вдумчивое отношение к ее проблеме и понимает, что врач готов потратить время и усилия для установления верного диагноза. Помимо этого, она получит дополнительную уверенность в правоте врача, если услышит мнение другого специалиста, которое будет подтверждать первоначальный диагноз [7].   Перед тем, как сообщить плохую новость Не следует спешить сообщать плохие новости немедленно, надо подумать, что вы собираетесь сказать пациентке. Мысленная репетиция – полезный способ подготовки к стрессовой задаче. При этом можно продумать, как реагировать на эмоциональные реакции пациента или его трудные вопросы. Необходимо понимать, что пациенты хотят услышать – а пациенты хотят правды. Разговор нужно начинать, только когда исследование закончено, пациентка одета и может расположиться на диване или стуле. Можно начать подготовительной фразой: «Я боюсь, у меня есть непростые новости». Это поможет подготовить пациента к следующей стадии разговора, уменьшить шок и облегчить процесс информирования. Есть ли стратегия, помогающая сообщить плохую новость? Такими исследователями, как Fine R.L. (1991), Rabow M.W. и McPhee SJ. (1999), были разработаны варианты стратегий сообщения плохих новостей пациентам. Возможно, в пренатальной области будет применим протокол Baile W.F. et al. (2000), названный SPIKES [6]. По сути, это 6-шаговая технология, где сложные клинические задачи можно рассматривать как серию шагов. И так же, как протоколы обследования или лечения пациентов, следует выполнять каждый шаг последовательно. Однако перед началом беседы необходимо четко представлять себе ее задачи: 1)  собрать информацию от пациента, что позволяет врачу определить знания и ожидания пациента и его готовность услышать плохие новости; 2)  обеспечить доходчивой информацией в соответствии с нуждами и желаниями пациента; 3)  поддержать пациента, используя свои умения снижать эмоциональное воздействие и состояние изолированности, которое ощущает реципиент плохих новостей; 4) разработать стратегию в форме плана лечения с участием и взаимодействием пациента [б]. В ситуации, связанной с проблемами с плодом, наши шаги могут выглядеть таким образом: Подготовка беседы Необходимо создать ощущение конфиденциальности, уединенности. Идеально вести беседу в специальной комнате в тихой, спокойной обстановке. Наготове должны быть салфетки, чтобы предложить их, если пациентка плачет. Согласно статьям 41 и 46 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении», пациент имеет право на выбор лиц, которым может быть сообщена информация о состоянии его здоровья. Поэтому, если пациентка желает, можно пригласить на беседу членов ее семьи. Хорошо установить контакт с пациенткой, например, дотронуться до ее руки. Надо найти возможность не отвлекаться на телефонные звонки и другие разговоры, а также проинформировать пациентку о любых временных ограничениях или возможности того, что вас могут прервать. Оценка восприимчивости пациентки Следует руководствоваться аксиомой «перед тем как сказать, спроси». Два вопроса можно задать перед тем, как сообщить плохие новости – как много пациентка знает и как много хочет знать. Например: «Что Вам уже говорили о Вашей медицинской ситуации?» Это может помочь избежать недопонимания при сценарии, когда пациент консультирован несколькими врачами. Однако пациентка может сознательно не рассказывать вам о тех исследованиях, которые она уже прошла, в надежде, что вы скажете ей что-то, отличное от предыдущей информации, более обнадеживающее. Пожелания пациентки Если пациентка не хочет знать детали, предложите ответить на любой вопрос, который может возникнуть в будущем. Сообщение пациентке информации о состоянии плода При этом надо использовать нетехнические слова, пытаться говорить на уровне понимания и словаря пациента. Выражения «порок развития», «аномалия развития» и уж тем более «уродство плода» будут некорректными, они могут быть заменены на выражение «особенность развития». Какие слова использовать – эмбрион, плод, ребенок? Надо понимать, что беременная уже считает будущего человечка ребенком, уже представляет, как он родится, будет расти, ходить и даже разговаривать. Поэтому уместнее будет говорить о развивающемся плоде как о ребенке, малыше и соответственно называть его. Даже в случае замершей беременности на ранних сроках, когда еще не видно эмбриона, следует говорить «ребенок прекратил свое развитие на очень ранней стадии, поэтому мы еще не можем увидеть его при ультразвуковом исследовании, он слишком маленький». Пациентке необходимо, чтобы окружающие ее медицинские специалисты признавали существование ребенка и разделяли ее отношение к беременности [6, 7]. Необходимо доступно объяснить механизм формирования порока развития и дальнейший ход развития событий. Для объяснений можно использовать как полученные ультразвуковые изображения, так и нарисованные вручную схематические изображения нормального органа и имеющихся изменений. Пациент заслуживает того, чтобы понимать, о чем конкретно идет речь и что происходит!   Некрасова Е. С. (2017) рекомендует обсудить все нижеизложенные вопросы: 1)  Когда и как это произошло? 2)  Почему это произошло? 3)  Можно ли это исправить после рождения ребенка? 4)  Сделала ли я что-то неправильно на ранних сроках беременности, что способствовало развитию этого порока (состояния)? 5)  Что можно сделать сейчас, чтобы исправить состояние ребенка или как-то ему помочь? 6) Может быть, все исправится само по мере продолжения беременности и орган (система органов) «вырастет» в нормальное состояние? 7) Будет ли это повторяться при каждой беременности? 8) Возможна ли ошибка в диагнозе? Может быть, сейчас срок беременности еще маленький и исследуемый орган «плохо видно»? 9)  Что делать дальше, куда и к кому обращаться за дальнейшей медицинской помощью? Кроме того, каково бы ни было наше личное мнение относительно диагностированного состояния, надо уважать решение пациентки и не склонять ее принять более близкое нам решение относительно продолжения беременности. Всегда надо давать понять беременной, что при любом развитии событий ей и ее ребенку будет оказана максимальная медицинская помощь [6, 7]. Эмпатическая реакция на эмоции пациентки В момент сообщения плохих новостей пациентка испытывает шок. Эмоциональные реакции могут варьировать от молчания до неверия, плача, отрицания, злости. Один из самых сложных моментов – эмпатический ответ эмоциям пациента. Врач должен предложить поддержку и солидарность пациенту, выражая эмпатию, то есть осознанное сопереживание текущему эмоциональному состоянию другого человека. Для пациентки трагичной является любая информация о проблемах с плодом, будь это ВПР или внутриутробная гибель плода (причем даже на раннем сроке). Поэтому обязательно нужно выразить ей свое сопереживание, используя, например, фразы: «Мне очень жаль, но у меня для вас плохие новости. У вашего ребенка отсутствует сердечная деятельность. Он прекратил свое развитие». Отмечая любую эмоцию на лице пациента, врач может называть их. Если пациент молчит, нужно задавать вопросы, чтобы понять, что он чувствует и думает. Необходимо дать пациенту знать, что Вы связываете эмоции с их причиной и эти эмоции правильные, а не нечто постыдное в данной ситуации: «Я знаю, что это не то, что Вы хотели услышать. Мне хотелось бы, чтобы новости были лучше» или «Я думаю, у каждого могли бы быть такие реакции». Приемлемо употреблять слово «я», однако очень рекомендуется не говорить: «Я точно знаю, что Вы чувствуете», если у доктора не было такого собственного опыта. Совершенно неприемлемо говорить: «Ты молодая – еще родишь», «У тебя же еще двое детей» [6, 7]. Для беременной ценен именно этот ребенок! Разработка плана действий Пациенты, у которых есть четкий план на будущее, менее подвержены тревоге и беспокойству. В конце беседы следует снова спросить, есть ли у пациентки какие-либо вопросы. Если пациентка продолжает молчать, вы можете спросить: «Я вижу, что Вы молчите – о чем Вы думаете?» Кто из нас задавал такой вопрос? Исследования, которые оценивали тревогу родителей, сообщают об их желании получить консультацию по всем аспектам аномалии ребенка так скоро, как только возможно, в печатном, визуальном виде, а также в виде интернет-ресурсов и контактов групп поддержки. Ранняя и честная информация оказалась крайне важна для поддержки процесса принятия решения пролонгировать беременность или прерывать ее. Супружеские пары отмечали, что сложно четко понять информацию в момент эмоционального хаоса, который вызван сообщением об аномалиях плода, однако понимание сущности аномалии приносило им некоторое успокоение; они очень ценили уважительную информацию относительно прерывания беременности [9, 10]. Время принятия решения о пролонгировании или прерывании беременности ограничено, и процесс принятия его осложняется этическими соображениями, психологическим стрессом, религиозными аспектами. Кроме того, родители отмечали, насколько ценен персональный контакт с медиком, который дает честную и заслуживающую доверия информацию – это повышает уровень понимания ее и удовлетворения полученной информацией. Родители указывали, что очень легко забыть, что было сказано во время предыдущей консультации, и понимали оне предоставленную информацию по-разному, поэтому позже возникало много вопросов. Повторению информации они придавали огромное значение [10]. Родители думают о будущем: о жизни и смерти, беспокоятся о будущем лечении ребенка, раздумывают о влиянии семьи, а также о качестве жизни ребенка. Важна для них и информация о родах, потенциальных симптомах в будущем, риске хирургического вмешательства, это помогает им чувствовать себя более готовыми к ситуации. Родители хотели общаться с людьми, попавшими в аналогичные обстоятельства, это помогало им справиться с эмоциональной ситуацией. Для них важно было услышать о благоприятных исходах, но и о неблагоприятных тоже. Поэтому стоит давать информацию полностью, со всеми рисками. Безусловно, родители будут искать информацию в Интернете. Однако несведущему человеку сложно найти значимую информации по медицинским вопросам самому. Кроме того, легко сфокусироваться на неблагоприятных исходах. Поэтому интернет-ресурсы не заменят разговор с доктором. В то же время, родители считают, что было бы неплохо, если бы врач рекомендовал брошюры, сайты по теме. Они считают, что был бы полезен сайт, организованный профессионалами, это бы дало возможность дома прочитать всю информацию, которую им дали при консультировании [10]. Родители, которые поняли, что кто-то может лечить их ребенка, чувствуют себя более уверенно. Поэтому медики в случае диагностики ВПР плода должны дать родителям детальное описание медицинского состояния с указанием возможной этиологии заболевания; описать клиническое ведение и возможности лечения; прогноз, включая исследование реальных случаев; дать конкретные практические советы в виде рекомендации изменения места и способа родоразрешения, если необходимо; при необходимости направить на дальнейшие исследования; обсудить вопрос о прерывании беременности, если необходимо; обязательно предложить пути психологической помощи [11]. Эмоциональная и психологическая поддержка со стороны медицинских работников улучшает состояние родителей при последующей беременности [12–15]. Как врачу научиться правильно вести сложный разговор с пациентом? Необходимы тренинги, где врач может побывать в роли пациента и научиться выражать эмпатию, где можно смоделировать различные вопросы пациентов и найти на них ответы, попытаться отвечать на эмоции пациента, не теряя контроля над ситуацией [8, 16, 17]. Понимание процесса, потребностей и эмоций пациента и использование пошаговой процедуры построения помогут ведению трудной беседы. Это будет полезно для пациента и повысит уровень уверенности врача при выполнении этой задачи [6, 18].

  Акушерські кровотечі в цілому і післяпологові (ППК) зокрема зберігають лідерство в етіологічній структурі материнської смертності у світі, незважаючи на те, що їх причини можна значною мірою профілактувати і усувати. ППК – небезпечне ускладнення, що зустрічається приблизно у 5–8% породіль. Його визначають як крововтрату 500 мл і більше протягом 24 годин після вагінального розродження або 1000 мл і більше після кесаревого розтину, а також як кровотечу у будь-якому обсязі при розвитку гемодинамічних порушень. Частка ППК у загальній кількості фатальних акушерських геморагій становить 2/3. Один з найнижчих показників ППК – у державах Океанії, а найвищий – на африканському континенті [1]. Кожні сім хвилин на планеті одна потенційна мати вмирає від смертельної кровотечі. Утеротоніки є вкрай важливими препаратами в акушерській практиці. Їх використовують не тільки для стимуляції пологової діяльності, але і для профілактики і лікування ППК. При виборі ефективного і безпечного лікарського засобу цієї групи клініцисти повинні враховувати особливі характеристики препарату, його дози і спосіб введення, а також індивідуальні особливості пацієнток [2]. Зовсім недавно, 20 грудня 2018 року, ВООЗ опублікувала розроблені групою експертів оновлені рекомендації щодо застосування утеротоніків для профілактики ППК. Цей документ замінив відповідний розділ гайдлайну по ППК 2012 [3, 4]. Останній Кокрейнівський систематичний огляд по цій темі був опублікований лише на добу раніше [5], хоча його попередня версія побачила світ зовсім недавно, у квітні 2018 року [6]. Причиною цього став вихід у червні 2018 року результатів рандомізованого контрольованого дослідження CHAMPION, у якому порівняли застосування окситоцину і карбетоцину з метою профілактики ППК. Дослідження CHAMPION стало найбільшим у сфері запобігання ППК. У ньому взяли участь майже 30 тисяч пацієнток з 10 країн світу [7]. Синтетичний окситоцин – утеротонік, який застосовується в акушерській практиці з 60-х років. Його більш сучасному аналогу карбетоцину, агоністу окситоцинових рецепторів міометрія, притаманні збільшений період напіввиведення і підвищена термостабільність (окситоцин вимагає транспортування і зберігання в умовах «холодового ланцюга») [8, 10]. Проте карбетоцин довго перебував у тіні «старшого брата» і не був включений у рекомендації ВООЗ 2012 року. Японські автори, які проаналізували в 2018 році дані 29 систематичних оглядів, приділили йому мінімальну увагу [9]. Результати дослідження CHAMPION показали, що термостабільний карбетоцин в дозі 100 мкг внутрішньом’язово не поступається за ефективністю окситоцину в запобіганні кровотечам після пологів через природні пологові шляхи. Так, частота геморагій об’ємом 500 мл і більше або застосування додаткових утеротоніків склала 14,5 і 14,4% в групах карбетоцину і окситоцину (ВР 1,01; 95% ДІ 0,95–1,06) (ВР – відносний ризик; ДІ – довірчий інтервал), а епізоди крововтрати об’ємом 1000 мл і більше відбулися у 1,51 і 1,45% пологів відповідно (ВР 1,04; 95% ДІ 0,87–1,25). Накопичена до теперішнього часу доказова база стала підставою для включення карбетоцину в оновлені рекомендації ВООЗ. Якщо у гайдлайні 2012 року його застосування не було регламентовано, то тепер цей препарат радять призначати для профілактики ППК в дозі 100 мкг (внутрішньом’язово або внутрішньовенно). Експерти ВООЗ зробили висновок, що введення карбетоцину асоційоване зі значним зниженням частоти ППК в цілому і масивної крововтрати зокрема, а також зі зменшенням числа гемотрансфузій і необхідності в призначенні другого утеротоніка в порівнянні з плацебо або відсутністю профілактики. Автори нового Кокрейнівського огляду навіть висловили припущення, що карбетоцин може бути більш дієвим в порівнянні з окситоцином щодо ряду оцінюваних результатів. При цьому ризик побічних ефектів не зростає. Особливий інтерес становить нещодавній (червень 2018 рік) мета-аналіз застосування карбетоцину і окситоцину при кесаревому розтині, що включив сім клінічних досліджень (n=2012). У групі карбетоцину відзначено значне зниження частоти ППК (ВР 0,79; 95% ДІ 0,66–0,94), гемотрансфузій (ВР 0,31, 95% ДІ 0,15–0,64) і потреби у введенні другого утеротоніка (ВР 0,57, 95% ДІ 0,49–0,65) порівняно з групою окситоцину [11]. Слід зазначити, що рекомендація ВООЗ охоплює як випадки кесаревого розтину, так і вагінальних пологів. Експерти підкреслюють, що застосування карбетоцину обмежене профілактикою ППК. Цей препарат у даний час не показаний для збудження і стимуляції пологової діяльності, а також терапії кровотеч. Хочеться зазначити, що кербетоцин рекомендується саме для профілактики ППК, а не для лікування. Про це йде мова як у чинному гайдлайні Товариства акушерів-гінекологів Канади (Society of obstetricians and gynaecologists of Canada, SOGC) 2009 року [11] та Британського Королівського коледжу акушерів-гінекологів (Royal college of obstetricians and gynaecologists, RCOG) 2016 року [14], так і в Російських клінічних рекомендаціях за 2019 рік під керівництвом О. В. Кулікова та Є. М. Шифмана [15].   Висновок Однозначно, карбетоцин займає важливу роль у розділі післяпологових кровотеч, що доведено багатьма дослідженнями та регламентовано протоколами. Однак місце застосування його – профілактика ППК як після вагінальних пологів, так і після кесаревого розтину.   Література: WHO recommendations: uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2018.43 p. Hodgins S. New evidence on carbetocin: another arrow in our quiver. Glob. Health Sci. Pract. 2018;6(3):405-407. [PMID: 30287526]. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. WHO, Geneva. 2012. 41 p. https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en/ Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения. 2014. 43 с. Gallos I.D., Papadopoulou A., Man R. et al. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst. Rev. 2018 Dec 19; 12:CD011689. doi: 10.1002/14651858.CD011689.pub3. [Epub ahead of print] [PMID: 30569545] Gallos I.D., Williams H.M., Price M.J. et al. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst. Rev. 2018 Apr 25; 4:CD011689. doi: 10.1002/14651858.CD011689.pub2. [PMID: 29693726] Widmer M., Piaggio G., Nguyen T.M.H. et al. Heat-Stable Carbetocin versus Oxytocin to Prevent Hemorrhage after Vaginal Birth. N. Engl. J. Med. 2018; 379(8):743-752. [PMID: 29949473] Malm M., Madsen I., Kjellström J. Development and stability of a heat-stable formulation of carbetocin for the prevention of postpartum haemorrhage for use in low and middle-income countries. J. Pept. Sci. 2018; 24(6):e3082. [PMID: 29700898] Masuzawa Y., Kataoka Y., Fujii K., Inoue S. Prophylactic management of postpartum haemorrhage in the third stage of labour: an overview of systematic reviews. Syst. Rev. 2018; 7(1):156 [PMID: 30305154] Theunissen F.J., Chinery L., Pujar Y.V. Current research on carbetocin and implications for prevention of postpartum haemorrhage. Reprod Health. 2018; 15(Suppl 1):94. [PMID: 29945640] Voon H.Y., Suharjono H.N., Shafie A.A., Bujang M.A. Carbetocin versus oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage: A meta-analysis of randomized controlled trials in cesarean deliveries. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2018; 57(3):332-339. [PMID: 29880160] Клинические рекомендации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 No 15–4/10/2–3190) Leduc D., Senikas V., Lalonde A.B. et al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2009; 31(10):980-993. [PMID: 19941729] Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage: Green-top Guideline No. 52. BJOG. 2017;124(5):e106-e149. [PMID: 27981719] Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Издание четвертое, дополненное и переработанное / Под редакцией А.В. Куликова, Е.М. Шифмана. – М.: Издательство «Буки Веди», 2019. – 928 с.    

8–9 листопада у Києві пройшов дводенний КЕЙС-МАРАФОН «Акушерство та гінекологія» – подія, яка заслуговує на увагу, насамперед, через те, що є абсолютно новим для України форматом професійних зустрічей. Саме такий формат дозволив учасникам не тільки прожити разом із спікерами унікальну та неповторну історію кожного із поданих клінічних випадків, але й взяти участь в обговоренні та, що найцінніше, – співставити дії своїх колег із рекомедаціями світових гайдлайнів. Вкотре переконуємося, що робота лікаря – мистецтво, багатогранне, захопливе, різнобарвне, неповторне! Кейс-марафон проходив паралельно у двох залах, де проходили сесії з акушерства і гінекології  та з оперативної гінекології. Кожен учасник зміг вдосконалити свою майстерність, обравши відповідну сесію. Захід надав унікальну можливість практичним лікарям представити цікаві клінічні кейси та поділитись власним досвідом із колегами. Всі учасники кейс-марафону мали можливість відвідати майстер-клас професора Ahmet Kale (Туреччина) з діагностики та менеджменту тазового болю у жінок. У програмі були заявлені дуже важливі для кожного практикуючого лікаря теми з акушерства та гінекології, такі як венозний тромболізм в акушерстві, менеджмент ПРПО на різних строках вагітності, розродження при багатоплодовій вагітності, менеджмент пацієнток з пухлинами яєчників, сучасні стратегії менеджменту ендометріозу, позаматкова вагітність, малоінвазивні підходи до лікування лейоміоми матки та ін.   У цьому номері ми пропонуємо вам більш детально познайомитися з гайдлайнами, які були представлені на конференції.  

Пологи шляхом кесаревого розтину є одним з найпоширеніших оперативних втручань у різних країнах [1–6]. Наприклад, у Австрії, Болгарії, Данії, Норвегії частота операції становить не більше 15% загальної кількості пологів, а у Бразилії, Мексиці, Таїланді, Чилі – понад 30% [5]. Частота виконання операцій кесарського розтину в Україні в 2014–2015 роках  становила у закладах перинатальної допомоги І рівня 12,6% і 13% відповідно, ІІ рівня — 18,2–19,3%, ІІІ рівня — 27,1–27,6% [6]. Дослідження ВООЗ показали, що при вихідному рівні частоти кесарcького розтину нижче 10% показники материнської та неонатальної смертності знижуються, якщо частота цього оперативного втручання зростає. Якщо ж частота кесаревих розтинів становить 10–15%, то подальше її збільшення не демонструє зниження показників перинатальної захворюваності та смертності дітей, які народились шляхом кесаревого розтину, у порівнянні з малюками, котрі народились природним шляхом. Поточні дані не дозволяють оцінити асоціацію між материнською та неонатальною смертністю і частотою кесаревого розтину вище 30%. У країнах з більш частим використанням цього втручання у даний час спостерігаються вищі показники неонатальної захворюваності та смертності [3, 5, 7, 8]. Висловлюються занепокоєння щодо асоціації між кесаревим розтином та низкою негативних наслідків для здоров'я дітей [3, 5, 7, 8]. У якості патогенетичних механізмів таких наслідків називають «ятрогенну недоношеність» (народження «пізніх недоношених» або «ранніх доношених дітей»), відсутність активуючої ролі пологового стресу (низький рівень катехоламінів у крові плода і новонародженого при оперативному розродженні) та мікробного впливу нормальної материнської флори [9, 10]. Вважають, що новонароджені, які народились шляхом кесаревого розтину, мають гірші адаптаційні механізми. «Ятрогенна недоношеність» підвищує ризик неонатальних легеневих ускладнень (респіраторний дистрес-синдром, транзиторне тахіпное новонароджених), особливо у немовлят, що народились за допомогою кесаревого розтину до початку пологової діяльності [5, 8, 9, 11]. У дослідженні Hansen A. K. та співав. (2007), яке вивчало взаємозв’язок між пологами шляхом елективного кесаревого розтину та респіраторною захворюваністю новонароджених, було показано, що такі пологи збільшують ризик респіраторної захворюваності, і ступінь ризику залежить від гестаційного віку, навіть після 37 тижнів (у новонароджених оперативним шляхом на 37 тижні гестації реєструвалась респіраторні захворювання в 10% випадків в порівнянні з 2,8% дітей, народжених вагінально) [11]. Деякі автори повідомляли про зниження рівня ускладень з боку дихальної системи у новонароджених, якщо кесарів розтин виконувався після початку пологів (рекомендація відстрочення планового кесаревого розтину до початку спонтанних пологів) [5]. В огляді Signore C, Klebanoff M. (2008) вказано на недостатність інформації, на підставі якої можна було б зробити висновки стосовно захворюваності та смертності немовлят, народжених шляхом «planned elective cesarean» і «planned vaginal delivery», хоча існуючі дані й дозволяють припустити, що елективний кесаревий розтин пов'язаний з більшим ризиком респіраторної захворюваності у новонароджених, а іншого боку, з потенційним зниженням ризику травми плечового сплетення, сепсису новонароджених, внутрішньочерепної кровотечі, асфіксії та енцефалопатії новонароджених (автори рекомендували для мінімізації ризику не проводити елективний кесарів розтин до 39 тижнів вагітності) [11а]. Опубліковано дослідження, які стверджують, що обгрунтоване дострокове розродження знижує рівень перинатальних уражень (у жінок з групи високого ризику планове розродження шляхом кесаревого розтину в 37 тижнів покращує перинатальні наслідки). Але слід вказати, що покращення неонатальних наслідків відбувається не тільки за рахунок збільшення частоти кесаревих розтинів, а й завдяки використанню сучасних технологій ведення раннього неонатального періоду, в тому числі у глибоко недоношених дітей [5]. Згідно досліджень Geller E. J. та співавт. (2010), проведення первинно запланованого кесаревого розтину у порівнянні з планованими вагінальними пологами (planned vaginal versus planned primary cesarean delivery) асоціювалось з частішою необхідністю переведення новонародженого у відділення інтенсивної терапії, частішою потребою використання кисню при проведенні реанімації та більшою частотою фізіологічної жовтяниці. При цьому діти після кесаревого розтину рідше мали оцінку за Апгар £5 на першій хвилині життя і меншу тривалість часу проходження меконію у порівнянні з новонародженими після запланованих вагінальних пологів. При цьому дослідники не виявили достовірної різниці між частотою неврологічних та респіраторних захворювань у групах новонароджених [12]. Кесарів розтин перешкоджає впливу вагінальної флори матері на новонародженого, що призводить до колонізації іншими мікробами з навколишнього середовища та змін мікробіому. Мікробіом дітей, народжених вагінально, найчастіше нагадує піхву матері і багатий корисними бактеріями, такими як Bifidobacterium. На противагу цьому, мікробіом немовлят, народжених шляхом кесаревого розтину, більш схожий на стаціонарне середовище та шкіру матері (наприклад, Staphylococcus, Corynebacterium, Propionibacterium spp.). Кесарів розтин може бути критичною подією при створенні стабільної основної кишкової мікробіоти та призвести до її змін. Використання антибіотиків посилює ці зміни [1, 9, 13]. Мікробний вплив і пологовий стрес викликають виражену активацію маркерів імунної системи пуповинної крові новонароджених, які народилися природнім шляхом або кесаревим розтином під час пологів, але не шляхом кесаревого розтину до початку пологової діяльності. Вважають, що оптимальна закладка початкового мікробіому і праймування імунної системи новонародженого мають довгострокові наслідки для здоров'я в дитячому віці, а порушення бактеріальної трансмісії від матері до новонародженого може збільшити ризик розвитку захворювань [1, 9, 13]. Наскільки цей факт є доведеним? У публікації Moya-Perez A. та співавт. (2017) проведений аналіз сучасної інформації (даних клінічних та експериментальних досліджень) щодо можливих наслідків таких впливів на стан здоров'я новонароджених та дітей [1]. Дані представлені у табл. 1. Нещодавні епідеміологічні дослідження дозволяють припустити, що народження шляхом кесаревого розтину пов'язане з незначним збільшенням деяких нейропсихіатричних розладів, таких як біполярний розлад, розлади спектру аутизму та гіперактивність з дефіцитом уваги [1, 8, 31–33]. Можуть бути надані різні пояснення цього факту. У даний час є докази того, що мікробіота кишечника також впливає на мозок і поведінку. Доклінічні та клінічні висновки вказують, що між мозком і кишковою мікробіотою існує двоспрямований шлях спілкування. Точні механізми цього процесу ще не зрозумілі; однак, вони включають імунологічні, ендокринні, метаболічні та нервові шляхи. Наслідки впливу кишкової мікрофлори на фізіологію мозку торкаються синаптогенезу, регулювання розвитку мікроглії і дозрівання, регулювання нейротрансмітерів і нейротрофічних факторів, і навіть функціонування гематоенцефалічного бар'єру [1, 8, 31–33]. У декількох доклінічних дослідженнях на тваринах доведена асоціація між ранніми порушеннями мікробіоти та довгостроковим впливом на нейророзвиток. Наприклад, гризуни, у яких відсутні всі бактерії кишечника з народження, мають дефіцит пам'яті і поведінкові аномалії (у порівнянні з тваринами з нормальною мікробіотою кишечника). Ці когнітивні дефіцити можуть бути виправлені шляхом колонізації кишечника шляхом фекальної трансплантації з контрольної групи, але тільки на ранній стадії життя (існує критичне вікно для виправлення будь-якого порушення мікробіоти кишечника, після чого запобігти впливу на когнітивний розвиток буде неможливо) [8, 40]. Інший механізм впливу кесаревого розтину на подальший нервово-психічний розвиток дитини може бути обумовлений зміною взаємодії мати-дитина після народження, більш низькою частотою раннього грудного вигодовування. Численні літературні дані продемонстрували зв'язок між раннім грудним вигодовуванням та зменшенням частоти порушень фізичного та психічного здоров'я дітей [34–36]. Слід відмітити, що не всі автори виявляють асоціацію між проведенням кесаревого розтину та порушеннями стану здоров'я у дітей в подальшому [37, 38]. Важливим обмеженням багатьох досліджень, опублікованих на сьогодні, є їх ретроспективний характер та брак спроможності одночасно аналізувати велику кількість потенційних конфліктних впливів: фактори перинатального ризику, показання до кесаревого розтину, стан плоду. Тож, необхідні подальші дослідження, щоб визначити, чи є такий причинно-наслідковий зв'язок. У 2015 році були опубліковані результати дослідження Longitudinal Study of Australian Children, у якому вивчався зв'язок між народженням дітей шляхом кесаревого розтину та фізичними і соціально-емоційними наслідками (глобальне здоров'я, астма, індекс маси тіла, використання рекомендованих ліків, загальний розвиток, потреба в медичному обслуговуванні, особливі потреби та соціально-емоційний розвиток) з першого року життя до 9 років. Включено 4865 дітей: народжених шляхом кесаревого розтину (N=1374) і шляхом вагінальних пологів (N=3491). Загалом це дослідження не підтвердило зв'язок між народженням шляхом кесаревого розтину та більш низьким рівнем здоров'я чи нейророзвитку у дитинстві, причому поєднання позитивних та негативних результатів було різним у різних вікових групах [10]. Діти, народжені шляхом кесаревого розтину, частіше були недоношеними, з малою масою при народженні і більш імовірно вимагали інтенсивної терапії або вентиляційної підтримки. Результати багатовимірної статистичної обробки даних вказали на наступне [10]: Не було доведено впливу кесаревого розтину на наявність особливих потреб у наданні медичної допомоги у віці 4–5 років. Однак діти, народжені шляхом кесаревого розтину, демонстрували на 33% більше шансів мати порушення в стані здоров'я у віці від 2 до 3 років. Народження шляхом кесаревого розтину було пов'язане з вищим рівнем батьківської оцінки глобального здоров'я дітей у віці від 2 до 3 років. Тобто діти, народжені кесаревим розтином, сприймались батьками як такі, що мають краще здоров'я. Проте цей ефект був присутній лише у віці 2–3 років і не зберігався за межами цієї вікової групи. Діти, народжені шляхом кесаревого розтину, мали на 26% більше шансів на необхідність використання призначених ліків у віці від 6 до 7 років. Діти 6–7 років, народжені шляхом кесаревого розтину, мали більші показники індексу маси тіла. Але цей ефект втрачався, коли враховувалось значення індексу маси тіла матері. Подальша статистична обробка показала, що саме материнський індекс маси тіла мав опосередкований зв'язок з народженням шляхом кесаревого розтину та надмірною вагою і ожирінням дитини віком 8–9 років (можливо, що труднощі раннього грудного вигодовування після кесаревого розтину могли призвести до надмірної ваги дітей та ожиріння). Не була доведена асоціація між пологами шляхом кесаревого розтину та змінами темпераменту дитини. Однак діти, які народжувались таким чином, як правило, мали вищі показники просоціальної поведінки (наприклад, чутливі до чужих почуттів, легко діляться іграшками з іншими дітьми) у віці від 6 до 7 років (але не раніше або пізніше). Хоча ці відмінності можуть бути пояснені іншими факторами навколишнього середовища: практика батьківства, батьківське психічне здоров'я або навколишнє середовище. Можливо, що батьки дитини, яка народилися з високим перинатальним ризиком, можуть бути більш уважними до своєї дитини. Діти, народжені шляхом кесаревого розтину, мали нижчу оцінку якості життя у віці 8–9 років. Цей ефект був значимим у різних статистичних моделях, крім моделі, адаптованої для материнського індексу маси тіла та грудного вигодовування. Автори дослідження наголошують, що враховуючи вплив перинатальних факторів ризику, соціальної вразливості, індексу маси тіла матері та проблем грудного вигодовування, вони виявили мало відмінностей у довгострокових наслідках для здоров'я та розвитку у дітей, які народжувались шляхом кесаревого розтину, порівняно з вагінальними пологами. Висновок про те, що діти, народжені після кесаревого розтину, більш схильні до захворювань у віці 2–3 років і необхідності призначення ліків у віці 6–7 років, було важко інтерпретувати, оскільки ці асоціації не були стабільними протягом періоду спостереження. Народження шляхом кесарева розтину не призвело до збільшення ризику захворювання на астму в цьому дослідженні [10, 39]. Автори наголошують, що аналізи інших проспективних досліджень, у яких діти спостерігалися з народження, також не виявили доказів зв'язку між способом народження та астмою або атопією (а докази зв'язку приводились у великих дослідженнях, де використовувались ретроспективні дані) [10, 39]. Але слід зазначити, що висновки і цього дослідження були обмеженими внаслідок недостатньої інформації про фактори перинатального ризику, показання до оперативного розродження, плановий чи екстрений характер кесаревого розтину. Результати останнього огляду (Keag O. E. та співавт.), опублікованого в 2018 році, сповістили про підвищений ризик розвитку астми до 12 років (13 досліджень, 887 960 учасників) та ожиріння до 5 років (6 досліджень, 64113 учасників), але не перинатальної смертності (2 дослідження, 91429 учасників) у дітей, які народились шляхом кесаревого розтину [48]. Але автори також не змогли проаналізувати результати з урахуванням показань до проведення кесаревого розтину, запланованої чи екстреної операції і вважали отримані дані відображенням поточної практики. Лише деякі дослідження з включених в огляд відображали потрібну інформацію. Наприклад, дослідження Magnus M. C. та співав. (2011) 37 171 дітей у віці до 36 місяців (13,5% народились шляхом кесаревого розтину, з них 57,1% – екстреним, 35,1% – плановим, 7,8% – інформація відсутня) показало, що діти, народжені шляхом кесаревого розтину, мали підвищений ризик розвитку астми до 36 місяців життя, і результати були подібними у дітей після екстреної та планової операції [49]. Тож, по-перше, ми маємо інформацію про асоціацію між народженням дитини шляхом кесаревого розтину та можливими несприятливими наслідками для здоров'я, а не докази причинно-наслідкового зв’язку. По-друге, деякі з зареєстрованих асоціацій можуть бути пояснені впливом численних факторів, відмінних від способу народження (фактори ризику з боку матері та плода, показання до кесаревого розтину, тощо). Але, у будь-якому випадку, існує ряд неонатальних стратегій, які запобігають ризику розвитку можливих несприятливих наслідків: заходи щодо відновлення мікробіоти кишечника та поліпшення взаємодії матері та дитини (табл. 2). Повний перелік літератури знаходиться у редакції.