Огляд матеріалів консенсусної Міжнародної групи аналізу глибокого ендометріозу IDEA (International Deep Endometriosis Analysis group) та пропозицій щодо їх практичного застосування   Ендометріоз – це захворювання, що уражає переважно жінок дітородного віку з поширеністю 4,7–5% (Falcone, 2018; Bazot, 2017). Це гетерогенне захворювання з типовими і атиповими ураженнями, що зустрічаються у різних його видах від перитонеальних імплантатів до ендометріоми яєчників, глибоких інфільтративних ендометріоїдних вузлів (Deep Infiltrating Endometriosis – DIE). Такі вузли інфільтрують очеревину на глибину понад 5 мм і можуть спричинити ретроцервікальну облітерацію (Guerriero, 2016). Такі ураження виникають у результаті відкладання тканини ендометрію поза порожниною матки: у яєчниках, на очеревині тазу, в дугласовому просторі, прямій кишці, ректосигмоїдному відділі, ректовагінальній перегородці, на крижово-маткових зв’язках, у стінках піхви та сечовому міхурі (Ajossa, 2015). Ендометріоз може бути як безсимптомним, так і проявлятися хронічним тазовим болем та субфебрилітетом, з неплідністю або без неї. У сучасній клінічній практиці золотим стандартом для остаточної діагностики та планування лікування симптомного ендометріозу є лапароскопія. Правильно встановлений діагноз має принципово важливе значення для вибору оптимальної стратегії та лікувальної тактики (Tompsett, 2018). 

  Огляд матеріалів консенсусної Міжнародної групи аналізу глибокого ендометріозу IDEA (International Deep Endometriosis Analysis group) та пропозицій щодо їх практичного застосування Ендометріоз – це захворювання, що уражає переважно жінок дітородного віку з поширеністю 4,7–5% (Falcone, 2018; Bazot, 2017). Це гетерогенне захворювання з типовими і атиповими ураженнями, що зустрічаються у різних його видах від перитонеальних імплантатів до ендометріоми яєчників, глибоких інфільтративних ендометріоїдних вузлів (Deep Infiltrating Endometriosis – DIE). Такі вузли інфільтрують очеревину на глибину понад 5 мм і можуть спричинити ретроцервікальну облітерацію (Guerriero, 2016). Такі ураження виникають у результаті відкладання тканини ендометрію поза порожниною матки: у яєчниках, на очеревині тазу, в дугласовому просторі, прямій кишці, ректосигмоїдному відділі, ректовагінальній перегородці, на крижово-маткових зв’язках, у стінках піхви та сечовому міхурі (Ajossa, 2015). Ендометріоз може бути як безсимптомним, так і проявлятися хронічним тазовим болем та субфебрилітетом, з неплідністю або без неї. У сучасній клінічній практиці золотим стандартом для остаточної діагностики та планування лікування симптомного ендометріозу є лапароскопія. Правильно встановлений діагноз має принципово важливе значення для вибору оптимальної стратегії та лікувальної тактики (Tompsett, 2018).   Значення ультрасонографії Ультрасонографія – це надійний метод первинної візуалізації для обстеження пацієнток з гінекологічними захворюваннями. У хворих з підозрою на ендометріоз ультрасонографія, по-перше, використовується для оцінки та визначення етіології симптомів у пацієнтки; по-друге, дозволяє потенційно визначати локалізацію хвороби. Зрештою, названий метод дозволяє встановити ступінь захворювання. З клінічної точки зору, результати фахово виконаноної ультрасонографії можуть бути корисними для пацієнтів, тим самим забезпечуючи глибоке розуміння захворювання як пацієнткою, якій необхідно надати інформовану згоду для вибору лікування, так і лікарем, який може адекватно підготуватися до потенційно складного хіруругічного втручання. У більшості випадків, коли йдеться про глибокий інфільтративний ендометріоз (deep infiltrative endometriosis – DІE), для лікаря необхідно та важливо розглянути питання про скерування такої пацієнтки до відповідного досвідченого гінеколога-хірурга. Також може знадобитися залучення до операції інших фахівців, таких як проктологи чи урологи. Адже все частіше хірургічне лікування ендометріозу виконується за медичними показами і операції можна уникнути або ж її відтермінувати (Holland, 2013).   Настанови щодо обстеження при ендометріозі У 2016 році Міжнародна група із аналізу глибокого ендометріозу (International Deep Endometriosis Analysis group –IDEA) опублікувала інформацію щодо системного підходу до сонографічної оцінки тазу у пацієнток із підозрою на ендометріоз (Guerriero, 2016). Ця консенсусна заява була розроблена для стандартизації анатомічних орієнтирів, номенклатури захворювання та застосування режимів ультразвуку з метою виявлення DІE. Метою консенсусу є забезпечення того, щоб ультрасонографічне дослідження у пацієнток із потеційно початковим ендометріозом виконували згідно зі стандаризованою схемою. Це стосується вимірювань ендометріоїдних вогнищ; термінології, яка використовується; описів локалізації гетеротопій, а також ультрасонографічних особливостей проявів ендометріозу (аденоміозу, злукового процесу малого тазу), які теж повинні бути спільними. Цей консенсус також включає рекомендації щодо того, як збирати анамнез, як правильно виконати клінічне обстеження, як виконувати УЗД і який з методів УЗД застосовувати при обстеження пацієнток з підозрою чи вже підтвердженим ендометріозом. Деталізований клінічний анамнез повинен бути ефективно зібраним у всіх пацієнток з підозрою на ендометріоз, з особливою увагою на симптоми, що відносять до ендометріозу (табл. 1). Гінекологічне дослідження слід проводити до або після ультрасонографічного дослідження з метою визначення наявності чи відсутності ендометріозу піхви чи прямої кишки. Таке обстеження повинне включати огляд у дзеркалах слизової стінок піхви та шийки матки на наявність DIE та вагінальну пальпацію, при якій ретельно оцінюють мобільність, фіксацію та/або болючість матки. Ультрасонографічне дослідження Для оглядової сонографії експерти запропонували алгоритм із чотирьох етапів, який включає рутинне обстеження матки і придатків, виявлення так званих «м’яких маркерів», таких як специфічна локальна чутливість (site-specific tenderness – SST), оцінка дугласового простору за допомогою «ознаки ковзання» та оцінка наявності вузлів DІE в кожній частині тазу. Автори наголошують, що порядок виконання цих етапів може змінюватися з урахуванням часу та комфорту для пацієнтки (рис. 1). Перший крок. Трансвагінальне УЗД застосовують як інструмент візуалізації першої лінії. При цьому сонографіст насамперед повинен вивчити стан матки та придатків. Рухомість матки слід оцінити як: нормальну, обмежену або фіксовану (сонографічні ознаки аденоміозу слід шукати та описувати, використовуючи терміни та визначення, згідно з опублікованим консенсусом «Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group» (Van den Bosch, Dueholm, 2015). Сонографічні характеристики будь-якої ендометріоми повинні бути описані відповідно до Міжнародної термінології аналізу пухлини яєчників ІОТА (Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, 2000). Другий крок – пошук сонографічної ознаки специфічної локальної чутливості (SST), чи «м’яких маркерів»: локальної чутливості, болючості та фіксованості яєчників. Наявність «м’яких маркерів» підвищує вірогідність поверхневого ендометріозу та гетеротопій. Застосовуючи компресію між маткою та яєчником, можна оцінити, як фіксований яєчник до матки – до середини, до бокової стінки тазу в бічному напрямку чи до зв’язок. Також визначають, чи є вільна рідина в порожнині тазу, тонкі ниткоподібні структури (зрости), які можна побачити між яєчниками, маткою та очеревиною. Третій крок – оцінка стану Дугласового простору. Використовуючи трансвагінальний датчик в режимі реального часу, визначають ознаку «ковзання» шляхом застосування динамічної ультрасонографії. При цьому лікар виконує ультразвукове дослідження, оцінюючи органи малого і їх мобільність в реальному часі в Дугласовому просторі. Якщо при трансвагінальному дослідженні бачимо, що передня, або задня стінки прямої кишки чи передня стінка сигмовидної кишки не ковзають плавно над ретроцервіксом або задньою стінкою матки чи її дном відповідно, тобто принаймі одна із локалізацій має негативну ознаку «ковзання», то дугласів простір оцінюється як облітерований. Останій, четвертий крок – пошук вогнищ глибокого інфільтративного ендометріозу (DIE) у передніх та задніх відділах малого тазу.   Дослідження придатків Візуалізація придатків включає оцінку яєчників і фалопієвих труб. Будь-які аномалії повинні бути кількісно визначені, виміряні та задокументовані. Сонографічні характеристики будь-яких структур яєчників повинні бути описані відповідно до термінології, опублікованої групою Міжнародного аналізу пухлини яєчників (IOTA) (Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, 2000). Якщо візуалізується ендометріома, існує значно вища ймовірність множинних уражень DІE. Про рухомість яєчників можна стверджувати, застосувавши тиск на яєчники за допомогою датчика. Немобільні яєчники вважаються «м’яким маркером», що потенційно вказує на наявність поверхневого ендометріозу тазу та/або DІE. Лікар повинен відстежувати рухомість яєчників щодо бокових стінок тазу – латерально, матки – медіально, матково-крижові зв’язки – знизу, і один відносно другого. «Поцілунок» яєчників – ультразвукова діагностична ознака яєчників, що прикріплені один до одного, додатково вказує на внутрішньочеревні спайки, можливо також маткових труб та/або кишок. При ендометріозі можна виявити патологію маткових труб: гідросальпінкс або гематосальпінкс. Це слід враховувати при диференціальній діагностиці.   Порядок дослідження  простору між маткою і суміжними органами Передній відділ цього простору складається з сечового міхура, маткової зони і сечоводів. На цьому етапі сканування невелика кількість сечі у сечовому міхурі не спричинює труднощів, оскільки трохи наповнений сечовий міхур може зменшити частоту помилкових негативних результатів. Анатомічні орієнтири сечового міхура мають відношення до місць розташування DІE. М’язова оболонка стінки сечового міхура є найбільш вразливим місцем, що зазнає впливу DІE, тоді як основа міхура є найбільш вірогідною ділянкою DІE. Ураження можуть проявлятися як гіпоехогенні лінійні або сферичні ураження, з або без чітких контурів. Матково-міхурову зону слід досліджувати щодо фіксації до матки (тобто облітерації простору). Тут також може бути застосована концепція «знаку ковзання». Лікар, який описує результати ультрасонографії, повинен аналізувати анамнез хвороби пацієнтки. Він повинен тримати датчик в передньому відділі однією рукою, а іншу над лоном на передній черевній стінці. Балотуючи матку між датчиком і рукою, сонографіст може визначити, чи задня стінка міхура вільно переміщується по передній стінці матки. Оцінка облітерації переднього дугласового простору: незалежне переміщення сечового міхура з матки є позитивною «ознакою ковзання». Якщо сечовий міхур і матка рухаються разом, сонографіст повинен задокументувати це як негативну «ознаку ковзання». Для ідентифікації сечоводів слід утримувати датчик по серединній лінії у сагітальній площині, спрямовуючи його на сечовий міхур, і спочатку ідентифікувати уретру. Далі датчик потрібно перемістити у бік до тазової стінки. Необхідно оцінювати дилатацію сечоводу, а при наявності – вимірювати відстань між дилатацією і дистальним отвором сечоводу. При діагностиці DIE слід сканувати нирки для виключення гідроуретеронефрозу, який може існувати при безсимптомному стенозі сечоводу. Зони задніх відділів включають крижово-маткові зв’язки, заднє склепіння піхви, ректовагінальну перегородку, передню стінку прямої кишки, передній ректосигмоїдний згин і сигмоподібну кишку. Оскільки кишку вже досліджено, автори пропонують, щоб цей етап ультразвуку передбачав оцінку заднього склепіння піхви, ректовагінальну перегородку та крижово-маткові зв’язки. Група IDEA опублікувала схему для диференціації ректовагінальної перегородки від заднього склепіння піхви. Для кращої ідентифікації виявлення DIE у піхві та/або ректовагінальнй перегородці можна застосувати соновагінографію. Подібно до маткових труб, крижово-маткові зв’язки зазвичай не візуалізуються при ультрасонографії (якщо немає вільної рідини у дугласовому просторі). Їх можна візуалізувати лише у випадку патології. Останнім елементом сканування є динамічна оцінка ковзання як одного з м’яких маркерів». Автори рекомендують цей етап дослідження виконувати останнім, щоб запобігти перериванню або припиненню сканування, при виникненні больового синдрому, також лікар до цього є вже більше знайомий із анатомією даної пацієнтки. Як зазначено вище, важливо інформувати пацієнтів, що вони можуть відчувати дискомфорт або біль. Більше того, їхній зворотний зв’язок із сонографістом, який виконує сканування, має важливе значення. Ключовими анатомічними місцями для оцінки в цьому компоненті сканування є матка, придатки, матково-крижові зв’язки і дугласів простір. Необхідно підготувати детальний звіт, який охоплює всі результати, нормальні або патологічні.   Критичний перегляд настанов IDEA Група австралійських вчених у квітні 2018 року на основі аналізу власних спостережень опублікували статтю під назвою «Як виконувати ультрасонографічне дослідження при ендометріозі?» («How to perform an ultrasound to diagnoses endometriosis»), яка мала на меті чітко окреслити практичний, ефективний і комплексний метод проведення ультразвуку тазових органів для оцінки DІE (George Condous, Mathew Leonardi et. al., 2018). Ще раніше ними ж було проведене декілька досліджень, в т. ч. багатоцентрове ретроспективне когортне дослідження (канадська класифікація цільових груп II-2) щодо застосування системи ультразвукового стадіювання ендометріозу (UBESS) для прогнозування труднощів при лапароскопічній хірургії ендометріозу (Tompsett J, Leonardi M, 2018). Автори запропонували проводити оцінку ендометріозу в іншій послідовності (див. рис. 1). Розпочинати обстеження слід з прямої кишки, а саме, із четвертого етапу системи IDEA, що включає оцінку задніх відділів. Вони пропонують проводити окремо оцінку кишок від інших структур заднього відділення У той час як датчик поступово вводять у піхву (під кутом в напрямку до крижів), можна оглянути на наявність ендометріозу передню стінку прямої кишки, ректосигмоїдний згин і сигмовидну кишку, оскільки вони є ділянками, які уражені найчастіше. Автори запропонували розрізняти верхню і нижню частини передньої стінки прямої кишки, враховуючи хірургічні особливості втручань на них: при лапароскопії видно лише верхню частину прямої кишки, оскільки нижня її частина розташована заочеревинно. Лікарі-сонографісти повинні розуміти анатомію стінки кишки, помічати потовщення гіпоехогенних м’язових структур або наявність гіпоехогенних вузлів. Ці ураження можуть містити гіперехогенні вогнища. Будь-яке ураження, виявлене у стінці кишки, слід записувати у трьох ортогональних площинах (довжина у середній сагітальній площині, товщина у передньо-задній площині та поперечний діаметр у поперечній площині), а відстань між нижнім краєм найбільш каудального і анальний край необхідно вимірювати. Якщо виявляють ураження, морфологічний вид його потрібно задокументувати згідно типу ураження, що описані у консенсусі IDEA. Крім того, прилеглі ділянки слід уважно оцінювати щодо наявності DІE стінки кишки. Підготовка кишки є корисною для ліпшого виявлення уражень на прямій кишці, однак автори вважають, що найважливішим аспектом для ідентифікації уражень є досвід та експертний клас сонографіста. Наступним кроком є опис матки, її орієнтація, розміри в трьох площинах. Пацієнтки з ендометріозом мають високу вірогідність одночасного аденоміозу, тому треба ретельно описувати його ознаки згідно стандартів MUSA (Van den Bosch T, Dueholm M, 2015). Третім кроком автори пропонують оцінювати стан сечового міхура із застосуванням ознаки «ковзання».   Висновки Отже, у поданих публікаціях висвітлені нові, сучасні рекомендації щодо методології, термінології, системності та послідовності виконання УЗД пацієнток із клінічними проявами ендометріозу та раніше діагностованим захворюванням. Підходи ґрунтуються як на консенсусному висновку групи IDEА, так і на практичному досвіді, що оптимізує ефективність та підвищує комфорт пацієнтки. Кожна установа може вирішити для себе, які рекомендації застосовувати у своїй повсякденній практиці, або ж розробити власні. Автори наголошують на важливості виконання таких обстежень лікарем із певним досвідом та включення всіх етапів з консенсусної заяви IDEA.  

Користь від грудного вигодовування для здоров’я дитини переконливо довели. Доказів корисності лактації для здоров’я матері набагато менше, проте їх перелік постійно поповнюється. Особливу увагу привертають наслідки лактації для метаболічного і кардіологічного здоров’я жінки. Ризики і переваги репродуктивних подій у житті жінки неможливо оцінювати окремо, отже, вагітність, пологи і лактацію можна розглядати лише у контексті послідовних і поєднаних подій. Кожна з цих ланок може мати свій вплив. Зокрема, вважають, що вагітність і пологи самі собою підвищують ризик кардіологічних захворювань жінки у майбутньому. Ризик серцево-судинних захворювань у жінок, які народили більше дітей, є вищим (Gunderson, 2009, Fowler-Brown, 2010). Однак цей ризик суттєво змінюється під впливом лактації, про що засвідчують численні дослідження, згадані далі.   Метаболізм, вагітність та лактація Розподіл жирової тканини до вагітності незалежно асоціюється із загальним і абдомінальним ожирінням, приростом ваги під час вагітності, окружністю талії та ІМТ. При цьому всі перераховані показники взаємопов’язані (Kirkegaard 2015). При вагітності збільшується маса тіла, і цей надлишок маси частково зберігається після пологів, що зумовлене посиленням інсулінорезистентності (Gunderson 2009, Fowler-Brown 2010). Відомо, що найбільша частка новоутвореної під час вагітності жирової тканини кумулюється у ділянці тулуба (Sohlstro 1995). Саме ця вісцеральна жирова тканина спричинює інсулінорезистентність та зумовлені неї особливості метаболізму. Слід зауважити, що розподіл додаткової жирової тканини суттєво впливає на названий ефект. Через цю причину сам лише індекс маси тіла (ІМТ) не є інформативним індикатором ризику надлишку маси тіла для метаболізму (Gunderson 2004, Coutinho 2013).

Питання небажаної вагітності досі не втратило актуальності. За даними світової статистики, 40% вагітностей є незапланованими [1]. Непланована вагітність у 85–92% випадків закінчується штучним перериванням вагітності (абортом), що може бути причиною ускладнень, які негативно впливають на стан репродуктивного здоров’я жінки та завдають значних економічних збитків [2]. На сьогодні жінки у більшості випадків здійснюють свідомий вибір засобів контрацепції. Завдання лікаря – дати пацієнтці необхідні відомості, що дозволять зробити правильний вибір

В первые дни лета в нашем издательском доме Extempore прошли два замечательных научно-практических мастер-класса под руководством Александры Крушиньской (Aleksandra Kruszynska) и Михаила Брусилова (Michael Brusilov). Программы мастер-классов были разнообразными и насыщенными. Нескончаемые вопросы, обмен опытом и эмоциями не прекращались даже после завершения учебного дня    01.06.2018 Инсулинорезистентность, метаболический синдром, синдром поликистозных яичников: женщина в фокусе Ведущий специалист Варшавского центра последипломного медицинского образования, эндокринолог Александра Крушиньская (Польша) провела мастер-класс по эндокринной гинекологии. Настоящий профессионал, врач с многолетним стажем, она подробно рассказала о причинах и последствиях возникновения инсулинорезистентности, о клинических симптомах и дифференциальной диагностике гиперандрогении у женщин, о лечении метаболического синдрома, патогенезе и лечении синдрома поликистозных яичников. Заключительная часть мастер-класса была посвящена разбору необычных клинических случаев, что вызвало большой интерес аудитории. Полученная участниками информация дает ключ к выбору оптимальных стратегий лечения выявленных эндокринных нарушений у женщин.         02.06.2018 Перинатальная диагностика: возможности, ограничения, практические рекомендации по совершенствованию техники Уникальный мастер-класс провел Михаил Брусилов, ведущий специалист отделения УЗД клиники «Ихилов» (Тель-Авив, Израиль), одного из крупнейших медицинских центров Ближнего Востока. Михаил Брусилов поделился с участниками тонкостями проведения пренатального скрининга. Он рассказал об особенностях нормального первого анатомического скрининга в 14–16 недель и нормального скрининга в 22–24 недели, о комплексном подходе к оценке сложных комбинированных врожденных пороков сердца и пороков венозной системы плода. Детально остановился на диагностике пороков развития лицевого черепа, технике проведения нейросонографического исследования. Большое внимание спикер уделил рассмотрению случаев постановки сложных диагнозов в максимально ранние сроки. Важной частью мастер-класса стало проведение практической демонстрации на пациентках с нормой и возможной патологией развития плода.   Мы благодарны нашим замечательным спикерам за мастер-классы, профессионализм и море позитивных эмоций! Огромное спасибо группам наших слушателей, ваш интерес к новой информации всегда создает невероятную атмосферу! Будем всегда рады видеть вас снова на наших мероприятиях!    

Резюме Випадок присвячений проблемі діагностики і лікування гострої кишкової непрохідності в поєднанні з вагітністю. Труднощі діагностики і лікування гострої кишкової непрохідності при вагітності, високий відсоток післяопераційних ускладнень і летальних випадків диктують необхідність подальшого вивчення проблеми з метою підвищення якості надання допомоги для зниження репродуктивних втрат при вагітності.

    Гостра кишкова непрохідність (ГКН) – поняття, що об’єднує низку захворювань, загальним для яких є порушення прохідності по просвіту кишки. Частота гострої кишкової непрохідності неухильно зростає, особливо спайкової, внаслідок високої хірургічної активності. За останні 50 років частота цього захворювання збільшилася приблизно у 25 разів. Під час вагітності частота гострої кишкової непрохідності збільшилася у 2–3 рази, виникає переважно у III триместрі [1]   Кишкова непрохідність у вагітних характеризується труднощами діагностики і несприятливим прогнозом для матері і плода. Летальність хворих з кишковою непрохідністю становить 3–18%, у вагітних вона збільшується до 35–50%. Прогноз для життя дитини ще гірший: переривання вагітності досягає 60%. Особливістю вагітних пацієнток є те, що вони пізно потрапляють у поле зору хірурга [2]. Для кишкової непрохідності у вагітних характерні всі етіологічні фактори, властиві цьому захворюванню і поза вагітністю: спайки, зрощення запального характеру і післяопераційні (тому особливо уважним потрібно бути до хворих, у яких в анамнезі є вказівки на операції), ненормальна довжина брижі, вроджені патологічні кишені, внутрішні грижі, аномалії розвитку органів шлунково-кишкового тракту, стінок черевної порожнини, новоутворення. В 6–15% випадків матка зі зростаючим в ній плодом є причиною розвитку непрохідності кишечника. З цієї точки зору для гострої кишкової непрохідності три періоди стають критичними: 1-й – вихід матки з порожнини малого тазу догори (3–4-й місяці вагітності), 2-й – опущення голівки плода наприкінці вагітності, 3-й – раптове зменшення матки після пологів зі швидкою зміною внутрішньочеревного тиску.

Абдомінальний біль під час вагітності ставить багато викликів перед акушер-гінекологом. Найбільш поширеною неакушерською патологією, що проявляється абдомінальним болем та потребує ургентного хірургічного втручання, є гострий апендицит [1, 2].  Частота гострого апендициту у вагітних є нижчою, ніж в загальній популяції, і, за даними різних досліджень, варіює від 1:500 до 1:1000 випадків протягом року [2, 3]. Найчастіше гострий апендицит діагностують у ІІ триместрі вагітності (30%, 45%, 25% відповідно до І, ІІ і ІІІ триместру) [4, 5, 6]. Несвоєчасна діагностика та зволікання з оперативним втручанням може призвести до розвитку перитоніту, особливо у пацієнток у ІІІ триместрі вагітності [1]

Водночас з величезною кількістю публікацій про гінекологічні аспекти синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ), увагу науковців привертають тепер перш за все метаболічні та кардіологічні прояви цього стану. Пропонуємо ознайомитися із сучасним баченням СПКЯ так, як його представляли на VIII Польському З'їзді з гінекологічної ендокринології, що відбувся у Криниці 2–4 березня цього року Від появи СПКЯ до окреслення діагностичних критеріїв Коли в історії людства з’явився СПКЯ? Відповідь Рікардо Азіза звучить дуже несподівано – приблизно 40 тисяч років тому. Походження СПКЯ сягає доби палеоліту, коли суворі умови життя спонукали до виживання індивідів з ліпшою спроможністю до накопичення жирових запасів («thrifty phenotype» – економного фенотипу). Появу цього стану пов’язують з новою потужною хвилею міграції первісних людей в Європу з Африки. Що спонукало людство до такого кроку, достеменно невідомо, але неминучим наслідком переселення була зустріч із суворою зимою та зумовленим холодами дефіцитом харчів. Зиму пережили переважно ті люди, які вміли запасати на тілі додаткові енергетичні резерви. Як відомо, легко збільшується маса тіла у людини з високими рівнями інсуліну. Такі індивіди могли легко набирати резервну вагу від час періоду доступності харчування і витрачати її у періоди голоду. Крім того, у жінок із високими рівнями інсуліну під час набирання додаткової ваги наставав стан зниженої плідності: такі жінки рідше вагітніли і народжували менше дітей. Оскільки регуляції народжень у ті части не було, а шанси загинути від ускладнень вагітності і пологів були величезні, то жінки, які народжували менше дітей, мали більше шансів вижити. По-друге, оскільки такі матері мали менше дітей, вони могли приділити їм більше уваги, а тому діти мали більше шансів вижити. Усе це призвело до того, що переважна більшість населення земної кулі теперішніх часів – нащадки інсулінорезистентних предків. Отже, СПКЯ – ендокринопатія вцілілих, чи тих людей, які змогли вижити у надзвичайно суворих умовах завдяки спроможності накопичувати в організмі енергетичні запаси, за що відповідає високий рівень інсуліну. У еволюційному контексті інсулінорезистентність виявилася дуже корисною, однак в умовах достатку харчів вона проявляється «зворотним боком медалі», перш за все гіперандрогенією у жінок. Цей феномен відомий ще зі стародавніх часів. Зокрема, збереглися записи Сорана з Ефесу про жінок із «природною відсутністю менструації». За його словами, це жінки з чоловічим типом тіла, міцні та неплідні. Далі Штейн і Левенталь у 1935 році вперше описали синдром, при якому спостерігають полікістозні яєчники у жінок з розладами овуляції та гіперандрогенією, однак вони розглядали цей стан як суто гінекологічний розлад. Зрештою, у 1991 році вперше з’явилися чіткі діагностичні критерії СПКЯ, які сформулював Національний інститут здоров’я США (NIH). Незважаючи на те, що пізніше ці критерії дещо змінювалися, на думку др. Магдалени Сендраковскої (саме вона докладно представила проблему СПКЯ на конгресі), критерії NIH залишаються найліпшими для клінічної практики (табл. 1). Слід зауважити, що на практиці у пацієнток із СПКЯ часто визначають низку інших показників, які для діагностики названого стану не мають жодного значення і тому не повинні застосовуватися (табл. 2). Від патології яєчників до нейрокринного розладу Полікістозні яєчники Виявлення зв’язку між полікістозними змінами яєчників та гіперандрогенією було важливим кроком уперед у розумінні гіперандрогенії у жінок. Історично це увіковічнили у назві синдрому Штейна–Левенталя. Однак у наступні 80 років уявлення про патогенез СПКЯ суттєво змінилися. Справді, полікістозні яєчники, які виділяють надмір андрогенів, є лише кінцевою ланкою патологічного процесу. На жаль, і у наші часи лікарська думка застрягає в уявленнях міжвоєнних часів минулого століття, і клиновидну резекцію/дрілінг яєчників обирають як лікування першого вибору у жінок із СПКЯ. Але не тільки при СПКЯ, бо доводиться зустрічати пацієнток, яким цю операцію виконали через інші стани, які супроводжуються розладами овуляції, наприклад… при гіперпролактинемії (!!!). Підвищена чутливість тека-клітин яєчників до ЛГ Вроджену надмірну чутливість тека-клітин до ЛГ вважають відповідальною за 90% випадків гіперандрогенії та розладів циклу у жінок. Цей феномен описують як функціональний яєчниковий гіперандрогенізм, що означає порушення стероїдогенезу в яєчниках (Rosenfield et al., 2016). Описана у кінці 1980-х років, ця теорія не втрачає актуальності і досі. Вона полягає у тому, що у відповідь на стимуляцію гонадотропінами яєчники виділяють надмір 17-гідроксипрогестерону за відсутності порушень у системі ензимів, яка відповідає за стероїдогенез у наднирниках. Порушення стероїдогенезу можуть супроводжуватися клінічно і лабораторно помітною гіперандрогенією, або ж перебувати на субклінічному рівні. Важливо, що названі розлади посилюються під впливом гіперінсулінемії. Гіперінсулінемія спричинює зміни у ланцюжку біосинтезу естрадіолу, спиняючи його на рівні андрогенів, які є попередниками естрогенів. З іншого боку, андрогени посилюють інсулінорезистентність. Це, у свою чергу, посилює гіперандрогенемію, яка проявляється виразніше ще й за рахунок гальмування інсуліном синтезу білка, який зв’язує статеві гормони (SHBG) та спричинює підвищення рівня вільних (біологічно активних) андрогенів. Хибне коло замикається у той спосіб, що гіперандрогенемія ще більше пригнічує утворення в печінці SHBG і водночас посилює інсулінорезистентність… отже, патологічний процес набирає нових обертів. Гіперінсулінемія Інсулінорезистентність та зумовлений цим підвищений рівень інсуліну вважають одним з основних патогенетичних моментів СПКЯ. В основі цього феномену полягає вроджений дефект рецептора інсуліну, що зумовлює змінений ендокринний профіль жирової тканини та надмірну вагу. Жирова тканина при цьому має іншу морфологію, ніж у нормі, а саме, адипоцити більші за розмірами, менш чутливі до дії інсуліну і тяжче вивільняють жир для метаболічних процесів, через що переважним джерелом енергії у таких жінок є вуглеводи і білки. Слід зауважити, що такі особливості жирової тканини спостерігаються у жінок із СПКЯ і при надмірній, і при нормальній масі тіла. Водночас відбувається перерозподіл жирової тканини із переважним її накопиченням у ділянці талії, що призводить до зменшення співвідношення обводу талії та стегон. Відомо, що розлади метаболізму спостерігаються вже при обводі талії понад 80 см, незалежно від віку і зросту. Ці розлади полягають, зокрема, в атерогенних змінах ліпідного профілю. Прозапальні чинники в СПКЯ Причина стану хронічного запалення полягає у зміненій експресії генів, які відповідають за прозапальні і протизапальні реакції в жировій тканині (Chazenbalk et al., 2012). Це стосується і жінок з надмірною, і нормальною масою тіла. Велику роль в цьому відіграють адипокіни, рівень яких у жінок із СПКЯ підвищений (табл. 3). Зрештою, про запальний стан при СПКЯ говорять і дуже прості показники, зокрема, підвищений рівень с-реактивного білка та лейкоцитів. Вітамін D3 Протягом останнього десятиліття зростає інтерес до застосування вітаміну D3 як чинника, що ослаблює інсулінорезистентність, хронічне запалення і оксидаційний стрес у пацієнтів з метаболічним синдромом. У дослідженнях in vitro засвідчили зменшення утворення прозапальних цитокінів та підвищення концентрацій протизапальних маркерів. Водночас позитивний вплив вітаміну D3 щодо ослаблення хронічного запалення підтвердили у деяких клінічних дослідженнях. У недавньому мета-аналізі Akbari et al. (2018) автори проаналізували дані семи досліджень із застосування вітаміну D3 у жінок із СПКЯ. Згідно даних цього мета-аналізу, додавання вітаміну Д3 жінкам із СПКЯ створювало такі корисні ефекти: знижувало рівень с-реактивного білка; знижувало рівень малонового діальдегіду (маркера оксидаційного стресу); збільшувало антиоксидантний потенціал. Водночас така суплементація не впливала на інші показники оксидаційного стресу, зокрема, не змінювала концентрації закису азоту та загального рівня глютатіону. Слід зауважити, що автори не мали можливості простежити залежність антиоксидантного ефекту вітаміну D3 від дози, у якій його застосовували, тривалості лікування і проміжку часу від відміни препарату, і наголошують, що ці питання потребують додаткового вивчення. Незважаючи на відсутність ґрунтовної доказової бази, застосування вітаміну D3 у жінок із СПКЯ є популярним заходом у сучасній клінічній практиці, причому його застосовують у дозах, профілактичних для дорослих осіб (2 тисячі одиниць на день), так і в набагато вищих (наприклад, 4 тисячі одиниць на день і більше). Мікробіоценоз травного каналу та СПКЯ Як відомо, мікробіота кишок – це найбагатша екосистема у природі. На поверхні просвіту кишок, який за розміром порівняльний з площею тенісного корту (близько 400 квадратних метрів) живе до 100 мільярдів бактерій загальною масою близько 2 кг. Ці мікроорганізми виконують багатогранну функцію, впливаючи на всі клітини організм людини. За останні роки з’явилося досить багато повідомлень про зв’язок особливостей кишкової мікрофлори з хворобами цивілізації, зокрема, метаболічними розладами, діабетом 2 типу тощо. Водночас, у кількох експериментальних та обсерваційних дослідженнях виявили зміни мікробіоценозу кишок у жінок із гіперандрогенією та СПКЯ. У недавній публікації Torres et al. (2018) виявили зв'язок між особливостями мікробіоценозу травного каналу та вираженістю симптоматики СПКЯ. Згідно результатів цього дослідження, різноманітність кишкової мікрофлори менш виражена у жінок із СПКЯ порівняно з жінками без цього стану. Цікаво, що зменшення такої різноманітності мало зв'язок із вираженістю симптоматики. Зокрема, найубогіша мікрофлора була у жінок із найвищими рівнями андрогенів, найменшою кількістю менструацій протягом року та найбільш вираженим гірсутизмом, натомість у пацієнток, у яких виявляли лише полікістозну будову яєчників, стан мікрофлори був проміжним між групою з гіперандрогенією та здоровими жінками. Отже, корекцію мікрофлори із застосуванням пробіотиків спокусливо було би вважати одним з можливих механізмів впливу на симптоматику СПКЯ, хоча ефективність такого лікування потребує докладного вивчення. Зрештою, поліпшенню мікрофлори кишок сприяють не лише пробіотики, але й правильне харчування та здоровий стиль життя, тобто ті заходи, які вважають першочерговими для жінок із СПКЯ. Нейрокринна дія андрогенів Незважаючи на те, що гіперандрогенія є найчастішою характеристикою СПКЯ, питання про первинність чи вторинність надміну андрогенів при цьому синдромі залишається до кінця не зрозумілим. Саме цій темі присвячене недавнє експериментальне дослідження Сaldwell et al. (2017). Автори намагалися знайти пусковий момент типового для СПКЯ спектру симптомів. Для цього застосували експериментальну модель СПКЯ у мишей, індуковану дигідротестостероном. Як виявилося, метаболічні і репродуктивні прояви не розвивалися при індукції СПКЯ у мишей, позбавлених андрогенних рецепторів. Крім того, при підсадці мишам, позбавленим андрогенних рецепторів, яєчникової тканини від звичайних мишей (так званого «дикого» типу), ця яєчникова тканина функціонувала нормально, незважаючи на надмір андрогенів. Отже, блокування андрогенних рецепторів нейронів блокувало появу усіх проявів СПКЯ, натомість блокування самих лише тека-клітин не запобігало появі метаболічних змін, характерних для цього синдрому. Це говорить про центральне походження СПКЯ, яке полягає у тому, що пусковим моментом для клінічних проявів є саме вплив андрогенів на рецептори в ЦНС. Екстраполяція даних цього дослідження на людину дала змогу висловити такі припущення: Поява СПКЯ залежить не тільки від наявності андрогенів, але й вроджених особливостей андрогенного рецептора (кількості повторень фрагменту CAG у гені, який кодує андрогенний рецептор). Втрата андрогенних рецепторів запобігає розвитку СПКЯ. Ключовим моментом у розвитку метаболічних і репродуктивних проявів СПКЯ є дія андрогенів на рівні нейронів, а не на рівні тека-клітин яєчників. Можливо, що впровадження фармакологічних засобів, які б впливали на андрогенні рецептори у нейронах, могло б стати новим перспективним напрямком у лікуванні СПКЯ. Симптоми, які мовчать Інсулінорезистентність, яка виявилася рисою дуже корисною в еволюційному контексті, в умовах сучасної цивілізації проявляється «зворотним боком медалі» – гінекологічними, а також кардіологічними і метаболічними розладами. Із цих наслідків лише гінекологічні проблеми проявляються у молодому віці, коли нерегулярність менструацій та репродуктивні розлади змушують жінку звертатися для лікування. Натомість кардіометаболічні наслідки СПКЯ у молодому віці радше «мовчать», щоб дочекатися свого часу і проявитися тоді, коли вплинути на них без попередніх превентивних заходів буде дуже складно. Чого ж можна очікувати у зрілому віці в пацієнток із СПКЯ? У жінок із СПКЯ надмірна маса тіла трапляється приблизно удвічі частіше, ніж у жінок без цього синдрому. Рівень андрогенів у крові та вираженість гірсутизму пов’язані з надміром маси тіла. З віком у таких жінок посилюється інсулінорезистентність, зростає маса тіла і окружність талії. У жінок із СПКЯ вже у молодому віці спостерігають збільшення товщини інтими сонної артерії (маркер серцевого ризику), у них частіше з'являються атеросклеротичні зміни в судинах з кальцинацією і проявляються небезпечні серцево-судинні ускладнення. Артеріальна гіпертензія розвивається у 40% таких пацієнток. У 50–70% жінок із СПКЯ виявляють змінений ліпідний профіль. Типовим є атерогенрий ліпідний профіль з підвищеними рівнми тригліцеридів і холестерину, високим рівнем ліпопротеїдів низької густини і низьким рівнем ліпопротеїдів високої густини. Найбільш суттєві атерогенні зміни ліпідного профілю трапляються у жінок з гіперандрогенією, яка для розвитку цих розладів має більше значення, ніж надмірна маса тіла. Поширеність метаболічного синдрому у жінок із СПКЯ становить до 47%. У понад 30% таких пацієнток розвивається порушення толерантності до глюкози, у 2–8% цукровий діабет 2 типу. Гестаційний діабет розвивається у жінок із СПКЯ у 10 разів частіше, ніж у загальній популяції. Іншими типовими наслідками СПКЯ є неалкогольний жировий гепатоз, апное під час сну, дисфункція судин та субклінічний атеросклероз. На жаль, діагностика СПКЯ і ведення пацієнток із цим станом не виглядають надто досконалими. Зокрема, у праці Gibson-Helm (2017) йдеться про те, що у розвинених країнах Європи та Північної Америки встановлення діагнозу СПКЯ найчастіше залучає 3 або більше медичних фахівців і займає щонайменше два роки. Водночас, більше половини жінок вважали, що не отримали жодної інформації про віддалені наслідки СПКЯ та профілактичні заходи, спрямованих на запобігання їм. Лише 25% пацієнток після візиту до лікаря зрозуміли сутність свого стану і були задоволені консультуванням.   СПКЯ у підлітків Експерти застерігають від надто поспішної діагностики СПКЯ у підлітків. Цей діагноз правомірно ставити не раніше, ніж через 2 роки від менархе. Натомість дівчата-підлітки з гірсутизмом, гіперандрогенемією і олігоменореєю, у яких ще не минуло 2 роки від першої менструації, повинні отримати діагноз «ризик СПКЯ» та відповідні рекомендації для корекції цього стану. Слід зауважити, що полікістозна будова яєчника не є діагностичним критерієм СПКЯ у підлітковому віці. Також не є діагностичним критерієм інсулінорезистентність, хоча її наявність є показанням для лікування. Діагностика СПКЯ у підлітків має певні особливості. Інформативним маркером гіперандрогенії у період дозрівання є гірсутизм (у європейській популяції більше ніж 8 балів за шкалою Ферімана–Голуея), натомість акне і облисіння не вважають надто потужними показниками. Винятком є вугрі, які вперто не піддаються косметичному лікуванню. Крім того, полікістозний вигляд яєчників не є маркером СПКЯ у підлітковому віці (через вікові особливості будови яєчників в цей період), однак важливим є збільшення об’єму яєчника понад 10 см3. Важливими критеріями є наявність вторинної аменореї – відсутність менструації понад 90 днів, та видовження циклів до більш ніж 45 днів. Стосовно лікування, рекомендацією першої лінії вважають зміну стилю життя, що можна поєднувати із застосуванням метформіну. Протягом конгресу доповідачі кілька разів згадували працю Lourdes Ibanez (2011), у якій засвідчили користь від застосування метформіну у дівчаток групи ризику СПКЯ у віці від 8 років. При цьому високим вважали ризик названого стану у дітей, які народилися з малою для гестаційного віку вагою та раннім пубархе. Застосування метформіну у таких дівчаток зменшувало частоту появи СПКЯ у підлітковому віці. Щодо звичного раніше застосування оральних контрацептивів у підлітків існують вагомі застереження. У відомій праці Scholes і співавторів (2010) засвідчили зменшення мінеральної щільності кісткової тканини у молодих жінок, особливо у підлітків до 19 років. Негативний вплив на кісткову тканину вважають вагомим аргументом проти застосування оральних контрацептивів з лікувальною метою у цій віковій групі. Що нового у лікуванні СПКЯ? Обираючи лікування гінекологічних проявів СПКЯ у молодих пацієнток, слід передбачити, як воно вплине на їхнє здоров’я через десять і більше років. Важливо, щоб водночас із вирішенням гінекологічної проблеми жінка отримала максимальні шанси на добре здоров'я аж до старості. Через це експерти Ендокринологічного товариства не схвалюють застосування у жінок із СПКЯ оральних контрацептивів, які часто призначають заради «регуляції циклу» і зниження гіперандрогенемії. Причина полягає в тому, що ці препарати водночас посилюють інсулінорезистентність, стан хронічного запалення, дисліпідемію, сприяють некорисним змінам кишкової мікрофлори тощо, тобто поглиблюють патогенетичні розлади, типові для СПКЯ. Загалом, лікування тут полягає, у першу чергу, в етіологічному підході. Якщо СПКЯ – це хвороба цивілізації, яка зумовлена, перш за все, сучасним стилем життя, то запобігти їй можна, змінивши стиль життя на більш відповідний. Отже, перш за все, йдеться про адекватне харчування та фізичну активність. Щодо харчування, то важливо уникати ендокринних дизрапорів, якими є, наприклад, бісфенол (складова пластикового посуду) та кінцеві продукти глікації білків (AGEs), які утворюються при швидкій обробці продуктів при високій температурі. Медикаментозну терапію тепер розглядають як доповнення до зміни стилю життя. Препаратом номер один тут є метформін, який віднедавна називають «аспірином 21 століття». Його застосування тепер не обмежується, як раніше, цукровим діабетом другого типу. Мотивацією для застосування метформіну при СПКЯ є притамання цьому стану інсулінорезистентність. Друге, цей препарат безпосередньо поліпшує стероїдгенез у яєчниках і відновлює їх нормальну функцію. Крім того, відомо про профілактичний ефект метформіну щодо пізніх ускладнень СПКЯ, зокрема, метаболічних і кардіологічних. Застосування метформіну при СПКЯ Починати з низьких доз (наприклад, 500 мг на добу), щоб уникнути побічних гастроентерологічних проявів. Поступово підвищувати дозу, враховуючи переносимість, до досягнення добової дози 1500–2500 мг. Незначно виражені побічні гастроентерологічні ефекти (наприклад, нудота) є корисними, оскільки змушують пацієнток з надмірною вагою зменшити об'єм їжі, що сприяє зниженню ваги. При появі вираженої нудоти, розвільнення тощо відмінити препарат на кілька днів, і після поліпшення самопочуття починати з меншої дози, яка ліпше переноситься. Тривалість лікування – 6 місяців або й довше. Зрештою, відомо про онкологічні переваги застосування метформіну (зниження ризику раку молочної залози, печінки і ендометрію) та його ефект щодо продовження тривалості життя. Із інших терапевтичних можливостей згадували застосування інозитолу і ресвератолу, а також налтрексону. Перші два препарати позитивно впливають на вуглеводний обмін і збільшують антиоксидантний потенціал організму. Натоміcть налтрексон є препаратом центральної дії, а його застосування, хоч поки що не має достатньої доказової бази, може стати першим кроком у нейрокринному підході до лікування СПКЯ. Неприпустима ситуація, коли одразу ж після виявлення полікістозних яєчників при ультрасонографії пацієнтці рекомендують контрацептивні таблетки для «регуляції циклу». Не можна виконувати діагностичні дослідження під час прийому контрацептивів, слід дотриматися перерви між прийомом останньої гормональної таблетки і дослідженнями принаймні 1–2 місяці (гормональні контрацептиви знижують рівні андрогенів і підвищують рівень глобуліну, який зв’язує статеві гормони, що робить отримані показники неінформативними). Повний перелік літератури знаходиться у редакції.  

Апрельский выпуск журнала «Ультразвук в акушерстве и гинекологии» публикует серию документов с референсными показателями церебро-плацентарного соотношения и его применение для определения тактики ведения родов. Среди других статей – РКИ, анализирующее связь между уровнем проведения гистеротомии при кесаревом сечении и большими маточными рубцами; систематический обзор по выбору оптимальной тактики при гипертензии во время беременности с целью снижения осложнений со стороны матери и плода – родоразрешать или выжидать, а также исследование влияния материнских факторов и темпов роста плода для прогнозирования малых для срока гестации новорожденных, а также влияния фенотипа предыдущих преждевременных родов на тактику ведения последующих беременностей у пациенток с короткой шейкой матки.   Церебро-плацентарное соотношение: нормальные значения и тактика ведения родов В исследованиях было показано, что у малых и нормальных для срока гестации плодов существует взаимосвязь между низкими показателями церебро-плацентарного соотношения (CPR) и перинатальными осложнениями по причине сниженного пульсационного индекса (PI) среднемозговой артерии (MCA) и/или увеличенного PI маточной артерии (UA). В систематическом обзоре Oros и др. при оценке качества методологических критериев исследования, сформировавшего референсные значения для CPR и показателей Доплера для маточной и среднемозговой артерии, найдена значительная методологическая неоднородность. И пока Oros и др. предполагают, что включение осложненных беременностей может привести к повышенному риску неточностей, Ciobanu и др.разработали референсные значения Фонда Плодовой Медицины (FMF) для UA-PI и MCA-PI и CPR без исключения этой группы, что позволило учитывать материнские факторы и общеклинический анамнез, которые влияют на UA-PI и MCA-PI и CPR. Было показано, что возраст матери, индекс массы тела, расовые характеристики, метод контрацепции, курение, паритет оказывают значительное влияние на эти показатели.