Комплексна пренатальна діагностика вроджених вад розвитку – невід’ємна частина системи антенатальної допомоги, що поєднує клініко-діагностичні, інструментальні та лабораторні методи. Надчисленні науково-практичні дослідження з даного питання на сьогодні начебто встановили майже все. Щодо ультразвуку, – які терміни і протоколи оптимальні, які підходи до сканування і ехо-ознаки слід використовувати. Щодо біохімії – які маркери інформативні і яка їхня динаміка при певних патологіях плода. Принципи розрахунку індивідуального ризику жінки на підставі ультразвукового та біохімічного скринінгу були розроблені ще у 80-х роках минулого сторіччя, і наразі у тій чи іншій модифікації закладені у всі комп’ютерні програми. Інвазивні маніпуляції, які використовуються в практиці з кінця 60-х років, наразі є таким собі сталим «монстром» із давно визначеним відсотком ускладнень. З’явився метод неінвазивного пренатального тестування (НІПТ), який набуває все більшого поширення у всьому світі і позиціонується навіть як заміна традиційному біохімічному скринінгу в майбутньому. Досягнення молекулярної генетики розширили діагностичні можливості у плані виявлення рідкісних хромосомних аномалій та генетичних синдромів.

Первая часть статьи опубликована в номере «ЗИМА 2019» журнала. В первой части статьи были рассмотрены следующие вопросы: Гиперпластические процессы эндометрия и этапы канцерогенеза. Когда лучше проводить ультразвуковую диагностику эндометрия? Какие показатели эндометрия и полости матки в норме? Гиперплазия эндометрия. Очаговая гиперплазия эндометрия. Изменения эндометрия на фоне приема тамоксифена. Полипы эндометрия.  

Акцент на использовании сетчатых имплантатов Патогенез генитального пролапса достаточно сложный и мультифакториальный. В его основе часто лежат травматические повреждения мышц тазового дна и врожденная слабость соединительной ткани. Важную роль также отводят нарушениям иннервации и васкуляризации мышечно-соединительнотканных структур, дефициту эстрогенов у женщин старших возрастных групп [Trabuco E.C. et al., 2017]. Среди вариантов опущения и выпадения внутренних женских половых органов принято выделять: передний компартмент (уретроцеле, цистоцеле), апикальный пролапс и задний компартмент (ректоцеле). Чаще всего наблюдается сочетание цистоцеле и ректоцеле. В грыжевой мешок, как правило, входит матка. Иногда встречается энтероцеле. Наличие пролапса гениталий является показанием к оперативному лечению.

    Вік 50+ вважають періодом максимальної стабільності і комфорту в житті сучасної людини. Однак у жінок в цей період життя можуть з’являютися надокучливі прояви, спричинені дефіцитом естрогенів. Симптоматика менопаузи не обмежується статевою сферою, натомість охоплює весь організм жінки. Для корекції згаданих проявів звичайно застосовують замісну терапію статевими гормонами, ставлення до якої в суспільстві досить двояке. Пропонуємо ознайомитися із сучасними підходами до замісної гормональної терапії, оцінкою її переваг і ризиків та іншими засобами для корекції симптомів менопаузи.   Всесвітній день менопаузи – 2019 18 жовтня відзначають Всесвітній день менопаузи. Цього року така акція відбулася вже в десятий раз. Метою встановлення цього дня у 2009 році є поширення знань про процеси, які відбуваються в організмі жінки в менопаузі, та заходи, які дають змогу поліпшити здоров’я та самопочуття. Світове товариство менопаузи заохочує професіоналів і жінок брати участь в цьому дні, поширюючи свої матеріали, організовуючи заходи та поширюючи інформацію від товариства.  

Интерес к лактации у женщин с сахарным диабетом (СД) довольно большой, так как это одно из наиболее распространенных заболеваний. СД занимает основное место не только в структуре эндокринных болезней, но и среди заболеваний неинфекционной природы – третье место после сердечно-сосудистой и онкологической патологии. В 2014 году уровень заболеваемости диабетом составил 8,5% среди взрослого населения 18 лет и старше [1], 9,6% среди женщин европейского региона [2]. Кроме того, у 7% беременных выявляется гестационный диабет, который в 10% случаев не исчезает после родов, а «трансформируется» в СД ІІ типа [5, 8]. Современное состояние медицины позволяет женщинам с СД сохранять высокое качество жизни, успешно вынашивать беременность и благополучно рожать. Однако, из-за серьезных метаболических расстройств, сосудистых изменений, хронической гипоксии, которые возникают в организме беременной при СД, значительно возрастает риск осложнений в родах и послеродовом периоде, как для матери, так и для плода. И в определенный момент перед женщиной возникает вопрос: можно ли ей кормить ребенка грудью? Особенности лактации у женщин с сахарным диабетом До недавнего времени функция инсулина в производстве и секреции молока не была достаточно изучена и поэтому его роль в этом процессе недооценивалась. Отрицалась непосредственная роль инсулина в лактации во многом потому, что, несмотря на то, что глюкоза является обязательным предшественником синтеза лактозы в молочной железе, было хорошо известно, что перенос глюкозы через базалатеральную мембрану лактоцита осуществляется в основном через неинсулинзависимые ее участки. Если инсулин не требуется для поступления глюкозы в лактоцит, то какова может быть его роль в синтезе молока? Согласно современным представлениям, молочная железа является органом-мишенью для инсулина. Синергично с эстрогеном, прогестероном, пролактином, соматотропным гормоном, он оказывает непосредственное влияние на рост и развитие молочной железы во время беременности, участвуя в процессе альвеолярной пролиферации и лактогенезе І. В дополнение к росту и дифференциации клеток, он оказывает сильное влияние на различные метаболические процессы, включая синтез липидов и белков [5, 8, 9]. Обеспечивая лактоциты нутриентами, инсулин играет важную роль в лактогенезе II, переходе от молозива к зрелому молоку, а также поддержании длительной лактации. Исследования in vitro ясно показывают, что инсулин стимулирует экспрессию генов, непосредственно участвующих в синтезе молочного белка и способствует усилению секреции основных компонентов молока — жира, белков, лактозы. Berlato и Doppler (2009) исследовали действие инсулина и инсулиноподобных факторов роста на развитие молочной железы и способность этих клеток выделять молоко. Они обнаружили, что чувствительность молочной железы к инсулину варьирует в течение всего репродуктивного цикла из-за дифференциальной экспрессии генов инсулиновых рецепторов и выяснили, что лактоциты должны оставаться чувствительными к инсулину, чтобы нормально развиваться, функционировать и реагировать на другие гормоны, регулирующие лактацию [9]. Недавнее исследование американских ученых из медицинского научного центра при Детской больнице Цинциннати под руководством Laurie A. Nommsen-Rivers дает нам понимание, почему молочная железа очень чувствительна к колебаниям инсулина и почему у женщин с резистентностью к нему могут быть проблемы с выработкой молока. Это касается не только женщин, страдающих сахарным или гестационным диабетом, но также женщин с избыточной массой тела, ожирением, синдромом поликистозных яичников и других состояний [10]. Исследователям удалось установить взаимную модуляцию ключевых генов, вовлеченных в процессы лактации, регулируемые инсулином. В частности, биомаркером, свидетельствующим о связи между наличием резистентности тканей к инсулину и снижением секреторной функции молочных желез, служит белок PTPRF (protein tyrosine phosphatase, receptor type F), кодируемый одноименным геном. Ген PTPRF подавляет внутриклеточные сигналы, запускаемые инсулином через соответствующие рецепторы на поверхности лактоцитов. Ученые обнаружили, что организованное выключение и включение нескольких генов происходит в течение переходного периода между производством молозива в первые дни после родов и секрецией большего количества молока при дальнейшей лактации. Как следствие, у этой категории женщин может наблюдаться отсроченный лактогенез ІІ (на 15–28 часов), меньшие объемы молока к 3 суткам после родов. При отсутствии адекватной поддержки, они попадают в группу риска по гипогалактии. Кроме того, у женщин с инсулинзависимым СД в течение первой недели после родов отмечаются более низкие показатели уровня пролактина в крови [8]. В связи с чем они также могут столкнуться не только с проблемами при инициации кормления грудью, но и с поддержанием лактации. Как свидетельствуют данные масштабного рандомизированного исследования финских ученых под руководством Susa Sorkio, немаловажную роль в этом могут играть такие перинатальные факторы, как характер родов (преждевременные роды, кесарево сечение) и отсроченное прикладывание ребенка к груди [4]. Раннее и необоснованное введение докорма ребенка смесью также может стать причиной недостаточной стимуляции молочных желез и дефициту молока у матери. Матери с СД І типа могут иметь проблемы с выведением молока, так как колебания уровня инсулина стимулируют выброс адреналина, что приводит к торможению рефлекса выброса молока [8]. Женщины с инсулинзависимым СД в 5–10% случаев имеют гипер- или гипофункцию щитовидной железы, у них в 3 раза выше риск развития послеродового тиреоидита. У женщин с неинсулинзависимым СД частыми сопутствующими состояниями являются ожирение и гипофункция щитовидной железы. Это может создавать дополнительные трудности в налаживании грудного вскармливания [8]. Гипогликемия у матери В послеродовом периоде у женщин с СД и гестационным диабетом на фоне грудного вскармливания отмечается снижение уровня глюкозы в крови и улучшается чувствительность тканей к инсулину. Это обуславливает необходимость в снижении суточной дозы инсулина на одну треть-половину по сравнению с той, что женщина получала в последние месяцы беременности [5, 8, 9]. Кроме того, у этой категории женщин могут отмечаться колебания глюкозы в крови, особенно в течение первого часа после кормления грудью. Поэтому женщине необходимо более тщательно контролировать уровень сахара в крови. Во избежание резких падений уровня глюкозы, женщине можно рекомендовать всегда иметь под рукой продукты питания с высоким гликемическим индексом и перекусывать до или во время кормления грудью. Ночную гипогликемию можно предупредить, отрегулировав вечернюю дозу инсулина и перекусив перед сном или в процессе ночного кормления [5]. Если в случае СД ІІ типа во время беременности женщине понадобилось назначение инсулина, велика вероятность того, что после родов такой необходимости не будет, и дальнейшее лечение будет осуществляться таблетированными сахароснижающими препаратами. Эти медикаменты не проникают в грудное молоко, поэтому совместимы с грудным вскармливанием [5]. Мастит, кандидоз и трещины соска Если глюкоза крови плохо контролируется, кормящие грудью женщины с СД могут быть более подвержены кандидозной инфекции, в том числе, кандидозу сосков. При этом характерные высыпания слизистой ротовой полости у ребенка не всегда имеют место. Трещины сосков, ставшие следствием неправильного прикладывания ребенка к груди, как правило, плохо поддаются традиционному лечению или дольше заживают. Также у женщин с сахарным диабетом чаще встречаются лактостаз и мастит [8]. Новорожденный ребенок от матери с сахарным диабетом К наиболее часто встречаемым патологическим состояниям у детей, рожденных от матерей с нарушением обмена глюкозы, относятся: недоношенность, макросомия, ЗВУР, врожденные аномалии развития, гипертрофическая кардиомиопатия, гипогликемия, респираторный дистресс-синдром, гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипомагниемия, полицитемия. При наличии у матери инсулинзависимого СД диабетическую эмбриофетопатию имеют до 75% новорожденных, при гестационном СД – 25%. Частота изолированных пороков составляет 6–8%, что в 2–3 раза выше, чем у матерей без сахарного диабета [9]. Степень и выраженность расстройств у ребенка, как правило, коррелирует с тяжестью сахарного диабета у матери. Все это может стать причиной госпитализации ребенка в отделение реанимации новорожденных, разделению его с матерью и препятствием на пути к успешному грудному вскармливанию. Поскольку в первые сутки после родов у детей очень высок риск развития гипогликемии, для поддержания баланса уровня глюкозы в крови необходимо обеспечить как можно раннее начало энтерального кормления. В этой связи стоит напомнить, что использование смесей для докорма детей с генетической предрасположенностью сопряжено с дополнительным риском развития у них СД в будущем. Образование антител к белку коровьего молока в организме ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, путем перекрестной реакции с белками b-клеток поджелудочной железы приводит к их деструкции и появлению клинических признаков СД І типа [11]. В то же время, грудное вскармливание способствует поддержанию в организме ребенка на низком уровне концентрации антител к белку коровьего молока и ассоциируется с низким риском развития СД І типа. Высказаны также интересные гипотезы о механизме связи избыточного потребления белка в раннем детстве, наблюдаемого при искусственном вскармливании, с последующим развитием ожирения и СД у детей. Высокое потребление белка вызывает повышение уровня инсулиногенных аминокислот в плазме крови, которые активизируют секрецию инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) у детей [12]. В странах с наиболее высоким потреблением коровьего молока, например в Финляндии, уровень заболеваемости в 5 раз выше по сравнению с Канадой, а в Японии, где коровье молоко не входит в обычную диету, случаи детского диабета достаточно редки [9]. В 2016 году авторитетный медицинский журнал The Lancet опубликовал исследование под названием «Грудное вскармливание в 21 веке: эпидемиология, механизмы и эффекты в течение всей жизни» («Breastfeeding in the 21stcentury: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect»), в котором, на основании результатов исследований высокого качества, продемонстрировано протективное влияние грудного вскармливания на заболеваемость детей СД ІІ типа и возможный профилактический эффект против СД І типа [6]. Влияние грудного вскармливания на дальнейшее здоровье женщины с СД В вышеупомянутой публикации приведен результат мета-анализа шести когортных исследований диабета 2 типа, который показал, что грудное вскармливание уменьшает риск этого заболевания у матери. Кроме того, анализ 740 000 британских женщин с долгосрочными наблюдениями показал, что средний ИМТ снижался 1% с каждыми 6 месяцами кормления грудью. Но это если говорить о здоровых женщинах. Что касается женщин с СД, то, как мы уже говорили, на фоне грудного вскармливания у женщин с СД улучшается метаболический статус, повышается чувствительность клеток к инсулину, а у женщин с СД І типа на 27–50% снижается потребность в нем [5]. Американские исследователи из Калифорнии под руководством Erica Gunderson показали, что женщины с СД, которые кормили детей исключительно грудью, имели более низкие показатели уровня глюкозы натощак, причем эта тенденция сохранялась спустя год после отлучения ребенка от груди. Гипогликемический эффект грудного вскармливания был тем более выражен, чем длительнее было грудное вскармливание [14]. Известно, лишний вес увеличивает риск развития диабета. Лактация является энергетически емким процессом, в ходе которого женщина может дополнительно расходовать от 200 до 500 ккал в день [9]. Это благоприятно влияет на углеводный обмен, способствует снижению жировых накоплений и потере лишнего веса, что особенно актуально для женщин с СД ІІ типа и гестационным диабетом. Продолжительность грудного вскармливания также имеет значение. Это подтверждает результат канадских исследователей, которые пришли к выводу, что чем дольше женщина с гестационным диабетом кормит грудью, тем меньше у неё риск развития дальнейшей резистентности к инсулину и возникновения СД. Но даже непродолжительная лактация может улучшить углеводный обмен у этих женщин и уменьшить риск развития диабета [15]. В настоящее время существует три стратегии, которые полезны для профилактики СД ІІ типа женщин с предшествующим гестационным диабетом: поддержание нормального веса, использование препаратов, повышающих чувствительность к инсулину, и лактация (Ramos-Roman, 2011). В исследованиях на больших когортах женщин было показано, что каждый дополнительный год грудного вскармливания на 15% уменьшает риска развития сахарного диабета ІІ типа (Stuebe et al., 2005; Gunderson et al., 2010). Согласно гипотезе о «перезагрузке», постулируемой Stuebe и Rich–Edwards, лактация способствует возврату к кардиометаболически благоприятному состоянию, которое было до беременности (Stuebe, Rich-Edwards, 2009). Также возможно, что пролиферативное и антиапоптотическое действие лактогенов на b-клетки поджелудочной железы может быть фактором, способствующим более быстрому и полному возвращению к нормальной физиологии. В то же время, отказ от грудного вскармливания, наоборот, может стать дополнительным фактором риска развития СД. Так, у женщин с гестационным диабетом вероятность развития СД ІІ типа увеличивается в 2 раза, если они отказываются от грудного вскармливания [5]. Практические рекомендации по налаживанию лактации Матери с диабетом могут испытывать задержку в производстве молока сразу после рождения ребенка. Поскольку это ожидаемо, мы можем помочь женщине еще на этапе беременности, порекомендовав антенатальное сцеживание молозива (АСМ). АСМ – это дородовое сцеживание молозива, которое замораживается, хранится и в дальнейшем используется матерью для докорма ребенка, у которого есть риск развития гипогликемии после рождения. В последнее время безопасность и эффективность АСМ широко обсуждается. Например, в двух небольших исследованиях АСМ, проведенных Soltani (2008) и Forster (2009) было высказано предположение, что такая практика может увеличить вероятность преждевременных родов и частоту случаев госпитализации в отделение неонатальной интенсивной терапии. Однако новое исследование, результаты которого опубликованы в The Lancet в июне 2017 года [16], не обнаружило связи между антенатальным сцеживанием и преждевременными родами или необходимостью госпитализации младенцев в отделение интенсивной терапии. В ходе этого масштабного многоцентрового, рандомизированного контролируемого исследования в шести больницах штата Виктория, Австралия, приняло участие 635 женщин с ранее существовавшим или гестационным диабетом и низким риском других осложнений. Протокол по АСМ включал рекомендации по началу сцеживания молозива с 36–37 недель, 2 раза в сутки, в течение 10 минут. В среднем, до рождения ребенка женщины сцеживались 20 раз. Результаты исследования показали, что при нормально протекающей беременности угрозы для вынашивания и здоровья новорожденного АСМ на поздних сроках не представляет. Кроме того, наблюдалась более высокая вероятность того, что использование смеси будет минимизировано и ребенок будет на исключительно грудном вскармливании. Таким образом, полученные результаты могут стать предпосылкой для создания новых клинических рекомендаций для женщин с СД. Ведь наличие доступного запаса молозива может иметь решающее значение для оказания помощи их детям в первые несколько дней после родов. Грудное вскармливание является физиологической нормой для матерей и детей. И наличие CД у матери не должно служить противопоказанием к грудному вскармливанию. Матери могут получать заместительную инсулинотерапию или принимать таблетированные сахароснижающие препараты. И то и другое лечение совместимо с грудным вскармливанием. Более того, женщин с СД нужно поощрять кормить грудью и грудное вскармливание можно рассматривать как важное терапевтическое вмешательство. Перечень литературы находится в редакции.

   Настанова Європейського товариства кардіологів (ESC) (скорочений виклад) Легенева емболія (ЛЕ) та вагітність 9.1       Епідеміологія та фактори ризику розвитку легеневої емболії під час вагітності Гостра ЛЕ залишається однією з провідних причин материнської смертності у країнах з високим рівнем доходу [379, 380]. Наприклад, у Великобританії та Ірландії тромбоз та тромбоемболія були найпоширенішими прямими причинами материнської смертності (смерть внаслідок розвитку вагітності, а не існуючих перед нею станів) протягом трирічного періоду 2013–2015 рр. При цьому смертність становила 1,13 на 100 000 матерів (npeu.ox.ac.uk/mbrrace-uk). Ризик ВТЕ у вагітних підвищений, порівняно з невагітними жінками аналогічного віку; впродовж вагітності він збільшується і досягає пікових значень у післяпологовий період [381]. Базовий показник ризику, пов’язаний з вагітністю, ще більш збільшується за наявності додаткових факторів ризику ВТЕ, куди входить запліднення in vitro: у поперечному дослідженні, отриманому зі шведського реєстру пологів, показник співвідношення ризиків для ВТЕ після запліднення in vitro становив 1,77 (95% ДІ 1,41–2,23) під час вагітності загалом, і 4,22 (95% ДІ 2,46–7,20) протягом І триместру [382]. Інші важливі та поширені фактори ризику включають ВТЕ у анамнезі, ожиріння, захворювання, спричинені прийомом медичних препаратів, невиношування, прееклампсію, післяпологові кровотечі та кесарів розтин. Тому оцінка задокументованих ризиків відіграє важливу роль [383]. Рекомендації, надані у цій настанові, відповідають рекомендаціям, що містяться в Настанові ESC 2018 з менеджменту серцево-судинних захворювань під час вагітності [384].   9.2       Діагностика легеневої емболії під час вагітності 9.2.1    Правила клінічного прогнозування та визначення D-димеру Діагностика ЛЕ під час вагітності може бути складною, оскільки її симптоми часто перегукуються з симптомами нормальної вагітності. Загальна поширеність підтверджених випадків ЛЕ серед жінок, яких досліджували з приводу цього захворювання, була низькою, між 2 і 7% [385–388]. Рівні D-димеру під час вагітності постійно зростають [389, 390] і у ІІІ триместрі вони перевищують нижній поріг виключення ВТЕ майже у чверті вагітних жінок [390]. Результати мультинаціонального проспективного дослідження менеджменту 441 вагітної жінки, яка надійшла до відділення невідкладної допомоги з клінічними підозрами на ЛЕ свідчать про те, що діагностична стратегія, заснована на оцінці клінічної ймовірності, вимірюванні рівня D-димеру, проведенні ЛАКТ (легеневої ангіографії з використанням комп’ютерної томографії) та КУЗД (компресійного ультразвукового дослідження), дозволяє безпечно виключити діагноз ЛЕ під час вагітності [388]. У цьому дослідженні виключення ЛЕ на основі негативного результату дослідження D-димеру (без візуалізації) було можливим у 11,7% з 392 жінок з невисокою оцінкою можливості ЛЕ перед виконанням тесту (шкала Женеви). Цей показник знижувався до 4,2% у ІІІ триместрі [388]. У подальшому проспективному дослідженні ведення вагітних було оцінено поєднання адаптованого до вагітності алгоритму YEARS з визначенням рівня D-димеру у 498 жінок із підозрою на ЛЕ протягом вагітності. ЛЕ було виключено без виконання ЛАКТ у жінок, які, як вважалось, мали низький ризик ЛЕ, відповідно до комбінації алгоритму та результатів визначення D-димеру. Через 3 місяці лише у одної жінки з ЛЕ, виключеної на основі алгоритму, розвинувся тромбоз підколінної вени (0,21%, 95% ДІ 0,04–1,2). Випадків ЛЕ не спостерігалось у жодної жінки [391].   9.2.2    Методи візуалізації Запропонований алгоритм дослідження за підозр на ЛЕ у жінок під час вагітності або через <6 тижнів після пологів показаний на Рис. 7. При використанні сучасних методів візуалізації рівень радіаційного опромінення як вагітної, так і її плода є низьким (Табл. 12) [385, 392–398]. Під час дослідження В/П (вентиляції/перфузії) та ЛАКТ дози опромінення плода є значно нижчими за поріг, пов’язаний з виникненням ускладнень внаслідок дії радіації (50–100 мЗв) [399, 400]. У минулому повідомлялося, що ЛАКТ викликає опромінення грудей високими дозами [395, 401]; однак технології КТ розвиваються, і зараз існує кілька методів, за допомогою яких можна зменшити радіаційне опромінення без погіршення якості зображення. До них відносяться зменшення анатомічного покриття під час сканування [393]; зниження кіловольт при генерації випромінювання, використання ітеративних реконструктивних методик та зменшення компонента контрастного моніторингу ЛАКТ [392, 393]. Сучасні методи візуалізації ЛАКТ можуть довести середню дозу радіаційного впливу на груди матері до 3–4 мГр (Табл. 12) [392]. Вплив на ризик виникнення раку у матері при використанні сучасних методів ЛАКТ незначний (ризик раку протягом життя збільшується на коефіцієнт 1,0003–1,0007). Таким чином, уникнення виконання ЛАКТ з причини ризику виникнення раку в матері не є виправданим [394]. Нормальні результати перфузійного сканування та негативні результати ЛАКТ виявляються однаково ефективними для безпечного виключення діагнозу ЛЕ під час вагітності, як це пропонується у ретроспективних оглядах серій випадків [385, 386, 402–404]. Непереконливі результати можуть становити проблему (4–33% досліджень) [385, 386, 405], особливо в кінці терміну вагітності [405]. Нещодавнє дослідження, виконане на 24 сайтах у Великобританії, яке складає 15,5 млн. осіб, виявило аналогічний рівень неадекватних або невизначених результатів ЛАКТ та сцинтиграфії. Це дозволяє припустити, що початковий вибір методу візуалізації найкраще визначається локальним рівнем підготовки фахівців та наявністю ресурсів [406]. Застосування для В/П однофотонної емісійної комп’ютерної томографії (ОЕКТ) пов’язане з низьким рівнем опромінення плода і матері та є перспективним у діагностиці ЛЕ під час вагітності [407]. Однак, перед широким включенням цієї методики в діагностичні алгоритми потрібна її подальша оцінка. Для магнітно-резонансної ангіографії (МРА) невідомі наслідки тривалого впливу на плід контрасту на основі гадолінію. У невагітних пацієнток часто отримують технічно неадекватні зображення, а частота непереконливих результатів сканування є високою [140]. Тому використання цієї методики для діагностики наявності або виключення ЛЕ під час вагітності наразі не рекомендується. Застосування традиційної пульмональної ангіографії передбачає значно більшу радіаційну експозицію для плода (2,2–3,7 мЗв), тому її слід уникати під час вагітності [400]. Гіпердіагностика ЛЕ є також потенційно небезпечною і може нести суттєві наслідки для вагітної жінки, включаючи ризик виникнення кровотечі під час пологів, відмову від прийому естрогенних засобів контрацепції та необхідність тромбопрофілактики під час майбутніх вагітностей. Отже, уникнення гіпердіагностики ЛЕ при вагітності є так само важливим, як і непропущення діагнозу ЛЕ.   9.3       Лікування легеневої емболії під час вагітності Призначення НМГ є методом вибору лікування ЛЕ під час вагітності [384]. На відміну від АВК (антагоністів вітаміну К) та НАВК (неантагоністів вітаміну К), НМГ не проходить крізь плаценту і, отже, не несе ризику виникнення фетальної кровотечі або тератогенності. Більше того, хоча нефракціонований гепарин (НФГ) також є безпечним під час вагітності, НМГ має більш передбачувану фармакокінетику та більш сприятливий профіль ризику [408–411]. Незважаючи на те, що оптимальну дозу НМГ для лікування ЛЕ під час вагітності не оцінювали у жодному РКД, опубліковані в наш час дані свідчать про значення доз, подібні до доз пацієнтів, які не є вагітними, у режимах один раз або двічі на добу, розрахованими на основі маси тіла жінки на початку вагітності [408, 410]. Для більшості пацієнтів, які отримували лікування ЛЕ під час вагітності з використанням НМГ [412, 413], залишається невідомим, чи може мати клінічну користь для коригування дози використання серійних вимірювань активності в плазмі крові антиактивованого фактора згортання. Важливо враховувати, що: (i) НМГ має передбачуваний фармакокінетичний профіль; (ii) відсутні дані про оптимальні значення рівня анти-активованого фактора згортання, і (iii) аналіз має власні обмеження [414]. Окрім того, немає достовірних даних про клінічні переваги та негативний ефект частого коригування дози НМГ під час вагітності на основі значення маси тіла. Таким чином, моніторинг анти-активованого фактору згортання X може бути зарезервований для специфічних обставин підвищеного ризику, таких як повторний епізод ВТЕ, порушення функції нирок та екстремальні показники маси тіла. Застосування НФГ асоціювалось з індукованою гепарином тромбоцитопенією та втратою кісткової маси. Залишається невизначеним питання, чи збільшується ризик втрати кісткової маси при застосуванні НМГ. У нещодавньому обсерваційному когортному дослідженні, у якому мінеральну щільність кісткової тканини вимірювали із застосуванням двоенергетичної рентгенівської абсорбціометрії через 4–7 років після останніх пологів у 152 жінок (92 з яких отримували під час вагітності НМГ у пролонгованому режимі), мінеральна щільність кісток поперекового відділу після врахування дії потенційних спотворюючих факторів була подібною до такої у жінок, які отримували НМГ, та групи контролю. Про випадки остеопорозу або остеопоротичних переломів не повідомлялося [415]. Застосування фондапаринуксу можна розглянути за наявності алергічних або несприятливих реакцій на НМГ, хоча відсутні достовірні дані щодо його ефективності, а також було продемонстровано незначне його трансплацентарне проникнення [416]. АВК проходять крізь плаценту і асоціюються з чітко вираженою ембріопатією протягом І триместру. Прийом АВК у ІІІ триместрі може призвести до розвитку крововиливів у плода та новонародженого, а також до відшарування плаценти. Застосування варфарину може бути пов’язане з розвитком аномалій центральної нервової системи плода протягом всієї вагітності. Призначення НАВК вагітним пацієнткам протипоказане [417]. Ведення пологів потребує особливої уваги. У жінок, які отримують НМГ з терапевтичною метою, слід ретельно планувати пологи у співпраці з багатодисциплінарною командою, щоб уникнути ризику спонтанного їх початку, під час використання антикогуляційної терапії у повному обсязі. У вагітних, які перебували на лікуванні антикоагулянтами, не було повідомлень про випадки виникнення спінальної гематоми після регіональної анестезії. Якщо регіональна аналгезія виконується для жінки, яка отримує НМГ з терапевтичною метою, з моменту введення останньої дози НМГ і до введення спінальної або епідуральної голки повинно пройти ³24 годин (за умови нормальної функції нирок і з урахуванням ризиків, пов’язаних з екстремальною масою тіла). У ситуаціях високого ризику, наприклад, у пацієнток з недавнім епізодом ЛЕ, їх рекомендується перевести з НМГ на НФГ за ³36 годин до початку пологів. Інфузію НФГ слід припинити за 4–6 год. до передбачуваного часу початку пологової діяльності, перед регіональною анестезією значення активованого часткового тромбопластинового часу повинні бути нормальними (тобто не збільшеними) [418]. Дані щодо оптимальних термінів поновлення лікування НМГ після пологів є обмеженими [419, 420]. Ці терміни будуть залежати від способу розродження та оцінки ризику виничнення тромбозу або кровотечі багатодисциплінарною командою. НМГ не слід призначати через ³4 год. після видалення епідурального катетера; під час прийняття рішення про терміни початку та дозу лікування слід встановити, чи було введення в епідуральний простір травматичним, та враховувати профіль ризику жінки. Наприклад, введення проміжної профілактичної дози НМГ може бути розглянуте у післяопераційному періоді (після кесаревого розтину), коли пройшло не менше 4 год. після видалення епідурального катетера та з урахуванням інтервалу ³8–12 год. між профілактичною та наступною терапевтичною дозою. Рекомендується тісна співпраця між акушером, анестезіологом та лікуючим лікарем. Терапію антикоагулянтами слід розпочинати у термін ³6 тижнів після пологів, з мінімальною загальною тривалістю лікування 3 місяці. НМГ та варфарин можна призначати годуючим матерям; застосування НАВК не рекомендується [417]. ЛЕ під час вагітності — рідкісна, але потенційно катастрофічна подія з високим рівнем ризику і загрози життю. Нещодавно проведений систематичний огляд включав 127 випадків тяжкої ЛЕ під час вагітності (і до 6 тижнів після пологів), при яких застосовувались тромболізис, тромбектомія та/або екстракорпоральна мембранна оксигенація (EКMO) [421]. До огляду були включені випадки ЛЕ як високого, так і середнього ризику. 23% жінок зазнали зупинки серцевої діяльності. Зафіксовані показники виживаності становили 94 та 86% після тромболізису та хірургічної тромбектомії відповідно; однак такі сприятливі показники, можливо, були отримані через неточності при написанні звіту. Після тромболізису масивні кровотечі виникали у 18 та 58% випадків, під час вагітності та після пологів відповідно [421]. Загибель плода було зафіксовано в 12 і 20% випадків після виконання тромболізису і тромбектомії відповідно [421]. Тромболітичну терапію не слід застосовувати в перинатальному періоді, за винятком випадків, коли ЛЕ становить небезпеку для життя. Зазвичай НМГ застосовують при інтенсивному лікуванні ЛЕ високого ризику. Хоча показання до встановлення вагітним фільтрів порожнистої вени (кава-фільтрів) схожі з показаннями для невагітних пацієнтів, (обговорення в Розділі 6), досвід їх використання при вагітності є обмеженим, і ризик, пов’язаний з процедурою, може бути збільшений. Пропозиції щодо лікування антикоагулянтами ЛЕ у специфічних клінічних ситуаціях, пов’язаних із вагітністю, для яких відсутні переконливі докази наведені у додатковій Табл. 9.   9.3.1    Роль кардіологів у складі мультидисциплінарної команди при лікуванні тромбозів під час вагітності Мультидисциплінарна команда фахівців повинна співпрацювати під час планування тактики до-, пери- та післяпологового догляду жінок із серцево-судинними захворюваннями, включаючи ЛЕ. Якнайбільше членів цієї команди повинно мати досвід в галузі менеджменту ЛЕ під час вагітності та у післяпологовому періоді. Для ефективної комунікації повинні бути доступними спільно узгоджені і зафіксовані в документації маршрути догляду (якщо терміни дозволяють) (Приклад показаний на Рис. 7).   9.4       Емболія навколоплодовими водами Емболія навколоплодовими водами (ЕНВ) — рідкісний стан, що виникає під час вагітності або незабаром після пологів. Вона залишається однією з провідних прямих причин материнської смертності (смерть внаслідок розвитку вагітності, а не існуючих перед нею станів) у країнах з високим рівнем доходу [422]. Діагностика ЕНВ є складним завданням, в основному це клінічний діагноз виключення. Поінформованість про ЕНВ, швидка діагностика та проведення агресивних реанімаційних заодів мають вирішальне значення. ЕНВ характеризується раптовим погіршенням роботи серцево-судинної або дихальної системи невстановленої етіології, що часто супроводжується синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання [422], і виникає під час вагітності або після пологів [423, 444]. Захворюваність становить приблизно 2–7 випадків на 100 000 пологів, рівень смертності — 0,5–6 смертей на 100 000 пологів [422, 425, 426]. Зафіксовані летальні випадки дуже відрізняються між собою, що відображає проблеми діагностики та рідкісність ЕНВ. У ретроспективному дослідженні, проведеному в Каліфорнії, яке включало понад 3,5 мільйони пологів, повідомлялось про рівень летальності 13%, як і в інших дослідженнях США та Канади [425]. Аналогічно, в недавно проведеному у Великобританії проспективному популяційному дослідженні з валідованими критеріями включення випадків повідомлялось про рівень летальності 19% [422]. У літературних джерелах останнім часом припускається, що факторами ризику ЕНВ можуть бути наявні серцеві, цереброваскулярні та ниркові розлади, передлежання плаценти, багатоводдя, мертвонародження, хоріоамніоніт, гіпертонічні розлади, інструментальне розродження та кесарів розтин [422, 425]. Терапія при ЕНВ є підтримувальною та ґрунтується на наданні високоефективної екстреної допомоги після розпізнавання та діагностики стану, з оперативним лікуванням кровотеч та коагулопатії [423]. Поінформованість щодо ЕНВ має бути невід’ємною частиною освіти залучених лікарів та алгоритмів дії у невідкладних ситуаціях.     Перелік літератури на сайті Extempore.info    

  Підвищення температури тіла – напевне, одна із найпоширеніших причин звернення до лікаря пересічного пацієнта, особливо якщо йдеться про дитину. Лихоманка може бути викликана великою кількістю неочевидних причин, і саме цій проблемі був присвячений майстер-клас «Лихоманка у дітей», проведений 28 вересня видавництвом Extempore У залі майстер-класу практично не залишилося вільних місць, що цілком логічно, адже важко знайти настільки ж частий, наскільки загадковий симптом, як лихоманка. Досвідчені лектори Юрій Степановський та Анна Гільфанова розповіли учасникам про менеджмент при гарячці у дітей, діагностичні алгоритми, правила дистанційного консультування пацієнтів з гарячкою. Окремо розглядалися типові помилки у фармакотерапії лихоманки, адже цей розділ медичної науки не стоїть на місці, тому лікарям варто провадити керування рівнем температури не за старими уявленнями та поширеними забобонами, а за рекомендаціями сучасних світових наукових товариств. Окремо розглядалися «детективні» історії з педіатричної практики, коли для встановлення причин підвищеної температури доводиться аналізувати інформацію, яка, здавалося би, не має до хвороби жодного стосунку. І тому багато уваги було звернено на дотичну до цього тему – «Синдром Мюнхгаузена». Гіпертермія – один із симптомів, які можна симулювати, і великий відсоток хворих та їхніх батьків гарячку просто вигадують. З якою метою, як це виглядає з точки зору психології та як з цим боротися, не пропустивши при цьму дійсно загрозливі симптоми, – про це також йшлося на справді насиченому інформацією та корисному майстер-класі.

    Дослідження стулу У новонароджених та дітей грудного віку діарея з лихоманкою передбачає системне захворювання, тому рекомендуєтьтся бактеріологічне дослідження стулу та визначення кількості лейкоцитів в стулі [27, 36, 37]. Є декілька досліджень, які рекомендують проведення дослідження стулу за відсутності місцевих ознак, зокрема, діареї.  Маркери запалення Клінічне значення рівня С-реактивного білка у встановленні ступеня тяжкості інфекційного захворювання у новонароджених, немовлят та маленьких дітей наразі вивчається [7, 8, 11, 38]. Попередні дослідження свідчать про те, що рівень С-реактивного білку від 2 мг/дл (19 нмоль/л) і більше має вищу специфічність та прогностичну значимість, аніж показник рівня лейкоцитів понад 15х109/л та менше, ніж 5х109/л [11]. Наразі проводиться вивчення порогових значень С-реактивного білка (50 мг/дл або 476,2 нмоль/л) [39].

Чи можна застосовувати уліпрістал для лікування фіброміоми матки? Нещодавно Комітет із застосування медичних продуктів у людини (Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP) Європейського агенства з ліків (European Medicines Agency, EMA) знову рекомендував уліпрістал для лікування симптомної фіброміоми матки. Уліпрістал – це селективний модулятор прогестеронових рецепторів, який дає змогу запобігти росту фіброміоми матки. Його вперше затвердили для лікування фіброміоми матки у Євросоюзі у 2012 році (конкретно йдеться про препарат Есмія виробництва Гедеон Ріхтер). Уліпрістал зменшує кровотечу та анемію, спричинені фіброміомою, а також зменшує розміри пухлини. Згідно постанови CHMP від 2012 року, «уліпрісталу ацетат рекомендується для одного курсу передопераційного лікування помірної та тяжкої симптоматики, спричиненої фіброміомою матки, у дорослих жінок репродуктивного віку, яким не може бути виконане хірургічне лікування». Для цього уліпрістал у дозі 5 мг рекомендували приймати неперервно протягом 3 місяців.

      Захворювання, що передаються статевим шляхом, є потужною проблемою системи охорони здоров’я, оскільки вони впливають на якість життя, спричинюють захворюваність та смертність. Ці захворювання чинять прямий вплив на репродуктивне здоров’я та рівень дитячого здоров’я, головним чином за рахунок порушення фертильності, онкологічних захворювань та ускладнень вагітності. Непрямий вплив на популяційне здоров’я полягає у властивості захворювань, що передаються статевим шляхом, сприяти передачі вірусу імунодефіциту людини, що впливає і на національну та особисту економіку. Щодня в світі відбувається близько 1 млн нових випадків захворювань, що передаються статевим шляхом   Попередження та контроль захворювань, що передаються статевим шляхом, є невід’ємною складовою збереження репродуктивного та сексуального здоров’я, досягнення якої є необхідним для реалізації програми Ери Стабільного розвитку. Програму було затверджено Організацією Об’єднаних Націй 2015 року на зміну програмі Цілі Тисячоляття, яку було визнано вдалим проектом щодо планування та узгодження дій у різних країнах. Ера Стабільного розвитку передбачає досягнення до 2030 року 17 цілей, серед яких 3 має стосунок до репродуктивного та сексуального здоров’я, а саме пункти: 3.2.    зупинити непоперджувані випадки смертей новонароджених та дітей до 5 років; 3.3.    зупинити епідемію ВІЛ; 3.4.    знизити передчасну смертність від неінфекційних захворювань, забезпечивши високий рівень ментального здоров’я; 3.7.    забезпечити універсальний доступ до сервісів репродуктивного та сексуального здоров’я; 3.8.    досягнення загального охоплення здоров’я. З часу публікації 2003 року Всесвітньою організацією охорони здоров’я рекомендацій щодо ведення захворювань, що передаються статевим шляхом, відбулись значні зміни в епідеміології цих захворювань, а також зрушились погляди на діагностику, лікування та профілактику. Запропоноване читачеві керівництво ВОЗ з лікування генітальної герпетичної інфекції, засноване на найновітніших доказових даних, формує один з кількох модулів майбутніх рекомендацій з ведення захворювань, що передаються статевим шляхом. Інші модулі буде сфокусовано на лікування гонореї, хламідійної інфекції та сифілісу. У подальшому роботу буде зосереджено на створенні клінічних настанов щодо скринінгу на сифіліс та лікування вагітних, синдромального підходу до ведення захворювань, що передаються статевим шляхом, клінічному веденні та профілактики інших захворювань цієї групи. Наполегливо рекомендується країнам використовувати ці керівництва при створенні та оновленні національних протоколів з урахуванням епідеміологічної ситуації та даних щодо чутливості до антибактеріальних препаратів. Саме таким чином і сформульовано мету розробки керівництва – впровадити засновані на доказових даних рекомендації щодо лікування генітальної герпетичної інфекції та підтримати держави в процесі оновлення національних рекомендацій, присвячених цьому питанню. Причинами, що примусили звернутись до герпетичної інфекції в першу чергу, крім епідеміологічних факторів, стали необхідність перегляду рекомендованих доз та тривалості лікування ацикловіром як у осіб з первинним проявом інфекції, так і при рецидивах захворювання, особливо це стосується ВІЛ-інфікованих пацієнтів. З часу затвердження останнього керівництва було отримано дані з високим рівнем доказовості про те, що імуносупресивна терапія у таких осіб дозволяє не лише попередити реплікацію обох вірусів, але і зменшити кількість та тяжкість клінічних проявів вірусної інфекції [8]. Запропоноване до уваги керівництво призначене медичним працівникам, які надають допомогу на всіх рівнях, незалежно від економічного розвитку держави, а також працівникам, залученим до спеціальних програм, як то надання допомоги особам з ВІЛ/СНІД, планування сім’ї, підліткове та дитяче здоров’я, науковцям та фармацевтам. При створенні керівництва було враховано останні дані доказової медицини, проте слід наголосити, що рекомендації щодо ведення рідкісних ускладнень герпетичної інфекції, як то менінгоенцефаліт, залишаються актуальними в редакції 2003 року, оскільки з того часу не отримано нових наукових даних. Окремим модулем заплановано видання рекомендацій щодо ведення неонатальної герпетичної інфекції та герпетичної інфекції у вагітних, на який будемо очікувати. Епідеміологія Вірус простого герпесу типу 2 (HSV-2) є найбільш поширеною причиною виразкового ураження геніталій у багатьох країнах. За статистичними оцінками, 2012 року не менше 19,2 мільйонів нових випадків HSV-2-інфекції трапилось серед дорослих та підлітків віком 15–49 років, найбільша кількість – у молодшій віковій групі. Інфекція, спричинена вірусом простого герпесу, зберігається протягом всього життя. Орієнтовно 11,3% всього населення є інфікованою вірусом простого герпесу 2 типу, або 417 мільйонів осіб. Поширеність інфікування, за даними ВОЗ, є найбільшою в Африканському регіоні (31,5%), наступним є Американський регіон (14,4%). Незважаючи на меншу поширеність, населення Південно-східної Азії та Західної частини тихоокеанського узбережжя також має багато випадків інфікування, що маскується великою популяцією. Рівень інфікування HSV-2 є значно вищим серед жінок, ніж серед чоловіків. 2012 року було у жінок було зареєстровано 11,8 млн нових випадків інфекції та загальну кількість інфікованих оцінено у 267 млн, натомість у чоловіків – 7,4 та 150 млн відповідно. Таку схильність жінок до розвитку інфекції пояснюють більшою біологічною чутливістю до збудника [1]. Вірус простого герпесу типу 1 типово викликає ураження слизової та шкіри периоральної ділянки, якому не властивий статевий шлях передачі. Тим не менше, вірус 1 типу також може уразити слизову та шкіру зовнішніх статевих органів, ймовірно, при оральних статевих контактах. Така причина виразкового ураження геніталій стає все більш поширеною, особливо у країнах з високим рівнем соціально-економічного розвитку. За оцінками, 2012 року не менше 140 млн осіб мали герпетичну генітальну інфекцію, спричинену вірусом 1 типу. Особливу занепокоєність викликає HSV-2 через свою епідеміологічну властивість – синергізм з передаванням та інфікуванням вірусом імунодефіциту людини. Особи, інфіковані HSV-2 мають втричі більший ризик передачі вірусу імунодефіциту [2]. Особи, що інфіковані HSV-2 та вірусом імунодефіциту людини, більш схильні до передачі останнього іншим [3]. Крім того, герпетична інфекція у ВІЛ-інфікованих осіб має більш тяжкий перебіг та частіше призводить до рідкісних ускладнень, таких як ураження головного мозку, очей, легень [4]. Клінічна картина Вірус простого герпесу є найбільш поширеною причиною виразкового ураження геніталій, що рецидивує, в світі. Симптомна HSV-2 інфекція є станом, що триває все життя, та в більшості випадків їй властиві часті рецидиви. Абсолютна більшість випадків первинного інфікування є асимптомними або симптоми мають атиповий характер, саме тому воно лишається недіагностованим. Класична клінічна картина першого епізоду первинного інфікування HSV-2 характеризується двосторонніми вогнищами еритематозних папул, везикул та виразок на зовнішніх статевих органах, в перинальній області, на сідницях, які з’являються через 4–7 днів після сексуального контакту. Таку класичну картину можна спостерігати лише у 10–15% первинно інфікованих пацієнтів. Пацієнти скаржаться на біль та свербіж у промежині, які у 80% випадків супроводжуються дизурією. Поширеними також є загальні симптоми: лихоманка, головний біль, міальгії, загальна слабкість та нездужання. Первинне інфікування часто супроводжують цервіцит, пахова та стегнова лімфаденопатія, пальпація лімфатичних вузлів є болісною. Протягом наступних 2–3 тижнів з’являються нові елементи висипу, попередні елементи прогресують до везикул та пустул, перетворюються на виразки, які вкриваються кірками та гояться. Ураження слизової оболонки можуть мати вигляд виразки без попередніх везикул та пустул [5]. Атипові прояви HSV-2-інфікування можуть мати вигляд дрібних ерозій та тріщин, що супроводжуються дизурією, а також перебігати як ізольований уретрит. Хоча віруси простого герпесу 1 та 2 типу мають різний шлях передачі та вражають різні ділянки тіла, ознаки та симптоми їх частково збігаються [6]. Перший епізод ураження геніталій вірусом 1 типу клінічно неможливо відрізнити від HSV-2 інфекції, єдиними способом диференціації є специфічні лабораторні тести. Більшість людей мають один або більше епізодів симптомного рецидиву протягом першого року від інфікування. Генітальному ураженню вірусом 1 типу такі рецидиви менш властиві. Симптомні рецидиви за характером перебігу є значно менш тяжкими, ніж епізод первинного інфікування. Після первинного інфікування хронічна HSV-2-інфекція призводить до постійного виділення вірусу слизовою оболонкою генітального тракту, навіть за відсутності симптомів. У результаті, HSV-2 часто передається від осіб, що не знають про своє інфікування або є асимптомними на момент сексуального контакту. Рецидивам досить часто передують продромальні симптоми (включаючи поколювання, парестезії та біль), їм властива менша кількість висипань, ніж при первинному інфікуванні, ураження шкіри переважно є односторонніми, не супроводжуються системними проявами. Больовий синдром при рецидивах є значно менш вираженим, самі ураження гояться протягом 5–10 днів без застосування противірусних препаратів. Імуноскомпроментовані особи, включаючи ВІЛ-інфікованих, як правило, мають більш часті рецидиви з більш тяжким перебігом. Рецидиви генітального герпесу є потужним чинником фізичної та психологічної захворюваності [5]. Лабораторна діагностика Діагноз генітальної герпетичної інфекції найчастіше встановлюють на підставі клінічних даних. Лабораторна діагностика є необхідною лише для диференціювання 1 та 2 типу вірусів. Якщо клінічна картина не є класичною, тобто серед висипань відсутні везикули, до лабораторної діагностики вдаються для виключення інших захворювань, що супроводжуються появою виразок на шкірі та слизових оболонках. Лабораторні методи діагностики HSV-2 включають пряме визначення вірусу у вмісті везикул та непрямі серологічні методи. Доступні тести для діагностики HSV-2 засновані на детекції антигену, виділенні чистої культури вірусу або ампліфікації ДНК вірусу. Серологічна діагностика дозволяє виявляти герпетичну інфекцію шляхом детекції типо-специфічних антитіл, які з’являються протягом перших кількох тижнів після первинного інфікування та циркулюють в сироватці невизначено довго. До недавнього часу «золотим стандартом» діагностики HSV-2 було саме виділення чистої культури вірусу, що вимагає матеріальних та технічних витрат, тривалого часу. Наразі все більше переваги віддають тесту ампліфікації нуклеїнової кислоти через його високу специфічність, простоту отримання та транспортування зразка матеріалу та швидкість отримання результату [7]. Впровадження керівництва Переходячи до основної частини керівництва, присвяченої рекомендаціям з лікування, автори описують ступінь доказовості цих рекомендацій, розділивши їх на 4 традиційні рівні, відповідно до підходу Graiding of Recommendations Assesment Development and Evaluation (GRADE) [1]. Високий – автор переконані, що істинний ефект заходу наближається до описаного в рекомендації. Середній – автори помірно впевнені в тому, що істинний ефект є близьким до описаного в рекомендації, втім, існує ймовірність, що ці ефекти відрізняються. Низький – впевненість авторів в оцінці ефекту обмежена, істинний ефект може відрізнятись від описаного у дослідженні. Дуже низький – у авторів відсутня довіра до описаного в дослідженні ефекту, істинний ефект, ймовірно, відрізняється від нього. На підставі оцінки доказовості заходів було сформовано рекомендації щодо лікувальної тактики у разі кожного з окреслених клінічних сценаріїв, силу кожної рекомендації було оцінено як сильну або як відносну, а також наведено спосіб трактування цього значення для пацієнта, лікаря та фахівців, що розроблять рекомендації на національному рівні (табл. 1). При окресленні препаратів, які використовують для лікування різних клінічних сценаріїв генітальної герпетичної інфекції було залучено такі критерії: висока ефективність (більше 95% випадків виліковування); висока якість (активні інгредієнти); дешева вартість; низька токсичність (мало побічних ефектів); відсутність розвитку резистентності або можливість її попередити; стандартне дозування; пероральний прийом; відсутність протипоказань до застосування у вагітних та жінок в стані лактації. При оцінці препарату першої лінії для лікування герпетичної інфекції саме вартість однієї дози та вартість курсу лікування мають велике значення, особливо у країнах, де лікарські засоби не надаються безкоштовно за рахунок державного бюджету. Включення до національних керівництв дороговартісних препаратів у таких державах призведе до масової відмови від лікування, частого розвитку ускладнень та значного поширення інфекції. Зниження вартості лікування на рівні національних протоколів можна досягнути шляхом залучення до них препаратів-генериків, залучення до закупівель неприбуткових організацій, на кшталт ЮНІСЕФ, комбінованих схем закупівлі. У такий спосіб національні програми можуть приєднуватися до інших національних програм програми спільного придбання лікарських засобів, таким чином зменшуючи загальні витрати шляхом розподілу накладних витрат і скориставшись знижками на купівлю оптом. Розміщення лікарських засобів для лікування захворювань, що передаються статевим шляхом, у національних переліках необхідних лікарських засобів збільшує ймовірність досягнення постачання цих лікарських засобів за низькою вартістю. Хочу підкреслити, що подібні міркування викладено в керівництві ВОЗ, тобто їх можна назвати такими, що визначають політику організації медичної допомоги у світі.