Клінічний та субклінічний гіпотиреоз є одним з найбільш розповсюджених станів у практиці лікаря-ендокринолога після цукрового діабету ІІ типу. За різними даними [1–3], частота клінічного гіпотиреозу серед населення сягає 2%. Але субклінічний (латентний) гіпотиреоз є більш розповсюдженим й діагностується у 5–10 разів частіше за клінічний. Його виявляють у 7–10% жінок та 2–3% чоловіків. Кожен рік до 5% випадків латентного (субклінічного) гіпотиреозу переходить в клінічний. Згідно з даними дослідження [4, 5], частота вперше діагностованого клінічного гіпотиреозу серед жінок склала 4,1 на 1000 населення в рік, а серед чоловіків – 0,6 на 1000 в рік. Якщо провести епідеміологічний аналіз розповсюдженості гіпотиреозу серед хворих похилого віку, то у віковій групі населення за 60 років гіпотиреоз виявляється у 6–12%. Не дивлячись на досить тривалу історію (ще у 1873 році Gull W. W. вперше дав клінічний опис мікседеми, а через сто років, у 1973 г., D. Everd дав сучасну концепцію гіпотиреозу), однією з найбільш складних груп пацієнтів залишаються хворі геріатричної практики. Перш за все, це пов’язано з великою кількістю та важкістю супутньої патології, необхідністю медикаментозної корекції цих станів, а також загальним психосоматичним статусом хворого. У хворих похилого віку найбільш часто діагностують первинний гіпотиреоз, який частіше за все пов’язують з наступними факторами: тиреоїдектомією чи субтотальною резекцією щитоподібної залози; застосуванням тиреостатичної терапії в анамнезі; лікуванням тиреотоксикозу радіоактивним йодом; променевою терапією ділянки шиї при захворюванням, що не пов’язані з щитоподібною залозою; застосуванням медикаментозних засобів (аміодарон, йодид калію та інше); атрофічною формою аутоімунного тиреоїдиту; станом йодного дефіциту; палінням (активне чи пасивне паління, особливо при наявності підвищенного титру антитіл викликає більш швидкий розвиток гіпотиреозу за рахунок вмісту у тютюновому диму тіоцианідів, що мають зобогений ефект та інше); факторами, що важко піддаються класифікації (наприклад, гіпотиреоз може бути діагностований у осіб з гіпонатріемією неясного генезу, підвищенним вмістом креатинінфосфокінази, лактатдегідрогенази, макроцитозом чи анемією та інше). У осіб похилого віку клінічне значення гіпотиреозу визначається наступними факторами: повільний розвиток симптоматики, що є непомітним як для самого хворого, так і для оточуючих; багатогранність проявів гіпотиреозу, яке пролонгує час діагностичного пошуку і, як наслідок, більш пізній початок медикаментозної корекції, а також розвиток ускладнень; різноманітність симптоматики з втягуванням в процесс практично всіх органів та систем организму [6,8,9]. Не дивлячись на відносно виразну симптоматику, діагностика гіпотиреозу, особливо у хворих похилого віку, має певні труднощі. Це обумовлено переважанням у даної категорії хворих симптомів з боку якоїсь певної системи. За різними даними [8], у перший рік від початку розвитку патології правильний діагноз був поставлений у 34% пацієнтів, а у 9% хворих до початку адекватної терапії проходило більше 10 років, що було обумовлено неправильним трактуванням самим пацієнтом своєї хвороби. У зв’язку з цим при клінічній верифікації гіпотиреозу, особливо у хворих похилого віку, найбільш інформативним методом є лабораторне дослідження. Маркером зниженої секреторної функції щитоподібної залози є підвищення рівня тиротропіну, як правило, значення тиротропіну (ТТГ) і тироксину (Т4) знаходяться у логарифмічній залежності (так, навіть при мінімальному зниженні Т4 відмічається багаторазове збільшення ТТГ). При вторинному гіпотиреозі знижуються рівні як ТТГ, так і Т4, у ряді випадків для диференційної діагностики між первинним та вторинним гіпотиреозом проводиться тест з тироліберином. При клінічному обстеженні хворих важливе значення має ультразвукове дослідження щитоподібної залози. Важливими змінами для діагностики гіпотиреозу та вибору лікувальної тактики є наступне: аплазія чи гіпоплазія щитоподібної залози; ехографічні ознаки аутоімунного тиреоїдиту; дифузні чи вузлові зміни та інше. Численні дослідження довели, що оптимальним методом лікування гіпотиреозу є застосування L-тироксину в індивідуально підібранних адекватних дозах. Згідно з рекомендаціями американської тиреодологічної асоціації [7, 11], навіть «межеві» значення ТТГ від 2,01 до 5,00 мМЕ/л (при наявності антитиреоїдних антитіл) є показанням для застосування препаратів L-тироксину, хоча рівень ТТГ, що перевищує 5,00 мМЕ/л, без сумніву, є прямим показанням для даного виду терапії. Для адекватного моніторування тиреоїдного статусу хворих для кожного не тільки ендокринолога, але й сімейного лікаря, зважаючи на реформування системи охорони здоров’я, потрібно ретельно аналізувати кожен показник лабораторних даних. ТТГ – глюкопротеїд, що продукується передньою долею гіпофізу та є основним регулятором функції щитоподібної залози. Контролюється тиротропін-рилізінг гормоном гіпоталамуса та тиреоїдними гормонами Т3. Тиротропний гормон впливає на велику кількість метаболічних процесів у щитоподібній залозі (активує АТФ-азний цикл), що призводить до збільшення синтезу трийодтироніну, тироксину. Основна клінічна мета визначення ТТГ – оцінка функціонального стану щитоподібної залози. У пацієнтів з нормальною гіпофізарною функцією ТТГ визначаються для виключення гіпо- та гіпертиреозу, моніторингу замісної терапії первинного гіпотиреозу чи пригнічення функції щитоподібної залози при лікуванні тиреотоксикозу, ТТГ-контролю тироксин-супресії при вузловому зобі, раку щитоподібної залози, а також при введенні тиротропін-рилізінг-гормону. Референтні межі для дорослих: 21–54 роки — 0,4–4,2 IU/ml; 55–87 років — 0,5–8,9 IU/ml. Взяття матеріалу проводять у першій половині дня (бажано до 11 годин ранку). Пацієнт знаходиться у стані покою. Перед дослідженням слід виключити жирну їжу, алкоголь, паління та фізичні навантаження. Інтерференцію з підвищенням рівня можуть провокувати аміодарон, бензеразид, галоперидол, літій, аналгін, метоклопрамід, морфін, фенотіазини, ТТГ. Інтерференцію зі зниженням рівня можуть провокувати бромкриптин, карбамазепін, кортикостероїди, допамін, гепарин (внутрішньовенне введення), леводопа, фентоламін, соматостатин, трийодтиронін, йодиди, наявність аутоантитіл до ТТГ. Вільна фракція Т3 забезпечує весь спектр метаболічної активності. Вільний Т3 є продуктом метаболічного перетворення Т4 поза щитоподібною залозою. Процес дейодування Т4 з утворенням Т3 відбувається більш інтенсивно у передній долі гіпофізу, ніж у периферичних тканинах. Тому визначення рівня вільного Т3 у сироватці має більше значення в оцінці стану регуляції секреції ТТГ за принципом зворотнього зв’язку. Забір матеріалу проводять у першій половині дня (бажано до 11 годин ранку). Пацієнт знаходиться у стані покою. За 3 дні до дослідження потрібно виключити прийом йодовмісних препаратів. За добу до дослідження слід виключити жирну їжу, фізичне навантаження та стреси. Інтерференцію з підвищенням рівня може провокувати дексирортироксин. Інтерференцію зі зниженням рівня можуть провокувати фенітоїн, пропранолол, вальпроєва кислота, гепарин. Знижує чи підвищує у залежності від дози аміодарон. Рівень активності щитоподібної залози корелює з концентрацією вільного тироксину, що не пов’язаний з білками крові. Складає 0,03–0,05% загального Т4. Незалежність рівня вільного Т4 від вмісту тироксинзв’язуючого глобуліну (ТЗГ) дозволяє застосовувати його у якості надійного діагностичного параметру при всіх станах, які супроводжуються змінами концентрації ТЗГ. Взяття матеріалу проводять у першій половині дня (бажано до 11 годин ранку). Пацієнт знаходиться у стані покою. Перед дослідженням слід виключити жирну їжу, алкоголь, паління та фізичні навантаження. Інтерференцію з підвищенням рівня можуть провокувати аміодарон, пропранолол, фуросумід, амфетаміни, гепарин, даназол, іопаноєва кислота. Інтерференцію зі зниженням рівня можуть провокувати фенобарбітал, глюкокортикоїди, дофамін, сульфаніламіди, антиконвульсанти, метадон, ріфампіцин. Доведено багатьма дослідженнями [4, 6], що замісна гормональна терапія L-тироксином попереджає перехід субклінічного гіпотиреозу в клінічний. Терапія гіпотиреозу у пацієнтів похилого віку має певні труднощі: організм у похилому віці чутливіший до впливу тиреоїдних гормонів; з віком частіше та швидше проявляються ознаки передозування тиреоїдними гормонами, що супроводжується в тому числі й порушеннями з боку діяльності серцево-судинної системи; наявність супутніх патологій, що потребують постійного чи курсового прийому препаратів та інше. Таким чином, хворі старшої вікової групи потребують менших доз, ніж молоді, приблизно на 20–40%, що в середньому складає 0,9 мкг/кг ваги тіла. Але у осіб з ожирінням розрахунок необхідної терапевтичної дози необхідно проводити на 1 кг «ідеальної» маси. Початкова доза левотироксину у хворих похилого віку не повинна перевищувати 25 мкг на добу, це обумовлено мінімізацією ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. У той же час, повна доза замісної гормональної терапії може скласти всього 50 мкг/добу. Як правило, початкова доза призначається на 4–6 тижнів (у ряді випадків тривалість збільшують до 2–4 місяців), в подальшому відбувається динамічне дослідження рівня ТТГ. Якщо рівень ТТГ не досягає нормальних значень, доза препарату збільшується. Контроль значення ТТГ проводиться кожні 3 місяці після початку терапії, а після досягнення еутиреозу – кожні 6 місяців. Певні труднощі мають пацієнти зі сполученими патологіями: гіпотиреозом та стенокардією. Цікаві дані були отримані L. Braverman [7]. Так, при замісній терапії L-тироксином пацієнтів зі стенокардією напруження в анамнезі у 17% пацієнтів вівдмічено погіршення перебігу кардіальної патології, у 38% відмічено зникнення клінічних проявів – кардіалгії, у 45% не відмічено змін у стані. Беручи до уваги вищевикладене, доцільно при лікуванні пацієнтів зі сполученням стенокардії (без залежності від класу і типу) і гіпотиреозу дотримуватися наступного [12–16]: починати терапію необхідно з мінімальних доз тиреоїдних препаратів, а титрування дози повинне бути повільним й поступовим, з постійним контролем як тиреоїдного гормонального статусу, так і кардіальних показників (оцінюються динамічні зміни рівней артеріального тиску та частоти серцевих скорочень, ЕКГ та інше); вибір препарату для лікування гіпотиреозу повинен бути безпечним, не повинен мати кардіотоксичні ефекти [17]; необхідна сумісність з іншими препаратами, що особливо важливо у відношенні до пацієнтів геріатричної практики; при розвитку інфаркту міокарду необхідна відміна препарату, у подальшому доза тиреоїдних засобів повинна бути меншою, а контроль гормонального статусу більш частим; оптимальними для лікування є препарати левотироксину, це обумовлено достатньо тривалим періодом полужиття і дозволяє підтримувати стабільну концентрацію тиреоїдних гормонів протягом всієї доби, при одноразовому прийомі. У осіб похилого віку необхідно щонайменше раз у квартал визначати рівень Т4 вільного, Т3 вільного, ТТГ та проводити дуже поступову корекцію (у разі необхідності) замісної терапії препаратами левотироксину, що навіть може нагадувати «титрування дози» [18].  Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

12-річний досвід у рутинній діагностиці Ця стаття друкується за доповіддю Катерини Степанюк, поданою на виборювання щорічної жіночої різдвяної премії від професорки Ірини Судоми. Наразі відкритий прийом заявок на виборювання чергових премій від пані професорки І. Судоми за 2018 рік: літньої, купальської, премії «Надія» для молодих учених та лікарів, і зимової, різдвяної, для жінок-науковців чи практиків. Закликаємо читачів надсилати свої статті до розділу «Обмін досвідом», що виходить спільно з «Фондом Медицини Плода, Україна». Матеріали прошу надсилати на електронну адресу Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам необхідно увімкнути JavaScript, щоб побачити її. document.getElementById('cloak42a6320aa1080b75d97537016488cc26').innerHTML = ''; var prefix = 'ma' + 'il' + 'to'; var path = 'hr' + 'ef' + '='; var addy42a6320aa1080b75d97537016488cc26 = 'o.solovyov' + '@'; addy42a6320aa1080b75d97537016488cc26 = addy42a6320aa1080b75d97537016488cc26 + 'ivf' + '.' + 'com' + '.' + 'ua'; var addy_text42a6320aa1080b75d97537016488cc26 = 'o.solovyov' + '@' + 'ivf' + '.' + 'com' + '.' + 'ua';document.getElementById('cloak42a6320aa1080b75d97537016488cc26').innerHTML += ''+addy_text42a6320aa1080b75d97537016488cc26+''; . Упорядник розділу Олексій Соловйов

До вашої уваги – ще один матеріал від авторів науково-популярного порталу «Моя наука» у нашій новій рубриці «Дивовижний світ науки». Портал створений для того, щоб з'являлося більше зрозумілих та якісних текстів українською мовою про наукові досягнення та відкриття, про українських дослідників. Тому й автори цієї рубрики – українські науковці у галузі біології та медицини.    MDSC (myeloid-derived suppressor cells) або супресорні клітини мієлоїдного походження – гетерогенна популяція імунних клітин мієлоїдного ряду, що утворюються під час різноманітних патологічних станів, починаючи від раку і закінчуючи ожирінням. Основна їх властивість полягає у пригніченні функціонування та активації T-клітин, що, у свою чергу, призводить до пригнічення імунної відповіді. Звідки ж вони беруться?   У нашому організмі є клітини мієлоїдного ряду, тобто такі, що утворюються зі стовбурових клітин кісткового мозку. Вони цілком нормальні і важливі для функціонування. До них належать еритроцити, мегакаріоцити, що стануть тромбоцитами, гранулоцити та моноцити. Найбільш численними з них є нейтрофіли (підтип гранулоцитів) та моноцити, зокрема макрофаги та дендритні клітини. У фізіологічних умовах диференціація цих клітин відбувається під впливом колонієстимулюючих факторів, у той час як при патологічних процесах кількість цих факторів значно зростає, змінюючи нормальний хід розвитку мієлоїдних клітин. Класичними сигналами для активації мієлоїдних клітин і залучення їх до імунної відповіді є сигнали, що надходять з різноманітних рецепторів до антигенів. У результаті нейтрофіли та моноцити швидко мобілізуються, посилюється фагоцитоз, продукція прозапальних цитокінів. Однак, така реакція зазвичай короткотривала і зникає при знешкодженні патогена. У випадку ж хронічного запалення, раку та деяких інших патологічних станів ці сигнали відносно слабкі та довготривалі. Нейтрофіли та моноцити, утворені у таких умовах, проявляють незрілий фенотип і морфологію, низьку фагоцитарну активність, підвищений рівень активних форм кисню (ROS) та продукції оксиду азоту (NO), високий рівень експресії аргінази, простагландину Е2 і багатьох прозапальних цитокінів [1]. Усі ці речовини відсутні у класично активованих нейтрофілів та моноцитів, а такий стан їх активації характеризується як патологічний. Він не призводить до активації імунітету і знищення патогену чи знешкодження іншої загрози, а, навпаки, знижує активність адаптивного імунітету і підтримує прогресування раку і утворення метастаз у випадку, якщо це пухлинна патологія. Клітини у такому патологічному стані можна ідентифікувати функціонально, біохімічно і фенотипово. Саме вони і є MDSC. Фактично, супресорні клітини мієлоїдного походження – це змінена форма нормальних клітин. Морфологічно вони подібні до моноцитів та нейтрофілів, а функціонально проявляють радше імуносупресивну активність, аніж імуностимулюючі властивості, як їх «родичі». Подібно до інших мієлоїдних клітин, MDSC взаємодіють з Т-клітинами, дендритними клітинами, макрофагами, натуральними кілерами, таким чином регулюючи їх функціонування. Яким же чином відбувається пригнічення імунної відповіді? Механізмів декілька. Якщо розглядати основну мішень для інактивації, Т-лімфоцити, то MDSC діють через L-селектин. Справа в тому, що наївні Т-лімфоцити, які ще не зустрілись з антигеном, мають потрапити у лімфатичні вузли. Саме там і має відбутися презентація антигену для Т-лімфоцита, в результаті чого він активується і проявляє подальшу імунну відповідь, набуває здатності вбивати інфіковані патогеном клітини або активувати інші клітини імунної системи. Щоб дістатися лімфатичного вузла, у Т-лімфоцита мають бути на поверхні мембрани відповідні рецептори до лігандів самих вузлів. Це якраз L-селектин. Такого типу рецептори називаються молекулами клітинної адгезії. Відповідно L-селектин з’єднується зі своїм лігандом у лімфатичному вузлі, що дозволяє потрапити до нього Т-лімфоциту. Що ж MDSC? Вони мають здатність знижувати кількість L-селектину на поверхні лімфоцитів шляхом прямого знищення цих рецепторів. Супресорні клітини на своїй поверхні мають фермент, який при контакті з L-селектином розрізає його і руйнує. Ці ферменти – металопротеїнази або ADAM17. Таким чином, зруйнований L-селектин вже не може виконувати свою роботу і Т-лімфоцит не зможе знайти лімфовузол, не відбудеться презентація антигенів, не з’явиться імунна відповідь. Окрім L-селектину, MDSC проявляють супресивну дію шляхом регуляції метаболізму L-аргініну. Пам’ятаєте, ми говорили на початку, що у супресорних клітин підвищений рівень експресії аргіназ? Так от, аргіназа – фермент, який розщеплює амінокислоту L-аргінін. L-аргінін є критичноважливим для активації Т-клітин, їх виживання та здатності до імунної відповіді. Кінцеві речовини метаболізму L-аргініну запускають проліферацію, клітинний ріст та диференціацію. Так от, коли аргіназа супресорних клітин розщеплює L-аргінін, знижується його концентрація у зовнішньоклітинному середовищі, до Т-клітин відповідно він не надходить. Це призводить також до того, що у Т-клітин не відновлюється z(зета)-ланцюг CD3, який входить до складу рецепторного комплексу TCR-CD3 (рис. 1). z-ланцюг має довгий внутрішньоклітинний домен із багатьма сайтами для фосфорилювання, які запускають каскад реакцій для активації, проліферації. Також z-ланцюг CD3 відіграє важливу роль у збірці всього рецепторного комплексу TCR-CD3. Тому відсутність цього домену різко впливатиме на активацію. Наразі чітко продемонстровано, що цей процес аргінінозалежний [2]. Таким чином, аргіназа MDSC знешкоджує важливий для активації Т-клітин елемент і відбувається супресія Т-клітин. Також пригнічення може здійснюватись за рахунок утворення реактивних форм кисню (ROS) та оксиду азоту. Варто зазначити, що описані вище механізми супресії клітинами MDSC не є єдиними. Загалом, MDSC відомі та вперше описані завдяки дослідженням пухлинних процесів. Саме вони заважають ефективно проводити імунотерапію раку, оскільки зупиняють відповідь Т-лімфоцитів та натуральних кілерів і вони не можуть боротись з клітинами пухлин, навіть якщо на останніх присутні антигени, які можна розпізнати і запустити імунну відповідь проти пухлини. Цікаво, що зараз завдяки цій проблемі йде друга хвиля популярності тилденафілу («Віагри»). Виявилось, що інгібітори фосфодієстераз, що містяться у препараті тилденафіл, пригнічують активність MDSC, а це, в свою чергу, посилює протипухлинний імунітет і попереджає розповсюдженню метастаз після хірургічного втручання [3]. Супресорні клітини MDSC спостерігаються також при аутоімунних розладах, інфекційних захворюваннях. При ожирінні, що характеризується хронічним запаленням, MDSC, за однією із гіпотез, можуть підтримувати імунний гомеостаз, що слугує компенсаторним ефектом. Цікаво, що через подібне пригнічення імунної відповіді Т-лімфоцитів, огрядні люди більш вразливі до інфекцій, мають занижену відповідь на вакцинацію та підвищений ризик ракових захворювань. Але до чого ж тут вагітність? Начебто, це не патологічний процес. Ні, не патологічний. Але вагітність також передбачає супресію імунної системи. Фактично, організму матері потрібно випадково не відторгнути напівчужорідний «трансплантант», яким є плід. Для того, щоб виношування пройшло успішно, необхідно заблокувати імунну систему від розпізнавання чужорідних антигенів та розгортання імунної відповіді проти них. Останніми роками вважають, що MDSC відіграють чи не найважливішу роль у підтриманні материнсько-фетальної толерантності під час вагітності. Хоча механізмів для цього існує декілька, й вони можуть працювати незалежно один від одного. У період вагітності у людини ідентифіковані клітини, що фенотипово та функціонально являють собою MDSC. Вони накопичуються у децидуальній оболонці та плаценті. Велика кількість досліджень демонструють кореляцію між присутністю достатньої кількості MDSC, їх функціонуванням та активації з успішною вагітністю [4]. Показано, що у плаценті вагітних жінок висока кількість аргінази, найважливішої ефекторної молекули для MDSC, що спричинює знижену здатність Т-клітин до відповіді. У І триместрі у жінок клітини децидуальної оболонки експресують високі рівні хемоатрактантів, що залучають супресорні клітини до плаценти. Колонієстимулюючий фактор G-CSF, який є індуктором MDSC, демонструє ефективність у якості терапії жінок з повторними викиднями незрозумілої етіології, підвищуючи у них імовірність успішної вагітності. MDSC також сприяє утворенню нових кровоносних судин. У дослідженні на мишах було помічено, що подібно до MDSC, активованих пухлинами, MDSC вагітності інгібують проліферацію та активацію Т-лімфоцитів у культурі клітин [4]. Щоб довести внесок MDSC у підтримання материнсько-фетальної толерантності, проводили експерименти, де можна було коригувати кількість самих MDSC [4]. Вагітним самкам мишей вводили антитіла до характерних для MDSC антигенів. Це призводило до виснаження супресорних клітин. При введені антитіл впродовж всього періоду гестації не відбулось жодного народження живого мишеняти. Введення антитіл до 7-го дня запобігало успішній вагітності. Народження живих не спостерігалось або було у співвідношенні 1/10 (живі/загальна кількість). Лише якщо вводили антитіла на 8 день, ефективність народження була такою ж, як і в контролі. При такому виснаженні супресорних клітин шляхом введення антитіл, спостерігалась інфільтрація Т-лімфоцитів у матку і резорбція плоду (рис. 4), а на ранніх етапах не відбувалась імплантація. Більше того, у жінок з повторними викиднями у Ітриместрі без єдиної успішної вагітності в анамнезі було продемонстровано зниження клітин MDSC у крові та ендометрії [5]. Ці дані свідчать, що при меншій кількості MDSC може відбуватись активація жіночих лімфоцитів по відношенню до антигенів плоду і відбувається його відторгнення. У майбутньому регуляція активності MDSC може бути терапією викиднів. Показано також, що MDSC клітини розповсюджуються у пуповинну кров і присутні у новонароджених. Це захищає їх від інфекцій та шкідливого запалення (рис. 3). Отже, супресорні клітини мієлоїдного походження вкрай необхідні для підтримання нормального перебігу вагітності, взагалі для того, щоб вона відбулась успішною. Але що таке норма, якщо розглядати вагітність порівняно зі звичайним функціонуванням організму? Якщо при вагітності функціонують клітини, які зазвичай свідчать про патологію? Можливо, патологія має коріння у якихось пристосуваннях організму, важливих для підтримання життя і функціонування? А лише потім, коли це пристосування дає збій, тоді перетворюється на патологію? Можливо, MDSC, у першу чергу, потрібні для чогось важливого, як от у якості компенсації чи негативної регуляції надмірної активації імунної системи? Чи навпаки, вагітність – настільки дивний і чудернацький процес, що залучає механізми регуляції на межі з патологією, але без яких неможливий репродуктивний успіх? Хоча, напевно, більш захоплююче сприймати вагітність як особливий стан, для здійснення якого мають відбутись одразу декілька загадкових і водночас логічних для природи подій. Іноді нелегко домогтися співпадіння всіх цих обставин. Але коли «зірки зійшлися», то це справді щось неймовірне!      

Атлас клітин людини (або Human Cell Atlas) — нове прогресивне слово для біологічної та медичної галузі. Це проект зі створення генетичних карт усіх клітин людини. Проект, який за масштабністю не поступається, а то навіть і переважає «Геном людини». Атлас клітин має на меті розробити каталог усіх типів та підтипів клітин організму, визначити їх локалізацію, розрізнити їх різні стадії розвитку, зафіксувати історію перетворень від стовбурових клітин до зрілих диференційованих. Це надзвичайно цінний ресурс, що дозволить глобальному дослідницькому співтовариству систематично вивчати біологічні зміни, пов’язані з різними захворюваннями, зрозуміти, де в нашому організмі активовані гени, пов’язані з хворобою, проаналізувати молекулярні механізми, які регулюють активність різних типів клітин, і розібратися, як різні типи клітин поєднуються і працюють разом, щоб утворити тканини. Такий проект став можливий завдяки розвитку геноміки і одноклітинної транскриптоміки та їх методів (секвенування РНК, ДНК та біоінформатики, див. визначення нижче). Секвенування РНК окремих клітин (single-cell RNA-sequencing, скорочено scRNA-Seq) зробило можливими аналіз клітинного різноманіття у популяціях клітин, які вважалися раніше однорідними, аналіз траєкторій розвитку клітин і моделювання динаміки транскрипційних процесів. І все це при дуже високій біологічній «роздільній здатності», що була недосяжною при традиційному секвенуванні масивних популяцій клітин. Геноміка – галузь молекулярної біології, що спрямована на дослід­ження організації та функціонування сукупності всієї генетичної інформації органзіму (геному). Транскриптоміка окремих клітин – галузь біологічних досліджень, основним інструментом якої є методи кількісного аналізу експресії генів в індивідуальних клітинах. Ці методи включають сучасні технології секвенування РНК окремих клітин та біоінформатику. Грубо кажучи, транскриптоміка досліджує ефективність транскрипції тих чи інших генів, що є показником їх експресії. Транскрипція – процес синтезу РНК на основі ДНК як матриці. Транскриптом – сукупність всіх молекул РНК, утворених в результаті транскрипції в одній клітині або групі клітин. Тому транскриптоміка оцінює наявність, кількість та інші показники саме молекул РНК, а не ДНК. Експресія генів – процес, в ході якого спадкова інформація, закодована у вигляді ДНК, використовується для синтезу функціонального продукту генів. Тобто, експресія – це вираження генів, їх безпосереднє функціонування. Секвенування – метод для визначення послідовностей нуклеотидів у ДНК чи РНК. Одним з перших в рамках проекту Human Cell Atlas стало дослідження ранньої вагітності. Репродуктивний успіх залежить від подій, які відбуваються під час плацентації у першому триместрі. Тому ця тема є найбільш гострою. Раніше проводились дослідження поклітинного РНК-секвенування на клітинах матки у кінці гестаційного періоду та мали обмежені популяції клітин плаценти фетального походження. Нещодавно було вперше створено коплексний поклітинний транскриптомний атлас материнсько-плодової взаємодії протягом перших тижнів гестаційного періоду. Дослідники з Інституту Wellcome Sanger, університетів Ньюкаслу та Кембриджу здійснили секвенування РНК понад 70 000 окремих клітин плаценти і матки на межі їх взаємодії у першому триместрі, а також відповідних клітин материнсь­кої крові. Даний атлас клітин із зони контакту між матір’ю та плодом на ранніх стадіях вже опублікований у журналі “Nature” [1]. Зразки плода, децидуальної оболонки та периферичної крові відбирали у жінок, які пройшли штучне переривання вагітності за власним бажанням. Всі пацієнтки були здоровими вагітними жінками (6–14 тижнів гестаційного періоду). У ході дослідження, шляхом групування клітин, що мали ідентичні транскриптоми, було визначено 29 клітинних популяцій (рис. 1). Як же відбувається процес секвенування РНК окремих клітин? Тут декілька етапів. По-перше, варто зазначити, що, незважаючи на суттєвий методичний прогрес, досі неможливо секвенувати РНК окремої клітини безпосередньо. Спочатку необхідно отримати з неї комплементарну ДНК (кДНК), а її вже можна секвенувати. Крім того, при одноклітинному секвенуванні РНК потрібно вирішити задачу відокремлення клітин одна від одної та ампліфікувати (збільшити кількість молекул) РНК, тому що у клітині її знаходиться надто мало, щоб здійс­нити якісне секвенування. Окремі клітини можна виділити кількома способами: 1) за допомогою методу флюоресцентно-активованих клітин (Fluorescence-activated cell sorting, скорочено FACS), коли всі зібрані клітини тканини мітять специфічними антитілами до певних відомих маркерів, характерних певним типам клітин. Далі ці клітини поміщаються в пристрій, в якому клітини вишукуються по одній, і в залежності від кольору флуоресцентної мітки на антитілах відбувається сортування клітин; 2) за допомогою оптичного пінцету – сфокусованого лазера для утримання та переміщення мікроскопічних об’єктів; або 3) за допомогою мікроманіпуляції скляною піпеткою, відокремлюючи по одній клітині від всієї популяції під мікроскопом. Після відбору окремих клітин їх лізують (руйнують клітинну мембрану, щоб дістатись до молекул РНК) і проводять зворотню транскрипцію (синтез ДНК, використовуючи РНК як матрицю). При цьому зворотню транскрипцію проводять вибірково лише для матричних РНК (тих, з яких зазвичай синтезуються білки), оскільки у даному контексті саме цей тип представляє для дослідника найбільший інтерес і необхідно її відокремити від інших типів РНК (наприклад рибосомальної, яка складає більшу частину всіх РНК). Ампліфікація кДНК проводиться за допомогою відомого методу ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції). Сукупність молекул кДНК називають бібліотеками. Далі такі бібліотеки відправляють на секвенування. Цікавим технічним моментом є те, що, оскільки клітин дуже багато, секвенувати кДНК з кожної клітини окремо буде енергозатратно та повільно по часу. Тому до кДНК кожної клітини приєднують унікальний ідентифікатор, який становить собою певну коротку випадкову послідовність (баркод, або штрихкод) (рис. 2). Таким чином, можна здійснювати секвенування для багатьох клітин одночасно, а завдяки баркодам зберігається інформація, з якої клітини отримана та чи інша молекула РНК. Процес безпосереднього секвенування також може відбуватися кількома способами. Наразі існує вже багато різних типів секвенувань у залежності від дослідницьких задач та необхідної якості отриманих даних на виході. У дослідженні, про яке піде мова нижче, користувались методом одноклітинного РНК секвенування на основі інкапсульованої краплі та планшетний Smart-seq2. У першому випадку клітини по одній разом з баркодом на кульці поміщають у капсулу, оточену олією (рис. 2). У другому клітини розташовуються по одній у лунках планшету. Після контролю якості дані, отримані у результаті обох технологій, інтегрувались і оформлені графічно у вигляді кластерів клітин (рис. 3). Окрім визначення типів клітин, отримані транскриптоми були ретельно проаналізовані для виявлення зв’язків між клітинами, використовуючи базу даних основних міжклітинних взаємодій (CellPhoneDB). Ця база даних враховує мультимерну природу лігандів та рецепторів, інтегрована зі статистичною структурою, яка передбачає клітинні взаємодії між двома типами клітин. Таким чином, були передбачені взаємодії між клітинами, збагаченими відомими лігандами, та клітинами, що мають рецептори до них [1]. Цікавою виявилась «поведінка» на молекулярному рівні трьох популяцій клітин трофобласту (SCT – синцитіотрофобласт, VCT – ворсинковий цитотрофобласт, EVT позаворсинковий трофобласт). Передбачається, що цитотрофобласти і синцитиотрофобласти взаємо­діють тільки з іншими плацентарними клітинами для подальшого розвитку плаценти і обміну поживними речовинами. А позаворсинкові клітини трофобласту (ЕVТ), які були виявлені як в плаценті, так і в децидуальній оболонці, взаємодіють з різними підтипами клітин децидуальної оболонки, сприяючи інвазії, розміщенню в матці та імунологічному прийняттю ембріона. Також у дослідженні визначили три стромальних (dS) і дві периваскулярні (PV) популяції клітин в децидуальній оболонці (рис. 3) і наголошують на важливості їх розподілу. Мікроскопічні дослідження показали, що зовнішній шар децидуальної оболонки (компактний) населений двома типами стромальних клітин, що продукують пролактин та IGFBP1 (плацентарний білок, що бере участь у регуляції циклу ендометрію, дозріванні ооцитів та ін.). Передбачається, що вони, в першу чергу, взаємо­­діють з ЕVТ клітинами вторгнення, що забезпечує імуномодуляцію. Третя популяція строми експресує периваскулярні маркери і тому була класифікована до внутрішньо­го шару (губчастого) між залозами, де вона може підтримувати розвиток судинної системи плаценти. Особливістю дослідження є визначення трьох нових станів для клітин децидуальних природних кілерів (dNK). Із часів першої характеристики dNK в 1991 році вчені були здивовані їх ролями. Тепер автори прогнозують різноманітні взаємодії трьох dNK з іншими децидуальними або трофобластними клітинами для полегшення інвазії, імунотолерантності та судинного ремоделювання. Виокремлюється високосекреторна популяція CD39+ dNK, яка значною мірою бере на себе роль розпізнавання HLA-G (див. у статті [3]) та імунодепресанту галектину 9 (LGALS9) (рис. 4). Ця специфічна популяція dNK, на думку авторів, взаємодіє з EVT і стромальними клітинами компактного шару для припинення імунної активації, а отже, сильно впливає на результат імплантації. Також було показано, що підтип децидуальних клітин NK1 експресує рецептори для молекул трофобластів HLA-C, HLA-E та HLA-G, і може бути метаболічно активований за рахунок збільшення експресії гліколітичних ферментів. Підвищена експресія гліколітичних ферментів у клітинах dNK1 (що представляє метаболічний праймінг) свідчить про те, що ці клітини можуть бути відповідальними за різні репродуктивні результати, що відрізняються у першовагітних порівняно з наступними вагітностями. Перші вагітності характеризуються нижчою концентрацією dNK, які експресують LILRB124 (імуноглобулін-подібний рецептор лейкоцитів), знижену вагу плода та підвищений ризик появи порушень, таких як прееклампсія. Все це може свідчити, що активація dNK1 клітин під час першої вагітності приводить до швидшої більш ефективної відповіді на імплантацію плаценти при наступних вагітностях. Дане дослідження також свідчить, що будь-які шкідливі для плаценти або матки адаптивні чи вроджені імунні відповіді мінімізовані. Це є критичним для компромісу, необхідного для визначення «територіальної межі» між матір’ю та плодом. Таке середовище взаємодії має помітні паралелі з оточенням пухлин, де також зменшуються запальні та адаптивні імунні реакції. Децидуальні NK-клітини становлять близько 70% імунних клітин у першому триместрі. У результаті вищеописаного дослідження було визначено три основні підгрупи NK-клітин і передбачено, що їхня ймовірна функція полягає в опосередкуванні ступеня інвазії трофобластів (про це також йшла мова у статті липневого номеру цього журналу [3]). Імунні реакції материнського організму пригнічуються різноманітними класами сигнальних молекул: експресією на поверхні клітин інгібіторів контрольних точок, таких як PD1, PDL1 (за їх відкриття та ефективне лікування раку присуджена Нобелівсь­ка премія 2018 [2]) або TIGIT (рецептори Т-клітин або натуральних кілерів, блокування яких так само призводить до підвищення клітинної проліферації, як блокування PD1), секрецією білків та малих молекул, таких як аденозин або стероїдні гормони. Таким чином, на даному етапі вже визначено багато молекулярних і клітинних механізмів, які діють для створення фізіологічно «мирного» децидуального середовища. А вищеописаний клітинний атлас ранніх взаємодій між материнським організмом і плодом забезпечує необхідний ресурс для розуміння нормальної та патологічної вагітності, публічно представлений і може слугувати вченим і лікарям як допомога у наукових та практичних задачах.   Повний перелік літератури - на сайті extempore.info.  

На початку 2018 року китайські дослідники повідомили про успішне клонування приматів. Що таке клонування і чому це важливо? Клонування (від грецької clonos – гілка) – вирощування біологічної (і генетичної!) копії. Термін запропонував британський біолог і філософ Джуліан Гакслі у 1960 році, причому саме в контексті розмноження людини. Коли ж про клонування кажуть у середовищі експериментальних біологів, то в першу чергу мова йде про отримання копій молекул ДНК і РНК. «Клонувати ген» для науковця – це отримати окрему копію гену у вигляді, доступному для аналізу. Кожен ген (чи інша генетична послідовність) знаходиться в геномі в оточенні тисяч інших подібних елементів, тому для дослідження треба виокремити його, вставити в спеціальну «касету», генетичний вектор або переносник, який дозволяє перенести цей ген до різних модельних клітинних систем, де можна вивчати роботу цього гену, його експресію. Сьогодні молекулярне клонування – цілий розділ експериментальної біології, який об’єднує біохімічні, клітиннобіологічні, фізико-хімічні, мікробіологічні методи. Втім, кого цікавить копіювання якихось там молекул – коли вже будемо копіювати людей?! Живі організми значно складніші за молекули, з яких вони складаються. Тим не менше, людство навчилося отримувати копії організмів – тобто клонувати їх (!) значно раніше за розуміння хімічного складу живого та й за появу самого поняття «клонування». Коли фермер відрізає «вуса» садових суниць та встромляє їх у ґрунт, то отримує генетичну та біологічну копію батьківської рослини. Коли пивовари заражають пивне сусло тими ж дріжджами, що й минулого разу, вони отримують множинні копії дріжджових клітин. Все це є клонуванням. А що ж із тваринами? Тварини переважно не розмножуються вегетативно. Звісно, відому всім зі школи гідру можна ділити навпіл, на чверті тощо та отримувати окремі організми. Та й дощового черв’яка лопатою легко «розмножити»: відносно великі фрагменти тварини регенерують до цілої. Проте все це не підходить до найцікавіших нам хребетних тварин. Якщо ми хочемо отримати біологічні та генетичні копії хребетних, то треба маніпулювати з генеративними або зародковими клітинами. Але як? Постійні читачі нашої рубрики пам’ятають, як це починалося в науці. Німецький ембріолог і Нобелівський лауреат Ганс Шпеман, озброєний волосиною власної маленької доньки, навчився відділяти окремі бластомери зародків амфібій та довів, що перші клітини, на які поділилася зигота, володіють тотіпотенс­тістю – здатністю сформувати цілий організм. А його співробітниця Гільда Мангольд навчилася пересаджувати окремі бластомери від одного ембріона до іншого (Ті, хто пропустив, можуть почитати цю цікаву дослідницьку історію з гендерним аспектом і трагічним кінцем у №1 (85)/2018 нашого журналу). Наступний крок теж був увінчаний Нобелівською премією. Англійський біолог Джон Гердон у 1950-х роках вирішив перевірити питання, яке займало біологів не менш як півсторіччя: чи ядра всіх клітин однакові? На той час уже було відомо, що саме в ядрі знаходиться генетична інформація, тому проблема була важлива як для ембріологів, так і для генетиків. Гени складаються з ДНК, яка знаходиться в хромосомах. Хромосоми – паличкоподібні чи хрестоподібні структури – з’являються під час поділу клітини, а між поділами утворюють хроматин (від грецького слова «хромос» – колір, барвник). Саме ця частина клітини забарвлювалася лужними барвниками. Експеримент Гердона був простий за дизайном, проте вимагав дуже тонкої техніки. Потрібно було перенести ядро з соматичної клітини епітеліоциту кишечника дорослої жаби до заплідненої яйцеклітини, з якої попередньо мало бути вилучене власне ядро. Для цієї роботи клітини кишечника було висаджено в культуральне середовище, де б клітини росли одним шаром, щоб було легко дістатися кожного ядра. З заплідненої яйцеклітини ядро було вилучено за допомогою освітлення ультра­­фіолетовими променями. Потім за допомогою найтонших скляних мікропіпеток, які з’явилися в арсеналі дослідників у другій половині 1940-х років (порівняйте з «волосяними ласо» Шпемана й Мангольд) ядро з культивованої клітини кишечника переносили до цитоплазми зиготи. Десятки експериментів, і, нарешті, 1958 року посміхнулася вдача: зародок зі привнесеним соматичним ядром розвинувся в повноцінний організм, маленького пуголовка жаби Xenopus! Звісно, знайшлися й скептики. Подумаєш, сказали вони. Ще у 1952 році американські ембріологи Роберт Бріггз та Томас Кінг вже зробили те ж саме. Проте ядра вони брали з ембріональних клітин, з бластули зародка жаби. Але хто сказав, що клітини кишечника у культурі не перетворилися на ембріональні клітини? Довести свою правоту науково суворо Гердон не зміг. Лише 1975 року інша група швейцарських дослідників підтвердила: пуголовка, а за ним і жабу можна отримати з ядра з однозначно диференційованої соматичної клітини – B-лімфоцита на стадії плазмоцита, прямо під час секреції антитіл. Пріоритет і важливу роль Джона Гердона у розвитку клітинних технологій було встановлено та вшановано Нобелівською премією з фізіології та медицини 2012 року. Але то жаби, істоти на наш людський погляд досить примітивні – водяні, холоднокровні, з зовнішнім заплідненням. Коли вже історія дійде до клонування «вінця природи», спитають нетерплячі читачі? Довелося почекати й у реальному житті – майже 40 років. 1997 року група дослідників із Шотландії оголосила про успішне народження роком раніше першого клонованого ссавця, знаменитої вівці Доллі. У запліднену яйцеклітину, зачату вівцями чорної породи, підсадили ядро з фібробластів дорослої вівці білої породи. Доллі якраз була білою, що, окрім генетичних тестів, наоч­но свідчило про факт клонування. Розроблена технологія відкрила шлях до клонування інших ссавців. На сьогодні клонувати вдалося близько 20 видів ссавців, переважно свійських та сільськогосподарських тварин, а також лабораторних модельних тварин. Корова, коза, собака, кішка, верблюд, миша, щур – усіх цих тварин клонували за 20 років, що пройшли від народження Доллі. Але серед цих тварин не було жодного примата. Звісно, у пресі час від часу з’являлися повідомлення про ніби-то народження клонованої дитини виду Homo sapiens, та жодного разу вони не підтвердилися публікаціями у провідних міжнародних рецензованих журналах. А без таких публікацій скептичні вчені мали повне право стверджувати: дієвої технології клонування людини досі не існує. Ба більше, донедавна не існувало такої технології й для будь-яких приматів, наших еволюційно найближчих родичів. Лише наприкінці 2017 року групі китайських учених вдалося виростити двох здорових макак-крабоїдів – перших приматів, отриманих шляхом переносу ядра соматичної клітини. Проблеми з приматами неунікальні. Насправді кожен вид тварин має свої особливості будови яйцеклітини та її фізіо­логії, які вимагають адаптації технології. Наприклад, яйцеклітини свиней темні, ядро не видно на тлі цитоплазми, тому його важко знайти й видалити. Тільки додавання флуоресцентних барвників дозволило виявити розташування ядра. Інший складний для клонування вид – звичайний свійський собака. Яйцеклітина домашнього улюбленця дозріває у яйцеводах самиці, умови в яких важко відтворюються в лабораторії. Дослідження 2002—2007 року, що не змогли створити новий організм макаки резуса, тим не менш, виявили одну з причин невдач. Виявилось, що у яйцеклітині приматів наявні два важливі білки, відсутні у ядрі соматичних клітин. Ці білки відповідають за правильний розподіл хромосом у дочірніх клітинах під час поділу на стадії бластуляції. У ядрі соматичних клітин приматів таких клітин не виявлено. Ядра ембріональних та диференційованих соматичних клітин практично ідентичні в сенсі послідовності ДНК. Але склад активних генів та синтезованих за їхньою програмою білків суттєво відрізняється. Це досягається у клітинах шляхом зміни стану хроматину – комплексу білків, перш за все гістонів, з ДНК. Гістони – це лужні, тобто позитивно заряджені білки. Вони збираються по чотири у маленькі діжечки, на які намотується подвійна спіраль дезоксирибонуклеї­нової кислоти (негативно заряджені кислоти). Чим щільніше негативно заряджена ДНК прилягає до позитивної діжечки, тим компактніший хроматин і тим менше зчитується послідовність гена. Крім центральної структури, гістони мають ще довгі білкові «хвости», деякі амінокислот залишки яких можуть бути хімічно-модифіковані за допомогою спеціальних клітинних ферментів. На гістони від хвости навішуються залишки метилу, ацетилу, фосфату і навіть прикріплюються цілі невеличкі білки, убіквітини та убіквітин-подібні (SUMO). Якщо приєднана група нейтралізує позитивний заряд гістонів, то ДНК звільняється від потужних обійм, а ген, що знаходиться на модифікованій ділянці, починає працювати, зчитуватися, експресувати. Якщо ж взаємодія ДНК з гістоном посилилася, то ген «вимикається», «замовкає». Стан гістонів та хроматину активно змінюється під час ембріогенезу та диференціації клітин. Вмикання та вимикання синтезу різних білків якраз і регулюється модифікаціями гістонів. Ядро більш диференційованої клітини для виконання ембріональних функцій вимагає хімічних змін у хвостах певних гістонів. Схоже на те, що трансплантоване до яйцеклітини жаби ядро диференційованої клітини спонтанно змінює свій хроматин у ембріональний стан. А ось ядра ссавців, імовірно, мають таку складну регуляцію, що самостійно повернутися на початкову стадію розвит­ку вже не можуть. Їм cлід допомогти. Але ферментів модифікації хроматину сотні – на які потрібно діяти? Це вивчається методом спроб і помилок. У 2006 році додаванням трихостатіну А, блокатора гістодеацетилази (ферменту, який відрізає від гістонового хвоста ацетильну групу) до культивованих яйцеклітин миші з заміненим ядром вдалося суттєво підвищити частоту вдалого клонування цих тварин. Щоб досягти успіху з мавпами, китайські дослідники теж використали трихостатін А. Крім того, вони виявили, що бар’єром для перепрограмування хроматину трансплантованого є метилювання 9-го амінокислотного залишку хвоста гістону H3,а саме лізину. Для подолання цього бар’єру біологи ввели до трансплантованих клітин матричну РНК, що відповідає за синтез ферменту деметилази 9-го лізину. Саме цьому, вочевидь, завдячують своїм народженням мавпочки Жанг-Жанг та Хуа-Хуа. З близько 400 яйцеклітин, в яких були замінені ядра, із 60 вагітних самиць народилися лише двоє здорових нащадків [Zhen et al., Cloning of Macaque Monkeys by Somatic Cell Nuclear Transfer. Cell, 2018. DOI:10.1016/j.cell.2018.01.020]. Критики також відмічають, що успішний експеримент проведено лише з фетальними, а не дорослими фібробластами, що свідчить про можливі проблеми технології, ще неусвідомлені дослідниками. Ясно також, що низька ефективність та висока вартість технології поки що зводить нанівець мрії чи перестороги деяких людей щодо армій клонів, готових захоплювати землі й ресурси. Навіть якщо йдеться про клонів макак. Людина ж являє собою новий об’єкт, з ще більш складними ядерними процесами. Достатньо згадати лише максимальне число ферментів редагування ДНК серед ссавців, задіяних у регулюванні велетенського числа унікально консервативних мобільних послідовностей транспозонів. Лідер китайської групи Мумінг Пу каже, що клонування людини не є метою цих досліджень. Він також відкидає звинувачення у негуманності до мавп. Генетичні копії макак можуть прислужитися для створення моделей невиліковних хвороб мозку (Альцгеймера, Паркінсона, Гантінгтона тощо), які неможливо адекватно вивчати на гризунах. А значить, технологію будуть поліпшувати. Щодо людини, то великого резону клонувати людей поки не видно. Тому етичні сумніви й надалі будуть домінувати.

Книги UZSCHOOL И. Н. Сафоновой   УЗ-диагностика в акушерстве; беременность низкого риска, УЗ скрининги I и II триместров: организация, сроки, протоколы, эхограммы нормальной беременности I, II, III триместров; стандарты скринингов и расширенная нормальная УЗ-анатомия плода; акушерская допплерография; УЗ-фетометрия; биофизический профиль плода; УЗ-мониторинги беременности высокого перинатального риска: плацентарные нарушения, задержка внутриутробного роста, дистресс плода, преэклампсия и артериальная гипертензия, сенсибилизированная беременность, сахарный диабет, макросомия плода, пролонгированная и переношенная беременность, внутриутробное инфицирование, анемия плода, неиммунная водянка плода, фетальные аритмии; гипоксия, гипоксемия, дистресс, метаболический ацидоз… что с терминологией и как оформить эхографическое заключение? зрелость легких плода, рубец на матке после кесарева сечения, УЗ-цервикометрия, эхография плаценты и пуповины и перинатальный риск; калькуляторы перинатального риска; мониторинги многоплодной беременности; рекомендации зарубежных и интернациональных сообществ перинатальной и фетальной медицины ISUOG, FMF, NICE, ACOG, AIUM, ACR, SMFM; данные систематических обзоров и значимых профильных исследований; клинический опыт и обширный визуальный архив автора.   Для акушеров-гинекологов, радиологов, сонологов, специалистов беременности высокого риска, перинатологов, неонатологов, преподавателей кафедр акушерства и лучевой диагностики, врачей-интернов, студентов медицинских факультетов. В доступной и удобной форме тезисов и алгоритмов. https://uzschool.thecabinet.io/offers/

Вступ Діагностика та корекція порушень коагуляції у пацієнток з післяпологовою кровотечею (ППК) завжди займала місце десь між наукою, практикою та шаманством. Одвічний брак швидких та достовірних лабораторних показників системи згортання крові змушує лікарів в ургентних ситуаціях розвивати надчуттєве пізнання, прислухатися до інтуїції, заходити в астрал у пошуках будь-якої інформації, яка б дозволила визначитись з кількісними та якісними параметрами гемостатичної терапії, та врятувати життя пацієнтки. За відсутності коагуляційних тестів, валідних у випадку активної кровотечі, лікування гіпокоагуляції та гіперфібринолізу зазвичай має емпіричний характер та реалізується за принципом: «послідовне і суб'єктивне застосування наявних компонентів і препаратів крові, допоки кровотечу не буде зупинено». За останні 5–7 років клінічні та наукові здобутки, отримані в країнах з гарним ресурсним забезпеченням, дозволили сформулювати нові рекомендації щодо діагностики та корекції коагуляційних порушень у пацієнток з ППК. Однією з головних передумов прогресу було широке впровадження у клінічну практику ротаційної тромбоеластометрії (ROTEM). Головною перевагою ROTEM є швидке отримання інформації щодо стану системи згортання (вже через 5–10 хвилин від початку тестування) безпосередньо в місці надання допомоги (point-of-care testing).  Деякі особливості патофізіології

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – препараты, которые относятся к группе гормональных контрацептивов, содержащие два основных гормона (эстрогены и прогестины). Основной областью применения КОК является предупреждение нежелательных беременностей. Второй большой областью является лечение репродуктивных нарушений, в первую очередь, при СПКЯ Исключение синдрома Кушинга (гиперкортизолемии) На первом этапе обследования женщины для исключения синдрома Кушинга (гиперкортизолемии) согласно руководству «The diagnosis of Cuching’s syndrome: Аn Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2008 г.», необходимо определять уровни кортизола и ориентироваться на диагностические пороги вероятного синдрома Кушинга: в слюне (сбор материала в 23:00) более 145 нг/дл (4 нмоль/л); в суточной моче – уровни выше верхнего предела референтных значений для соответствующей методики (согласно данным лаборатории); в крови (сбор материала в 8:00) более 1,8 мг/дл (50 нмоль/л) после приема 1 мг дексаметазона накануне или пробе, взятой в 24:00.   Для постановки диагноза вероятного синдрома Кушинга или его исключения необходимо оценить степень вероятности синдрома Кушинга у пациента и провести тестирование минимум двумя вышеперечисленными тестами.   В зависимости от результатов данного этапа тестирования алгоритм дальнейшего обследования пациента следующий: Не рекомендуется дальнейшее обследование при отрицательных результатах двух разных тестов. Исключение только у тех категорий пациентов, где подозревается редкая форма данной патологии – циклический синдром Кушинга. При положительных в отношении синдрома Кушинга результатах двух тестов, рекомендуется дообследование для определения причины синдрома Кушинга при условии, что проведена оценка вероятности положительных результатов вследствие наличия состояний, ассоциированных с гиперкортизолизмом при отсутствии синдрома Кушинга: состояния, при которых есть некоторые клинические признаки синдрома Кушинга: беременность, депрессия и другие психические нарушения, алкогольная зависимость, ожирение, плохо контролируемый сахарный диабет; состояния, при которых нет клинических признаков синдрома Кушинга: стресс (госпитализации, операции, боль), анорексия, интенсивные нагрузки, гипоталамическая аменорея. Дальнейшее обследование рекомендовано для пациентов с подозрением на циклический синдром Кушинга или если есть дискордантные результаты двух тестов (один положительный и отрицательный в отношении синдрома Кушинга результат). При направлении на определение уровня кортизола необходимо учитывать: суточную вариабельность кортизола в норме и при синдроме Кушинга. Максимальные уровни кортизола в норме наблюдаются в утренние часы с последующим снижением и минимальными уровнями в полночь. При синдроме Кушинга изменяется циркадность ритма – максимальные уровни наблюдаются в полночь. Это определяет рекомендацию оценивать уровни кортизола в слюне или крови в 23:00–24:00. Оценка в суточной моче нивелирует данное изменение ритма секреции, оценивая уровень синтеза кортизола за сутки; вариабельность  при определении на приборах и реагентах разных производителей. Оценку необходимо проводить в одной лаборатории (на аппарате и реагентах одного производителя), т. к. минимальные отличия в определяемом уровне присутствуют; лекарственный анамнез. Любые препараты с глюкокортикоидной активностью должны быть при возможности отменены. Прием эстрогенсодержащих оральных контрацептивов дает ложноположительные результаты приблизительно у половины женщин за счет увеличения уровня кортизол-связывающего глобулина в кровотоке. Поэтому, необходимо при возможности отменить их прием за 6 недель до тестирования или если получены повышенные результаты на фоне препаратов, провести повторное тестирование через 6 недель после отмены; клиническое состояние пациента. Гипоальбуминемия, наличие отеков (нефротического синдрома) может вести к ложноотрицательным результатам. При интерпретации уровня кортизола необходимо учитывать: референтные пределы – указаны для здоровой популяции с учетом циркадности ритма утро и вечер. Однако, для постановки диагноза необходимо ориентироваться не на референтные пределы, а на диагностические пороги с учетом времени суток и типа биологического материала; диагностические пороги – в руководстве по диагностике синдрома Кушинга указаны диагностические пороги кортизола для соответствующего биологического материала с учетом времени суток, которых необходимо строго придерживаться; лекарственный анамнез; вероятность наличия циклического синдрома Кушинга. Исследования необходимо проводить два и более раз для выявления периода гиперкортизолемии, сменяющегося периодами нормализации уровня синтеза гормона.   Исключение акромегалии (соматотропиномы) На первом этапе обследования женщины для исключения акромегалии, одним из первых клинических проявлений которой могут быть нарушения репродуктивного здоровья и поликистозные яичники, согласно руководству «Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly–2011 Update”, American Association of clinical endocrinologists, 2011 г., является определение уровня: инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР – 1) – теста первой линии скрининга, который наиболее корректно оценивает уровень продукции СТГ за сутки, обладает высокой диагностической чувствительностью с ранних стадий нарушений синтеза гормона роста, достаточно однократного определения. Повышенные уровни ИФР-1 (выше референтного предела лаборатории) свидетельствуют о биохимической акромегалии; соматотропного гормона (СТГ) – определять СТГ в течение 3 часов каждые 30 минут. При получении, по крайней мере, одного результата менее 1 нг/мл можно говорить о нормальной секреторной активности гипофиза; СТГ в пероральном тесте нагрузки глюкозой 75 г – «золотой стандарт» диагностики биохимической акромегалии. Уровень СТГ определяется в начале исследования, а затем каждые 30 минут (в общей сложности до 120 минут) после введения 75 г глюкозы. Неспособность подавить секрецию СТГ до менее 1 нг/мл после введения глюкозы является диагностическим критерием акромегалии. Однако, на сегодняшний день обсуждается рекомендация ввести как порог отсечки уровень в 0,4 нг/мл, учитывая, что в нескольких исследованиях (Dimaraki и др.) было показано наличие у 50% пациентов с акромегалией уровня СТГ ниже 1нг/мл при повышенных уровнях ИФР-1. Диагноз акромегалии, однако, может быть исключен при СТГ менее 1 нг/мл и нормальных уровнях ИФР-1. Но данный тест имеет свои ограничения в применении у пациентов с сахарным диабетом. При направлении на определение уровня ИФР-1 необходимо учитывать: отсутствие суточной вариабельности; вариабельность при определении на приборах и реагентах разных производителей. Оценку необходимо проводить в одной лаборатории (на аппарате и реагентах одного производителя), т. к. минимальные отличия в определяемом уровне присутствуют; лекарственный анамнез. Прием эстрогенсодержащих оральных контрацептивов может вести к ложноотрицательным результатам (нормальным уровням ИФР-1 при наличии гиперсекреции СТГ), поэтому необходимо по возможности отменить их прием до тестирования; клиническое состояние пациента. К снижению уровня ИФР-1, т. е. к ложноотрицательным значениям, приводят системные заболевания, катаболические состояния, печеночная или почечная недостаточности, недостаточное питание и сахарный диабет. У пациентов с плохо контролируемым диабетом нормальные уровни ИФР-I должны оцениваться с большой осторожностью, есть необходимость повторной оценки после улучшения гликемического профиля. Повышение уровня (ложноположительные результаты) могут наблюдаться при тиреотоксикозе. При интерпретации уровня ИФР-1 необходимо учитывать: референтные пределы –для постановки диагноза биохимической акромегалии необходимо ориентироваться на повышение уровня выше верхнего предела лаборатории с учетом возраста и пола; лекарственный анамнез; наличие заболеваний, которые могут вести к ложноположительным и ложноотрицательным вариантам. При интерпретации уровня СТГ необходимо учитывать: референтные пределы – для постановки диагноза биохимической акромегалии необходимо ориентироваться не на референтные значения, а на диагностические пороги; диагностические пороги – признанным порогом биохимической акромегалии признан уровень более 1 нг/мл в пробе с 75 г глюкозы; высокую вариабельность уровня гормона, что требует определения нескольких проб и выявлении рекомендуемого порога, по крайней мере, в одной пробе.   Выводы КОК являются эффективными методами контрацепции и лечения при некоторых заболеваниях, связанных с репродуктивной сферой. Перед их назначением необходимо обязательно провести оценку рисков развития осложнений и провести дифференциальную диагностику целого ряда заболеваний, имеющих клинику подобную СПКЯ, но требующие специфического лечения, отличного от лечения данного синдрома.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – препараты, которые относятся к группе гормональных контрацептивов, содержащие два основных гормона (эстрогены и прогестины). Основной областью применения КОК является предупреждение нежелательных беременностей. Второй большой областью является лечение репродуктивных нарушений, в первую очередь, при СПКЯ За основу предложенных алгоритмов обследования положены рекомендации из руководств мировых сообществ: Европейского сообщества по контрацепции «Medical eligibility criteria for contraceptive use», 5 издание, 2015 г. Американского общества эндокринологов «Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline», 2013 г. Европейского общества эндокринологов «The polycystic ovary syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology», 2014 Рекомендация использовать КОК как метода контрацепции должна начинаться с оценки наличия факторов риска, которые помогут выделить группу женщин с высокими рисками развития осложнений.   Согласно руководству ВООЗ «Медицинские критерии приемлемости использования контрацептивов. 5-е издание, 2015 года» выделяется четыре категории приемлемости для здоровья при использовании контрацептивов. Это позволяет определить, для каких женщин данный метод контрацепции абсолютно приемлем (1 категория), а для кого неприемлем и необходимо рекомендовать другие методы контрацепции (4 категория).   Категории критериев приемлемости для здоровья Категория 1. Условие, для которого нет ограничений на использование метода контрацепции. Категория 2. Условие, в котором преимущества использования метода в целом перевешивают теоретические или доказанные риски. Категория 3. Условие, при котором теоретические или проверенные риски обычно перевешивают преимущества использования метода. Категория 4. Условие, которое представляет собой неприемлемый риск для здоровья, если используется метод контрацепции. Основные риски, которые необходимо оценивать перед назначением КОК как метода контрацепции: Риски тромбоза: венозного и артериального. Обязателен сбор анамнеза, включая оценку наличия в анамнезе тромботических событий как у женщины, так и у родственников первой линии родства, наличие данных о генетически детерминированных формах тромбофилии. Лабораторное тестирование в случаях наличия семейного анамнеза высокого риска тромбоза для выявления генетических форм тромбофилий не рекомендовано, учитывая, что невозможно протестировать все возможные формы. При этом отрицательный результат на выявление пяти наиболее распространенных тромбофилий на фоне семейного анамнеза тромбоза может привести к ошибочной оценке индивидуальных тромботических рисков у конкретной женщины как низких. Наличие целого ряда заболеваний и других факторов риска: гипертензии, мигрени с аурой, ожирения, сахарного диабета с сосудистыми осложнениями, тяжелых заболеваний печени, крови, системной красной волчанки. Учет возрастного фактора риска развития осложнений, курения (включая количество сигарет в день). Оценка рисков при онкопатологии. Учет медикаментозного анамнеза на момент консультирования по поводу назначения КОК, включая прием фитопрепаратов. Оценка рисков в послеродовом периоде в зависимости от длительности послеродового периода и факта кормления грудью. Более подробно можно оценить категории приемлемости назначения КОК можно посмотреть в документе по ссылке: https://goo.gl/KYGRAc   С другой стороны, КОК могут применяться с лечебной целью. При синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) они рекомендованы как препараты первой линии и их эффективность доказана в ходе многочисленных исследований. Однако, несмотря на это, оценка рисков развития осложнений при приеме данных препаратов должна проводиться аналогично вышеуказанному алгоритму.   Известно, что СПКЯ – это по-прежнему диагноз исключения и каждое руководство по диагностике и лечению данного синдрома указывает на необходимость исключения целого ряда заболеваний, которые имеют клинику, подобную СПКЯ. В зависимости от того, какое руководство взять, перечень всегда включает исключение патологии щитовидной железы, гиперпролактинемии, ВДКН (неклассической формы дефицита 21 гидроксилазы), синдрома Кушинга (гиперкортизолемии).   Одним из четко определяющих данный перечень с градацией «Всем» и «Всем, у кого есть клиника СПКЯ и характерные для другого заболевания клинические данные» является руководство Американского общества эндокринологов «Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline», 2013 г. Авторы руководства высказались в поддержку Роттердамских критериев 2003 г. постановки диагноза СПКЯ, отметив некоторые особенности в разные периоды жизни женщины.   Диагноз у женщин репродуктивного возраста Постановка диагноза СПКЯ проводится при наличии двух из трех следующих критериев: избыток андрогенов (клиническая и/или биохимическая гиперандрогения), дисфункция овуляции и поликистозные яичники при условии, что исключены заболевания, которые могут приводить к клинической картине, подобной СПКЯ.  Согласно рекомендациям данного руководства, у всех женщин с подозрением на СПКЯ необходимо исключить следующую патологию: Патологию щитовидной железы; Гиперпролактинемию; ВДКН, неклассический вариант, обусловленный в первую очередь дефицитом 21 – гидроксилазы. Данное обследование рекомендовано провести всем женщинам.   В клинических ситуациях, когда клиника СПКЯ (клиника гиперандрогении, овуляторные нарушения, данные УЗИ за поликистозные яичники) сочетается с клиническими особенностями других заболеваний, необходимо провести исключение этих патологий для проведения коррекции объемов и методов лечения. Рекомендовано исключить следующие состояния и заболевания: Беременность; Гипоталамические формы аменореи, включая функциональную аменорею; Первичную яичниковую недостаточность; Андроген-продуцирующие опухоли; Синдром Кушинга; Акромегалию; Редкие формы – другие формы ВДКН (дефицит 11b-гидроксилазы, дефицит 3b-гидроксистероид дегидрогеназы), синдром тяжелой инсулинорезистентности, прием препаратов, нарушения полового развития, другие. Диагноз СПКЯ в подростковом периоде В руководстве указано, что диагноз СПКЯ у девочки-подростка может быть поставлен на основании наличия клинических и/или биохимических признаков гиперандрогении (после исключения вышеперечисленных патологий) в присутствии постоянной олигоменореи. Ановуляторные симптомы и морфологические признаки поликистозных яичников в подростковом периоде не могут быть достаточными для постановки диагноза, учитывая, что это может быть отражением физиологического этапа репродуктивного созревания. Диагностика СПКЯ в перименопаузе и менопаузе Хотя в настоящее время нет разработанных диагностических критериев СПКЯ в перименопаузе и менопаузе у женщин, авторы указывают, что предполагаемый диагноз СПКЯ может быть основан на хорошо документированной истории олигоменореи и гиперандрогении в течение репродуктивного периода. Обнаружение по данным УЗИ поликистозных яичников с большой вероятностью свидетельствует о наличии СПКЯ, хотя этот признак маловероятен у менопаузальных женщин.   В документе Европейского общества эндокринологов «The polycystic ovary syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology», 2014, перечень заболеваний практичеки аналогичный с указанием наиболее оптимальных скрининговых тестов, которые помогают выявить женщин с возможным наличием заболевания и требующих дополнительного обследования.   Далее в статье мы остановимся на основных алгоритмах скринингового обследования для исключения данных патологий, оптимальных лабораторных тестах, особенностях их назначения и алгоритмах интерпретации.   Исключение патологии ЩЗ На первом этапе обследования женщины для исключения патологии щитовидной железы достаточно определения тиреотропного гормона (ТТГ), который позволит выделить три категории: с эутиреоидным статусом (уровень ТТГ в пределах референтных значений лаборатории); с повышенными уровнями ТТГ, что будет свидетельствовать о гипотиреозе. Для решения вопроса, манифестный это или субклинический гипотиреоз, необходимо будет дообследование: определение свободных фракций Т4, Т3 (при необходимости), наличия антител к тиреопероксидазе (АТПО), тиреоглобулину (при необходимости). Объем исследований будет определять эндокринолог; со снижением уровня ТТГ, что может свидетельствовать не только о тиреотоксикозе, но и вторичном гипотиреозе. Для решения вопроса, манифестный это или субклинический тиреотоксикоз и проведения дифференциальной диагностики с вторичным гипотиреозом, необходимо будет дообследование: определение свободных фракций Т4, Т3 (при необходимости), наличия антител к рецептору ТТГ (АТ рТТГ). Объем исследований будет определять эндокринолог (схема 1). При направлении на определение уровня ТТГ необходимо учитывать: суточную вариабельность ТТГ. Максимальные уровни наблюдаются в период 2:00–4:00, минимальные уровни 14:00–16:00. Данные исследований суточной вариабельности отмечают, что в период с 8:00 до 9:30 уровень ТТГ может быть снизится на 50% (по сравнению с ночным пиком). Все эти данные о вариабельности данного гормона определяют необходимость сдавать ТТГ в утреннее время, натощак и с учетом времени сдачи. При повторном обследовании оптимально оценивать ТТГ в аналогичное время; вариабельность при определении на приборах и реагентах разных производителей. Оценку ТТГ необходимо проводить в одной лаборатории (на аппарате и реагентах одного производителя), т. к. минимальные отличия в определяемом уровне ТТГ присутствуют; вариабельность при стрессе. Важно соблюдать физический и эмоциональный покой перед сдачей анализа, в том числе нормальный режим сна. Это особенно важно для тех, кто работает в ночное время, летает со сменой часовых поясов – все это может отразиться на уровне ТТГ. При интерпретации уровня ТТГ необходимо учитывать: референтные пределы – это уровни ТТГ только у 95% всех здоровых людей, 5% здоровых имеют уровни ТТГ несколько выше или ниже пределов. Это определяет необходимость дополнительного обследования и учета клинической картины в случаях, когда уровень ТТГ незначительно выходит за референтные пределы; диагностические пороги – это принятые уровни того или иного гормона, которые позволяют диагностировать то или иное заболевание или требующие дополнительного обследования. Данные уровни могут входить в референтные пределы. Например, известно, что во время беременности интерпретация ТТГ зависит от триместра (триместрспецифичные уровни) 2,5 МЕ/л для первого и 3,0 для второго и третьего триместров. Поэтому при интерпретации необходимо учитывать диагностические цели; суточную вариабельность ТТГ, о которой указано выше. Продолжение в следующем номере.    

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – препараты, которые относятся к группе гормональных контрацептивов, содержащие два основных гормона (эстрогены и прогестины). Основной областью применения КОК является предупреждение нежелательных беременностей. Второй большой областью является лечение репродуктивных нарушений, в первую очередь, при СПКЯ Исключение гиперпролактинемии На первом этапе обследования женщины для исключения гиперпролактинемии достаточно определения пролактина (ПРЛ), который позволит выявить гиперпролактинемию.   Согласно руководству «Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline» 2011 г., для постановки диагноза гиперпролактинемии рекомендовано однократное определение уровня ПРЛ при условии исключения влияния факторов, которые могут повышать уровни гормона. Физиологические причины повышения уровня ПРЛ: коитус, интенсивные физические нагрузки, сон, стресс (включая стресс при венепункции), лактация, беременность. Прием медикаментов: эстрогены, оральные контрацептивы, препараты заместительной гормональной терапии, блокаторы рецепторов допамина (фенотиазины), антагонисты допамина (метоклопрамид), антигипертензивные препараты, антигистаминные препараты (Н2), холинергичес­кие агонисты, анестетики, противосудорожные, анти­депрессанты, анти­психотические препараты, нейролептики, нейропептиды, опиаты и антагонисты опиатов. Согласно руководству, данные препараты должны быть отменены (при клинической возможности) на 3 дня или заменены на препараты, которые не стимулируют синтез ПРЛ. В случае получения повышенных уровней ПРЛ на фоне приема данных препаратов необходимо повторное тестирование (в условиях отмены) или учет возможности препарат-индуцированной гиперпролактинемии. С другой стороны, необходимо учитывать прием препаратов, снижающих уровень ПРЛ – дофаминергических (бромкриптин, каберголин, тергурид, ропинерол), которые приведут к несвоевременной диагностике наличия патологии.  Уровни пролактина, которые позволяют установить диагноз гиперпролактинемии, согласно руководству: Гиперпролактинемия – повышение более 25 нг/мл; Повышение более 200 нг/мл наиболее вероятно обусловлено пролактиномой; Повышение более 200 нг/мл может быть при приеме препаратов; Уровень более 500 нг/мл характерен для макроаденомы. После установления гиперпролактинемии необходимо дообследование для исключения целого ряда состояний и заболеваний: Патологии щитовидной железы (гипотиреоза) – определение ТТГ и свободного тироксина (Т4 свободный). Выявление гипотиреоза требует заместительной терапии, на фоне которой возможна нормализация уровня пролактина без назначения специфического лечения гиперпролактинемии. Опухолей гипоталамо-гипо­фи­зарной области, соматотропиномы, краниофарингеномы, герминомы, менингиомы, гранулемы, травм, включая операционные, воспалительных поражений, воздействия облучения – проведение инструментальных методов визуализации, определение других гормонов гипофиза. Почечной недостаточности – оценка уровня креатинина. Гиперпролактинемии за счет увеличения макропролактина – определение макропролактина. Уровень макропролактина более 60% (Roche, Cobas) будет свидетельствовать о макропролактинемии (увеличение ПРЛ за счет гормонально неактивной фракции). Это необходимо учитывать при определении тактики лечения гиперпролактинемии. Целого ряда других причин: травмы грудной клетки, эпилептические эпизоды, синдром поликистозных яичников (схема 2).   При направлении на определение уровня ПРЛ необходимо учитывать: суточную вариабельность ПРЛ. Максимальные уровни наблюдаются в период 2:00–4:00. Все это определяет необходимость сдавать ПРЛ в утреннее время, натощак, с учетом времени подъема после сна. При повторном обследовании оптимально оценивать ПРЛ в аналогичное время; вариабельность  при определении на приборах и реагентах разных производителей. Оценку ПРЛ необходимо проводить в одной лаборатории (на аппарате и реагентах одного производителя), т. к. минимальные отличия в определяемом уровне ПРЛ присутствуют; вариабельность при стрессе. Важно соблюдать физический, эмоциональный и сексуальный покой перед сдачей анализа, в том числе нормальный режим сна. Это особенно важно для тех, кто работает в ночное время, летает со сменой часовых поясов – все это может отра­зиться на уровне ПРЛ. При интерпретации уровня ПРЛ необходимо учитывать: референтные пределы – это уровни ПРЛ только у 95% всех здоровых людей, 5% здоровых имеют уровни ПРЛ несколько выше или ниже пределов. Это определяет необходимость дополнительного обследования и учета клиничес­кой картины в случаях, когда уровень ПРЛ незначительно выходит за референтные пределы, в первую очередь, при стрессе; диагностические пороги – в руководстве по диагностике гиперпролактинемии диагностическим порогом ПРЛ принят уровень 25 нг/мл; возможный «hook-effect» (лабораторный эффект, который может наблюдаться при крайне высоких уровнях гормона). Это ведет к невозможности определить истинные уровни гормона – чаще всего, определяются уровни в пределах референтных значений или же они несколько повышены. Для реагентов Roche на аппаратах Cobas данный эффект может быть при уровнях ПРЛ, превышающих 12690 нг/мл. Данные уровни ПРЛ могут наблюдаться при макроаденомах, которые сопровож­даются не только клиникой гиперпролактинемии, но и эффектами сдавления опухолью окружающих тканей (выраженными головными болями, нарушением полей зрения). Согласно вышеуказанному руководству, в ситуациях наличия клиники, данных МРТ о макроаденоме и уровнях ПРЛ в пределах референтных значений, необходимо повторное тестирование уровня ПРЛ в пробах с разведением 1:100 для возможности получения истинного уровня гормона, определения объема терапии и контроля эффективности лечения (снижения уровня ПРЛ). вариабельность ПРЛ – суточную, о которой указано выше, а также вследствие стресса, физической и сексуальной активности.   Исключение ВДКН (дефицит 21 гидроксилазы) На первом этапе обследования женщины для исключения неклассической формы ВДКН (дефицит 21 гидроксилазы) достаточно определения базового уровня 17-оксипрогестерона (17 ОНР). Согласно руководству «Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2010», это позволит: при уровне 17 ОНР >10 нг/мл на 3–5 день менструального цикла поставить диагноз неклассической формы ВДКН; при уровнях 17ОНР 2–10 нг/мл необходимо провести пробу с синактеном. При значениях >10 нг/мл можно поставить диагноз неклассической формы ВДКН; при уровнях 17ОНР <2 нг/мл диагноз маловероятен, возможно, гетерозигота. При направлении на определение уровня 17ОНР необходимо учитывать: суточную вариабельность 17ОНР. Максимальные уровни наблюдаются в утренние часы. Все это определяет необходимость сдавать ПРЛ в утреннее время, натощак. При повторном обследовании оптимально оценивать ПРЛ в аналогичное время; вариабельность по дням менструального цикла. В периовуляторный период и лютеиновую фазу отмечаются самые высокие уровни, на 3–5 день менструального цикла отмечаются самые минимальные уровни. вариабельность при определении на приборах и реагентах разных производителей. Оценку 17ОНР необходимо проводить в одной лаборатории (на аппарате и реагентах одного производителя), т. к. минимальные отличия в определяемом уровне 17ОНР присут­­­ст­вуют. При интерпретации уровня 17 ОНР необходимо учитывать: референтные пределы – предоставлены по фазам менструального цикла. Однако для постановки диагноза необходимо ориентироваться не на референтные пределы, а на диагностические пороги; диагностические пороги – в руководстве по диагностике ВДКН диагностическим порогом ПРЛ принят уровень 10 нг/мл (базальный или в пробе с синактеном), уровень 2 нг/мл признан пороговым для проведения пробы с синактеном; день менструального цикла, когда проведено тестирование. В руководстве регламентировано определение на 3–5 день менструального цикла, утром в 8:00. Если уровни 17ОНР определены во вторую фазу менструального цикла, когда в норме уровни данного гормона повышаются, использовать диагностический порог 2 нг/мл некорректно.     Продолжение в следующем номере.