– Человечество может все. Изумительное развитие науки в течение одного века и еще более изумительные и быстрые успехи ее за последнее двадцатилетие благодаря неслыханным открытиям, преобразовавшим важнейшие наши представления о мире, – это триумфальное шествие человеческого ума открывает человеческой деятельности безграничные просторы. Р. Роллан Продолжаем наше знакомство с регенеративной медициной и ее инструментами – стволовыми клетками. В этой статье я намеренно использовал, в общем-то, нестандартное определение для стволовых клеток плаценты, пуповины, амниотической жидкости и плодовых оболочек. Дело в том, что сегодня, особенно в зарубежной научной литературе, эти клетки определяют как фетальные. В принципе неверно! Эти стволовые клетки происходят из экстрафетальных тканей, которые развиваются из трофоэктобласта, а не из внутренней клеточной массы. Трофоэктобласт дает в процессе развития плаценту, пуповину и оболочки плодного яйца, а внутренняя клеточная масса – плод. Это имеет большое значение с этической точки зрения. Очень важно, что такие стволовые экстрафетальные клетки, как и клетки кордовой (пуповинной) крови, генетически идентичны клеткам плода. И в этом их главное преимущество. Они иммунологически совместимы с их «донором» – новорожденным человечком, которому через много-много лет стволовые клетки, сохраненные его родителями, способны вернуть молодость, или же спасти его от смертельного заболевания… Мы все давно знаем, что животные после родов поедают свою плаценту, но долгое время не задумывались над простым вопросом – а зачем? После некоторых размышлений пришли к выводу – для усиления лактации. Но только ли для этого? В 2009 году в журнале ScienceDaily появилась первая статья с робким названием «Placenta: New Source for Harvesting Stem Cells». Не хватало только знака вопроса… К счастью, сегодня научная мысль, благодаря современным технологиям, очень быстро проходит проверку практикой. Оказалось, что плацента содержит не только мезенхимальные стволовые клетки, дающие начало элементам соединительной ткани, но и гемопоэтические клетки… А это значит, что плацента принимает участие в кроветворении плода, несмотря на то, что это – экстрафетальный орган…  Но оставим пока эту тему для дальнейших научных исследований. Нам важнее понять, что именно из экстрафетального материала, который сегодня просто-напросто утилизируется, важно сохранить для здорового будущего наших детей. Стволовые экстрафетальные клетки способны дифференцироваться в зрелые клетки жизненно важных органов, замещать и восстанавливать функцию поврежденных болезнью тканей. Всем уже известно о существовании банков кордовой крови. Известно также, что стволовые клетки пуповинной крови были успешно использованы для лечения анемии де Тони–Дебре–Фанкони… Но только ли кордовую кровь следует сохранять? Оказывается, нет, не только и даже не столько пуповинную кровь, сколько все экстрафетальные ткани. Давайте посмотрим… Плацента – мезенхимальные и гемопоэтические стволовые клетки, амнион и амниотическая жидкость – источники так называемых амниотических эпителиальных клеток, прекрасно заживляющих хронические раны и язвы, хорион – хорионические мезенхимальные стволовые клетки, пуповина (корд) – мезенхимальные стволовые клетки Вартонова геля, кордовая кровь – гемопоэтические стволовые клетки… Какое богатство человечество веками выбрасывало в мусор! Но на то и существует наука, чтобы мы все больше и глубже познавали сами себя… Мне могут скептически возразить, что, на сегодня, дескать, клетки этого типа мало кто применяет, и они еще не прошли весь сложный этап доклинического изучения и клинических исследований. Да, это так. Но уже сейчас у нас есть технологии по размножению экстрафетальных стволовых клеток и их эффективному использованию при остеоартритах и анемиях. И это только начало… Так не лучше ли собрать эти клетки и хранить их для своего ребенка, нежели просто отмахнуться и потерять такую возможность навсегда? Сразу замечу, я не имею отношения, абсолютно никакого отношения, ни к одному из банков кордовой крови в Украине. Поэтому не стоит рассматривать эту статью как некий рекламный проект… Это – мое мнение, которое я никому не навязываю…

  Возрастные изменения, индивидуальные особенности женской интимной зоны, сексуальность и психологический комфорт – всё это сферы медицинского вмешательства с точки зрения эстетической гинекологии. Наша сегодняшняя собеседница – врач акушер-гинеколог высшей категории, автор методик и обладательница патентов по эстетической гинекологии, победитель премии Stella Beauty Awards в номинации «Лучший гинеколог эстетист Украины»  Нина Георгиевна Шаврина   Специалистов, решивших познакомиться с этим новым для Украины направлением, ждет немало приятных сюрпризов. Ведь, оказывается, многие состояния, с которыми обращаются к гинекологу женщины, можно решать без скальпеля, при этом изящно и надежно. Об этом и о том, почему эта область медицины должна все-таки оставаться в компетенции акушеров-гинекологов, наш сегодняшний разговор с доктором, благодаря которой мы говорим об эстетической гинекологии как о направлении в украинской медицине, а не как о малодоступных технологиях, которые предлагают клиники за границей.   – За последнее десятилетие возрос интерес к проведению косметических генитальных процедур. Поделитесь, пожалуйста, с нашими читателями, как вы начали заниматься эстетической гинекологией? Нина Шаврина: Эстетическая гинекология сейчас является мировым трендом. В Украине эти методики появились около семи лет назад. Я же этой проблематикой занимаюсь почти 15 лет. Нужно сказать, что в нашей стране это направление развивалось медленно и нерешительно. Вначале дерматологи внедряли в свою практику эти методы, постепенно и косметологи стали активнее интересоваться направлением. Затем первенство перехватили акушеры-гинекологи в моем лице. Таким образом, направление приобрело совершенно другое назначение – забота о женском здоровье стала основным приоритетом для применения методик эстетической гинекологии. Не красота интимной зоны, а именно здоровье женщины стали целью врача, занимающегося эстетической гинекологией. И не случайно именно акушеров-гинекологов, ведь в первую очередь мы обращаем внимание на те проблемы, которые беспокоят женщину, причем в любом периоде ее жизни. На самом деле, красота интимной зоны – не самый важный предмет беспокойства женщины. Ее жизненный комфорт нарушают, прежде всего, так называемые «молчаливые проблемы» – те, о которых не принято говорить. Сухость влагалища у рожавших женщин любых возрастов и недержание мочи, чаще встречающееся у женщин старшего возраста, – темы, которые, как правило, обсуждают с гинекологом, а не с подругой. Что касается возрастных категорий женщин, обращающихся за медицинской услугой с такими жалобами, замечу, что сейчас это достаточно широкий пул пациенток. То, что раньше считалось возрастной проблемой, сейчас рассматривается вне возрастных категорий. К примеру, женщины, недавно бывшие в родах, испытывают сухость в интимной зоне, которая значительно снижает качество половой жизни. Это вполне распространённое состояние для лактационного периода, обусловленное недостаточностью эстрогенов и прогестерона. Обратившись к гинекологу, не владеющему методами эстетической гинекологии (а это малоинвазивные вмешательства без хирургии), женщина вряд ли получит эффективную помощь.   – Почему Вы заинтересовались этой областью медицины, и насколько женщины действительно в этом нуждаются, а не просто следуют модным тенденциям? – В гинекологии я 35 лет, но уже более 14-ти лет имею и вторую специальность – дерматовенерологию, а также специализацию «врач-косметолог». А поскольку мне всегда был присущ творческий подход в профессии, я не могу оставаться на месте. Так, в свое время меня заинтересовала косметология и эстетическая медицина. В первую очередь, потому, что я наблюдаю своих пациенток в течение их жизни – они приходят ко мне молодыми рожать, затем они становятся зрелыми женщинами, потом входят в старший жизненный период вместе со мной. У меня есть пациентки, которые рожали у меня, а затем я принимала роды уже у их взрослых дочерей. Так и возник этот микст эстетической медицины, косметологии и гинекологии. Хотя гинекология – моя любовь на всю жизнь, я – прирожденный акушер-гинеколог. Быть врачом я мечтала с самого детства. Так что, в какой-то момент я соединила специальности, которыми овладела. Ведь оставить своих возрастных пациенток, зная обо всех проблемах, с которыми им приходится сталкиваться, я, конечно, не могла. Тогда я подумала, почему бы не применить все инъекционные методики эстетической косметологии в гинекологии? Так возникла плазмотерапия, которая применима и в молодом возрасте и для старших возрастных групп. Показания – сухость, некоторые заболевания, при плохой эпителизации эрозии шейки матки, при бесплодии и другие. У меня появилось сразу несколько инъекционных методик, перекочевавших из косметологии в гинекологию. Они продемонстрировали свою эффективность. Конечно, я знакомилась с практикой своих иностранных коллег. Но, нужно сказать, не всегда соглашалась с их подходами. К примеру, введение в большие половые губы сразу 10 мл филлеров я в своей практике не применяю. По моей методике, одномоментно можно ввести только 2 мл препарата. Кроме всего прочего, такой подход позволяет существенно удешевить лечение для пациентки, что, согласитесь, немаловажно. Тем более, что женщины в эстетической гинекологии – это пациентки, которые уже имеют определенные проб лемы со здоровьем (в отличие от косметологии). А финансовые аспекты играют важную роль и обуславливают необходимость поиска оптимальных, во всех отношениях, решений. Таким образом, применив свои знания в области дерматовенерологии и косметологии для эстетической гинекологии, я стала развивать это направление в Украине.   – Какие методы лечения Вы применяете и при каких проблемах? Нина Шаврина: В принципе, можно сказать, что все инъекционные методики, которые применяются в эстетической медицине и косметологии. Конечно, нужен грамотный подход, поскольку не все препараты будут работать в гинекологии. Индивидуальный подход обязателен. Кроме того, доктор должен знать состав препарата, а не просто ориентироваться на бренд. Препарат должен быть сертифицирован и иметь подтверждение о доклинических исследованиях и опыте его применения. Трендами являются плазмотерапия, введение имплантов гиалуроновой кислоты, нитевые методики всех видов, которые применяются для поддержания мышц тазового дна – перинео нити, а также мезонити (производства Кореи), которые применяются по моей авторской методике для лифтинга больших половых губ (не на слизистой!). Пожалуй, это основные методики, которые сейчас в тренде и имеют очень хорошие эффекты и отзывы пациенток. Что касается проблем, которые могут быть решены с помощью такого лечения, то, например, нити с насечками, которые применяются и в косметологии для подтяжки жирового пакета и кожного лоскута, тоже применяются для подтяжки и в гинекологии, но несколько иначе, поскольку в этой анатомической зоне, как известно, нет жировых пакетов. К слову, знания анатомии здесь очень важны. Одно из золотых правил, о котором я всегда напоминаю своим ученикам, – вульварное кольцо должно быть закрыто! Перинеонити выкладываются на мышцах тазового дна, соединяя анатомические структуры – мышцы, которые были ослаблены/расслоены в родах и не в состоянии сократиться самостоятельно (в силу разных причин). Ну а решение проблемы недержания мочи я бы поставила на первое место. При этом мы даже не можем оценить масштаб этой проблемы, поскольку у нас нет статистики. Кроме того, женщины эту проблему замалчивают, боятся в этом признаться, испытывая колоссальный психологический дискомфорт. Таким образом, это состояние запускает целый каскад других проблем – от семейных неурядиц, раздражительности, проблем на работе до снижения самооценки.   – Являются ли преимущества этих процедур постоянными, или время в конечном итоге приводит к повторению исход ных проблем? Нина Шаврина: Эффект наблюдается разное время, в зависимости от методики, которая была выполнена. Обычно он сохраняется в течение 2–3 лет. Затем он ослабевает, но нельзя сказать, что исчезает совсем. Хотя, к сожалению, это не волшебная палочка.   – Многие физические проблемы также связаны с психологическими. Страх, стыд, религиозные запреты и прочее. Как Вы в своей практике справляетесь с психологическими сдерживающими факторами, не позволяющими пациентам расслабиться? Каковы Ваши принципы отношений «доктор-пациент»? Нина Шаврина: Быть гинекологом очень сложно с этой точки зрения. Учитывая то, что я прошла школу Валентина Ивановича Грищенко и закончила клиничес кую ординатуру в то время, когда учили разговаривать с пациентами, я впитала эти знания как губка. Сейчас я тоже обучаю этому искусству своих учеников: ласковое, нежное и трепетное отношение к пациентке – это гарантия взаимопонимания. Еще до того, ка начнется осмотр, женщину нужно расположить к себе, она должна доверять доктору. Я постоянно изобретаю какие-то свои методы, чтобы выяснить истинные жалобы пациентки, которых она сразу и не предъявляла. Например, иногда начинаю с «совместного осмотра» – даю в руки обыкновенное зеркало и прошу показать, что ее не устраивает. Реакции, конечно, разные, но в ко  нечном итоге, этот подход позволяет снять некоторую скованность и стеснение, чтобы выяснить объективные проб лемы, с которыми женщина обратилась за помощью к врачу. Это важно, поскольку значительно повышает терапевтические эффекты методик. А в том, что эти методики работают, я уверена стопроцентно. Когда после первой же процедуры (а их по протоколу может понадобиться до четырех), спустя неделю (!) передо мной предстает совершенно другая, счастливая, уверенная в себе, уважающая себя женщина, какие еще подтверждения нужны?   – Каков, в среднем, период восстановления для применяемых процедур? Нина Шаврина: По окончании курса, женщине нужно проходить осмотр гинеколога точно так же, как и предусмот рено в остальных случаях – раз в год/полгода в зависимости от возрастных показаний. Инъекционные методики мы повторяем раз в год. PRP-терапию, плазмо терапию, введение гиалуроновых имплантов тоже желательно повторить раз в год. Это зона интенсивного метаболизма крови и лимфы, поэтому препарат долго там оставаться не может. Но, должна сказать, что ответ на вмешательство все равно хороший, даже лучше, чем на лице. Если мы говорим об аппаратных методиках, то СМАС-лифтинг вагинальный при помощи аппарата высокоинтенсивного фокусированного ультразвука, по протоколам тоже повторяют раз в год при недержании мочи. В запущенных случаях – через 3 месяца и потом – через 2–3 года. Я использую этот аппарат уже два года и очень довольна результатами.   – Как часто после процедуры нужно обследовать пациентку? Нина Шаврина: Через месяц – первый осмотр, а далее – через полгода/год. Пациентки приходят на профилактичес кий осмотр иногда и по собственной инициативе. К примеру, при лейкоплакии вульвы, мы будем видеться чаще.   – Помимо естественных процессов в организме, таких как старение, роды и т. д., могут ли Ваши процедуры исправить врожденные дефекты, случайные физические травмы, и могут ли эти проблемы быть исправлены даже спус тя годы? Нина Шаврина: Да, эти процедуры работают и очень хорошо. У меня была пациентка с травмой, приобретенной в трехлетнем возрасте. Обратилась она ко мне, когда ей было двадцать. Пришлось комбинировать традиционную хирургию (минимально) с методами эстетической гинекологии. Вышло замечательно! Я описывала этот случай в нескольких публикациях в специализированных журналах. После перинеотомий и других состояний, мы можем малым количеством филлеров и нитей очень хорошо справиться и с этой проблемой. Очень хорошо сочетать эти методы с аппаратной методикой, поскольку позволяет сократить мышцы влагалища, соответственно, сузить вульварное кольцо. Поэтому комплексные методики имеют прекрасный эффект.   – По каким причинам снижается сексуальный интерес и может ли восстановление мышц тазового дна и омоложение влагалища дать женщинам новое чувство сексуальности и уверенности? Нина Шаврина: Неудовлетворенность сексуальной сферы – это проблема и взрослых и, как ни странно, молодых женщин, особенно после родов. Опущение стенок влагалища, травма слизистой влагалища – распространённые явления, но восстановление не всегда происходит естественным путем. В этих случаях эстетическая гинекология направлена на восстановление, что, в свою очередь, позитивно влияет и на качество сексуальной жизни. Многие сейчас увлечены поиском точки «G». Должна сказать, что у 90% пациенток я ее не нахожу. Но, если удается,а такие методики есть, то даже для женщин, которые уже и не задумывались об этом, спокойно себе растили внуков, качество жизни меняется к лучшему существенно. К сожалению, немало молодых пациенток, у которых после родов не поднимаются мышцы влагалища и зияет вульварное кольцо. Конечно, во время полового акта туда попадает воздух, что доставляет определенные неудобства. При помощи нитевых и других методик мы устраняем и эти проблемы. Сексуальное здоровье очень важно для женщины, поэтому, я считаю, что акушер-гинеколог должен осваивать методики эстетической гинекологии, чтобы помочь женщине своевременно справиться с такими проблемами. Это, кстати, важно и для нормального вхождения в климактерический период. – Многие люди могут считать процедуры, которые вы описали, «легкомысленными», «ненужными», «пустой тратой денег» и т. д. Они могут утверждать, что женщине нужно принять себя «такой, какой она есть». Что бы вы на это ответили? Нина Шаврина: Конечно, эти процедуры не из дешевых. Филлер за три копейки не купишь. Но важно понимать, что направлены эти они, все-таки на улучшение здоровья, а косметичес кие эффекты – это, скорее, приятный бонус. Я часто говорю, что хуже, чем было, уже не будет. Потому, что, когда установлен имплант, улучшается плотность ткани, которая остается таковой. Поэтому женщины приобретают благодаря этим процедурам совершенно иное качество жизни. Какая же это дань моде?! Ведь трендом эстетической гинекологии является здоровье женщины, а отнюдь не вопросы омоложения.   – «Акушеры-гинекологи, которые выполняют косметические процедуры, должны быть достаточно обучены, опытны и клинически компетентны для выполнения процедуры» – говорится в руководстве Американс кого Колледжа Акушеров и Гинекологов относительно проведения косметических операций на женс ких половых органах. Как выглядит ситуация у нас в Украине? Это как-то законодательно регламентируется? Нина Шаврина: Помимо врачебной квалификации, у меня есть авторские методики. Недавно я получила два авторских свидетельства и патенты к ним. Так что все методы, которые я использую, зарегистрированы соответствующим образом. Я обучаю этим методикам своих коллег, которым я очень признательна за уважение к моей интеллектуальной собственности. В клиниках, где потом применяют мой опыт, обязательно ссылаются на мое авторство. Что касается обученности и кли ничес кой компетентности, считаю, что эстетической гинекологией не должны заниматься дерматовенерологи или косметологи, а исключительно гинекологи. Это связано с тем, что только гинеколог, ежедневно в своей практике сталкивающийся с женской анатомией, наиболее защищен от ошибок. Я неоднократно заявляла об этой своей позиции, в том числе, и на съезде пластических хирургов, которые меня, кстати, поддержали.   – Где проходит та грань между адекватным интересом к проблемам пациента и меркантильными интересами врача? Насколько сложно оценить пользу и риск вмешательства с учетом индивидуальной ситуации пациента? Нина Шаврина: К сожалению, в нашей стране эстетической гинекологией пытаются заниматься все, кому ни лень, на одном только основании – наличии диплома врача. Это не имеет ничего общего с честным и ответственным подходом к проблемам пациента, а преследует исключительно меркантильные интересы. Ведь незнание особенностей женской анатомии, гинекологических болезней и прочих тонкостей женского организма часто приводит к осложнениям. А после эти пациентки приходят к нам, и тогда их проблемы бывает сложно уже решить одними только методами эстетической гинекологии. Так что вопрос компетенций – очень важный вопрос, его нельзя замалчивать. Лицензия от компании, которая продает филлеры и пилинги, не может быть основанием для применения такой врачебной практики. Кстати, с пилингами я не работаю, поскольку не верю в результат. Инъекционными методами, действительно можно незначительно уменьшить пигментацию, но это не тот эффект, которого ожидает пациент.   – Вы активно передаете свои знания и опыт молодым специалистам, у Вас много учеников. Что вдохновляет Вас? Нина Шаврина: Да, учеников уже достаточно много. Я всех их помню, стараюсь поддерживать с ними контакт. Эти врачи сейчас работают в США, Германии, Бельгии, Франции, Турции, Иордании. Все они владеют моими авторскими методиками. Так что я могу их рекомендовать пациентам. Во всех городах Украины также есть специалисты, прошедшие обучение у меня. За них я могу поручиться. Я хотела бы когда-нибудь организовать сессию моих учеников, где они бы представили свою работу. Такой обмен опытом будет очень интересен и полезен для дальнейшего усовершенствования методик.   – Как рождаются идеи новых подходов в лечении? Нина Шаврина: Это сложно объяснить. Здесь много разных обстоятельств – это и опыт, и какие-то интуитивные находки, и настоящие озарения, и искреннее желание помочь женщине, которая страдает, но не в состоянии оплатить дорогостоящее лечение. Много всего.   – Бывают ли осложнения и какие? Нина Шаврина: В моей практике и в практике моих учеников осложнений не было, к счастью. Думаю, потому, что врачи, прошедшие обучение у меня, ответственно подходят к отбору пациенток. Ведь, как и любой другой метод лечения, этот имеет свои показания и противопоказания. Как раз благодаря грамотному отбору пациенток и удается избегать осложнений. Для введения филлеров и прочих процедур есть, к примеру, серьезное противопоказание – варикозное расширение вен вульвы. Об этом не знают ни дерматологи, ни врачи других специальностей, пытающиеся заниматься эстетической гинекологией. На недавней конференции евро пейс кие врачи представили немалое количест во осложнений в виде гематом, эмболии и прочие. Знай они об этом противопоказании, таких последст вий можно было бы избежать. А у меня для таких пациенток, кстати, есть другие методики – плазмотерапия и мезонити, которые вводятся в дермальные слои. Они обесцвечивают, сокращают кожный лоскут и немного смыкают вульварное кольцо. Хорошо это сочетать с аппаратной методикой. Это не противопоказано и очень хорошо работает. Среди противопоказаний, конечно, экстрагенитальная патология – сахарный диабет. Но и это не является абсолютным противопоказанием. Если нет тяжелых осложнений – трофических язв конечностей и прочего, можно попробовать полечить недержание мочи при помощи филлеров или СМАС-лифтинга. Ведь, если есть шанс улучшить качество жизни пациентки, нужно найти способ это сделать. К абсолютным противопоказаниям относятся редкие генетические заболевания, такие как гемофилия, например. Аутоиммунные заболевания то  же являются противопоказанием, но далеко не все. К примеру, аутоиммунный тирео идит (конечно, не в острой форме) не является противопоказанием. Так что очень многое зависит от клинического мышления доктора, от его эрудиции.            – Какое сообщение вы хотите донести до наших читателей? Нина Шаврина: Всем женщинам – читательницам журнала – здоровья, женс кого достоинства и любви. Пусть золотая осень жизни каждой женщины проходит в солнечном настроении. А коллегам я желаю профессионального развития, позитивных эмоций от блестяще выполненной работы. Эстетическая гинекология – признанное в мировом медицинском сообщест ве направление. В Украине уже даже создаются специализированные отделения, что подтверждает востребованность этого направления. Обучайтесь новым методикам и не бойтесь инвестировать в собст венное образование. Не бойтесь проходить обучение эстетической гинекологии. Обучение займет всего один день, зато компетенций добавит множество! Гинекологи имеют огромное преимущество среди коллег – они обладают специальным навыком – дарить женщинам здоровье, красоту и счастье. Разве можно не любить такую профессию!   Беседовали Людмила Чуприна и Татьяна Стасенко.  

Перинатальна охорона плода є провідним завданням акушера-гінеколога, що спостерігає жінку протягом її вагітності. І, якщо ультразвукова анатомічна візуалізація та пренатальна діагностика хромосомної патології крокує впевнено уперед, оцінка функціонального стану плода ще має багато чорних плям і є досить недосконалою. З розвитком медичної візуалізації з’являються нові можливості та методології оцінки стану плода. Вдосконалюються знання щодо патогенезу функціональних розладів, особливо асоційованих із гіпоксемією, яка має негативний вплив на якість постнатального прогнозу. Представлений матеріал має на меті ознайомлення з новими можливостями пренатальної функціональної оцінки кардіоваскулярної системи плода та їх клінічного застосування   Одним із завдань фетальної ехокардіо­графії є функціональна оцінка стану серцево-судинної системи. Навіть у разі структурно нормального серця плода існує багато серцевих та позакардіальних патологій, які можуть впливати на здатність серця доставляти кисень у мозок та інші системи організму плода. До цих патологічних станів відносяться: перинатальна інфекція (найчастіше – парвовірусна інфекція), наявність цукрового діабету у матері, вплив різноманітних токсинів, анемія у плода (імунного та не­імунного генезу), аутоімунні захворювання матері та плода, врод­жені аномалії розвитку, фетальні аритмії, спадкова або ідіопатична кардіоміопатія плода, підвищене фетальне перед- або постнавантаження внаслідок судинних пухлин або плацентарної дисфункції, або гуморальні фактори [2, 5]. І у таких випадках оцінка некардіальної патології, наявної у плода, є головною для визначення етіології серцево-судинної дисфункції, що існує.

Про це, а також про практичні аспекти даного напряму для лікарів, говоримо сьогодні з директором Науково-дослідницького і навчального Центру молекулярної мікробіології та імунології слизових оболонок (надалі – Центру), доктором біологічних наук, завідувачкою кафедри клініко-лабораторної діагностики і фармакології Ужгородського національного університету Надією Бойко     З’ясування стосунків з... мікробами – Як історично складалися взаємовідносини людини і мікроорганізмів? Надія Бойко: Власне, мікробіологія – це якраз і є наука про відносини між людиною і мікроорганізмами – найчисленнішим нашим оточенням. Стосовно сучасних досліджень людського мікробіому, то першою «віхою» у цьому напрямі було вчення Іллі Мечникова, який ще на початку XX сторіччя довів корисність вживання молочнокислих бактерій і стверджував, що саме вони визначають наше довголіття. Відтоді корисними мікроорганізмами вважалися ті, які знаходяться поза людським організмом, і мають надходити до нього разом з йогуртами, пробіотичними препаратами тощо. Звичайно, при цьому ніколи не забували і про так звану нормальну мікробіоту людського організму, яка, однак, до останнього часу була вивчена дуже поверхнево.   Суперорган, який не роздивишся без мікроскопа – Але сьогодні лікарів вже більше цікавить ця тематика? – У медицині мікроорганізми привертали і привертають основну увагу як збудники різних інфекційних хвороб (що, власне, відповідає дійсності), тож таке їх сприйняття спонукає до пошуку різноманітних способів їх знищення. Можливо саме тому клінічна медицина і дотепер не надає належного значення важливості ролі мікробіому у виникненні чи попередженні різних захворювань, і особливо тих, які, на перший погляд, не пов’язані безпосередньо з тим чи іншим інфекційним агентом – так званих «некомунікативних» хвороб, в основі яких лежить хронічне запалення. Коли ж заходить мова про відносини між зовнішніми мікроорганізмами і власною індигенною (або транзиторною) мікробіотою людини, все залежить від того, наскільки відомими і визначеними та доведеними є механізми цієї взаємодії. І вже саме від цього залежить наша здатність прогнозувати її результати. Однак, коли ми говоримо про медицину, мусимо пам’ятати необхідність доказовості будь-яких тверджень, тому спиратися на висновки передових наукових досліджень можна лише за умови їх клінічної верифікації.   – Що, на Вашу думку, гальмує процес? Н. Б.: Історично так склалося, що роль мікроорганізмів і розуміння важливості власної мікробіоти людини в медичній практиці дещо недооцінювалася і враховувалася фрагментарно, з огляду на те, що функції окремих представників мікробіому, як і вони самі, були маловідомими через відсутність сучасних молекулярних і мультидисциплінарних підходів у їх вивченні і системного підходу в аналізі великих масивів даних. Таким чином, тільки зараз, завдяки розвитку і застосуванню цих підходів, прийшло усвідомлення визначального значення стану мікробіому для здоров’я людини. Нині сукупність мікроорганізмів вважають окремим органом людини, причому найбільшим за кількістю клітин – суперорганом.  Сьогодні надзвичайно актуальним є питання про те, що і коли є первинним: стан організму, відповідно до якого відбуваються зміни у складі та функціях мікробіоти, чи, навпаки, мікроорганізми є тригером якихось змін або захворювань. Напевно, у більшості випадків має місце і те, і інше. Адже ми ніколи не можемо відокремити мікроорганізми – суперорган – і макроорганізм один від одного, розуміючи, що саме їх взаємовплив і взаємозв’язок є визначальним. Але, все ж таки, ми маємо усвідомлювати, що найчастіше саме мікроорганізми ініціюють зміни, оскільки вони переважають наші власні клітини не тільки за кількістю, а й за швидкістю метаболізму.   Історія питання – Що слугувало поштовхом для вивчення мікробіому людини? Була якась конкретна причина? Н. Б.: Іноді важко пригадати, з чого саме все починалося. Але думаю, що, насамперед, свою роль відіграли саме зміни методів досліджень, які стали на порядки інформативнішими і точнішими, а також впровадження системних підходів до аналізу даних. Відповідно, чим більше з’являється інструментів, зокрема таких як генетичне секвенування, яке дозволяє удосконалити процес вивчення геному людини і, власне, її мікробіому, протеомний аналіз тощо – тим швидшим є прогрес в даній області знань. Тож, коли такі методи стали доступними для дослідників, а також, у зв’язку з появою масштабних міжнародних проєктів Human Genome Project та Human Microbiome Project, відтоді, мабуть, і почався цей своєрідний «бум». Адже стало зрозумілим, що ціла низка факторів, які насправді впливають на здоров’я людини, на її поведінкові реакції, та просто на все (!) – фактично ігнорується, тому що цей кластер не досліджувався на достатньому рівні раніше.   Драматургія сучасних досліджень мікробіому – Отже, медики наразі активні учасники цих досліджень? Н. Б.: Мікробіомний бум виник, також, із огляду на те, що з’явилися відповідні виклики у самій медицині. Зокрема, з точки зору доказової медицини було абсолютно незрозумілим, чому одні й ті ж самі препарати, але призначені різним людям при однаковій патології (нозології) в одному випадку є ефективними, а в іншому – ні. І навіть більше! Іноді ліки можуть спричинювати дію, яка взагалі не відповідає заявленій. Зрозуміло, що причина цього криється в індивідуальних відмінностях організму людини. Відповідно, виникає питання, як ці особливості, а також вік, стать, соціальне оточення, спосіб життя врахувати при лікуванні? Як використати інтегровано наші класичні уявлення і дані генетичних досліджень (нашого геному) для успішної корекції нашого здоров’я? Яку роль при цьому відіграє епігенетика, що вивчає як саме довкілля, зовнішні фактори змінюють експресію тих чи інших генів? І як саме змінюються мікроорганізми того чи іншого індивідууму і наскільки вони специфічні для кожного віку, стану, способу життя або тієї чи іншої нозології? Нові методи досліджень змінили значною мірою уявлення про кількість мікроорганізмів і власних клітин організму людини. Ці яскраві результати піонерських досліджень широко публікувалися у провідних наукових виданнях. Перші грубі підрахунки показали, що кількість мікроорганізмів у десятки разів перевищує кількість усіх клітин нашого організму. Правда, пізніше, коли були застосовані математичні моделі і точні підрахунки, вчені констатували, що ця цифра трохи завищена, насправді йдеться про перевищення у 5–6 разів. Отже, тепер можна говорити про те, що людина – це організм, який складається переважно із мікроорганізмів і меншою частиною – зі своїх власних клітин.   – Як ці новітні наукові дані впливають на практичну медицину? Які висновки вже можна зробити? Н. Б.: Попри все, наші власні мікроорганізми і сьогодні беруться до уваги дуже нечасто як нами, так і нашими лікарями. Іншими словами, бум є, а от практичних застосувань його плодів у нас в країні поки що немає. Більше того, навіть провідні спеціалісти, хоч і розуміють важливість мікробіому, але не враховують його при визначенні стратегії лікування, не дивлячись на те, що вже сьогодні в світі здійснюється перехід до персоніфікованої превентивної прогностичної і пацієнт-орієнтованої медицини. До слова, у деяких областях медицини персоніфікований підхід вже застосовується. Наприклад, в онкології, коли вирішується питання, чи потрібно пацієнтові проходити курс хіміотерапії. Однак і тут при стратифікації пацієнтів (диференціації чи групуванні за певними ознаками) абсолютно не враховуються відомості про їх мікробіом. Тож, якщо ретроспективно поглянути на розвиток досліджень у цій галузі, то виходить, що стартували ми з точки, у якій вважали мікроорганізми – корисні чи погані – сторонніми агентами. Потім дійшли висновку, що ми – одне ціле із ними.   Аналіз і корекція мікробіоти – Чи розв’язані вже сьогодні питання норми і патології мікробіоти? Н. Б.: Хоча таке поняття, як «нормальна мікробіота», відоме здавна, її функції часто трактувалися спрощено. Розглядалися окремо «позитивні» функції (продукування мікроорганізмами вітамінів, захист від чужорідних агентів, інші сприяння нормальній роботі організму людини) та «негативні», що асоціювалися із різними захворюваннями ослабленого організму, зумовленими умовно патогенними мікроорганізмами. Тобто біле або чорне. На сьогоднішній день ми формуємо значно глибше розуміння мікробіоти, з’ясовуючи, як вона в різних співвідношеннях, кількостях і функціях спричинює той чи інший стан, але спричинює не у розумінні «робить це в односторонньому порядку», а з врахуванням впливу нашого організму на неї. І от цей суперорганізм – людина разом з її мікробіотою – вивчається сьогодні для того аби ми могли досягти рівня персоніфікованої медицини. Я б уточнила, справжньої індивідуалізованої медицини. У рамках проекту «Мікробіом людини», який зараз реалізовується, розпочато дослідження щодо норми і патології мікробіоти, результати яких мають відповісти на численні сучасні питання діагностики захворювань. Більшість із них пов’язана з високою індивідуальною специфічністю і динамічністю мікробіоти та її залежністю від багатьох факторів – харчування, навколишнього середовища, способу життя, географічних особливостей регіону проживання тощо.   – Що ще, окрім довкілля, формує наш мікробіом? Чи можемо ми на це впливати? Н. Б.: Звісно ж, впливати ми можемо. Власне, і досліджується мікробіом з метою з’ясування того, як саме ми можемо ним керувати або як його коригувати. Однак, з точки зору клінічної діагностики, спершу постає важливе питання: що саме ми розуміємо під «бажаною корекцією», тобто: що, коли, як і для чого коригувати? Саме цим викликам присвячена діяльність нашого Центру і компанії Ediens LLC, які працюють над створенням, розвитком та використанням унікального алгоритму спрямованої та передбачуваної бажаної корекції мікробіому слизових оболонок людини, необхідного для впровадження 4П-медицини.   – Які проблеми сьогодні потребують вирішення у цьому напрямі? – На перший погляд, все здається дуже простим, адже доступними є методи секвенування і навіть методи секвенування наступного покоління, які дають нам можливість дуже чітко і ретельно вивчити (з різною глибиною аналізу) і власні гени, і гени мікроорганізмів людини. Однак виникає питання, як правильно інтерпретувати одержану інформацію? На першому етапі дуже важливо правильно валідувати, обрати вірні підходи і стандарти (глибину зчитування тощо) для здійснення самого аналізу. Наступне важливе питання – які бази даних і які біоінформаційні підходи використовувати для аналізу одержаного масиву даних? І тут знову постає питання норми і патології мікробіому. Отже, якщо ми знаємо, як правильно визначити (зокрема, з якою глибиною здійснити секвенування), якщо володіємо валідованими методами біоінформатики, необхідним доступом до різних баз даних (включно з результатами клінічних випробувань), маємо інші відомості про організм людини, тобто все, що може впливати на мікробіом – тоді ми маємо можливість (не плутаємо можливість з інструментом) припустити, що саме потрібно коригувати. Для отримання бажаного результату всю цю лінійку даних потрібно піддавати докладному інтегрованому аналізу, згідно з напрацьованими власними алгоритмами. А для цього потрібен відповідний ІТ-інструмент. Йдеться про сьогоднішнє покоління аналізу даних. Якщо ми отримали дуже багато даних, які стосуються, наприклад, способу життя пацієнта, віку, статі, фізіологічних параметрів, мікробіому людини (що тепер цілком можливо), геному (чи певних генів, які потрапили під підозру того чи іншого клінічного стану), біохімії тощо, то їх використання передбачає застосування дуже нетривіальних технологій сучасної Data Science. Наприклад технологій, що дозволяють з’ясувати, як біохімічний, імунний стан людини і мікробіом між собою взаємопов’язані і як на їхні встановлені кореляційні залежності впливатимуть інші показники.   – Як це може виглядати на практиці? Н. Б.: Зазвичай перед початком лікування і в його кінці (а іноді й кілька разів в процесі лікування) ми вимірюємо певний набір показників стану організму і використовуємо для їх обробки методи класичного статистичного аналізу. В результаті ми отримуємо кілька інформативних, але статичних (тобто прив’язаних до певних часових моментів) картин процесу лікування, на основі яких намагаємося розібратися в його перебігу, динаміці. Але зробити це на достатньому рівні, адекватному, наприклад, медицині 4П, її принципам превентивності, персоналізації, партисипативності та предикції, не те що важко, а й неможливо без використання нових статистичних методів, орієнтованих на дослідження динаміки процесів, без застосування біоінформатичних підходів, машинного навчання тощо та без використання спеціально створюваних під задачу інформаційних систем (ІС) з їх базами даних. Прикладом подібної системи може бути вже функціонуюча розроблювана нами ІС, що має інструменти для обрахунку за складними алгоритмами плану персоніфікованого лікування і/або дієти на основі обраних маркерів стану конкретного пацієнта і використовує для цього власну базу даних з: а)  відомостями про місцеві фактори епігенетичного впливу на людський організм; б)  вичерпними різнобічними даними про валідовані нами клінічні біомаркери; в)  зв’язком з певними базами даних відомих біомаркерів. Відзначу, що цей ІТ-інструмент не може бути незмінним, він має постійно оновлюватись, зокрема, із застосуванням машинного навчання для одержання найкращих на даний час результатів з коригування мікробіому.   – Чому корекції має підлягати саме мікробіом? Н. Б.: Відповідь проста – це ефективно, до того ж, простіше, аніж змінювати інші системи людського організму (біохімічну, імунну тощо).  Наприклад, при застосуванні препаратів імуномодуляторів, які регулюють імунну систему (діючи на імунокомпетентні клітини в сторону стимулювання чи супресії імунної відповіді), потужні процеси, що балансують функціонування цієї системи, прагнуть повернути її у вихідний стан і коли їм це вдається (що відбувається дуже часто при відносно короткочасних впливах), ми, незважаючи на тимчасові ефекти від дії препаратів, отримуємо у кращому випадку лише підтвердження нешкідливості їх застосування. Коригувати потрібно основу, яка спричинює зміни мікробіому. Сьогодні у світі вже продемонстровані перші вдалі спроби стратифікації пацієнтів. У першу чергу, йдеться про рідкісні захворювання. Відомо, наприклад, що у випадку орфанного захворювання, клінічна картина у різних індивідуумів різна. Також, при онкологічних захворюваннях індивідуальний підхід є необхідним. Разом з тим, на жаль, попри всі відкриття і усвідомлення важливості мікробіому, дані про його індивідуальний стан лише починають використовувати. Позитивним прикладом тут, не зважаючи на його лімітоване призначення, є запропонований ізраїльськими колегами алгоритм персоніфікованого підбору дієти з урахуванням залежності глікемічного впливу різних продуктів харчування від особливостей індивідуального мікробіому. Інший приклад – наші дослідження певних нозологій на предмет притаманних їм змін індивідуальних мікробіомів. Метою цих досліджень є забезпечення можливості швидкої точної діагностики відповідних захворювань на основі мінімальних наборів верифікованих біомаркерів.   – Уявімо, що невдовзі всі нозологієспецифічні біомаркери будуть знайдені. Чи зможемо ми на них спиратися зі стовідсотковою впевненістю? Н. Б.: Навряд, адже на мікробіом, як і на геном, впливає величезна кількість факторів. Завжди є питання, скільки відсотків припадає на генетичну детермінованість хвороби? Що важливіше – генетика (спадковість), чи епігенетика? Гени, які ми одержали від батьків, наскільки вони визначальні? Якщо це гени довголіття – то їх, звісно, чудово мати, а коли вони зумовлюють ризики виникнення певних захворювань? Чи обов’язково тут відразу робити рішучі кроки? Чи слід таку інформацію сприймати як вирок? Тут є варіанти, адже гени або експресуються, або ні. Тому багато чого залежить від самої людини. Вона може прийняти цю інформацію як фатум і чекати наслідків, а може спробувати змінити ймовірний хід подій. Про дієвість такого вибору свідчать, зокрема, результати відомих досліджень на близнюках: коли близнюки живуть у різних місцях і/або умовах, то можуть мати абсолютно різну експресію генів! Отже, врахування локальних епігенетичних факторів є надважливою складовою персоніфікованого лікування і, зокрема, корегування мікробіому. Відповідно ми мусимо створювати щойно згадані біомаркерні бази даних із обов’язковою їх прив’язкою до особливостей регіону проживання. Це надзвичайно гарно демонструють дослідження вагінального мікробіому жінок різних етнічних груп: доведено, що різні домінуючі представники здорової мікробіоти піхви жінок можуть виконувати однакові функції.   Поняття інфекційних  та соматичних захворювань крізь призму новітніх знань про мікробіом людини – Як знання про мікробіом змінили наші уявлення про хвороби? Н. Б.: Згадаймо знамениту тріаду Генле–Коха, яку складають три чіткі умови, що вважалися необхідними і достатніми для визнання певного виду чи штаму мікроорганізмів збудником конкретної інфекційної хвороби: 1) мікроорганізм знаходять лише у осіб, що страждають на дане захворюванням; 2) вдається отримати чисту культуру даного мікроорганізму; 3) він має зумовлювати  аналогічне захворювання у інфікованих ним тварин. Раніше лише інфекційні, інвазійні хвороби пов’язували із мікроорганізмами, причому із сторонніми, що потрапляли в організм з оточуючого середовища. Відповідно, всі інші захворювання не пов’язували із зовнішніми мікроорганізмами, як, до речі, і з внутрішніми, наявність яких не вважалась актуальною для більшості цих хвороб. Однак, наразі, коли ми говоримо про те, що мікробіом – це наш невіддільний орган, ми маємо на увазі, що наші власні мікроорганізми відіграють визначальну роль у перебігу більшості життєво важливих процесів, у тому числі безпосередньо пов’язаних із захворюваннями. І тут діагностичним стає видове (якісне) і кількісне співвідношення так званих ключових представників того чи іншого мікробіому (орального, вагінального, кишкового, шкіри тощо) конкретного індивідууму при певній нозології. Варто відзначити, що це, звичайно, стосується усіх хвороб. У тому числі й інфекційних: завжди є більш вразливі індивідууми, але є й такі, що виявляться відносно чи повністю стійкими. І не останню роль в цьому відіграє мікробіом, який характеризується певною колонізаційною резистентністю, вистилаючи біоплівкою наші слизові оболонки. Відповідно, коли мікробіом адекватно структурований і знаходиться у хорошому стані, шанси на проникнення інфекційного агенту суттєво зменшуються. У противному ж випадку, тобто при пошкодженій, погано структурованій мікробіомній біоплівці, порушеній, наприклад, внаслідок надмірного вживання антибіотиків чи насиченої ними їжі, людський організм стає більш вразливим до різних захворювань. Звідси зрозумілою є актуальність «ремонту» чи підтримки функціонування власної біоплівки за допомогою дієтичного харчування та застосування пре-, про-, син-, імунобіотиків чи інших біопрепаратів. Проблемою є складність зазначеного «ремонту», яка зумовлена, перш за все, необхідністю забезпечення надвисокого рівня персоніфікації і специфічності даної процедури. Адже загальні, неспецифічні, позитивні ефекти при використанні біопрепаратів будуть скоріше пов’язані з їх короткотривалими імуностимуляторними впливами під час їх транзиторного тимчасового перебування в організмі. Коротко згадаємо ще так звані некомунікативні захворювання. Тобто стани, коли зовнішні інфекційні агенти відсутні, але співвідношення й кількість видів у мікробіомі є настільки несприятливими для організму, що призводять до виникнення хронічних тривалих запалень кишечнику і/або інших слизових оболонок. З такими станами сьогодні пов’язують більшість неінфекційних патологій людини – від ожиріння, діабету другого типу, низки різних серцево-судинних захворювань до аутизму, деменції, хвороб Альцгеймера, Паркінсона тощо. Отже, нові знання про мікробіом дійсно змінили наші уявлення про хвороби. Причому настільки, що, сьогодні, напевно, доцільним є не лише уточнення означень, а й переосмислення понять інфекційних та соматичних захворювань.   Превенція захворювань на самому старті життя – У який момент і чому відбуваються зміни у співвідношенні мікроорганізмів? Це пов’язано тільки із зовнішніми факторами? Н. Б.:  Із зовнішніми також, але не тільки. Нині відоме таке поняття як «раннє програмування здоров’я». Формування мікробіому плода починається ще в утробі матері. І тут багато що залежить від її підходу до власного здоров’я. Причому мова тут йде не про інфекції, з якими все зрозуміло – вони безпосередньо передаються від матері, а про можливість передати бажане співвідношення мікроорганізмів в мікробіомі. Згідно з принципом превенції, майбутня мати мала би проходити обстеження на предмет складу її вагінального та кишкового мікробіомів, які тісно пов’язані і разом кардинально формують мікробіом плода протягом вагітності і особливо під час пологів. При виявленні порушень необхідно відкоригувати материнську мікробіоту, що забезпечуватиме превенцію подібних порушень у дитини. Якщо ми вже торкнулися теми пологів, окремо відзначимо випадки кесаревого розтину, коли діти при народженні отримують менше корисної мікробіоти від матері і, відповідно, їх мікробіоми потребують додаткової уваги (корекції) на самому початку життя – у період грудного вигодовування. Цей період дуже важливий в плані подальшого кардинального формування мікробіому. Причому важливий настільки, що сьогодні грудне вигодовування дозволяється навіть матерям зі СНІДом і ВІЛ. Відомою проблемою є коліки у грудної дитини. Ця проблема значною мірою зумовлена станом мікробіому новонародженого, котрий, як ми відзначили, визначається станом материнського мікробіому під час вагітності та пологів. Якщо мати вчасно і достатньою мірою його відкоригувала (навіть неспецифічними, не персоніфіковано підібраними біопрепаратами), то новонароджена дитина, швидше за все, буде позбавлена проблеми колік – от і маємо результати превенції в дії! Успішне науково-обґрунтоване вирішення проблеми колік, атопічних дерматитів, бронхо-легеневих інфекцій та низки інших захворювань, котрі на сьогодні часто виявляють у малюків, полягає у забезпеченні передачі дитині якісної материнської мікробіоти під час вагітності, пологів і грудного вигодовування та правильного подальшого її формування. Звісно, ми тут маємо на увазі не лише випадок відносно безпроблемного ланцюга «вагітність – пологи – грудне вигодовування», адже прийоми формування дитячого мікробіому розроблено й на випадки, коли цей ланцюг має «аварійні» ланки (скорочений період вагітності, пологи через кесарів розтин, відсутність природного грудного вигодовування тощо).   Важливо для жінок  будь-якого віку! – Які діагностичні можливості аналізу вагінальної мікробіоти як предиктора гінекологічної патології? Н. Б.: Це дуже актуальне й важливе запитання, особливо якщо його розглядати в контексті вищезгаданого зв’язку здоров’я новонародженого зі станом вагінальної мікробіоти його матері. Вже зазначалося, що сучасне діагностування дозволяє виявити навіть незначні порушення вагінального мікробіому, а напрацьовані методи його персоніфікованого коригування – усунути їх. Ми називаємо це раннім програмуванням здоров’я. Відповідно, діагностика вагінального мікробіому – не примха, а обов’язкова процедура, яку жінка має проходити, незалежно від наявності чи відсутності патології.   Що треба знати лікарям про Центр, який очолює Надія Бойко? – Розкажіть, будь ласка, про ваш Центр. Які дослідження наразі відбуваються? Які практичні цілі стоять перед ними? Н. Б.: Вся наша розмова безпосередньо стосується численних тем наших наукових досліджень. Спробую дуже коротко про них розповісти, розділивши на певні групи. Перший напрям – клінічні дослідження, спрямовані на впровадження персоніфікованих підходів у медицину. Вони присвячені визначенню динамічних (!) змін мікробіому різних слизових оболонок в локальних умовах за різних нозологій для валідації індивідуальної ефективності біопрепаратів (фармабіотиків), які спеціально призначені для корекції мікробіому і створюються нами виключно на основі складових природного походження. Такими складовими є, зокрема, мікроорганізми, які специфічно можуть коригувати той чи інший мікробіом при тій чи іншій нозології у поєднанні з біологічно активними речовинами, одержаними з рослинної продукції нашого регіону.   – Тобто БАДи? – Мова йде якраз не про БАДи, а про свіжі екстракти їстівних рослин, що багаті на біологічно активні речовини і входять до складу типових локальних продуктів харчування. Власне, ми намагаємося відкрити можливість емпіричного персоніфікованого застосування фармабіотиків і, водночас, додаткового «лікування» через розраховане для кожного індивідууму харчування із вживанням виключно безпечної продукції з абсолютно визначеним компонентним складом та властивостями щодо дії на людську мікробіоту. Фармабіотики, які ми розробляємо і пропонуємо, є біопрепаратами нового покоління з клінічно доведеною дією. Вони відрізняються від класичних про-, пре- чи синбіотиків, перш за все, тим, що конструюються і створюються персоніфіковано – під конкретний стан (нозологію) конкретної людини. Крім того, рослинна складова у такому препараті не обов’язково має бути представлена типовими для класичних пребіотиків сполуками. Це можуть бути інші компоненти – клітковина, пектин тощо. Важливо забезпечити синергічну дію про- та пребіотичних складових. Нами одержано бренд на біопрепарати такого типу (ProPhyLactOr) і на функціональні продукти харчування нового покоління (Ediens). Друге, чим ми займаємося – це виявлення інформативних комплексних біомаркерів для ранньої діагностики некомунікативних захворювань. Ясно, що коли цукровий діабет 2 типу чи запальне захворювання сечостатевої системи видні вже «неозброєним оком», то сенсу у використанні якихось нових маркерів немає. Але й лікування вже може бути не надто ефективним. Наша задача полягає у забезпеченні можливості максимально раннього діагностування нозологій за допомогою нових маркерів – чітких специфічних ранніх ознак цих нозологій у наявному наборі відомостей про пацієнта. Задача складна і ранні маркери також мають бути непростими – комплексними. У нашому випадку раннім маркером виступає певне діагностичне співвідношення представників мікробіому пацієнта разом з обраними немікробними показниками його стану (відомостями з анамнезу, показниками біохімічного аналізу крові тощо).   – Як ви це робите? Н. Б.: Виявлення, а потім і застосування цих маркерів ми здійснюємо за допомогою спеціально розроблених алгоритмів та методів машинного навчання, реалізованих в середовищі інформаційної системи, котру я вже коротко презентувала. Додатково відзначу, що база даних інформаційної системи містить також широкий набір кількісних і якісних показників здоров’я кожного з наших пацієнтів. Серед них, окрім анамнезу і результатів різних аналізів, фігурують й певні індивідуальні характеристики, котрі пацієнт надає власноруч при онлайн-реєстрації. Вони стосуються тих сторін життя (особливостей харчування, фізичної активності, соціального положення, емоційного стану та ін.), без відомостей про які неможливо сформувати повний профіль пацієнта (ППП) – тобто набір даних, необхідний і достатній для надання людині потрібної допомоги. Дане оцінювання відбувається за кращими відомими і створеними нами програмами, що мінімізують суб’єктивні моменти у переліку відомостей, які користувач надає власноруч при онлайн-реєстрації. Наприклад, із 253-х поширених оціночних моделей психологічного стану ми разом зі спеціалістами-психологами відбирали ті, що мають доказову базу застосування і найбільше відповідають специфіці наших задач. На їх основі ми створили комбіновану модель, яка є вже абсолютно адекватною цим задачам, мінімізує будь-які суб’єктивні моменти і забезпечує отримання психологічної складової повного профілю пацієнта. Інші складові ППП (результати біохімічного, імунного, мікробіологічного аналізів тощо) також мають свої особливості. Наприклад, показників біохімічного аналізу крові в ППП фігурує значно менше, аніж у стандартній панелі, оскільки нас цікавлять лише ті з них, які входять до вищезгаданих комплексних маркерів. Аналогічно з імунних показників обираються лише ті, що вказують на запалення. Адже саме стан запалення визначає більшість з захворювань, пов’язаних з порушенням мікробіому. Але тут нас зазвичай цікавлять не стільки «типові» імунні показники, що вказують лише на наявність такого стану, скільки специфічні сигнальні молекули та маркери, які свідчать про початок виникнення певних хронічних запалень. Щодо мікробіому, то у повному профілі пацієнта він характеризується, в першу чергу, обраним нами набором мікробних та імунних маркерів (клінічно валідованих, або хоча б верифікованих у наших регіональних обмежених клінічних дослідженнях.Частину цих маркерів запатентовано, інші – валідуються).   – Для яких хвороб це може бути застосовано? Н. Б.: Ми прагнемо покрити в такий спосіб найпоширеніші захворювання, пов’язані зі змінами кишкового, орального, вагінального мікробіомів та мікробіому шкіри. Зокрема, йдеться про цукровий діабет другого типу, серцево-судинні патології і стани, синдром подразненого кишечника, карієс, пародонтоз, бактеріальний вагіноз, атопічний дерматит тощо. Для цього ми розробили спеціальні інструменти – маркерні «пакети» для визначення та раннього програмування здоров’я зазначених мікробіомів. Наразі наш Центр займається остаточною валідацією та оптимізацією біомаркерів з метою зменшення їх кількості і, водночас, підвищення точності комплексної оцінки стану пацієнта. Це наближає нас до великої мети – лікувати людину, а не хворобу.   – На базі Центру ще й навчаються студенти? Н. Б.: Так, це третій напрям діяльності Центру – навчання студентів на нашій кафедрі «Клінічно-лабораторної діагностики і фармакології». Окрім забезпечення базового навчання за типовими програмами, ми всіляко намагаємося продемонструвати молоді й те, що відбувається на передньому краї медицини. Наш молодий колектив підходить до цього творчо, перманентно вишукує нові навчальні підходи, оригінальні матеріали. Ми часто запрошуємо знаних спеціалістів для неформальної презентації нових знань і навичок, які стосуються, у першу чергу, новітньої медицини 4П. Центр і кафедра переходять на цифрові методи навчання і досліджень. За допомогою досвідчених у цій справі фахівців з університету Бона розробляється єдиний мережевий ресурс наскрізного ІТ-менеджменту науки, навчання та інших сторін діяльності нашого колективу. Ресурс буде доступний, зокрема, для навчання медичних і немедичних спеціалістів та консультаційної допомоги споживачам. Паралельно він обслуговуватиме медичний сервіс ранньої діагностики і спрямованої корекції порушень мікробіому. І четвертий наш напрям (або перший?) – це наукові дослідження.   Продовження у наступному номері.   Бесіду вела Людмила Чуприна.   ДОСЬЄ  Надія Володимирівна Бойко д. біол. н., проф., завідувачка кафедри клінічної лабораторної діагностики та фармакології Ужгородського національного університету, директор науково-дослідного і навчального Центру молекулярної мікробіології та імунології слизових оболонок (НДНЦ ММІСО). Провідний науковий співробітник у Касовія Лайф Саєнс і співзасновник компанії Едієнс. Наукові інтереси: індивідуальне харчування, фармабіотики, мікробіом людини, інфекційні та неінфекційні захворювання; безпека харчових продуктів, П4 медицина. Додаткова експертиза: передача знань, співзасновник і координатор технологічних платформ «Агро-продовольча» та «Здоров’я і Добробут». Проекти ЄС: BaSeFood, JSO-ERA, ODiN (FP7), CAPINFOOD (CEE), FoodWARD (Erasmus+), BacFoodNet (COST), SKIN (Horizon 2020). Член товариств: SMI, SOMED, ASA, SMU. Редактор: SOMED, Мікробіологічний журнал.

До вашої уваги продовження бесіди з директором Науково-дослідницького і навчального Центру молекулярної мікробіології та імунології слизових оболонок (надалі – Центру), доктором біологічних наук, завідувачкою кафедри клініко-лабораторної діагностики і фармакології Ужгородського національного університету Надією Бойко   ДОСЬЄ   д. біол. н., проф., завідувачка кафедри клінічної лабораторної діагностики та фармакології Ужгородського національного університету, директор Науково-дослідницького та навчального Центру молекулярної мікробіології та імунології слизових оболонок. Провідний науковий співробітник у Касовія Лайф Саєнс і співзасновник компанії Едієнс. Наукові інтереси: індивідуальне харчування, фармабіотики, мікробіом людини, інфекційні та неінфекційні захворювання; безпека харчових продуктів, П4 медицина. Додаткова експертиза: передача знань, співзасновник і координатор технологічних платформ «Агро-продовольча» та «Здоров’я і Добробут». Проекти ЄС: BaSeFood, JSO-ERA, ODiN (FP7), CAPINFOOD (CEE), FoodWARD (Erasmus+), BacFoodNet (COST), SKIN (Horizon 2020). Член товариств: SMI, SOMED, ASA, SMU. Редактор: SOMED, Мікробіологічний журнал. Посилання: linkedin.com/in/nadiya-boyko-principal-investigator-09533326; uzhnu.edu.ua/en/cat/deps-ndi_molecular; cassovialifesciences.eu/uk; ediens.info; researchgate.net/profile/Nadiya_Boyko3; twitter.com/BoykoNadiya   Наші наукові дослідження Н. Б.: І останній наш напрямок (або перший?!) – це наукові дослідження, потрібні для забезпечення ідейного й теоретичного підґрунтя нашої практичної діяльності. Ми виконуємо кілька наукових проєктів. Один із них стосується здорового харчування, а точніше – сучасних інструментів для його забезпечення. У розвинених країнах у якості основного такого інструменту використовують національні композиційні бази даних їжі. Що стосується України, то ми не маємо нічого подібного. Тому відсутня задовільна аналітична оцінка харчової продукції, що виробляється, практично не ведеться адекватне оцінювання її безпечності (на вміст антибіотиків, пестицидів тощо), а якість їжі залишає бажати кращого. Ми започаткували і формуємо таку базу даних для України. Поки що ми орієнтуємося на регіон, але плануємо поширити цю базу даних на інші області (залучаючи співробітництво) і надати до неї широкий доступ. Паралельно ми виконуємо дотичний проект про кращі практики коротких харчових ланцюгів (SKIN), що фінансується Європейським Союзом у рамках програми Горизонт 2020. З огляду на складність і комплексність наукових завдань нам потрібна налагоджена наукова співпраця. Наразі створюється новий міжнародний альянс, до якого входитимуть, окрім нас, спільна українсько-болгарська компанія BioME, а також Словацькі колеги та, ймовірно, партнери з Німеччини. Ми разом вивчатимемо етнічну їжу та модифікуватимемо її, фактично створюючи функціональні продукти нового покоління. Ця заздалегідь збалансована національна їжа матиме виключно природне походження і аналітично доведену якість. Її можна буде композиційно варіювати для задоволення індивідуальних потреб. Такі перспективні продукти недалекого майбутнього дозволять замінити практично всі відомі на сьогодні численні дієти (у тому числі кетодієти, дієти з персоніфікованим підбором продуктів за їх глікемічним впливом тощо) одним гармонійним підходом. Він не обмежуватиме харчові вподобання людини. Натомість забезпечуватиме можливість науковоємкого формування та компонування персоніфікованих продуктів здорового харчування з урахуванням індивідуальних харчових вподобань. Ці продукти найкраще відповідатимуть відомій ще з часів Гіпократа істині, що їжа – це ліки.   – Як це можливо виконати у наш час, коли відбувається така міграція населення? Якщо людина змінює місце проживання, клімат, часовий пояс, це удар по мікробіому? Н. Б.:Так, далекі подорожі, міграція – будь-які суттєві зміни середовища проживання – завдають удар по мікробіому, тобто серйозно впливають на організм. Як же при цьому не нашкодити своєму здоров’ю? Вихід полягає у підтримці наявного стану мікробіому, наприклад, через дотримання звичного режиму харчування. Це хоча й непросто, але можливо зробити, використовуючи вищезгадані національні композиційні бази даних їжі (food composition database). Відзначимо, що ними займається FAO (Продовольча та Сільськогосподарська Організація ООН), а також Європейська мережева структура EuroFIR, партнерами якої ми є тривалий час. Сьогодні цей напрямок стрімко розвивається. Ці бази даних дозволяють у випадку зміни середовища проживання уникнути порушення дієт будь-якої складності, у тому числі персоніфікованих. Але навіть якщо просто узгодити при переїзді своє звичне харчування з композиційною базою даних нового місця проживання, то це вже буде великою запорукою збереження вихідного стану мікробіому і, відповідно, здоров’я. З’ясовуючи наше питання про міграцію, подорожі і мікробіом, важливо розуміти, що кожна людина має власне ядро мікробіому, одержане від пращурів з їх етнічними звичками і численними особливостями середовища проживання. Дане ядро унікальне і його потрібно оберігати від всяких випадковостей. Для цього ми пропонуємо створити банк власних коменсальних мікроорганізмів – тих, які людина отримує при народженні. Не дивлячись на змінність мікробіому, деякі його представники є стабільними, тож варто мати шанс відновлювати їх, наприклад, після тривалої антибіотикотерапії. Популярна на сьогодні трансплантація фекальної мікробіоти від донора – це чудово, але у більшості випадків значно кращим вибором буде застосування власних клітин із банку коменсальних мікроорганізмів. Зауважу, що для визначення мікробіотного спектру і співвідношення складових мікробіому немає необхідності їхати до нас у Центр на діагностику. Достатньо надіслати нам біологічний матеріал на аналіз. А вже маючи результати аналізу, можна, подорожуючи чи змінюючи місце проживання, адаптувати вживання різних локальних продуктів харчування з огляду на ці дані. За результатами аналізу в Центрі можна також отримати вичерпні відомості про продукти, що підтримують чи конфліктують з персональним мікробіомом, та про те, які з цих активних продуктів краще не вживати, а котрі, навпаки, потрібно їсти (та у якій кількості), аби мікробіом залишався у нормі. Нарешті, дуже коротко зазначу психологічний аспект обговорюваної проблеми: міграція – це завжди стрес, який також може виступити потужним чинником порушень мікробіому.   – У чому, на ваш погляд, «слабкі місця» ПЛР-діагностики та переваги визначення чи секвенування мікробіому? Н. Б.: Ми вже торкалися питання різниці класичного підходу – ПЛР-оцінки в реальному часі і секвенування мікробіому. Основна відмінність між ними полягає не лише у підібраних тих чи інших праймерах, чи навіть у їх кількості, а у відсутності даних про зміни індивідуального мікробіому в динаміці. Тому в ідеалі і до звичайної типової ПЛР-діагностики потрібно додавати математичні моделі, здатні враховувати динаміку змін основних ідентифікованих представників мікробіому. Крім того, є ще низка інших нюансів. Наприклад, кількість ізольованої ДНК опосередковано визначає результати ПЛР-аналізу. І тут завжди є місце для помилки визначення дольової частки того чи іншого представника мікробіому. До того ж, визначаються лише найбільш типові представники того чи іншого нішевого мікробіому. Однак саме різноманітність і співвідношення мікроорганізмів є діагностично важливими. Ситуація ускладнюється ще й тим, що навіть точне кількісне визначення усіх наявних представників мікробіому не дає всієї потрібної діагностичної інформації. Адже згідно із сучасними уявленнями, функції, що виконують мікроорганізми у мікробіомі, суттєво визначаються продуктами їх метаболізму. На жаль, ПЛР-діагностика не дозволяє виявляти ці продукти. Нові підходи у діагностиці мікробіому полягають у визначенні у наданому біоматеріалі конкретного співвідношення усіх його наявних представників, що не обмежене кількістю наперед заданих праймерів, зібраних у тій чи іншій ПЛР-системі.  Нові підходи дозволяють визначити і застосувати як унікальні праймери – типові для даного індивідууму, так і мають на меті визначати основні діагностично значимі продукти метаболізму мікроорганізмів. Таким чином, базуючись на комплексному підході виявлення усіх мікроорганізмів, їх унікальному для конкретної персони співвідношенні, і наборі специфічних продуктів метаболізму, продукованих ними, ми можемо сказати, які мікроорганізми у даному випадку є корисними, у якому співвідношенні, а які з них зумовлюють те чи інше порушення в організмі людини. Саме на індивідуальному рівні, оскільки власне самі поняття норми та патології є суворо індивідуальними. Не можна, наприклад, визначати норму, орієнтуючись лише на присутність або відсутність лактобактерій у мікробіомі. Для оцінки стану ендометрію, досить інформативною є оцінка мікробіоти вагінальних змивів або виділень, адже зрозуміло, що саме вона формує «здоров’я» ендометрію. Інше джерело надходження мікроорганізмів у статеві шляхи – мікробіота кишечника, шкіри. Знову ж таки, як і у випадку вагінального мікробіому, мікробіота ендометрію навіть в нормі (як у дівчат-підлітків, наприклад) не обов’язково буде представлена лактобактеріями. Є різні типи здорового ендометрію і різні відхилення від норми,  які теж можна класифікувати за групами, що відповідають за ту чи іншу нозологію. На сьогодні розроблено новий тест – EMMA (Endomentrial Microbiome Metagenomic Analyses), котрий розробниками називається повним, і який має визначати стан ендометрію шляхом знаходження співвідношення лактобактерій до ряду інших представників мікробіоти (представлених родиною Enterobacteriaceae та родами Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Mycoplasma і Ureaplasma). Все ж таки цей тест не враховує усього різноманіття мікроорганізмів і продуктів їхнього метаболізму, що вкрай необхідно для успішного індивідувального попередження чи лікування неплідності. Також ми часто при неплідності ігноруємо можливий зв’язок цього стану з негативним емоційним фоном (невпевненістю, страхами тощо) і незбалансованим харчуванням. Здоров’я локального мікробіому визначається індивідуальними характеристиками і функціями, які виконує те чи інше співвідношення мікроорганізмів. Тим і відрізняється наш підхід, що він базується не тільки і не стільки на теоретичних напрацюваннях, скільки на аналізі локальної імунної відповіді, пов’язаної із діагностикою мікробіому, яка може бути виконана і за аналізом тканин чи рідин/виділень. Визначається співвідношення основних представників мікробіоти ендометрю з врахуванням їх функцій, далі відбувається стратифікація пацієнтів у відповідності до їх індивідуальних показників. Таким чином відбувається доказова персоніфікована валідація цих даних. Наразі для визначення діагностичних співвідношень ми використовуємо власні клінічні дані, а також інші надійні дані, доступ до яких маємо. Саме коли індивідуально «зчитується» мікробіом ендометрію і/чи вагінальний мікробіом, оцінка співвідношень показників прив’язана до локальних маркерів запалення – імунних, у першу чергу – гуморальних і клітинних. А вже ґрунтуючись на цих даних, можна робити прогноз, підбирати препарат і обирати напрям корекції виявленого стану (нозології) для отримання бажаного результату.   – Як може змінитися найближчим часом діагностична панель для визначення мікробного балансу людини? Н. Б.:Зміни можливі і вони назріли. Але питання у тому, чи готова клінічна медицина на це орієнтуватися. Скажімо, оцінка мікробіому вже пропонується кількома компаніями для того чи іншого спрямування, зокрема для визначення індивідуальної відповіді на продукти харчування. Щодо подальшого розвитку подій у нас та у світі. Наразі набралася достатня кількість даних, які дозволять у недалекому майбутньому перейти до якісних змін, здійснити суттєвий крок уперед. На мій погляд, то це справа одного-двох років. Зараз є доступ до великої кількості джерел інформації і будь-який лікар сьогодні може користуватися якщо не всією системою знань, то бодай потрібними йому елементами нового підходу. Скажімо, при призначенні антибактеріальних препаратів можна скористатися можливістю індивідуального підбору таких засобів. Так само і при призначенні пре- і пробіотиків, біопрепаратів тощо – переваги персоніфікованого підходу очевидні, а можливість його застосування реальна. Отже, до змін готові як медична спільнота (принаймні більшість), так і споживачі медичних послуг – пацієнти і пересічні громадяни, що переймаються станом свого здоров’я. Є багато компаній, що володіють надсучасним обладнанням і здійснюють за його допомогою надскладну діагностику. Але результати останньої часто не відображають об’єктивний стан мікробіому, коли для здійснення аналізу доводиться застосовувати референтні значення (кордони норми) того чи іншого показника. Справа у тому, що використання референтних значень значною мірою суперечить послідовному впровадженню ідеї персоніфікації з її вимогами врахування найрізноманітніших впливів та індивідуальних факторів. Натомість доводиться застосовувати значно складніше поняття індивідуальної норми, формування якої потребує застосування відповідних даних і ІТ-інструментів. Сьогодні і у нашій країні (у Києві та Одесі) є спеціалісти, які прекрасно розуміються на інтерпретації геному. Ми започатковуємо сервіс з визначення мікробіому, його валідації, визначення діагностичного співвідношення і створення рекомендацій для корекції відповідно до багатьох факторів: пацієнта, нозології, ніші локалізації мікробіому. Це реальний практичний доступний сервіс, який можна вже застосовувати. Більше того, він не вимагає персональних відвідувань саме до нашого Центру, адже є пакет з інструкцією для лікаря чи користувача стосовно відбору матеріалу на аналіз. Важливо додати, що цей аналіз передбачає одержання наших рекомендацій з урахуванням індивідуального профілю пацієнта.   – Хто складає цей профіль? Н. Б.:Користувач сервісу може зробити це самостійно, чи за допомогою лікаря, або нашого консультанта. Важливо лише, щоб інформація була достовірною і вичерпною, тож консультація лікаря чи консультанта тут не завадить.   – Тобто пацієнт від самого початку залучений у процес? Н. Б.:Так, тому акцент робиться саме на користувачеві послуг. Цей сервіс загальнодоступний. Він не виключає можливості професійних рекомендацій, однак система, коли лікар рекомендує щось пацієнтові за певну винагороду, не передбачається у нашому сервісі. Бонусом для лікаря тут є сам інноваційний інструмент, здатний позитивно вплинути на результат лікування або забезпечити достовірний ефект профілактичної роботи. Іншими словами, це інструмент для лікаря, пацієнта чи просто користувача. При цьому, зауважу, ніхто не заперечує ані ерудицію лікаря, ані протоколи лікування, однак при сучасній системі, коли лікар має певну обмежену кількість часу на кожного пацієнта, чому б не скористатися готовим алгоритмом діагностики, який передбачає комплексний аналіз (а не окремо геном, мікробіом, біохімію тощо), який відповідає профілю пацієнта. Це, до речі, сприятиме і зменшенню вартості діагностики, адже не потрібно здавати силу-силенну панелей, якщо є профіль, який чітко вказує на те, які показники необхідні у цьому конкретному випадку для даного індивідууму. До того ж, якщо будуть призначені якісь препарати, то це будуть препарати вибору, які обґрунтовані критеріями, що відповідають профілю пацієнта, враховують і можливий сайд-ефект тощо. Отже, наразі потрібно було б провести освітню кампанію для населення. Адже, як ви правильно зауважили, новий підхід передбачає повну задіяність і співпрацю з пацієнтом чи користувачем послуг. Сподіваюся, що нова діагностика не буде високовартісною. Ми, принаймні, намагаємося зробити її доступною. Адже відомо, що у деяких країнах світу, у США, наприклад, вже використовують мікрочіпи, які роблять аналіз за краплею крові чи слини. Їх недоліком часто є висока вартість. Ми ж хочемо запропонувати максимально дешеву і доступну систему. Для цього зараз ми працюємо над тим, щоб користувачі мали доступ до алгоритму через  iCloud-сервіс. Тож, знаходячись у будь-якому куточку світу, ви можете зайти, ввести свої дані, отримати пакет і виконати аналіз. Якщо це експрес-тести, результат буде готовий за 2 години, якщо це певні імунні маркери – за 4 години. Визначення за маркерами – до 1 дня, повного мікробіому – від 3 до 6 тижнів з біоінформатичною інтерпретацією. Отже, це ще не чіпи, але вже касети. Таким чином, ми поступово відходимо від приблизних, незрозумілих, не інтерпретованих аналізів. А лікарі отримають адекватний інструмент, який значно підвищить точність діагностики, а відтак і якість та ефективність лікування. У нас готові вже всі пакети, є приладдя і спеціалісти, можливим є застосування індивідуальних ДНК-праймерів і є ІТ-інструмент. Нещодавно ми підписали контракт з компанією SELUR pharma з Болгарії. Ця компанія відкрита для впровадження інновацій, тому ми сподіваємося, що починаючи з вересня, ми вже зможемо запропонувати споживачам свої перші персоніфіковані фармабіотики. Почнемо з тих, на які вже маємо доказову базу та бренди (зокрема ProPhyLactOr). Зараз затримка лише за інформаційною складовою. Ми маємо представити цю продукцію, пояснити людям, як вона працює. Крім того, Центр скоро має перейти у нове приміщення, планується його облаштування за усіма вимогами ISO-сертифікації. На першому поверсі буде розміщено комплекс для навчання студентів з можливістю трансляції усіх робіт, що виконуються в Центрі, та проведення тренінгів. Загалом, зовсім у недалекому майбутньому на нас чекає бурхливий розвиток у напрямках вивчення геному, мікробіому людини. Дуже сподіваюся, що паралельно відбуватиметься і процес витіснення всього недоказового, невалідованого, неправильно інтерпретованого і непотрібного з медичної практики і нашого повсякденного життя.   Бесіду вела Людмила Чуприна.  

Ендометріоз трапляється майже у кожної десятої жінки репродуктивного віку і за своєю поширеністю порівняльний із цукровим діабетом (Rafique 2017). Це захворювання, відоме ще з 19 століття, дотепер залишається загадкою для науковців і клініцистів. Численні гіпотези його виникнення та патогенетичні механізми лише підтверджують невідомість цієї патології та безпорадність перед нею. Недавні публікації з розчаруванням констатують факт, що відчутного прогресу за останні роки у лікуванні ендометріозу не відбулося, незважаючи на численні дослідження і багатообіцяючі дані експериментальних досліджень (Rogers 2017). Однак у повсякденній лікарській практиці постійно доводиться приймати конкретні рішення щодо лікування жінок із ендометріозом. У таких рішеннях клініцисти спираються найчастіше на власний досвід та переконання, досвід своєї установи та уподобання пацієнток, а не на офіційні настанови (Vercellini 2018). Зрештою, формулювання таких настанов досить складне. Труднощі зумовлені насамперед невеликою кількістю досліджень високої якості, на які можна спиратися у формулюванні рекомендацій (ESHRE 2014). Через це експерти авторитетних світових товариств та фахових товариств окремих країн роблять неодноразові спроби врегулювати настанови щодо обстеження та лікування при ендометріозі. Зовсім недавно з’явилися рекомендації Італійського клубу з лікування ендометріозу (Endometriosis Treatment Italian Club (ETIC)), де автори ретельно проаналізували доступні дослідження цієї проблеми та сформулювали висновки для клініцистів (табл. 1). Основні моменти цієї публікації подаємо далі.