Вельмишановні колеги! Пропонуємо вашій увазі новий розділ, присвячений проблемам знеболення при пологах. Розширення наукових уявлень у цьому питанні супроводжується регулярними переглядами настанов із питань акушерської аналгезії та анестезії, і в березні 2019 року вийшов черговий американський Update. Незважаючи на величезний світовий і вітчизняний досвід щодо знеболення в пологах, ефективне полегшення пологового болю все ще й досі становить серйозну проблему. Надзвичайно важливе формування компетентності лікарів і середнього медичного персоналу щодо ведення пологів в умовах епідуральної аналгезії та забезпеченні моніторингу стану жінки/плода, що дозволяє мінімізувати ймовірні побічні ефекти та ускладнення. Цей принцип вимагає мультидисциплінарного розгляду й обговорення проблем знеболення при пологах. Тож у даній і наступних статтях ми пропонуємо вам дізнатися, про що думають різні спеціалісти, дотичні до ведення пологів із аналгезією. І відкриває цикл публікацій дещо незвичний для нас, клініцистів, фокус на проблему – основні проблемні питання інформування жінок щодо знеболення в пологах та отримання інформованої добровільної згоди, з якими допоможе розібратися юрист Олена Бабич, керівник «Адвокатського бюро Олени Бабич».   Пазл №1. Юридичні аспекти  

Вельмишановні колеги! У №6 (99)/серпень-вересень 2019 були розглянуті рекомендації трьох провідних медичних організацій – Асоціації акушерських анестезіологів, Асоціації анестезіологів Великобританії та Ірландії (2013, 2017), Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великобританії (NICE, 2014) та Королівського коледжу анестезіологів Великобританії (2018) із питань особливостей інформування жінок щодо знеболення в пологах та отримання інформованої добровільної згоди. А акценти у цьому надзвичайно важливому питанні розставила Олена Бабич, медичний адвокат, керівник «Адвокатського бюро Олени Бабич». У продовження теми знеболення пологів пропонуємо огляд останніх рекомендацій щодо нефармакологічних методів полегшення болю в пологах. Пропонуємо дізнатися думку д. мед. н., професора Світлани Галич, на те, чому різні жінки за умови абсолютно однакового інформування обирають той чи інший варіант знеболення. А медичний психолог Роксана Пилявець таки змусить нас по-іншому подивитися на можливості психологічних методів знеболення пологів. Адже принцип ВООЗ – «демедикалізація» пологів.  

Вельмишановні колеги! У №7 (100) за жовтень 2019 року були розглянуті рекомендації п’яти провідних медичних організацій – Американського товарист ва анестезіологів (2016), Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великобританії (2017), Товариства акушерів і гінекологів Канади (2018) [23], Всесвітньої організації охорони здоров’я (2018), Американського коледжу акушерів і гінекологів (2019) щодо впливу різних методів знеболення пологів на перебіг пологів. Контраверсійні та практичні аспекти цієї проблеми висвітили у своїх коментарях акушери-гінекологи к. мед. н. Інна Кукуруза та к. мед. н. Артем Чернов.  У продовження теми знеболення пологів вашій увазі надається огляд останніх рекомендацій щодо впливу методів полегшення пологового болю на організм плода/новонародженого. І цього разу запрошуються до обговорення лікарі-неонатологи. У чому вони вбачають небезпеку проведення знеболення пологів?   «Тільки в акушерстві лікар повинен оцінювати користь для одного (пацієнта), а ризик для двох різних суб’єктів – вагітної жінки та плода. Це унікальна ситуація, котра не зустрічається у жодній іншій галузі клінічної медицини» В. І. Медведь, 2017   Про що будемо говорити Стан новонародженого є одним із основних критеріїв оцінки акушерської тактики ведення вагітних і зазвичай, хоча і не завжди виправдано, пов’язується з розрод женням і методом знеболення [1]. Стресові реакції та пологовий біль самі по собі негативно впливають на стан плода. Всі вони можуть бути ослаблені або навіть повністю зняті адекватним знеболення. Арсенал лікарських препаратів великий, але їх вибір в акушерсь кій анестезіології утруднений через депримуючий вплив на функції життєво важливих органів і систем плода [2]. У методів знеболення пологів є як прямі фармакологічні ефекти на стан плода/новонародженого за рахунок здатності препаратів до трансплацентарної дифузії, так і опосередковані, котрі проявляються через фізіологічні або біо хімічні зміни у матері під час пологів [2].  

Вельмишановні колеги! В №7(100)/жовтень 2019 журналу були розглянуті рекомендації чотирьох провідних медичних організацій – Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великобританії (2017), Всесвітньої організації охорони здоров’я (2018), Академії Медицини Грудного Вигодовування (2018) та Товариства акушерів і гінекологів Канади (2018) із питань використання психологічних та нефармакологічних методів знеболення в пологах. Наскільки різноплановою є ця проблема, свідчать коментарі д. мед. н., проф. С. Р. Галич та медичного психолога Р. І. Пилявець. У продовження теми знеболення пологів вашій увазі надається огляд останніх рекомендацій щодо фармакологічних методів полегшення пологового болю. Цього разу долучитися до обговорення запрошуються акушери-гінекологи. Якою буде їх думка щодо впливу анестезіологічного забезпечення пологів на процес, якість, та перинатальні наслідки розродження жінок через природні пологові шляхи?     «Необхідно з’ясувати точний ефект анестезії; як анестезія діє на матку та впливає на абдомінальні м’язи; а також її вплив, якщо він є, на дитину» James Simpson, 1853   Про що будемо говорити Полегшення болю має важливе значення для жінок у пологах. Адекватне знеболення пологів сприяє запобіганню розвитку аномалій пологової діяльності, корекції гемодинамічних показників роділлі та нормалізації матково-плацентарного кровообігу, що визначає не тільки остаточний результат розродження для матері, але і стан плода та новонародженого [1]. Знеболення пологів впливає на процес, якість, результат і вартість медичного обслуговування пологів [2]. Останнім часом у клінічну практику було введено досить багато нових методів регіонарної аналгезії і засобів для парентерального застосування. І хоча деякі з них є більш ефективними, найголовніше завдання при їх виборі – турбота про безпеку матері та дитини [3].  

Вельмишановні колеги! У №4 (87) 2018 р. нашого журналу вашій увазі були представлені дані сучасних досліджень і рекомендації Американського коледжу акушерів-гінекологів з ведення пацієнток із рубцем на матці. В продовження цієї теми пропонуємо огляд доказової бази щодо знеболення цієї категорії пацієнток, адже на сьогодні анестезіолог часто стає заручником ситуації, коли акушер-гінеколог абсолютно впевнений, що ведення вагінальних пологів у жінок з рубцем на матці в умовах епідуральної анестезії є неможливим. Зокрема, існує думка, що знеболення може маскувати клінічні ознаки розриву матки по рубцю

  Вельмишановні колеги! У №4 (87) / 2018 р. нашого журналу вашій увазі були представлені дані сучасних досліджень і рекомендації Американського коледжу акушерів-гінекологів з ведення пацієнток із рубцем на матці. В продовження цієї теми пропонуємо огляд доказової бази щодо знеболення цієї категорії пацієнток, адже на сьогодні анестезіолог часто стає заручником ситуації, коли акушер-гінеколог абсолютно впевнений, що ведення вагінальних пологів у жінок з рубцем на матці в умовах епідуральної анестезії є неможливим. Зокрема, існує думка, що знеболення може маскувати клінічні ознаки розриву матки по рубцю  Американська асоціація анестезіологів (ASA) та Американський коледж акушерів-гінекологів (ACOG) у спільній заяві стверджують, що не існує таких обставин, коли жінка повинна відчувати сильний біль, котрий піддається безпечному лікуванню, якщо вона знаходиться під наглядом лікаря. При цьому епідуральна аналгезія визнається золотим стандартом знеболення в пологах, що забезпечує найбільш ефективне полегшення пологового болю [7, 8].   Проте не слід забувати, що при пробних пологах після кесаревого розтину (ПППКР) епідуральна аналгезія для багатьох жінок є передумовою прихильності до вагінального розродження, а для акушерів-гінекологів – засобом забезпечення комфорту пацієнтки з адекватним та тривалим полегшенням болю під час пологів [1]. Проте, побоювання, що епідуральна анальгезія може маскувати клінічні ознаки розриву матки по рубцю [2], має значний вплив на бажання вітчизняних лікарів пропонувати таким пацієнткам знеболення у випадку ПППКР. У той самий час, у США епідуральна аналгезія використовується для полегшення болю при ПППКР з 1980-х років, про що свідчать результати одного із перших великих обсерваційних досліджень наслідків вагінальних пологів після кесаревого розтину (КР). Це мультицентрове дослідження почалося у 1984 році, включало 11 каліфорнійських клінік, у яких за п’ятирічний період спостереження відбулося 5733 ПППКР, з них у 4291 (75%) випадку відбулися вагінальні пологи. Епідуральна аналгезія була застосована у 1047 з 4291 породіллі, що склало 18,3%.   На жаль, автори дослідження не наводять даних щодо результатів порівняння наслідків пологів у підгрупах жінок із епідуральною аналгезією та без такої [3]. Тоді як у недавньому одноцентровому ретроспективному дослідженні S. Grisaru-Granovsky et al. (2018) опубліковані дані про застосування епідуральної аналгезії у 57,1% (4081/7149) випадках ПППКР за період спостереження з 2006 до 2013 рр. Дослідники не знайшли значущої відмінності між групами жінок із епідуральною аналгезією та без такої щодо методу розродження, що первинно було кінцевою метою дослідження [29].   Іншою стороною проблеми є результати впливу стресу та пологового болю на перебіг і наслідки пологів, адже ще у дослідженнях 1970-х років було показано, що відмова від адекватного знеболення може погіршувати перебіг пологів, призводити до виникнення аномалій пологової діяльності [4], емоційних розладів та післяпологової депресії [5], «токофобії» (страх перед вагітністю і пологами) [6] і, зрештою, бути однією з причин відмови від ПППКР.   Таким чином, перед нами явне протиріччя між сучасними уявленнями про епідуральну аналгезію як засіб регуляції пологової діяльності та практикою уникання знеболення при ПППКР.   У даному огляді ми спробуємо змінити ставлення до епідуральної аналгезії при ПППКР, грунтуючись на останніх рекомендаціях провідних світових медичних організацій – ASA [7], ACOG [8], Королівського коледжу акушерів і гінекологів (RCOG) [13], Французького коледжу акушерів і гінекологів (CNGOF) [14], а також акцентувати увагу на вплив епідуральної аналгезії на частоту успішних пологів, інструментального розродження через природні пологові шляхи, а також частоту розриву матки по рубцю у жінок цієї категорії.   Тож почати напевно потрібно з того, що на сьогодні не існує доказів, що епідуральна анестезія є фактором ризику невдалих ПППКР [3, 9, 10]. І хоча результати нерандомізованих контрольованих досліджень стосовно методу розродження, тривалості пологів та несприятливих результатів ПППКР в умовах епідуральної аналгезії є неоднозначними (категорія доказовості B1-E) [1, 3, 10, 11, 12], тим не менше, у керівництві RCOG 2015 року з менеджменту пологів після попереднього КС зазначено, що епідуральна аналгезія не є протипоказаною при запланованих ПППКР [13]. У рекомендаціях ACOG 2017 року щодо ведення таких пацієнток [8] зазначено, що епідуральна анестезія може бути складовою забезпечення ПППКР, якщо пацієнтка розуміє необхідність зменшення болю, а знеболення буде сприяти залученню до ПППКР [1, 3]. Але цей вид знеболення не може вважатися необхідністю. Тоді як Французький коледж акушерів і гінекологів (CNGOF) рекомендує заохочувати жінок до використання епідуральної аналгезії при ПППКР [14]. При цьому визнається необхідність ефективної комунікації між акушерською командою та анестезіологом, що є обов’язковою умовою для оптимального менедженту ПППКР [15].   У 2016 році Американська асоціація анестезіологів (ASA), робоча група з акушерської анестезіології та Товариство акушерської анестезіології та перинатології опублікували спільне керівництво з акушерської анестезіології [7], у якому міститься розділ, присвячений нейроаксіальній аналгезії та ПППКР. На сьогодні існує консенсус консультантів та членів ASA щодо можливості застосування нейроаксіальних технік у жінок цієї категорії. При ПППКР, що асоціюються з підвищеним ризиком термінових акушерських втручань, для яких бажано уникнути загальної анестезії, рекомендується розглянути можливість раннього встановлення епідурального катетера, котрий в подальшому може бути використаний для проведення аналгезії пологів або для анестезії у разі оперативних пологів.   Чи впливає епідуральна аналгезія на успішність ПППКР? Більшість із проведених досліджень продемонстрували варіативність частоти успішних вагінальних пологів після КР між 54–83% [16, 17, 18, 19] із найвищими показниками серед жінок, які вже мали попередні до КР вагінальні пологи [20, 21]. У США частота успішних вагінальних пологів після КР в 2000 році досягала 69,8%, але в 2008 році знизилася до 38,5% [22], у Великій Британії аналогічний показник варіює від 63,4% [23] до 72–75% [13].   Закономірно виникає питання, чи не є частота повторного КР значно вищою при застосуванні епідуральної аналгезії, оскільки в результаті деяких досліджень тривалий час таки існувала думка про наявність зв’язку між застосуванням епідуральної аналгезії та первинним оперативним розродженням.   До теперішнього часу не існує рандомізованих досліджень, у яких порівнювався рівень КС у застосуванні епідуральної аналгезії і без такої при ПППКР. Усі висновки базуються виключно на висновках обсерваційних досліджень, у яких вивчалися можливості та безпека вагінального розродження у жінок із рубцем на матці після КР, а також аналізувалися фактори, котрі негативно впливають на успішність вагінальних пологів після КР. Так, у систематичному огляді C. Catling-Paull et al. (2011) [24] наводяться дані лише 2 досліджень із загальною кількістю пацієнток 237 у першому дослідженні [1] та 272 – у другому випробуванні [10], де порівнювали епідуральну аналгезію з відсутністю знеболення при ПППКР. Згідно з результатами першого дослідження [1], не було виявлено істотних відмінностей у частоті успішних ПППКР (94% в групі епідуральної аналгезії та 92% в групі без такої) та спонтанних вагінальних пологів (відповідно 70% та 76%), в зв’язку з чим автори зробили висоновок про відсутність негативного впливу епідуральної аналгезії на частоту повторного кесарського розтину та оперативних вагінальних пологів.   Водночас, у другому дослідженні [10] було встановлено, що частота успішних вагінальних пологів після КР була меншою у жінок, яким використовували епідуральну аналгезію (74,5%), у порівняння з тими жінками, яким знеболення ПППКР не проводилося (85,7%). Автори систематичного огляду цілком слушно зробили висновок, що вплив епідуральної аналгезії на успішність ПППКР є непереконливим.   Натомість результати дослідження NICHD (2005) [9] та ряду інших повідомлень, які почали з’являтися впродовж останніх п’яти років [25–28], показали, що застосування епідуральної аналгезії збільшує вірогідність успішних вагінальних пологів у жінок із рубцем на матці після КР.   На окрему увагу заслуговують результати оригінального дослідження ізраїльських колег, котре було проведено впродовж 2006–2013 рр. та опубліковане в 2018 році (Epidural analgesia at trial of labor after cesarean (TOLAC): a significant adjunct to successful vaginal birth after cesarean (VBAC), Grisaru-Granovsky S et al.) [29]. За період дослідження з загального масиву 105 471 пологів 9464 (9%) жінок із рубцем на матці після КР були відібрані для ПППКР, з них 7149 (75,5%) дали згоду на ПППКР, серед яких 4081 (57,1%) проводилась епідуральна аналгезія.   Успішні вагінальні пологи після КР, що первинно були кінцевою метою дослідження, трапились у 3602 (91.3%) жінок із групи епідуральної аналгезії та у 2707 (88,2%) жінок із групи епідуральної аналгезії (у групі епідуральної аналгезії відношення ймовірностей – odds ratio [OR] склало 1,395; 95% довірчий інтервал – confidence interval [CI] 1,196–1,629; р<0,001).   Серед досліджуваних меншою у групі епідуральної аналгезії, ніж у групі без аналгезії, була частота повторного кесаревого розтину (8,7% проти 11,8%; р<0,0001) з паралельним збільшенням частоти оперативних вагінальних пологів (11,7% проти 2,8%; р<0,0001).   Дослідники зробили висновок: «Епідуральна аналгезія при ПППКС може розглядатися як безпечний та важливий компонент менеджменту вагінальних пологів після КР» [29].   Чи впливає або маскує епідуральна аналгезія розрив матки по рубцю? На сьогодні, за даними Національного Інституту Здоров’я США, у 993 жінок із 1000, які мали ПППКР та вагінальні пологи після КР в умовах епідуральної аналгезії, народження дитини відбувається без розриву матки [43, 44].   Ризик розриву матки у жінок без КС в анамнезі є надзвичайно рідкісним ускладненням і становить 2 на 10000 (0,02%) пологів [30, 31]. Тоді як частота розривів матки по рубцю становить приблизно 20–50 на 10 000 (0,2–0,5%) [30, 32, 33]. Більшість розривів матки (понад 90%) відбуваються під час пологів, біля 18% випадків припадає на другий період пологів і 8% випадків виявляються після завершення пологів [34].   Симптоматика розриву матки, що відбувся, досить різноманітна і може включати: брадикардію плода, підвищену скоротливу активність матки, кров’яні виділення з піхви, зміни положення плода, різкий біль [48–50].   Важливо пам’ятати, що розрив матки по рубцю може бути безсимптомним приблизно у 48% жінок, а класична тріада повного розриву матки (наявність болю, вагінальної кровотечі, аномалій серцевого ритму плода) може виявлятися у менш ніж 10% випадків [36]. У більшій половині випадків має місце поєднання клінічних ознак (найчастіше – патологічний КТГ та біль у животі) [30, 34, 35].   Однак, найбільш вірогідною ознакою розриву матки під час ПППКР, що відмічається більше, ніж у 70% випадків цього ускладнення, є порушення серцевого ритму плода за даними кардіотокографії (КТГ) [48, 49]. Обсерваційні дослідження і описи клінічних випадків вказують на те, що погіршення кардіотокографічних показників серцевого ритму плода може відбуватися і після введення місцевих анестетиків (рівень В) [7, 8], особливо на момент ініціації нейроаксіальної аналгезії/анестезії (частота – близько 8%). Причиною цього у переважній більшості випадків є артеріальна гіпотензія у матері зі зниженням перфузії матки [51, 52].   Таким чином, розвиток материнської артеріальної гіпотензії та асоційованої з нею фетальної брадикардії/аритмії ставить акушера та анестезіолога перед фактом необхідності диференціювання причини цих станів, що, вірогідно, не завжди є легким завданням при ПППКР в умовах епідуральної аналгезії.   У результаті деяких досліджень фактично сформувалася думка про наявність асоціації між використанням епідуральної анестезії та ризиком розриву матки [31, 37]. Зокрема, у дослідженні А. Studsgaard et al. (2013) [37] було встановлено двократне збільшення ризику розриву матки у разі використання епідуральної аналгезії при ПППКР (OR 2,2; 95% CI 1,1–4,9). Зростання інтенсивності болю та, відповідно, необхідність збільшення дозування анестетика, що передують розриву, можуть пояснити зв’язок між використанням епідуральної анестезії та ризиком порушення цілісності матки [38].   Крім цього, на думку D. L. Thisted et al. (2015), швидш за все, фактичним фактором ризику розриву матки є дискоординована пологова діяльність у жінок, які просили знеболити пологи, а не власно епідуральна аналгезія [31].   Водночас, існують дослідження, у яких не було виявлено значущої відмінності між групами з епідуральною аналгезією та без такої щодо частоти цього загрозливого ускладнення [29, 28, 39]. Більше того, за останні роки було отримано переконливі дані про нездатність епідуральної анестезії маскувати біль, пов’язаний з розривом матки [40, 41]. Інша справа, що лише у 26% таких жінок розрив матки маніфестує болем у животі, тому останній не може вважатися надійним симптомом цього ускладнення [42].   «Епідуральна анестезія не може маскувати розрив матки по рубцю, оскільки відомо, що ознаками розриву матки є страждання плоду за даними кардіотокографії [9, 45]», – зазначено у керівництві ACOG 2017 року щодо ведення пацієнток з рубцем на матці [8].   Натомість, у дослідженні A. G. Cahill et al. (2010) було продемонстровано, що збільшення необхідності у повторних болюсах місцевого анестетика є незалежним фактором ризику розриву матки у жінок із ПППКС [46]. Регресійний аналіз Кокса виявив збільшення кратності ризику розриву матки із збільшенням кількості доз місцевого анестетика: 1 доза (OR, 2,8; 95% СІ 1,4–5,7); 2 дози (OR  3,1; 95% СІ 2,2–6,2), 3 дози (OR 6,7, 95% CІ 3,8–12,1), 4 дози та більше (OR 8,1, 95% СІ 5,4–18,2).   Безпека епідуральної аналгезії при ПППКР для матері та плода Згідно з результатами проведених досліджень за методом «випадок-контроль», вторинним результатом яких було вивчення впливу епідуральної аналгезії при ПППКР на акушерські та перинатальні наслідки пологів, були зроблені наступні висновки: застосування цього виду знеболення не впливає на частоту небажаних неонатальних наслідків чи потребу в спеціалізованій неонатальній допомозі.   У той же час, зафіксовано статистично достовірну різницю в групах за частотою використання окситоцину, як наприклад, у дослідженні M. Bas-Lando et al. (2015). Окситоцин частіше застосовувався у групі епідуральної аналгезії – 24,9% проти 8,7% випадків серед жінок із групи відсутності знеболення (р<0,001) [28].   Інші дослідники також не знайшли значущої відмінності між групами щодо випадків неонатальних ускланень або спеціалізованої неонатальної допомоги [29]. Ці дані дозволили дійти висновку про безпеку епідуральної аналгезії при ПППКР для матері та плода, що співвідноситься з результатами Кокранівського огляду 2012 року [47]. Це, у свою чергу, дозволяє говорити про епідуральну аналгезію як про важливу складову успішних вагінальних пологів після КР.   Висновки На сучасному етапі знеболення є одним із компонентів менеджменту пологів у жінок із рубцем на матці. ПППКР не є протипоказанням до використання епідуральної аналгезії для полегшення пологового болю. Рекомендується раннє встановлення епідурального катетера як обов’язкового компонента забезпечення ПППКР. Епідуральна аналгезія не призводить до збільшення частоти повторного КР, але вона ймовірно асоціюється зі збільшенням вірогідності оперативного вагінального розродження. Епідуральна аналгезія не може маскувати розрив матки по рубцю. Проте зростання потреби у додаткових болюсах місцевого анестетика повинно посилити клінічну підозру на загрозу розриву матки по рубцю. Використання епідуральної аналгезії не впливає на ризик небажаних материнських та неонатальних наслідків.   Повний перелік літератури знаходиться у редакції.  

Чаще всего врачу-инфекционисту приходится сталкиваться с проблемой дифференциальной диагностики заболеваний печени у беременных в случае необходимости исключения вирусного гепатита. Надежнее всего это можно сделать, используя современные методы лабораторной диагностики (табл. 1), однако, это занимает некоторое время и поэтому не отменяет необходимости знания клинической картины и возможных отклонений в функциональных печеночных тестах при заболеваниях печени, которые могут встречаться у беременных. Отклонения в функциональных печеночных тестах регистрируются примерно у 3% беременных. Большинство заболеваний печени у беременных  (табл. 2) связано непосредственно с беременностью (84%, по данным HY Wong с соавт., ), хотя существует и другая точка зрения, где главной причиной желтухи беременных называют вирусные гепатиты. Чаще всего отклонения в величине функциональных печеночных тестов регистрируются в первом (34%) и третьем триместре беременности (58%), реже – во втором (8%) [1]. В настоящем обзоре внимание будет акцентироваться, в основном, на изменениях лабораторных показателей при заболеваниях печени, связанных с беременностью. Краткие сведения о клинических проявлениях некоторых заболеваний содержатся в табл. 4. Прежде всего, следует помнить, что даже при нормально протекающей беременности некоторые лабораторные показатели могут отклоняться от нормы в ту или другую сторону (табл. 3). В одном из проспективных анализов величина показателей АСТ, АЛТ, билирубина и ГГТ у 20% из 430 обследованных с физиологически протекающей беременностью была ниже, чем в норме, в то же время уровень ЩФ закономерно повышался к концу беременности за счет плацентарной фракции и развития костной системы плода. Считается, что трехкратное увеличение активности ЩФ в III триместре беременности должно расцениваться как вариант нормы. При этом важное значение имеет определение ГГТ, т. к. в случае физиологически протекающей беременности уровень ГГТ остается в норме, что отличает ситуацию от той, когда ЩФ увеличивается вследствие патологических причин, например, холестаза [6]. Снижение концентрации альбумина при беременности в подавляющем большинстве случаев связано с гемодилюцией: объем циркулирующей плазмы увеличивается приблизительно на 30%, сердечный выброс – на 40%. При этом печеночный кровоток меняется мало. Уровень желчных кислот в норме обычно низкий (менее 14 мкмоль/л) вследствие эффективного клиренса при первом прохождении через печень. Небольшое повышение возможно непосредственно после приема пищи. В целом же данный показатель является очень чувствительным маркером холестаза [6]. Уровень альфа-фетопротеина закономерно увеличивается во время беременности вследствие его продукции печенью плода. Также во время беременности наблюдается повышение уровня фибриногена и некоторых факторов свертывания (I, II, V, VII, X и XII) [3]. HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ), разрывы и инфаркты печени в подавляющем большинстве случаев являются осложнением преэклампсии и эклампсии. Нарушение плацентации ведет к гипоперфузии плаценты, которая в некоторых случаях прогрессирует в эндотелиальную дисфункцию, что, в свою очередь, ведет к мультисистемному патологическому процессу, или преэклампсии. Частота HELLP-синдрома составляет около 0,1%, однако, в пересчете на пациенток с преэклампсией, возрастает до 3–10%. Хотя HELLP-синдром чаще всего возникает при преэклампсии, описаны случаи его развития у беременных с нормальным давлением. Причиной развивающихся изменений являются нарушение кровообращения в микроциркуляторном русле, активация тромбоцитов и вазоспазм. Таким образом, в основе повреждения печени лежат сосудистые расстройства. При биопсии выявляются перипортальные геморрагии и отложения фибрина. Последние данные подтверждают роль нарушения метаболизма оксида азота в развитии преэклампсии и HELLP-синдрома. К основным изменениям в лабораторных анализах следует отнести гемолиз (с повышением уровня билирубина и ЛДГ более 600 Ед/л), умеренное повышение трансаминаз (до 200–700 Ед/л) и снижение числа тромбоцитов менее 100х109/л. Какой-либо корреляции между выраженностью артериальной гипертензии, нарушением печеночных тестов и результатами биопсии не отмечено [13]. Считается, что гематологические и биохимические показатели коррелируют с тяжестью заболевания, однако не являются предиктором исхода заболевания. Наиболее эффективным способом лечения HELLP-синдрома является родоразрешение [16, 17]. В первые два дня отклонения в лабораторных показателях достигают пика, а затем нормализуются в течение 3–11 дней, хотя некоторые авторы указывают на более продолжительные сроки [3, 16, 17]. В послеродовом периоде назначают кортикостероиды, которые способствуют более быстрой нормализации лабораторных показателей и артериального давления. Продолжение в следующем номере. Полный перечень литературы находится в редакции.

Издательство EXTEMPORE запустило новый электронный журнал об УЗД в акушерстве, гинекологии и фетальной медицине – OB&GYN ULTRASOUND AND FETAL MEDICINE. С Инессой Сафоновой, главным редактором нового издания, профессором кафедры лучевой диагностики ХМАПО, мы поговорили о потенциале украинских специалистов, проблемах диагностики и возможных решениях   – Расскажите нашим читателям, когда вы решили стать специалистом ультразвуковой диагностики, почему и как пришли в эту сферу? – Это была акушерско-гинекологическая интернатура, консилиум. Гинекологическая смотровая, ситуация. Несколько опытных гинекологов осматривают пациентку и размышляют о диагнозе: кто-то определяет образование справа, кто-то – слева, одни предполагают беременность, другие исключают. Интернам мало что понятно. Через час в кабинете УЗД пациентка на моих глазах получает вполне точное заключение, и в этот момент я влюбляюсь в красоту и логику эхографического диагноза. Это была любовь с первого взгляда. К УЗ-диагностике на первых порах акушеры-гинекологи относились недоверчиво и называли ее «второстепенным и дополнительным» методом диагностики. Со временем метод стал бесспорно одним из главных диагностических в акушерско-гинекологической клинике. Мой старший сын, студент-стоматолог, однажды сдавал тему по акушерству в медуниверситете. Помню, он звонит и спрашивает шепотом, какие ранние признаки имеет беременность. – Какие ты уже написал? – Цианоз шейки матки, тошнота, симптом Пискачека... В этот момент я резко ощущаю разницу эпох в акушерстве: досонографическую и постсонографическую. За пару десятков лет произошли количественные и качественные переходы, накоплен огромный опыт и объем информации. Возникла интернациональная профессиональная ассоциация ультразвука в акушерстве и гинекологии ISUOG и профильный влиятельный журнал «Ultrasound in obstetrics & gynecology», в мире ежегодно проводятся многочисленные масштабные исследования и всемирные форумы. Сегодня оbgyn-ультразвук –  самостоятельная профессиональная ниша – узкая, но глубокая.   – Вы сделали успешную карьеру в этой области: недавно стали профессором, главным редактором нового журнала «Ob&Gyn Ultrasound and Fetal Medicine», хедлайнером ежегодной профильной конференции. Что из сделанного принесло не только пользу, но и наибольшее моральное удовлетворение? – Успешная карьера… Окей, возможно, со стороны это выглядит именно так. Хотя мой личный рейтинг успешных карьер выглядит иначе, в его топе – достижения хирургов, акушеров, репродуктологов, реаниматологов. Тех специальностей, которые на грани жизни. Вот это все реально круто, и я всегда смотрю снизу вверх на своих коллег из этих профессиональных сфер. Заниматься визуальной диагностикой, конечно, тоже интересно. Интересен каждый прием в клинике (в моем случае – это прием в отделении эхографии центра третьего уровня акушерско-гинекологической помощи, референсного по патологии плода и проблемам женского здоровья, с тысячами исследований в год). Это ежедневные диагностические квесты. Преподавать интересно. Преподавать врачам – интереснее, чем студентам. Правда, у последипломного преподавания есть существенное отличие от додипломного. Если студенты отличаются лишь способностями, но абсолютно все не имеют опыта, в последипломном обучении есть вероятность, что на твоей лекции может присутствовать эксперт. Это для лектора весьма волнительно. Готовить форум очень интересно. Круто. Это коммуникации с лучшими специалистами отрасли, с национальными и мировыми лидерами, живое общение на профессиональные темы и не только. Это мощный поток энергии от аудитории в случае успеха. Возможно, прозвучит неожиданно, но наибольшее удовольствие приносит интернет-блог, профессиональная группа ObgynUS на фейсбуке из нескольких тысяч участников. Этот формат профессионального общения нов и немного необычен, это – виртуальная учеба, виртуальная конференция и виртуальный консилиум в одном смартфоне. Думаю, в ближайшем будущем именно соцсети будут удобной платформой для ежедневного профессионального экспресс-общения, особенно в области визуальной диагностики. Создавать журнал – совсем новый опыт для меня. Некая подсознательная попытка вернуться к юношеской несбывшейся мечте о поприще журналиста.   – Существует мнение, что украинская медицина отстает от международных трендов. Есть ли надежда на то, что мы в ближайшем будущем достигнем европейского уровня и наши специалисты будут хедлайнерами международных конференций? – Вопросы поставлены правильно и верно сформулирована стратегическая цель. Ответы: отстает; возможно, достигнем; не будут хедлайнерами. По пунктам. Отставание медицины связано с таким клубком экономических причин, который не то что развязать – даже обсудить непросто. Когда оплата труда преподавателей медвузов, врачей и медицинских менеджеров станет адекватной, как и финансирование технологической базы, – подтянемся и достигнем, потенциал украинских медицинских кадров точно это позволяет. Международные конференции и медицинская наука – это другая тема. Если говорить конкретно о хедлайнерах – т. е. станут ли украинские врачи и профессора международными экспертами – то не в ближайшем будущем. За исключением единичных случаев, возможно. Отдельные специалисты и сегодня имеют серьезный международный авторитет. Ключевое слово – отдельные. Большинство международных форумов не имеет украинского серьезного научного представительства: ни в научных жюри, ни в модерациях сессий. Докладов и публикаций тоже обычно очень мало. У украинской медицинской науки две беды: финансовая и лингвистическая. Английский язык, точнее его недостаточный уровень, – главная преграда на пути в международную науку. Несколько поколений наших медиков не получили в свое время хорошего языкового образования. Ту же проблему, кстати, имеют коллеги из разных республик «бывшей страны»: Армении, Казахстана, Киргизии, Белоруссии и России. Представительства этих стран на международных форумах и в импактных зарубежных  журналах такие же слабые, как и наше. Оторвалась лишь Прибалтика, она давно в другой научной лиге. Была надежда на наших детей, ровесников независимой Украины, которые учили английский с 90-х годов не по советским, а по европейским и американским программам. Мы считали, что наши дети лучше нас в иностранных языках. Но. Меня удивили оценки как преподавателей инъяза в медвузах, так и собственного сына-первокурсника: не более 20% нынешних студентов имеют высокий уровень английского, еще меньше подтвердили этот уровень международными сертификатами. На наших киевских международных конференциях большинство интернов надевают наушники и слушают иностранных спикеров в переводе, что огорчает. Причины такой слабой динамики те же, экономические: эффективные зарубежные языковые программы для детей (с языковым погружением) недешевы и доступны далеко не всем семьям. А те, кому доступны, часто не связывают сегодня свои планы с работой в родной стране. Так что перспектива активной интеграции наших медиков в сообщество интернациональных научных экспертов откладывается еще на одно-два поколения. Украинцы смогут стать признанными авторитетами в мировой медицинской науке – при условии прохождения полного или хотя бы частичного цикла обучения в авторитетных зарубежных медицинских школах, участия в ассоциациях и цитируемости публикаций. Грустно, но почти уверена, что украинский медик с такими позициям останется «украинским» лишь по национальности, а работать уедет в западную университетскую клинику. В сегодняшней реальности украинские врачи – часто превосходные практики – не имеют ни мотиваций, чтобы качественно анализировать свой опыт, ни языкового уровня,чтобы делиться этим опытом за рубежом. Но надеемся мы на лучшее, раз остались здесь. Другого не остается.   – Какая проблема службы лучевой диагностики, на ваш взгляд, нуждается в первостепенном решении? – Лучевая диагностика сегодня включает рентгенологию с томографией в авангарде. В ближайшем будущем в Украине ожидается реформа перечня специальностей, ультразвуковая диагностика примкнет к радиологии, с подготовкой многопрофильных радиологов в двухлетней резидентуре. До недавнего времени главной нашей проблемой была проблема протоколов. Сегодня этот узел разрублен. Проблемой, на мой взгляд, останется подготовка специалистов акушерско-гинекологической радиологии – как ак.-гин. томографии, так и ак.-гин. ультразвука. Вопрос: кто должен составлять учебные программы и проводить тренинги в этой области? Уверена, что профильные радиологи, с базовым образованием и опытом работы в акушерстве, гинекологии, пренатальной диагностике.Сегодня это не совсем так. В Украине проводить ак.-гин. исследования может специалист, не имеющий профильной подготовки, обученный на первичной специализации преподавателями, также не имеющими ак.-гин. подготовки. Это могут быть 5–10 лекций на первичке – и все. Как размышлял Николай Петрович Веропотвелян в Киеве на одном из Профи-Лабов, после такого «обучения» эти «специалисты» ставят пациентам за их собственные деньги неадекватные «диагнозы». А ведь акушерско-гинекологический диагноз – зона высокого клинического риска для пациенток. Коллеги акушеры-гинекологи согласятся с мнением о важности клинической акушерско-гинекологической подготовки радиолога, важности клинико-визуальных интерпретаций при проведении УЗИ, КТ, МРТ при проблемах малого таза и беременности. Думаю, общего диплома сонолога недостаточно для работы с акушерско-гинекологическими пациентками. Нужна отдельная сертификация сонологов в этом направлении. В то же время, это все дискуссионно. В некоторых странах ак.-гин. сонология является второй специализацией именно акушеров-гинекологов, в других – ветвью общей радиологии, в третьих отдельно выделяются медицина плода и перинатология (материнско-плодовая медицина или медицина беременности высокого риска). Есть еще вопросы. Онкогинекология, детская гинекология, репродуктология имеют собственные нюансы в визуальной диагностике. Кто обучает сонологов этим аспектам? Тоже дискуссионно. Очевидно, тренерами должны быть очень узкие специалисты. С сертификацией и сохранением практики тематических циклов, логичной и давно принятой в нашем последипломном обучении. Отдельной нашей проблемой – проблемой нишевой, акушерской радиологии в Украине – остается томография плода. Мы здесь сильно отстаем от мировой практики, и ситуация пессимистична. По международным образовательным стандартам обучать МРТ плода могут специалисты центра, где проводится более 100 исследований в год, и здесь круг проблем замыкается. Очевидно, украинские радиологи, сонологи, должны проходить сертификацию по фетальной МРТ за рубежом, на дорогостоящих курсах, что в массовом порядке невозможно. Заинтересованность государственной медицинской сферы отсутствует, заинтересованности приватного бизнеса и отдельных энтузиастов не хватает. Ситуация грустная, поскольку в ряде ситуаций все же МРТ отвечает на диагностические вопросы точнее, чем УЗИ. Ну и теперь о главной проблеме нашей нишевой субспециальности акушерско-гинекологического ультразвука. Нам необходима ассоциация, которая будет и обсуждать, и принимать решения по дискуссионным вопросам.   – Есть ли тенденция к улучшению, развитию? – В последние годы мы находились в глухом информационном и организационном тупике из-за отсутствия актуальных протоколов. Например, не имели современной обновляемой нормативной базы в медицине плода, беременности высокого риска, стремительно устаревали протоколы пренатальной диагностики. Создание и пересмотр национальных протоколов – очень инертный процесс. Сегодня стало яснее и проще: достаточно перевести на государственный язык гайдлайн ISUOG, рекомендации NICE или американских ассоциаций AIUM или ACOG, или любые другие протоколы, утвердить на их основе протокол локальный – и работать. Это очень хорошая тенденция к улучшению и развитию.   – Можно ли сказать, что уровень знаний специалистов в нашей стране соответствует международным стандартам? Есть множество примеров, когда суперукомплектованные медицинские учреждения имеют достаточно низкий диагностический уровень... – Диагностический ультразвук аппарато-зависим. Чем лучше прибор – тем выше разрешение, оптимизировано изображение, лучше видно и удобнее опции. Но еще в большей мере диагностический ультразвук операторо-зависим и центрозависим: в профильных центрах операционные показатели диагностики всегда выше. Будь то сердце плода или онкогинекология. Кстати, зависим от оператора не только ультразвук. Доказано, что точность и УЗ, и томографического, и рентген-диагноза зависит от личных качеств радиолога: профподготовки, опыта работы и… как бы сказать… просто интеллектуальных данных, видимо. Можно иметь лучший в мире «миллион-срезовый» томограф и поражаться некомпетентности заключения, не зная, что радиолог просто-напросто плохо учился в институте и прогулял пол-интернатуры. Аппарат диагноз не ставит, и абсолютно важно, кто за рулем. УЗ-заключения клиницисты давно читают с конца: начиная с фамилии сонолога. Мы как-то в интернете смеялись над реальным заключением УЗИ пациентки: «В полости матки определяется образование, имеющее в структуре кости и сокращающееся сердце. Рекомендована консультация гинеколога. Дата, подпись, реквизиты кабинета, данные об аппарате». Там был хороший сканер и «общий радиолог» после пяти акушерских лекций на первичке, три из которых он прогулял, одну проспал, но получил «универсальный» сертификат сонолога. Операторо-зависимость визуальных диагнозов несомненна, многие исследования сегодня включают в дизайн указание на то, что УЗ-диагноз был получен одновременно несколькими сонологами из разных центров. Практика «второго мнения» широко распространена по всему миру. Менеджеры лучших медицинских центров сегодня делают равные упоры на приобретение современной аппаратуры и подготовку специалистов. Рейтинг клиники сегодня определяется не кожаным диваном и плазмой в холле, и даже не «объемным волюсоном» в кабинете УЗИ, а числом всемирных конгрессов, в которых участвовали врачи клиники. Причем еще круче – если с докладом.   – Качество исследования во многом зависит от марки аппарата и его функциональных возможностей. Насколько хорошо оснащены наши медицинские учреждения? – Оснащены все лучше и лучше. Я помню, в 1995-м на всю Харьковскую область был один вагинальный датчик. Сегодня аппарат – не проблема. Хорошая визуализация, хорошие опции. Частные клиники оснащены чуть лучше, государственные – чуть хуже, хотя с исключениями.Замечу, в то же время, что основы пренатальной УЗ диагностики были заложены в 80-е, когда работали на совсем слабеньких приборах. Но именно тогда разработали эхо-семиотику сотен аномалий и написали первые важные учебники. Мое мнение: значимость аппаратуры слегка переоценена, а значимость качественного обучения сонологов сегодня слегка недооценена отечественным медицинским менеджментом.   – «Кадры решают все» – расхожая фраза… Расскажите о государственной программе по повышению квалификации специалистов УЗД. Как специалисту, особенно молодому, получить необходимый опыт и знания? – Сложный и многоступенчатый вопрос. Немного уже было рассказано выше. До сегодня официально было так: первичная специализация продолжительностью три месяца, предаттестационный цикл каждые пять лет и тематические циклы в промежутке – чтобы набрать нужное число баллов для аттестации на категорию. Сегодня мы ждем перемен, возможно, будут отменены ПАЦы, возможно, будут отменены категории, возможно, будет иной принцип лицензирования – с получением баллов и кредитов за участие в международных программах.   – Как накопить реальный опыт в ак.-гин. ультразвуке? – Смотрите: такое обучение в США длится год, в Израиле – два, в Британии – три (программы различаются, конечно). На практике у нас для получения необходимых практических компетенций молодому специалисту потребуются те же 1–3 года. Формы обучения в этот период для новичков: первичная специализация, рабочее место в кабинете опытного сонолога, семинары hand-on и периодические очные лекционные курсы (их немало сейчас проводится в Украине, для начинающего врача – чем больше и чаще, тем лучше); базовые вебинары (их тысячи на английском, они вполне доступны по ценам и охватывают все разделы, тогда как переведенных дистанционных курсов в разы меньше, так что подтягивать английский необходимо). А также прекурсы конгрессов. Для продвинутых – те же лекции, вебинары, но углубленные, advanced, и научные сессии конгрессов. Доклады о собственном опыте на конгрессах – для самых продвинутых. Кстати, в диагностике все жанры хороши: и большое рандомизированное исследование (которое непросто организовать), и небольшое когортное, и кейс-репорт (сообщение о диагностике редкой аномалии) – с интересом принимаются коллегами на форуме любого уровня. В мире сейчас стремительно изменяется парадигма профессионального обучения во всех сферах, с новыми формами: анимационными интерактивными курсами, изобилием интернет-ресурсов, он-лайн тестированием. Хотя… на мой взгляд, осваивать специальность без работы с качественными книгами невозможно. Уверена, что книга останется главным ресурсом обучения. Без работы с книгами, учебниками, руководствами вам не сдать серьезный экзамен в Европе или Америке. Бывая за рубежом, обращаю внимание на то, как много книг издается и переиздается в последние годы по УЗ-диагностике, несмотря на изобилие других ресурсов в нашем постинформационном мире. На стендах международных конгрессов книги раскупаются очень быстро, и у книжных стеллажей всегда много покупателей. Думаю, слухи о смерти книжного формата – преувеличены.   – Вы часто ездите в командировки в страны ближнего зарубежья. По Вашим наблюдениям, отличается ли там уровень УЗД от украинского и существует ли запрос на качественные мастер-классы, конференции? – Не могу сказать, что езжу часто, но имею много контактов с коллегами из «бывшей страны». Уровень специалистов везде, конечно же, разный: от «звезд» профессии, известных в международных кругах, до новичков. Мы же помним об «опыто-зависимости» ультразвуковой диагностики. Отмечу, что в некоторых странах, например в Азербайджане, уровень подготовки специалистов в последние годы резко вырос за счет государственной поддержки образовательных программ: радиологи направляются на многомесячные стажировки в лучшие клиники Европы, США, Турции, Ирана, Израиля, с обеспечением за государственный счет. Похожие программы стартуют в Казахстане. Знаю о том, что в России, например, сегодня имеются проблемы подготовки кадров, схожие с проблемами нашими: в условиях оттока профессиональных кадров с последипломных кафедр качество подготовки сонологов на первичной специализации снижается. Почти повсеместно, во всех постсоветских странах, развиваются абсолютно новые форматы обучения специальности: открываются тренинговые центры, в том числе симуляционные, лекционные и hand-on курсы, прерывистые интенсивные курсы выходных дней и др.   – В Украине есть некоторая инертность среди врачей, когда речь заходит об обмене опытом. Как думаете, с чем это связано? – Украинские врачи УЗД не имеют серьезных внешних мотиваций к углубленному самообразованию. Аттестации формальны, категории зависят в основном от стажа и формальных курсов ПАЦ. В Украине можно спокойно работать сонологом вообще без апгрейда собственных знаний. Мы знаем, к сожалению, коллег, которые пользуются одним набором представлений, штампами, полученными 15–20 лет назад. Мы сталкиваемся с их заключениями – неадекватными и непрофессиональными, испытываем возмущение, иногда негодуем… и все. Ничего не происходит, и они продолжают работать дальше. Ассоциация могла бы влиять в таких случаях, например, на лицензирование таких специалистов. Любая учеба, продленное медицинское последипломное образование – это большая работа над собой, усилия. Далеко не все имеют внутренние мотивации для усилий.   – Возвращаясь к вашему редакторству, расскажите более подробно о новом издании. В чем его уникальность, в чем его основная миссия? – Эхография в акушерстве и гинекологии считалась долгие годы младшей, неполноценной сестрой большой радиологии. Находилась в тени клинического акушерства и серьезной гинекологии. В полумраке кабинета УЗД. Сегодня растет производство и продажи сканеров и число тренинговых программ, ак.-гин. ультразвук становится стремительно растущим мировым медицинским трендом. Крупнейшие радиологические конгрессы включают УЗ-сессии в топы научных программ. Открываются сотни кабинетов. Обучаться эхографии желают и врачи-интерны, и опытнейшие хирурги. В то же время, акушерско-гинекологический ультразвук до недавнего времени не имел собственной информационной площадки в нашей стране. Парадокс, но при обильном англоязычном информационном потоке сейчас имеется некоторый дефицит актуальной профильной информации на украинском или русском языках. Сегодня при поддержке издательства EXTEMPORE мы имеем ежегодную нишевую профессиональную конференцию и запускаем новый электронный журнал OB&GYN ULTRASOUND AND FETAL MEDICINE. Запланированы выпуски 4 раза в год. В них будут опубликованы материалы экспертов эхографии и опытных практиков: актуальные обзоры, собственные серии и редкие случаи, а также переводы отдельных зарубежных публикаций и протоколов. Мы приглашаем украинских и зарубежных коллег делиться диагностическим опытом – как успешным, так и ошибочным. Авторам публикаций гарантирован гонорар: благодаря отсутствию расходов на полиграфию, есть возможность увеличить расходы на авторские гонорары. Автор лучшего материала года получит в подарок сертификат на участие в декабрьском Профи-Лабе «Ультразвук в акушерстве и гинекологии» 14–15 декабря 2018 г. «Уникальность» и «миссия» – пафосные слова. Давайте избегать их хотя бы из суеверия. Мы только-только спускаем нашу лодку на воду, можно лишь пожелать попутного ветра. – Сможет ли журнал как уникальный образовательный проект повлиять на ситуацию в сфере УЗД в Украине? – В журнале запланированы разнообразные тематические разделы: аномалии плода, медицинская генетика и фетальная синдромология, УЗ-скрининги и антенатальные УЗ-мониторинги беременности высокого риска, медицина плода и фетальные вмешательства, фетальная эхокардиография и нейросонография, акушерство, ургентная гинекология, эндокринная гинекология, онкогинекология, репродуктология, детская и подростковая гинекология. Это все разделы OBGYN, в которых ультразвук играет важную диагностическую роль. Нередко – главную диагностическую скрипку. В номере «Лето 2018» опубликованы дидактические и научно-практические материалы Н. Веропотвеляна, Н. Волик, Н. Цип и О. Бакай, В. Ошовского с соавт., С. Садовникова. О проблемах фетальной эхокардиографии – в необычном формате вопросов-ответов, удобном для чтения, с запланированным продолжением публикации в последующих выпусках. О синдроме неиммунной водянки плода, коварных «масках» овариальных тератом, об артериовенозной мальформации матки при трофобластической болезни, синдроме нижней мочевой обструкции плода на фоне задних уретральных клапанов, а также тазовом застойном синдроме и роли УЗ в его диагностике. Все статьи отлично иллюстрированы. Также вниманию читателей – обширный, хотя и сжатый до тезисов, обзор, посвященный перинатальным инфекциям – врожденным и неонатальным, имеющим различный этиологический спектр и различный прогноз, материал об УЗ-признаках эктопической беременности и эссе об истории, сегодняшнем дне и мировых трендах акушерско-гинекологического ультразвука – от автора этих строк и по совместительству главного редактора журнала. В следующих номерах планируем публикации известных и уважаемых коллег из Киева, Санкт-Петербурга, Еревана, а также и авторов из Бельгии и Венесуэлы. Повлияет ли журнал как образовательный проект на ситуацию в сфере УЗД в Украине? Обязательно повлияет.

Каждая беременная женщина имеет право и должна знать, что с ней происходит, какие исследования проводятся, чтобы владея информацией, принять осознанное решение о дальнейшем развитии беременности и судьбе своего ребенка Диагностика врожденной патологии плода во время беременности является важнейшей задачей в акушерстве и перинатологии. Раньше это было возможно только при помощи ультразвуковых методов диагностики, а также определенных показателей в биохимическом анализе крови – так называемый комбинированный пренатальный скрининг. Однако, это неспецифический и относительно эффективный метод, который позволяет диагностировать наличие только трех хромосомных заболеваний: синдромов Дауна, Эдвардса и Патау. Статистика показывает, что число рожденных детей с вышеуказанными хромосомными заболеваниями в акушерских стационарах не снижается и ежегодно растет [1]. Еще в 60-е годы прошлого века скрининг на хромосомные аномалии проводился всем женщинам старше 35 лет в виде инвазивной процедуры (амниоцентез), чтобы исследовать кариотип плода, ведь ассоциация между возрастом матери и повышенной частотой рождения детей с синдромом Дауна была замечена очень давно. Долгое время именно материнский возраст являлся показанием для проведения хромосомной цитогенетической диагностики. Но постепенно стало понятно, что такое показание нецелесообразно: доля женщин старше 35 лет среди беременных – это лишь 5–10%, и у них рождается только 20% детей с синдромом Дауна [2]... На современном этапе традиционный подход к выявлению хромосомных патологий плода с помощью комбинированного скрининга имеет диагностические ограничения, в первую очередь, в отношении точности метода. Результаты могут свидетельствовать о наличии аномалий, которые в дальнейшем не подтверждаются. Возможна и обратная ситуация – ложноотрицательный результат, который не гарантирует отсутствия серьезной патологии. Помимо этого, диагностика ряда хромосомных и генетических заболеваний остается за рамками пренатального скрининга. Все вышеперечисленные факты указывают на необходимость разработки и внедрения новых инновационных методик, и в этой области за последнее время достигнуты большие успехи. Расшифровка генома человека дает возможность понимания генетических механизмов нормального и патологического развития беременности. Это эпохальное достижение науки в решении проблем репродукции и пренатальной диагностики наследственных болезней [2]. Современные методы пренатальной диагностики приведены в табл. 1 [2, 3]. С помощью этих методов возможна эффективная диагностика наследственных болезней и врожденной патологии на любых стадиях антенатального развития. Обнаружение внеклеточной ДНК плода (cell-free DNA, cfDNA), свободно циркулирующей в плазме матери, позволило получить новый метод скрининга анеуплоидий (трисомий, моносомий) плода – неинвазивный пренатальный тест (НИПТ). Это наиболее эффективный метод определения большего количества хромосомных патологий [4, 5, 12 ] с частотой выявления более чем 99%, и уровнем ложноположительных результатов около 0,1%. Исследования показали высокую эффективность неинвазивного пренатального теста в отношении наиболее частых анеуплоидий плода (синдромов Дауна, Эдвардса, Патау, Тернера), которые составляют 95% от всех хромосомных аномалий. С помощью секвенирования нового поколения (SNP) и специальных компьютерных программ даже в минимальном количестве ДНК плода можно определить наличие не только частых хромосомных болезней, но и нарушения числа половых хромосом, многие микроделеционные синдромы и даже ряд генных заболеваний [13, 14, 15]. Методы неинвазивной пренатальной диагностики начал разрабатывать в 1997 г. китайский ученый Питер Ло, а уже в 2011 г. четыре крупные американские корпорации предложили свои тест-системы для проведения НИПТ (табл. 2). Существуют два различных подхода к анализу cfDNA: количественный и основанный на исследовании однонуклеотидных полиморфизмов (SNP). При первом подходе, cfDNA материнской плазмы секвенируют и идентифицируют принадлежность каждой молекулы к той или иной хромосоме путем сравнения с геномом человека. При наличии трисомии у плода, количество молекул, полученных от трисомной хромосомы по сравнению с предполагаемой дисомной референсной хромосомой, является более высоким, чем при эуплоидных беременностях. В противоположность этому, методы, основанные на исследовании SNP, определяют число копий хромосом путем поиска специфических паттернов в аллельных измерениях. Использование неинвазивного пренатального ДНК теста на основании определения SNP обеспечивает гораздо более точные результаты (рис. 1). Поскольку внеклеточная ДНК плода преодолевает гематоплацентарный барьер и попадает в материнский кровоток уже к пятой неделе беременности, то просто взяв кровь у беременной, можно обнаружить хромосому у плода, избежав при этом риска инвазивного внутриматочного вмешательства, которое необходимо для получения клеток плода на исследование. Концентрация внеклеточной ДНК плода в сыворотке беременной с 9 недель в среднем составляет 10% от общего объема внеклеточной ДНК. Процент фетальной фракции нарастает с увеличением срока беременности. Поэтому, начиная уже с 9 недели беременности, использование данного молекулярного анализа обеспечивает высокую точность диагностики наиболее распространенной хромосомной патологии, что позволяет рекомендовать этот тест всем категориям беременных женщин. Существует тест, при котором специально секвенируют однонуклеотидные полиморфизмы (SNPs- таргетное секвенирование) и разделяют генотип матери и плода. Для этого теста может использоваться ДНК отца, выделенная из буккального мазка. Образец, взятый у отца, может быть полезен для ускорения получения ответа и снижения риска перезабора крови, на точность результатов отсутствие ДНК отца не влияет [16, 17, 18, 19]. Проведенные клинические исследования показали высокую эффективность НИПТ для диагностики хромосомных заболеваний, что помогло значительно снизить количество инвазивных процедур и устранить связанный с ними риск потери беременности. НИПТ также может быть полезным в качестве второго теста по результатам комбинированного скрининга, основанного на данных ультразвукового и биохимического исследований и возраста матери [20, 21]. Нами исследовано 133 образцов крови, содержащей фетальную ДНК. Образцы материнской венозной крови были получены у пациенток с одноплодной беременностью на сроке от 9 до 24 недель. 106 из 133 обследованных сдавали НИПТ в связи с высоким риском анеуплоидии плода по результатам комбинированного пренатального скрининга. В 2-х наблюдениях по результатам НИПТ получен высокий риск трисомии 21, другой хромосомой патологии не обнаружено. Для подтверждения диагноза одной беременной проведена инвазивная пренатальная диагностика. Другая пациентка с высоким риском аномалии по 21 хромосоме отказались от инвазивного вмешательства и сделала аборт. При кариотипировании трисомия 21 хромосомы была подтверждена у обеих пациенток. Пол плода определен правильно во всех случаях. Ложноотрицательных результатов по Panorama™ тесту нами не было получено. Таким образом, чувствительность НИПТ для синдрома Дауна в нашем исследовании достигла 100%, положительный предсказательный результат для трисомии 21 составил 99,9 при отрицательном уровне ложноположительных результатов. Беременности, отнесенные к группе высокого риска трисомий 21, 18 и 13 хромосом на основании возраста матери, данных ультразвукового и биохимического исследований сыворотки крови матери, являются причиной, по которой родители принимают решение о инвазивном вмешательстве с целью кариотипирования плода. В нашем исследовании использование анализа фетальной ДНК помогло избежать ненужных инвазивных тестов и устранить связанный с ними риск потери беременности. НИПТ также может быть полезным в качестве второго теста по результатам комбинированного скрининга, основанного на данных ультразвукового и биохимического исследований и возраста матери. В мартовском выпуске «Американского журнала акушерства и гинекологии» 2014 года было опубликовано масштабное исследование, доказывающее способность неинвазивного пренатального теста SNPs определять с высокой точностью большинство распространенных синдромов микроделеции. Эти микроскопические потерянные участки ДНК на субхромосомном уровне могут стать причинами серьезных проблем со здоровьем человека. Характер этих проблем зависит от местонахождения делеции. При изучении 469 случаев, включая 111 положительных контролей, тест таргетного секвенирования SNPs продемонстрировал чувствительность, превышающую 97%, и количество ложноположительных результатов было ниже 1% при каждой из пяти тестируемых микроделеций. Основываясь на этих результатах, авторы исследования пришли к выводу, что «может быть весьма уместно предлагать скрининг микроделеций на основе НИПТ беременным женщинам общей популяции» [22, 23]. Микроделеции – это микроскопические отсутствующие участки ДНК на субхромосомном уровне, которые влекут за собой серьезные проблемы со здоровьем человека. В рамках исследования было отмечено, что «клинически значимые микроделеции и дупликации случаются в >1% беременностей, независимо от возраста матери. Эти генетические альтерации случаются значительно чаще, чем те, которые на данный момент пытаются определить во время скрининга. Такие, например, как синдром Дауна. В отличие от синдрома Дауна, риск которого возрастает с возрастом матери, микроделеции никак не зависят от возраста беременной женщины. Ученые выявили частоту возникновения этих генетических нарушений у новорожденных. Получилось, что какая-то одна из данных микроделеций встречается у одного на тысячу новорожденных. Стало очевидно, что данный вид патологий гораздо более распространен, чем синдром Дауна. Речь идет о беременностях, при которых возраст матерей не превышает 28 лет [24, 25, 26]. НИПТ на основе таргетного секвенирования SNPs выявляет следующие микроделеции: синдром делеции 22q11.2 (также известный как синдром Ди Джорджи), делецию 1p36, синдром Ангельмана, синдром кошачьего крика и синдром Прадера–Вилли. Конкретно синдром делеции 22q11.2 выявлялся в ходе тестирования посредством SNPs чаще всех остальных микроделиций, примерно у одного ребенка из 2000. При нем нередко наблюдается внезапная смерть плода, но обычный цитогенетический анализ не позволяет выявить этот синдром. Частота микроделеционных синдромов не зависит от возраста матери и постоянна в течение всего репродуктивного периода. Учитывая высокую эффективность метода, 79% американских врачей считают, что неинвазивное пренатальное тестирование по крови матери (НИПТ) уже может быть использовано для скрининга синдрома Дауна, а 46% американских врачей предлагают заменить всю пренатальную диагностику на НИПТ [13]. Но, по мнению профессора Иванс [15], после получения результатов неинвазивного тестирования в ранние сроки без грамотного медико-генетического консультирования пациентки нередко отказываются даже от УЗИ. И в сегодняшних реалиях ощущается нехватка грамотных специалистов, консультирующих беременных до и после НИПТ. Недавно проведенные исследования подтвердили экономическую целесообразность использования тестов NIPT для всех беременных женщин, независимо от их группы риска.Питер Бенн – доктор наук, профессор генетики в центре UCONN Health – инициировал всесторонний экономический анализ тестов NIPT и альтернативных методов с тем, чтобы внедрить клинические модели в систему тестирования общей когорты пациентов. Доктор Бенн пришел к выводу, что «Повсеместное применение тестов NIPT значительно увеличивает количество выявляемых эмбриональных анеуплоидий и является при этом экономически целесообразным выбором. Замена стандартного скрининга на NIPT приводит к снижению затрат на здравоохранение за обследование каждого пациента, относящегося к общей группе». Заключение доктора Бенна о том, что NIPT может стать экономичным и эффективным вариантом тестирования для всех женщин, независимо от их возраста и группы риска, также подтверждают и дополняют мнение, высказанное в сентябре 2015 года Американской коллегией акушеров и гинекологов (ACOG) и Обществом материнской и эмбриональной медицины (SMFM) касательно скрининга внеклеточной ДНК на эмбриональные анеуплоидии: «Любой пациент, независимо от группы риска, может пройти анализ внеклеточной ДНК… Пациент должен понять ограничения и преимущества этого скринингового метода в контексте альтернативных вариантов диагностики» [27]. Высокий риск хромосомной патологии по результатам НИПТ является показанием для проведения инвазивной диагностики и кариотипирования плода. Амниоцентез имеет предпочтение, так как при биопсии хориона можно столкнуться с мозаицизмом, ограниченным плацентой. Ложноположительные результаты НИПТ могут быть связаны [28]: С хромосомной аномалией у матери. Нередко женщины являются носителями мозацизма по Х-хромосоме, не подозревая об этом, что может быть причиной ложноположительных результатов НИПТ. С «исчезающим» близнецом. Дополнительный гаплотип SNP наблюдается еще в течение 8 недель после гибели плода. Это приводит к некорректной диагностике количественными методами. С плацентарным мозаицизмом. Внеклеточная ДНК в кровоток матери поступает из трофобласта, поэтому положительный результат НИПТ не может быть показанием для прерывания беременности без верификации диагноза при амниоцентезе. Ограничения для любых НИПТ: Многоплодная и неразвивающаяся беременность. Суррогатное материнство. Донорская программа. Пересадка костного мозга или стволовых клеток в анамнезе. Противопоказания для любых НИПТ: УЗ-маркеры хромосомных патологий (ТВП более 2,5 мм). Пороки развития плода. Носительство хромосомных аномалий родителями. В этих случаях всегда показана инвазивная пренатальная диагностика. Рекомендуемый алгоритм пренатальной диагностики УЗИ в 11–12 недель. При обнаружении УЗ-маркеров хромосомных аномалий (ТВП более 2,5 мм), риске больше, чем 1:100, рекомендуется инвазивная диагностика. При отсутствии УЗ-маркеров, проводится биохимический скрининг. Если риск составляет меньше 1:300, беременность ведется, как обычная. При риске 1:100 – 1:300 после биохимического скрининга, рекомендуется НИПТ. При положительном результате НИПТ проводится инвазивная диагностика. Многие ученые считают, что в будущем НИПТ сможет заменить биохимический скрининг. Таким образом, результаты исследований показали, что анализ свободноциркулирующей внеклеточной ДНК плода в крови матери с использованием таргетного секвенирования SNPs на хромосомах 13, 18, 21, Х и Y является точным методом обнаружения аутосомных анеуплоидий, аномалий половых хромосом и триплоидий, а также наиболее встречаемых микроделеций у плода с 9 недель беременности и может быть рекомендовано всем беременным в качестве высокоэффективного пренатального скрининга. Перечень литературы находится в редакции.

Классическое акушерство базируется на четких представлениях о готовности организма женщины к родам, определении локализации предлежащей части в малом тазу и всестороннем понимании биомеханизма родового акта. Акушерские школы, использующие подходы William Smellie или Йосифа Жорданиа, подразумевают подготовку будущего врача на фантоме, а затем и в клинических условиях. Наружные приемы и влагалищное исследование – источники основной информации, которую акушер-гинеколог способен воспринимать и анализировать только при наличии достаточного уровня мануальных навыков. Тем не менее, по данным целого ряда исследований, неточности или грубые ошибки в оценке акушерской ситуации совершают как учащиеся резидентуры, так и врачи с большим стажем работы [1, 2, 6, 8–10]. Это касается как определения длины влагалищной части шейки матки и ее расположения по отношению к проводной оси таза, так и определения основных ориентиров на головке плода – швов и родничков. Выявленные проблемы очень важны, поскольку не позволяют точно определить время для индукции родов, правильно трактовать их динамику, что повышает процент кесаревых сечений [11, 14]. Наличие родовой опухоли усложняет пальпацию предлежащей части, часто дезориентируя врача в отношении предлежания, локализации предлежащей части в малом тазу, а также момента биомеханизма родов. Среди возможных путей решения проблемы особое место занимает использование ультразвуковых методов диагностики.