Дослідники з Університету штату Юта (США) ідентифікували молекулярні шляхи, відповідальні за формування розщеплення піднебіння та визначили нові способи лікування для внутрішньоутробного усунення цього дефекту у мишей. Висновки, опубліковані 5 вересня в журналі Development, пропонують новий погляд на розвиток розщеплення і потенційно можуть бути застосовними до розробки методів лікування, щоб запобігти цій поширеній вродженій ваді у людей За матеріалами University of Utah Health. Healthcare.utah.edu/publicaffairs/news/2017/09/cleft.php» Повна версія публікації дослідження: Shihai Jia, Jing Zhou, Christopher Fanelli, Yinshen Wee, John Bonds, Pascal Schneider, Gabriele Mues, Rena N. D'Souza. Small-molecule Wnt agonists correct cleft palates in Pax9 mutant mice in utero. Development, 2017; dev.157750 DOI: 10.1242/dev.157750 Розщеплення піднебіння є однією із найпоширеніших вроджених вад, яка зустрічається з частотою 6 на кожну 2651 дитину, яка народились у США. Розщеплення утворюється, коли під час вагітності не відбувається з'єднання кісткової тканини, що покриває піднебіння. Діти з розщепленням піднебіння вимагають реконструктивної хірургії та комплексного лікування протягом усього життя. Д'Суза (Rena N. D'Souza) та її команда спочатку почали досліджувати іншу тканину – тканину зубів. На моделі мишей вони планували з'ясувати роль двох наборів генів – PAX 9 та Wnt – у регуляції формування зубів. Неочікувано їхня робота показала необхідність взаємодії між цими двома генами у критичному вікні розвитку для росту та злиття пластинок піднебіння по серединній лінії. Як і у людей, що народились з розщепленням піднебіння, у мишей з відсутністю гена PAX9 дві сторони піднебіння неспроможні до злиття. На молекулярному рівні команда Д'Суза знайшла іншу аномалію. У мишей з відсутністю цього гена збільшена експресія двох генів, Dkk1 і Dkk2, які блокують сигнальний шлях Wnt. Д'Суза з колегами намагались виправити цю зміну шляхом призначення фармакологічного лікування на основі Wnt для інгібування Dkk (WAY-262611) внутрішньовенно через хвостову вену матері під час критичного вікна вагітності, коли у плодів ініціюється і триває формування піднебіння.Лікування відновило процес злиття пластинок піднебіння у всіх плодів, які взяли участь у тестуванні. Препарат діє, блокуючи гени Dkk і відновлюючи шлях Wnt. Дослідники не виявили жодних несприятливих наслідків для здоров'я після спостереження за матерями-мишами та їх дитинчатами, які перебували під впливом лікування протягом 18 місяців. Поряд з дефектами розщеплення, у дитинчат мишей з дефіцитом PAX9 також розвинулись дефекти задніх кінцівок, а також паращитовидних залоз і тимуса. Лікування із застосуванням Wnt не чинило впливу на інші дефекти, і новонароджені мишенята з дефіцитом Pax9 померли незабаром після народження. Д'Суза вважає, що передчасна смерть частіше пов'язана з аномальним рівнем кальцію, всупереч попереднім твердженням, що рання смерть була спричинена мальформацією піднебіння. Д'Суза з колегами визнають необхідність подальших досліджень, щоб гарантувати відсутність негативного впливу терапії на базі Wnt на інші системи організму або виникнення довготривалих проблем зі здоров'ям. «Такі новаторські висновки є перспективними для цієї галузі, адже д-р Д'Суза та її команда відкрили цікаві двері до потенційно фармакологічної терапії», – заявив Офір Клейн, доктор медицини, начальник відділу генетики Каліфорнійського університету. Доктор Клейн, який не входить до числа авторів дослідження, вважає, що воно представляє нову стратегію лікування моногенних захворювань людей, яка може бути використана для нових підходів до усунення цих дефектів у людей. Д'Суза вважає, що ці висновки дають дітям, народженим з розщепленням піднебіння щось, чого раніше не вистачало – надію! «Зрозуміло, що ще слід провести роботу до того, як технологія лікування буде реалізована для людей, але цілком доцільно перенести це дослідження з терапевтичного застосування Wnt на людей», – сказала вона. У майбутньому необхідно буде з'ясувати, чи є безпечним та ефективним призначення препарату дітям з дефектами піднебіння внутрішньоутробно, чи безпосередньо після народження.

Cell-free Fetal DNA Testing in Singleton IVF Conceptions  Вашій увазі пропонується огляд результатів дослідження, проведеного у Мельбурні (Австралія), з метою визначення, чи різняться результати виявлення частоти невдалих спроб і позитивної прогностичної оцінки досліджень позаклітинного плодового ДНК при природних і IVF заплідненнях      Дослідження cffDNA, що аналізує циркуляцію cffDNA у материнській крові, у загальній популяції вагітних має високу точність виявлення трисомії 21 (себто синдрому Down’а). Бракує сфокусованих та переконливих доказів щодо характеристик виконання досліджень cffDNA після IVF запліднень. Чи різняться плодові частки, частота невдалих проб і позитивна прогностична цінність (PPV, positive predictive value) досліджень позаклітинного плодового ДНК (cffDNA, cell-free fetal DNA) при одноплодових IVF заплідненнях та після природних запліднень? Власно, це ті дослідження, які мають більш поширену серед загалу лікарів та пацієнток назву NIPT – Non-Invasive Prenatal Test, себто неінвазивна пренатальна проба; хоча по своїй суті пробою вони не являються, а є варіантом просіювання [screening], що все одно потребують інвазивного підтвердження. Timothy J. Lee та співавт. у своєму дослідженні за участю 5625 пацієнток виявили, що плодових часток значно менше; частота невдалих проб вища та позитивна прогностична цінність (PPV) досліджень позаклітинного плодового ДНК (cffDNA) є нижчою для одноплодових вагітностей після IVF запліднень порівняно з такими після природних запліднень. Представляємо вашій увазі детальну інформацію про дослідження.   Дизайн дослідження, учасники, методи Дослідження здійснювалось у клініці положничо-гінекологічного ультразвуку в Melbourne (Мельбурні), Австралія. Це було ретроспективне когортне дослідження одноплодових вагітностей після природних та IVF запліднень між квітнем 2013 р. та листопадом 2016 р. На загал було досліджено 4633 вагітності після природного запліднення та 992 після IVF запліднення. Учасницям здійснювали просівні дослідження щодо трисомій 21, 18 та 13, а також анеуплоїдій статевих хромосом (SCA, sex chromosome aneuploidies), виконуючи аналіз cffDNA після 10 тижнів вагітності. Для визначення значущості провісників логарифмічно трансформованих плодових фракцій та хибних проб використано мультиваріантний аналіз. Порівняння характеристик проби між досліджуваними групами здійснювалось з прийняттям рівня значущости у 5%.   Головні результати та роль шансу Середня плодова частка була нижчою (10,3% [interquartile range (IQR), 7,7–13,5] проти 11,9% [IQR, 9,1–15,0]; P=0,005), частота хибних проб була вищою (5,2% проти 2,2%; P <0,001), позитивна прогностична цінність (PPV) щодо трисомій 18, 13 та SCA була гіршою для IVF вагітностей порівняно з природними заплідненнями. Багатовимірний лінійний регресивний аналіз показав, що IVF запліднення, збільшений індекс маси тіла (себто ожиріння), менший вік вагітности та південно- та східно-азійські етнічні групи є незалежними провісниками менших плодових фракцій. Множинний логістично-регресивний аналіз виявив, що IVF запліднення та збільшений індекс маси тіла незалежно пов’язані з хибними пробами. PPV щодо трисомії 21 після IVF запліднення був високим (100,0%), але нижчим для інших трисомій, порівняно з не-IVF популяцією.   Випадки, виключені з розрахунку PPV Подробиці IVF були невизначеними для 210 випадків – ця інформація була недоступною для дослідників. Неможливість дослідити каріотип у кількох випадках високого ризику SCA внаслідок відмови батьків та випадки викиднів чи переривань вагітностей спричинили виключення цих випадків високого ризику з розрахунків PPV. Недоступними виявились наслідки вагітностей у випадках низького ризику, вони не могли бути використаними для розрахунків негативної прогностичної цінності.   Висновки Більшість (97,6%) проб cffDNA при вагітностях після IVF були виконані з отриманням результатів після однієї чи двох спроб, але частота хибних тестів виявилась вищою, плодові частки меншими, а PPV для трисомій 18, 13 та SCA була меншою для вагітностей після IVF порівняно з такими для вагітностей після природного запліднення. Ці обмеження мають бути взятими до уваги для проведення консультації перед тестом NIPT у вагітних жінок із IVF заплідненням. Позитивні результати для інших станів, ніж трисомія 21, мають бути інтерпретовані з обережністю і потребою ретельного ультразвукового дослідження та спеціального фахового роз’яснення.   Від упорядника розділу й тлумача Олексія Соловйова: Користуючись нагодою цих тез, хочу наголосити читачам на кількох речах, пов’язаних із дослідженнями позаклітинної плодової ДНК у крові вагітної жінки, які називають неінвазивними пренатальними пробами (NIPT), а саме: і перед дослідженням, і після нього обов’язковим є ретельне пояснення вагітним жінкам мети, змісту й можливостей NIPT’a; пацієнтки та їх чоловіки мають після консультації лікаря усвідомити, що такі дослідження не є діагностичними, а лише різновидом просіювання (screening) щодо деяких аномалій і НЕ ЗАМІНЯЮТЬ діагностичних інвазивних досліджень, пов’язаних із внутрішньоматковими втручаннями; у розвинених країнах дослідження позаклітинного ДНК є таким поширеним, оскільки коштує ВДЕСЯТЕРО ДЕШЕВШЕ інвазивної діагностики; в Україні навпаки – NIPT обходиться родині щонайменше ВЧЕТВЕРО ДОРОЖЧЕ повноцінного діагностичного втручання (біопсія, амніоцентез чи кордоцентез) з повноцінним дослідженням хромосомного набору (каріотипу) плода! * Якщо маєте цікаві й корисні перинатальні тези для оприлюднення у цьому розділі, просимо надсилати їх на адресу Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам необхідно увімкнути JavaScript, щоб побачити її. document.getElementById('cloak76e96df79684328fb3ef1352b76d4682').innerHTML = ''; var prefix = 'ma' + 'il' + 'to'; var path = 'hr' + 'ef' + '='; var addy76e96df79684328fb3ef1352b76d4682 = 'o.solovyov' + '@'; addy76e96df79684328fb3ef1352b76d4682 = addy76e96df79684328fb3ef1352b76d4682 + 'ivf' + '.' + 'com' + '.' + 'ua'; var addy_text76e96df79684328fb3ef1352b76d4682 = 'o.solovyov' + '@' + 'ivf' + '.' + 'com' + '.' + 'ua';document.getElementById('cloak76e96df79684328fb3ef1352b76d4682').innerHTML += ''+addy_text76e96df79684328fb3ef1352b76d4682+'';   Джерело: Human Reproduction, Volume 33, Issue 4, 1 April 2018, Pages 572–578  https://goo.gl/hMm4WS Автори: Timothy J. Lee; Daniel L. Rolnik; Melody A. Menezes; Andrew C. McLennan; Fabricio da Silva Costa. Переклад українською: Олексій Соловйов

Вступ Рак шийки матки (РШМ) – це друга за частотою з причин смерті від злоякісних новоутворень серед жінок у світі, що поступається лише раку молочної залози. Протягом останнього десятиріччя склалися такі тенденції: по-перше, спостерігається зростання захворюваності РШМ в цілому, при цьому зростає захворюваність жінок репродуктивного віку; по-друге, збільшується частота занедбаних форм РШМ. Якщо проаналізувати ситуацію з захворюваністю на РШМ по м. Дніпру, то показники скажуть самі за себе: збільшення показника захворюваності з 7,4 на 100 тис. населення у 2007 році до 10 у 2016 році; показник занедбаності зріс з 11,4% у 2007 до 20,4% у 2016 році. Досить великий відсоток хворих на РШМ помирає у найближчі роки після первинного лікування. Основною причиною смерті пацієнток є розвиток локальних рецидивів і віддалених метастазів. Зростання захворюваності та наявність занедбаних форм раку шийки матки визначають необхідність розробки нових та удосконалення існуючих методів діагностики і моніторингу хворих на цю патологію, для якомога раннього визначення рецидиву та вибору адекватного обсягу подальшого спецільного лікування. У сучасній клінічній практиці для прогнозування перебігу захворювання широко використовують визначення рівня пухлиноасоційованих маркерів у сироватці крові онкологічних хворих [1, 4, 5]. Для моніторингу перебігу та лікування хворих на РШМ використовують антиген плоскоклітинної карциноми (SCC), що є пухлинасоційованим антигеном плоскоклітинних карцином різних локалізацій та важливим незалежним маркером. Вперше цей антиген був виділений у 1977 р. H. Kato і T. Torigoe [2, 6] із метастазів плоскоклітинного РШМ до печінки. Подальші дослідження довели, що у здоровому організмі SCC може бути залучений до регуляції ороговіння нормального багатошарового плоского епітелію, тоді як у пухлинних клітинах основна функція SCC полягає у блокуванні апоптозу. Таким чином, можна припустити, що високий рівень SCC буде пов’язаний з проліферацією пухлинних клітин, яка в свою чергу впливатиме на подальшу прогресію пухлинного процесу [6, 7]. За даними різних авторів, діагностична чутливість SCC при плоскоклітинних формах РШМ становить 55–87%, а специфічність — 90–91% [1, 3, 5]. Коли рівень антигену плоскоклітинної карциноми підвищений у жінок з раком шийки матки І-в або ІІ-а стадій без визначених метастазів у регіональних лімфовузлах, має місце високий ризик прогресування захворювання або рецидиву. Численні дослідження довели взаємозв’язок між рівнем SCC, стадією раку та виживанням онкологічних хворих, що має значення для обрання тактики спеціального лікування, призначення неоад’ювантної та ад’ювантної терапії, променевого лікування, прогнозу та оцінювання можливого рецидиву захворювання [2, 3].  Мета дослідження Визначити значення рівня пухлинного маркера SCC у сироватці крові хворих на РШМ для прогнозу розвитку рецидивів захворювання. Матеріали та методи Під динамічним спостереженням протягом 5 років перебувала 251 хвора на первинний рак шийки матки І–IV стадій. Критерієм відбору до групи була наявність обов’язкової морфологічної верифікації плоскоклітинного раку шийки матки. Були проаналізовані результати клінічного обстеження і зміни концентрації SCC протягом періоду спостереження. Результати Вік хворих групи спостереження коливався в межах 29–80 років, серед них репродуктивного віку – 126 жінок (50,2% від групи спостереження). Хворі на первинний рак шийки матки розподілися за стадіями: РШМ І-в стадії – 99 (39,4%), ІІ стадії — 91 (36,3%), ІІІ стадії – 41 (16,3%), IV стадії – 20 (8%) хворих. Усі жінки, хворі на первинний рак шийки матки, проходили стандартний обсяг обстеження, що передбачений для визначення стадії розвитку захворювання, планування подальшого спеціального лікування та здійснення динамічного спостереження. Серед переліку обстежень був і аналіз крові на антиген плоскоклітинної карциноми. У переважної більшості хворих – 64,9% (163 хворих) значення SCC перевищувало нормативний показник, до того ж, у залежності від стадій захворювання, відсоток SCC-позитивних збільшувався: від 35,3% при І стадії, до 82% при ІІІ–IV стадії. Слід зазначити, що рівень SCC до початку лікування не в усіх хворих відповідав ступеню розповсюдженості пухлинного процесу. Серед пацієнток, у яких було відсутнє метастатичне ураження регіональних лімфатичних вузлів, більш ніж 56% мали показник рівня SCC у межах референтних значень. Серед хворих з ураженням регіональних лімфатичних вузлів таких було значно менше – лише 18%. Ці факти свідчать про те, що рівень антигену плоскоклітинної карциноми відображає більше обсяг пухлинних мас, ніж ступінь розповсюдженості патологічного процесу. Отримані результати збігаються з літературними даними, згідно з якими у 10–20% хворих на РШМ пухлина продукує цей антиген у нормальній кількості [2, 3]. Причини цього феномену залишаються нез’ясованими. З метою визначення прогностичної значущості вихідного рівня SCC були проаналізовані його показники у 152 пацієнток (60,6% групи спостереження) на первинний рак шийки матки ІІ–IV стадій, у яких вірогідність виникнення рецидиву захворювання є найбільш високою. Середній вихідний рівень антигену плоскоклітинної карциноми у хворих на РМШ, що мали безрецидивний період більш ніж 3 роки, становив 6,3 нг/мл, а у випадку виникнення раннього рецидиву раку шийки матки – понад 9,5 нг/мл. Слід також зазначити, що у пацієнток, у яких вихідний рівень SCC був високим – понад 9,5 нг/мл, а даних за метастатичне ураження регіональних лімфатичних вузлів не було визначено, був менший безрецидивний період після закінчення спеціального лікування, ніж у тих хворих, у яких на момент встановлення діагнозу первинного раку шийки матки з метастатичним ураженням середній вихідний рівень був таким самим, а інколи і більшим. Після закінчення спеціального лікування пацієнтки перебували під спостереженням онкогінеколога. Динамічне спостереження за хворими на РМШ складалося з огляду онкогінеколога, цитологічного дослідження, аналізу результатів загальноклінічних досліджень (загального аналізу крові та сечі), ультразвукового дослідження органів малого тазу, черевної порожнини та позаочеревних лимфовузлів. До переліку контрольних обстежень обов’язково входив і аналіз крові на SCC. Протягом періоду спостереження інтервал між контрольними обстеженнями становив 3 місяці у перші два роки, в подальшому 1 раз на 6 місяців. За час спостереження у 37 жінок (14,74%) концентрація SCC у сироватці крові перевищила нормативні показники. З них у 7 чинником підвищення слугували інші причини неспецифічного підвищення рівня антигену плоскоклітинної карциноми (загострення псоріазу, алергічні шкірні прояви, застуда або загострення хронічного бронхіту, загострення ревматизму, стресс або похибка в дієті напередодні забору крові та інфаркт міокарду), а концентрація SCC у цих хворих не перевищувала 5,4 нг/мл (нормативний показник <1,5 нг/мл). У цієї групи жінок клінічна картина та результати додаткових методів дослідження дозволили виключити наявність локального рецидиву чи наявність віддалених метастазів, а при подальшому динамічному контролі рівень онкомаркеру знизився та не перевищував референтних значень. З групи спостереження у 33 жінок (13%) були виявлені рецидиви захворювання, з них 69,7% (23 хворі) – репродуктивного віку. У цій групі хворих, для уточнення розповсюдження патологічного процессу, до контрольного обстеження додавалися: рентенологічне дослідження огранів грудної порожнини, КТ органів грудної клітини, МРТ органів малого тазу, черевної порожнини з внутрішньовенним контрастуванням. Хворі на рецидивний РШМ розподілися за стадіями: РШМ І стадії – 5 (15,15%), ІІ стадії — 18 (54,55%), ІІІ стадії – 8 (24,2%), IV стадії – 2 (6,1%) хворих. У 30 пацієнток (90,9%) з цієї групи в різні терміни, після закінчення спеціального лікування, визначалось підвищення концентрації SCC: найкоротший термін становив 4 місяці, найдовший – 3 роки. Також слід звернути увагу на те, що тільки у 4 (12,1%) хворих співпало збільшення рівня SCC з наявністю клінічних даних за рецидив в межах малого тазу та результатів додаткових досліджень, що підтвердили наявність метастазів до регіональних лімфовузлів. У переважної більшості – 29 (87,9%) пацієнток – зростання концентрації SCC починалося задовго до клінічного визначення рецидиву – цей проміжок становив від 4 до 16 місяців. Разом з тим, не було виявлено залежності рівня SCC від локалізації рецидиву. Слід зазначити, що більш високі концентрації маркера виявлялися у випадках, коли локальний рецидив поєднувався з віддаленими метастазами РШМ або виявлялися тільки віддалені метастази (при визначенні метастазів до печінки – до 36 нг/мл, до легенів – 54,67 нг/мл). На підставі цього можна ще раз наголосити, що концентрація SCC у сироватці крові хворих на РШМ, перш за все, залежить від обсягу пухлинного ураження, тому за рівнем SCC не можна визначити локалізацію рецидиву, але, без сумніву, можна припустити великий обсяг пухлинного процесу при високих показниках SCC у сироватці крові. Висновки Незважаючи на те, що онкомаркер має специфічність 90–91% для плоскоклітинної карциноми, він не рекомендований для використання в якості скринінгового маркеру для визначення первинної пухлини. Коли рівень антигену плоскоклітинної карциноми підвищений у жінок з вперше виявленим раком шийки матки І-в або ІІ-а стадій, має місце високий ризик прогресування захворювання або рецидиву (69,7% з визначених рецидивів були як раз рецидивами РМШ І-в – ІІ стадій). У 90,9% хворих з рецидивами РМШ встановлено підвищення концентрації SCC у сироватці крові, тому доцільне його використання як маркера розвитку рецидивного процесу.   Перелік літератури знаходиться у редакції.

Випадок із вторинними змінами, які самостійно зникли. Дані письменництва  Введення Бронхолегеневий секвестр становить собою частину нефункціональної легеневої тканини, що не має поєднання зі звичайним трахеобронхіальним деревом і живиться окремою артерією, зазвичай розташовується у нижніх частинах легень. Бронхолегенева секвестрація (БЛС) є досить рідкісним хворобливим станом, складає близько 1,1–1,8% усіх легеневих хірургічних видалень та 0,15–6,4% усіх легеневих вад розвитку. Виділяють інтра- та екстралобарні секвестрації, причому інтралобарна форма становить близько 75% усіх легеневих секвестрацій. При обох формах живлення відбувається безпосередньо від аортальних гілок, венозний же відтік при інтралобарній формі здійснюється через розгалуження легеневих вен, а при екстралобарній формі – через системні вени. Інтралобарна форма має різний за розміром аномальний сегмент легеневої тканини, відокремлений від трахеобронхіального дерева, але покритий вісцеральною плеврою разом зі звичайною легеневою тканиною, тому пренатально його знаходять вкрай рідко.

Термін «Ектопічна вагітність» (ЕВ) (або «позаматкова вагітність») походить від грецького слова ektopos – «зміщений» і відноситься до імплантації бластоцисти поза ендометрієм порожнини матки [1]. Частота виникнення ЕВ коливається від 11 до 20 на 1000 живонароджених у розвинених країнах [2]. Близько 95% ектопічних вагітностей відбувається у фаллопієвих трубах, здебільшого в ампулярній ділянці (70%) [3]. Інші найбільш поширені ділянки імплантації – яєчники (3,2%) і абдомінальна (1,3%) порожнина [4]. На сьогодні позаматкову вагітність часто діагностують до того, як стан хворого погіршиться так, що хірургічне втручання буде неминучим; це частково пояснюється збільшенням знань щодо факторів ризику як у клініцистів, так і у пацієнтів. Надійні діагностичні алгоритми, що об’єднують трансвагінальне ультразвукове дослідження, вимірювання хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ ) та/або рівня прогестерону в сироватці крові, дозволяють зробити точну неінвазійну діагностику. Отже, стало можливим раннє лікування, яке потенційно може запобігти серйозним ускладненням [5]. Проте значна кількість ЕВ може спонтанно перериватися, а лікування не завжди необхідне [6]. Тактика лікування ЕВ залежить від численних факторів, включаючи клінічну картину, гемодинамічну стабільність, результати ультразвукового сканування та серійні вимірювання ХГЛ. Історично, хірургічне лікування пропонувалося як лікування вибору. На теперішній час цей варіант залишається для гемодинамічно нестабільних жінок, для жінок з гемоперитонеумом або сильним болем, або для пацієнток з великою ектопічною вагітністю (³35 мм), наявністю серцебиття плода або високим рівнем ХГЛ у сироватці (³5000 ОД/л). Пацієнткам без вищезгаданих симптомів може бути запропоноване медичне лікування метотрексатом. Третім варіантом є вичікувальна тактика – тактика лікування, яка також називається «очікування і спостереження», коли не проводиться жодне медичне або хірургічне лікування [7]. У даному огляді описані останні дані щодо ефективності вичікувальної тактики при ЕВ та основні положення міжнародних настанов.   Вичікувальна тактика Вичікувальна тактика є розумним варіантом для правильно відібраних пацієнток [8]. Вони повинні бути готові до постійного спостереження, мати мінімальний рівень болю і низький рівень ХГЛ у сироватці. Якщо жінці пропонується вичікувальна тактика, вона повинна бути правильно інформована, розуміти та приймати ризики, повинна бути згодна знаходитися під ретельним спостереженням у стаціонарі. Потенційними ускладненнями вичікувальної тактики є розрив труби, геморагічний шок та смерть. Успішне лікування позаматкової вагітності визначається як досягнення рівня b-ХГЛ нижче 10 мОД/мл без ускладнень і без переходу до лікування метотрексатом або хірургічного лікування [9]. Показники успішності, які описані у літературі коливаються від 57 до 100% і дуже залежать від вибору пацієнток [10]. Частота успішного лікування обернено пропорційна рівню ХГЛ при діагностиці позаматкової вагітності. Проспективне обсерваційне дослідження у жінок з ЕВ виявило, що у більше ніж 30% пацієнток може бути з успіхом обрана вичікувальна тактика: У 146 з 333 жінок було обрана вичікувальна тактика з коефіцієнтом успішності 71,2% (107/146). Критерії відбору: клінічна стабільність без болю в животі, відсутність ознак гемоперитонеуму при ультразвуковому дослідженні, середній діаметр менше ніж 30 мм, відсутні ознаки серцевої діяльності, ХГЛ менше 1500 ОД/л і згода жінки. Всі жінки спостерігалися до тих пір, поки рівень ХГЛ не зменшився менше 20 ОД/л. Протокол був індивідуалізований у кожному випадку, так що інтервал повторних тестів b-ХГЛ змінювався від 2 до 7 днів. У разі відмови від вичікувальної тактики, виникнення значного болю, або якщо рівень сироваткового b-ХГЛ стійко збільшувався під час спостереження, обиралась інша тактика лікування [11]. Рівень ХГЛ в сироватці крові, який зменшується, також є хорошим предиктором успіху. В одному дослідженні [12] було запропоновано, що коефіцієнт b-ХГЛ (сироватковий b-ХГЛ через 48 годин/b-ХГЛ початковий) може бути використаний для прогнозування ймовірного успіху вичікувальної або лікувальної тактики. Було встановлено, що якщо коефіцієнт b-ХГЛ менше 0,8, вичікувальна тактика ймовірно буде успішною. Загальний коефіцієнт успішності в цьому дослідженні становив 72%. Одне з питань, яке часто ставиться, полягає в тому, чи є перевага у використанні метотрексату перед вичікувальною тактикою. Для оцінки коефіцієнту успішності лікування було проведено багатоцентрове рандомізоване клінічне дослідження [13] яке порівнювало використання метотрексату з вичікувальною тактикою у жінок з ЕВ або вагітністю невизначеної локалізації з низьким або платоподібним рівнем b-ХГЛ (менше 1500 МО/л і менше 2000 ОД/л для ЕВ вагітності та вагітності з невизначеною локалізацією відповідно). Вони виявили, що не було різниці у показниках успішності між однією дозою метотрексату та вичікувальною тактикою 31/41 (76%) та 19/32 (59%) відповідно. Проте, більшість випадків були вагітності з невизначеною локалізацією, з лише 15 (15/73; 21%) візуалізованими ЕВ. Огляд літератури із загальною кількістю 700 жінок повідомив про середній показник успішності 69% [8], проте існували значні відмінності у розмірі дослідження та критеріях включення [9].   Рекомендації RCOG щодо вичікувальної тактики при ЕВ (2016 рік) [10] Вичікувальна тактика є можливою для клінічно стабільних жінок з діагностованою за допомогою ультразвукова позаматковою вагітністю та рівнем ХГЛ менше ніж 1500 ОД/ л (рівень доказовості В). При інтерстиціальній вагітності, вичікувальна тактика підходить тільки для жінок з низьким або рівнем ХГЛ що значно знижується, у яких додавання метотрексату не поліпшить результат (рівень доказовості D). Вичікувальна тактика є варіантом лікування при гетеротопічній вагітності і ультразвукових ознаках завмерлої ектопічної вагітності (рівень доказовості D). Жінок з попередньою історією субфертильності слід попередити, що вичікувальна тактика та медичне лікування позаматкової вагітності пов'язані з поліпшенням репродуктивних результатів порівняно з радикальною операцією (рівень доказовості C).   Рекомендації ACOG щодо вичікувальної тактики при ЕВ (2018 рік) [14]. Пацієнтки для вичікувальної тактики при позаматковій вагітності повинні бути безсимптомними; повинні мати об'єктивні докази регресії вагітності (як правило, плато або зниження рівня ХГЛ); і повинні бути консультованими і готовими прийняти потенційні ризики, які включають розрив труби, крововилив і екстрену операцію. При початковому рівні ХГЛ менше 200 мОД/мл у 88% пацієнток ЕВ успішно самостійно регресує. Причини припинення вичікувальної тактики включають появу або значне підсилення болю, недостатнє зниження рівня ХГЛ або розрив труби з гемоперитонеумом.   Рекомендації NICE щодо вичікувальної тактики при ЕВ (2019 рік) [15] Вичікувальна тактика повинна бути запропонована, якщо жінка відповідає усім критеріям: Клінічно стабільні жінки, які не мають больового синдрому. Трубна ектопічна вагітності, менша ніж 35 мм, без видимого серцебиття при трансвагінальному ультразвуковому скануванні. Рівень ХГЛ у сироватці 1000 ОД/л або менше. Жінкам, які мають можливість спостерігатися у лікувальному закладі. Слід розглянути можливість вичікувальної тактики, якщо жінка відповідає усім критеріям: Клінічно стабільні жінки, які не мають больового синдрому. Трубна ектопічна вагітність, менша ніж 35 мм, без видимого серцебиття при трансвагінальному ультразвуковому скануванні. Рівень ХГЛ у сироватці від 1000 до 1500 ОД/л. Жінкам, які мають можливість спостерігатися у лікувальному закладі. У жінок з трубною ЕВ слід контролювати рівень ХГЛ на 2, 4 та 7 дні після початкового тесту та: Якщо рівень ХГЛ знизиться на 15% або більше від попереднього значення на 2, 4 і 7 дні – слід повторювати визначення ХГЛ щотижня, доки не отримаєте негативний результат (менше 20 ОД/ л), або Якщо рівень ХГЧ не знизиться на 15%, залишиться незмінним або збільшиться в порівнянні з попереднім значенням, слід перевірити клінічний стан жінки і звернутися за порадою до керівника, щоб разом вирішити питання про подальшу тактику лікування. Слід повідомити жінку, що виходячи з обмежених доказів при вичікувальній тактиці та при медичному лікуванні, немає різниці в: Кількості ЕВ, що самі перериваються. Ризику розриву труби. Необхідності додаткового лікування, але вони можуть потребувати термінового лікування, якщо стан погіршиться. Стані здоров'я, рівні депресій або показників тривожності. Слід повідомити жінкам, що самостійна регресія при ЕВ і вплив на майбутню фертильність ймовірно однакові при вичікувальній тактиці та медичному лікуванні.   Висновки Позаматкова вагітність – потенційно небезпечний для життя стан, що зазвичай вимагає хірургічного або медикаментозного лікування, щоб зменшити ризик розриву маткової труби та катастрофічного крововиливу. На сьогодні оперативне лікування залишається «золотим стандартом», однак прогрес у ранній діагностиці ЕВ сприяв впровадженню нових способів лікування. У багатьох випадках при ранній діагностиці ЕВ може бути запропоноване медикаментозне лікування метотрексатом. У невеликій кількості випадків, коли ризик розриву труби мінімальний, може бути обрана вичікувальна тактика. На сьогодні наявні дані низької та помірної якості щодо ефективності вичікувальної тактики. Виходячи з цих даних, основні переваги вичікувальної тактики включають однакову швидкість регресії ЕВ порівняно з лікуванням метотрексатом, уникаючи при цьому побічних ефектів, таких як нудота, анемія, блювота або діарея, легкі порушення функції печінки та нирок і необхідність контрацепції протягом 3 місяців. Основним недоліком вичікувальної тактики є те, що пацієнтки можуть потребувати термінового оперативного лікування, якщо їхній клінічний стан погіршиться, хоча це може стосуватися і жінок, які отримували лікування метотрексатом [15]. Враховуючи наявні обмежені дані, можна рекомендувати вичікувальну тактику правильно відібраній групі пацієнток при ретельному спостереженні за їх станом. Необхідне проведення подальших досліджень щодо ефективності вичікувальної тактики.

Протиріччя сучасних уявлень і практики  За відсутності медичних протипоказань, материнське прохання є достатнім показанням для знеболення пологів. (Американське товариство акушерів-гінекологів, Американська соціологічна асоціація) Біль у пологах не є небезпечним для життя, але може спричиняти розвиток неврологічних порушень, посттравматичного стресу, післяпологової депресії [1]. Для більшості жінок, що народжують, больові відчуття співмірні з болем, що виникає при ампутації пальця [2]. Сприйняття пологового болю є дуже варіабельним і залежить від індивідуальних особливостей та рівня больового порогу. Немає жодного пояснення про біль та муки у пологах, крім тих, що дає Біблія. У 15 столітті акушерок, які пропонували знечулення пологів, спалювали на вогні. Будь які втручання у пологи вважалися ненатуральними, небезпечними та морально несприйнятливими. Великі зміни в застосування аналгезії у пологах відбулися у 1847 році, коли Джеймс Сімпсон застосував ефір під час пологів, та особливо у 1853 році, коли Джон Сноу знеболив пологи королеви Вікторії хлороформом [3]. Для вирішення питання про застосування знеболення відповідним чином, важливо знати його впливи на динаміку пологів, матку, абдомінальну мускулатуру, яка може бути реакція матері та дитини, можливі ускладнення. Ідеальна аналгезія у пологах має бути як ефективною, так і безпечною, з мінімальним ефектом на перебіг пологів та без негативних впливів на обох, матір та дитину. Розвиток сучасної фармакології та техніки регіональної анестезії відзначає початок нової ери щодо зменшення пологового болю.

Прееклампсія залишається однією з основних причин материнської смертності у світі. Питання її профілактики викликають постійне зацікавлення у спеціалістів та науковців. У даній статі наведено стислі результати огляду наявних джерел стосовно потенційної ролі кальцію у профілактиці цього грізного ускладнення   Що говорять дослідження? Більшість досліджень свідчить про те, що вживання принаймні 1 г/добу кальцію у жінок з факторами ризику розвитку прееклампсії та низьким рівнем вживання кальцію (<600 мг/добу) достовірно знижує ризик розвитку прееклампсії [1]. У жінок з адекватним харчуванням кальцій не впливає на розвиток прееклампсії (чотири дослідження, 5022 жінки; 169/2505 проти 197/2517; RR 0,62; 95% CI 0,32–1,20) [2]. Є дані про те, що високі дози кальцію підвищують ризик розвитку HELLP-синдрому у жінок, які отримували добавки кальцію порівняно з плацебо (два дослідження, 12 901 жінок; 16/6446 проти 6/6455; RR 2,67, 95 % CI від 1,05 до 6,82), однак абсолютна кількість випадків була вкрай незначною [3]. У дослідженні, де був виявлений підвищений ризик розвитку HELLP-синдрому, жінки приймали по 2 г кальцію щоденно. [4] ВООЗ рекомендує вживати 1,5–2 г/добу кальцію, вважаючи, що користь переважає підвищений ризик HELLP-синдрому, який був невеликим за абсолютними показниками [3].  Рівень кальцію у жінок в Україні На жаль, не знайдено нещодавніх робіт про рівень споживання кальцію в українських жінок. Проте, дані за 2010 рік свідчать, що середній рівень споживання кальцію в Україні складає 450–600 мг/добу (низький рівень споживання кальцію) [5]. Патофізіологічний механізм впливу гіпокальціємії Вважається, що зниження вмісту кальцію у сироватці крові підвищує вивільнення паратиреоїдного гормону (для мобілізації кальцію з кісток) і реніну (для зменшення екскреції кальцію), що, у свою чергу, призводить до збільшення внутрішньоклітинного кальцію у гладких м’язах судин, викликаючи вазоконстрикцію та підвищення рівня артеріального тиску [6]. При дослідженні метаболізму кальцію у преекламптичних жінок виявили, що рівень іонізованого кальцію в сироватці знижується порівняно зі здоровими лише тоді, коли прееклампсія вже розвинулась. Ймовірно, коли фізіологічний компенсаторний механізм не відновлює і не підтримує адекватні рівні вмісту кальцію у сироватці крові, проявляються клінічні та біохімічні ознаки прееклампсії [7]. Висновки При консультуванні всіх вагітних жінок, слід рекомендувати дієту, збагачену кальцієм. У жінок з високим ризиком розвитку прееклампсії та низьким рівнем вживання кальцію з їжею слід рекомендувати вживання 1–1,5 г кальцію на добу, розділених на три прийоми. Середній рівень споживання кальцію в Україні є низьким. Не можна користуватись рівнем кальцію в сироватці крові для вирішення питання про призначення кальцію чи для корекції його дози. Необхідні подальші дослідження для визначення ідеальної дози кальцію для профілактики розвитку прееклампсії.

  Метаболічний синдром, про який згадують тепер у сучасній медичній літературі чи не найчастіше із усіх станів, насправді має довгу історію. Перші згадки про нього з’явилися більш ніж сто років тому у працях, авторами яких були віденсь кі автори Karl Hitzenberger та Martin Richter-Quittner. Ці медики проаналізували залежність між метаболічними розладами, артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом. Далі різні автори намагалися пояснити часте спів існування гіпертензії з цукровим діабетом 2 типу, а також підвищеними рівнями сечової кислоти, тригліцеридів, інсулінорезистентністю, тромбофілією, а також такими видимими проявами як надмірна вага та центральне ожиріння [1]. У 1988 році Gerald M. Reaven висловив припущення, що першопричиною названих розладів є інсуліно резистентність. Він об’єднав усі ці прояви у так званий «синдром X», наголошуючи на остаточно не вивчених його механізмах. Цей автор наголосив на високому ризику атеросклерозу в осіб із описаним ним синдромом та висловив припущення, що в основі його можуть лежати як вроджена, так і набуті (низька фізична активність та надмірна вага) чинники [2]. Саме з іменем Геральда Рівена асоціюється поняття «метаболічний синдром» у сучасному його розумінні.

В Україні створено нову професійну медичну асоціацію  Липень – місяць не надто багатий на події у професійному співтоваристві. А тому легко пропустити щось насправді варте уваги. Тому ми намагаємось інформувати вас про цікаві і, головне, корисні новини української медичної сфери. Про одну з таких коротко розповімо сьогодні   Нейроімунологія об’єднує не тільки неврологів та імунологів Ньюсмейкерами цього разу виступили колеги імунологи, точніше нейроімунологи. У середині липня 2019 року в Україні офіційно зареєстрована нова медична спільнота – ГО «Асоціація спеціалістів з нейроімунології, імунотерапії та нейрореабілітації» – АНІН. До слова, акушери-гінекологи також запрошені брати участь у науково-практичних конференціях та інших заходах АНІН, а також увійти до її складу. Адже різні аспекти імунології давно вже є необхідною складовою акушерської і гінекологічної практики. Загалом, членом Асоціації може бути будь-яка людина, яка має вищу медичну освіту. На цьому, зокрема, під час першого засідання, яке відбулося у Києві, 18 липня цього року наголошував Володимир Стефанишин, один з ініціаторів та засновників Асоціації, директор єдиного і унікального поки що для України медичного центру «Клініка нейроімунології VIVERE». Спікер детально розповів присутнім про мету, принципи, напрями діяльності, структуру і найближчі плани Асоціації. Окрім традиційних для будь-якої професійної асоціації напрямків – освітня складова; участь у розбудові політики галузі (клінічні протоколи, настанови тощо); формування когорти експертів для створення рецензій на профільні медичні статті тощо, є й інші опції, які мають зацікавити лікарів. Зокрема, члени Асоціації матимуть можливість розібрати складний клінічний випадок за допомогою онлайн-консиліуму. Тобто, максимально оперативно і на вищому професійному рівні. Крім цього, є ще один приємний і завжди актуальний бонус – знижка (аж до 50%!) на участь у міжнародних наукових заходах, що відбуваються за кордоном. З огляду на їх чималу вартість, погодьтеся, приваблива можливість. Теми для майбутніх конференцій, семінарів та тренінгів формуватимуться, у тому числі, з урахуванням побажань лікарів. Так, вже під час цього, першого, засідання, шляхом опитування присутніх, було визначено тему наступного, яке планується провести 26 вересня 2019 року. Отже, наступна зустріч буде присвячена темі «Нейроінфекції».   Все про герпесвірусні інфекції у щойно виданій монографії Під час засідання також відбулася презентація монографії «Герпесвірусні інфекції» к. мед. н., зав. лабораторії імунології та молекулярної біології інституту експериментальної і клінічної медицини НМУ імені О. О. Богомольця, секретаря Асоціації Дмитра Мальцева. «… Всі види вірусів, всі відомі ураження різних органів і систем. Ускладнення. Сучасна діагностика, лікування, профілактика. Всього 200 сторінок – стисло, але ємко. Створює повну картину проблеми», – так характеризує свою роботу автор.  До слова, ті, хто подає заявку на членство в Асоціації, отримують примірник у подарунок.   Унікальна нейрохірургія в Україні Окрім організаційних питань новоствореної Асоціації, програма засідання передбачала також невелику, але вельми цікаву науково-освітню програму. Зокрема, Володимир Федірко, д. мед. н., зав. відділення субтенторіальної нейроонкології Інституту нейрохірургії імені А. П. Ромоданова НАМН України, висвітлив у своїй блискучій лекції актуальну проблему тригемінальної невралгії. Особливий акцент лікар зробив на необхідності дотримання адекватного алгоритму діагностики, у тому числі, вірусологічних досліджень. Адже сьогодні вже відомо, що нейропатії герпесвірусного походження не мають типових клінічних проявів. Він також наполягає на тому, що наступним кроком діагностичного алгоритму після збору анамнезу, скарг та клінічних проявів, має бути візуалізація внутрішньочерепного простору (при першому ж зверненні пацієнта!). Загалом, всі пацієнти з порушенням функції черепних нервів потребують консультації нейрохірурга для верифікації складової, що потребує нейрохірургічного лікування.   Вплив мікробіоти на здоров’я людини. Запитань поки більше, ніж відповідей «Вісь мікробіота – кишківник – мозок» – тема, яку презентував Дмитро Мальцев. Медичний інтерес до теми ролі мікробіоти у запобіганні захворюванням постійно зростає. Вона є дуже популярним предметом наукових досліджень і дискусій. Все це відображається у численних публікаціях кращих наукових видань, у тому числі, журналу «Ланцет». Натомість, як зауважує спікер, до наявних клінічних рекомендацій з ведення та лікування пацієнтів ці дані поки не внесені. Причина, на думку лікаря, полягає у тому, що впровадження таких даних може призвести до досить відчутних змін самих протоколів. Тож, насторожене ставлення продиктоване прагненням все перевірити, зважити всі «за» і «проти». Якщо говорити про акушерську і гінекологічну практику, то, наприклад, питання, чи потрібні дитині, народженій шляхом кесарого розтину, бактерії з вагіни матері, досі залишається дискусійним. І таких питань чимало, адже фактів накопичено багато, доказів – менше. Тож, як кажуть, далі буде. Отже, не стаючи на жодну зі сторін, Дмитро Мальцев дуже цікаво і інформативно продемонстрував, що таке вісь мікробіота – кишківник – мозок, як вона працює і якими є наші можливості щодо впливу на цю систему регуляції. Отже, шановні читачі, нагадаємо, що ми стисло розповіли про визначну подію – створення нової медичної асоціації, яка об’єднує лікарів не за принципом спеціалізації, а за прагненням професійного вдосконалення.

Являясь одним из важнейших звеньев нейроэндокринной системы, щитовидная железа (ЩЖ) оказывает весьма существенное влияние на репродуктивное здоровье женщины. Расстройства работы ЩЖ могут начинаться до, во время беременности или в послеродовом периоде, могут быть первичными или вторичными, носить субклинический и манифестный характер. Существует много исследований о влиянии нарушений в работе ЩЖ на характер течения и исход беременности, а также состояние новорожденного [20]. Однако в литературе содержится не так много информации о том, как нарушения в работе ЩЖ сказываются на таком важном этапе репродуктивного цикла, как лактация [10]. Понимание этих процессов может помочь клиницистам в своевременной диагностике причин нарушений лактации и оказанию адекватной помощи кормящим грудью женщинам. Напомним, что ЩЖ вырабатывает такие гормоны, как тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) (рис. 1) [25], свободные фракции которых влияют на все виды обмена веществ, а также принимают участие в осуществлении функции других гормонов в организме. Известно также, что для синтеза гормонов ЩЖ необходимо поступление с пищей в достаточном количестве йода. Помимо этого, нормальное функционирование йодтиронинов обеспечивают такие микроэлементы, как селен и цинк [12, 21, 22, 23, 24]. Функция щитовидной железы находится под контролем гипоталамо-гипофизарной системы. В гипоталамусе синтезируется тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ). Этот гормон, попадая в гипофиз, стимулирует образование тиреотропного гормона (ТТГ), который, в свою очередь, стимулирует деятельность щитовидной железы и образование Т4 и Т3 (рис. 1) [20]. Однако стоит отметить, что ТРГ стимулирует секрецию не только ТТГ, но и пролактина. Одно время ТРГ даже использовали в комплексном лечении гипогалактии у женщин для усиления секреции молока – при назальном впрыскивании ТРГ у женщин отмечалось повышение уровня пролактина в крови и суточного объема молока [1]. Такие биогенные амины, как серотонин и дофамин, могут ингибировать секрецию ТТГ, непосредственно влияя на тиреотропные клетки аденогипофиза. Базальный уровень секреции ТТГ, равно как и уровень секреции, стимулируемый действием ТРГ, быстро уменьшается под влиянием дофамина и его агониста бромокриптина [20, 25]. Это является результатом быстрого, в течение нескольких десятков минут, торможения дофамином транскрипции генов, кодирующих синтез ТТГ, а также уменьшения внутриклеточного уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), от которого зависит экспрессия этих генов. В то же время известно, что введение таких веществ, как домперидон и метоклопрамид, оказывающих блокирующие эффекты на дофамин, повышает секрецию пролактина [13, 15]. Также известно ингибирующее влияние глюкокортикоидов на активность ЩЖ. В частности, они могут оказывать влияние на секрецию ТТГ, образование и секрецию тироксина, превращение Т4 в Т3, выведение почками йодида, образование и катаболизм белков, связывающих и транспортирующих тиреоидные гормоны в крови [25]. В то же время, эстрогены могут стимулировать функцию ЩЖ за счет влияния на экскрецию ТТГ и интенсификации синтеза тироксин-связывающего глобулина в печени. Эстрогены также могут изменять экскрецию пролактина, влияя на разные уровни регуляции синтеза и секреции ТРГ и специфические гормональные реакции передней доли гипофиза [25]. Во время беременности происходит существенная перестройка в работе ЩЖ, поскольку йодтиронины играют ключевую роль в адаптации организма женщины к новому состоянию и в развитии плода [20]. Буквально с первых недель беременности происходят как структурные, так и функциональные изменения ЩЖ. На синтез ТТГ, свободных и связанных фракций тиреоидных гормонов основное влияние оказывает повышение уровня хорионического гонадотропина человека, эстрогенов, изменение процессов дейодирования, а также возрастающая потребность в йоде. Как следствие гиперстимуляции ЩЖ, у беременных отмечается снижение уровня ТТГ (табл. 2) и более высокие показатели Т3, Т4. Напряжение в работе гипофизарно-тиреоидной системы в этот период может повышать риск развития нарушения функций ЩЖ как у самой женщины, так и у плода. Это особенно касается женщин старше 30 лет, страдающих сахарным диабетом 1 типа, ожирением, синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) и имеющих отягощенный семейный анамнез в отношении заболеваний ЩЖ [10]. В послеродовом периоде расстройства функции ЩЖ чаще всего проявляются в виде гипотиреоза, гипертиреоза и послеродового тиреоидита [10, 20].   Гормоны ЩЖ и лактация На сегодняшний день, к сожалению, в литературе очень мало информации о физиологии ЩЖ у матерей, которые кормят детей исключительно грудью. Но даже те скудные данные, которые мы имеем, говорят о том, что функционирование тиреоидных гормонов у кормящих грудью женщин заметно отличается от нелактирующих женщин. Кurioka et al. [2], исследуя у здоровых женщин функцию ЩЖ во время беременности и через 3–4 дня после родов, обнаружили более низкий уровень Т4 и более высокий уровень ТТГ, чем во время беременности. Ekinci et al. [3] провели продольное исследование функции ЩЖ в каждом триместре и через 8–12 недель после родов и обнаружили, что свободные уровни Т4 и Т3 уменьшались во втором и третьем триместре и были близки к значениям первого триместра в течение 8–12 недель после родов. Но в этом исследовании не указывалось, какая часть из исследуемых женщин кормила детей грудью. Iwatani et al. [4] измеряли функцию ЩЖ в кросс-секционном исследовании у лактирующих и нелактирующих женщин через 3 месяца после родов. Контрольную группу в этом исследовании составляли небеременные женщины. Было обнаружено, что у кормящих грудью женщин уровни свободного T4 и реверсивного T3 ниже, чем у нелактирующих женщин, а также у них выше уровень тироксин-связывающего глобулина, чем у небеременных женщин. По данным исследования Stuebe et al., [5], у женщин, кормящих исключительно грудью в течение первых 8 недель после родов, значительно снижается содержание общего и свободного Т4, в то время как ТТГ повышается. Таким образом, функция ЩЖ в послеродовом периоде существенно меняется. Причем диапазон этих изменений довольно велик. Но необходимы еще дополнительные исследования, которые позволят определить физиологические значения тиреоидных гормонов у лактирующих женщин. Влияние гормонов ЩЖ на лактацию Исследования на животных убедительно показывают, что для эффективной продукции молока гормоны ЩЖ крайне необходимы (рис. 2). Их роль не ограничивается только влиянием на метаболизм и поддержанием функции лактоцитов. Во время беременности они влияют на рост и развитие молочной железы, таким образом участвуя в подготовке организма к лактации. В модели на крысах также было выявлено, что тиреоидные гормоны важны для адекватной реакции лактоцитов на воздействие соматотропного гормона и пролактина во время лактации. Аргентинские биологи из National Scientific and Technical Research Council показали, что у крыс на фоне снижения уровня гормонов ЩЖ (искусственно вызванный гипотиреоз): нарушается работа гормона окситоцина и, как следствие, страдает рефлекс выброса молока [7]; снижается ответная реакция лактоцитов на пролактин, что приводит к более ранней инволюции лактации [8]; за счет увеличения соотношения жировая ткань/эпителий в молочной железе уменьшается количество работающих альвеол [9]. Miyake et аl. отмечают, что у женщин с гипотиреозом чаще имеет место отсроченная лактация и на 6 сутки после родов у них вырабатываюется значительно меньше молока, чем у здоровых женщин [10]. При повышении уровня гормонов ЩЖ отмечается: нарушение высвобождение гормона окситоцина и тормозится рефлекс выброса молока (Varas, Jahn, & Gimenez, 2001) (Varas et al., 2002) [10]; также может наблюдаться преждевременная инволюция [10]. У молочных коров низкий уровень гормонов ЩЖ ассоциируется с низким содержанием жира в молоке, снижением уровня пролактина, уменьшением продукции молока и плохой прибавкой в весе у потомства (Thrift at al., 1999) [10]. Таким образом, любой дисбаланс уровня гормонов ЩЖ у матери может повлиять на объем вырабатываемого женщиной молока, выброс молока из груди и лактацию в целом. Гипотиреоз и кормление грудью Исследования показывают, что в 50% случаев у женщин с дисфункцией ЩЖ заболевание не диагностируется вовремя. Симптомы, характерные для гипотиреоза, часто пропускаются у молодых матерей, так как неспецифичны. По данным V. J. Pop, 0,6% всех беременных женщин страдают от недиагностированного гипотиреоза: ежегодно 1000 женщин – в Нидерландах, 6000 – в Великобритании и более 24 000 – в США [11]. Повышенная утомляемость, перепады настроения, сонливость, бледность, выпадение волос, набор веса, запоры, сухость кожи – у кого нет этих симптомов после родов? Эти явления часто относят к нормальным проявлениям послеродового периода. Но если на фоне вышеуказанных симптомов у матери дефицит молока или недостаточный набор веса у ребенка, не исключено, что у матери имеет место дисфункция гормонов ЩЖ. Поэтому ей необходимо рекомендовать обследование (Shamas&Youngkin, 2002). Поскольку гипотиреоз у матери может негативно влиять на лактацию, Американская тиреоидная ассоциация (АТА) рекомендует у женщин со сниженной продукцией молока при отсутствии других установленных причин исследовать уровень ТТГ для определения дисфункции ЩЖ [12]. При установлении у кормящей грудью женщины субклинического или манифестного гипотиреоза необходимо назначить соотвествующее лечение. Известно, что гормоны ЩЖ, а также ТРГ и ТТГ в небольшой концентрации находятся в грудном молоке. Но физиологическая роль этого феномена на сегодняшний день до конца не изучена. Предполагается, что тироксин грудного молока стимулирует созревание тонкого кишечника у ребенка (Morriss, 1985) [13]. В то же время, пока неясно, какое влияние тиреоидные гормоны грудного молока оказывают на работу гипофизарно-тиреоидной системы, в частности, в случае врожденного гипотиреоза (Latarte et al., 1980; Rovet, 1990). Можно предположить, что у женщин с гипотиреозом на фоне высокого уровня ТТГ в сыворотке крови у матери возможно повышение его концентрации и в грудном молоке, что, теоретически, может оказать негативное влияние на ЩЖ ребенка. Однако Thomas W. Hale в Medications and Mothers’ Milk (2017) подчеркивает, что при даже очень высоких концентрациях ТТГ в организме у матери в молоко проникает очень незначительное его количество, которое не оказывает влияния на рост и развитие ребенка. У кормящих грудью женщин для лечения гипотиреоза используют те же принципы, что и у лиц, не кормящих грудью. Как правило, используют синтетический тироксин или левотироксин. В небольшом количестве эти препараты проникают в грудное молоко. Концентрация тироксина в грудном молоке составляет от 0,17 до 1,83 µg/L (среднее значение 0,83 µg/L) [12]. Если ребенок в среднем потребляет 750 мл грудного молока в сутки, то получит приблизительно 0,62 µg T4 в день, что составляет до 1% от его общей суточной потребности. Это количество не оказывает существенного влияния на работу ЩЖ ребенка. Поэтому заместительная терапия препаратами тироксина и левотироксина считается совместимой с грудным вскармливанием [12]. Как правило, при адекватной терапии у женщин с гипогалактией на фоне гипотиреоза нормализация уровней гормонов приводит к увеличению продукции молока (Riordan & Wambach, 2010) [15]. Гипертиреоз и кормление грудью Потеря в весе, несмотря на повышенный аппетит, нервозность, раздражительность, проблемы со сном, повышенная потливость, аритмия – симптомы, часто наблюдаемые у женщин после родов, причиной которых может быть повышение продукции гормонов ЩЖ [10]. Сам по себе высокий уровень Т3 и Т4 у матери не является препятствием для кормления грудью, так как в молоко их проникает незначительное количество (Hale, 2017). Главный вопрос, который приходится решать при тиреотоксикозе у кормящей грудью женщины, – это совместимость антитиреоидных средств (пропилтиоурацил (PTU) и метимазол (MMI)) с грудным вскармливанием. Многие эндокринологи не рекомендуют женщинам кормить грудью при лечении этими препаратми. Однако согласно последним рекомендациям АТА (2017), максимальными дозами, совместимыми с грудным вскармливанием, являются для MMI – до 20 мг/сут., PTU – 450 мг/сут. Дети матерей, получающих антитиреоидную терапию, могут находиться под стандартным наблюдением и не нуждаются в рутинном контроле уровня тиреоидных гормонов в плазме крови [12]. При назначении кормящей грудью женщине обследования или лечения препаратами, содержащими радиоактивный йод, необходимо учитывать, что он может накапливаться в грудном молоке. Кроме того, период полувыведения этих препаратов довольно продолжительный: для йода-131 – 8 дней, для йода-123 – 13 часов. Поэтому применение препаратов, содержащих радиоактивный йод, относится к одним из немногих временных противопоказаний к кормлению ребенка грудным молоком. Согласно рекомендациям АТА, при использовании йода-123 грудное вскармливание может быть возобновлено через 3–4 дня после прекращения его введения. Согласно рекомендациям ВОЗ, в случае применения йода-131 вернуться к кормлению грудным молоком можно не ранее, чем через 2 месяца [16]. В течение этого периода для поддержания лактации женщина может регулярно сцеживаться. Кстати, к использованию препаратов, содержащих йод, у кормящих грудью женщин нужно вообще относиться с осторожностью. Так, в рекомендации ВОЗ по приемлемым медицинским показаниям для использования заменителей грудного молока [16] отмечается, что местное применение больших доз йода или йодофоров (например, повидон-йода), в особенности на открытых ранах или слизистых оболочках, в том числе для обработки операционного поля, может привести к угнетению функции ЩЖ или отклонению от нормы электролитов у вскармливаемого грудью ребенка. Поэтому у кормящих грудью женщин лучше избегать назначения этих препаратов. Что же касается поступления йода с пищей и пищевыми добавками, то для кормящих грудью женщин оно должно составлять приблизительно 250 мкг/сут. Поскольку достичь этого уровня только за счет употребления богатых йодом продуктов (бурые и другие виды водорослей, морская рыба и т. п.) сложно, то АТА в дополнение к пище рекомендует прием пероральных добавок, содержащих 150 мкг йода. Как при беременности, так и при кормлении грудью женщинам стоит избегать постоянного употребления йода в дозе более 500–1100 мкг/сут. из-за возможного стимулирования развития гипотиреоза [12]. Послеродовый тиреоидит Это воспалительное аутоиммунное состояние отмечается у 5–10% женщин. Для классического течения послеродового тиреоидита характерно возникновение транзиторного тиреотоксикоза через 8–14 недель после родов (фаза тиреотоксикоза), за которым следует гипотиреоидная фаза, а через 6–8 месяцев – восстановление эутиреоза. Послеродовой тиреоидит может проявляться только в виде гипотиреоза (43%), только гипертиреоза (32%) или в классическом варианте (25%) (Stagnaro-Green 2012) [18, 19]. Клинические проявления в гипертиреоидной фазе послеродового тиреоидита, как правило, мягкие, не манифестные. В основном, женщины жалуются на усталость, раздражительность и учащенное сердцебиение. Но, как известно, при уходе за маленьким ребенком эти жалобы не редкость. Поэтому зачастую диагноз послеродового тиреоидита на этой стадии упускается [18, 19]. В фазу гипотиреоза наблюдаются симптомы замедленного метаболизма – нарушение памяти и концентрации, летаргия и усталость, а также симптомы депрессии, которые можно спутать с постнатальной депрессией. Кроме того, у женщин с послеродовым гипотиреоидитом могут отмечаться проблемы с выработкой и выведением молока. Таким образом, у кормящей грудью женщины с дисбалансом гормонов ЩЖ может иметь место отсроченная лактация, дефицит выработки молока, а также нарушение работы рефлекса выведения молока из молочной железы. Последнее для матери не всегда бывает очевидно, пока она не столкнется с лактостазом или по какой-то причине не начнет сцеживать молоко. Гипогалактия и дисфункция работы гормона окситоцина могут приводить к плохому набору веса у ребенка. В тоже время, мы можем заподозрить дисфункцию ЩЖ у кормящей грудью женщины при наличии дефицита молока, для которого нет более объяснимых причин и который не поддается коррекции при назначении стандартных мер по стимуляции лактации. Уменьшение выработки молока между 4 и 8 месяцами после родов, хотя и может быть вызвано другими причинами, но все-таки может быть связано с дисбалансом в работе ЩЖ [10]. Раннее прикладывание ребенка к груди и последующая правильная организация грудного вскармливания будут критически важны для пациенток с патологией ЩЖ. Для улучшения выведения молока из молочной железы важно обучить мать приемам стимуляции выработки гормона окситоцина, а также методике сжатия груди в процессе кормления ребенка. Но поскольку нарушения лактации вторичны, адекватное лечение основного заболевания будет иметь решающее значение. В заключение отметим, что женщин с патологией ЩЖ нужно поощрять кормить грудью, поскольку отказ от грудного вскармливания или преждевременное его прекращение ассоциируется у них с повышением риска возникновения рака ЩЖ (Mack et al., 1999) [10]. Полный перечень литературы находится в редакции.