Гормональні контрацептиви застосовують близько 100 мільйонів жінок у всьому світі – як з метою контрацепції, так і для полегшення менструального болю, запобігання матковим кровотечам, передменструальному синдрому, та лікування акне. Відомо, що застосування гормональної контрацепції асоціюється з депресією та іншими негативними впливами на настрій [1, 2].

  Особливі гості, цікаві теми та безперечно палкі дискусії – це все цьогорічні «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: акушерст­во та гінекологія». Кожен із запрошених доповідачів – ім’я у своїй галузі і водночас практичний лікар, який постійно вирішує конкретні клінічні завдання. Різноманітні форми роботи протягом всього заходу дозволили кожному з присутніх відчути себе активним учасником процесу. Безліч питань до спікерів наочно демонстрували великий інтерес до обговорюваних тем.   Для всіх, хто не мав змоги приїхати на Профі-лаб, було організовано пряме включення!   На нашому YouTube каналі можно було спостерігати доповіді гостя з Австрії Alex Farr «Діагностика, лікування та профілактика вагінальних інфекцій під час вагітності» та «Мікроскопія в акушерстві», а також виступ ментора конференції Олександра Попкова, якій розповів про труднощі діагностування вульводинії.   Цього року ми впровадили спеціальну програму для молодих лікарів, яка передбачає спеціальні умови участі в наших заходах. Ми впевнені – підтримка молодих спеціалістів, надання їм доступу до актуальної інформації від провідних українських та іноземних практиків – важлива складова вдосконалення медицини в Україні.   Хочемо поділитися з вами відгуками деяких учасників заходу, які були розміщені на нашій сторінці у фейсбуці.   — 16–17 листопада мав змогу бути не тільки присутнім на надзвичайно цікавій зустрічі для акушерів-гінекологів, а й бути спікером. Величезне «Дякую» Віктору Ошовському за запрошення, довіру та підримку. Спілкувалися про проблеми безпліддя, пов‘язаного з трубним фактором. Дуже приємно було, що по завершенню доповіді отримав багато практичних запитань, це означає, що мої старання у підготовці були оцінені колегами. Надзвичайно класний та відкритий зал слухачів! А ще приємніше, що практично половина залу була молодь. Дякую! Анатолій Андрієць   — Учиться, учиться и учиться!!! Прекрасные, замечательные два дня, проведенные с «Профи-лабом», журналом «З турботою про Жiнку». Безупречная организация конференции, полезная информация для практики. Константин Крючков   — На початку відкриття «ЗустрічЕЙ професіоналів» – незмінні організатори – «Extempore». Вони підготували надзвичайно цікаву програму та запросили особливих спікерів, спеціалістів – майстрів своєї справи. Відзначаємо маленькі, але значущі ювілеї разом з «З Турботою про жінку» та «Extempore». Дуже вдячні за ваше натхнення і бажання надавати лікарям України можливість невпинно підвищувати свій науковий рівень та професіоналізм! Наталія Крупко  

Вагітна пацієнтка віком 35 років поступила в гінекологічне відділення пологового будинку Рівненської міської ради в 20 тиж. вагітності після використання ДРТ із скаргами на появу водянистих виділень з піхви, де після огляду встановлено діагноз: «І вагітність 20 тиж. Трихоріальна триамніотична трійня. Використання ДРТ. Мимовільний викидень в ходу». В анамнезі: апендектомія в дитячому віці. Акушерсько-гінекологічний анамнез: неплідність 12 років, лапароскопічна тубектомія в 2012 р. Дана вагітність з десятої спроби ЕКЗ. Спостереження за вагітною у жіночій консультації з 12 тижнів вагітності згідно чинних Наказів МОЗ України №417 та №205. УЗД в 12 тиж. та 16–17 тиж. – без особливостей. Аспірин кардіо 100 мг на ніч з 12 тиж. Результат УЗД плодів за 22.05.2017 р. у гінекологічному відділенні: вагітність 20–21 тиж. Трихоріальна триамніотична трійня. Злиття навколоплідних вод з амніотичної порожнини І плоду. За згодою пацієнтки вибрана очікувальна тактика з антибіотикотерапією, із спостереженням за лабораторними показниками та загальним станом, спостереженням за плодами. 24.05.2017 р. відбувся викидень І плоду, пуповина відсічена, лігована, без ознак кровотечі. У подальшому за згодою вагітної та її чоловіка прийнято рішення надати вагітності природнього перебігу, без зберігаючої терапії, антибіотикотерапія продовжена. Протягом п'яти діб пацієнтка почуває себе задовільно, без скарг, рухи плодів відчуває. Після вагінального огляду (шийка матки вкорочена до 2,0 см, цервікальний канал вільно пропускає 1 п/п) консиліумом лікарів вирішено накласти П-подібний шов на шийку матки. УЗД – без особливостей (дихоріальна диамніотична двійня). 29.05.2017 р. виконаний серкляж, операція без ускладнень. Вагітна отримує вагінальну форму прогестерону 200 мг на ніч. Діагноз: І вагітність 21–22 тиж. Трихоріальна триамніотична трійня. Неповний викидень І плоду (24.05.2017р.). Використання ДРТ. Загрозливий пізній мимовільний викидень. ІЦН. Серкляж (29.05.2017р.). Продовжено стаціонарне лікування, спостереження. У 24–25 тиж. вагітності приєднується діагноз «Гестаційний цукровий діабет» на основі двогодинного глюкозо-толерантного тесту (глюкоза натще 6,0 ммоль/л; через 120 хв. – 8,0 ммоль/л). Проводиться контроль глюкози крові натще, через 1 год. після їжі та через 2 години 1 раз на тиждень (показники глюкози на фоні дієтотерапії та помірних фізичних навантажень: натще 6,3 ммоль/л; через 1 год. – 11,2 ммоль/л; через 2 год. – 7,8 ммоль/л; наступні: натще 6,0 ммоль/л; через 1 год. – 10,7 ммоль/л; через 2 год. – 6,9 ммоль/л). При відсутності ефекту від дієтотерапії спільно з ендокринологом призначається Метформін 500 мг на ніч. Діагноз: гестаційний цукровий діабет А2. На фоні прийому Метформіну показники глюкози 1 раз на тиждень в межах референтних значень. У 26 тиж. вагітності скарги на рясні виділення з піхви, дискомфорт – проведено тест ActimProm – негативний, бакпосів на b-гемолітичний стрептокок групи А – виділено 105b-гемолітичний Streptococcus agalactiae (грВ), мікрофлора кокова. Призначено вагінальні суппозиторії орнідозол №8. Для профілактики передчасних пологів отримує у 28 тиж. вагітності атосибан в/в крапельно за схемою. УЗД в 28 тиж. вагітності – без особливостей. З 30 тиж. вагітності спостереження у жіночій консультації згідно Наказу МОЗ України №205. У 34 тиж. + 4 дні вагітності вагітна звернулась у пологовий будинок із скаргами на відходження навколоплодових вод, за рішенням консиліуму лікарів (багатоплодова вагітність, ЕКЗ, ПРПО, носій b-гемолітичного стрептококу грВ) і бажанням вагітної та її родини вирішено провести розродження шляхом ургентного кесарського розтину (згітно Наказу МОЗ України №205, №977). Діагноз пологів: Пологи І, передчасні, оперативні у 34–35 тиж. Трихоріальна триамніотична трійня. Неповний викидень І плоду (24.05.2017р.) ІЦН. Серкляж (28.05.2017 р.). Гестаційний цукровий діабет А2. Використання ДРТ. ПРПО І плоду із двійні. Кесарський розтин за Старком. Народились: хлопчик масою 2410 г, довжиною 46 см, за шкалою Апгар 8–9 балів; дівчинка масою 2170 г, довжиною 45см, за шкалою Апгар 7–8 балів. Огляд плаценти (див. мал.). Післяопераційний період проходив без особливостей. Мама разом із дітьми знаходилась у  палаті спільного перебування. На 9-ту добу мама із дітьми виписана додому в задовільному стані. Від упорядника ...Не можу втриматись, аби не навести цитату зі слів пані професорки Ірини Судоми перед врученням премії: «У нашій практиці ми постійно зустрічаємося з тим, що ми (репродуктологи) не можемо достукатись до акушерів-гінекологів, що, може, слід не так агресивно вести ці вагітності?.. І навіть, на жаль, в таких... поважних установах оцей штамп «перинатальна смертність» закриває все бачення...  Тобто, люди ніколи не думають про те, як допомогти, а думають про те, які будуть показники, якщо щось відбудеться після 22-х тижнів...»  

Дефект рубця на матці, чи істмоцелє або ніша, є відомим ускладненням після кесарського розтину. Цю операцію виконують у приблизно 20% від усіх пологів, а в деяких країнах навіть частіше. Відомо, що у країнах Східної Європи цей показник становить близько 40% (Wozniak 2018). При такій великій поширеності кесарського розтину його ускладнення стають відчутними для повсякденної лікарської практики. Це стосується й дефекту рубця на матці, який, як відомо, призводить до небезпечних акушерських ускладнень  Поширеність та механізм утворення Згідно з різними літературними даними, при ультрасонографічному дослідженні жінок, які перенесли хоча б один кесарів розтин, дефект рубця на матці виявляють у 24–70% випадків (Bij de Vaate 2014). Найчастішим місцем розташування ніші є перешийок, рідше тіло або шийка матки, що залежить від місця виконання розрізу.   Одностайної думки про механізм утворення дефекту рубця після кесарського розтину не існує. Вважають, що певне значення можуть мати місце розрізу, кількість перенесених раніше кесарських розтинів, техніка зашивання рани та супутні захворювання матері, наприклад, цукровий діабет. Відомо, що істмоцелє частіше утворюється при розрізі матки у нижньому сегменті, при застосуванні однорядного чи неперервного шва, недостатньому глибокому захопленні стінки матки у шов, неадекватний гемостаз з накопиченням крові в стінці матки, та утворення зростів передньої стінки матки із передньою черевною стінкою та сечовим міхурем, що призводить до утворення сили, яка перешкоджає стягуванню країв рани та адекватному загоєнню рубця (Vervoort 2015, Wozniak 2018). З іншого боку, в деяких працях не виявили зв’язку між технікою зашивання стінки матки та утворенням дефекту рубця (наприклад, Hamar et al. 2007).   Небажані наслідки Наявність істмоцелє асоціюється з низкою ускладнень. У цьому місці може збиратися менструальна кров, що призводить до перименструальних плямлень або кровотеч. Дефект рубця може спричинювати хронічний тазовий біль, альгоменорею та диспареунію. Кумуляція менструальної крові у перешийку або шийці матки може погіршувати якість цервікального слизу, що призводить до порушення транспорту сперматозоїдів та зниженої плідності (Vervoort 2015).   Однак найсерйознішим ускладненням є імплантація ембріона у ділянці дефекту, що призводить до вагітності у післяопераційному рубці на матці. Така вагітність за своїм перебігом та потенційними ускладненнями прирівнюється до позаматкової. Діагностика складна, оскільки у 30% пацієнток перебіг такої вагітності не має специфічних проявів, а у 70% з’являються симптоми, характерні для позаматкової вагітності. Найточнішим методом діагностики вважають трансвагінальну ультрасонографію, чутливість якою оцінюють як 85% (Wozniak 2018).   Дефект рубця може призвести до ускладнень і при нормальній матковій вагітності. Проблема полягає в тому, що плацента, яка нормально не проникає далі базального шару, у місці рубця проникає у глибші шари стінки матки. Це призводить до щільного прикріплення плаценти (placenta accreta), проростання плаценти в стінку матки (placenta increta) або в периметрій чи прилеглі органи (наприклад, у сечовий міхур) (Bauer 2009).   Діагностика У діагностиці істмоцелє основну роль відіграє ультрасонографія. Найінформативнішою методикою є соногістерографія із застосуванням контрасту (наприклад, фізіологічного розчину), який вводять в порожнину матки, однак цей метод інвазивний, потребує дотримання певних умов і не завжди може бути застосований. Тому деякі автори цілком адекватною методикою вважають також звичайну трансвагінальну ультрасонограрфію, яку виконують у відповідний період циклу (Wozniak 2018). Таким оптимальним моментом для виконання дослідження є період закінчення менструації, коли ендометрій найтонший, а порожнина матки ще заповнена залишками менструальної крові.   Звичайно дефект рубця на матці виглядає як ніша трикутної форми у місці післяопераційного рубця, зумовлена дефектом міометрію, глибиною щонайменше 2 мм. Нішу вважають великою, якщо її глибина становить 50–80% від товщини передньої стінки матки, або якщо товщина стінки матки у місці рубця становить 2,2 мм або менше при трансвагінальній ультрасонографії, або 2,5 мм чи менше при соногістерографії (Vervoort 2015).   Пошуки факторів ризику Через те, що механізм утворення істмоцелє остаточно не зрозумілий, шлях до запобігання цьому ускладненню намагаються знайти не тільки через вдосконалення техніки операції, але й через пошуки факторів ризику. Знайдення таких факторів дало б змогу розробити превентивні стратегії для особливо схильних для цього ускладнення груп пацієнток. У низці публікацій описали чинники, які сприяють утворенню істмоцелє, зокрема, повторні кесарські розтини, пізніші стадії пологів, ретрофлексія матки (Osser 2010, Ofili 2008). Однак ці дані отримали у невеликих ретроспективних дослідженнях, тому їх значення можна трактувати як недостатньо переконливе.   Натомість проспективних досліджень, де вивчали б цю проблему, загалом небагато. Із них найбільше дослідження Pomorski et al. (2016), де обстежили понад 400 невагітних пацієнток, які перенесли хоча б один кесарів розтин, із застосуванням звичайної трансвагінальної ультрасонографії. У більш ніж половини учасниць цього дослідження (268 із 409) виявили дефект рубця на матці. Автори засвідчують, що факторами ризику такого ускладнення виявилися кількість попередніх кесарських розтинів та ретрофлексія матки. Більш вираженим був дефект рубця при виконанні операції в більшому терміні вагітності, у другому періоді пологів та в пацієнток молодшого віку. Слабким моментом є застосування в цьому дослідженні ультрасонографії без контрастування, яка є менш інформативною в оцінці дефекту післяопераційного рубця на матці.   В іншому дослідженні цих же авторів (Pomorski et al., 2017) нижчий ризик утворення дефекту рубця виявився у старших за віком жінок, при меншій масі тіла новонародженого та при більшій віддалі розрізу від внутрішнього вічка матки. Автори наголошують, що лише один із цих чинників, а саме локалізація розрізу на матці, піддається модифікації.   Недавні проспективні дослідження Зовсім недавно – у листопаді 2018 року – в журналі American Journal of Obstetrics and Gynaecology з’явилася публікація про результати проспективного дослідження Antila-Långsjö та співавторів, які вивчали поширеність, фактори ризику утворення дефекту рубця після кесарського розтину та наслідки цього ускладнення (результати останнього пункту будуть опубліковані пізніше, після достатньо тривалого періоду спостереження). Це було проспективне дослідження за участю понад 400 жінок, виконане в університетській клініці Тампере у Фінляндії. Групу учасниць набирали на 3 день після кесарського розтину та отримували їх інформовану згоду для участі у дослідженні. Факторами виключення були вік до 18 років, аномалії матки, або неспроможність адекватного спілкування та повторна вагітність у період спостереження. За період спостереження від дальшої участі в дослідженні відмовилися 26 жінок, 3 були вагітні, а 1 вибула через виражену вульводинію, яка спричинила неможливість виконання соногістероскопії. Жінок обстежували через 6 місяців після пологів із застосуванням трансвагінальної ультрасонографії та соногістерографії. Дані цих обстежень аналізували водночас із клінічними даними про пацієнток, які брали з медичної документації.   Загалом, із 371 пацієнток, яких обстежили через 6 місяців після пологів, у 83 виявили дефект рубця на матці за допомогою ультрасонографії, а у 169 за допомогою соногістероскопії. Отже, поширеність істмоцелє згідно цього дослідження становила 22% при застосування самого лише трансвагінального ультразвукового дослідження, та приблизно удвічі більша (46%) при застосуванні соногістероскопії. Більшість дефектів мали трикутну форму, проте траплялися овальні, круглі або тотальні дефекти. У дальшому статистичному аналізі автори спиралися лише на дані соногістерографії.   Найважливіші фактори ризику Кількість попередніх операцій і пологів Як виявилося, не було статистично значущої різниці у групі з істмоцелє і нормальним рубцем на матці щодо планових та ургентних операцій. На ризик істмоцелє також не впливали попередні вагінальні пологи, проте цей ризик значуще зростав, якщо попередні пологи відбулися також шляхом кесарського розтину. Автори виявили залежність між ризиком неповноцінного рубця і кількістю перенесених раніше операцій. Зокрема, якщо шанси дефекту рубця у жінок із першим кесарським розтином становили 35%, то після 1, 2 і 3 попередніх операцій цей показник зростав до 63%, 76% і 88% відповідно. Подібно до цього, ризик дефекту рубця значуще зростав і при більшій кількості попередніх пологів.   Індекс маси тіла У групі жінок із дефектом рубця був вищий індекс маси тіла (ІМТ) до вагітності і на момент пологів, і ця різниця була статистично значуща. Кожна додаткова одиниця ІМТ збільшувала ризик істмоцелє на 6%. Однак абсолютний приріст ваги жінки протягом вагітності не впливав на шанс утворення неповноцінного рубця.   Цукровий діабет до вагітності та гестаційний діабет У жінок із гестаційним діабетом ризик дефекту рубця був значуще вищим, ніж у жінок без цього ускладнення. Однак наявність діабету 1 типу, діагностованого ще до вагітності, не збільшувала ризику цього ускладнення.   Інші чинники Позиція матки у ретроверсії підвищувала ризик істмоцелє.   Вплив способу зашивання матки оцінити не було можливим, оскільки в усіх випадках стінку матки зашивали дворядним неперервним швом, як це загальноприйнято у цій лікарні.   У підгрупі жінок із ургентним кесарським розтином оцінили вплив тривалості пологів. Кількість годин регулярних переймів була більшою у групі жінок із істмоцелє (16,3 порівняно із 13,9). Статистично значущий зв’язок виявили із появою істмоцелє та попереднім кесарським розтином, віком матері, наявністю інфекції в перед- і післяпологовому періоді. Натомість механічне розширення шийки матки, висота стояння передлеглої частини, індукція пологів, багатоплодова вагітність та неуспішне застосування вакуум-екстрактора не впливали на ризик дефекту рубця.   Далі, при застосуванні багатофакторного аналізу виявилося, що незалежними чинниками ризику дефекту рубця були попередні кесарські розтини (відносний ризик (ВР) 3,14, 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,90–5,17), індекс маси тіла матері (ВР 1,06, 95% ДІ 1,01–1,11) та гестаційний діабет (ВР 1,73, 95% ДІ 1,02–2,92).   У підгрупі пацієнтів із ургентним кесарським розтином незалежним фактором ризику виявилася тривалість пологів (ВР 1,06, 95% ДІ 1,01–1,11).   При оцінці глибини дефекту рубця виявилося, що факторами глибшого дефекту були інфекція у близькому до пологів періоді та більше відкриття шийки матки на момент операції. Натомість кількість попередніх пологів та перенесених кесарських розтинів не впливали на глибину істмоцелє.   Шанхайське дослідження Одночасно із публікацією Antila-Långsjö у листопаді 2018 року з’явилася подібна праця Pan et al. Це було проспективне дослідження, яке охоплювало 514 жінок. Моментом включення в дослідження був післяпологовий період, а оцінку стану рубця на матці оцінювали через 6 тижнів після пологів, для чого застосовували трансвагінальну ультрасонографію. При цьому дефект рубця виявили у 43% (223 із 514) жінок.   Основними предикторами утворення дефекту рубця на матці в цьому дослідженні виявилися інфекція в пологах, гарячка після пологів та потреба застосування антибіотиків, хоча багаторазове введення антибіотиків мало певний протекторний ефект щодо утворення цього дефекту порівняно з одноразовим застосуванням антибіотиків. Ургентне виконання кесарського розтину та розкриття шийки матки більше 3 см були основними чинниками, які змушували до застосування антибіотиків. Предикторами дефекту рубця були також мала кількість тромбоцитів (менше 150х109) та високий рівень фібриногену (більше 4,5 г/л) перед операцією.   Висновки авторів полягали в тому, що основними предикторами утворення дефекту рубця були інфекційні ускладнення та гіперкоагуляція в періоді, близькому до операції.   Висновки У цих досить великих проспективних дослідженнях, виконаних у різних частинах світу, дефект рубця на матці після кесарського розтину виявився дуже частим ускладненням, яке виникало у більш ніж половини оперованих жінок. Автори виявили кілька незалежних факторів ризику утворення дефекту рубця (табл. 1).   Ідентифікація гестаційного діабету і надмірної ваги пацієнтки як факторів ризику утворення дефекту рубця на матці є новим у медичній літературі. Ці дані дають змогу припустити, що зі збільшенням поширеності надмірної ваги у сучасних жінок репродуктивного віку та гестаційного діабету поширеність дефекту рубця на матці також буде зростати, що у свою чергу призведе до зростання поширеності акушерських та гінекологічних захворювань, які асоціюються із цим дефектом.   Слід пам’ятати, що надмірна вага матері асоціюється і з іншими акушерськими ускладненнями, зокрема, мертвонародженням та загибеллю дитини в пологах і в періоді новонародженості (Hemond 2016), гестаційного діабету, гестаційної гіпертензії, прееклампсії (Schummers 2015), тромбоемболій та септичних захворювань (ACOG 2015). Із вад розвитку у новонароджених від матерів з надмірною вагою найчастіше трапляються дефекти нервової трубки, вади серця, розщеплення губи і піднебіння, гідроцефалія та вади розвитку кінцівок (Mission 2015). З другого боку, надмірна маса тіла матері та гестаційний діабет з притаманною для нього макросомією дитини є самі собою чинниками ризику для завершення пологів шляхом кесарського розтину (Schummers 2015), що в певному сенсі замикає це «хибне коло». Усвідомлення такої закономірності дуже важливе, оскільки маса тіла жінки є одним з небагатьох чинників, на які можливо вплинути.   Новим у дослідженні Antila-Långsjö було також знаходження залежності між ризиком дефекту рубця на матці та тривалістю активної фази пологів до початку операції. Автори припускають, що в цій ситуації, при витонченому нижньому сегменті матки. умови для загоєння рубця погіршуються. Однак вони припускають, що така залежність може бути зумовлена невеликою кількістю пацієнток у їхньому дослідженні, які перебували в активній фазі пологів, і при більшій кількості спостережень можна отримати дещо відмінні результати. Подібно до цього, у китайському дослідженні відмітили негативний вплив інфекції та гіперкоагуляції на загоєння рубця.   Зрештою, автори наголошують, що клінічне значення дефекту рубця на матці у дослідженні Antila-Långsjöпоки що перебуває на стадії вивчення і стане темою для майбутніх публікацій.   Література   Bij de Vaate AJ, van der Voet LF, Naji O, Witmer M, Veersema S, Brölmann HA et al: Prevalence, potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following Cesarean section: systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: 372–382.   Vervoort AJ, Uittenbogaard LB, Hehenkamp WJ, Brölmann HA, Mol BW, Huirne JA: Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development. Hum Reprod 2015; 30: 2695–2702.   Bauer ST, Bonanno C: Abnormal placentation. Semin Perinatol 2009; 33: 88–96. Hamar BD, Saber SB, Cackovic M, Magloire LK, Pettker CM, Abdel-Razeq SS et al: Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery: A randomized controlled trial of one- and two-layer closure. Obstet Gynecol 2007; 110: 808–813.   Hongjie Pan,  Ming Zeng, Tianyi Xu  et al. The prevalence and risk predictors of cesarean scar defect at 6 weeks postpartum in Shanghai, China: a prospective cohort study/ Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. doi:10.1111/aogs.13505   Woźniak A, Pyra K, Rio Tinto H, Woźniak S: Ultrasonographic criteria of cesarean scar defect evaluation. J Ultrason 2018; 18: 162–165.   Antila-Långsjö RM1, Mäenpää JU, Huhtala HS, Tomás EI, Staff SM. Cesarean scar defect: a prospective study on risk factors. Am J Obstet Gynecol. 2018 Nov;219(5):458.e1-458.e8. doi: 10.1016/j.ajog.2018.09.004. Epub 2018 Sep 18.   Pomorski M, Fuchs T, Rosner-Tenerowicz A, Zimmer M. Standardized ultrasonographic approach for the assessment of risk factors of incomplete healing of the cesarean section scar in the uterus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Oct;205:141-5. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.08.032. Epub 2016 Aug 24.   Pomorski M1, Fuchs T, Rosner-Tenerowicz A, Zimmer M. Morphology of the cesarean section scar in the non-pregnant uterus after one elective cesarean section.  Ginekol Pol. 2017;88(4):174-179. doi: 10.5603/GP.a2017.0034.   Hemond J, Robbins RB, Young PC. The effects of maternal obesity on neonates, infants, children, adolescents, and adults. Clin Obstet Gynecol 2016;59:216-27.   Mission JF, Marshall NE, Caughey AB. Pregnancy risks associated with obesity. Obstet Gynecol Clin North Am. 2015;42: 335–353.   Schummers L, Hutcheon JA, Bodnar LM, et al. Risk of adverse pregnancy outcomes by body mass index: a population-based study to inform prepregnancy weight loss counseling // Obstet Gynecol. 2015 Jan;125(1):133-43   ACOG practice bulletin no. 156: obesity in pregnancy. Obstet Gynecol. 2015;126:e112–e126.      

    Дефект рубця на матці, чи істмоцелє або ніша, є відомим ускладненням після кесарського розтину. Цю операцію виконують у приблизно 20% від усіх пологів, а у деяких країнах навіть частіше. Відомо, що у країнах Східної Європи цей показник становить близько 40% (Wozniak, 2018). При такій великій поширеності кесарського розтину його ускладнення стають відчутними для повсякденної лікарської практики. Це стосується й дефекту рубця на матці, який, як відомо, призводить до небезпечних акушерських ускладнень   Поширеність та механізм утворення Згідно з різними літературними даними, при ультрасонографічному дослідженні жінок, які перенесли хоча б один кесарів розтин, дефект рубця на матці виявляють у 24–70% випадків (Bij de Vaate 2014). Найчастішим місцем розташування ніші є перешийок, рідше тіло або шийка матки, що залежить від місця виконання розрізу. Одностайної думки про механізм утворення дефекту рубця після кесарського розтину не існує. Вважають, що певне значення можуть мати місце розрізу, кількість перенесених раніше кесарських розтинів, техніка зашивання рани та супутні захворювання матері, наприклад, цукровий діабет. Відомо, що істмоцелє частіше утворюється при розрізі матки у нижньому сегменті, при застосуванні однорядного чи неперервного шва, недостатньому глибокому захопленні стінки матки у шов, неадекватний гемостаз з накопиченням крові в стінці матки, та утворення зростів передньої стінки матки із передньою черевною стінкою та сечовим міхурем, що призводить до утворення сили, яка перешкоджає стягуванню країв рани та адекватному загоєнню рубця (Vervoort 2015, Wozniak 2018). З іншого боку, в деяких працях не виявили зв’язку між технікою зашивання стінки матки та утворенням дефекту рубця (наприклад, Hamar et al. 2007).   Небажані наслідки Наявність істмоцелє асоціюється з низкою ускладнень. У цьому місці може збиратися менструальна кров, що призводить до перименструальних плямлень або кровотеч. Дефект рубця може спричинювати хронічний тазовий біль, альгоменорею та диспареунію. Кумуляція менструальної крові у перешийку або шийці матки може погіршувати якість цервікального слизу, що призводить до порушення транспорту сперматозоїдів та зниженої плідності (Vervoort 2015). Однак найсерйознішим ускладненням є імплантація ембріона у ділянці дефекту, що призводить до вагітності у післяопераційному рубці на матці. Така вагітність за своїм перебігом та потенційними ускладненнями прирівнюється до позаматкової. Діагностика складна, оскільки у 30% пацієнток перебіг такої вагітності не має специфічних проявів, а у 70% з’являються симптоми, характерні для позаматкової вагітності. Найточнішим методом діагностики вважають трансвагінальну ультрасонографію, чутливість якою оцінюють як 85% (Wozniak 2018). Дефект рубця може призвести до ускладнень і при нормальній матковій вагітності. Проблема полягає у тому, що плацента, яка нормально не проникає далі базального шару, у місці рубця проникає у глибші шари стінки матки. Це призводить до щільного прикріплення плаценти (placenta accreta), проростання плаценти в стінку матки (placenta increta) або в периметрій чи прилеглі органи (наприклад, у сечовий міхур) (Bauer 2009).   Діагностика У діагностиці істмоцелє основну роль відіграє ультрасонографія. Найінформативнішою методикою є соногістерографія із застосуванням контрасту (наприклад, фізіологічного розчину), який вводять в порожнину матки, однак цей метод інвазивний, потребує дотримання певних умов і не завжди може бути застосований. Тому деякі автори цілком адекватною методикою вважають також звичайну трансвагінальну ультрасонографію, яку виконують у відповідний період циклу (Wozniak 2018). Таким оптимальним моментом для виконання дослідження є період закінчення менструації, коли ендометрій найтонший, а порожнина матки ще заповнена залишками менструальної крові. Звичайно дефект рубця на матці виглядає як ніша трикутної форми у місці післяопераційного рубця, зумовлена дефектом міометрію, глибиною щонайменше 2 мм. Нішу вважають великою, якщо її глибина становить 50–80% від товщини передньої стінки матки, або якщо товщина стінки матки у місці рубця становить 2,2 мм або менше при трансвагінальній ультрасонографії, або 2,5 мм чи менше при соногістерографії (Vervoort 2015).   Пошуки факторів ризику Через те, що механізм утворення істмоцелє остаточно не зрозумілий, шлях до запобігання цьому ускладненню намагаються знайти не тільки через вдосконалення техніки операції, але й через пошуки факторів ризику. Знайдення таких факторів дало би змогу розробити превентивні стратегії для особливо схильних для цього ускладнення груп пацієнток. У низці публікацій описали чинники, які сприяють утворенню істмоцелє, зокрема, повторні кесарські розтини, пізніші стадії пологів, ретрофлексію матки (Osser 2010, Ofili 2008). Однак ці дані отримали у невеликих ретроспективних дослідженнях, тому їх значення можна трактувати як недостатньо переконливе. Натомість проспективних досліджень, де вивчали б цю проблему, загалом небагато. Із них найбільше дослідження Pomorski et al. (2016), де обстежили понад 400 невагітних пацієнток, які перенесли хоча б один кесарів розтин, із застосуванням звичайної трансвагінальної ультрасонографії. У більш ніж половини учасниць цього дослідження (268 із 409) виявили дефект рубця на матці. Автори засвідчують, що факторами ризику такого ускладнення виявилися кількість попередніх кесарських розтинів та ретрофлексія матки. Більш вираженим був дефект рубця при виконанні операції у більшому терміні вагітності, у другому періоді пологів та в пацієнток молодшого віку. Слабким моментом є застосування в цьому дослідженні ультрасонографії без контрастування, яка є менш інформативною в оцінці дефекту післяопераційного рубця на матці. В іншому дослідженні цих же авторів (Pomorski et al., 2017) нижчий ризик утворення дефекту рубця виявився у старших за віком жінок, при меншій масі тіла новонародженого та при більшій віддалі розрізу від внутрішнього вічка матки. Автори наголошують, що лише один із цих чинників, а саме локалізація розрізу на матці, піддається модифікації.   Недавні проспективні дослідження Зовсім недавно – у листопаді 2018 року – у журналі American Journal of Obstetrics and Gynaecology з’явилася публікація про результати проспективного дослідження Antila-Långsjö та співавторів, які вивчали поширеність, фактори ризику утворення дефекту рубця після кесарського розтину та наслідки цього ускладнення (результати останнього пункту будуть опубліковані пізніше, після достатньо тривалого періоду спостереження). Це було проспективне дослідження за участю понад 400 жінок, виконане в університетській клініці Тампере у Фінляндії. Групу учасниць набирали на 3 день після кесарського розтину та отримували їх інформовану згоду для участі у дослідженні. Факторами виключення були вік до 18 років, аномалії матки, або неспроможність адекватного спілкування та повторна вагітність у період спостереження. За період спостереження від дальшої участі в дослідженні відмовилися 26 жінок, 3 були вагітні, а 1 вибула через виражену вульводинію, яка спричинила неможливість виконання соногістероскопії. Жінок обстежували через 6 місяців після пологів із застосуванням трансвагінальної ультрасонографії та соногістерографії. Дані цих обстежень аналізували водночас із клінічними даними про пацієнток, які брали з медичної документації. Загалом, із 371 пацієнток, яких обстежили через 6 місяців після пологів, у 83 виявили дефект рубця на матці за допомогою ультрасонографії, а у 169 за допомогою соногістероскопії. Отже, поширеність істмоцелє, згідно з цим дослідженням, становила 22% при застосування самого лише трансвагінального ультразвукового дослідження, та приблизно удвічі більша (46%) при застосуванні соногістероскопії. Більшість дефектів мали трикутну форму, проте траплялися овальні, круглі або тотальні дефекти. У подальшому статистичному аналізі автори спиралися лише на дані соногістерографії.   Найважливіші фактори ризику Кількість попередніх операцій і пологів Як виявилося, не було статистично значущої різниці у групі з істмоцелє і нормальним рубцем на матці щодо планових та ургентних операцій. На ризик істмоцелє також не впливали попередні вагінальні пологи, проте цей ризик значуще зростав, якщо попередні пологи відбулися також шляхом кесарського розтину. Автори виявили залежність між ризиком неповноцінного рубця і кількістю перенесених раніше операцій. Зокрема, якщо шанси дефекту рубця у жінок із першим кесарським розтином становили 35%, то після 1, 2 і 3 попередніх операцій цей показник зростав до 63%, 76% і 88% відповідно. Подібно до цього, ризик дефекту рубця значуще зростав і при більшій кількості попередніх пологів.   Індекс маси тіла У групі жінок із дефектом рубця був вищий індекс маси тіла (ІМТ) до вагітності і на момент пологів, і ця різниця була статистично значуща. Кожна додаткова одиниця ІМТ збільшувала ризик істмоцелє на 6%. Однак абсолютний приріст ваги жінки протягом вагітності не впливав на шанс утворення неповноцінного рубця.   Цукровий діабет до вагітності та гестаційний діабет У жінок із гестаційним діабетом ризик дефекту рубця був значуще вищим, ніж у жінок без цього ускладнення. Однак наявність діабету 1 типу, діагностованого ще до вагітності, не збільшувала ризику цього ускладнення.   Інші чинники Позиція матки у ретроверсії підвищувала ризик істмоцелє. Вплив способу зашивання матки оцінити не було можливим, оскільки в усіх випадках стінку матки зашивали дворядним неперервним швом, як це загальноприйнято у цій лікарні. У підгрупі жінок із ургентним кесарським розтином оцінили вплив тривалості пологів. Кількість годин регулярних переймів була більшою у групі жінок із істмоцелє (16,3 порівняно із 13,9). Статистично значущий зв’язок виявили із появою істмоцелє та попереднім кесарським розтином, віком матері, наявністю інфекції у перед- і післяпологовому періоді. Натомість механічне розширення шийки матки, висота стояння передлеглої частини, індукція пологів, багатоплодова вагітність та неуспішне застосування вакуум-екстрактора не впливали на ризик дефекту рубця. Далі, при застосуванні багатофакторного аналізу виявилося, що незалежними чинниками ризику дефекту рубця були попередні кесарські розтини (відносний ризик (ВР) 3,14, 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,90–5,17), індекс маси тіла матері (ВР 1,06, 95% ДІ 1,01–1,11) та гестаційний діабет (ВР 1,73, 95% ДІ 1,02–2,92). У підгрупі пацієнтів із ургентним кесарським розтином незалежним фактором ризику виявилася тривалість пологів (ВР 1,06, 95% ДІ 1,01–1,11). При оцінці глибини дефекту рубця виявилося, що факторами глибшого дефекту були інфекція у близькому до пологів періоді та більше відкриття шийки матки на момент операції. Натомість, кількість попередніх пологів та перенесених кесарських розтинів не впливали на глибину істмоцелє.   Шанхайське дослідження Одночасно із публікацією Antila-Långsjö у листопаді 2018 року з’явилася подібна праця Pan et al. Це було проспективне дослідження, яке охоплювало 514 жінок. Моментом включення в дослідження був післяпологовий період, а оцінку стану рубця на матці оцінювали через 6 тижнів після пологів, для чого застосовували трансвагінальну ультрасонографію. При цьому дефект рубця виявили у 43% (223 із 514) жінок. Основними предикторами утворення дефекту рубця на матці у цьому дослідженні виявилися інфекція в пологах, гарячка після пологів та потреба застосування антибіотиків, хоча багаторазове введення антибіотиків мало певний протекторний ефект щодо утворення цього дефекту порівняно з одноразовим застосуванням антибіотиків. Ургентне виконання кесарського розтину та розкриття шийки матки більше 3 см були основними чинниками, які змушували до застосування антибіотиків. Предикторами дефекту рубця були також мала кількість тромбоцитів (менше 150х109) та високий рівень фібриногену (більше 4,5 г/л) перед операцією. Висновки авторів полягали в тому, що основними предикторами утворення дефекту рубця були інфекційні ускладнення та гіперкоагуляція у періоді, близькому до операції.   Висновки У цих досить великих проспективних дослідженнях, виконаних у різних частинах світу, дефект рубця на матці після кесарського розтину виявився дуже частим ускладненням, яке виникало у більш ніж половини оперованих жінок. Автори виявили кілька незалежних факторів ризику утворення дефекту рубця (табл. 1). Ідентифікація гестаційного діабету і надмірної ваги пацієнтки як факторів ризику утворення дефекту рубця на матці є новим у медичній літературі. Ці дані дають змогу припустити, що зі збільшенням поширеності надмірної ваги у сучасних жінок репродуктивного віку та гестаційного діабету поширеність дефекту рубця на матці також буде зростати, що, у свою чергу, призведе до зростання поширеності акушерських та гінекологічних захворювань, які асоціюються із цим дефектом. Слід пам’ятати, що надмірна вага матері асоціюється і з іншими акушерськими ускладненнями, зокрема, мертвонародженням та загибеллю дитини в пологах і в періоді новонародженості (Hemond 2016), гестаційного діабету, гестаційної гіпертензії, прееклампсії (Schummers 2015), тромбоемболій та септичних захворювань (ACOG 2015). Із вад розвитку у новонароджених від матерів з надмірною вагою найчастіше трапляються дефекти нервової трубки, вади серця, розщеплення губи і піднебіння, гідроцефалія та вади розвитку кінцівок (Mission 2015). З другого боку, надмірна маса тіла матері та гестаційний діабет з притаманною для нього макросомією дитини є самі собою чинниками ризику для завершення пологів шляхом кесарського розтину (Schummers 2015), що в певному сенсі замикає це «хибне коло». Усвідомлення такої закономірності дуже важливе, оскільки маса тіла жінки є одним з небагатьох чинників, на які можливо вплинути. Новим у дослідженні Antila-Långsjö було також знаходження залежності між ризиком дефекту рубця на матці та тривалістю активної фази пологів до початку операції. Автори припускають, що в цій ситуації, при витонченому нижньому сегменті матки, умови для загоєння рубця погіршуються. Однак, вони припускають, що така залежність може бути зумовлена невеликою кількістю пацієнток у їхньому дослідженні, які перебували в активній фазі пологів, і при більшій кількості спостережень можна отримати дещо відмінні результати. Подібно до цього, у китайському дослідженні відмітили негативний вплив інфекції та гіперкоагуляції на загоєння рубця. Зрештою, автори наголошують, що клінічне значення дефекту рубця на матці у дослідженні Antila-Långsjöпоки що перебуває на стадії вивчення і стане темою для майбутніх публікацій. Література   Bij de Vaate AJ, van der Voet LF, Naji O, Witmer M, Veersema S, Brölmann HA et al: Prevalence, potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following Cesarean section: systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: 372–382.   Vervoort AJ, Uittenbogaard LB, Hehenkamp WJ, Brölmann HA, Mol BW, Huirne JA: Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development. Hum Reprod 2015; 30: 2695–2702.   Bauer ST, Bonanno C: Abnormal placentation. Semin Perinatol 2009; 33: 88–96. Hamar BD, Saber SB, Cackovic M, Magloire LK, Pettker CM, Abdel-Razeq SS et al: Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery: A randomized controlled trial of one- and two-layer closure. Obstet Gynecol 2007; 110: 808–813.   Hongjie Pan,  Ming Zeng, Tianyi Xu  et al. The prevalence and risk predictors of cesarean scar defect at 6 weeks postpartum in Shanghai, China: a prospective cohort study/ Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. doi:10.1111/aogs.13505   Woźniak A, Pyra K, Rio Tinto H, Woźniak S: Ultrasonographic criteria of cesarean scar defect evaluation. J Ultrason 2018; 18: 162–165.   Antila-Långsjö RM1, Mäenpää JU, Huhtala HS, Tomás EI, Staff SM. Cesarean scar defect: a prospective study on risk factors. Am J Obstet Gynecol. 2018 Nov;219(5):458.e1-458.e8. doi: 10.1016/j.ajog.2018.09.004. Epub 2018 Sep 18.   Pomorski M, Fuchs T, Rosner-Tenerowicz A, Zimmer M. Standardized ultrasonographic approach for the assessment of risk factors of incomplete healing of the cesarean section scar in the uterus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Oct;205:141-5. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.08.032. Epub 2016 Aug 24.   Pomorski M1, Fuchs T, Rosner-Tenerowicz A, Zimmer M. Morphology of the cesarean section scar in the non-pregnant uterus after one elective cesarean section.  Ginekol Pol. 2017;88(4):174-179. doi: 10.5603/GP.a2017.0034.   Hemond J, Robbins RB, Young PC. The effects of maternal obesity on neonates, infants, children, adolescents, and adults. Clin Obstet Gynecol 2016;59:216-27.   Mission JF, Marshall NE, Caughey AB. Pregnancy risks associated with obesity. Obstet Gynecol Clin North Am. 2015;42: 335–353.   Schummers L, Hutcheon JA, Bodnar LM, et al. Risk of adverse pregnancy outcomes by body mass index: a population-based study to inform prepregnancy weight loss counseling // Obstet Gynecol. 2015 Jan;125(1):133-43   ACOG practice bulletin no. 156: obesity in pregnancy. Obstet Gynecol. 2015;126:e112–e126.    

Пути решения проблемы Первичная гипогалактия, по данным ВОЗ, встречается только у 5% женщин в популяции [2]. Однако первичный дефицит молока не является поводом для перевода ребенка на искусственное вскармливание. Ребенок должен получать грудное молоко, сколько бы его у матери не было, так как даже небольшое его количество будет иметь значение для здоровья, роста и развития. Если у матери есть проблемы со здоровьем, которые мешают ее организму производить молока в необходимом для ребенка количестве, мы можем постараться минимизировать долю докорма, насколько это будет возможно. При всем при этом, следует признать, что наиболее частой причиной, по которой матери вводят ребенку докорм смесью и рано прерывают грудное вскармливание, является не истинная гипогалактия, а кажущийся дефицит молока у матери (a perception of insufficient milk production) [1]. Очень часто матери кажется, что у нее мало молока, хотя на самом деле это не так. Частые прикладывания ребенка к груди, продолжительные сосания, неудовлетворенность после кормления, беспокойство во время сосания груди могут натолкнуть мать на мысль, что ее ребенку молока не хватает. Она пробует сцедить молоко, добывает 10–20 мл молока голубоватого цвета, и это только укрепляет ее в мысли, что, скорее всего, с лактацией есть проблемы. После этого она берет бутылочку со смесью и докармливает ребенка в произвольном объеме, как правило, столько, сколько ребенок съест. И вот тут происходит самое важное: после докорма ребенок наконец-то засыпает и спит беспробудно как минимум на 3 часа, чего еще никогда не было! Итак, дефицит молока – подтвержденный факт! Дальше все очень тривиально: объем докорма будет постепенно увеличиваться, чего не скажешь об объеме молока. И к 3-м месяцам ребенок будет уже на искусственном вскармливании, если раньше не предпочтет бутылочку маминой груди. Попутно мама, конечно, будет стараться увеличить лактацию разными чаями для лактации и орехами. Но все тщетно. «Ну что ж, я сделала все, что могла, видно я не молочная, но и на смесях растут дети….». К счастью, если женщине повезет, финал у этой истории может быть другим. Лактация работает по принципу «спрос-предложение». Поэтому для того, чтобы повысить продукцию молока, нам необходимо увеличить частоту и эффективность опорожнения груди. Исследования подтверждают тот факт, что производство молока обычно соответствует потребностям детей. Объем вырабатываемого молока зависит не столько от концентрации пролактина в крови матери, сколько от степени наполненности груди. К примеру, если ребенок плохо опорожняет одну грудь, но продолжает эффективно сосать вторую, то количество молока, вырабатываемого первой грудью, постепенно уменьшается, тогда как во второй секреция молока будет хорошей. Выработка молока может полностью прекратиться, если молоко из груди не удаляется долго. При этом и окситоцин, и пролактин поступают в обе груди в одинаковых количествах. Кроме того, в грудном молоке имеется вещество, которое замедляет его выработку, своеобразная «встроенная защита» от переполнения груди. Это вещество назвали «фактор-ингибитор лактации» или просто «ингибитор». Он защищает молочную железу от отрицательных последствий переполнения. При опустошении груди путем сосания или сцеживания молока удаляется и ингибитор. Благодаря этому синтез молока идет быстрее и за единицу времени молочная железа вырабатывает больше молока. Чем более опорожнена грудь, тем быстрее вырабатывается в ней новое молоко. Рекомендации по налаживанию лактации Шаг первый и самый важный: оцените организацию грудного вскармливания и исправьте ошибки, если они есть. Помогите матери подобрать комфортную позицию при кормлении и исправьте прикладывание ребенка к груди таким образом, чтобы он мог получить все молоко, какое уже есть в груди у матери. Не исключено, что только коррекция захвата груди станет единственным необходимым вмешательством, которое наладит лактацию. Напомним, при неправильной технике захвата груди ребенок не может эффективно опорожнять грудь. Это значит, что количество молока у матери будет постепенно уменьшаться. К сожалению, правильный захват не происходит автоматически – ему нужно обучаться и ребенку, и матери. Постарайтесь устранить причины, мешающие ребенку правильно захватить и эффективно сосать грудь. Например, если у ребенка имеется короткая уздечка языка, рекомендуйте ее подрезание. Если есть трещины соска, назначьте необходимое лечение. Если есть в уходе пустышка, накладки для сосков и бутылка с соской – убираем. Вода, чай между кормлениями также должны быть исключены. Если ребенок не нуждается в докорме, его нужно убрать. Если же потребность в докорме есть, обучаем мать альтернативным методам кормления (ложка, шприц без иглы, чашечка, SNS-система и т. д.) в зависимости от объема докорма, возраста ребенка и комфорта матери. В этом случае нужно постараться убедить женщину не докармливать ребенка из бутылки, так как бутылочное кормление может отрицательно сказаться на желании сосать грудь. По мере увеличения выработки молока в ответ на стимуляцию, объем докорма можно будет постепенно сокращать до минимума, а в идеале, убрать его совсем. Шаг второй: увеличьте частоту кормлений При нормальной продукции молока частота прикладываний к груди за сутки может быть очень вариабельна. Женщины с большой емкостью груди могут прикладывать ребенка 6 раз в сутки и производить достаточно молока для своих детей, в то время как женщины с маленькой емкостью груди прикладывают детей часто и избегают больших интервалов между кормлениями. Однако такие режимные моменты, как кормление по часам (например, 1 раз в 3 часа), ограничение продолжительности сосания (например, кормление грудью не более 10–15 минут), исключение ночных кормлений и т. д., могут нанести серьезный ущерб женщине с любой емкостью груди. Поэтому с целью увеличения выработки молока необходимо увеличить частоту прикладываний к груди. Желательно, чтобы женщина прикладывала ребенка к груди как минимум 10–12 раз в сутки, предлагая обе груди на каждое кормление. Оптимальный интервал между кормлениями днем 1,5–2 часа, ночью — максимум 4 часа. Можно кормить и чаще, при желании ребенка, но не реже. Причем, прикладывать ребенка можно – по кругу, т. е. возвращать к той груди, которую он сосал в начале кормления, после того, как хорошо опорожнил вторую грудь. При этом важно объяснить матери, что прикладывать ребенка к груди необходимо при возникновении ранних признаков готовности ребенка к кормлению, а не тогда, когда он уже заплакал или закричал. Так его легче будет правильно приложить к груди, он будет более терпелив, будет дольше и активнее сосать. Если сигналом к прикладыванию к груди является крик ребенка, кормление не будет эффективным: расплакавшемуся ребенку нелегко сразу правильно захватить грудь, он может быстро утомиться и заснуть раньше, чем насытится и хорошо опорожнит грудь. К ранним признакам готовности к кормлению относят быстрые движения глаз, ерзание, беспокойство, поисковые движения головой, засовывание пальцев в рот, сосательные движения, тихие звуки, похожие на вздохи. Особое внимание нужно уделить сонливым детям, а также маловесным и недоношенным. В этих случаях матери очень важно будить и прикладывать ребенка по собственной инициативе. Если сонный ребенок вяло сосет, мама может попробовать чаще менять грудь во время одного кормления: как только ребенок начинает медленно сосать или редко глотать, она может менять грудь. Шаг третий: используйте методику сжатия груди, чтобы стимулировать интерес ребенка к сосанию в процессе кормления Поскольку поток молока из груди в течение одного кормления не постоянный, при его уменьшении ребенок может капризничать, нервничать, требуя потока. Некоторые дети, особенно те, которых кормили из бутылки, могут вообще отказываться сосать грудь, при ослаблении рефлекса выброса молока. Таким образом, они не высасывают даже то молоко, которое есть у матери. Чтобы увеличить поток молока из груди, можно рекомендовать матери в процессе кормления сжимать грудь. Эту методику предложил канадский педиатр Джек Ньюмен, который уже более 30 лет оказывает матерям поддержку в грудном вскармливании. Суть метода заключается в том, что в тот момент, когда ребенок просто посасывает грудь, не делая больших активных глотков, мама плавно сжимает грудь подальше от соска и ареолы, разместив большой палец руки с одной стороны, а остальные пальцы – напротив него с другой стороны, и удерживает ее. При этом ей не должно быть больно, а форма груди возле рта ребенка остается неизменной. Как правило, после сжатия ребенок начинает сосать и глотать молоко в ритме «широко открытый рот–пауза–закрытый рот». Удерживать грудь сжатой мама продолжает до тех пор, пока ребенок не перестанет глотать молоко. После прекращения сжатия ребенок перестает сосать, но после небольшой паузы и возобновления сжатия, он снова начинает активно добывать молоко из груди. Продолжать сжатие нужно до тех пор, пока ребенок не перестанет глотать из нее молоко даже со сжатием. После этого не стоит спешить отнимать ребенка от груди. Если дать ребенку возможность еще побыть у груди, через некоторое время может еще раз сработать рефлекс выброса молока и его поток из груди увеличится сам по себе. Это даст возможность ребенку получить дополнительную порцию молока. После того, как он сам отпустит грудь, его можно переложить ко второй груди и повторить процесс. Шаг четвертый: дополнительные сцеживания Поскольку производство молока зависит от спроса, мы можем увеличить спрос за счет дополнительных сессий сцеживаний. Для этого после кормления мама в течение 10–15 минут дополнительно сцеживает вручную или с помощью молокоотсоса (можно в комбинации) обе груди даже если ей кажется, что грудь пустая. Сцеженным молоком мать может докормить ребенка вместо смеси. Эффективность сцеживаний будет выше, если мама будет дополнительно предпринимать меры по стимуляции окситоцинового рефлекса. Исследования показывают, что сцеживание в сочетании с массажем груди или теплым душем позволяют увеличить объем сцеженного молока. Шаг пятый: стимуляция окситоцинового рефлекса Для того, чтобы грудь лучше отдавала молоко, как во время сосания, так и во время сцеживания, мы можем посоветовать матери приемы, направленные на стимуляцию окситоцинового рефлекса. При этом важно помнить, что боль, стресс, неуверенность, эмоциональные переживания, физическая усталость – самые главные барьеры на пути активного выброса молока из груди. Мы не сможем добыть из груди молоко, если не заставим хорошо работать окситоциновый рефлекс. Это аксиома! Никакие «разминания», «расцеживания», «пробивания молочных протоков» и прочие танцы с бубнами у груди женщины не помогут молоку выделяться, если ей при этом больно или страшно! Поэтому первое условие для стимуляции работы гормона окситоцина – спокойствие, комфорт, расслабление, отсутствие факторов, повышающих выброс адреналина – антагониста окситоцина. Присутствие ребенка, физический контакт с ним, особенно кожа к коже, мысли о ребенке, его запах, звуки и т. п., стимулируют работу окситоцина. Из этого следует второе правило: сцеживаться лучше в присутствии ребенка, в идеале – в контакте кожа к коже с ним, а если это по какой-то причине невозможно, то женщине нужно хотя бы думать о ребенке, смотреть на фотографию, видео и т. п. Окситоцин любит тепло. Поэтому молоко будет лучше из груди выделяться, если перед кормлением или сцеживанием женщина выпьет теплый напиток, сделает теплый душ на молочную железу или теплый сухой компресс. Также может помочь расслабляющий массаж спины и шеи. Особенно полезен массаж спины вдоль позвоночника на расстоянии 1,5 см справа и слева от него. Непосредственно перед сцеживанием женщине рекомендуется сделать легкий массаж груди в направлении от периферии к соскам, а также нежно похлопать по молочной железе кончиками пальцев. Шаг шестой: организация быта женщины Для того, чтобы воплотить все вышеперечисленное, нужно заручиться поддержкой любящих маму близких людей и постараться максимально оградить ее от домашних дел. В ее окружении обязательно найдется тот, кто может приготовить для нее завтрак, заварить чай или наполнить ванну. Маме важно позволить себе больше отдыхать, спать при каждой возможности, хорошо питаться и не забывать пить. Питание и питьевой режим должны быть полноценными, но не чрезмерными. Для лучшей выработки молока можно рекомендовать женщине пить жидкости столько, чтобы она не испытывала жажды. Вот, собственно, и все меры по увеличению выработки молока. А как же чаи, травяные сборы и специальные продукты питания, стимулирующие лактацию? Их, на самом деле, не существует. Во всяком случае, тех, эффективность которых научно доказана. К наиболее популярным лактогонным травам относятся фенугрек (пажитник), волчец кудрявый и галега (козлятник лекарственный), также можно встретить лист малины, галегу, пивные дрожжи, люцерну и крапиву. Но ни в материалах Всемирной организации здравоохранения, ни в рекомендациях Американской Академии Медицины Грудного Вскармливания мы не найдем указаний по использованию тех или иных травили продуктов для стимуляции лактации. В 2012 году в Journal of Human Lactation был опубликован «Systematic Review of the Efficacy of Herbal Galactogogues» «Системный обзор эффективности растительных лактогонных средств» [6], составленный отделом Эпидемиологии и Биостатистики университета штата Иллинойс, США. В нем исследователи проанализировали все экспериментальные работы, посвященные растительным лактогонам. В результате, в число растительных средств, эффективнее плацебо, попало всего 5: шатавари, торбанган, пажитник, расторопша и японский травяной чай. Но, к сожалению, по правилам проведения системного обзора, ни одно из исследований не было признано достаточно достоверным. Вывод исследователей был однозначным: «Учитывая недостаточность доказательств этих испытаний, лактогонные травы не рекомендуются для использования». В этой связи интересным кажется высказывание доктора Джека Ньюмена на этот счет. «Почти у каждого народа есть какая-то трава, растение или средство для увеличения количества молока. Одни могут работать за счет эффекта плацебо — и это хорошо, другие — не работать вообще, третьи действительно могут содержать один или несколько активных компонентов. А в состав некоторых трав могут входить активные компоненты, которые не влияют на лактацию, зато влияют на что-то другое, и эти эффекты не всегда желательны. Учтите, что побочные эффекты, иногда серьезные, могут быть даже у трав. Лекарства натурального происхождения — по-прежнему лекарства, а 100% безопасных лекарств не бывает». Из медикаментов, чаще всего упоминаемых в качестве стимуляторов лактации, можно отметить домперидон и метоклопрамид, препараты, повышающие моторику желудочно-кишечного тракта, а также обладающие противорвотным действием [4, 8]. У обоих был отмечен побочный эффект – стимуляция выработки пролактина посредством блокировки работы дофамина, деятельность которого заключается в снижении секреции пролактина гипофизом. Предпочтение отдается домперидону из-за меньшего количества побочных эффектов, таких как головная боль, сухость во рту, спазматическая боль в животе. В большинстве руководств рекомендуется принимать домперидон от 10 до 30 мг 3 раза в день. После начала приема домперидона может пройти 3–4 дня до того, как мама заметит какой-либо эффект, хотя некоторые отмечают повышение количества молока в первые 24 часа. Чтобы достичь максимального эффекта, необходим прием в течение 2–3 недель, но некоторые матери замечают улучшение только после 4 или более недель приема. В 2012 году Journal of Human Lactation было опубликовано исследование The Effect of Two Different Domperidone Doses on Maternal Milk Production [12], в котором описаны два способа применения домперидона. В течение 4 недель одна группа испытуемых (преимущественно матери недоношенных младенцев) получала по 10 мг домперидона трижды в день, а другая – 20 мг домперидона трижды в день. На пятой неделе эта же доза предлагалась дважды в день, а на шестой – всего 1 раз в день. В результате выяснилось, что в обеих группах достигался существенный прогресс в выработке молока, но матери, получавшие большую дозу домперидона, вырабатывали существенно больше молока. Хотя на 4–5-й неделях приема препарата различий между группами уже не отмечалось. По мнению доктора Ньюмена, домперидон лучше работает в следующих случаях для усиления лактации: если мама, сцеживающая молоко для больного или недоношенного ребенка, на 4–5-й неделе после родов замечает, что лактация снизилась; когда у мамы уменьшается количество молока, в связи с приемом гормональных контрацептивов, в частности, эстрогенсодержащих; когда ребенку 3–4 месяца и у мамы без видимых причин уменьшается количество молока; При релактации, индуцированной лактации (для кормления усыновленного ребенка) домперидон также может быть использован. Однако, важно помнить, что домперидон – это только вспомогательное средство и назначать его стоит только тогда, когда уже все другие подходы для коррекции дефицита молока задействованы. Ведь реальный стимулятор лактации находится на руках у мамы – это ребенок. И если женщина не исправит ошибки в организации грудного вскармливания и не предпримет других мер по налаживанию лактации, о которых говорилось в этой статье, молока у нее не прибавится, несмотря на прием домперидона. Если все условия по стимуляции лактации не принесли желаемого результата и не удалось перейти на кормление ребенка исключительно грудью, нужно помочь матери организовать смешанное вскармливание. По исполнению ребенку 6 месяцев смесь постепенно заменяется блюдами прикорма, а грудное вскармливание продолжается без проблем. Только 5% женщин не могут кормить ребенка исключительно грудью до 6 месяцев, но кормить ребенка грудью до 2-х лет и более могут все! Перечень литературы находится в редакции.

Вступ Вітамін D, який надходить в організм з їжею або синтезується у шкірі, є біологічно неактивним; для його активації потрібно гідроксилювання в печінці та нирках. Оскільки вітамін D може бути синтезований в адекватних кількостях в організмі за допомогою сонячного світла, він не є вітаміном у суворому значенні цього терміну. Вітамін D надходить в організм у вигляді ергокальциферолу (вітамін D2) і холекальциферолу (вітамін D3). У печінці холекальциферол гідроксилюється в кальцидіол (25-гідроксихолекальциферол); ергокальциферол гідроксилюється в 25-гідроксиеркальциферол. Загальний рівень цих двох метаболітів вітаміну D називають 25-гідроксивітаміном D або 25(OH)D, і саме він вимірюється у сироватці крові для визначення рівня вітаміну D [1].   Переважно у нирках 25-гідроксивітамін D гідроксилюється до 1,25-дигідроксивітаміну D (кальцитріолу), який є біологічно активною формою вітаміну D. Кальцитріол також утворюється у деяких інших тканинах, але використовується тільки у цих тканинах і не циркулює. Кальцитріол опосередковує біологічні ефекти вітаміну D шляхом зв’язування з рецепторами вітаміну D (VDR), які в основному знаходяться в ядрах клітин-мішеней. Зв’язування кальцитріолу з VDR дозволяє рецепторам вітаміну D діяти транскрипційним фактором, який модулює експресію генів транспортних білків, що беруть участь у поглинанні кальцію в кишечнику. Рецептори вітаміну D знаходяться в ядрах клітин більшості органів [2].   Активація VDR у клітинах кишечника, кісток, нирок та паращитоподібних залоз призводить до підтримки рівня кальцію та фосфору в крові (за допомогою паратиреоїдного гормону та кальцитоніну) та підтримки міцності кісток. Однією з найважливіших функцій вітаміну D є підтримання рівноваги кальцію за рахунок абсорбції кальцію в кишечнику, сприяння резорбції у кістковій тканині шляхом збільшення кількості остеокластів, підтримання рівня кальцію та фосфатів для формування кісткової тканини та забезпечення правильного функціонування паратиреоїдного гормону (ПТГ) для підтримки сироваткового рівню кальцію.   Дефіцит вітаміну D може призвести до зниження мінеральної щільності кісткової тканини та підвищеного ризику остеопорозу або переломів кісток, оскільки дефіцит вітаміну D змінює мінеральний обмін в організмі. Таким чином, вітамін D має вирішальне значення для ремоделювання кісток через його роль стимулятора їх резорбції. На даний час всі компоненти метаболізму вітаміну D та рецепторів вітаміну D об’єднують в ендокринну систему вітаміну D [3].   Розвиток молекулярних досліджень та виявлення VDR у багатьох тканинах, які не беруть участі в метаболізмі кальцію та фосфору, ініціювали еру інтенсивних досліджень інших некласичних функцій вітаміну D. Важливо, що експресія VDR практично у всіх тканинах людини забезпечує надійну наукову основу для постулатизації того, що вітамін D є важливим для загального здоров’я людей.   Наскільки поширений дефіцит вітаміну D і хто в групі ризику? В усьому світі природні дієтичні джерела вітаміну D є обмеженими, а харчова фортифікація є необов’язковою, непослідовною, неадекватною або відсутньою. Тому для більшості людей вітамін D насамперед одержується під впливом сонячного світла, а саме ультрафіолетового проміння (УФП). Однак багато змінних впливають на кількість УФП, які досягають шкіри, та їх ефективність. До них відносяться час доби, сезон, географічна широта, географічна висота, одяг, використання сонцезахисного крему, пігментація та вік. Навіть ті, хто мешкають у сонячному кліматі, зазвичай мають дефіцит вітаміну D, ймовірно, через культурні звички та особливості одягу. Додатковими бар’єрами для виробництва вітаміну D в шкірі є постійні кампанії в галузі охорони здоров’я, спрямовані на використання сонцезахисного крему з метою запобігання раку шкіри.   Особи, які зазвичай страждають на дефіцит вітаміну D, включають тих, хто не отримує достатньо сонячного опромінення, не мають достатнього вживання вітаміну D з їжею або мають порушення всмоктування в кишечнику. Дефіцит вітаміну D є більш поширеним, ніж вважалося раніше. В Україні в 2012 році було проведено епідеміологічне дослідження, результати якого показали, що лише в 4,6% жителів України рівень 25(ОН)D був у межах норми, у 13,6% із них відзначено недостатність, а в 81,8% – дефіцит вітаміну, при цьому тяжка форма дефіциту вітаміну D (рівень 25(ОН)D нижче 10 нг/мл) зустрічалася в 37,3% обстежених, а в 12,2% із них рівень 25(ОН)D був нижче від розподільної здатності приладу [4].   Незважаючи на те, що дефіцит вітаміну D є поширеним, вимірювання рівнів 25(OH)D в сироватці крові є дорогим, тому скринінг в загальній популяції не підтримується. Тим не менше, тестування рівня вітаміну D може принести користь тим, хто має ризик серйозного дефіциту або тим, хто має лабораторні або рентгенографічні відхилення, які зазвичай пов’язані з дефіцитом вітаміну D (підвищений рівень ПТГ, лужної фосфатази, гіпокальціємія або гіпофосфатемія, знижена щільність кісткової тканини, нетравматичні переломи або псевдопереломи). У цих пацієнтів знання рівня 25(OH)D в крові забезпечує точність оцінки вмісту вітаміну D, допомагає виявити потребу в терапії вітаміну D і може допомогти визначити ефективну дозу.  З іншого боку, емпіричне додавання вітаміну D без тестування може бути виправданим для пацієнтів, які не мають явних чинників ризику або доказів дефіциту, але, як вважають, не мають достатньо сонячного опромінення або у яких недостатній раціон харчування.   Групи високого ризику дефіциту вітаміну D [4]: пацієнти з остеопорозом; хворі з синдромом мальабсорбції жирів та хворі, які перенесли баріатричні операції; пацієнти з хронічними захворюваннями нирок, печінки, гастро-інтестинального тракту; пацієнти, які приймають глюкокортикоїди, протисудомні препарати, препарати для лікування ВІЛ/СНІДу, оскільки останні посилюють катаболізм 25(OH)D і 1,25(OH)2D; афро- та латиноамериканці, монголоїди (меланін у шкірі гальмує синтез вітаміну D); пацієнти з розладами, які впливають на метаболізм вітаміну D та фосфату (наприклад, хворі з хронічними захворюваннями, що супроводжуються утворенням гранульом, пацієнти з деякими лімфомами та хворі на первинний гіперпаратиреоз (у них відзначається підвищений рівень метаболізму 25(OH)D до 1,25(OH)2D)); літні люди, тому що з віком зменшується кількість 7-дегідрохолестеролу (попередника холекальциферолу) у дермальному шарі шкіри. У людей віком понад 70 років рівень 7-дегідрохолестеролу у чотири рази нижчий в порівнянні з його рівнем у молодих, тому в осіб літнього віку спостерігається зниження синтезу холекальциферолу на 75%; пацієнти, які рідко бувають на свіжому повітрі, незалежно від причини; пацієнти з ожирінням (індекс маси тіла >30 кг/м2). Щодо останньої групи ризику, то цікавим є той факт, що ожиріння, яке визначається як ІМТ ³30 кг/м2, обернено пов’язане з циркуляцією концентрацій 25(ОН)D [5]. Початковою була версія, що це пов’язано з обмеженими фізичними навантаженнями на відкритому повітрі і, отже, меншою кількістю сонячних променів у цих осіб [6]. Однак, жирова тканина може секвеструвати вітамін D, що призводить до зниження його біодоступності [7, 8]. Недавнє дослідження показало, що концентрація вітаміну D у підшкірній жировій тканині збільшилася після 12-тижневого додавання вітаміну D3 або D2 [9]. Проте, ще потрібно з’ясувати, чи вісцеральна жирова тканина (ВЖТ) також накопичує 25(ОН)D, і чи ВСЖ визначає концентрацію 25(ОН)D в плазмі, або низька концентрація 25(OH)D в плазмі сприяє надходженню вітаміну D у ВЖТ. Інше дослідження показало, що добавки з кальцієм і вітаміном D протягом 16 тижнів у людей з ожирінням з адекватним статусом вітаміну D спричиняють зменшення вісцеральної жирової тканини, незважаючи на відсутність суттєвих відмінностей у загальній масі тіла [10].   Клінічні прояви Передбачається, що клініцистам слід регулярно проводити тестування на гіповітаміноз D у пацієнтів (крім осіб з груп ризику) з такими симптомами як біль у кістках, міалгії та загальна слабкість, оскільки ці симптоми часто пов’язані з гіповітамінозом D і можуть бути неправильно діагностованими як фіброміалгія, синдром хронічної втоми, вікова слабкість або навіть депресія. Деякі дослідження та численні спостереження свідчать про дефіцит вітаміну D у 80–90% дітей та дорослих, які страждають на біль, міалгії та слабкість [11]. Однак, лише незначна кількість якісних інтервенційних досліджень підтверджує причинний зв’язок між дефіцитом вітаміну D та болем. Крім того, статус вітаміну D може бути сурогатним маркером поганого харчування, оскільки висока поширеність дефіциту вітаміну D у цих популяціях може відображати субоптимальне харчування та постійне перебування в приміщенні. Дійсно, було проведено рандомізоване, сліпе, плацебо-контрольоване дослідження, яке не показало жодної користі від застосування вітаміну D для таких симптомів [12].   Єдиним клінічним симптомом у дорослих може бути периостальний біль, який найкраще виявляється при сильному тиску на грудину або гомілкову кістку.   Джерела вітаміну D Більшість вітаміну D у людини виробляється в шкірі, у кератиноцитах епідермального шару після впливу сонячного випромінювання, і в результаті біохімічних реакцій з 7-дегідрохолестеролу утворюється вітамін D3 (холекальциферол). Останній потрапляє в кровоплин, де зв’язується з вітамін D-зв’язуючим білком. У крові він може циркулювати вдвічі довше у порівнянні з вітаміном D, який надходить в організм з їжею [13]. За оцінками, синтез в шкірі може покривати 80–100% щоденної потреби вітаміну D. В Україні синтез шкірою вітаміну D може бути ефективним тільки навесні та влітку (з квітня по жовтень), з 10:00 до 15:00, тобто в сезон і час доби, що забезпечує відповідний кут сонячного світла, з температурою повітря, що сприяє засмаганню, і переважно безхмарною погодою [14]. У таких умовах експозиція щонайменше 18% поверхні тіла (тобто, розкриті передпліччя та нижні кінцівки) протягом приблизно 15 хв. повинна становити половину мінімальної еритемальної дози (1 МЕД – доза, яка спричиняє легку рожевість шкіри) і може призвести до природного синтезу вітаміну D у кількості, еквівалентній 2 000 – 4 000 МО/день [14]. Отже, оголення майже 100% поверхні тіла дорослої людини може дати 10 000 МО/день. На сьогодні не було опубліковано жодних повідомлень про ризик отримання токсичних кількостей віт. D після надмірного впливу сонячного світла (принаймні у здорових людей). Це пояснюється тим, що, можливо, надлишок вітаміну D фотоморфікується в неактивні метаболіти. У період з жовтня по березень у районах вище 35О північної широти (включаючи Україну) синтез вітаміну D в шкірі вважається неефективним [14].   Екологічні фактори, такі як хмарне покриття, забруднення повітря та особисті, такі як інтенсивна пігментація шкіри, похилий вік, надмірне використання косметики з коефіцієнтом захисту 15, значно розширюють час експозиції, необхідний для досягнення достатньої кількості вітаміну D. Вищезазначені фактори можуть повністю запобігти синтезу шкірою вітаміну D, навіть під дією сонячного світла навесні та влітку. Перебування на сонці, як правило, дуже обмежене серед дітей та підлітків внаслідок їх знаходження в приміщеннях протягом тривалого часу, а також у значної частини дорослого населення через тип роботи.   Дієта є альтернативним джерелом вітаміну D для людини; проте у природних умовах, принаймні в Україні, це значно менш ефективне джерело, ніж шкірний синтез. За оцінками, збалансована дієта охоплює до 20% необхідного добового споживання вітаміну D. Дієтичний вітамін D присутній у двох формах. У харчових продуктах тваринного походження домінуючою формою вітаміну D є холекальциферол (вітамін D3), а у продуктах рослинного та грибкового походження – ергокальциферол (вітамін D2). Природні джерела вітаміну D в основному включають рибу, таку як вугор, дикий лосось, оселедець і меншою мірою яєчний жовток, сир, молоко та деякі гриби. Оцінка харчових звичок та харчового складу в різних популяціях показала, що, коли додаткове джерело, таке як шкірний синтез, є дефіцитним, навіть різноманітне та збалансоване харчування не може повністю забезпечити потребу в вітаміні D [15].   З точки зору профілактики дефіциту вітаміну D на рівні популяції, в деяких країнах передбачено обов’язкове збагачення окремих харчових продуктів. Розмір фортифікації (збагачення) залежить від різних регіонів світу залежно від політики в галузі охорони здоров’я та державних стратегій. Поки що харчова фортифікація зазвичай не застосовується глобально або локально в Україні, що призводить до пандемії дефіциту вітаміну D за деякими повідомленнями [3]. Винятком є молочні суміші для немовлят та дітей раннього віку, оскільки ці продукти стандартно збагачуються вітаміном D. Також треба зазначити, що фортифікація продуктів тільки тоді успішна, коли вона враховує харчові традиції населення.   Визначення достатності вітаміну D Визначення рівня вітаміну D оцінюється за вимірюванням концентрації 25-гідроксивітаміну D (25(OH)D). Оптимальна концентрація 25(OH)D у сироватці крові для здоров’я скелету та здоров’я поза скелетом є суперечливою, і наразі не є чітко визначеною для населення в цілому або для певних етнічних груп. Клініцисти варіативно вважають оптимальну концентрацію у сироватці в межах від 20 до 40 нг/мл або від 30 до 50 нг/мл. Діапазон спільної згоди становить від 30 до 40 нг/мл (для перетворення в нмоль/л, помножити на 2,496). При цьому, наприклад, клініка Maйо вважає оптимальним рівнем 25–80 нг/мл і підкреслює, що рівень вітаміну D має давати розуміння клінічної ситуації щодо прийняття рішень, які застосовуються до чоловіків і жінок різного віку, а не до популяційних контрольних значень [16]. Експерти погоджуються, що рівні, нижчі за 20 нг/мл, є менш оптимальними для здоров’я кісток. Оптимальна концентрація 25(OH)D для здоров’я поза кістковою системою не встановлена. Систематичний огляд IOM (Institute of Medicine) також зробив висновок, що для визначення безпечної верхньої межі сироваткового 25(OH)D недостатньо даних [17].   Популяційні діапазони референтних значень для вітаміну D різняться залежно від етнічного походження, віку, географічного положення населення та періоду відбору проб. Зокрема, у районах північної широти до 73% населення взимку можуть мати рівень менше 20 нг/мл [18]. Таким чином, важливо пам’ятати, що рівень вітаміну D залежить як від географічної, так і від сезонної мінливості, і що людина з «оптимальним» рівнем влітку цілком може стати «недостатньою» взимку без будь-яких змін у раціоні та в результаті зміни сонячного впливу.   У доступній літературі найчастіше цитуються та обговорюються настанови, розроблені Institute of Medicine 2010 [17] та Endocrine Society (ES) 2011 [19]. Оскільки IOM зосередив увагу тільки на перевагах, обмежених здоров’ям скелету, то цільове значення у загальній популяції, визнане ним – 20 нг/мл [19]. Рекомендації ES включали загальну здорову популяцію та населення з хронічними захворюваннями; крім того, як класична, так і плейотропна дія вітаміну D були включені в інтегроване керівництво. Мінімальне цільове значення концентрації 25(ОН)D було встановлено на рівні 30 нг/мл, а значення <30 та <20 нг/мл були помічені як недостатнє вживання або дефіцит, відповідно [19].   Підтримання рекомендованих оптимальних концентрацій 25(OH)D (30–50 нг/мл) посилюється результатами численних епідеміологічних досліджень, а також кількох проспективних досліджень, які показують безпеку таких концентрацій, оскільки вони не викликають гіперкальціємію або гіперкальціурію. Інший аргумент, який підтверджує, що оптимальною є концентрація 25(ОН)D 30–50 нг/мл, включає кінетику ферменту 25-гідроксилази, яка показала 50% активності при концентрації 40 нг/мл [20, 21]. Важливим доказом також було повідомлення про гістомофотометричний аналіз біопсії кісткової тканини у 675 суб’єктів, у яких виявили остеомаляцію у 26% осіб, у тому числі 21% досліджуваних з концентрацією 25(OH)D у діапазоні 21–29 нг/мл [22]. Крім того, у досліджених кісткових біоптатах остеомаляції не спостерігалося у  випадках, коли концентрація 25(ОН)D становила понад 30 нг/мл [22]. Крім того, дослідження, проведені у вагітних жінок, показали переконливі докази користі для здоров’я як для жінки, так і для дитини, пов’язані з досягнутою та підтримуючою концентрацією 25(ОН)D близько 40 нг/мл [23–25].   Повний перелік літератури на сайті extempore.info   Продовження у наступному номері.

Які тести найкраще вимірюють рівень вітаміну D? Вітамін D перетворюється ферментативно у печінці на 25-гідроксивітамін D (основну циркулюючу форму вітаміну D), а потім у нирках до 1,25-дигідроксивітаміну D (біологічно активної форми вітаміну D).   Вимірювання загального рівня 25-гідроксивітаміну D є найкращим тестом для оцінки запасів вітаміну D. Загальний рівень 25-(ОН)D дозволяє встановити діагноз та моніторинг дефіциту вітаміну D, тоді як кількісна оцінка фракцій 25-(ОН)D2 та 25-(ОН)D3 може полегшувати моніторинг лікування. Наприклад, у пацієнтів без клінічного покращення після застосування вітамінів D2 або D3 недостатнє збільшення відповідних 25(OH)D2 або 25(OH)D3 та загального 25(OH)D рівня може свідчити про не­адекватне дозування, некомплаєнтність або мальабсорбцію.   У людей зі здоровими нирками та кістками нормальний вміст кальцію та фосфору в сироватці крові зберігається переважно за рахунок взаємодії двох гормонів: паратиреоїдного гормону (ПТГ) та кальцитріолу. В умовах дефіциту вітаміну D вторинний гіперпаратиреоз викликає як резорбцію кальцію з кісток, так і резорбцію кальцію нирками для підтримання нормальних рівнів кальцію та фосфору. Отже, дефіцит вітаміну D зазвичай супроводжується нормальними рівнями кальцію та фосфору в крові, високим, нормальним або підвищеним рівнем ПТГ, нормальним або підвищеним рівнем лужної фосфатази, низькою 24-годинною екскрецією кальцію з сечею та низьким рівнем загального 25(OH)D. Пацієнти з серйозним та тривалим дефіцитом вітаміну D можуть мати явну гіпокальціємію та/або гіпофосфатемію, але це виняток. Клініцисти не повинні виміряти 1,25 (ОН)2D (кальцитріол) для діагностики гіповітамінозу D. Це може привести до помилкової інтерпретації статусу вітаміну D, тому що рівні кальцитріолу часто є нормальними або навіть підвищеними у пацієнтів з дефіцитом вітаміну D внаслідок підвищеного рівня ПТГ. Такий рівень при недостачі вітаміну D свідчить про вторинний гіперпаратиреоз. Оптимальний профілактичний прийом для запобігання недостатності вітаміну D Єдиної думки щодо оптимального прийому не існує, більше того, діапазон рекомендацій для здорових людей знаходиться у межах від неприйнятності добавок вітаміну D до максимальних профілактичних щоденних доз 2000 МО. Також не існує єдиної думки щодо сезонності прийому вітаміну D. Хоча всі погоджуються з тим, що прийом вітаміну D відіграє важливу роль у людей з його дефіцитом або в групах підвищеного ризику, таких як немічні люди похилого віку та діти. Тим не менше, деякі вчені впевнені, що решті з нас слід уникати того, щоб лікуватися від цієї псевдохвороби. Натомість, основна увага має бути на здоровому способі життя. «Здорові люди повинні отримувати вітамін D із малих доз сонячного світла щодня, із дієтичних джерел і довіряти тому, що тисячоліття еволюції впорається з тим, що у північних широтах рівень нашого вітаміну D природно падає взимку, без збільшення переломів наших кінцівок» [58]. У той же час, глобальні рекомендації консенсусу щодо запобігання та менеджменту харчового рахіту [24] повідомляють, що жоден безпечний поріг ультрафіолетового опромінювання не дозволяє забезпечити достатній рівень синтезу вітаміну D серед населення без збільшення ризику раку шкіри. При цьому профілактично дорослим вітамін D рекомендується в дозі 600 МО/добу (доза збігається з рекомендаціями IOM) [17, 24].   Профілактичне дозування вітаміну D у загальній популяції має бути індивідуалізоване залежно від віку, ваги тіла, інсоляції (сезон, час року), сонячної експозиції, дієтичних звичок та способу життя індивідууму. Профілактичне дозування вітаміну D у групах ризику дефіциту повинно бути реалізовано відповідно до заходів для загальної популяції; якщо не встановлено конкретних настанов, максимально допустимі дози для даної вікової групи у загальній популяції рекомендуються для застосування у групах ризику дефіциту вітаміну D. Профілактика та лікування дефіциту вітаміну D у різних країнах Настанови щодо добавок вітаміну D у загальній популяції польського товариства дитячої ендокринології та діабету, а також експертної групи за участю національних консультантів-спеціалістів та представників наукових товариств [26]. Дорослі (19–65 років) Здоровим дорослим, які отримують сонячні ванни з непокритими передпліччями та ногами протягом мінімум 15 хв. між 10:00 та 15:00 без сонцезахисного крему в період з травня по вересень, добавка вітаміну D не є обов’язковою, хоча рекомендована та безпечна. Якщо вищенаведені рекомендації щодо інсоляції не виконуються, протягом року рекомендовано дозування 800–2000 МО/добу, виходячи з ваги тіла та споживання вітаміну D разом з їжею; Старші (>65–75 років) та люди з темним кольором шкіри Із-за зниженої ефективності шкірного синтезу, протягом року рекомендується вітамін D у дозі 800–2000 МО/до­бу, виходячи з ваги тіла та споживання вітаміну D разом з їжею; Старші (>75 років) Внаслідок зниження ефективності синтезу шкіри, можливої мальабсорбції та зміни метаболізму вітаміну D, протягом року рекомендується додавати дози від 2 000 до 4 000 МО/добу, виходячи з параметрів ваги тіла та споживання вітаміну D разом з їжею; Добавки в групах з ризиком дефіциту вітаміну D Спеціальна група ризику включає осіб з ожирінням, які потребують подвійної дози вітаміну D у порівнянні з дозами, рекомендованими для однолітків з нормальною масою тіла. У групах ризику дефіциту вітаміну D потрібно додавати вітамін D та контро­лювати концентрацію 25-(ОН)D, щоб підтримувати оптимальну в межах 30–50 нг/мл. Якщо оцінка концентрації 25-(ОН)D неможлива, дозування слід проводити згідно з рекомендація­ми щодо загальної популяції у максимальних дозах для даної вікової групи.  Доповнення в групах ризику  гіперчутливості вітаміну D Перед початком прийому препарату слід оцінювати ймовірність гіперчутливості до вітаміну D (гіперкальціємія, гіперкальціурія, нефрокальциноз, нефролітіаз, мутація гена CYP24A1, мутація гена SLC34A1 або інші види гіперчутливості до вітаміну D у особи або членів родини). Ця рекомендація застосовується до всіх вікових груп, а також до груп ризику дефіциту вітаміну D.   У групах ризику гіперчутливості до вітаміну D слід контролювати та проводити ретельне та індивідуальне лікування, переважно під контро­лем змінних – фосфату кальцію, зокрема, кальцій-фосфатного обміну, особливо кальціємії, кальціурії, рівня ПТГ, рівня 25(OH)D та 1,25(OH)2D. Лікування дефіциту вітаміну D [26] Дозування при дефіциті 10–20 нг/мл Перевірте, чи було доречно було призначене попереднє лікування та коригуйте його (регулярність споживання, дозування, тип препарату та спосіб введення).   Якщо призначення вітаміну D було доцільним, рекомендується збільшити дозу на 100% та оцінити концентрацію 25(OH)D через 3 місяці. Якщо вітамін D раніше не призначався, рекомендується почати прийом вітаміну D у максимальних дозах, рекомендованих для ровесників в загальній популяції та оцінити концентрацію 25(OH)D через 3 місяці.   У хворих зі скелетними симптомами (деформація кісток, біль у кістках, історія переломів) показано оцінити кальцієво-фосфатний метаболізм [Ca, PO4, активність лужної фосфатази, ПТГ, співвідношення Ca/креатиніну в сечі] та, якщо доступно, – оцінити мінеральну щільність кісток за допомогою подвійної рентгенівської абсорбціометрії (DXA). Тяжкий дефіцит 0–10 нг/мл Перевірте, чи доречно було призначене попереднє лікування та коригуйте його (регулярність споживання, дозування, тип препарату та спосіб введення).   Терапевтичні дози слід вводити, виходячи з віку та ваги тіла; повторний контроль 25-(ОН)D концентрації слід проводити через 1–3 місяці терапії. Дорослим у всіх вікових групах рекомендується 6000 МО/день.   Лікування важкого дефіциту слід проводити протягом 3 місяців або до досягнення рівня 30–50 нг/мл, потім рекомендовано використовувати послідовну підтримувальну дозу, тобто профілактичну дозу, рекомендовану в загальній популяції, враховуючи вік та вагу тіла.   У хворих зі скелетними симптомами (деформація кісток, біль у кістках, історія переломів) рекомендовано такі ж обстеження, як і при дефіциті до 20 нг/мл (див. вище). Рекомендації клініки Мейо для лікування дефіциту вітаміну D [14] Тяжкий дефіцит (менше 10 нг/мл) – навантажувальна доза – наприклад, 50 000 МО вітаміну D один раз на тиждень протягом 2–3 місяців або 3 рази на тиждень протягом 1 місяця. Рекомендується мінімальна загальна доза 600 000 МО, застосування якої найкраще дозволяло досягти рівня 25(OH)D, більшого ніж 30 нг/мл [26]. Важливо зазначити, що у жодного із досліджуваних пацієнтів не розвинулася гіперкальціємія [26]. Легкий та середній дефіцит (11–25 нг/мл) потребує коротшого інтервалу лікування або менших доз, які також можуть бути ефективними. Припинення лікування або надання меншої дози вітаміну D рекомендують, коли рівень 25-(ОН)D досягне оптимального діапазону.   Незалежно від первинної терапії вітаміну D та при відсутності змін у житті або дієті, для запобігання рецидиву дефіциту необхідно проводити профілактику щоденною дозою від 800 до 2000 МО або більше. Підтримуюча доза в середньому 2000 МО/добу відповідає чинним нормам безпеки верхньої межі та є знач­но нижчою за безпечні верхні межі, про які повідомляють інші [27].   Спеціальні рекомендації необхідні для пацієнтів з мальабсорбцією. Такі пацієнти часто потребують більшої підтримувальної дози вітаміну D. Наприклад, пацієнти з мальабсорбційними шлунковими процесами можуть потребувати прийому 50 000 МО D2 або D3 від одного разу на тиждень з такою частотою, як щодня, щоб підтримувати рівень вітаміну D в оптимальних дозах. Іноді вплив ультрафіолетового випромінювання (наприклад, сонячного світла або фототерапії) може бути ефективним для тих, хто не реагує на великі пероральні дози [28]. Настанови Endocrine Society [17] Дефіцит вітаміну D (рівень менше 20 нг/мл) у дорослих, незалежно від віку: 50 000 МО вітаміну D2 або D3 раз на тиждень протягом 8 тижнів або 6000 МО/добу вітаміну D2 або D3 протягом 8 тижнів.   Якщо рівень сироватки 25-(ОН)D перевищує 30 нг/мл, підтримувальне лікування — 1500–2000 МО/добу.   Рекомендоване лікування пацієнтів з дефіцитом вітаміну D, які страждають на ожиріння, мають синдром мальабсорбції або приймають ліки, що впливає на метаболізм вітаміну D, виглядає наступним чином: щонайменше 6000–10 000 МЕ вітаміну D щодня.   Якщо рівень сироватки 25(OH)D перевищує 30 нг/мл, забезпечується підтримувальна терапія 3000–6000 МО/добу. Якщо ж концентрація 25-(ОН)D залишається низькою, незважаючи на кілька спроб корекції з пероральним вітаміном D, можна вважати, що це є показанням для використання ультрафіолетового проміння (наприклад, лампи для загару). Профілактика та лікування дефіциту вітаміну D у вагітних Жінки, які планують вагітність, повинні отримувати адекватні добавки вітаміну D, такі ж, як у загальній популяції, якщо це можливо, під контролем концентрації 25(OH)D. Якщо вагітність підтверджена, дозування слід проводити під контролем концентрації 25-(ОН)D для підтримки оптимальних концентрацій в діапазоні 30–50 нг/мл. Якщо оцінка концентрації 25-(ОН)D неможлива, рекомендується застосовувати вітамін D у дозі 2 000 МО/добу протягом всієї вагітності [26].   ВООЗ наполягає на менших дозах вітаміну D для вагітних [29]. У випадках документованого дефіциту добавки вітаміну D можуть бути призначені у дозі 200 МО в день, як рекомендовано ВООЗ, або відповідно до національних рекомендацій. Вітамін D можна призначати окремо або у складі багатокомпонентного препарату. Перевага цього призначення для будь-яких результатів залишається неясною. Вагітних жінок слід заохочувати отримувати адекватне харчування, яке найкраще досягається за рахунок споживання здорової збалансованої дієти. Є обмежені дані про безпеку добавок вітаміну D під час вагітності. Стан вітаміну D також залежить від споживання вітаміну D з продуктами харчування і факторів, що впливають на його абсорбцію або обмін речовин, а також ожиріння.   Як і раніше, існують розбіжності щодо адекватного або оптимального рівня сироваткового 25-(ОН)D для загального здоров’я при вагітності. IOM визначив рівні сироватки 25-(ОН)D більше 20 нг/мл як адекватні для вагітних жінок [15]; проте інші дослідники стверджують, що оптимальні рівні повинні бути встановлені вище 30 нг/мл [17,24]. Добавка вітаміну D при вагітності покращує статус материнського вітаміну D і може позитивно впливати на доступність вітаміну D для плоду та новонародженого [24]. Було показано, що добавка вітаміну D має мінімальну токсичність у дорослих, які отримують дози до 10 000 МО в день [30–32]. Однак у вагітних жінок мало досліджень в області безпеки, але в одному недавньому дослідженні вагітним жінкам з дванадцятого до шістнадцятого тижня вагітності було надано до 4000 МО вітаміну D3 до пологів без повідомлень про випадки гіперкальціємії або гіперкальціурії [34]. З такою найвищою допустимою дозою для лікування дефіциту під час вагітності погоджуються експерти глобального консенсусу – дози вітаміну D для матері до 4000 МО/день, ймовірно, безпечні під час вагітності та лактації [24]. Хочу підкреслити, що такі дози рекомендуються не з профілактичною метою, а при лікуванні дефіциту вітаміну D. Профілактичний прийом вітаміну D на даний час з метою попередження ускладнень вагітності не показаний. Токсичність вітаміну D На даний час повідомлень про токсичність вітаміну D недостатньо у порівнянні з експансивною літературою про дефіцит вітаміну D. Ми знаємо, що у багатьох випадках пацієнти можуть призначати собі добавки самостійно. За останні роки швидкість застосування вітаміну D збільшилася разом з одночасним підвищенням рівня вітаміну D [1]. Незважаючи на те, що у більшості результатів досліджень спостерігається нормальний або дефіцитний рівень вітаміну D, частота повідомлень про токсичність вітаміну D також зросла [35]. Токсичність вітаміну D погано зрозуміла і недостатньо визначена в літературі. Кілька комерційних референс-лабораторій мають різні граничні значення для верхньої межі норми. Крім того, було показано, що потенційно токсичні рівні 25(ОН)Д погано корелюють з гіперкальціємію та іншими симптомами.   Токсичність вітаміну D була зареєстрована у кількох вікових групах та з багатьох причин, які включали помилки виробництва, помилки у фортифікації молока, неправильне дозування та навмисний (хоча і без наміру нанести шкоду) прийом мегадоз добавок вітаміну D. Серед цих причин, найбільш шкідливими, як видається, є стійкий прийом мегадоз (наприклад, 50 000 МО) та неправильне дозування добавок у дітей.   Токсична концентрація 25-(ОН)D була визначена як рівень вище 80 нг/мл [36]. Проте, опублікована література показала, що токсичність навряд чи буде, якщо концентрація 25-(ОН)D не перевищить 120 нг/мл. Пацієнти, які мають симптоми, які визначаються як токсичні, мають один або більше з наступних симптомів за відсутності будь-якої іншої діагностичної причини: полідипсія, поліурія, зниження апетиту, блювання, закреп, болі у животі, ниркова недостатність, нефрокальциноз та/або втрата ваги. Ці симптоми повинні були бути присутніми під час тестування крові для визначення рівня 25-(ОН)D.   Хоча надлишок вітаміну D може призвести до гіперкальціємії, токсичність вітаміну D зустрічається надзвичайно рідко і зазвичай спостерігається лише після прийому великих доз вітаміну D (>10 000 МО/добу) протягом тривалого періоду у пацієнтів з нормальною абсорбцією в кишечнику або у пацієнтів, котрі можуть одночасно вживати щедрі, якщо не надмірні дози кальцію.   Рівень 80 нг/мл є найнижчим зареєстрованим рівнем, пов’язаним з токсичністю у пацієнтів без первинного гіпопаратиреозу з нормальною функцією нирок. Більшість пацієнтів, у яких вітамін D проявляє свою токсичну дію, мають рівні більше 150 нг/мл [37]. Нещодавно Binkley та ін. [38] повідомляли, що додавання вітаміну D у дозі 1600 МО/добу або 50000 МО (сумарна доза) щомісяця не пов’язане з будь-якими лабораторними показниками токсичності і навіть не змогло збільшити загальний рівень 25(OH)D вище 30 нг/мл у 19% учасників.   Слід відмітити, що найчастіше інтоксикація викликалася рідинними препаратами вітаміну D. Настанови щодо токсичності у залежності від рівня 25(OH)D [25] Токсична концентрація >100 нг/мл Додавання вітаміну D повинно бути припинено негайно; слід оцінювати кальціємію та кальціурію, і концентрацію 25-(ОН)D слід контролювати з інтервалом 1 місяць до досягнення 25-(ОН)D концентрації £50 нг/мл. Інтоксикація вітаміну D визначається як стан, в якому концентрація 25 (OH) D >100 нг/мл і супровод­жується гіперкальціємією, гіперкальціурією та пригніченням ПТГ (паратиреоїдного гормона).   У разі виникнення клінічних симптомів інтоксикації вітаміном D негайно слід починати лікування. Перевірте, чи доречно було призначене попереднє лікування та коригуйте його. Існує можливість повторного введення вітаміну D в дозах, рекомендованих для такого ж віку із загальної популяції після досягнення нормокальціємії, нормокальціурії та концентрації 25(OH)D £50 нг/мл, після чого виключають гіперчутливість до вітаміну D. Високі концентрації 50–100 нг/мл Перевірте, чи було доречно було призначене попереднє лікування та коригуйте його (регулярність споживання, дозування, тип препарату та спосіб введення). Концентрації 75–100 нг/мл Існує можливість повторного вживання вітаміну D у мінімальних дозах, рекомендованих для однолітків загального населення, через 1–2 місяці або після досягнення концентрації 25 (OH) D £50 нг/мл. Концентрації >50–75 нг/мл Якщо призначення вітаміну D було доцільним, рекомендується зменшити дозу на 50% та розглянути оцінку рівня 25-(ОН)D протягом наступного тримісячного періоду. Якщо вітамін D був призначений у дозах, більших, ніж рекомендовано, то прийом вітаміну D повинен бути припинений на 1 місяць, після чого слід почати дози, рекомендовані для такого ж віку в загальній популяції. Окрім того, визначена верхня допустима межа для загального здорового населення для обмеження неконтрольованого використання вітаміну D. Вона вважається безпечною для здорового населення і прийнятою в усьому світі міжнародними науковими товариствами (IOM, ES та ін.) і на даний час складає 4 000 МО/добу. Не слід плутати з цією межею рекомендовані дози під час добре керованого лікування дефіциту вітаміну D.   У випадках повної симптоматичної інтоксикації вітаміну D, що виникає внаслідок передозування, загальний терапевтичний контроль включає гідратацію з нормальним фізіологічним розчином та петлевими діуретиками; застосування глюкокортикоїдів, бісфосфонатів, кальцитоніну або кетоконазолу часто розглядається як лікування другої лінії.   Ефективна терапія забезпечується також використанням протисудомних препаратів. Останні відомі як потужні індуктори активності цитохрому Р450, зокрема, його ізоформи CYP3A4. Індукція цього ферменту, локалізованого у печінці та кишечнику, сприяє збільшенню метаболічного кліренсу основних метаболітів вітаміну D, таких як 25(OH)D та 1,25(OH)2D [39]. Полярні продукти вітаміну D, утворені шляхом гідроксилювання, потім швидко виділяються з організму [40, 41]. Коли рівень вітаміну D стає нормальним, вищезазначені процеси призводять до дефіциту вітаміну D та мінеральних порушень [39–41]. Кальцій – додавати чи ні? Під час профілактики та лікування дефіциту вітаміну D слід забезпечити відповідне адекватне харчове споживання кальцію. Якщо адекватне споживання дієтичного кальцію неможливе, рекомендується додаткова фармакологічна добавка з препаратами кальцієвих солей, переважно у розділених дозах, які слід приймати разом з їжею. Рекомендації Національної фундації остеопорозу рекомендують, щоб чоловіки та жінки, молодші 50 років, вживали 1000 мг/добу елементарного кальцію, а ті, хто старші 50 років, приймали 1200 мг/добу. Велика кількість кальцію необхідна під час вагітності, особливо у третьому триместрі вагітності. Вагітні жінки до 25 років також потребують кальцій для власних потреб. Гормональні адаптації та посилення кишкового всмоктування захищають материнську кісткову систему під час задоволення потреб плоду в кальції. Добре збалансована дієта забезпечує кальцієм для задоволення всіх цих потреб, а добавки кальцію при вагітності жодним товариством не рекомендуються. Добова потреба для невагітних, вагітних та годуючих жінок однакова і становить 1000 мг [57]. Вітамін D2 проти вітаміну D3: що вибрати? Обидві форми вітаміну D – D2 (ергокальциферол) та D3 (холекальциферол) доступні як дієтичні добавки та як медичні препарати. Відносна ефективність препарату D2 проти D3 у людей продовжує обговорюватися, хоча обидва вони ефективні для профілактики та лікування захворювання, за умови, що досягається адекватний загальний рівень 25(OH)D у крові. Варіабельна ефективність D2 проти D3 може бути пов’язана, перш за все, з відмінностями в періоді напіввиведення у сироватці крові та є клінічно важливою для частоти дозування та моніторингу. Одинарна доза 50 000 МО D2 або D3 продукує аналогічне збільшення загальної концентрації 25-(ОН)D, але очевидний більший період напіввиведення D3 вказує на те, що може знадобитися менша доза вітаміну D3 [42].   Дослідження щоденної дози 1000 МО D2 та D3 не виявило жодної різниці в рівнях D (25(OH)D2, 25(OH)D3 або загальному 25(OH)D3)[43]. Проте, нещодавнє дослідження, яке порівнювало 1600 МО D2 один раз на добу, порівняно з 1600 МО D3 один раз на добу, порівняно з 50 000 МО D2 один раз на місяць, порівняно з 50 000 МО D3 один раз на місяць, довело, що прийом D3 є ефективнішим, оскільки у кінці першого року він демонструє дещо вищий рівень 25(OH)D3. Важливим застереженням цього дослідження було те, що середній загальний рівень 25-(ОН)D на початку дослідження був у референтних межах (33 нг/мл), а ті, хто має гіпо­вітаміноз D, можуть реагувати по-різному [44]. Тому краще використовувати вітамін D3, особ­ливо якщо передбачається нечасте дозування (тобто менше одного разу на тиждень). Єдина ситуація, в якій може бути переважним D2, – веганська або вегетаріансь­ка дієта. Рекомендується приймати як D2, так і D3 з їжею, що містить жир, щоб забезпечити максимальну абсорбцію. Переваги добавок вітаміну D Нещодавні результати рандомізованого клінічного випробування, що перевіряє ефективність фізіологічної (800 МЕ/добу) і надфізіологічної дози (2000 МЕ/день або 800 МО/д плюс кальцифедіол) 300 мкг/ммоль) добавок вітаміну D виявило, що старші учасники у групах вітаміну D з більшою дозою мають більшу частоту падінь [45]. На шпальтах журналу Jama Internal Medicine розгорілася полеміка щодо результатів цього дослідження. Інші автори за­уважили, що перед тим, як стверд­жувати, що такі добавки вітаміну D змушують людей похилого віку падати, «ми хочемо звернути увагу на аналізи, розподілені за початковим статусом вітаміну D. 12-місячна кількість падінь була більшою після високих доз проти низьких тільки в групі осіб, які не мали гіповітамінозу D в базовому рівні (тобто 25(OH)D ³20 нг/мл), але не в групі з початковим гіпо­вітамінозом D менше ніж 20 нг/мл (Р=0,3 та Р=0,33 відповідно). Таким чином, з’ясовується, що серед людей без гіповітамінозу D висока доза вітаміну D, спрямована на збільшення 25-(ОН)D до супрафізіологічних рівнів, є ймовірно, не корисною і може бути токсичною у порівнянні з низькими дозами, які спрямовані на запобігання гіповітамінозу D.   Ці дані підтверджують поточну гіпотезу можливого U-подібного або J-подібного ефекту вітаміну D, як з низькою, так і з високою концентрацією 25-(ОН)D, які пов’язані з несприятливими ефектами для здоров’я. З цієї причини ми закликаємо до необхідності визначити статус вітаміну D перед будь-якою добавкою вітаміну D. Однак ми визнаємо, що такий систематичний скринінг на гіповітаміноз D наразі скомпрометований у цій популяції через вартість 25(OH)D аналізу, який перевищує вартість річної добавки» [45]. Автори дослідження підкреслили, що у групі з низькою дозою вітаміну всі учасники досягли рівня вітаміну D, більшого, ніж 20 нг/мл, і у жодного учасника він не перевищив 45 нг/мл, тобто доза 800 МО/день є достатньою для запобігання падінню [46] і вищі дози у літніх людей не рекомендуються.   Причина цієї полеміки, як і інших часто суперечливих результатів досліджень, полягає у тому, що дія вітаміну D  – задача з багатьма змінними, у якій кожна із змінних може весь час змінюватися.   Висновки Робочої групи з профілактичних послуг США (USPSTF) щодо профілактики переломів у дорослих   «Виявлено недостатньо доказів, щоб оцінити баланс переваг та шкоди добавок вітаміну D, кальцію або комбінованих добавок для запобігання переломам у людей, які живуть у спільноті, та жінок в пременопаузі. Виявлено адекватні докази того, що щоденне дозування з 400 МЕ або менше вітаміну D та 1000 мг або менше кальцію не дає переваг для первинної профілактики переломів у жінок у пост­менопаузі. USPSTF виявила недостатньо доказів, щоб оцінити переваги доз, які перевищують 400 МЕ вітаміну D або більше 1000 мг кальцію, для запобігання переломів у жінок у пост­менопаузі. USPSTF виявлено адекватні докази того, що додавання вітаміну D і кальцію збільшує частоту виникнення каменів у нирках». Такі висновки стосуються асимптоматичних дорослих. Ці рекомендації не стосуються осіб з історією остеопорозу, підвищеного ризику падіння та історією остеопорозних переломів та діагнозу дефіциту вітаміну D [47].   Оскільки білі жінки мають найвищий ризик розвитку остеопорозних переломів, більшість досліджень щодо профілактики переломів проводились у цій популяції, і важко екстраполювати результати на інші популяції. Оскільки у темношкірих жінок ризик переломів є нижчим, малоймовірно, що в цій популяції існує вигода від добавок вітаміну D [47]. Тож призначати чи не призначати препарати вітаміну D? Дефіцит вітаміну D пов’язаний зі збільшенням смертності у загальній популяції [48–50], у пацієнтів у відділах інтенсивної терапії [51] та у пацієнтів з новоутвореннями [52]. Тим не менше, проведені РКД не показали стійких результатів. Але багато з цих досліджень показали переваги для здоров’я, пов’язані з добавками вітаміну D. На даний час, однак, не можна прямо зазначити, що дефіцит вітаміну D є безпосередньою причиною багатьох розладів та їх наслідків. Враховуючи поточні дослідження, які показують потенційну користь для здоров’я та незначний ризик для здоров’я внаслідок добавок та підтримання оптимальної та безпечної концентрації 25 (OH) D, рекомендується профілактичний прийом вітаміну D у загальній популяції, коли синтез вітаміну D в шкірі є недостатнім з різних причин.   Слід підкреслити, що при загальному популяційному рівні застосування вітаміну D із застосуванням добових доз, рекомендованих для даного віку та маси тіла, є безпечним та розумним, тоді як частота гіперчутливості вітаміну D низька.   У травні 2018 року було опубліковане дослідження, яке показує, що високі рівні вітаміну D, які перевищують рекомендовані діапазони, не свідчать про зв’язок із смертю від усіх причин, тоді як більш відомі ризики дефіциту вітаміну D виявляються помітно сильнішими у білих, ніж у будь-якої іншої раси чи етносу. «Нова оцінка нашого дослідження полягала у значній взаємо­­дії раси/етнічності та рівня сироватки 25-(ОН)D у співвідношенні зі смертю від усіх причин. Незважаючи на міцний зв’язок між концентрацією 25-(ОН)D менше 20 нг/мл і збільшенням смертності від усіх причин у білих, такий зв’язок був відсутній у пацієнтів іншої раси/етнічності, навіть при дуже низьких значеннях 25-(ОН)D – менше 12 нг/мл» [53]. Незважаючи на те, що низькі рівні не можуть мати причинного впливу на підвищення смертності, вітамін D може бути важливим фактором, який допомагає запобігти смертності від різних хвороб.   Вплив вітаміну D та його метаболітів на запалення, клітинну проліферацію, генетичну регуляцію, гомеостаз кальцію та імунну модуляцію можуть мати спрятливий ефект при різних захворюваннях, що підвищують смертність. Як відомо, у людей, які не є білими, загалом менша концентрація 25-(ОН)D. Проте ефект, відомий як парадокс вітаміну D, показав, що афроамериканці насправді мають менший ризик остеопорозу, незважаючи на зниження рівня 25(OH)D. На відміну від білих, низькі значення 25-(ОН)D не були пов’язані з ризиком переломів у афроамериканців, а концентрації нижче 15 нг/мл були пов’язані з більш високим ризиком смертельного удару у білих, але не чорношкірих [53].   Проводилися також дослідження, які довели, що як надлишок, так і дефіцит вітаміну D спричиняють ненормальне функціонування та передчасне старіння [54, 55]. Висновки Доступні дані вказують на те, що дефіцит вітаміну D є проблемою, яка вражає загальну популяцію та пацієнтів, і поширюється незалежно від широти, місця проживання, віку, статі та рас. Дія вітаміну D інтенсивно вивчалася протягом останніх десятиліть. Настанови у різних країнах щодо добавок вітаміну D піддаються модифікаціям кожні кілька років з урахуванням нових знахідок, що призводять до зміни парадигм. У 2016 році був опуб­лікований загальний консенсус щодо запобігання та менеджменту рахіту [24], який через невідповідність рекомендацій щодо Центральної Європи викликав полемічне обговорення та дилеми серед лікарів багатьох спеціальностей, особливо серед спеціалістів дитячої ендокринної системи. Мабуть, в Украї­ні також назріла необхідність рекомендацій щодо профілактики та лікування дефіциту вітаміну D як у загальній популяції, так і у групах ризику. Але оскільки на даний час такі настанови відсутні, то з огляду літератури автор цього огляду спробувала вибрати основні тенденції, які можуть допомогти практикуючим лікарям у їхній повсякденній роботі. Повний перелік літератури на сайті extempore.info    

Овариальные образования во время беременности в большинстве случаев протекают бессимптомно и диагностируются как случайные ультразвуковые или хирургические находки [9, 10, 30]. Распространенность овариальных образований, выявляемых во время беременности, по данным литературы, колеблется в достаточно широком диапазоне, составляя 1:76–1:2328 родов [1]. Это, по-видимому, связано с различными подходами к эпидемиологической оценке распространенности овариальной патологии. Наиболее часто овариальные образования диагностируются в первом триместре беременности, примерно в 31–72% случаев происходит спонтанное разрешение, что подтверждает функциональный генез большинства из них [1, 8].

  Про яку дитину йдеться? Що значить часто? Що значить хворіє? Чому? Що з цим робити? Чи не робити? Лікувати дитину чи заспокоювати маму дитини? Саме на такі запитання шукали відповіді учасники майстер-класу, що відбувся у самому серці Києва 14 грудня   Коли дитина регулярно не може відвідувати школу чи садочок через хворобу, це не лише медична проблема, а й соціальна, адже хтось із батьків дитини буде змушений брати лікарняний. А якщо педіатр не вбачає у стані дитини нічого надзвичайного? І де межа між нормальною і підвищеною захворюваністю? І як не пропустити захворювання, яке справді має епідемічне значення чи свідчить про неадекватність роботи імунної системи дитини? Цього разу учасникам майстер-класу знайти відповіді на ці та подібні запитання  допомагали Анастасія Бондаренко, Анна Гільфанова та Юрій Степановський. Також розглядалися  вікові особливості імунітету, місце імуномодуляторів у педіатричній практиці, імунодефіцити, повторні респіраторні інфекції та піодермії, рецидивні стоматити та тонзиліти, а також поширені міфи та лікарські помилки. Насправді, вийшло дуже невимушене та змістовне завершення науково-навчального року видавництва Extempore. До зустрічей у наступному році! Навчайтесь з нами!   Більше фото – за посиланням photos.app.goo.gl/MehpH2mEvqsTJc679