Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – препараты, которые относятся к группе гормональных контрацептивов, содержащие два основных гормона (эстрогены и прогестины). Основной областью применения КОК является предупреждение нежелательных беременностей. Второй большой областью является лечение репродуктивных нарушений, в первую очередь, при СПКЯ 

За основу предложенных алгоритмов обследования положены рекомендации из руководств мировых сообществ:

  1. Европейского сообщества по контрацепции «Medical eligibility criteria for contraceptive use», 5 издание, 2015 г.
  2. Американского общества эндокринологов «Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline», 2013 г.
  3. Европейского общества эндокринологов «The polycystic ovary syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology», 2014

Рекомендация использовать КОК как метода контрацепции должна начинаться с оценки наличия факторов риска, которые помогут выделить группу женщин с высокими рисками развития осложнений.

Согласно руководству ВООЗ «Медицинские критерии приемлемости использования контрацептивов. 5-е издание, 2015 года» выделяется четыре категории приемлемости для здоровья при использовании контрацептивов. Это позволяет определить, для каких женщин данный метод контрацепции абсолютно приемлем (1 категория), а для кого неприемлем и необходимо рекомендовать другие методы контрацепции (4 категория).

 

Категории критериев приемлемости для здоровья

Категория 1. Условие, для которого нет ограничений на использование метода контрацепции.

Категория 2. Условие, в котором преимущества использования метода в целом перевешивают теоретические или доказанные риски.

Категория 3. Условие, при котором теоретические или проверенные риски обычно перевешивают преимущества использования метода.

Категория 4. Условие, которое представляет собой неприемлемый риск для здоровья, если используется метод контрацепции.

Основные риски, которые необходимо оценивать перед назначением КОК как метода контрацепции:

  1. Риски тромбоза: венозного и артериального. Обязателен сбор анамнеза, включая оценку наличия в анамнезе тромботических событий как у женщины, так и у родственников первой линии родства, наличие данных о генетически детерминированных формах тромбофилии. Лабораторное тестирование в случаях наличия семейного анамнеза высокого риска тромбоза для выявления генетических форм тромбофилий не рекомендовано, учитывая, что невозможно протестировать все возможные формы. При этом отрицательный результат на выявление пяти наиболее распространенных тромбофилий на фоне семейного анамнеза тромбоза может привести к ошибочной оценке индивидуальных тромботических рисков у конкретной женщины как низких.
  2. Наличие целого ряда заболеваний и других факторов риска: гипертензии, мигрени с аурой, ожирения, сахарного диабета с сосудистыми осложнениями, тяжелых заболеваний печени, крови, системной красной волчанки.
  3. Учет возрастного фактора риска развития осложнений, курения (включая количество сигарет в день).
  4. Оценка рисков при онкопатологии.
  5. Учет медикаментозного анамнеза на момент консультирования по поводу назначения КОК, включая прием фитопрепаратов.
  6. Оценка рисков в послеродовом периоде в зависимости от длительности послеродового периода и факта кормления грудью.

Более подробно можно оценить категории приемлемости назначения КОК можно посмотреть в документе по ссылке: https://goo.gl/KYGRAc

С другой стороны, КОК могут применяться с лечебной целью. При синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) они рекомендованы как препараты первой линии и их эффективность доказана в ходе многочисленных исследований. Однако, несмотря на это, оценка рисков развития осложнений при приеме данных препаратов должна проводиться аналогично вышеуказанному алгоритму.

Известно, что СПКЯ – это по-прежнему диагноз исключения и каждое руководство по диагностике и лечению данного синдрома указывает на необходимость исключения целого ряда заболеваний, которые имеют клинику, подобную СПКЯ. В зависимости от того, какое руководство взять, перечень всегда включает исключение патологии щитовидной железы, гиперпролактинемии, ВДКН (неклассической формы дефицита 21 гидроксилазы), синдрома Кушинга (гиперкортизолемии).

Одним из четко определяющих данный перечень с градацией «Всем» и «Всем, у кого есть клиника СПКЯ и характерные для другого заболевания клинические данные» является руководство Американского общества эндокринологов «Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline», 2013 г. Авторы руководства высказались в поддержку Роттердамских критериев 2003 г. постановки диагноза СПКЯ, отметив некоторые особенности в разные периоды жизни женщины.

 

  1. Диагноз у женщин репродуктивного возраста

Постановка диагноза СПКЯ проводится при наличии двух из трех следующих критериев: избыток андрогенов (клиническая и/или биохимическая гиперандрогения), дисфункция овуляции и поликистозные яичники при условии, что исключены заболевания, которые могут приводить к клинической картине, подобной СПКЯ.

 Согласно рекомендациям данного руководства, у всех женщин с подозрением на СПКЯ необходимо исключить следующую патологию:

  • Патологию щитовидной железы;
  • Гиперпролактинемию;
  • ВДКН, неклассический вариант, обусловленный в первую очередь дефицитом 21 – гидроксилазы.

Данное обследование рекомендовано провести всем женщинам.

В клинических ситуациях, когда клиника СПКЯ (клиника гиперандрогении, овуляторные нарушения, данные УЗИ за поликистозные яичники) сочетается с клиническими особенностями других заболеваний, необходимо провести исключение этих патологий для проведения коррекции объемов и методов лечения.

Рекомендовано исключить следующие состояния и заболевания:

  • Беременность;
  • Гипоталамические формы аменореи, включая функциональную аменорею;
  • Первичную яичниковую недостаточность;
  • Андроген-продуцирующие опухоли;
  • Синдром Кушинга;
  • Акромегалию;
  • Редкие формы – другие формы ВДКН (дефицит 11b-гидроксилазы, дефицит 3b-гидроксистероид дегидрогеназы), синдром тяжелой инсулинорезистентности, прием препаратов, нарушения полового развития, другие.
  1. Диагноз СПКЯ в подростковом периоде

В руководстве указано, что диагноз СПКЯ у девочки-подростка может быть поставлен на основании наличия клинических и/или биохимических признаков гиперандрогении (после исключения вышеперечисленных патологий) в присутствии постоянной олигоменореи. Ановуляторные симптомы и морфологические признаки поликистозных яичников в подростковом периоде не могут быть достаточными для постановки диагноза, учитывая, что это может быть отражением физиологического этапа репродуктивного созревания.

  1. Диагностика СПКЯ в перименопаузе и менопаузе

Хотя в настоящее время нет разработанных диагностических критериев СПКЯ в перименопаузе и менопаузе у женщин, авторы указывают, что предполагаемый диагноз СПКЯ может быть основан на хорошо документированной истории олигоменореи и гиперандрогении в течение репродуктивного периода. Обнаружение по данным УЗИ поликистозных яичников с большой вероятностью свидетельствует о наличии СПКЯ, хотя этот признак маловероятен у менопаузальных женщин.

В документе Европейского общества эндокринологов «The polycystic ovary syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology», 2014, перечень заболеваний практичеки аналогичный с указанием наиболее оптимальных скрининговых тестов, которые помогают выявить женщин с возможным наличием заболевания и требующих дополнительного обследования.

Далее в статье мы остановимся на основных алгоритмах скринингового обследования для исключения данных патологий, оптимальных лабораторных тестах, особенностях их назначения и алгоритмах интерпретации. 

 

Исключение патологии ЩЗ

На первом этапе обследования женщины для исключения патологии щитовидной железы достаточно определения тиреотропного гормона (ТТГ), который позволит выделить три категории:

  • с эутиреоидным статусом (уровень ТТГ в пределах референтных значений лаборатории);
  • с повышенными уровнями ТТГ, что будет свидетельствовать о гипотиреозе. Для решения вопроса, манифестный это или субклинический гипотиреоз, необходимо будет дообследование: определение свободных фракций Т4, Т3 (при необходимости), наличия антител к тиреопероксидазе (АТПО), тиреоглобулину (при необходимости). Объем исследований будет определять эндокринолог;
  • со снижением уровня ТТГ, что может свидетельствовать не только о тиреотоксикозе, но и вторичном гипотиреозе. Для решения вопроса, манифестный это или субклинический тиреотоксикоз и проведения дифференциальной диагностики с вторичным гипотиреозом, необходимо будет дообследование: определение свободных фракций Т4, Т3 (при необходимости), наличия антител к рецептору ТТГ (АТ рТТГ). Объем исследований будет определять эндокринолог (схема 1).

При направлении на определение уровня ТТГ необходимо учитывать:

  • суточную вариабельность ТТГ. Максимальные уровни наблюдаются в период 2:00–4:00, минимальные уровни 14:00–16:00. Данные исследований суточной вариабельности отмечают, что в период с 8:00 до 9:30 уровень ТТГ может быть снизится на 50% (по сравнению с ночным пиком). Все эти данные о вариабельности данного гормона определяют необходимость сдавать ТТГ в утреннее время, натощак и с учетом времени сдачи. При повторном обследовании оптимально оценивать ТТГ в аналогичное время;
  • вариабельность при определении на приборах и реагентах разных производителей. Оценку ТТГ необходимо проводить в одной лаборатории (на аппарате и реагентах одного производителя), т. к. минимальные отличия в определяемом уровне ТТГ присутствуют;
  • вариабельность при стрессе. Важно соблюдать физический и эмоциональный покой перед сдачей анализа, в том числе нормальный режим сна. Это особенно важно для тех, кто работает в ночное время, летает со сменой часовых поясов – все это может отразиться на уровне ТТГ.

При интерпретации уровня ТТГ необходимо учитывать:

  • референтные пределы – это уровни ТТГ только у 95% всех здоровых людей, 5% здоровых имеют уровни ТТГ несколько выше или ниже пределов. Это определяет необходимость дополнительного обследования и учета клинической картины в случаях, когда уровень ТТГ незначительно выходит за референтные пределы;
  • диагностические пороги – это принятые уровни того или иного гормона, которые позволяют диагностировать то или иное заболевание или требующие дополнительного обследования. Данные уровни могут входить в референтные пределы. Например, известно, что во время беременности интерпретация ТТГ зависит от триместра (триместрспецифичные уровни) 2,5 МЕ/л для первого и 3,0 для второго и третьего триместров. Поэтому при интерпретации необходимо учитывать диагностические цели;
  • суточную вариабельность ТТГ, о которой указано выше.

Продолжение в следующем номере.