Хотіли як краще…

Шановні читачі! Ось уже третій номер поспіль редакція журналу намагається розібратися сама і допомогти вам зрозуміти, що таке медична реформа.

 Чужі помилки, чи є з них користь?

З погляду пересічного громадянина з медичною освітою, яким є автор статті, українська медична реформа наразі схожа на процес колективізації кінця 20–30-х років минулого століття. В принципі чудову ідею (встановлення соціалістичних промислових відносин у селі, перетворення дрібнотоварних індивідуальних господарств на крупні високопотужні громадські кооперативні виробництва) перетворили у величезну катастрофу для народу, замість покращити йому життя. Доказ того, що при інших «впроваджувальниках» все могло би закінчитися по-іншому, є – кібуци у Ізраїлі, як приклад вдалої реалізації ідеї колективізації. Також нам відомі приклади успішної та якісної системи сімейної медицини, наприклад у Канаді. Та, на жаль, українці не схожі ні на жителів Ізраїлю, ні на громадян Канади. І те, що в інших країнах цілком зрозуміло, нам потрібно пояснювати, розтлумачувати і давати чіткі вказівки, що і як робити, і що в результаті цих покрокових інструкцій ми повинні отримати.

Чому так? Тому, що найперше, з чим стикається молодий спеціаліст на робочому місці, – це те, що ініціатива буде покарана. А реформа… Можливо, її завтра не буде, на зміну керівникам прийдуть інші, з протилежними переконаннями, – і що тоді?… Навіщо ж пробивати мур головою? І не забудемо про наше улюблене: «Моя хата скраю, нічого не знаю»… доки грім не гряне або комісія не приїде.

Однак є люди, котрі стараються привернути увагу влади і своїх колег до наявних проблем, порадитися і знайти оптимальні рішення для їх подолання. Зустріч таких людей відбулася 31 жовтня у Києві, обговорювалася тема «Реформа охорони здоров’я в Україні: ідея та реалії».

За круглий стіл сіли представники влади, суспільних організацій, лікарі та преса, щоб поліпшення здоров’я населення, підвищення якості медичної допомоги та її доступності, – здавалося б, утопія для України, – зробити реальним майбутнім.

Розпочався захід з виступу голови правління Інституту економічних досліджень та політичних консультацій Ігора Бураковського, котрий зазначив: «Медична реформа в Україні необхідна, але поки що її впроваджують непродумано та фрагментарно!» За словами експерта, МОЗ так і не затвердило модель системи охорони здоров’я, яку хоче отримати Україна у результаті реформи. Внаслідок цього пілотні регіони зіткнулися з необхідністю самостійно розробляти модель надання медичної допомоги та підходи до її розбудови. Ігор Бураковський наголосив, що Україні слід наближати принципи надання медичної допомоги до світових стандартів, визначених Всесвітньою організацією охорони здоров’я. На підтвердження слів доповідача були подані результати аналізу реформи охорони здоров’я України, здійсненого за підтримки Міжнародного фонду «Відродження».

Факти та аналіз

Висвітлила результати дослідження координаторка проекту «Аналіз реформи охорони здоров’я в Україні» Олександра Бетлій. Пані Бетлій зазначила: «У пілотних регіонах зробили лише перший крок із реформування – відокремили первинну ланку медичної допомоги. Водночас не була побудована ефективна співпраця з вторинною ланкою, заклади якої (клініко-діагностичні центри та лікарні) так і не були організовані в госпітальні округи. Вагомою причиною цього стала відсутність комплексного підходу до реформи, який би ґрунтувався на ретельному плануванні й достатньому фінансуванні. На жаль, недостатнє фінансування поставило під питання успіх реформи».

За словами пані Бетлій, досі не змінений принцип фінансування закладів вторинної ланки – клініко-діагностичних центрів і лікарень, що могло би сприяти їхній оптимізації (зокрема зменшенню кількості надлишкових ліжок і закриттю непотрібних відділень). Автономію цих закладів також не було розширено.

У доповіді пролунала проблема недостатньої поінформованості як серед лікарів, так і серед населення, що спричинило додаткові проблеми на шляху реформування. Відомо, що спротив виникає тоді, коли людину без попередження змушують вийти з так званої «зони комфорту». Тому й не дивно, що, як повідомила Олександра Бетлій, відсутність інформаційної кампанії напередодні та під час реформи збільшила спротив реформі з боку медичних працівників, які не знають, що їх чекає завтра. Влада так і не пояснила громадянам, що таке реформа та яка її мета. Тому населення, яке звикло саме визначати собі шлях у системі охорони здоров’я, очікує від реформи лише погіршення доступу до медичної допомоги.

Аналіз реформи виявив ще один суттєвий недолік процессу впровадження – брак коштів.

«Недостатнє фінансування поставило під питання можливість успіху реформи» – відзначила пані Бетлій.

А далі все у кращих традиціях: грошей мало, але й через них можна посваритися із сусідом. Як розповіла пані Бетлій, при впровадженні медичної реформи в областях-піонерах було змінено формулу розподілу фінансування: новоствореним центрам первинної медико-санітарної допомоги було виділено 28% коштів замість традиційних 15%. При цьому вторинна ланка медичної допомоги не отримала компенсацій попереднього рівня фінансування. У результаті ці установи зіштовхнулися із суттєвими проблемами у покритті навіть поточних витрат. Це ще більше збільшило протистояння між установами різних рівнів, яке й так було величезним, особливо через те, що вузькі фахівці не бачать свого майбутнього і бояться звільнень чи примусу перенавчатися на сімейних лікарів.

Всі переваги – для лікаря?

Цікавою та інформативною була доповідь Сергія Северина, голови Донецької обласної асоціації лікарів загальної практики – сімейної медицини. Пан Северин, котрий на собі відчув усі «покращення», наголосив: «Головною проблемою пілотного експерименту є відсутність ефективного механізму зворотного зв’язку для своєчасної корекції помилок, які виявляються у ході реформування. Нормативна база МОЗ із реформування первинної медико-санітарної допомоги є неякісною, оскільки формується без достатньої апробації у реальній медичній практиці». Висловив пан Северин і занепокоєння щодо якості перепідготовки кадрів. За його словами, сьогодні медиків із дипломом лікаря загальної практики сімейної медицини небагато, а підготовка сімейного лікаря у ВИШі займає не менше восьми років (шість років у медичному університеті та два роки — в інтернатурі). Оскільки поїзд реформи вже набрав швидкість, то дільничних педіатрів і терапевтів щвидко перевчали на сімейних лікарів на короткострокових шестимісячних курсах (пізніше тривалість навчання і геть скоротили до чотирьох місяців). На засвоєння ЛОР-хвороб цим курсом передбачено чотири дні, на ознайомлення з роботою офтальмолога, — три; щоб навчитися допомагати вагітним – лише два тижні.

Думаю, що ви зі мною погодитесь – більшість (60%) таких медиків у передпенсійному віці, а деякі й зовсім переступили цей рубіж, тому ідея виглядає, м'яко кажучи, наївною, та й узагалі виникає питання про доцільність подібного навчання. Чи може лікар у віці «за п'ятдесят», який пропрацював усе життя за певною спеціальністю, пройшовши короткострокову перепідготовку, стати універсальним фахівцем? І чи відпрацює цей фахівець витрачені з державного бюджету кошти?

Невтішна картина також з оплатою праці сімейних лікарів. Як розповів пан Северин, заробітна плата не підвищується. Сімейний лікар вищої категорії отримує за одну людину 1,80 гривень на місяць. Якщо ж кількість навантаження на нього виростає вище норми, наприклад, до 2,5 тис. осіб, при розрахунку його зарплати за одну людину він отримуватиме вже... 48 копійок. Введено також так звані якісні показники роботи лікаря, за які існують міфічні надбавки: наприклад, щеплення на дільниці повинні досягати 95% (при наявності проблем із забезпеченням вакцинами), 98% жінок мають пройти мамографію.

«Щодо молодих спеціалістів, зарплата 1300–1600 гривень та обіцяні одноразові «підйомні» у розмірі 6 тис. гривень навряд чи спокусять випускників медичних вузів. Адже обіцяного підвищенням заробітної плати до 5–6 тисяч гривень не відбулося. Я не уявляю активного молодого лікаря, який будує свою кар'єру, сім'ю і згоден працювати за ці гроші у таких умовах» – каже Сергій Северин.

Попри всі негаразди

Жоден з вищеперерахованих доповідачів не був проти медичної реформи як явища, кожен визнавав її необхідність. Та жоден з них не був у захваті від реформування «по-українськи». Всі учасники старалися вирізнити проблеми для того, щоб спільно з представниками МОЗ обговорити їх і, можливо, дійти до рішень, котрі б змінили ситуацію.

Шкода, що пан Констянтин Надутий, начальник Управління реформ медичної допомоги, не змінив звичної тактики представників МОЗ на подібних заходах. А саме: висловив офіційну позицію, професійно «відбив» запитання преси і («втік» писати не можна, бо саме так це виглядало, але це лише особиста думка автора) відбув у державних справах.

Українці проти

Хто ж був категорично проти? Споживачі. Можливо тому, що не розуміють, що коїться, а можливо й тому, що внаслідок необдуманих маштабних дій, котрі не підтримані ні коштами, ані людськими ресурсами (просто кажучи, реформа є, але немає сімейних лікарів), люди втратили доступ до медичних послуг. А якість тих, що пропонуються, не витримує жодної критики.

Пані Людмила Станіславенко, голова вінницького ГО «Батьки проти медичної реформи», зазначила: «Медична реформа призвела до різкого погіршення якості медичного обслуговування: невдоволені і працівники лікарень, і пацієнти. До нашої громадської приймальні постійно звертаються вінничани зі скаргами щодо впровадження пілотного проекту. Сімейні лікарі повинні знати проблеми кожної родини та вчасно спрямовувати до вузьких спеціалістів. Але через велике навантаження вони фізично не можуть врахувати потреби кожної людини».

Хочу звернути увагу читачів, що схожі батьківські об’єднання існують не лише у Вінниці, і це зовсім не свідчить про вкрай низьку кваліфікацію лікарів пілотних областей. Це свідчить про недбалість службовців, котрі замість того, щоб залучити ЗМІ та проінформувати людей, звалили все на плечі медиків. А чому ж би й ні? Вони ж повинні щось робити у ці невичерпні 12–15 хв., котрі віділяються на прийом одного хворого.

У пошуках спільної мови

Та все таки є фахівці, які намагаються повернути реформу обличчям до людей, намагаючись зробити її ефективною та успішною.

Досвідом поділився Володимир Павлов, заступник голови Дніпропетровської обласної ради: «Ми знайшли вихід. На автобусі об'їздили усі 73 амбулаторії Дніпропетровська і на місці послухали зауваження та пропозиції пацієнтів, представників громадських організацій та медиків. На усунення зауважень було кинуто багато ресурсів. Що ми зробили? Постаралися максимально розвести потоки пацієнтів. Для дітей створили профілактичний день здорової дитини. Сімейний лікар виділяє окремі години прийому для дітей та дорослих. До того ж, вирішено було «закріпити» дітей за сімейними лікарями, які мають педіатричну спеціальність. Звичайно, з'являються усе нові зауваження, але вони вже іншого характеру». (Редакція не оминула увагою досвід Дніпропетровської області і завітала до Кривого Рогу. Читайте наш репортаж у наступному номері).

Окрема думка

Ще одна окрема думка щодо реформи була висловлена пані Ольгою Горбуновою, головним лікарем поліклініки №2 Шевченківського району Києва. Те, як проводиться реформа у Києві, викликає здивування у досвідченних і успішних у своїй галузі спеціалістів.

«У Шевченківському районі міста проживає 270 тисяч населення, яке обслуговує шість амбулаторно-поліклінічних установ для дорослих та шість поліклінік для дітей. Розташовані вони досить рівномірно по всій території. Додатково у ході реформи було відкрито ще вісім амбулаторій сімейної медицини. Причому одна з них – у місці, де проживають 5 тисяч киян і розташовано одночасно вісім лікувальних установ. Доцільність цієї амбулаторії для мене незрозуміла. Зараз хочуть усе зруйнувати, не залишивши жодної поліклініки у тому вигляді, у якому вони існували. Я вважаю, що потрібно провести аналіз, виявити ті лікувальні установи, які дають найкращі результати, і залишити їх у первозданному вигляді. А інші реформувати» – поділилася своїми думками пані Горбунова.

... а вийшло, як завжди

Доволі різко висловили свою думку щодо помилок впровадження реформи народні депутати від Всеукраїнського об'єднання «Свобода» Олег Гелевей та Святослав Ханенко.

Святослав Ханенко наголосив, що шлях, який обрала нинішня влада у трансформації системи охорони здоров'я, є малоперспективним. «Ми маємо чітко сказати: на уламках старої системи побудувати ефективну нову неможливо. Ми маємо віднайти рішення, які б можна було покласти в основу якісно нової системи охорони здоров'я. Я переконаний, що для України цей шанс реальний. За умови правильних підходів до постановки і організації виконання завдань, з урахуванням міжнародного досвіду і наших попередніх досягнень, ми можемо побудувати ефективну систему медицини. Українці вправі вимагати саме такої державної політики», – переконаний парламентар.

Однією з причин нинішнього незадовільного стану справ в охороні здоров'я, за словами народного депутата, є відсутність серйозного наукового обґрунтування підходів та організації здійснення реформ: «У системі Академії медичних наук немає наукових установ, які б курували питання загальної лікарської практики, організації управління і медичного страхування». Пан Ханенко також звернув увагу на необхідність широкого обговорення теми запровадження обов'язкового медичного страхування.

 Своєю чергою, народний депутат-свободівець Олег Гелевей під час виступу зазначив, що реформи охорони здоров'я як такої, нині не існує.

«У нас є реформа з надання медичної допомоги. Вже давно система охорони здоров'я не відповідає реаліям сьогодення. Можновладці мають величезну жадобу до заробляння коштів. Власне, для цього вони й придумали пілотний проект реформування медицини у певних регіонах. 2012 року було поставлено конкретні цілі – закумулювати точково, у певних областях, величезні суми грошей, оскільки так їх легше «відмивати», – зауважив свободівець.

Олег Гелевей розмірковував над тими запитаннями, що хвилюють кожного з нас, та на жаль, відповідати, як завжди, нікому. «Влада реорганізовує й «оптимізує» лікарні. Однак виникає запитання: а куди поділи майно реорганізованих закладів? Відповідь очевидна – воно осіло у кишенях. Наступний спосіб наживи – побудова нових медичних центрів, до яких необхідне обладнання постачатимуть за утричі завищеною вартістю. Влада прикриває махінації, здавалося б, благородною ціллю – покращити медичне обслуговування. Та тут насправді ситуація вкрай критична. Коли люди приходять у лікарню чи поліклініку отримати медичну допомогу – половина з них відмовляється від такої допомоги, почувши суми, які необхідно витратити на медикаменти. Це і є реалії нашої медицини, – наголосив Олег Гелевей. – Зокрема, у Києві цього року реорганізовують лікарню, розраховану на більш ніж 1000 ліжко-місць, унаслідок чого їх залишиться близько половини. Прості лікарі не знають, що буде завтра – де і за яким фахом вони будуть працювати. Однак найбільше нововведення 2013 року – екстрена медична допомога. До відома, дату проведення тендера на закупівлю «швидких» вже чотири рази переносили. Слід зауважити, що під час першого тендеру на майже 1 млрд. гривень закуповували лишень близько 900 автомобілів. Народні депутати від опозиції і громадськість звернули увагу на ці факти, в підсумку чого було проведено черговий тендер і з 900 стало 1400 автомобілів. Проте більша частина обладнання у цих автомобілях – китайське, воно дешеве і неякісне. В Міністерстві охорони здоров'я створено робочу групу щодо проектування закону про заклади охорони здоров'я та медичну діяльність, який мав би дати принципову відповідь на те, як має бути побудована система охорона здоров'я. Натомість маємо звичайну констатацію тих фактів, про які вже й так відомо, – жодних принципових змін немає. Ніхто з авторів так званої «реформи» охорони здоров'я не думав і не думає про простих лікарів, які з жахом чекають на чергові нововведення», – підсумував Олег Гелевей.

Отже підсумки кожен зробить сам, та незаперечним є те, що досвід проведення першого етапу медичної реформи у пілотних регіонах виявив безліч суттєвих прогалин: починаючи від підготовки сімейних лікарів, оснащення амбулаторій, низької заробітної плати медиків, і закінчуючи недостатнім інформуванням населення... А щодо рішень, то можливо, у результаті останніх подій у політичному житті країни у нас є надія на виважену, фінансово і юридично забезпечену реформу. І так не хочеться, щоб «Дурень думкую багатіє» було сказано про нас.