Всі публікації

Л. В. Тавокина, к. биол. н., зав. молекулярно-цитогенетической лабораторией Медицинского Центра ТОВ «Исида-IVF», врач-лаборант генетик высшей категории,  г. Киев

 

В настоящее время не вызывает сомнений тот постулат, что ни одна врачебная специальность не может обойтись без знаний основ медицинской генетики, так как наследственные болезни могут поражать все органы и системы органов человека. И первыми сталкиваются с имеющимися у плода, а затем у новорожденного генетическими проблемами, естественно, врачи акушеры-гинекологи, неонатологи, педиатры и врачи семейной медицины.

Наследственные болезни – это заболевания, возникновение и развитие которых связано с изменениями (мутациями) генетического материала клетки. От наследственных следует отличать врожденные заболевания, которые обусловлены внутриутробными повреждениями, вызванными, например, инфекцией или воздействием других факторов на плод во время беременности.

Ключевым моментом медицинской генетики является совершенствование и разработка новых более точных методов, которые позволяют проводить дифференциальную диагностику с целью лечения и профилактики наследственных болезней человека.

 

Таким образом, генетическое тестирование дает ответ на два главных вопроса:

  1. Врожденная или наследственная природа выявляемых пороков развития?
  2. На каком уровне произошла поломка/нарушение?

 

В настоящем генетическая диагностика возможна на нескольких уровнях:

а) генном (обнаружение мутаций в молекуле ДНК);

б) хромосомном (обнаружение нарушения в структуре упакованной с помощью белков компактной молекулы ДНК, т. е. хромосоме);

в) геномном (геном – совокупность всего наследственного материала, заключенного в клетке организма);

г) эпигеномном (обнаружение нарушений во взаимодействии между геномом и продуктами его работы. т. е. нарушений в регуляции работы генов).

В данной работе мы остановимся только на цитогенетической диагностике или диагностике на уровне хромосом. «Хромосома» в буквальном переводе означает «окрашенное тело», поскольку оснóвные красители хорошо связываются хромосомами. Хромосомы – это структуры в ядре клетки, состоящие из ДНК и белка, которые сохраняют, реализуют и передают наследственную информацию следующему поколению. Хромосомы доступны для исследования в световом микроскопе только во время деления клетки. Кариотип – совокупность признаков (число, морфология и др.) полного набора хромосом, присущая клеткам данного организма или линии клеток (клон).

Кариотипирование – традиционный цитогенетический метод, который позволяет выявлять отклонения в структуре и количестве хромосом. GTG-бэндинг – основная техника дифференциального окрашивания хромосом по длине. Метод FISH (флуоресцентная гибридизация in situ) – метод молекулярной цитогенетики, с помощью которого выявляются незначительные перестройки в хромосомах, которые не обнаруживаются традиционными цитогенетическими методом. Другими словами, это метод, дополняющий кариотипирование.

В норме кариотип человека состоит из 46 хромосом – 22 пары аутосом и две половые хромосомы: женский кариотип – 46,ХХ, мужской кариотип – 46,ХY.

 

Для клинической цитогенетики имеет значение:

а) постнатальное кариотипирование – определение кариотипа в лимфоцитах периферической крови;

б)     пренатальное кариотипирование – исследование хромосом плода, которое проводится по клеткам околоплодных оболочек (хорион/плацента), околоплодным водам и в более поздние сроки – по пуповинной крови плода.

Хромосомные синдромы – это заболевания, обусловленные изменениями в количестве (анеуплоидии) или в структуре отдельных хромосом в кариотипе пациента. Эти поломки возникают в результате мутаций в половых клетках родителей или могут передаваться от родителей-носителей сбалансированных хромосомных перестроек детям. Частота хромосомных аномалий среди новорожденных составляет 5–7 на 1000 [1], в группе пациентов с репродуктивными проблемами — 5–7% [2], а в группах детей с задержкой умственного развития она гораздо выше — 8–20% по данным разных авторов.

В основном, хромосомные синдромы характеризуются наличием у пациента:

а)     различных нервно-психических расстройств;

б)     множественных врожденных пороков развития (МВВР) систем и органов, нарушения полового развития;

в)     различных стигм дисэмбриогенеза (незначительные анатомические отклонения);

г)     отставания в росте и развитии (пренатального или постнатального).

Хромосомные синдромы – очень тяжелые заболевания, которые, как правило, не поддаются терапевтической коррекции. А пациенты с такими заболеваниями являются инвалидами. Поэтому очень важно, чтобы диагностика этих болезней проводилась своевременно, а генетическое тестирование соответствовало мировым стандартам.

Основной принцип цитогенетической диагностики состоит в выяснении:

а)     характера обнаруженных в кариотипе пациента изменения хромосом – сбалансированный или несбалансированный;

б)     происхождения хромосомной перестройки в кариотипе пробанда – родительское (один из родителей является носителем) или она возникла впервые (de novo).

От ответа на эти два главных вопроса зависит прогноз для пробанда и профилактика рождения в данной семье потомства с хромосомной патологией.

Нарушения в хромосомах происходят при гаметообразовании в период редукционного деления, когда во время конъюгации может возникнуть нерасхождение хромосом, ведущее к увеличению/уменьшению их числа или к структурным перестройкам. Возможно также нарушении в одной из клеток в период дроблений зиготы или на более поздних стадиях развития. В таких случаях только часть клеток содержит аномальный кариотип – хромосомный мозаицизм. При этом клиническая картина может быть менее выраженной. Все возможные варианты изменений описаны в международной номенклатуре хромосом (ISCN), которая является унифицированным руководством для цитогенетиков всего мира.

Возникшие спонтанно под воздействием различных факторов числовые изменения в кариотипе зародыша приводят к уменьшению (моносомия) или увеличению (трисомия) числа копий той или иной хромосомы. Теоретически это может произойти с любой хромосомой, но продолжительность жизни зародышей с аномалиями разных хромосом неодинакова. Из наиболее часто встречающихся хромосомных болезней у новорожденных диагностируются болезнь Дауна (три копии 21 хромосомы), синдромы Патау (три копии хромосомы 13), Эдвардса (три копии хромосомы 18), Тернера (только одна копия половой хромосомы Х), синдром Клайнфельтера (две копии хромосомы Х вместо одной в мужском кариотипе). При подозрении на хромосомную природу заболевания рекомендована консультация врача-генетика, который назначает пациенту традиционное кариотипирование. Оно проводится по лимфоцитам крови и сделать это можно еще в роддоме, т. к. при некоторых синдромах продолжительность жизни составляет дни/часы.

Наиболее простым, доступным в клинической цитогенетике, является анализ хромосом по лимфоцитам периферической крови. Достаточно 2 мл цельной венозной гепаринизированной крови, взятой стерильно. Наилучший способ взятия образца – с помощью моновета (Sarstedt Monovette, Li-Heparin LH/2.7ml), поскольку он позволяет максимально избежать инфицирования, что является одним из условий дальнейшего успешного культивирования клеток. Моновет со взятой кровью тщательно перемешивается и маркируется (Ф. И. О., дата рождения, дата и время забора). Такой образец сохраняется и доставляется в лабораторию при 4–8°С в течение суток. Нарушение температурного режима категорически запрещено.

Анализ проводится не натощак. Но за 1–2 дня из рациона питания пациента необходимо исключить жирную, жареную пищу, алкоголь, за 2 недели – прием антибиотиков, химиотерапевтических, гормональных препаратов и др. Забор крови у больных на ОВРЗ проводится не раньше, чем через 14 дней после выздоровления. Все эти меры предосторожности необходимы для того, чтобы избежать низкого митотического индекса культуры лимфоцитов, а, значит, и повторного взятия крови. Митотический индекс (MI, %) – процент делящихся клеток от общего числа проанализированных. И все же в небольшом проценте случаев существует риск низкого индивидуального МІ и пациенту назначают повторный забор крови.

Непригодной для анализа является гемолизированная или хилезная кровь, а также кровь со сгустками. Особенно «сложной» для кариотипирования является кровь новорожденных. По объяснимым причинам она чаще бывает с вышеперечисленными дефектами, в недостаточном количестве, и требует повторного взятия образца. Провести хромосомный анализ тяжелым детям, которые вынужденно должны находиться на поддерживающей инфузионной терапии, практически невозможно. Им назначается повторное кариотипирование, которое проводится после выписки из роддома спустя какое-то время. Поскольку набор хромосом во всех клетках индивидуума теоретически одинаков и не меняется в течение жизни, можно говорить о «хромосомном паспорте», а также рекомендовать пациенту хранить полученное изображение хромосом с цитогенетическим заключением и без необходимости не прибегать к повторному исследованию.

Нормальный кариотип, полученный в результате GTG-бэндинга и компьютерного анализа, не требует дополнительного исследования. Это так называемый первый уровень цитогенетической диагностики. Но если в кариотипе найдены отклонения, которые требуют более детального исследования, или имеет место несоответствие клинической картины и кариотипа, врач цитогенетик рекомендует исследование второго уровня. Второй уровень – это уточняющее дополнительное исследование с более высокой разрешающей способностью (можно идентифицировать фрагмент хромосомы менее 7–10 млн. пар н. о. ДНК). На этом уровне проводится диагностика методами FISH, который позволяет исследовать незначительные перестройки хромосом, не выявляемые простым кариотипированием. Поскольку стоимость FISH-исследования выше, чем при обычном кариотипировании, и число техник с каждым годом растет, желательно в каждом конкретном случае обсуждать с врачом цитогенетиком протокол уточняющего теста.

Продолжение в следующем номере. 

 

Детальніше
Всі публікації

Починаючи розповідь про XIV симпозіум з імунології репродукції, неможливо оминути історичну довідку, оскільки то була не лише наукова конференція, а й, певною мірою, меморіал на честь фундатора цієї галузі імунології Кирила Братанова.

27 вересня 1967 року тут пройшов Перший Міжнародний Симпозіум із імунології фертилізації та сперматозоїдів. Імунологія репродукції починалась скоріш як ветеринарна дисципліна :). Не буду критикувати лікарів, бо в них іноді зв’язані руки. Однак саме спрямованість на результат і відсутність морально-етично-релігійних забобонів, властиві ветеринарам, дозволили уявити, а потім реалізувати IVF, донацію та сурогатне материнство.

Тоді академік Кирил Братанов зібрав однодумців із усього світу на наукову дискусію щодо особливостей імунних механізмів у аспектах репродукції. Із того вересневого симпозіуму згодом з’явилися окрема наукова дисципліна «імунологія репродукції» та було обрано керівний орган – Міжнародний Координаційний Комітет з імунології репродукції. А з нього вже формувались Міжнародне товариство з імунології репродукції, Європейське, Американське та інші наукові товариства з імунології репродукції.

Болгарія, звісно, не може рівнятися із країнами, де на науку виділяють достатні кошти, однак ентузіазм, ініціативність та повага до минулих здобутків призвели до появи цілого покоління молодих болгарських вчених-імунологів репродукції, що здебільшого працюють у Європі та Америці. Одночасно, завдяки ліберальним правилам, вони повертаються, викладають, діляться набутим досвідом і підвищують загальний рівень науки своєї країни. Так повага до минулого плюс пошана реальних авторитетів стає майбутнім.

Цього року Варна знов зібрала дуже авторитетну компанію представників світових центрів у дослідженні імунології репродукції. І тому особливо приємно, що Україна, як і завжди, входить у перелік таких центрів. Три учасники представили 2 усні доповіді та 2 постерні презентації (що, очевидно, не відповідає рівню державного фінансування науки :)). З іншого боку, кількість досліджень і «просунутість» вітчизняних лікарів у цій сфері могла б дати і набагато більше.

З усього різноманіття доповідей хочу наголосити на окремих, при тому не буду зупинятися на ветеринарії та дослідженнях в галузі андрології, що мають до жіночого здоров’я опосередковане відношення:).

Carolyn Coulam (USA) озвучила результати щодо феномену суперфертильності, який, так само як субфертильність, є імунологічним. Проте при першому децидуальному фенотипі, притаманному пацієнткам з невиношуванням вагітності, ендометрій втрачає «розбірливість» по відношенню до зародків низької якості, порушуючи прозапальну цитокінову відповідь. Це призводить до збільшення імплантаційного потенціалу анеуплоїдних зародків і, як наслідок, наступних втрат вже клінічних вагітностей.

У випадку ж надмірної «розбірливості» ендометрію по відношенню до будь-яких ембріонів, притаманної для субфертильного децидуального фенотипу, майже будь-який зародок сприймається як «чужий», з надмірною цитокіновою відповіддю на нього та відсутністю умов для нормальної імплантації.

Kenneth Beaman (USA) прочитав цікаву лекцію щодо більшої подібності моделі «Вагітність» до моделі «Пухлина», а не більш класичної «Трансплантат». Щоправда, дискусія і запитання після доповіді призвели до згоди з тим, що автор погарячкував із назвою і лише хотів підкреслити певні цікаві паралелі.

Shigeru Saito (Japan) вкотре ускладнив проблему Т-регуляторних клітин у регуляції імунної відповіді під час вагітності.

Тепер він описав ще як мінімум 4 різні субпопуляції цих клітин із різними функціями, тобто клінічне використання цього параметру відкладається ще років на 5. Все одно корисно, щоб не впадати у зайвий оптимізм. Будемо слідкувати далі.

Завжди оптимістичний Eytan Barnea (USA) оповів про величезні успіхи у лікуванні ледь не всіх хвороб за допомогою преімплантаційного фактору... але варто слухати із достатньою мірою скептицизму. Наш особистий досвід не дозволяє розділяти більшість почутих тез.

Joanne Kwak-Kim (USA) доповідала про вплив вітаміну D на NK-цитотоксичність. Наведені результати поки що стосуються лише досліджень in vitro, проте вони справді цікаві та обнадійливі по відношенню до перспектив його подальшого клінічного використання.

Тим не менш, від себе застерігаю від захоплення цим методом як мінімум у випадках, коли дефіцит холекальциферолу не підтверджений.

Крім того, важливо розуміти, що досі опубліковані дослідження стосуються переважно підтвердження впливу дефіциту вітаміну на ті чи інші патогенетичні ланки та клінічні результати. Проте досі бракує даних щодо покращення кінцевих результатів при застосування лікувальних доз холекальциферолу. Крім того, діапазон використаних доз також досить варіабельний. Тому особисто ми плануємо у найближчий час спробувати дослідити ефективність цього методу лікування, якщо, звичайно, клініцисти проявлять зацікавленість і теж зроблять свій внесок.

Так само оптимістично, проте менш переконливо звучала доповідь Roumen Roussev (Bulgaria) щодо успішності лікування репродуктивно-імунних порушень малими дозами інтравенозного імуноглобуліну та інтраліпіду. Таке враження, що реальних доказів для багатьох лікарів не потрібно, а непогані результати за емпіричного використання терапії мають означати, що вона всім має допомагати. Ну, прямо як у нас :).

Одна із найвражаючих була доповідь Raina Fichorova (USA) щодо вагінального мікробіому та вроджених захисних механізмів. Вона сформулювала узагальнений симбіотично екологічний підхід до співіснування цієї надунікальної і надіндивідуальної екосистеми. Акценти були поставлені саме на питанні: «Хто формує грунт –рослини?» та «Що формує сам грунт – рослинність?» Для ілюстрації суперечливості певних підходів були проілюстровані результати дворічних досліджень пацієнток, які щотижня тестувалися на тисячі видів симбіотичних та патологічних мікроорганізмів.

Дослідження двох груп пацієнток з наявністю трихомонад показало, що у частини пацієнток не було жодних клінічних ознак, на відміну від інших.

Ретельний аналіз біоценозу продемонстрував, що культура трихомонад за відсутності в пацієнток клінічних проявів вагінозу була здорова, а за наявності таких трихомонади були вірус-інфіковані.

Висновок дослідження є логічним, але достатньо неординарним для клініцистів: скоріш треба лікувати не жінку від трихомонад, а самих трихомонад від вірусів.

Peter Sedlmayr (Austria) продовжує свої багаторічні дослідження про мікрохимеризм матерів клітинами плодів. І якщо ще рік тому це розглядалось як надцікавий спосіб корекції імунної системи матері до плодового HLA, то зараз з’явився неприємний аспект цього явища, що проявляється у схильності до аутоімунних процесів.

Доповідь Irene Athanassakis (Greece) була присвячена цікавому феномену, описаному нещодавно – здатності фертильних жінок більш приязно реагувати на спітнілі майки чоловіків із іншим HLA-набором. Ця здатність зникає у випадку вживання оральних контрацептивів.

Дослідження фазанів теж виявили присутність механізмів, що дозволяють запліднення лише за відсутності HLA-співпадінь (проте не в умовах штучного запліднення), секреторні HLA та секреторні Т-клітинні рецептори TCRab та TCRgd присутні у людини у слині, поті, спермі, цервікальному слизі.

Одночасно внутрішньоклітинні HLA II та TCR присутні на сперматозоїдах; кумулюсні клітини, натомість, експресують у високої щільності HLA I та TCRab, та у низькій TCRgd, і складна перехресна реакція якимось чином відповідальна за спрямовану фертилізацію задля уникнення гомозиготності.

Механізм та навіть загальну модель, як саме це може відбуватися, на сьогодні неможливо уявити. Проте це кидає тінь на раціональність впровадження 100% ICSI запліднення. З іншого боку, методи алоімунізацї можуть отримати новий подих, якщо модель цих складних взаємодій буде створена.

Було б зайво-скромним промовчати про вітчизняний науковий внесок у конференцію. Так, дуже потужно прозвучала лекція В. П. Чернишова щодо значення асоціацій між імунними акцентуаціями у репродуктивних втратах. Рівень доповіді та безпосередній зв'язок тематики з жіночим здоров'ям вартий того, щоб присвятити їй не кілька слів, а окрему статтю...

 Постер Ксенії Хажиленко «Вивчення кореляції між матковими та периферійними NK у пацієнток з різними морфологічними варіантами патології ендометрію при репродуктивних розладах» зібрав чималу юрбу зацікавлених та призвів до проведення окремої «білястендової» презентації з численними запитаннями та обміном думками.

Також із великою цікавістю була сприйнята доповідь автора цього огляду Бориса Донського про результати пілотного експерименту щодо впливу вакуум-індукованого підшкірного кровозастою (у побуті – банки) на активність НК-лімфоцитів. І у дискусії після доповіді, і в обговореннях у кулуарах була висловлена неабияка зацікавленість у продовжені цього сміливого експерименту)).

Тепер ми таки будемо вимушені продовжувати дослідження – світова наукова спільнота заінтригована, тож слід рухатися далі.

 

Про банки

Для всіх зацікавлених коротко розповімо про суть та мету дослідження.

Вакуум-індукований внутрішньошкірний внутрішньосудинний кровозастій – модифікація методу терапії вакуумними банками. У нашій оригінальній моделі метою була контрольована супресія НК-цитотоксичності. Відомо, що надмірна НК-активність заважає ембріону імплантуватися та погіршує перебіг першого триместру.

Дослідження було почате більше як жарт, оскільки ця тема взагалі не досліджується і вважається ненауковою. Однак перші результати примусили нас ставитися до цього серйозніше.

Ідея виникла після перегляду чергового етапу «Тур де Франс» – в інтерв’ю ветеран-спортсмен розповідав про негативні впливи аутогемотерапії (яка була дуже розповсюджена у велоспорті 80–90х рр.). Одним із побічних ефектів, окрім «конячої» витривалості, була висока захворюваність на вірусні інфекції.

Так народилася ідея дослідити вплив афектованих клітин крові, що повернуті у загальний кровоплин, на активність НК-лімфоцитів. Ідея дослідження полягала у наступному:

1)     Вакуум-розтягнення шкіри призводить до ремоделювання підшкірних судин та наповнення їх кров’ю.

2)     Кров депонується на 3–5 днів і клітини крові від контакту та закислення афектуються (активація та апоптоз).

3)     Лімфоцити крові повертаються у загальний кровоплин афектовані, проте без запалення, травми тканини та тромбозів.

4)     На елімінацію афектованих клітин імунна система витрачає свій резерв резистентності.

5) За повторення цієї маніпуляції декілька разів імунна система вичерпує весь свій надлишковий резерв.

Ми провели пілотне дослідження на 17 волонтерах, яким тричі за тиждень ставили банки (12 шт.) з експозицією 45 хв. Вимірювали НК-цититоксичність, НК-активність та субпопуляції лімфоцитів.

У результаті дослідниками було виявлено, що маніпуляція не впливає на жодну субпопуляцію, окрім НК-лімфоцитів. НК-активність, цитотоксичність та кількість НК-лімфоцитів знижувались у переважної більшості індивідуумів після маніпуляції.

Ефект був досить індивідуальний, проте у третини волонтерів зниження НК-цитотоксичності тривало більше трьох тижнів, а рівень падіння був більш вражаючий, ніж за використання інравенозного імуноглобуліну.

Якщо додати, що подібна метода майже нічого не коштує і є неінвазивною та малошкідливою, все разом робить її досить перспективним підходом до зниження надлишкової НК-активності у пацієнтів із репродуктивними втратами.

Індивідуальність ефекту, скоріш за все, є результатом неадекватності дози. У подальших дослідженнях ми плануємо покращити схему для досягнення більш стабільних і прогнозованих результатів, але для цього була б не зайвою допомога практикуючих спеціалістів, тому закликаю всіх, хто стикається із подібними проблемами, до наукової співпраці.

 

Зв’язатися з автором можна, написавши листа на e-mail: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам необхідно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.. 

 

Детальніше
Всі публікації

Effect of Fertility 

on Perinatal Outcomes

 

Peter Kovacs, MD, PhD

Оприлюднено: 01 липня 2015.

Джерело: Medscape Ob/Gyn, http://goo.gl/FcymRy

Переклад: Олексія Соловйова

Першоджерело

Перинатальні наслідки, пов’язані з допоміжними репродуктивними технологіями: массачусетське дослідження наслідків допоміжних репродуктивних технологій [Perinatal Outcomes Associated With Assisted Reproductive Technology: The Massachusetts Outcomes Study of Assisted Reproductive Technologies (MOSART)]. Declercq E, Luke B, Belanoff C, et al. Fertil Steril. 2015;103:888-89

 

 

Запліднення іn vitro (ЗІВ; in vitro fertilization [IVF] – буквально «запліднення в пробірці» – прим. тлумача) має відносно коротку історію. Перша дитина після запліднення у пробірці народилася у 1978 році, та вже станом на 2006 рік у світі було виконано понад 1 мільйон циклів. У розвиненому світі до 5% народжених дітей запліднювалися у пробірці. Питання безпеки цього лікування досліджуються від народження Louise Brown (так звали першу народжену дитину – прим. тлумача).

Впродовж самого лікування та вагітности, а також роками після лікування можуть зростати ризики гіперстимуляції яєчників, тромбозів, інфекцій, ускладнень при відновленні. Багато досліджень оцінювали короткострокові та віддалені бічні впливи на матерів і нащадків.

Повідомлялося про вищу частоту материнських проблем під час вагітности, включно з гіпертензивними ускладненнями, гестаційним діабетом та оперативним розродженням. Також доповідалося про вищий ризик неонатальних ускладнень, головним чином пов’язаних із передчасними пологами.

Такі ускладнення зазвичай пов’язували з використанням допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ, assisted reproductive technology [ART]). На вплив самої неплідности звертали увагу значно рідше. Вплив ДРТ на плідних не вивчався, оскільки з етичних причин їм не можна було випадковісно призначити ЗІВ. Проте, розвиток сучасних технологій міг би надати таку можливість. Пари з доведеною плідністю можуть обирати передімплантаційні генетичні дослідження, а перинатальні наслідки таких вагітностей можна використати для оцінки недослідженої групи: плідних жінок після ЗІВ. Спостереження ускладнень серед них могло би показати шкідливий вплив ДРТ самого по собі.

До того ж, важливо оцінити внесок до ускладнених перинатальних наслідків самих по собі неплідности та обмеженої плідности.

 

Дослідження

Це дослідження поєднало дані застосування ДРТ із народженнями живих дітей та смертями плодів, зібраних у базі даних Massachusetts Pregnancy to Early Life Longitudinal (PELL). Поєднання цих різноманітних даних власно і стало базою даних Massachusetts Outcomes Study of Assisted Reproductive Technologies (MOSART). На загал, база даних PELL включала 282 971 жінку, що народили одну дитину чи близнюків, а також зв’язок їх наслідків із наслідками 18 439 жінок, яким здійснено 42 649 циклів ДРТ. Додатково до групи ДРТ та контрольної групи плідних було включено третю групу пацієнток. Цими жінками стали такі, історії яких (шпитальні записи або особисті свідчення використання ДРТ у минулому) виказували обмежену плідність, проте вагітності зрештою наставали внаслідок самовільного запліднення. Себто, жінки з цієї групи колись відвідували клініки з лікування неплідности, але зрештою одержали природне запліднення.

У цих трьох групах порівнювалися чотири чинники: передчасні народження (<37 тижнів), діти з малою вагою (<2500 г), малі для свого віку вагітности діти (вага <10-го перцентиля) та перинатальні смерті. Для мультиваріантного аналізу використовувалися вік матері, етнічна приналежність, шлюбний стан, рівень освіти, наявність страховки, паління, пологи у минулому, хронічна гіпертензія, стать новонароджених і допологове лікування. Матері з групи ДРТ були старшими, мали вищий рівень освіти, частіше до цього не народжували, частіше мали особисту страховку, у них частіше виявлялася гіпертензія впродовж вагітности, вони частіше народжували кесарським розтином.

У порівнянні з плідним контролем у групі з обмеженою плідністю ризик передчасних пологів для одноплодових вагітностей був вищим (вивірене відношення імовірностей [OR]: 1,24; 95% ДІ [CI], 1,12–1,38), як і в групі ДРТ (вивірене OR: 1,53; 95% ДІ, 1,40–1,67). Ризик малої ваги новонароджених при одноплодових вагітностях також був підвищеним у жінок з групи обмеженої плідности (вивірене OR: 1,20; 95% ДІ, 1,06–1,36) та жінок з групи ДРТ (вивірене OR: 1,51; 95% ДІ, 1,37–1,67). Ризик малої для свого віку вагітности дитини суттєво не відрізнявся в якійсь із трьох груп. Ризик перинатальної смерти був підвищеним у групі з обмеженою плідністю (вивірене OR: 1,51; 95% ДІ, 1,05–2,17) порівняно до контрольної плідної групи, але не був таким у групі ДРТ. Далі, ризик передчасних пологів при одноплодових вагітностях для групи ДРТ був більшим порівняно до групи з обмеженою плідністю (вивірене OR: 1,23; 95% ДІ, 1,08–1,41), як і ризик дітей з малою вагою (вивірене OR: 1,26; 95% ДІ, 1,08–1,47).

Ризик передчасних пологів та народження з малою вагою для двієнь не були підвищеними ані в групі ДРТ, ані в групі з обмеженою плідністю порівняно до плідної контрольної групи. Ризик малої для свого віку вагітности дитини був суттєво нижчим для груп ДРТ та обмеженої плідности, ризик перинатальної смерти теж був нижчим у групі ДРТ, натомість вищим у плідній групі та групі з обмеженою плідністю.

Автори дійшли висновку, що перинатальні наслідки є гіршими для жінок з обмеженою плідністю та для неплідних жінок після ДРТ, якщо порівнювати їх з контрольною групою плідних жінок.

 

Точка зору

У багатьох дослідженнях було показано, що перинатальні наслідки є менш ідеальними після використання ДРТ. Шкідливий вплив лікування сам по собі лише частково може пояснюватися більшою частотою багатоплодових вагітностей після ДРТ. Подальші дослідження виказали, що вплив є й на одноплодові вагітності, перинатальні наслідки при них також є менш ідеальними. Слід підкреслити, що йдеться про відносні ризики, загальний абсолютний ризик є малим.

Епідеміологічні дослідження не є випадковісними розвідками. Отже слід дуже уважно вивчати такі супутні чинники як вік матері, етнічна приналежність, хронічні медичні проблеми, кількість вагітностей, кількість пологів, рівень освіти, ступінь допологової допомоги тощо.

Кілька мета-аналізів з цього приводу показали, що одноплодові вагітності після ДРТ частіше народжуються передчасно і частіше мають малу вагу чи дуже малу вагу новонароджених, малих для свого віку вагітности дітей, якщо їх порівнювати з дітьми після природних запліднень.

Огляд Pinborg зі співавторами показав, що жінки з обмеженою плідністю (час до настання природної вагітности >1 року) мали підвищений ризик передчасних пологів. Подібний висновок зроблено на підставі мета-аналізу 14 досліджень, здійсненого Messerlian зі співавторами.

Можливим поясненням підвищеного ризику погіршених перинатальних наслідків є феномен самовільної загибелі при первинно багатоплодових вагітностях (так званий «зниклий близнюк» – vanishing twin).

Огляд Pinborg зі співавторами показав, що плоди з одночасною наявністю «зниклих близнюків» мали підвищений ризик передчасних пологів порівняно до плодів без подібної спонтанної редукції близнюків. Ризик малої ваги та дуже малої ваги при народженні також був вищим у тих дітей, що первинно походили з близнюкової вагітности.

При ДРТ на ендометрій, внаслідок розвитку багатьох фолікулів, впливає надмірна гормональна стимуляція. Це може мати шкідливий вплив на розвиток посліду та, відповідно, може впливати на вагу дитини та вік вагітности при народженні.

Це підтримується спостереженнями, що цикли переносу заморожених зародків з більш фізіологічним гормональним профілем супроводжуються ліпшими перинатальними наслідками (менше передчасних пологів, більша вага при народженні) порівняно до одноплодових вагітностей після запліднення у свіжих циклах ДРТ.

Зрештою, ми не можемо виключити випадків ятрогенно передчасних пологів. Іноді лікарі вважають вагітності після ДРТ вартіснішими, що може впливати на призначення досліджень впродовж вагітности. Більше не завжди ліпше; результати додаткових досліджень можуть спричиняти більш ранні викликання пологів та здійснення цісарських розтинів.

Виглядає так, що на перинатальні наслідки впливає спосіб запліднення. Проте, застосування ДРТ цілком не пояснює підвищення відносного ризику. Неплідні жінки й жінки з обмеженою плідністю відрізняються від плідної популяції, і ці відмінності пояснюють деякі небажані перинатальні наслідки. Ліпше розуміння механізмів, відповідальних за передчасні пологи або малу вагу новонароджених, може вплинути на спосіб, в який у майбутньому використовуватимуться ДРТ.

Перенесення лише одного зародка може бути найпоширенішим засобом запобігти багатоплодовим вагітностям.

Оскільки розвиваються технології кріозбереження, можна надати перевагу вибірковому заморожуванню зародків з наступним перенесенням у природному циклі для запобігання ендометріального ефекту стимуляції. 

Далі маємо визначити важливі чинники, самі по собі пов’язані з неплідністю, на які можна впливати, і від яких можуть залежати перинатальні наслідки. 

 

Детальніше
Всі публікації

Нужно работать изо всех сил, чтобы начать мыслить ясно и сделать какую-нибудь простую вещь. И когда у вас это получается – вы становитесь всесильным.

Стив Джобс

Следуя мудрому совету Стива Джобса, мы именно так и поступили: долго вынашивали идею, терзались сомнениями, выслушивая скептиков, долго и тщательно готовились и, наконец, реализовали задуманное.

В общей сложности на Профи-Лаб «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: материнсько-плодова медицина» съехались более 250 врачей из разных уголков Украины.

Успех конференции для организатора – это когда твои идеи воплощаются в жизнь. Для участника – когда имеешь прекрасную возможность получить экспертизу от лидеров отрасли из «первых рук». По нашим ощущениям и по мнению участников, у нас получилось – мы сделали это!

Программа готовилась со всей тщательностью и любовью: нам хотелось, чтобы темы были максимально полезными и актуальными. И в этом огромная заслуга наших партнеров – кафедры акушерства, гинекологии и медицины плода НМАПО им. П. Л. Шупика и лично профессора Светланы Ивановны Жук. Мы стремились к тому, чтобы провести столь важное мероприятие в приятной и уютной атмосфере. Было действительно много интересного, полезного и важного — это была настоящая встреча профессионалов!

Спикеры щедро делились информацией о том, как сохранить жизнь будущего ребенка, какие решения принимать в сложных условиях и как достигать успешных результатов. Участники смогли не только прослушать насыщенные информацией доклады, но и посетить практические мастер-классы, на которых учились использовать мировые практики в своей работе. Мы глубоко признательны и благодарны всем участникам, спикерам и спонсорам конференции!

Надеемся, подобные встречи станут замечательной традицией!

До встречи уже в ближайшем будущем на Профи-Лабе, посвященном проблемам акушерства и гинекологии, мы делаем это для вас!

И не забудьте посмотреть фотоотчет. 

Фото с мероприятия: goo.gl/zW7z0h 

                

      

Детальніше
Всі публікації

У лютому 2014 року Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG) та Товариство медицини матері та плода (SMFM) випустили Консенсус з надання акушерської допомоги під назвою «Безпечна профілактика первинного кесарського розтину». Кожна з трьох жінок, що народжують у Сполучених Штатах, робить це за допомогою оперативного розродження.

Показники первинного кесарського розтину в останні роки зросли більш ніж на 20%, а частота вагінальних пологів після кесарського розтину (ВПКР) є меншою за 10%.

Цікаво, що хоча з 1995 року спостерігалось зростання частоти КР на 50%, при цьому не відбулось супутнє зниження захворюваності та смертності новонароджених. Замість цього був відмічений підйом рівня материнської смертності. Хоча ризик материнської смертності пов'язаний з материнськими факторами, такими як ожиріння і хронічні захворювання, він також зростає серед жінок, які перенесли КР. Крім того, ризики материнської смертності та неонатальних ускладнень є вищими при передлежанні плаценти, а також її прирощенні. Таким чином, враховуючи тісний зв'язок між проведенням повторних кесарських розтинів і цими ускладненнями, таке зростання не викликає подиву. Ці тривожні факти і широкий діапазон показників КР у Сполучених Штатах, зокрема, для першоронароджуючих жінок при вагітності в термін з одним плодом у головному передлежанні, вимагає узгоджених національних зусиль щодо скорочення кількості непотрібних втручань.

Дослідники виявили, що КР в анамнезі підвищує ризик для подальших вагітностей, вимагає проведення трансфузійної терапії або переведення до блоку інтенсивної терапії для матерів, збільшує термін перебування у стаціонарі та підвищує ймовірність потреби ШВЛ для новонароджених. Для матерів ця різниця, насамперед, спостерігалась серед тих, хто переніс повторний кесарський розтин. Аналогічно для новонароджених, ці результати були гіршими тільки тоді, коли народжувала жінка, у якої не було спроби вагінальних пологів після КР в анамнезі.

Таким чином, деякі показники захворюваності у майбутньому можуть бути покращені за рахунок спроби вагінального розродження після кесарського розтину.

В аналізі Grobman et al. показано, що жінки з 70% ймовірністю успішного проведення ВПКР мають кращі материнські і неонатальні наслідки, ніж жінки, які перенесли плановий повторний кесарський розтин. На жаль, показники ВПКР протягом останніх 20-ти років залишаються низькими.

Можливість проведення ВПКР зменшується зокрема й через зменшення числа медичних закладів і фахівців, які можуть запропонувати жінкам цей варіант. Таким чином, тягар профілактики майбутніх несприятливих наслідків вагітності доводиться знижувати за рахунок зменшення ризику кесарського розтину при першій вагітності.

Таке скорочення може бути досягнуте шляхом залучення кожного лікаря до пошуку можливостей зниження частоти КР, правильним стимулюванням лікарів, які дбають про вагітних жінок, і політикою у сфері охорони здоров'я.

Найбільш поширеними показаннями до первинного КР належать, у порядку зменшення частоти: дистоція (повільне прогресування пологів), аномальні або не визначені (раніше не підтверджені) показники частоти серцевих скорочень плода, неправильне передлежання (особливо тазове або заднє потиличне), багатоплодова вагітність та підозра на макросомію плода.

Жодне з них не є абсолютним показанням до оперативного розродження. Медсестри, акушерки і лікарі спільно поділяють відповідальність за реалізацію стратегій зі скорочення частоти кесарських розтинів для кожного з цих діагнозів. Поінформованість є першим кроком у справі зміни ставлення і трансформації культурних уподобань, що стосуються вагінальних пологів і КР. Середній медперсонал є ключовими ланками для цієї зміни культури через незамінність їх функцій для клініки, експертну міждисциплінарну співпрацю і прямий контакт з жінками.

Лікарі можуть, швидше за все, зменшити рівень первинних кесарських розтинів, пропонуючи зовнішній поворот на голівку для жінок з сідничним передлежанням плода, продовженням діагнозу зупинки активної фази пологів, принаймні, до 4 годин, використанням ручного повороту плода на потилицю в умовах постійного потиличного поперечного або задньо-потиличного передлежання, лікування уражень від вірусу простого герпесу ВПГ-позитивних жінок.

Тим не менш, лікарі не мають стимулів для розширення діагнозу зупинки активної фази, зовнішнього повороту або спроб ручного повороту плода, тому що кожна з цих маніпуляцій, окрім певних акушерських ризиків, потребує витрат клінічного часу без їх відшкодування.

На відміну від багатьох фахівців у інших галузях охорони здоров'я, лікарі, що спостерігають вагітних жінок, не винагороджуються економічно за більші витрати часу з пацієнтом під час пологів. Фактичні витрати протягом кесарського розтину є більшими, ніж при вагінальних пологах, тому і відшкодування традиційно буде більшим.

Однак, якщо дослідити лише один фактор – витрати часу на пологи, найтривалішими будуть саме вагінальні пологи, на які приходиться більше робочого часу клініциста. Можливо, якби відшкодування лікарям при вагінальних пологах було більшим у порівнянні з кесарським розтином, такі правильні стимули могли би допомогти зупинити зростання його частоти.

Можна часто почути, що багато жінок бажають, щоб їм провели кесарський розтин, бо вони не готові терпіти біль від подальшого продовження пологової діяльності. Медичні працівники можуть відчувати певний примус до виконання кесарських розтинів від жінок та їх сімей. Частково це є результатом втрати медсестрами (і лікарями) принципової відповідальності за навчання жінок процесам пологів з психофізіологічної точки зору, пояснення про переваги переходу від материнсько-плодових стосунків до стосунків жінки з дитиною, коротко- і довготривалих ризиків кесарського розтину для жінки, її малюка та наступних майбутніх вагітностей. До цих пір ми досить успішно переконували значну частину молодих жінок в тому, що кесарський розтин є не лише безпечним, але, можливо, й кращим за вагінальні пологи. Зараз експерти сходяться на думці, що це просто не відповідає дійсності. Доречно вітати «нормальність» під час пологів, зрозуміти її істотні варіації і захищати цю «нормальність» на національному рівні.

 

Кесарський розтин за бажанням матері (КРБМ), – первинний кесарський розтин без медичних показань, – визначений лікарями як фактор підвищення частоти оперативних розроджень, незважаючи на докладені зусилля для її зменшення.

Важливим завданням національної програми США зі зміцнення здоров'я населення та профілактики захворювань «Здоров'я Людей» 2010 (Healthy People, HP 2010) є здоров'я матерів, новонароджених та дітей.

Однією з цілей програми є скорочення кількості кесаревих розтинів у жінок з низьким ризиком ускладнень при пологах, зокрема, вагітних одним плодом, у термін, при головному передлежанні. Ця мета узгоджується з висновком Міжнародної федерації акушерів та гінекологів (FIGO) за 1999 р.: «На даний час, за відсутності переконливих доказів, виконання операції кесарського розтину з немедичних причин є етично не виправданим».

Пояснення збільшення кількості кесарських розтинів включає розуміння того, що самі жінки несуть відповідальність за нього, зокрема, через вибір кесарського розтину з немедичних причин, інакше відомий як «кесарський розтин за бажанням матері» (КРБМ). Поняття КРБМ було визначене 2006 року Національним інститутом здоров'я на науковій конференції. Термін КРБМ означає кесарський розтин при одноплідній вагітності, на прохання матері, за відсутності будь-яких медичних показань до його проведення.

Учасники наукової конференції прийшли до висновку про брак доказів щодо переваг та ризиків цього методу розродження. КРБМ повинен виконуватися планово після 39-го тижня вагітності (раніше цього терміну – лише якщо дозрівання легенів плода підтверджене документально). Крім того, КРБМ не рекомендований жінкам, які бажають мати кілька дітей, через підвищення ризиків прирощення і передлежання плаценти. Також проведення КРБМ не повинне бути мотивоване відсутністю ефективного лікування болю при вагінальних пологах.

 Розгляд справедливого розподілу медичних ресурсів викликає питання про фінансову відповідальність за проведення КРБМ – іншу складну проблему.

Кесарський розтин із тривалим перебуванням у лікарні та підвищений ризик для матері і дитини є потенційно більш вартісним втручанням, ніж неускладнені спонтанні пологи і вагінальне розродження; однак, невдала спроба пологів, в результаті якої виникла потреба у проведенні термінового кесарського розтину, є найбільш ризикованою і найдорожчою. Таким чином, причини проведення КРБМ залишаються спірними.

Метою проекту штату Північно-Західна Кароліна 2011 року була необхідність зрозуміти мотивацію жінок щодо бажаного способу їх розродження. Вагітним жінкам було запропоноване опитування, що складалось з 62 пунктів, де їх просили назвати переваги вибраного способу розродження, причини, що їх спонукали вибрати саме його, джерела медичної інформації, соціально-демографічні показники, пропонували охарактеризувати перебіг вагітності та пологів у анамнезі та інформованость щодо пролапсу тазових органів і нетримання сечі.

До анкети також були включені питання стосовно поточної вагітності, включаючи намір бути вагітною в даний час, позитивні почуття з приводу вагітності, стурбованість майбутніми пологами та бажаний розмір сім'ї.

396 пацієнтів повернули заповнені анкети (рівень відгуку 63,2%). КРБМ був бажаним для 11% кандидатів; провести повторний кесарський розтин бажали 46% пацієнток. Значимі кореляти проведення КБРМ включали вибір способу розродження під час першого триместру вагітності (22% проти 8,2%), паління під час вагітності (19,7% проти 7,6%), і занепокоєння з приводу пологів.

Бажання проведення оперативного втручання збільшувалось разом з рівнем занепокоєння, починаючи від спокійного стану (4,4%) до певного занепокоєння (11,8%) й до сильного хвилювання (27,6%). Основні причини занепокоєння включали в себе існуючі ускладнення і запобігання травмам при пологах. Більшість пацієнтів вважали, що КРБМ повинен бути «усвідомленим вибором»; інші думки варіювалися в залежності від уподобань щодо способу розродження. Більшість жінок воліли народжувати вагінально, що свідчить про незначний внесок КРБМ у структуру зростаючої частоти кесарських розтинів в цілому. На відміну від переконань лікарів, головною метою жінок було здоров'я їх немовлят, а не власне благополуччя.

 

Уподобання та обґрунтування лікарів

Опитування акушерів-гінекологів щодо їх уподобань стосовно способу розродження для себе або своїх партнерів показали, що оперативне розродження для себе оберуть меншість лікарів.

 У міжнародному вимірі близько 8% чоловіків і 11–31% жінок-лікарів обрали би КРБМ. Жінки-акушерки повідомили про 22% своїх пологів методом елективного кесаревого розтину. Лише 9,5% опитаних американських фахівців з медицини матері і плода воліли би проведення КРБМ; але серед американських урогінекологів ця цифра сягає 45,5%.

При опитуванні акушерів-гінекологів стосовно показань для такого способу розродження, більшість навела аргументи щодо страху виникнення нетримання сечі, пошкоджень промежини і сексуальної дисфункції.

Таким чином, в основі їх вибору для себе або своїх партнерів було бажання запобігти ускладненням, потенційно пов'язаним з вагінальними пологами.

 

Звіти лікарів про запитання і відповіді

Лікарі повідомили, що бажання пацієнтів щодо проведення КРБМ мотивовані, в першу чергу, бажанням запобігти нетриманню сечі, пролапсу, ушкодженням промежини, сексуальній дисфункції, травмам плода і родовим ускладненням. Інші важливі міркування включають страх матері перед пологами, несприятливий досвід попередніх пологів, вік матері, плани мати ще дітей, розмір плода і материнську тривожність. Така мотивація як уникнення болю, зустрічалась рідко.

Сприйняття ризиків і переваг, пов'язаних з КРБМ по відношенню до вагінальних пологів і готовності виконувати його, сильно різниться між лікарями, які спеціалізуються на веденні вагітностей високого ризику, і тими, хто спеціалізуються на лікуванні нетримання сечі і травмах органів тазового дна.

Отже, здатність етично і відповідально отримати інформовану згоду на втручання є досить складним завданням і відкриває широкий вибір для переконання пацієнтів лікарями. Можна ще додати зручність планування пологів, відмінності в оцінці потреб у медичній допомозі, і вплив факторів за її межами, таких як сім'я, друзі, ЗМІ і т. д. Тому істинне бажання щодо КРБМ серед вагітних жінок і будь-які фактори, що чинять вплив на збільшення частоти кесарських розтинів, важко встановити належним чином.

 

Уподобання та обґрунтування пацієнтів

Дослідження пацієнтів мали на меті з'ясувати їхнє справжнє бажання щодо КРБМ, і його обґрунтування. Однак, оцінки варіювалися в широких межах.

Так само, як і у випадку з лікарями, переваги і причини способу розродження у пацієнтів варіюються в залежності від ряду факторів, у тому числі: країни, віку, особистісних характеристик, суб'єктивного сприйняття кесарського розтину як безпечного, страхів або занепокоєння, травм під час попередніх пологів, кесарських розтинів у анамнезі й часу оцінювання.

У Бразилії загалом частота кесарських розтинів становить 50–60%, а серед освічених пацієнтів – 90%. Жінки у якості основних мотивів навели страх болю при пологах та страх пошкодження промежини і/або м'язів тазового дна.

З іншого боку, в європейських країнах і Австралії лише меншість опитаних жінок (1–11,5%) висловилась за КРБМ. Повідомлені ними причини такого вибору були зосереджені головним чином (54%) навколо сильної стурбованості за безпеку своїх малюків та їх благополуччя. Переважна більшість жінок вважають міркування про збереження здоров'я основним при цьому виборі.

Додаткові причини занепокоєння жінок включали: страх або тривогу щодо травматичних пологів і потенційного розвитку нетримання сечі (34%), біль (26%), втрату контролю (18%) і деяку заклопотаність стосовно недостатньої підтримки під час пологів. Жінки повідомили, що ці побоювання виникли в основному через вплив розповідей друзів і сімейних історій невдалого досвіду пологів, або переконання, що кесарський розтин є безпечнішим для дітей.

Жінки, які віддають перевагу КРБМ, як правило, старші, планують менші сім'ї, швидше за все, пройшли процедуру ДРТ, є менш здоровими і мають вищий рівень «уникнення монотонності», що характеризується високим рівнем пошуку нових відчуттів, потребою у змінах або діях, сприйнятливістю до нудьги й низькою витривалістю. Жінки з кесарським розтином у анамнезі і негативним досвідом попередніх пологів, також, як правило, відчувають більшу схильність до проведення КР. Важливо, однак, зазначити, що більшість жінок, які мали негативний досвід попередніх пологів або кесарський розтин у анамнезі, все-таки воліли би народжувати вагінально.

Цікаве дослідження, проведене в Китаї, мало на меті знайти зв'язок між планованим способом розродження та методом вигодовування малюків. Когортне дослідження, що охоплювало 27 міст Китаю протягом 1993–2006 років, включило 22462 жінки, які планували кесарський розтин на вимогу, і 409242 жінки, що планували вагінальні пологи.

Серед цієї вибірки 398176 (92,2%) жінок після розродження годували виключно груддю, 6,7% обрали змішане вигодовування, а 1,1% почали годувати дітей сумішшю ще перед випискою із пологового будинку.

Жінки, що попередньо планували кесарський розтин, були менш схильними до ексклюзивно грудного вигодовування і в більшому відсоткові випадків надавали переваги штучному харчуванню, ніж жінки, що планували вагінальні пологи серед усіх жінок низького ризику у даній популяції.

Важливо також зазначити, що переваги оперативного розродження за вимогою не є статичними, а скоріше, варіюються при повторних опитуваннях під час вагітності. Бажання проведення КБРМ серед жінок Ліверпуля варіювало від 3,3% під час першого відвідування лікаря до 1% в 20–24 тижнів, а потім 1,9% у 32–36 тижнів вагітності. Майже всі вагітні змінили свою думку, принаймні, один раз протягом трьох опитувань. Акушери повідомили, що пацієнтки були мотивовані на виконання КРБМ, в першу чергу, міркуваннями про власне здоров'я та для уникнення страху. Але більшість пацієнтів повідомили, що головним міркуванням було здоров'я і благополуччя їхніх дітей, потім йшли їх побоювання з приводу потенційно травматичного (психологічно або фізичного) досвіду пологів.

Більшість із всіх жінок при цій вагітності воліла народжувати через природні пологові шляхи; серед кандидатів на КРБМ було достовірно менше бажаючих провести кесарський розтин, ніж серед жінок, які мають право на повторну операцію (ПКР).

Серед кандидатів на КРБМ більшість серед першовагітних (88,2%) і повторновагітних (90%) обрали вагінальні пологи. Серед жінок, яким може бути виконано повторний кесарський розтин, набагато більш імовірно, що його знову оберуть ті з них, які й попередні рази народжували лише цим методом, порівняно з жінками, які мали в анамнезі і кесарський розтин, і вагінальні пологи. Для жінок, яким може бути проведене повторне оперативне втручання, основним джерелом інформації були лікарі, незалежно від бажаного способу розродження (вагінальні пологи – 56% і ПКР – 76%).

Серед кандидатів на виконання КРБМ, які бажали народжувати через природні пологові шляхи, друзі та родина найчастіше були джерелами інформації про їх вибір способу розродження (61 і 52%, відповідно), і лише 1 з 3 жінок посилалась на думку свого лікаря як джерело вибору. Жінки, які віддають перевагу КРБМ, повідомили, що важливими джерелами їх вибору були родина, друзі і лікарі (41, 31 і 31% відповідно).

 

Висновки

Отримані дані показують, що тоді, коли більшість жінок вважають, що КРБМ повинен бути можливим після поінформованого вибору, дуже мало жінок обирають цей варіант. Незначна кількість кандидатів на КРБМ вибирають кесарський розтин, турбуючись про потенційні ускладнення, які потребують оперативного розродження і в кінцевому рахунку, про безпеку їхніх дітей.

Більшість жінок, у тому числі й ті, кому можливе проведення повторного кесарського розтину, бажають нехірургічних, «натуральних» вагінальних пологів.

Зосередження думок респондентів на медичних проблемах і безпеці дитини як первинній причині основних обґрунтувань переваги того чи іншого способу розродження, віддзеркалює міркування багатьох жінок в усьому світі. Таким чином, кесарський розтин за бажанням матері є попереджувальним заходом, щоб уникнути невизначеності щодо способу розродження і ризиків для своїх дітей. Ці висновки суперечать переконанням лікарів, що вибір КРБМ, в основному, обумовлений бажанням жінки захистити своє власне здоров'я і благополуччя.

Неправильне сприйняття мотивації до КРБМ є особливо проблематичним в світлі того, що жінки, які обрали кесарів розтин, частіше, як джерело інформації, називають лікарів, ніж жінки, що бажають вагінальних пологів. За попередніми висновками, від жінок, які перенесли КРБМ, було вдвічі більше повідомлень, що це був вибір лікаря, а не їхній власний.

Хоча, можливо, ці дані свідчать про наявність певних станів плода та/або матері, несумісних з вагінальними пологами, отримані результати можуть свідчити про менш доброякісне явище: наступ медичного бізнесу, коли лікар віддає перевагу зручності запланованих пологів. Таким чином, графіки роботи та виконання інших операцій не перериваються через непередбачувані терміни вагінальних пологів або проблемні вагінальні пологи, що вимагають невідкладного кесарського розтину.

Ще одною з причин, чому лікарі рекомендують пацієнтам якийсь певний спосіб розродження, може бути відображення їх особистих переконань.

Більшість фахівців з урогінекології та медицини матері і плода (дві спеціальності з найбільшим рівнем обізнаності щодо стану тазового дна і акушерських результатів, відповідно) повідомили, що вони рекомендують виконувати планові кесарські розтини через збільшення ризиків пролапсу тазових органів або нетримання сечі, але дуже мало пацієнтів поділяють це занепокоєння. Більшість пацієнтів не були навіть знайомі з цими діагнозами, особливо з пролапсом.

Пацієнти були більш стурбовані потенційними перевагами двостороннього перев'язування маткових труб під час операції кесарського розтину, ніж запобіганню шкоди органам тазового дна. Хоча негайна післяпологова мінілапаротомія або відкладена післяпологова лапароскопічна хірургічна стерилізація може бути не настільки зручною, як перев'язка маткових труб під час операції кесарського розтину, оперативні ризики цих методів є істотно меншими, ніж при виконанні великих абдомінальних хірургічних операцій. Складно припустити, які обставини могли б виправдати бажання перев'язки маткових труб як причину вибору КРБМ.

Також важко виправдати емоційний стрес, страх або надмірне занепокоєння як мотивації для оперативного розродження. Тим не менш, побоювання і тривога за безпеку своєї дитини в поєднанні з відсутністю довіри до вагінальних пологів є відомими загально розповсюдженими міркуваннями. Тоді як частота пологових травм є низькою, існує мало переконливих даних про ризики та переваги способу розродження, щоб розвіяти побоювання вагітних. Консультування та відкритий доступ до допоміжної психологічної підтримки під час вагінального розродження може бути кращим, хоча і менш зручним варіантом, порівняно з кесарським розтином.

Оптимальний спосіб проведення пологів визначається по-різному для кожного пацієнта і медичного працівника. Відкритою є триваюча дискусія про очікування від пологів і бажаний спосіб розродження – важливу частину оптимізації процесу пологів. У кінцевому рахунку, у пацієнтів і лікарів одна й та сама мета: здорові матері зі здоровими дітьми.

 

Підготувала Леся Красій.

Детальніше
Всі публікації

Этиология


В последние десятилетия отмечается неуклонный рост как злокачественных, так и доброкачественных заболеваний молочных желез (МЖ), в частности, фиброзно-кистозной мастопатии, заболеваемость которой составляет 60–85%, а в группе женщин, страдающих гинекологической патологией, – 95%.

Более чем вековая история изучения причинно-следственной связи развития дисгормональной дисплазии позволила выделить ряд причин, провоцирующих ее возникновение. Сюда относят состояния длительного психологического стресса, изменения женской репродуктивной сферы, а также гормональный дисбаланс. Последняя причина признается большинством исследователей.

 

К наиболее часто регистрируемым гормональным нарушениям относятся: 

  • особенности лютеиновой фазы (избыток эстрогенов, дефицит прогестерона/снижение уровня эстрогенов, избыток пролактина);
  • увеличившаяся динамика выброса пролактина, пролана А и пролана В;
  • дисбаланс гормонов щитовидной железы;
  • нарушенный жировой обмен веществ.

Таким образом, актуальность неоднозначных и далеко не бесспорных вопросов патогенеза, диагностики и лечения мастопатии не вызывает сомнения.

Особую важность приобретает тот факт, что доброкачественные заболевания и рак молочной железы (РМЖ) имеют много общего в этиологических факторах и патогенетических механизмах, факторы риска их развития во многом идентичны. При этом некоторые пролиферативные формы мастопатии, сопровождающиеся гиперплазией эпителия, рассматриваются как маркеры повышенного риска возникновения РМЖ.

 Следует отметить, что боль в МЖ, возникающая при мастопатиях, – это не только весомый симптом, но и наиболее частая причина обращения за консультацией к специалистам: гинекологам, онкологам, маммологам. Боль в МЖ, согласно мнению ведущих специалистов, хотя бы раз в жизни отмечали почти 70% женщин, а около 11% испытывают умеренную или сильно выраженную масталгию не менее 5 дней ежемесячно.

Необходимо помнить, что в редких случаях боль в МЖ может служить начальным симптомом развития РМЖ.

 

Классификация

и клинические проявления

Согласно современной классификации, различают циклическую боль в МЖ (2/3 случаев) и нециклическую (1/3 случаев), которая бывает и есть истинно грудной болью, не связанной непосредственно с МЖ.

Циклическая боль в МЖ (масталгия) возникает до менопаузы; средний возраст ее появления – 34 года. Это наиболее распространенный тип боли, который связан с менструальным циклом, особенно с периодом овуляции. Продолжительность – не менее недели для каждого цикла. Интенсивность боли – >4 баллов, согласно результатам визуальной аналоговой шкалы. Такая боль стихает после менструации (или менопаузы).

Циклическую боль в МЖ связывают с более острыми проявлениями предменструального синдрома и повышенной уязвимостью МЖ. Доказательств того, что циклическая масталгия может означать повышенную предрасположенность к возникновению РМЖ, мало. Однако данный риск повышается с увеличением продолжительности циклической масталгии. Кроме того, у женщин, страдающих болью в МЖ, отмечается повышенная тревожность, склонность к депрессии.

Состояние МЖ оценивается, прежде всего, с помощью рентгеновской и ультразвуковой маммографии (схема). В случае отклонений, найденных при физическом осмотре, диагностика может также включать пункцию (при наличии опухолевого образования) и исследование уровня гормонов (эстрогенов, прогестерона, гормонов щитовидной железы).

Необходимо помнить, что при циклической боли масталгия не всегда помогает при постановке диагноза. Мы можем наблюдать неспецифические изменения (фиброаденоз), может отсутствовать связь между специфическим видом при радиологическом обследовании и местом локализации боли.

Нециклическая боль в МЖ не совпадает с обычным менструальным циклом, появляется как в пред-, так и в постклимактерическом периоде, зачастую является односторонней. Для этого вида боли характерно то, что она локализуется преимущественно в субареолярном или верхнем наружном квадранте, узелковые уплотнения при этом менее заметны. Нециклическая боль в МЖ делится на две основные группы – истинно грудную боль и боль, не связанную непосредственно с МЖ.

Истинно грудная боль появляется при беременности, маститах, тромбофлебите поверхностных вен области МЖ – болезни Мондора (обычно вследствие травмы).

Истинно грудную боль могут вызвать макрокиста или скопление небольших болезненных кист, большая обвисшая грудь и растяжение связок Купера, эктазия млечных протоков, жировой некроз вследствие травмы, воспалительный РМЖ (рис. 1).

Истинно грудная боль может появляться после хирургического вмешательства по поводу мастэктомии, реконструкции с помощью имплантов, косметической операции по поводу увеличения груди и при травме МЖ (8–10%). На рис. 2–3 представлены эхограммы, изображения при МРТ и маммографии в ситуации повреждения имплантов, для которой также характерна истинно грудная боль.

Здесь следует подчеркнуть необходимость тщательного комплексного исследования, в т. ч. лучевого, перед всеми видами хирургического вмешательства. Халатность в этом вопросе недопустима и приводит к необратимым последствиям.

При истинно грудной боли возможно также выявление кальцификации, расширения протоков и перидуктального фиброза, сопутствующей эктазии млечных протоков или перидуктальных маститов, кист, доброкачественных опухолей, жирового некроза, абсцессов или локализованных форм мастита, склерозирующего аденоза и, в редких случаях, рака (рис. 4, 5).

Боль, не связанная с грудной железой, может быть последствием скелетно-мышечной боли, костохондрита (синдрома Титце), боли в боковой грудной стенке, радикулярной боли при шейном артрите. Эта боль может также возникать при переломах ребер, фибромиалгии, травмах грудной стенки. Иногда этот вид боли носит и казуистический характер (рис. 6).

Боль, не связанная с МЖ, может выявлять заболевания желчного пузыря, ишемическую болезнь сердца, желудочно-пищеводный рефлюкс, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, перикардиты, легочную эмболию, а также опоясывающий лишай и серповидноклеточную анемию.

Здесь также следует помнить о болевых синдромах, вызванных употреблением медикаментов: гормонов (эстрогены, диэтилстилбестрол, кломифен, гормонозаместительная терапия и т. п.), антидепрессантов, антипсихотиков и анксиолитиков (сертралин, венлафаксин, миртазапин, амитриптилин, доксепин, галоперидол), антигипертензивных и сердечных препаратов (резерпин, спиронолактон, дигоксин), медикаментов антимикробного действия (метронидазол, кетоконазол).

Во всех случаях масталгия может вызвать нарушение нормальной активности как сексуальной (48% случаев), так и физической (37%) и социальной (12%).

Диагностика

Врач должен провести тщательный сбор анамнеза пациентки с масталгией: выяснить взаимосвязь с менструальным циклом, характер боли (локализованная или распространенная, односторонняя или двусторонняя). Необходимо определить связанные с ней образования, исследовать выделения из сосков или втянутые соски, выяснить наличие беременности, ситуацию с кормлением грудью, наличие предшествующих травм, оценить взаимосвязь с деятельностью или питанием, а также влияние наследственности.

При физическом осмотре необходимо проверить изменения кожи (симметричность и контур груди, расположение сосков, корочки или язвы на сосках, шрамы, стянутость кожи, образование углублений, отек или эритема, изменения цвета кожи), состояние подмышечных, надключичных и подключичных лимфатических узлов. Необходимо также обозначить и описать форму и размер груди, проверить выделения из сосков, определить локализованные очаги чувствительности и связать их с областью боли, на которую жалуется женщина, и иными полученными данными.

 

Маммографию мы рекомендуем проводить в случае отклонений, обнаруженных при физическом осмотре, женщинам старше 35 лет, которым ранее не делали маммографию, и при очаговой боли. В других случаях мы рекомендуем провести исследование с помощью ультразвуковой эхографии. Здесь следует помнить, что риск РМЖ после негативных данных клинических и лучевых исследований МЖ очень низкий – ниже 1%.

 

С болью в МЖ могут быть связаны и такие заболевания как ареолярный абсцесс (пальпаторно – это болезненное образование на периферии ареолы), воспаление сальных желез Монтгомери, острый абсцесс МЖ. При этом характерны локальная боль, чувствительность, эритема, «лимонная корка» и местное повышение температуры, связанные с узлом; возможны недомогание, лихорадка, озноб.

Боль в МЖ вызывают и такие достаточно редкие заболевания как плазмоцитарный мастит, сифилис, туберкулез, рак соска (болезнь Педжета), различные формы грибковых заболеваний.

Связанной с болью в МЖ проблемой может быть жировой некроз – плотное образование неправильной формы, часто спаянное с окружающими тканями (характерны локальная боль, чувствительность, симптомы стянутости кожи, втянутость сосков), – который чаще всего возникает вследствие травмы. Необходимо помнить, что жировой некроз часто тяжело отличить от рака.

При боли в МЖ, вызванной эктазией млечных протоков, пациентки жалуются на ее жгучий характер, иногда зуд. Предыстория этой боли может включать один и более случаев воспаления, сопровождающегося повышенной чувствительностью, эритемой, лихорадкой, которые развивались и внезапно стихали в период от 7 до 10 дней. Характерны расширение субареолярных протоков, зуд и эритема вокруг соска, густые, клейкие выделения из соска черноватого или зеленого цвета, подмышечная лимфаденопатия (рис. 7, 8).

При связанных с болью в МЖ маститах возможна сильная односторонняя боль, в особенности, если воспаление возникает близко к поверхности кожи; обычно отмечается покраснение и повышение температуры кожи груди в районе воспаления, может присутствовать «лимонная корка», появляться уплотнения, симптомы стянутости кожи и общие симптомы (лихорадка, недомогание, озноб, слабость).

Боль в МЖ может быть вызвана атеромами (в т. ч.инфицированными), воспалением сальных желез Монтгомери (характерны маленький, хорошо очерченный узел, локализованная эритема, уплотнение), быстро растущими кистами (характерны локализованная боль, хорошо пальпируемый узел) и внутрипротоковыми папилломами (характерны серозные или кровянистые выделения из соска).

Необходимо подчеркнуть, что у женщин в постклимактерическом периоде боль в МЖ вследствие доброкачественной опухоли встречается редко.

При дифференциальной диагностике боли в МЖ особое внимание необходимо уделять возрастному аспекту.

Так, у пациенток до 12 лет боль может быть вызвана костохондритом – синдромом Титце (характерна острая боль в грудной клетке, обостряющаяся при глубоком дыхании и давлении), употреблением нестероидных противовоспалительных препаратов, связанных с патологиями – ревматоидным артритом, псориазом, спондилитом. У этой же категории лиц боль в МЖ может быть вызвана началом полового развития (телархе).

У пациенток в возрастном диапазоне от 12 до 18 лет боль в МЖ также может быть вызвана костохондритом, началом полового созревания (характерны ассиметричные МЖ, подростковая гипертрофия желез), гинекомастией, фиброаденомами, кистозно-фиброзной мастопатией.

В возрастном периоде от 18 до 45 лет боль в МЖ может быть вызвана физиологическими отклонениями от нормального состояния, может быть не связана с МЖ, может возникать при остром предменструальном синдроме, кистозно-фиброзной мастопатии, воспалениях, маститах, абсцессах, после травмы, при фиброаденомах и, наконец, при раке.

В возрасте 45–65 лет боль в МЖ чаще вызывается кистозно-фиброзной мастопатией, РМЖ, предменструальным синдромом, синдромом предменопаузы, расстройствами менструального цикла, ановуляторными циклами, гормоно-заместительной терапией. Может также наблюдаться боль, не связанная с МЖ.

После 65 лет боль могут вызывать прежде всего, РМЖ, инволютивные изменения основных (магистральных) млечных протоков, ишемические изменения, гормоно-заместительная терапия, травмы и боль, не связанная с грудными железами.

Врач, к которому обратилась страдающая масталгией пациентка, должен первым делом исключить рак, затем исключить инфекцию и убедить в своей правоте пациентку. Следует быть настойчивым в общении с пациенткой и постараться избежать частых и ненужных исследований, если РМЖ не обнаружен.

Таким образом, боль в МЖ не должна становиться удобным диагнозом для проведения частых рентгенографий, томографий и иных исследований подобного рода. Необходимо терпеливо объяснять результаты своих исследований, не запугивая женщин. При сомнениях пациенток их нужно направить на дальнейшее обследование к специалистам по МЖ.

 

Фиброзно-кистозная мастопатия

Рассмотрим наиболее часто встречающуюся проблему – фиброзно-кистозную мастопатию и связанную с ней масталгию. Для боли этого вида характерны плотные, подвижные узлы (кисты), которые хорошо прощупываются, а также признаки и симптомы предменструального синдрома (набухание, головная боль, тошнота, спазматическая боль в животе).

Одним из механизмов кистозной мастопатии является дисбаланс соотношения гормонов в сторону снижения уровня прогестерона и относительного или абсолютного повышения эстрогенов в тканях МЖ. Это способствует пролиферации соединительно-тканного и эпителиального компонентов МЖ, что при наличии персистирующей секреции в альвеолах приводит к обструкции протоков и с течением времени – к формированию кистозных полостей, что часто коррелирует с возрастом пациентки (от 30 лет).

С первыми признаками мастопатии сталкивается почти каждая женщина. Это напряжение и слегка болезненные ощущения в груди (масталгия) перед менструацией, что связано с задержкой жидкости, обусловленной гормональным дисбалансом в тканях молочной железы с преобладанием эстрогенного компонента. Если грудь периодически тянет и ноет, нужно проконсультироваться со специалистом. При дальнейшем развитии мастопатии боль становится более интенсивной, а мелкие уплотнения начинают увеличиваться в размерах. Эту форму мастопатии специалисты именуют диффузной. И если вовремя обратить внимание на ноющую грудь и сопутствующие симптомы, то лечение не займет много времени и не потребует больших усилий.

Лечение

Поскольку лучевая диагностика предполагает компрессию исследуемой железы, мы считаем целесообразным преимущественное использование перед обследованием Прожестожеля (прогестерон натуральный микронизированный в форме геля для наружного применения) в качестве препарата, вызывающего уменьшение отека, напряжения и боли (рис. 9). Пациентки при этом чувствуют себя более комфортно, исследование получается более качественным и информативным. Здесь следует подчеркнуть необходимость тщательного комплексного исследования, в т. ч. лучевого, перед всеми видами хирургического вмешательства.

Чтобы повысить качество проводимых диагностических исследований, мы рекомендуем назначать именно Прожестожель, так как накожные аппликации прогестерона ограничивают влияние эстрогенов на ткань МЖ, снижая проницаемость капилляров, и ограничивают тем самым отек МЖ. Эстрогены вызывают пролиферацию протоков альвеолярного эпителия, тогда как прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности. Кроме того, прогестерон стимулирует продукцию 17-гидроксистероиддегидрогеназы и эстронсульфотрансферазы, которые окисляют эстрадиол в эстрон и эстрона сульфат – менее активные метаболиты эстрогенов. Назначение прогестерона местно в виде геля позволяет восполнить дефицит его непосредственно в тканях МЖ и приводит к деградации мелких кист за счет улучшения дренажной функции (рис. 10). Одним из основных преимуществ Прожестожеля является способность купировать масталгию за счет снижения отека тканей МЖ уже в первые сутки терапии.

С одной стороны, мы видим быстрый клинический эффект уже в течение первых дней терапии в виде субъективных ощущений женщины, которые значительно повышают качество жизни (уменьшение или полное исчезновение болезненности, чувства тяжести и дискомфорта в области МЖ). С другой стороны, снижение болевого синдрома позволяет маммологу более тщательно произвести осмотр МЖ, врачу-рентгенологу качественно провести маммографию, что бывает трудно при выраженном болевом синдроме.

Большое преимущество Прожестожеля в том, что он действует непосредственно в ткани МЖ и не оказывает системного влияния.

  

Заключение

И последний момент, на котором нам бы хотелось сделать особый акцент, – это улучшение медицинской визуализации состояния МЖ (данных ультразвуковой и рентгеновской маммографии). Последнее достигается уменьшением отечности ткани МЖ и, таким образом, повышается разрешающая способность лучевых методов и соответственно – их диагностическая эффективность: чувствительность, специфичность и точность.

 

Детальніше