УПОДОБАННЯ ЧИ ОБГРУНТУВАННЯ? Безпечна профілактика первинного кесарського розтину

У лютому 2014 року Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG) та Товариство медицини матері та плода (SMFM) випустили Консенсус з надання акушерської допомоги під назвою «Безпечна профілактика первинного кесарського розтину». Кожна з трьох жінок, що народжують у Сполучених Штатах, робить це за допомогою оперативного розродження.

Показники первинного кесарського розтину в останні роки зросли більш ніж на 20%, а частота вагінальних пологів після кесарського розтину (ВПКР) є меншою за 10%.

Цікаво, що хоча з 1995 року спостерігалось зростання частоти КР на 50%, при цьому не відбулось супутнє зниження захворюваності та смертності новонароджених. Замість цього був відмічений підйом рівня материнської смертності. Хоча ризик материнської смертності пов'язаний з материнськими факторами, такими як ожиріння і хронічні захворювання, він також зростає серед жінок, які перенесли КР. Крім того, ризики материнської смертності та неонатальних ускладнень є вищими при передлежанні плаценти, а також її прирощенні. Таким чином, враховуючи тісний зв'язок між проведенням повторних кесарських розтинів і цими ускладненнями, таке зростання не викликає подиву. Ці тривожні факти і широкий діапазон показників КР у Сполучених Штатах, зокрема, для першоронароджуючих жінок при вагітності в термін з одним плодом у головному передлежанні, вимагає узгоджених національних зусиль щодо скорочення кількості непотрібних втручань.

Дослідники виявили, що КР в анамнезі підвищує ризик для подальших вагітностей, вимагає проведення трансфузійної терапії або переведення до блоку інтенсивної терапії для матерів, збільшує термін перебування у стаціонарі та підвищує ймовірність потреби ШВЛ для новонароджених. Для матерів ця різниця, насамперед, спостерігалась серед тих, хто переніс повторний кесарський розтин. Аналогічно для новонароджених, ці результати були гіршими тільки тоді, коли народжувала жінка, у якої не було спроби вагінальних пологів після КР в анамнезі.

Таким чином, деякі показники захворюваності у майбутньому можуть бути покращені за рахунок спроби вагінального розродження після кесарського розтину.

В аналізі Grobman et al. показано, що жінки з 70% ймовірністю успішного проведення ВПКР мають кращі материнські і неонатальні наслідки, ніж жінки, які перенесли плановий повторний кесарський розтин. На жаль, показники ВПКР протягом останніх 20-ти років залишаються низькими.

Можливість проведення ВПКР зменшується зокрема й через зменшення числа медичних закладів і фахівців, які можуть запропонувати жінкам цей варіант. Таким чином, тягар профілактики майбутніх несприятливих наслідків вагітності доводиться знижувати за рахунок зменшення ризику кесарського розтину при першій вагітності.

Таке скорочення може бути досягнуте шляхом залучення кожного лікаря до пошуку можливостей зниження частоти КР, правильним стимулюванням лікарів, які дбають про вагітних жінок, і політикою у сфері охорони здоров'я.

Найбільш поширеними показаннями до первинного КР належать, у порядку зменшення частоти: дистоція (повільне прогресування пологів), аномальні або не визначені (раніше не підтверджені) показники частоти серцевих скорочень плода, неправильне передлежання (особливо тазове або заднє потиличне), багатоплодова вагітність та підозра на макросомію плода.

Жодне з них не є абсолютним показанням до оперативного розродження. Медсестри, акушерки і лікарі спільно поділяють відповідальність за реалізацію стратегій зі скорочення частоти кесарських розтинів для кожного з цих діагнозів. Поінформованість є першим кроком у справі зміни ставлення і трансформації культурних уподобань, що стосуються вагінальних пологів і КР. Середній медперсонал є ключовими ланками для цієї зміни культури через незамінність їх функцій для клініки, експертну міждисциплінарну співпрацю і прямий контакт з жінками.

Лікарі можуть, швидше за все, зменшити рівень первинних кесарських розтинів, пропонуючи зовнішній поворот на голівку для жінок з сідничним передлежанням плода, продовженням діагнозу зупинки активної фази пологів, принаймні, до 4 годин, використанням ручного повороту плода на потилицю в умовах постійного потиличного поперечного або задньо-потиличного передлежання, лікування уражень від вірусу простого герпесу ВПГ-позитивних жінок.

Тим не менш, лікарі не мають стимулів для розширення діагнозу зупинки активної фази, зовнішнього повороту або спроб ручного повороту плода, тому що кожна з цих маніпуляцій, окрім певних акушерських ризиків, потребує витрат клінічного часу без їх відшкодування.

На відміну від багатьох фахівців у інших галузях охорони здоров'я, лікарі, що спостерігають вагітних жінок, не винагороджуються економічно за більші витрати часу з пацієнтом під час пологів. Фактичні витрати протягом кесарського розтину є більшими, ніж при вагінальних пологах, тому і відшкодування традиційно буде більшим.

Однак, якщо дослідити лише один фактор – витрати часу на пологи, найтривалішими будуть саме вагінальні пологи, на які приходиться більше робочого часу клініциста. Можливо, якби відшкодування лікарям при вагінальних пологах було більшим у порівнянні з кесарським розтином, такі правильні стимули могли би допомогти зупинити зростання його частоти.

Можна часто почути, що багато жінок бажають, щоб їм провели кесарський розтин, бо вони не готові терпіти біль від подальшого продовження пологової діяльності. Медичні працівники можуть відчувати певний примус до виконання кесарських розтинів від жінок та їх сімей. Частково це є результатом втрати медсестрами (і лікарями) принципової відповідальності за навчання жінок процесам пологів з психофізіологічної точки зору, пояснення про переваги переходу від материнсько-плодових стосунків до стосунків жінки з дитиною, коротко- і довготривалих ризиків кесарського розтину для жінки, її малюка та наступних майбутніх вагітностей. До цих пір ми досить успішно переконували значну частину молодих жінок в тому, що кесарський розтин є не лише безпечним, але, можливо, й кращим за вагінальні пологи. Зараз експерти сходяться на думці, що це просто не відповідає дійсності. Доречно вітати «нормальність» під час пологів, зрозуміти її істотні варіації і захищати цю «нормальність» на національному рівні.

Кесарський розтин за бажанням матері (КРБМ), – первинний кесарський розтин без медичних показань, – визначений лікарями як фактор підвищення частоти оперативних розроджень, незважаючи на докладені зусилля для її зменшення.

Важливим завданням національної програми США зі зміцнення здоров'я населення та профілактики захворювань «Здоров'я Людей» 2010 (Healthy People, HP 2010) є здоров'я матерів, новонароджених та дітей.

Однією з цілей програми є скорочення кількості кесаревих розтинів у жінок з низьким ризиком ускладнень при пологах, зокрема, вагітних одним плодом, у термін, при головному передлежанні. Ця мета узгоджується з висновком Міжнародної федерації акушерів та гінекологів (FIGO) за 1999 р.: «На даний час, за відсутності переконливих доказів, виконання операції кесарського розтину з немедичних причин є етично не виправданим».

Пояснення збільшення кількості кесарських розтинів включає розуміння того, що самі жінки несуть відповідальність за нього, зокрема, через вибір кесарського розтину з немедичних причин, інакше відомий як «кесарський розтин за бажанням матері» (КРБМ). Поняття КРБМ було визначене 2006 року Національним інститутом здоров'я на науковій конференції. Термін КРБМ означає кесарський розтин при одноплідній вагітності, на прохання матері, за відсутності будь-яких медичних показань до його проведення.

Учасники наукової конференції прийшли до висновку про брак доказів щодо переваг та ризиків цього методу розродження. КРБМ повинен виконуватися планово після 39-го тижня вагітності (раніше цього терміну – лише якщо дозрівання легенів плода підтверджене документально). Крім того, КРБМ не рекомендований жінкам, які бажають мати кілька дітей, через підвищення ризиків прирощення і передлежання плаценти. Також проведення КРБМ не повинне бути мотивоване відсутністю ефективного лікування болю при вагінальних пологах.

 Розгляд справедливого розподілу медичних ресурсів викликає питання про фінансову відповідальність за проведення КРБМ – іншу складну проблему.

Кесарський розтин із тривалим перебуванням у лікарні та підвищений ризик для матері і дитини є потенційно більш вартісним втручанням, ніж неускладнені спонтанні пологи і вагінальне розродження; однак, невдала спроба пологів, в результаті якої виникла потреба у проведенні термінового кесарського розтину, є найбільш ризикованою і найдорожчою. Таким чином, причини проведення КРБМ залишаються спірними.

Метою проекту штату Північно-Західна Кароліна 2011 року була необхідність зрозуміти мотивацію жінок щодо бажаного способу їх розродження. Вагітним жінкам було запропоноване опитування, що складалось з 62 пунктів, де їх просили назвати переваги вибраного способу розродження, причини, що їх спонукали вибрати саме його, джерела медичної інформації, соціально-демографічні показники, пропонували охарактеризувати перебіг вагітності та пологів у анамнезі та інформованость щодо пролапсу тазових органів і нетримання сечі.

До анкети також були включені питання стосовно поточної вагітності, включаючи намір бути вагітною в даний час, позитивні почуття з приводу вагітності, стурбованість майбутніми пологами та бажаний розмір сім'ї.

396 пацієнтів повернули заповнені анкети (рівень відгуку 63,2%). КРБМ був бажаним для 11% кандидатів; провести повторний кесарський розтин бажали 46% пацієнток. Значимі кореляти проведення КБРМ включали вибір способу розродження під час першого триместру вагітності (22% проти 8,2%), паління під час вагітності (19,7% проти 7,6%), і занепокоєння з приводу пологів.

Бажання проведення оперативного втручання збільшувалось разом з рівнем занепокоєння, починаючи від спокійного стану (4,4%) до певного занепокоєння (11,8%) й до сильного хвилювання (27,6%). Основні причини занепокоєння включали в себе існуючі ускладнення і запобігання травмам при пологах. Більшість пацієнтів вважали, що КРБМ повинен бути «усвідомленим вибором»; інші думки варіювалися в залежності від уподобань щодо способу розродження. Більшість жінок воліли народжувати вагінально, що свідчить про незначний внесок КРБМ у структуру зростаючої частоти кесарських розтинів в цілому. На відміну від переконань лікарів, головною метою жінок було здоров'я їх немовлят, а не власне благополуччя.

Уподобання та обґрунтування лікарів

Опитування акушерів-гінекологів щодо їх уподобань стосовно способу розродження для себе або своїх партнерів показали, що оперативне розродження для себе оберуть меншість лікарів.

 У міжнародному вимірі близько 8% чоловіків і 11–31% жінок-лікарів обрали би КРБМ. Жінки-акушерки повідомили про 22% своїх пологів методом елективного кесаревого розтину. Лише 9,5% опитаних американських фахівців з медицини матері і плода воліли би проведення КРБМ; але серед американських урогінекологів ця цифра сягає 45,5%.

При опитуванні акушерів-гінекологів стосовно показань для такого способу розродження, більшість навела аргументи щодо страху виникнення нетримання сечі, пошкоджень промежини і сексуальної дисфункції.

Таким чином, в основі їх вибору для себе або своїх партнерів було бажання запобігти ускладненням, потенційно пов'язаним з вагінальними пологами.

Звіти лікарів про запитання і відповіді

Лікарі повідомили, що бажання пацієнтів щодо проведення КРБМ мотивовані, в першу чергу, бажанням запобігти нетриманню сечі, пролапсу, ушкодженням промежини, сексуальній дисфункції, травмам плода і родовим ускладненням. Інші важливі міркування включають страх матері перед пологами, несприятливий досвід попередніх пологів, вік матері, плани мати ще дітей, розмір плода і материнську тривожність. Така мотивація як уникнення болю, зустрічалась рідко.

Сприйняття ризиків і переваг, пов'язаних з КРБМ по відношенню до вагінальних пологів і готовності виконувати його, сильно різниться між лікарями, які спеціалізуються на веденні вагітностей високого ризику, і тими, хто спеціалізуються на лікуванні нетримання сечі і травмах органів тазового дна.

Отже, здатність етично і відповідально отримати інформовану згоду на втручання є досить складним завданням і відкриває широкий вибір для переконання пацієнтів лікарями. Можна ще додати зручність планування пологів, відмінності в оцінці потреб у медичній допомозі, і вплив факторів за її межами, таких як сім'я, друзі, ЗМІ і т. д. Тому істинне бажання щодо КРБМ серед вагітних жінок і будь-які фактори, що чинять вплив на збільшення частоти кесарських розтинів, важко встановити належним чином.

Уподобання та обґрунтування пацієнтів

Дослідження пацієнтів мали на меті з'ясувати їхнє справжнє бажання щодо КРБМ, і його обґрунтування. Однак, оцінки варіювалися в широких межах.

Так само, як і у випадку з лікарями, переваги і причини способу розродження у пацієнтів варіюються в залежності від ряду факторів, у тому числі: країни, віку, особистісних характеристик, суб'єктивного сприйняття кесарського розтину як безпечного, страхів або занепокоєння, травм під час попередніх пологів, кесарських розтинів у анамнезі й часу оцінювання.

У Бразилії загалом частота кесарських розтинів становить 50–60%, а серед освічених пацієнтів – 90%. Жінки у якості основних мотивів навели страх болю при пологах та страх пошкодження промежини і/або м'язів тазового дна.

З іншого боку, в європейських країнах і Австралії лише меншість опитаних жінок (1–11,5%) висловилась за КРБМ. Повідомлені ними причини такого вибору були зосереджені головним чином (54%) навколо сильної стурбованості за безпеку своїх малюків та їх благополуччя. Переважна більшість жінок вважають міркування про збереження здоров'я основним при цьому виборі.

Додаткові причини занепокоєння жінок включали: страх або тривогу щодо травматичних пологів і потенційного розвитку нетримання сечі (34%), біль (26%), втрату контролю (18%) і деяку заклопотаність стосовно недостатньої підтримки під час пологів. Жінки повідомили, що ці побоювання виникли в основному через вплив розповідей друзів і сімейних історій невдалого досвіду пологів, або переконання, що кесарський розтин є безпечнішим для дітей.

Жінки, які віддають перевагу КРБМ, як правило, старші, планують менші сім'ї, швидше за все, пройшли процедуру ДРТ, є менш здоровими і мають вищий рівень «уникнення монотонності», що характеризується високим рівнем пошуку нових відчуттів, потребою у змінах або діях, сприйнятливістю до нудьги й низькою витривалістю. Жінки з кесарським розтином у анамнезі і негативним досвідом попередніх пологів, також, як правило, відчувають більшу схильність до проведення КР. Важливо, однак, зазначити, що більшість жінок, які мали негативний досвід попередніх пологів або кесарський розтин у анамнезі, все-таки воліли би народжувати вагінально.

Цікаве дослідження, проведене в Китаї, мало на меті знайти зв'язок між планованим способом розродження та методом вигодовування малюків. Когортне дослідження, що охоплювало 27 міст Китаю протягом 1993–2006 років, включило 22462 жінки, які планували кесарський розтин на вимогу, і 409242 жінки, що планували вагінальні пологи.

Серед цієї вибірки 398176 (92,2%) жінок після розродження годували виключно груддю, 6,7% обрали змішане вигодовування, а 1,1% почали годувати дітей сумішшю ще перед випискою із пологового будинку.

Жінки, що попередньо планували кесарський розтин, були менш схильними до ексклюзивно грудного вигодовування і в більшому відсоткові випадків надавали переваги штучному харчуванню, ніж жінки, що планували вагінальні пологи серед усіх жінок низького ризику у даній популяції.

Важливо також зазначити, що переваги оперативного розродження за вимогою не є статичними, а скоріше, варіюються при повторних опитуваннях під час вагітності. Бажання проведення КБРМ серед жінок Ліверпуля варіювало від 3,3% під час першого відвідування лікаря до 1% в 20–24 тижнів, а потім 1,9% у 32–36 тижнів вагітності. Майже всі вагітні змінили свою думку, принаймні, один раз протягом трьох опитувань. Акушери повідомили, що пацієнтки були мотивовані на виконання КРБМ, в першу чергу, міркуваннями про власне здоров'я та для уникнення страху. Але більшість пацієнтів повідомили, що головним міркуванням було здоров'я і благополуччя їхніх дітей, потім йшли їх побоювання з приводу потенційно травматичного (психологічно або фізичного) досвіду пологів.

Більшість із всіх жінок при цій вагітності воліла народжувати через природні пологові шляхи; серед кандидатів на КРБМ було достовірно менше бажаючих провести кесарський розтин, ніж серед жінок, які мають право на повторну операцію (ПКР).

Серед кандидатів на КРБМ більшість серед першовагітних (88,2%) і повторновагітних (90%) обрали вагінальні пологи. Серед жінок, яким може бути виконано повторний кесарський розтин, набагато більш імовірно, що його знову оберуть ті з них, які й попередні рази народжували лише цим методом, порівняно з жінками, які мали в анамнезі і кесарський розтин, і вагінальні пологи. Для жінок, яким може бути проведене повторне оперативне втручання, основним джерелом інформації були лікарі, незалежно від бажаного способу розродження (вагінальні пологи – 56% і ПКР – 76%).

Серед кандидатів на виконання КРБМ, які бажали народжувати через природні пологові шляхи, друзі та родина найчастіше були джерелами інформації про їх вибір способу розродження (61 і 52%, відповідно), і лише 1 з 3 жінок посилалась на думку свого лікаря як джерело вибору. Жінки, які віддають перевагу КРБМ, повідомили, що важливими джерелами їх вибору були родина, друзі і лікарі (41, 31 і 31% відповідно).

Висновки

Отримані дані показують, що тоді, коли більшість жінок вважають, що КРБМ повинен бути можливим після поінформованого вибору, дуже мало жінок обирають цей варіант. Незначна кількість кандидатів на КРБМ вибирають кесарський розтин, турбуючись про потенційні ускладнення, які потребують оперативного розродження і в кінцевому рахунку, про безпеку їхніх дітей.

Більшість жінок, у тому числі й ті, кому можливе проведення повторного кесарського розтину, бажають нехірургічних, «натуральних» вагінальних пологів.

Зосередження думок респондентів на медичних проблемах і безпеці дитини як первинній причині основних обґрунтувань переваги того чи іншого способу розродження, віддзеркалює міркування багатьох жінок в усьому світі. Таким чином, кесарський розтин за бажанням матері є попереджувальним заходом, щоб уникнути невизначеності щодо способу розродження і ризиків для своїх дітей. Ці висновки суперечать переконанням лікарів, що вибір КРБМ, в основному, обумовлений бажанням жінки захистити своє власне здоров'я і благополуччя.

Неправильне сприйняття мотивації до КРБМ є особливо проблематичним в світлі того, що жінки, які обрали кесарів розтин, частіше, як джерело інформації, називають лікарів, ніж жінки, що бажають вагінальних пологів. За попередніми висновками, від жінок, які перенесли КРБМ, було вдвічі більше повідомлень, що це був вибір лікаря, а не їхній власний.

Хоча, можливо, ці дані свідчать про наявність певних станів плода та/або матері, несумісних з вагінальними пологами, отримані результати можуть свідчити про менш доброякісне явище: наступ медичного бізнесу, коли лікар віддає перевагу зручності запланованих пологів. Таким чином, графіки роботи та виконання інших операцій не перериваються через непередбачувані терміни вагінальних пологів або проблемні вагінальні пологи, що вимагають невідкладного кесарського розтину.

Ще одною з причин, чому лікарі рекомендують пацієнтам якийсь певний спосіб розродження, може бути відображення їх особистих переконань.

Більшість фахівців з урогінекології та медицини матері і плода (дві спеціальності з найбільшим рівнем обізнаності щодо стану тазового дна і акушерських результатів, відповідно) повідомили, що вони рекомендують виконувати планові кесарські розтини через збільшення ризиків пролапсу тазових органів або нетримання сечі, але дуже мало пацієнтів поділяють це занепокоєння. Більшість пацієнтів не були навіть знайомі з цими діагнозами, особливо з пролапсом.

Пацієнти були більш стурбовані потенційними перевагами двостороннього перев'язування маткових труб під час операції кесарського розтину, ніж запобіганню шкоди органам тазового дна. Хоча негайна післяпологова мінілапаротомія або відкладена післяпологова лапароскопічна хірургічна стерилізація може бути не настільки зручною, як перев'язка маткових труб під час операції кесарського розтину, оперативні ризики цих методів є істотно меншими, ніж при виконанні великих абдомінальних хірургічних операцій. Складно припустити, які обставини могли б виправдати бажання перев'язки маткових труб як причину вибору КРБМ.

Також важко виправдати емоційний стрес, страх або надмірне занепокоєння як мотивації для оперативного розродження. Тим не менш, побоювання і тривога за безпеку своєї дитини в поєднанні з відсутністю довіри до вагінальних пологів є відомими загально розповсюдженими міркуваннями. Тоді як частота пологових травм є низькою, існує мало переконливих даних про ризики та переваги способу розродження, щоб розвіяти побоювання вагітних. Консультування та відкритий доступ до допоміжної психологічної підтримки під час вагінального розродження може бути кращим, хоча і менш зручним варіантом, порівняно з кесарським розтином.

Оптимальний спосіб проведення пологів визначається по-різному для кожного пацієнта і медичного працівника. Відкритою є триваюча дискусія про очікування від пологів і бажаний спосіб розродження – важливу частину оптимізації процесу пологів. У кінцевому рахунку, у пацієнтів і лікарів одна й та сама мета: здорові матері зі здоровими дітьми.

Підготувала Леся Красій.