Всі публікації

Котлик Юлия Александровна, к. мед. н., акушер-гинеколог высшей категории, репродуктолог, врач УЗД, заведующая отделением репродукции

Медицинской компании ilaya

 

Разработка новых комплексных методов восстановления репродуктивных функций женщины, расширение клинических возможностей для повышения рождаемости – высокоприоритетное направление развития медицины.

Одним из факторов, приводящих к нарушениям женской фертильности, являются воспалительные заболевания органов малого таза, частота которых в последние годы значительно возросла. Хронические воспалительные заболевания придатков матки чаще возникают в молодом возрасте и со временем приводят к развитию трубных и перитонеальных форм бесплодия, а также имеют превалирующее значение в возникновении эктопической беременности. Следствием перенесенного воспалительного заболевания является нарушение овуляции, хронический болевой тазовый синдром, склонность к возникновению эндометриоза, невынашивание беременности.

Кроме того, даже при лечении бесплодия методом ВРТ, наличие воспалительных процессов, вызванных урогенитальными инфекциями, существенно снижает результативность лечения. Согласно данным литературы, необходимо нормализовать биоценоз влагалища для повышения результативности ВРТ.

Хронический воспалительный процесс в эндометрии является одной из важных причин бесплодия, неудачных попыток ЭКО, невынашивания беременности. Современные исследования говорят о важности фактора патологии эндометрия, в частности, хронического эндометрита, среди факторов, отвечающих за репродуктивное здоровье. По данным литературы, у женщин с бесплодием частота хронического эндометрита составляет в среднем от 7,8 до 23,6%. Неудачные попытки ЭКО и ПЭ в анамнезе отмечены у 60% женщин, с привычным невынашиванием беременности – у 73% женщин.

Перенесенные воспалительные заболевания и, как следствие, спаечный процесс в малом тазу – одна из причин нарушения микроциркуляции, что приводит к нарушению рецептивности эндометрия. Соответственно, нарушение гемодинамики является одной из причин неэффективности программы IVF.

Исследования на приматах показали, что однократное инфицирование C. trahomatis маточных труб ограничивается незначительными повреждениями, в то время как повторные эпизоды приводят к тотальной склеротической деструкции маточных труб, обструкции дистального отдела и развитием многочисленных перитубарных сращений.

 У большинства женщин хламидийные инфекции имеют латентное течение, без выраженной клинической симптоматики. Относительно низкая индукция острого иммунного ответа благоприятствует ее распространению в верхние отделы генитального тракта. Развитие трубно-перитонеального бесплодия в результате окклюзии маточных труб является самым частым осложнением хламидийного поражения верхних отделов генитального тракта. Также могут наступать и функциональные расстройства в деятельности маточных труб, проявляющиеся нарушением транспорта гамет.

Наряду с морфологическими изменениями в эндометрии, нарушения иммунных реакций на локальном уровне могут явиться пусковым механизмом отторжения и гибели плодного яйца.

Кроме этого, у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями, страдающих бесплодием, были выявлены изменения гормонального гомеостаза, обусловливающие нарушения процессов дозревания фолликулов, овуляции и формирования желтого тела. Гипофункция яичников обуславливается рубцово-спаечными изменениями в малом тазу, нарушением микроциркуляции и ишемией внутренних половых органов. В последнее время внимание уделяют затяжным формам воспаления в связи с появившейся проблемой иммунодефицитных состояний.

Следовательно, при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов существует множество различных факторов развития бесплодия. При длительном течении хронического воспалительного заболевания в процесс вовлекаются все звенья нейроэндокринной и иммунной систем, гомеостаз, обмен веществ, и заболевание приобретает полисистемный характер с нарушением специфических функций женского организма. 

Детальніше
Всі публікації

«Будущее принадлежит 

медицине профилактической»

Н. И. Пирогов

 

Несмотря на появление «семейной медицины» в результате проводимых реформ в Украине, акушер-гинеколог часто остается единственным врачом, которого женское население посещает относительно регулярно. Это объясняется исторически сложившейся практикой, сохранившейся по сей день, когда другие специалисты поликлиники перед приемом, а также при госпитализации обязательно направляют женщину к гинекологу. Поэтому для многих женщин акушеры-гинекологи выступают фактически в качестве специалиста первичного звена.

Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) рекомендует деление жизненного цикла женщины на четыре возрастных интервала: 13–18, 19–39, 40–64, и старше 65 лет. Данный подход позволил наилучшим образом организовать профилактику заболеваний, частота которых, как известно, разная для разных возрастных групп (табл. 1). В данной статье речь пойдет о наиболее уязвимых в Украине третьей и четвертой возрастных группах – перименопаузальном и постменопаузальном периодах.

Многие международные организации периодически издают рекомендации по перечням необходимых обследований в каждой возрастной группе. К таким организациям относятся: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), the American Cancer Society, American College of Obstetricians and Gynecologists и многие другие.

Перименопаузальная трансформация часто сопровождается изменениями в структуре сна, вазомоторными симптомами и увеличением сухости влагалища. Женщины в пери- и постменопаузе гораздо чаще жалуются на бессонницу, чем мужчины соответствующего возраста. Бессонница приводит к ухудшению качества жизни, снижению производительности труда и депрессии [1].

Сексуальность является важной частью человеческого опыта. Одной из проблем, которой уделяется недостаточно внимания, является сексуальная дисфункция у женщин старшей возрастной группы. Сексуальной дисфункцией является неспособность принять участие в сексуальных отношениях таким образом, как хотелось бы индивидуму. Примерно 40% женщин и 30% мужчин сообщают о сексуальной дисфункции [2]. Большинство мужчин и женщин не будет добровольно сообщать о сексуальной дисфункции своему врачу. Для того, чтобы выяснить сексологическую проблему, необходимо инициировать беседу на эту тему [3].

Распространенные сексуальные проблемы, возникающие у женщин, включают в себя:

  • отсутствие интереса к сексу;
  • неспособность достичь оргазма;
  • боль при половом акте;
  • отсутствие удовольствия от секса;
  • неадекватную любрикация.

Наиболее частой проблемой у рассматриваемой возрастной группы женщин является диспареуния, связанная с вульвовагинальной атрофией. Второй по частоте сексуальной проблемой является расстройство гипоактивного либидо, которым страдают около 10% женщин в постменопаузе [4]. Одной из существенных причин сексуальных расстройств у менопаузальных женщин является дефицит стероидных гормонов, прежде всего, эстрогенов.

При лечении симптомов, связанных с эстрогенодефицитом, следует учитывать, что сегодня гормональная заместительная терапия с различными комбинациями эстрогена и прогестина не рекомендуется для предотвращения ряда заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых и остеопороза.

На основании результатов современных клинических испытаний, рекомендации ограничиваются использованием гормональной терапии для лечения вазомоторных симптомов, дизурических расстройств и вагинальной сухости, вызванных эстрогенами. Для лечения этих проблем используются самые низкие дозы гормонов, которые дают эффект и должны быть использованы самые короткие промежутки времени, в течение которых разрешаются симптомы [5].

При достижении возраста 65 лет, когда речь идет о наступающем старении, с пациенткой следует попытаться повлиять на факторы, выделенные на основании ряда исследований как признаки «успешного старения»:

  • образование более 12 лет;
  • высокий социально-экономический статус;
  • отсутствие диабета, астмы, инсульта и заболеваний нижних дыхательных путей;
  • отсутствие депрессии;
  • наличие по крайней мере, пяти близких личных контактов;
  • ежедневная ходьба;
  • умеренное потребление алкоголя;
  • отказ от курения [6].

Очень важным является понимание рисков для пациентки и попытка управлять ими, а также проведение скрининга на наиболее важные заболевания, способные повлиять на качество и продолжительность жизни.

Как видно из табл. 1, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания являются ведущими причинами смерти, начиная с возраста 40 лет.

Эффективными мерами первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний являются, прежде всего, модификации образа жизни – прекращение курения, диета, богатая фруктами и овощами, регулярная физическая активность, а также контроль массы тела [7].

Метаболический синдром – распространенный симптомокомплекс (табл. 2), ассоциированный со значительно повышенным риском смертности, прежде всего, от сердечно-сосудистых заболеваний, который нужно стремиться обязательно выявлять на амбулаторном приеме акушера-гинеколога [8, 9].

Целью лечения метаболического синдрома является, прежде всего, снижение рисков атеросклероза и сахарного диабета 2 типа. Соответственно, основой терапии метаболического синдрома является модификация образа жизни. В то же время, каждый компонент метаболического синдрома следует рассматривать и корректировать в соответствии с текущими рекомендациями.

Очень важной составляющей лечения метаболического синдрома является коррекция дислипидемии.

Повышенные уровни общего холестерина и ЛПНП связаны с увеличением темпов прогрессирования ишемической болезни сердца, ишемического инсульта и других атеросклеротических сосудистых осложнений [11]. Терапия может включать в себя изменения в образе жизни с добавлением или без добавления медикаментозных средств, таких как статины [12].

Ожирение с абдоминальным типом отложения жира служит в качестве отдельного фактора риска. Для женщин это окружность талии больше 88 см, которая измеряется на уровне подвздошных гребней в конце нормального выдоха.

Женщины с избыточным весом и ожирением подвергаются повышенному риску развития гипертонической болезни, гиперхолестеринемии, сахарного диабета 2 типа, желчнокаменной болезни, остеоартроза коленных суставов, ночного апноэ, ишемической болезни сердца и некоторых видов рака [13, 14].

Гипертоническая болезнь выявляется более чем у 65% женщин в возрасте старше 60 лет [15]. Артериальная гипертензия увеличивает риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной, почечной недостаточности и заболеваний периферических сосудов. Гинеколог должен обсуждать эти риски с пациентками и выявлять повышение артериального давления при консультировании пациенток.

Очень важно выявлять так называемую прегипертензию, когда у пациентки АД устойчиво превышает оптимальное 120/80 мм рт. ст., но ниже порога 140/90 мм рт. ст. С методиками и степенью их влияния на цифры артериальной гипертензии можно ознакомиться в табл. 3.

Следует учитывать важные гендерные различия в терапевтических подходах. Например, известно, что эффективность аспирина для первичной профилактики инсульта и инфаркта миокарда у мужчин и женщин различная. У женщин аспирин уменьшает риск инсульта, но не инфаркта миокарда [17].

У мужчин аспирин уменьшает риск инфаркта миокарда, но не инсульта [18, 19]. Основываясь на этих и других данных, U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) не рекомендует аспирин для профилактики инсульта у мужчин, но рекомендует его с этой целью женщинам в возрасте от 55 до 79 лет, когда польза превышает риск желудочно-кишечного кровотечения [20].

Курение является самой легко предотвратимой причиной смерти в мире. Общеизвестен факт связи курения с риском развития некоторых видов онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, хронических заболеваний легких и инсульта. Тем не менее, несмотря на эти известные факты, в 2003 году только 64 процента американских курильщиков получили совет бросить курить при плановом посещении врача [21].

Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин суммированы в табл. 4 [7].

Проблемы психического здоровья – депрессия, тревожность, булимия, анорексия – более часто встречаются у женщин, чем у мужчин. Например, вероятность наступления депрессии у женщин составляет примерно 20% по сравнению с 10% у мужчин.

Гендерные различия впервые наблюдаются в подростковом возрасте и становятся минимальными после 60 лет. В то же время, болезнь Альцгеймера поражает примерно в два раза чаще женщин, чем мужчин [22]. Следует обращать внимание на возможные психические отклонения и своевременно направлять пациенток на консультацию психиатра, учитывая важное влияние психических расстройств не только на качество жизни, но и на ее продолжительность (табл. 1).

Онкологические заболевания традиционно являются одной из ведущих причин смерти как в развитых странах, так и в Украине. Остановимся на некоторых распространенных нозологиях.

Пик распространенности рака шейки матки снижается после наступления менопаузы. Врачи акушеры-гинекологи часто задаются вопросом: «Когда заканчивать скрининг?». Согласно большинству рекомендаций, скрининг может быть закончен в возрасте 65–70 лет при условии, что трижды в течение последних 10 лет был нормальный результат мазка по Папаниколау [23].

Рак эндометрия. Здесь стоит обратить внимание не только на пациенток с факторами риска, но и обучить женщину таким тревожным симптомам как водянистые выделения или кровомазание в постменопаузе. Женщины, у которых несколько членов семьи перенесли колоректальный рак, могут иметь синдром Линча (врожденный неполипозный рак толстого кишечника). Для женщин с этим синдромом необходим ежегодный скрининг на рак эндометрия с биопсией эндометрия, начиная с возраста 35 лет [24].

Рак яичников. Рутинный скрининг не рекомендуется. В настоящее время, ежегодный гинекологический осмотр является основным инструментом профилактики. Тем не менее, для женщин, которые являются носителями мутации BRCA1 или BRCA2 и которые отказываются от профилактической овариэктомии, рекомендуется дополнять осмотр ежегодным УЗИ органов малого таза [25].

Рак молочной железы. На сегодня среди авторитетных организаций существуют некоторые разногласия относительно частоты скрининга рака молочной железы в возрасте 40–49 лет, а также относительно пользы самообследования молочных желез пациенткой. Единым остается мнение касательно необходимости ежегодной скрининговой маммографии у женщин в возрасте 50–75 лет.

У женщин старше 75 лет целесообразность скрининга рака молочной железы должна быть индивидуализирована [24].

Рак толстого кишечника является третьей причиной смертности после рака легких и молочной железы [26]. Большинство организаций рекомендует скрининг пациенток со средней степенью риска колоректального рака, начиная с возраста 50 лет. Золотым стандартом скрининга остается колоноскопия [27].

Таким образом, именно акушеры-гинекологи получили уникальную возможность и большую ответственность лечить, а также профилактировать широкий спектр заболеваний, включая как проблемы женского здоровья, так и многие другие распространенные болезни, такие как заболевания сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания, сексуальные и психические расстройства. Мы находимся в авангарде усилий по постоянному улучшению здоровья женщин. Основные направления нашей работы:

  • Обучать тревожным симптомам.
  • Информировать о потенциальных рисках и методах скрининга, профилактики.
  • Быть примером и обучать здоровому образу жизни.

Регулярно уделяя внимание скринингу заболеваний, непосредственно влияющих на продолжительность жизни, мы можем в значительной мере увеличить показатель средней продолжительности жизни. Это является одним из существенных отличий нашей медицины от медицины развитых стран и это должно, на мой взгляд, найти отражение в государственной политике.

 Р.S. На нашей встрече 18 сентября, дорогие коллеги, я детально расскажу о проблемах менопаузального периода, заместительной гормональной терапии, включая тему данной статьи. Кроме того, подробно и всесторонне остановлюсь на таких вопросах как недержание мочи у женщин и пролапс, вопросах сексологии в кабинете у гинеколога и др. Прошу всех будущих учасников мастер-класса подготовить интересные и сложные вопросы лектору :) 

Детальніше
Всі публікації

В жизни каждой женщины наступает период гормональной перестройки организма — климактерический. По данным ВОЗ, у 40—60% женщин возникают отклонения от физиологического течения климактерия в виде снижения физической и умственной деятельности, интереса к жизни, психоэмоциональных нарушений, соматической патологии

 

Патогенетические аспекты климактерического периода (КП) изучены достаточно хорошо. В его основе лежит контролируемая геном старения недостаточная выработка ингибина яичниками.

Снижение уровня ингибина обусловливает постоянное повышение концентрации фолликулостимулирующего (ФСГ), а впоследствии и лютеинизирующего гормона (ЛГ), что приводит к появлению ановуляторных циклов и полной атрезии фолликулов. Прекращение овуляции нарушает циклическую секрецию эстрадиола и прогестерона, вследствие чего развивается склероз яичников.

Процесс старения яичников начинается после 35-летнего возраста, а после 40 лет он заметно прогрессирует.

После наступления менопаузы прекращается продукция эстрадиола яичниками. Основным эстрогеном в организме становится эстрон, который образуется из андростендиона. Соотношение эстрогенов и андрогенов меняется в сторону последних, развивается относительная гиперандрогения и появляются клинические признаки андрогенизации.

Однако на фоне сниженного уровня прогестерона и количества фолликулов встречается нормальный или повышенный уровень ФСГ, нормальная, повышенная или пониженная концентрация эстрадиола, чередование ановуляторных и овуляторных циклов.

Изменения менструальной функции в пременопаузальный период также отличаются разнообразием. У одних женщин регулярные менструальные циклы могут отмечаться вплоть до менопаузы, у других возможно чередование регулярных циклов с пролонгированными (олигоменорея) или чередование задержек менструаций с кровотечениями.

У 16—31% женщин в КП выявляются изменения психоэмоционального состояния.

С 30-х годов прошлого столетия в центре внимания врачей находится проблема депрессии в пери-/постменопаузе.

Депрессия — это психическое расстройство, характеризующееся снижением настроения с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в жизни и своего будущего. Депрессивная симптоматика оказывает негативное влияние на социальную адаптацию и качество жизни женщины.

Эпидемиологические исследования депрессивных состояний показали, что наименьшие диагностические трудности вызывают тяжелые депрессии, лечение которых проводится в специализированных стационарах. Это так называемые госпитальные депрессии, которые составляют менее 1% в структуре депрессий. При внебольничных депрессиях (около 5%) специализированная помощь оказывается амбулаторно. Самую большую группу составляют так называемые внеинституциональные депрессии. С ними пациентки предпочитают обращаться к терапевтам, неврологам, врачам общей практики в медицинские учреждения общего типа.

Этиология депрессивных состояний разнообразна. Одна из возможных причин возникновения депрессии — изменение баланса между эстрогенами, прогестероном, пролактином и другими гормонами, влияющими на функцию нейротрансмиттеров. Латентно протекающая гиперпролактинемия нередко является причиной депрессивных состояний у женщин различных возрастных групп.

Колебания уровня гормонов наряду с депрессией приводят к появлению ряда других симптомов и состояний: транзиторная артериальная гипертензия, диспноэ, сердцебиения, кардиалгии, головокружение, тревожность, беспокойство, масталгия, мастодиния и т. д.

В последнее время наблюдается тенденция к росту частоты использования лекарственных растений в лечении различных заболеваний. Лекарства природного происхождения отличаются физиологичностью, количество осложнений при их применении минимально.

Современная фитотерапия основана на разработке и внедрении новых технологий экстрагирования, а главное, – дозирования лекарственных растений. Сочетание высокого терапевтического эффекта и относительной безвредности делает фитотерапию приоритетной в лечении ряда заболеваний.

Цель настоящего исследования — изучение лечебного действия фитопрепарата Циклодинон® (специальный экстракт BNO 1095 из Vitex Agnus castus, стандартизированный по содержанию циклических дитерпенов) при тревожно-депрессивных состояниях у женщин, находящихся в пременопаузальном периоде. Согласно многочисленным исследованиям, компоненты экстракта, сертифицированный по содержанию циклических дитерпеновAgnus castus обладают уникальной природной способностью связывать допаминовые рецепторы, тем самым блокируя синтез пролактина.

Проведено лечение циклодиноном 28 женщин, находящихся в климактерическом периоде, в течение 3 месяцев. Препарат в виде спиртового раствора назначался по 40 капель один раз в день утром. Первую группу составили 18 женщин в КП в возрасте 44—49 лет. Показаниями к назначению препарата послужили тревожно-депрессивные состояния, возникшие в период климактерия.

Для диагностики и оценки эффективности терапии использовали шкалу Бека, созданную на основе клинических наблюдений и симптомов у пациентов, страдающих тревожно-депрессивными состояниями. Шкала позволяет не только выявить наличие депрессивных симптомов, но и определить степень их выраженности.

Нами были выделены следующие критерии отбора пациенток с тревожно-депрессивными состояниями:

  1. Оценка по шкале Бека, соответствующая легкому и среднему уровням депрессии. У обследуемых женщин общее количество баллов по этой шкале составило 17–25 (в среднем 21,3 балла).
  2. Усиление симптомов депрессии во вторую фазу менструального цикла.
  3. Субфизиологические уровни пролактина. У обследованных женщин значения гормона колебались в пределах от 560 до 678 мМЕ/л.
  4. Наличие других признаков возможной латентной гиперпролактинемии:
  • бессонница или тревожный сон (2—3 часа),
  • транзиторная артериальная гипертензия,
  • сердцебиение,
  • масталгия (мастодиния).
  1. Относительная гиперэстрогения (по тестам функциональной диагностики).

 

Результаты

Оценка результатов проводилась через 1, 2, 3 месяца лечения циклодиноном. Достоверность различий в группах оценивалась с использованием непараметрического критерия Манна–Уитни.

Через 1 месяц терапии нами установлено, что нормализация психоэмоционального состояния (10–12 баллов по шкале Бека) отмечалась у 4 женщин, имевших изначально легкую степень депрессии (17–18 баллов) (Р< 0,05).

Отсутствие эффекта (22–24 балла) наблюдалось у 6 женщин с оценкой по шкале Бека, приближающейся к тяжелой депрессии (24–26 баллов).

Облегчение симптомов тревожно-депрессивного состояния (14–18 баллов) имело место у 8 женщин с умеренной степенью нарушений (20–22 балла) (Р< 0,05).

Второй месяц приема препарата дал положительный лечебный эффект у 8 женщин с умеренной степенью выраженности депрессии (10–14 баллов) (Р<0,05). В группе пациенток с более выраженными симптомами психоэмоциональных нарушений отмечено улучшение состояния у 3 из них (16—18 баллов) (Р <0,05). Две больные отказались от лечения только циклодиноном в связи с отсутствием эффекта.

В течение третьего месяца приема препарата у одной женщины с умеренной степенью выраженности симптомов депрессия возобновилась (ситуационная депрессия на стресс).

В процессе лечения зафиксировано улучшение и другой симптоматики. В течение первого месяца улучшился сон у 3 женщин (до 4 часов), в течение второго месяца приема препарата положительный эффект наблюдался еще у 8 пациенток, в течение третьего месяца продолжительность сна до 5 часов продолжала сохраняться у 11 женщин (Р <0,05). Отмечено уменьшение атак транзиторной гипертензии, сердцебиения через месяц лечения у 6 женщин, а через два месяца — еще у 6 (р <0,05).

Достигнутый эффект сохранялся в течение третьего месяца приема циклодинона. Явления масталгии, мастодинии купировались у 12 пациенток в течение первого месяца лечения и у 3 в течение второго курса терапии (Р <0,05).

Положительный эффект сохранялся в течение третьего месяца.

Во вторую группу вошли 10 женщин в постменопаузальном периоде (3–5 лет), получавших лечение средствами заместительной гормональной терапии (ЗГТ). На ее фоне у всех пациенток наблюдались болезненность, нагрубание, отечность молочных желез, что усугубляло изменения психоэмоциональных проявлений.

Уровень пролактина колебался в пределах возрастной нормы.

С целью снятия симптомов побочного действия ЗГТ был назначен Циклодинон® по 40 капель один раз в день утром непрерывно в течение 3 мес.

Уже к концу первого месяца терапии у 4 женщин полностью исчезли явления масталгии, мастодинии.

К концу второго месяца приема циклодинона состояние молочных желез нормализовалось еще у 4 пациенток (р <0,05).

В течение третьего месяца лечения у 8 женщин явления масталгии и мастодинии не возобновлялись. У 2 больных эффект отсутствовал, что стало причиной отказа от ЗГТ.

 

Выводы

На основании проведенного исследования сформулируем следующие выводы:

  1. Применение препарата Циклодинон® целесообразно в лечении легкой и средней степени выраженности тревожно-депрессивных состояний, обусловленных, вероятно, транзиторной гиперпролактинемией.
  2. В процессе терапии наблюдалось снижение количества атак транзиторной артериальной гипертензии, улучшение сна.
  3. Максимальный терапевтический эффект при применении циклодинона достигался через 1–2 месяца лечения, в последующем препарат оказывал поддерживающее лечебное действие.
  4. Назначение циклодинона в традиционной дозировке позволяет купировать симптомы побочного эффекта ЗГТ в виде масталгии, мастодинии.

 

Публикуется по материалам издания «Медицинские новости. — 2008. – №12. — С. 81–82.» 

Детальніше
Всі публікації

«Угрожающий выкидыш», «Профилактика самопроизвольного прерывания беременности», «Прогестагены»… Врач акушер-гинеколог – рядовой практик либо исследователь, собирающий материал для диссертации, – может часто набирать эти или подобные ключевые слова в поисковой строке браузера либо специализированной базы данных научных исследований. Мы стремимся получить новейшую информацию, данные о результатах последних исследований, почву для размышлений и принятия насущных клинических решений.

Однако доступная нам информация зачастую оказывается разноплановой, а порой и откровенно противоречивой. Нужно признать, что ряд заявлений, мнений и рекомендаций относительно клинического применения препаратов прогестагенов вплоть до конца 2014 года не были полностью согласованными между собой. Вместе с тем, вопросы клинического применения прогестинов столь обширны и важны, что в 1996 году группой европейских экспертов был основан Европейский клуб прогестинов (ЕКП). С тех пор состоялся 21 симпозиум ЕКП, его членами опубликовано 134 статьи в международных журналах, активно проводится научная работа в разных форматах. Так, в 2015 году группой экспертов Европейского клуба прогестинов были разработаны Рекомендации по профилактике и лечению гестагенами угрожающего или привычного невынашивания беременности. В основу Рекомендаций легли последние клинические исследования, а целью создания этого документа было обобщение всех доступных, но разрозненных доказательств в общие и высокодостоверные рекомендации по профилактике или лечению невынашивания беременности.

Как известно, прогестерон является доминирующим гормоном во время беременности. Он важен не только на этапе зачатия и имплантации, но и на протяжении всего процесса вынашивания ребенка вплоть до наступления родов. Во время первого триместра беременности прогестерон продуцируется в основном желтым телом, а затем функцию по продукции и секреции прогестерона начинает перенимать на себя плацента – именно поэтому для срока между 8 и 12 неделями беременности характерен так называемый лютеоплацентарный сдвиг. Во время этого сдвига значения эндогенного прогестерона могут перестать расти или даже происходит снижение его уровня – именно с этим связывают возникающие в этот период клинические симптомы угрозы прерывания беременности или рецидивирующие (привычные) выкидыши. Выражаясь биологическим языком, это период времени, для которого характерна уязвимость в отношении секреции прогестерона, особенно при нарушениях во время лютеиново-плацентарного сдвига.

Дефицит прогестерона может быть обусловлен либо снижением функции желтого тела, либо задержкой и/или дефицитом секреции плацентой.

В целом, в течение первого триместра, самопроизвольный выкидыш может произойти у 10–20% беременных – проблема более чем актуальна! Пониженный уровень прогестерона наблюдается у женщин, подверженных стрессу, а также у женщин с различными факторами риска (недостаточность желтого тела; при беременности, наступившей в результате ВРТ; с привычным выкидышем в анамнезе).

Стоит подчеркнуть, что в рекомендациях Европейского клуба прогестинов по профилактике и лечению гестагенами угрожающего или привычного невынашивания беременности отдельно рассматриваются два типа выкидышей: угрожающий и рецидивирующий (привычный) выкидыш.

Диагноз угрозы прерывания беременности устанавливается пациенткам со сроком гестации менее 20 недель, у которых наблюдалось вагинальное кровотечение (как незначительное, так и тяжелое) без расширения канала шейки матки или укорочения шейки матки. Диагноз рецидивирующего (привычного) выкидыша основывается на акушерско-гинекологическом анамнезе с двумя или более спонтанными выкидышами подряд (Королевский колледж акушеров и гинекологов) или определяется как три или более последовательные спонтанные потери беременности.

В принятии взвешенного решения относительно каждой клинической ситуации всегда следует полагаться на данные доказательной медицины и рекомендации медицинских сообществ экспертов.

Эксперты Европейского клуба прогестинов для определения оптимального терапевтического подхода для беременных с угрозой прерывания беременности проанализировали данные исследований последних лет.

В частности, в Кокрановском обзоре, проведенном Wahabi в 2008 и обновленном в 2011, была рассмотрена эффективность прогестагенов для лечения угрозы выкидыша. Первый мета-анализ Wahabi от 2008-го года включал два исследования (84 участника) с вагинальным прогестероном. И окончательным выводом этого анализа было отсутствие доказательств эффективности применения вагинального прогестерона по сравнению с плацебо в контексте снижения риска невынашивания беременности (т. е. в 2008 году доказательств в поддержку рутинного применения вагинального прогестерона для лечения угрожающего выкидыша не было обнаружено).

Однако не стоит сбрасывать со счетов, что автор пришел к выводу об отсутствии доказательств в поддержку рутинного применения гестагенов для лечения угрожающего выкидыша на основании немногочисленных данных всего лишь двух исследований с методологией низкого качества, т. к. других исследований с вагинальным прогестероном найдено не было! Неудивительно, что в 2011 году тем же автором Wahabi была предпринята попытка обновить Кокрановский обзор, включив в него два дополнительных исследования с дидрогестероном с увеличением количества участниц. И на этот раз он обнаружил убедительные доказательства снижения частоты самопроизвольного выкидыша при использовании гестагенов по сравнению с плацебо или отсутствием лечения.

Третий систематический обзор, проведенный Carp, включил наибольшее количество участников, и, соответственно, дал возможность сделать более надежные выводы, чем в двух предыдущих систематических обзорах. Результаты данного обзора свидетельствовали о статистически значимом снижении отношения шансов для выкидыша при применении дидрогестерона по сравнению со стандартным уходом. Итак, в отношении женщин с клиническим диагнозом «угрожающий выкидыш» экспертами было установлено, что прогестагены, а именно дидрогестерон, обладают большей эффективностью в снижении частоты спонтанного выкидыша, чем плацебо или отсутствие лечения (см. табл. 1).

Что касается женщин с рецидивирующим (привычным) невынашиванием в анамнезе, то группа тщательно изучила Кокрановский систематический обзор, проведенный авторами Haas&Ramsey, в котором были проанализированы различные аспекты использования прогестагенов для профилактики выкидыша до 20 недель беременности по сравнению с плацебо или отсутствием лечения. В обзор были включены рандомизированные или частично рандомизированные исследования и различные составы лекарственных средств. Основные его результаты:

  1. Нет доказательств снижения частоты выкидыша при применении прогестагенов.
  2. Нет доказательств снижения частоты выкидыша в зависимости от пути введения (пероральный, вагинальный, внутримышечный) при совместной оценке исследований пациенток с угрозой выкидыша и рецидивирующим выкидышем.

Хотя не все так пессимистично, ведь данные суб-группового анализа четырех исследований, включавших женщин с рецидивирующим выкидышем (три или более выкидыша подряд), показали статистически значимое снижение частоты выкидыша по сравнению с плацебо или отсутствием лечения. Однако качество методологий, используемых в данных четырех исследованиях, было низким. Статистически значимых различий между гестагенной терапией и плацебо/группой контроля в частоте преждевременных родов, смертности новорожденных или генитальных аномалий /вирилизации не было обнаружено. Ни в одном из исследований не сообщалось о неблагоприятных материнских эффектах. Авторы рекомендовали продолжать изучение вопроса об эффективности прогестагенов у женщин с привычным невынашиванием в формате крупных рандомизированных исследований.

В 2014 году Kumar с соавторами опубликовал результаты двойного слепого рандомизированного с параллельными группами плацебо-контролируемого исследования с участием 522 пациенток, изучавшего влияние применения дидрогестерона на ранних сроках беременности на исход беременности, а также его корреляцию с уровнем цитокинов Th1 и Th2. Анализ результатов подтвердил более низкую частоту выкидышей при применении дидрогестерона по сравнению с плацебо. Кроме того, средний гестационный возраст при рождении также был выше в группе дидрогестерона. Таким образом, досконально изучив данные мета-анализов нескольких небольших исследований и крупного двойного слепого рандомизированного с параллельными группами плацебо-контролируемого исследования, эксперты пришли к выводу, что в отношении женщин с тремя или более выкидышами в анамнезе прогестагены, а именно дидрогестерон, обладают большей эффективностью в снижении частоты выкидыша, чем плацебо (см. табл. 1).

 Таким образом, эксперты Европейского клуба прогестинов предоставили полезный рабочий инструмент для практикующих гинекологов, акушеров и специалистов репродуктивной медицины – Рекомендации по профилактике и лечению гестагенами угрожающего или привычного невынашивания беременности. Это своего рода современная рабочая инструкция по профилактике и лечению в интересах сохранения беременности.

Это, в том числе, объясняет тот факт, что препарат Дуфастон® является на сегодняшний день брендом №1 в мире для терапии прогестероновой недостаточности (IMS Health Analytics Link, MAT Q4/2014), и не вызывает сомнений как у экспертов, так и практикующих врачей! 

Детальніше
Всі публікації

«План анестезии без плана последующей анальгезии является несостоятельным…» Jage J.

 

Проблема острой послеоперационной боли присутствует на протяжении всего времени существования хирургии и, к сожалению, не теряет своей актуальности. Почему так происходит? Возможно, потому что в раннем послеоперационном периоде перед врачом на первом месте стоят такие задачи как стабилизация гемодинамики, инфузионно-трансфузионная терапия, энтеральное и парентеральное питание, антибиотикотерапия. На этом фоне боль кажется второстепенной проблемой, неизбежной неприятностью, с которой можно смириться.

Такой подход привел к тому, что сегодня лечение острой послеоперационной боли не может быть признано адекватным, причем эта проблема актуальна не только для нашей страны.

По данным Национального центра статистики здравоохранения США, от острой послеоперационной боли ежегодно страдает более 4,3 миллионов американцев, 50% из них считают послеоперационное обезболивание неадекватным.

В 2010 г. в Германии прошло исследование качества послеоперационного обезболивания, участие приняли 25 клиник (2252 пациента). Данные были опубликованы в журнале Dtsch Arstebl Int, исследователи пришли к выводу, что боль средней и высокой интенсивности в покое испытывали 29,5% пациентов, а при активации – более 50%, при этом 55% всех пациентов не были удовлетворены качеством обезболивания [1].

В 2013 году вышла статья в журнале Anesthesiology «Pain Intensity on the First Day after Surgery». Проведена оценка боли в 1-е сутки после операции у более 50 тысяч пациентов из 105 клиник Германии. Авторы пришли к выводу, что как это ни удивительно, но самая высокая интенсивность боли была отмечена после операций «низкой» травматичности – холецистэктомии, аппендэктомии, геморроидэктомии и т. п. Травматичность этих операций недооценивается докторами, следовательно, пациентам уделяется мало внимания [2]. В этой же работе приводится рейтинг самых «болезненных» операций (самые высокие оценки послеоперационной боли для 174 хирургических вмешательств): 4-е место — открытая миомэктомия; 9-е место — кесарево сечение; 27-е — открытая субтотальная гистерэктомия; 57-е — операции по поводу внематочной беременности; 75-е — вагинальная гистерэктомия.

Для сравнения: 118-е — открытая резекция легкого, 120-е — гастрэктомия тотальная или субтотальная, 163-е — радикальная простатэктомия.

Можно сделать вывод, что тема послеоперационного обезболивания в гинекологии актуальна. Учитывая частоту оперативных вмешательств на матке, мы можем только представить масштабы этой проблемы.

Миома матки занимает около 30% в структуре всей гинекологической патологии. По данным D. Barlow (2010), гистерэктомия выполняется в 76,8% случаев диагностированной миомы матки, чаще у женщин в пременопаузе. Гистерэктомия – самое частое хирургическое вмешательство в США – 5:1000 населения в год (>500 000 операций в год); в Швеции – 2,1:1000 в год; в Дании – 1,8:1000 в  год [3].

 

Неадекватный контроль боли в послеоперационном периоде:

  • удлиняет период активизации пациентки и увеличивает время пребывания в ПИТ и стационаре;
  • увеличивает частоту регоспитализаций;
  • повышает риск и частоту инфекционных осложнений;
  • резко повышает риск развития хронического болевого синдрома.

Острая послеоперационная боль может стать хронической, мы должны четко понимать эту связь: чем выше интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде, тем выше вероятность ее хронизации!

 

Факторы риска хронического послеоперационного болевого синдрома:

1) наличие боли до операции;

2) молодой возраст;

3) женский пол;

4) травматичный хирургический доступ (повреждение значительного количества нервных волокон);

5) неадекватная анестезия во время операции;

6) неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде.

Большинство из перечисленных факторов риска хронизации боли присуще гинекологическим операциям.

Основные причины неадекватного обезболивания (Meissner W et al., 2001) [4]:

1) организационные проблемы 62,5%;

2) дефицит времени медперсонала 61,9%;

3) отсутствие мотивации 38,8%;

4) несоблюдение принципа мультимодального лечения боли 37,7%;

5) трудности оценки боли 37,0%;

6) недостаток знаний медперсонала 30,1%.

В данной статье мы поговорим только об одной причине неадекватного обезболивания в послеоперационном периоде, а именно несоблюдении принципа мультимодального лечения боли.

Мультимодальная аналгезия – предусматривает одновременное использование двух или более анальгетиков, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватного обезболивания при минимуме побочных эффектов [5]. Основой мультимодального подхода является применение совместно с перацетамолом, опиатами и НПВС методов региональной анальгезии.

Важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах центральной сенситизации, а следовательно, и в формировании хронической боли является показанием для обязательного включения в схему лечения послеоперационной боли НПВП. За счет подавления воспалительного ответа на хирургическую травму НПВП препятствуют развитию сенситизации периферических ноцицепторов. Можно утверждать, что НПВП являются средствами патогенетической терапии боли (Овечкин А. М., 2000).

По данным опроса, проведенного независимой компанией в 2004 году среди врачей хирургических специальностей в ряде крупных городов Украины, наиболее часто назначаемым инъекционным анальгетиком для послеоперационного обезболивания является метамизол – 34% (анальнин). Второе место по частоте назначения (20%) занимает промедол. Для сравнения, аналогичный опрос, проведенный среди участников конгресса «Евроанестезия–2005» (Вена, июнь 2005 г.), дал следующие результаты: 1)  морфин — частота назначения 73%; 2) парацетамол для внутривенного введения — 61%.

Рабочая группа PROSPECT (procedure specific postoperative pain management) – это уникальное сотрудничество хирургов и анестезиологов, возглавляемое профессором анестезиологом Francis Bonnet на основе систематизированных обзоров литературы (Cochrane protocol), Medline & EMBASE, 1966–2008, пришли к выводам, которые представлены в виде итоговых рекомендаций (схема 1).

В послеоперационном периоде возможны различные варианты обезболивания в зависимости от вида анестезии, травматичности операции и течения послеоперационного периода. На схеме 2 представлены рекомендации Европейской ассоциации регионарной анестезии.

Обратите внимание, в рекомендациях Европейской ассоциации регионарной анестезии парацетамол рекомендуется при всех уровнях боли! Внутривенный парацетамол является эффективным препаратом для лечения острой боли (доказательства I уровня, Кокрановская база данных). Сочетание НПВП с парацетамолом повышает эффективность обезболивания (доказательства I уровня). Потребность в опиоиде на фоне базовой послеоперационной аналгезии парацетамолом снижается на 30–50% (рис. 1).

Механизм действия парацетамола отличается от НПВП. По сравнению с опиоидами и НПВП соответственно, парацетамол не имеет эндогенных рецепторов и практически не подавляет активность циклооксигеназы на периферии. Появляется все больше доказательств центрального антиноцицептивного эффекта парацетамола. Вероятные механизмы его включают: а) подавление активности ЦОГ-2 в ЦНС (профилактика развития вторичной гиперальгезии); б) подавление активности ЦОГ-3 (существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу); в) усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей.

Парацетамол препятствует продукции простагландина на уровне клеточной транскрипции, т. е. независимо от уровня активности ЦОГ; является эффективным анальгетиком, потенциал которого лишь несколько уступает стандартным дозам морфина или НПВП.

С точки зрения патофизиологии острой боли оптимальным считается введение 1-й дозы НПВП за 30–40 минут до кожного разреза (принцип предупреждающей анальгезии, pre-emptive). Такая методика позволяет существенно снизить интенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков.

В настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли.

Приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания можно лишь, реализуя в клинике концепцию мультимодальной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов. Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания. Ее базис — назначение неопиоидных анальгетиков (НПВП и парацетамол), которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидных анальгетиков и методов регионарной анальгезии. Выбор той или иной схемы мультимодальной анальгезии определяется травматичностью хирургического вмешательства.

Как работаем мы (операция – абдоминальная экстирпация матки, анестезия – севофлюран 2–2,5об% + фентанил):

  • До операции: за 30–40 мин в/в НПВП, мы отдаём предпочтение декскетопрофену, также можно использовать кеторолак или лорноксикам.
  • Во время: за 30 мин до окончания в/в 1 г парацетамола в течение 15 мин.
  • После: базисный препарат – внутривенный парацетамол, в суточной дозе до 4 г. Если обезболивания недостаточно, то назначается НПВП (50 мг каждые 8–12 ч.). При отсутствии необходимого эффекта мы применяем опиоидные анальгетики (морфин).

Цель, которую мы преследуем: пациентка должна проснуться после операции без боли (ВАШ не больше 3).

 

Выводы

  1. Для уменьшения частоты побочных эффектов опиоидов и НПВП целесообразно использовать принципы мультимодальной аналгезии.
  2. Использование pre-emptive аналгезии потенцирует действие средств для наркоза и уменьшает потребность в опиоидах в п/о периоде.
  3. Регионарная анестезия в том или ином варианте (инфильтрация краев раны, блокада нервов и сплетений, спинальная или эпидуральная анестезия) должна присутствовать в обязательном порядке.
  4. Парацетамол – обязательный компонент мультимод 
Детальніше
Всі публікації

(Продовження. Початок матеріалу – у №4 (61) 2015.

Розділ 2. Діагностика циклу плідності

Після овуляції, якщо не відбулося зачаття, яйцеклітина живе лише 12–24 години. Загалом, цей час ближчий до 12 годин. Тривалість життя яйцеклітини настільки коротка, що якщо б лише вона визначала тривалість плідності у циклі, то лише у рідкісних випадках вдавалося б досягнути вагітності.

Однак тривалість плідності подружжя регламентується ще й іншим чинником. Цим життєво важливим чинником є слиз шийки матки. Саме у слизі сперматозоїди можуть жити до того часу, поки яйцеклітина стане готова до запліднення.

Отже, для того щоб вижити, сперматозоїди потребують слизу. За відсутності слизу доброї якості сперматозоїди гинуть упродовж кількох годин після потрапляння в піхву, натомість за наявності доброго слизу вони можуть жити 3–5 днів. Період виділення слизу визначає цикл плідності подружньої пари. Очевидно, цей період припадає на преовуляторний період циклу.

Природна мінливість тривалості передовуляційної фази зумовлює малу ефективність простого підрахунку і необхідність розпізнавання циклу плідності, зокрема, з метою збільшення шансів на зачаття дитини. Для подружньої пари, яка має труднощі з досягненням вагітності, це питання принципово важливе. Для таких пар важливо мати під рукою легкий в застосуванні, доступний медичний прилад для безпечного і безболісного аналізу, щоб визначити період фертильності. Для лікаря, що спостерігає пару, важлива точність та мінімальність похибки цього приладу.

OvaTel найкраще відповідає цим вимогам.

Унікальна система на 2 см2 площі тіла

Отже, для того, щоб відбулося зачаття дитини, потрібні три важливі складники:

  1. Якісна яйцеклітина;
  2. Якісний сперматозоїд;
  3. Якісний цервікальний слиз.

Слід зауважити, що необхідність перших двох складників є цілком зрозумілою, однак необхідність цервікального слизу для цього процесу часто недооцінюють.

Але слиз дуже важливий, адже він виконує низку унікальних функцій:

1)     живить сперматозоїди;

2)     сприяє їх проникненню у верхні відділи статевих шляхів;

3)     відбирає повноцінні сперматозоїди і затримує дефектні, та

4) забезпечує капацитацію – остаточне дозрівання сперматозоїдів та набуття ними спроможності до запліднення.

Типово тривалість виділення добре помітного цервікального слизу становить близько 8 днів, із них від 3 до 5 днів можна спостерігати естрогенозалежний слиз високої якості (тягучий, прозорий, створює відчуття слизькості на статевих органах). Однак досить часто спостерігаються відхилення від такої моделі, особливо у жінок зі зниженою плідністю. Важливий клінічний висновок полягає у тому, що період плідності в циклі, який визначається появою специфічного цервікального слизу, досить тривалий і пов’язаний із рівнем естрогенів в організмі жінки. Цей феномен покладений в основу принципу дії OvaTel.

У розпізнаванні періоду плідності, особливо у складних випадках, фахівець може скористатися визначенням естрогенної насиченості біологічних рідин. Та доцільнішим буде поєднання цих методів – OvaTel як первинного та більш доступного і лабораторного як подальшого, більш глибокого дослідження. Дослідження рівнів інших гормонів (наприклад, ЛГ, який виділяється у високих концентраціях лише протягом кількох годин, чи, наприклад, метаболітів прогестерону) для визначення плідності малопридатне.

Слід ще додати, що шийка матки – дуже динамічний орган, який протягом життя жінки зазнає постійних змін. У клінічній практиці звичайно зосереджують увагу на змінах структури шийки матки, які визначаються переміщенням перехідної зони на межі циліндричного і плаского епітелію у напрямку до зовнішнього вічка і далі в глибину цервікального каналу. Однак, водночас із цим, суттєві зміни відбуваються і в структурі та кількості крипт.

У підлітковому віці переважають крипти типу S, які утворюють рідкий слиз у великій кількості. Пізніше ці залози заміщуються криптами типу L, кількість яких постійно збільшується, починаючи з нижніх відділів шийки матки. Варто зауважити, що у підлітковому та ранньому молодому віці у жінок мало крипт типу G, які забезпечують функцію місцевого імунітету, що зумовлює особливу вразливість пацієнток цієї вікової групи на різноманітні інфекції, які передаються статевим шляхом. Кількість крипт S у невагітних жінок, які не приймають гормональних контрацептивів, зменшується приблизно на 2% в рік, отже, у 50 років кількість цих крипт становить близько 10% від початкової. Цікаво, що вагітність сповільнює втрату крипт типу S, натомість гормональна контрацепція пришвидшує цей процес, очевидно, за рахунок створення стабільно низьких рівнів природних яєчникових естрогенів. Подібна динаміка відбувається і з криптами типу L, натомість кількість крипт типу G з віком поступово збільшується у будь-якій ситуації.

Такі процеси природної динаміки кількості крипт з віком дуже зрозуміло пояснюють природний «дизайн» динаміки плідності жінки. Через зменшення кількості слизу типу S цикл плідності вкорочується, навіть за адекватної функції яєчників та оптимальних рівнів статевих гормонів. Усе це зумовлює суттєве зниження шансів на зачаття, що звичайно виразно спостерігається після досягнення жінкою 35-річного віку. Слід зауважити, що такі жінки становлять суттєву частку пацієнток з діагнозом «неплідність через нез’ясовану причину». З іншого боку, втрата естрогенозалежних крипт суттєво пришвидшується у жінок, які приймають гормональні контрацептиви (звичайно при їх застосуванні рівень природних естрогенів у жінки постійно зберігається на рівні ранньої фолікулярної фази, тобто близько 40 нг/мл, що природно спостерігається у менопаузі). Відомо, що навіть 3 місяці застосування оральних контрацептивів (ОК) зумовлює втрату крипт, яка суттєво перевищує можливості їх природного відновлення, а кожен рік приймання ОК прискорює атрофію крипт приблизно на рік. Загалом, труднощі із зачаттям у жінок, які приймали ОК протягом 7 років і довше, є поширеною проблемою. До того треба ще додати, що втрата крипт може бути зумовлена оперативними втручаннями на шийці матки, запальними процесами та будь-якими іншими травматичними маніпуляціями.

Звичайно у повсякденній гінекологічній практиці маємо справу саме з такими пацієнтками. Лікування дисфункції цервікального слизу звичайно складне, проте можливе.

 

Співжиття, зосереджене на періоді плідності (fertility-focused intercourse)

Відомо, що діагностика періоду максимальної плідності у циклі та його використання для співжиття дає змогу досягнути вагітності набагато швидше, ніж при просто «регулярному незахищеному статевому акті». Це важливо пояснити кожній парі, що звертається з питань неплідності. Розуміння фізіології жіночого організму в поєднанні з сучасними технологіями визначення плідності на кшталт OvaTel – це прості речі, що приближують мету – народження дитини.

У одному з досліджень за участю здорових подружніх пар, які свідомо використовували оптимальний період для досягнення зачаття, у 76% вагітність настала вже у першому циклі, за три цикли вагітність була у 90% подружніх пар, а до шостого циклу завагітніли 98%. Коли ж розглянули, що відбулося у популяції із 100 подружніх пар, які мали співжиття довільно (без зосередження на періоді плідності, проте й без уникання його), то виявилося, що протягом року вагітність настала лише у 21% таких пар (Hilgers TW, 2001). Звідси випливають два важливі висновки:

1) У здорових подружніх пар, які свідомо використовують для співжиття максимально плідний період циклу, вагітність повинна настати протягом 6 циклів. Якщо ж за цей час зачаття дитини не відбувається, можна запідозрити можливі репродуктивні розлади. Отже, слід не чекати ще півроку чи довше, щоб зрозуміти, що щось негаразд, а відразу ж звернутися для більш детального обстеження і у разі виявлення проблеми скоригувати її якомога швидше.

2) Діагностика періоду максимальної плідності може суттєво допомогти у досягненні вагітності тим подружнім парам, у яких період плідності у циклі дуже короткий, через що його систематично пропускають, а також тим подружнім парам, у яких з різних причин статевий акт відбувається дуже рідко.

Правдивість другого пункту підтверджується даними досліджень, які засвідчують, що за допомогою співжиття, зосередженого на періоді плідності, навіть за відсутності будь-якого лікування вагітність настала у 20–40% подружніх пар зі зниженою плідністю (тобто таких, у яких не вивили медичних перешкод для зачаття, однак вагітність не наставала протягом кількох років) (подається за попереднім джерелом). Якщо водночас із зосередженим на періоді плідності співжиттям застосовують лікування, то частка подружніх пар, які досягають вагітності, є порівняльною із застосуванням набагато складніших та інвазивніших методів лікування неплідності, наприклад, IVF чи ICSI (Stanford, Boyle, 2008; Tham et al. 2012).

 

Діагностика циклу плідності

Слиз шийки матки звичайно з’являється як клейкі мутні виділення, які поступово стають дуже тягучі, прозорі і створюють відчуття слизькості. День піку – останній день, коли слиз або тягучий, або прозорий, або дає відчуття слизькості. Після Піку настає різка зміна характеристик виділень. Слиз знову стає клейкий або малотягучий, мутний і з’являється сухість. Переважна більшість жінок може виконувати таке спостереження після відповідного навчання у спеціально вишколеного інструктора. Для визначення днів плідності з допомогою OvaTel жінку не потрібно спеціально навчати, проведення тесту просте і може бути виконане в практично будь-яких умовах. До того ж, оцінка результатів більш незалежна від індивідуальних особливостей оцінювача. Таких, наприклад, як відчуття слизу – тягучий чи малотягучий. Візуальна картина досить типова і вкрай рідко може бути хибно ідентифікована (рис. 1).

До того ж, інколи розпізнавання періоду плідності становить суттєві труднощі. Зокрема, можуть спостерігатися «сухі» цикли, коли слиз не з’являється навіть за адекватної функції яєчників. Такі цикли дуже нетипові для здорових жінок, але дуже часто трапляються у жінок, які мають труднощі із зачаттям дитини. Та відсутність слизу жодним чином не впливає на діагностичні можливості OvaTel.

Альтернативним варіантом визначення плідності є дослідження інших біомаркерів плідності, наприклад, положення, відкриття та консистенції шийки матки, однак порівняно зі спостереженнями за слизом цей маркер дає більшу похибку і до того ж, така практика мало вивчена і не завжди акцептується пацієнтками. З іншого боку, спостереження за базальною температурою тіла, яке у нас досить популярне серед фахівців і пацієнток, для цієї мети зовсім не придатне, оскільки температурний стрибок вказує на те, що овуляція вже відбулася, а отже й закінчився плідний період.

(далі буде…) 

Детальніше