ВІДПОВІДАЛЬНЕ УПРАВЛІННЯ РЕСУРСАМИ І ПРОФЕСІЙНА ПОРЯДНІСТЬ

Матеріал є продовженням теми
«Етика в акушерстві та гінекології» (№6-7/2015)

Сучасній практиці акушерства і гінекології властивий все потужніший вплив економічних чинників, серед яких – стратегія управляння медичними кадрами та ресурсами, які здійснюються лікарняними менеджерами. Таку стратегію впроваджують медичні заклади, як приватні, так і публічні, для контролю за вартістю надання медичних послуг. Два основні бізнес-інструменти використовують для досягнення цієї мети: створення конфліктів інтересів у питанні оплати роботи лікаря, який дипломатично називають «розділенням економічного ризику», і більш суворий контроль за ходом клінічного судження і впровадженням його в практику шляхом розробок методичних вказівок, практичних посібників, ретроспективних аналізів.

Засновані на даних доказової медицини методичні рекомендації мають на меті відповідальне управління змінами до тактики ведення пацієнтів та таким чином поліпшення результатів. Ці бізнес-інструменти генерують етичні виклики до акушерів-гінекологів. Ці виклики серйозно загрожують моральним якостям, які лежать в основі конфіденційності медицини як професії [35].

У медицині роль лікаря в якості довіреної особи сприймається більше як інструмент ретельного виконання зобов'язань, захисту інтересів пацієнта, ніж як спосіб переслідування власних. Розглядаючи особистість лікаря, чеснотами вважають ті звички поведінки або риси характеру, які дозволяють зосередитись на інтересах інших, тим самим нехтуючи мотивацією діяти у власних інтересах. Ми вважаємо, що для встановлення довірливих стосунків між лікарем і пацієнтом важливі 4 лікарські риси [4].

Перша з них – здатність відмовитись від зверхності. Це вимагає від лікаря не діяти на підставі відмінностей у можливостях між пацієнтом і лікарем, таких як расова та релігійна належність, національне походження, стать, сексуальна орієнтація, виховання, соціально-економічний статус, чи вільне володіння англійською мовою. Відмова від зверхності запобігає упередженням і забобонам, заснованих на цих та інших відмінностях, які можуть несприятливо вплинути на процес піклування про пацієнта.

Другою чеснотою є самопожертва. Самопожертва передбачає прийняття та усвідомлення лікарем розумних ризиків для власної особи від своєї професійної діяльності. Така риса, наприклад, є яскраво вираженою у лікарів, що мають справу із інфекційними захворюваннями, як то гепатит, ВІЛ-інфекція, туберкульоз, які несуть потенційну небезпеку для здоров'я лікаря.

Як в умовах комерційного, так і державного медичного закладу, здатність до самопожертви є тією рисою, що примушує лікаря зосередитися на інтересах пацієнта, знехтувавши власним економічним зиском.

Третьою рисою є співчуття, що мотивує лікаря визнати і шукати шляхи для пом'якшення стресу, дискомфорту, болю та страждання, пов'язаних з хворобою пацієнта. Відмова від зверхності, самопожертва та співчуття забезпечують основу для потужного етичного спротиву тому бізнес-інструменту, що має на меті конфлікт інтересів лікарів.

Цю відповідь посилює четверта необхідна риса – цілісність або чесність. Це чеснота надає інтелектуальну відповідальність на клінічні судження лікаря про проблеми пацієнта та шляхи їх вирішення. Цілісність передбачає чіткість у формуванні клінічного судження.

Клінічний висновок є чітким, коли заснований на кращій доступній медичній інформації, або, якщо такої інформації недостатньо – на узгодженому рішенні консиліуму або думці одного лікаря, достатньо авторитетного. Чесність, таким чином, уберігає від пасток упередженості, суб'єктивних клінічних вражень, недосліджених загальноприйнятих думок, які перешкоджають в прийнятті рішення на підставі науково доведених фактів. Цілісність забезпечує основу для етичної відповіді лікаря на бізнес-інструмент контролю за прийняттям клінічного судження.

Професійну рису цілісності ніколи не можна компрементувати, в той час як інші три професійні чесноти мають обґрунтовані обмеження на основі ретельного аналізу і аргументації. Завдання медичної етики полягає у виявленні способів реалізації та меж вказаних чотирьох рис. Поняття законної особистої вигоди забезпечує визначення цих меж. Законна особиста вигода включає в себе гідні умови праці лікаря, дотримання його прав як людини та громадянина, а також захист інших видів його діяльності, яким він надає перевагу поза медичною практикою.

Політика медичних закладів із приватним фінансуванням, не обтяжених контролем за фінансами довіреної особи, призводить до завдання шкоди пацієнту шляхом необґрунтованого та надмірного застосування ресурсів у царині діагностики та лікування. Це є порушенням стандарту лікування, оскільки призначаючи втручання, лікар керується досягненням власного економічного зиску. Така схема управління ресурсами, крім того, створює ризик відмови пацієнта від стандартної медичної допомоги, коли він утримується від певного діагностичного або лікувального втручання, щоб зменшити вартість лікування [35].

Фінансові стимули для лікаря та нагляд за процесом прийняття клінічного рішення із суворим контролем використання медичних послуг представляють собою бізнес-інструменти медичного управляння. Стягнення та збори з лікарів, що належать до заходів медичного менеджменту, свідомо створюють конфлікт економічних та моральних інтересів лікаря [37]. Щоразу при призначенні діагностичного тестування або хірургічної процедури, на лікаря накладають стягнення. Етична проблема виникає, коли інтереси пацієнта підпорядковані прагненню лікаря отримати матеріальну вигоду, таким чином зазнають шкоди від свідомого недовикористання ресурсів.

Самопожертва є тією рисою, що спонукає лікаря зневажати цим фінансовим ризиком, принаймі не розглядати його як вирішальний фактор при формуванні клінічного судження.

Врахування фінансового ризику як основного чинника закономірно призводить до появи зверхності (економічно обґрунтованим є надавати допомогу одним пацієнтам та відмовлятись від інших), втрати співчуття (все меншого значення набуває стан здоров'я пацієнта, його розглядають лише як спосіб отримання економічного зиску) та нечесності (раціональність медичного стандарту приноситься в жертву максимальному економічному результату). Важливо відзначити, що суспільство не припускає можливості втрати конфіденційності медичною професією взагалі та конкретно лікарями.

Лікарі не повинні сприймати цю ситуацію таким чином, що представники медичного менеджменту або власники приватних лікувальних закладів повністю не зацікавлені у зменшенні описаного конфлікту етичних та економічних інтересів. Саме лікарю належить вирішальна роль у подолані цього конфлікту вже на етапі підписання контракту за місцем роботи. Всі можливі фінансові ризики варто обговорити, усвідомивши свій власний конфлікт етичних та економічних міркувань. Якщо організація медичного менеджменту відмовляється вести переговори, а економічний ризик непідписання договору є досить значним, то лікар повинен добровільно прийняти етичну відповідальність, бути напоготові та управляти цими конфліктами інтересів також. По-перше, чесність як провідна професійна етична риса, вимагає можливості самостійного прийняття клінічного рішення на підставі свого досвіду та даних доказової медицини.

По-друге, підписання такого контракту надає професійним рисам лікаря нового виміру, вони поширюються не лише на процес прийняття клінічного рішення, але і на попередження конфлікту етичних та економічних інтересів, який може значно знизити ефективність лікування.

По-третє, реалії сьогоденної медицини є такими, що для збереження конфіденційності вона вимагає саме фінансових пожертв.

По-четверте, розподіл економічних ризиків повинен бути справедливим, так, лікарі, що надають медичну допомогу вагітним високого ризику, приймаючи свої потенційні більші витрати, мають розраховувати на більшу винагороду, в жодному разі не порушуючи права своїх колег.

Другий бізнес-інструмент впливу на організацію медичної допомоги – більш суворий контроль за процесами клінічного судження і впровадженням його в практику – це гетерогенне явище. Погано фінансовані та погано керовані системи медичного менеджменту віддають перевагу конкуренції в ціновій політиці, мало уваги приділяючи якості медичних послуг. Це однопросторове мислення, в якому першочергового значення набуває збільшення прибутку та економія витрат. Ці погано керовані компанії мають незначне або взагалі не мають розуміння значення конфіденційності в медицині, їх контроль за процесами прийняття клінічного рішення та впровадження його в практику мають суто економічне підґрунтя.

Лікарі, які зазнають контролю такими системами медичного менеджменту, зустрічаються із дуже складною, але, на нашу думку, не неможливою задачею – стримати економічні прагнення менеджерів в інтересах збереження конфіденційності. Етичну зацікавленість в збереженні медицини як професії можна знищити шляхом повного ігнорування проблеми з боку лікарів. Саме лікарі та їх моральність в таких системах медичного менеджменту є кінцевою точкою опори, на яку пацієнти та суспільство мають можливість покладатися в питанні захисту пацієнтів від неприборканої гонитви керівництва за економічними зисками. Чинячи посилений опір, лікарі можуть змінити систему менеджменту, що керується виключно економічними міркуванням. Доказова медицина є потужним інструментом для досягнення цієї мети. Відмова лікарів співпрацювати з керованими за описаним зразком компаніями, вони будуть поступово втрачати ринок або переходити на кращу модель управління. Такий лікарський контроль попередить появу інших бізнес-інструментів впливу на прийняття клінічного рішення. Засновані лікарями організації медичного менеджменту не будуть допускати етичного конфлікту інтересів при контролі за прийняттям клінічного рішення та впровадженням його в практику. Такі організації сприймають аргументи, що узгоджуються із професійними чеснотами лікаря.

Відсутні переконливі докази, що збереження медицини як конфіденційної професії є неможливим у сучасному економічно орієнтованому світі, де все більшою є роль організацій медичного менеджменту, приватних медичних закладів [38]. Етика вчить нас, що влада бізнесу та економіки не є абсолютною та має моральну відповідальність. Створення суспільством системи медичного менеджменту не мало на меті знищення конфіденційного характеру медицини задля економічних інтересів та влади. Так, само суспільство не давало морального права лікарю сприяти власному руйнуванню. Навпаки, суспільство розраховує на лікарів, тому що насправді більше немає на кого сподіватись у питанні захисту довірчого (конфіденційного) характеру медицини як невід'ємної частини сучасного життя.

Нормативна література медичної етики

Нормативна етична література пропонує етичні аналізи і аргументи щодо поведінки та характеру лікаря, яких вимагає від нього діяльність акушера-гінеколога. Нормативна етика відрізняється від описової етики, яка використовує загальноприйняті методи якісного і кількісного дослідження, щоб описати поведінку і ставлення лікаря, власне останнє і є відправною точкою для нормативної етики [39]. Читачеві запропоновано простий підхід для розуміння аргументованої медичної етики. Цей підхід містить чотири кроки, які є аналогічними до етапів, які застосовує доказова медицина.

1. Формулювання конкретного питання.
2. Пошук вагомого аргументу.
3. Оцінка вірогідності цього аргументу.
4. Впровадження результату в клінічну практику [9].

Аргументована медична етика починатися з чітко сформульованого питання, яке виникає з фактичного досвіду в клінічній практиці. Чітке формулювання питання є запорукою отримання аргументованого висновку, що служитиме вагомою та вірогідною відповіддю на питання та основою для прийняття рішень в майбутньому. Аргументована етика вживає численні методи та джерела, проте ключове місце серед них посідає огляд відповідної літератури. Третім кроком аргументованої медичної етики є визначення чистоти, вірогідності отриманих аргументів. А четвертим кроком є розробка шляхів впровадження цього аргументу в практику до конкретного сценарію, того, що, власне, і спричинив появу цього запитання, та до інших подібних ситуацій.

1. Чи стосується аргумент конкретного етичного питання?

Щоб супроводжувати прийняття клінічного рішення, поведінку лікаря, навчальний процес, клінічні дослідження, організацію охорони здоров'я, етичний аргумент в акушерстві та гінекології повинен мати чітке визначення свого місця та призначення. Є цілий ряд можливих областей для цілеспрямованого запиту, у тому числі теоретичні питання (наприклад, чи можна вважати плід пацієнтом), клінічні питання для конкретної популяції пацієнтів (лікування раку під час вагітності), питання дослідницького рівня для конкретного населення (хірургічне внутрішньоутробне лікування spina bifida), організаційні питання (поліпшення якості медичної допомоги та контроль пов'язаних із цим витрат), питання державної політики (регуляція народжуваності).

Завжди важливо чітко визначити етичне значення сформульованого питання, що може мати як теоретичний, так і клінічний характер. Варто також чітко зазначити, для кого вирішення цього питання є максимально важливим – для лікарів, дослідників-науковців, пацієнтів, членів родин пацієнтів, організацій охорони здоров'я, державних посадових осіб, пов'язаних з політикою в сфері охорони здоров'я. Іншими словами – слід чітко визначити цільову аудиторію, зацікавлену в отриманні відповіді на це питання.

2. Чи є результати аргументу вагомими?

Цінність (або вагомість) етичного аргументу ґрунтується, в першу чергу, на якості застосованого для його отримання етичного аналізу. Етичний аналіз складається з двох частин: збір надійних фактів, що стосуються даного питання, переважно із джерел описової медичної етики та іншої доступної літератури; визначення та уточнення понять, що належать до етичних наслідків цієї інформації. Аргументоване міркування в етиці повинне ґрунтуватись на клінічній реальності, якщо має на меті впровадження в клінічну практику, та використовувати лише чітко сформульовані поняття. Аргументом, таким чином, можна назвати набір узгоджених та пов'язаних між собою причин, що разом підтримують висновок щодо того, як декому варто або не варто діяти. Причини, що входять до цього переліку, виражаються термінами, які мають стосунок до медичної спільноти в цілому або до окремої вузької спеціальності зокрема [40].

DeGrazia і Beauchamp виявили і критично оцінили п'ять основних типів звертань, якими апелюють при оцінці етичного аргументу [41]. Першим із них є традиційні вживані в практиці стандарти. Власне головною метою етичних міркувань в цьому випадку є визнання їх доцільності та рекомендація подальшого їх застосування.

По-друге, посилання до етичних принципів – повага до автономії, гуманності, невчинення шкоди та справедливості [6]. Коли в процесі етичної аргументації враховано ці принципи, а саме адаптовано їх до клінічних реалій, вони значно полегшують етичну сторону прийняття клінічного рішення.

Третє – загальноетична теорія, яка визнає 2 підходи до обґрунтування будь-якої дії: консеквенціалізм (виправдання курсу дій залежить лише від очікуваних результатів) та деонтологічний підхід (виправдання курсу дій грунтується на інших, ніж наслідки, міркуваннях).

По-четверте, казуїстика – вдавання до необґрунтованих рішень на основі подібності випадків.

П'ятим посиланням є «набута рівновага», в основі якої лежать неупереджені рішення та їх спільні наслідки, що впливають на процес прийняття рішення та поведінку.

Ми хотіли б додати шосте – посилання на професійні чесноти лікаря. Ці звернення до рис характеру, що лікарі повинні культивувати в своєму професійному розвитку, незалежно від того, чи йдеться про спеціаліста, що піклується про хворого, чи про організатора системи охорони здоров'я [1].

Деякі посилання прийнятні у процесі етичного міркування. Sulmasy і Sugarman спробували створити облік таких посилань [42].

Першим із таких посилань є історичні дані, які ізольовано не обґрунтовують жодних висновків. Якщо певні дії було вчинено в минулому, наприклад, аборт, чи були такі дії загальноприйнятими або забороненими на той час, це само по собі не дає підстав продовжувати це робити або забороняти в наш час.

По-друге, більшість думок не тягнуть за собою доказово обґрунтованих аргументів, у тому числі думки на підставі ретельно розроблених досліджень. Результати таких досліджень є важливими відправними точками для етичного аналізу і аргументації, але не можуть замінити їх.

По-третє, той факт, що щось дозволено законом, ще не робить це допустимим з етичної точки зору. Закон також є важливою відправною точкою для аналізу та етичної аргументації, але так само його не слід сприймати як останнє слово в цих міркування. Найкраще це ілюструє суперечка навколо штучного переривання вагітності.

По-четверте, думки експертів ізольовано також не можна вважати аргументами. Вірогідність жодного аргументу, так само як і книги, не можна визначити лише на підставі авторитету їх автора (ів) – окремої особи, дослідницької групи або професійної асоціації [43]. Замість цього, ці роботи повинні відповідати всім актуальним стандартам доказової медицини та іншим стандартам, що дозволяють оцінити ступінь їі інтелектуального значення.

По-п'яте, факт біологічної доцільності певного явища не є одночасним свідченням раціональності його в етичному сенсі. Помилково вважати, що етика просто витікає з людської біології.

Нарешті, поширеною є думка, що в етиці не існує правильної або неправильної відповіді. Не можна вважати правильним також, коли лікар у пошуку відповіді на етичне запитання звертається до спеціалізованої медичної етичної літератури, в якій можна знайти як добре аргументовані, так і погано аргументовані позиції, які важко відрізнити. Спроба залучити для цього інтуїцію, «шосте чуття» призведуть до формування безсистемного клінічного етичного судження, а не до такого клінічного судження, що є заснованим на стандартах ретельного аналізу та аргументації. Більша частина сьогоденної дискусії між позиціями «ПРОЛАЙФ» («За життя») та «За вільний вибір» – дискусія щодо вільного права жінки переривати вагітність – є результатом саме такого безсистемного клінічного етичного судження.

Література, присвячена етичним питанням акушерства та гінекології, так само як і стосовно інших спеціальностей, наразі є дуже складною та малодоступною до вивчення, що зменшує можливості повного та грамотного врахування етичних аспектів при прийнятті клінічних рішень. Шляхом подолання цього є видання легкодоступної літератури, де всі етапи формування етичного аргументу було відображено легко та доступно. У літературі, присвяченій проблемам доказової медицини, дослідники все ширше вдаються до стратегій наукометричних баз, ключових слів тощо, що сприяє взаємному обміну інформацією. У медичній етичній літературі також слід вдаватись до таких стратегій.

Для запобігання упередженості читачів [43], корисно чітко позначити дисципліни, представлені серед авторів. Дані аргументованої етики, отримані із виконанням всіх стандартів за участю не-клініцистів, повинні впливати на процеси прийняття клінічного рішення подібно до того, як дані мікробіології впливають на клінічні роботи спеціалістів з захворювань шлунково-кишкового тракту, або фармакології – на підхід до хіміотерапії злоякісних пухлин жіночих статевих органів. Етична аргументація, таким чином, необхідна у всіх медичних публікаціях, незалежно від того, яка кількість авторів є лікарями.

У той же час, читач повинен остерігатися позитивного або негативного ухилу у бік аргументу, заснованого на репутації автора (ів) або журналу. Так само, як в галузі фундаментальних і клінічних наук, авторитет авторів і журналів у галузі акушерства та гінекології або в галузі біоетики не є гарантією якості в суперечці на основі медичної етики.

3. Які результати аргументу?

Результами етичної аргументації є висновки етичного аналізу. Вже було підкреслено, що вони повинні бути чітко сформульованими.

4. Як застосовувати результати в клінічній практиці?

Результати медичної аргументації можна використати, щонайменше, в три способи. По-перше, вони можуть мати важливі практичні наслідки, особливо якщо результати включають спробу підтримки клінічного рішення та узгодження його в процесі отримання інформованої згоди. По-друге, вони можуть мати важливі наслідки теоретичні, які не залежать від того, чи було виконано втручання. Теоретичне впровадження етичних аргументів можна використати при перегляді клінічних стандартів та протоколів.

Нарешті, читачі нормативної етичної літератури в галузі акушерства і гінекології повинні прагнути змінити своє мислення (клінічні судження та міркування), ставлення (до пацієнтів, їхніх родин, правових інститутів), лікувально-діагностичні та організаційні підходи.

Це є важливим кроком у процесі формування етичного аргументу, як і в формуванні положень доказової медицини, фінальним етапом якого безпосереднє покращення ставлення до пацієнта або удосконалення організації надання медичної допомоги.

Висновок

Запропонована публікація описує етичні аспекти акушерсько-гінекологічної практики. Реалізація цих аспектів в повсякденному житті сприяє створенню та підтримці довірчих стосунків лікаря та пацієнтки. Окреслено корені етичного конфлікту в практиці акушера-гінеколога та запропоновано запобіжні заходи для його попередження, серед яких такі інструменти, як інформована згода та переговори. У публікації комплексно розглянуто етичні принципи милосердя та поваги до автономії, а також професійні риси лікаря – відмову від зверхності, самопожертви, співчуття та чесність, надано підказки до критичного сприйняття літератури, присвяченої особливостям медичної етики в акушерстві та гінекології.

Перелік літератури

знаходиться у редакції.

П’ЯТИХВИЛИННА ПРОЦЕДУРА З ПЕРСПЕКТИВОЮ ЗБЕРЕЖЕННЯ ЖИТТЯ

Що таке пуповинна кров, стовбурові клітини, які містяться в ній, для чого їх зберігати і як вони можуть бути використані у медичній практиці, – знають не лише лікарі та біологи. Сьогодні цим питанням цікавиться все більше пересічних громадян. А сама тема давно вже стала реальною практикою медицини у багатьох країнах світу. Що ж в Україні?

У нашій країні, на жаль, досі існує величезна кількість міфів і упереджень. Тож, спробуємо розвіяти хоча б деякі з них

 Трохи фактів

Пуповинна кров і пуповина є цінними джерелами стовбурових клітин. До недавнього часу вони вважалися «відходами» і утилізувалися одразу після пологів. Сьогодні ж – збираються з метою виділення різних типів стовбурових клітин для зберігання і подальшого використання в лікувальних цілях.

Іншими словами, ці біоматеріали є безцінним скарбом, який в майбутньому може врятувати життя. Пуповинна кров – джерело великої кількості гемопоетичних стовбурових клітин, які, як і клітини кісткового мозку, можуть бути пересаджені для відновлення кровотворної та імунної систем (в цілому застосовуються для лікування понад 100 хвороб), а також успішно досліджуються щодо використання при неврологічних захворюваннях і відновлювальному лікуванні організму. Ефективність такого лікування науково доведена. Тільки при онкогематологічних захворюваннях у світі врятовано десятки тисяч життів з використанням пуповинної крові.

А тканина пуповини, яку почали зберігати відносно недавно у порівнянні з пуповинною кров’ю, містить мезенхімальні стовбурові клітини, що можуть диференціюватися у клітини органів і активно досліджуються у регенеративній медицині та з метою лікування аутоімунних захворювань. «Дослідженням мезенхімальних стовбурових клітин пуповини займаємося у напрямку лікування офтальмологічних і лор-патологій. І ще кілька років тому була проведена велика робота з моделювання розсіяного склерозу на тваринах і застосування мезенхімальних стовбурових клітин пуповини. Отримані дуже хороші результати. Наразі вони обробляються статистично», – розповідає Ольга Маслова, к. біол. н., заступник генерального директора з наукових питань Сімейного банку пуповинної крові «ГЕМАФОНД».

Окрім того, сьогодні за допомогою мезенхімальних стовбурових клітини у світі, зокрема й в Україні, регенерують шкіру після опіків, зрощують кісткову тканину.

Виявилося, що стовбурові клітини крові саме з цих неонатальних матеріалів більш молоді, ніж клітини від дорослого донора. Так, на якість останніх вплинула життєдіяльність людини. Ось чому клітини пуповинної крові і пуповини – потенційно більш ефективні у лікуванні. Окрім того, слід не забувати, що збереження цих біологічних матеріалів є абсолютно безпечними як для матері, так і для дитини. На відміну від, наприклад, кісткового мозку, процедура забирання якого є інвазивною та небезпечною для життя донора.

Клітини пуповинної крові можуть бути придатними як для дитини, під час народження якої були взяті, так і для її рідних братів та сестер (вірогідність сумісності складає 25%).

А потенціал застосування стовбурових клітин ще ширший – вони підійдуть практично всім близьким родичам.

Попри те, що їх можна зібрати лише один раз – під час народження дитини, використовувати ці клітини можна навіть після кількох десятків років зберігання (теоретично, їх можна зберігати безкінечно, але оскільки біобанкування є відносно молодим, поки що підтверджений факт зберігання без втрати клітинами своїх властивостей – протягом 25 років).

Досягнення українських
спеціалістів

Варто зауважити, що українські лікарі не тільки впроваджують напрацювання закордонних колег, а й розробляють нові методи лікування різних хвороб за допомогою стовбурових клітин.

Так, з 2009 року вітчизняні кардіологи вперше у світі використали пуповинну кров при операціях на серці новонароджених дітей. А у 2010-му – нейрохірурги при операціях у новонароджених з проблемами розвитку нервової системи.

Сьогодні ці методики використовуються в українських державних медичних установах в рамках Всеукраїнської програми застосування пуповинної крові, координатором якої є Сімейний банк пуповинної крові «ГЕМАФОНД». Цей біобанк безкоштовно забезпечує організацію забору та логістику пуповинної крові таким діткам та надає всі необхідні матеріали для цієї процедури.

Аутологічна пуповинна кров використовується з метою зменшення ймовірності імунологічної несумісності за HLA і трансмісивного інфікування. «Те, що ми змогли довести як перевагу пуповинної крові, – це вплив на імунну систему. Вона запобігає надмірній запальній реакції. Це дозволяє уникнути додаткових ускладнень після операції», – розповідає Кирило Часовський, к. мед. н., лікар-реаніматолог ДУ «НПМЦ дитячої крадіології та кардіохірургії».

Стовбурові клітини, що містяться в пуповинній крові (як тепер, вже на власному досвіді, пересвідчилися лікарі) значно прискорюють регенеративні процеси в організмі дітей.

Завдяки своєчасному виявленню критичних недоліків, а також спільній роботі лікарів і фахівців ГЕМАФОНДу з підготовки пуповинної крові, згідно з даними 2015 року, за період функціонування програми вдалося врятувати більше 200 дитячих життів.

Ніхто не чекає на трагедію…

Так було і в родині Надії Дрегало-Соколовської. Любляче сімейне подружжя виховувало маленьку донечку, чекали народження другої дитини. Життя здавалося прекрасним і розпланованим на роки. Але все змінилося трагічного лютневого дня. Маленька Софійка опинилася у крижаній воді: «Далі – все, як страшний сон: реанімація, діагноз, як вирок – «гіпоксичне ураження мозку в результаті нещасного випадку», кома, відсутність самостійного дихання, харчування через зонд… Це було якесь замкнуте коло – ми хотіли вивести дитину з коми, але через судоми, несумісні з життям, вимушені були вводити її в медикаментозну кому. Це був єдиний спосіб полегшити її стан.

Лікарі, родичі, знайомі, знайомі знайомих шукали хоч якусь зачіпку, щоб допомогти, щоб не справдилися ті страшні прогнози, які ми чули. І одного щасливого дня, мій батько просто сказав: «А давайте, ризикнемо. Я читав про лікування стовбуровими клітинами з пуповинної крові. Тобі скоро народжувати, от і зберемо пуповинну кров, спробуймо!». І ми почали діяти: знайшли Сімейний банк пуповинної крові «ГЕМАФОНД», який займається виділенням та зберіганням стовбурових клітин пуповинної крові, фахівці банку допомогли знайти в Україні клініку, яка взялася за лікування. Запитань було більше, ніж відповідей: ми не знали, чи підійде Софійці кров сестри (у Софії група І (R-). Ми і сподіватися не могли, що і в молодшої донечки буде та ж група. Але коли вже і група співпала, ми вирішили, що це просто доля.

Словами передати не можливо ті відчуття, коли після початку лікування, дитина ставала нарешті схожою на дитину, коли донечка перший раз сама (!) проковтнула їжу!

Тепер наша Софійка ходить до загальноосвітньої школи. Єдине, що нагадує про трагедію, – уповільнена мова. Але ми плануємо й подальше відновлення пуповинною кров’ю від наймолодшої сестрички Софійки, яка з’явилась на світ місяць тому. Сподіваємося, що пуповинна кров підійде, зараз чекаємо на результати аналізів», – розповідає Надія.

«Я потрапив у цю сім’ю вже після їхньої виписки з реанімації, – згадує Володимир Бочек, лікар-невролог, який спостерігав дівчинку до і після терапії з використанням пуповинної крові. – Стан дівчинки був вкрай важкий, д/з гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, децеребраційна ригідність. Дитина лежача, часті судоми, підвищений тонус в кінцівках. Їсти самостійно дитинка не могла (харчування відбувалося через зонд). Але після введення пуповинної крові картина поступово почала змінюватися: знизився неврологічний дефіцит, зникли судоми. До речі, дівчинка зараз не приймає жодних протисудомних препаратів. Можу сказати, що ми були свідками справжнього дива. Пам’ятаючи, який тонус був у цієї дитини, бачити її зараз на велосипеді! Таке побачиш не щодня!».

На початку цього матеріалу ми обіцяли вам, шановні читачі, розвінчати міфи, що існують навколо теми «пуповинна кров». Їх, насправді, чимало: від того, що, мовляв, в Україні лікарі її не використовують – як бачите, використовують і, навіть, де в чому випереджають закордонних колег, беруть участь у міжнародних наукових дослідженнях, повідомляють про свої здобутки на міжнародних симпозіумах.

Мовляв, вітчизняні банки пуповинної крові працюють незаконно – законно! Діяльність банків пуповинної крові – ліцензована і їх діяльність знаходиться під контролем МОЗ України, а у даний час розробляються нові вимоги до таких закладів, які гуртуються на стандартах банків пуповинної крові ЄС. Ці стандарти ввійдуть в дію вже 2016 року. Окрім цього, чомусь вважається, що зберігання пуповинної крові коштує дуже дорого – у Сімейному банку «ГЕМАФОНД», наприклад, ціна послуг обробки, дослідження та кріозаморожування лейкоцитарної фракції (саме в ній знаходяться стовбурові клітини) пуповинної крові складає 8 тис. грн., а рік кріозберігання депозиту – 100 Євро. Тож, як бачимо, і цей «факт» виявився фейком. На відміну від багатьох інших, які підтверджують корисність, величезну перспективу і врятовані життя.

ОСІННІ ТРАДИЦІЇ

Як пташки у вирій, так восени до Києва за знаннями вирушають лікарі. Найбільший професійний захід для акушерів-гінекологів України – науково-практична конференція з міжнародною участю та Пленум акушерів-гінекологів на тему «Актуальні питання охорони материнства та дитинства в Україні», за доброю традицією пройшли в кінці вересня. Чудова погода та тепла атмосфера у залах сприяли професійному спілкуванню понад 700 лікарів, що зібралися для обміну знаннями

Програма конференції була настільки насиченою і різнобічною, що кожен лікар незалежно від місця, досвіду роботи та професійних вподобань 24–25 вересня мав можливість обрати своє власне свято знань.

Починаючи з 2008 р., до участі в роботі наукових форумів ААГУ традиційно запрошуються провідні спеціалісти світу для обміну досвідом з українськими колегами та координації подальшої спільної роботи для покращення якості та безпеки надання медичної допомоги жінкам і новонародженим.

Ця традиція не тільки дає змогу вітчизняним фахівцям бути в курсі останніх світових досягнень акушерсько-гінекологічної науки, а й встановити партнерські дружні стосунки із зарубіжними колегами.

Цього разу в конференції та роботі пленуму прийняли участь представники EBCOG (Європейська рада та коледж акушерства та гінекології) – професор Юрій Владімірофф, професор Рута Надісаускайне і професор Іоанніс Месініс. Шановні гості представили нові загальноєвропейські стандарти гарантованої якості догляду за пацієнтами акушерсько-гінекологічної та неонатальної служби.

Під час конференції провідні вчені України та зарубіжні гості обговорювали наступні теми:

• перинатальна медицина та медицина плода;
• актуальні питання гінекології та акушерства;
• ендокринна гінекологія;
• дитяча і підліткова гінекологія;
• оперативна гінекологія;
• репродуктивне здоров’я, проблеми безпліддя;
• екстрагенітальна патологія;
• актуальні питання онкогінекології;
• інноваційні підходи до діагностики, профілактики та лікування порушень здоров’я жінки;
• інновації та сучасні тенденції у післядипломному навчанні
  лікарів.

Спеціальний кореспондент і фотограф «З турботою про Жінку» намагалися побувати на кожній секції, проте описати всі доповіді, всі майстер-класи, сателіти та секції просто неможливо.

На наш погляд, читачам завжди цікаві новітні та передові методики на стику спеціальностей, тому секцію медицини плода ми опишемо докладно, максимально передавши суть кожної доповіді, у репортажі «Здоров’я матері і дитини завжди на часі» у наступному номері нашого журналу.

COGI-2015

Будапешт, 17–19 вересня 2015 року

На цей конгрес не варто їхати непідготовленій людині чи лікарю-початківцю, бо вони можуть абсолютно розгуби-тися. Тут майже немає рецептів та традиційних «протоколо-подібних» доповідей. Самі суперечності, бійки титанів та майже повна відсутність консенсусу. Проте, як відомо, так народжується істина: в муках, як це завжди буває у пологах, та в суперечках, як це завжди буває на COGI

Формат контраверсій, на мій погляд, є найцікавішим для лікаря з певним досвідом, перед яким протягом роботи виникають ті ж самі запитання категорій «бути чи не бути?» та «що робити?» (на завжди актуальне у нас запитання «хто винний?» відповіді там не даютьJ. Загалом ступень суперечок та суперечностей залежить від напрямку, і якось історично склалося так, що найгарячіші пристрасті вирують на секціях неплідності – вочевидь, через молодий вік та динаміку розвитку галузі.

Якщо менше року тому була оприлюднена інформація щодо першої трансплантації матки, то цього разу Lisa Johannesson зі Швеції доповіла про всі проведені в світі за цей час операції, яких на момент проведення конгресу було зроблено 11 (в Швеції, Турції та Саудівській Аравії).

Показаннями для проведення трансплантації був матковий фактор неплідності: переважно вроджені аномалії (синдром Рокитанського-Кюстнера) та стан після хірургічного лікування раку шийки матки.

Донорами в основному ставали живі родичі пацієнток, які мали вчасні пологи в анамнезі (в тому числі кесарський розтин), 2 випадки – донор невідомий (1 з них – померлий).

Успішними було 8 випадків трансплантації, 3 закінчилися видаленням матки через інфекційні ускладнення. Протягом 3–6 місяців післяопераційного періоду на тлі ЗГТ в пацієнток відновлювалася менструальна функція, після чого розпочиналися програми ЕКЗ (проведено від 1 до 6 ембріотрансферів на пацієнтку), отримано 9 вагітностей, 4 з яких закінчилися самовільним перериванням у малому терміні, 1 триває, 4 завершились пологами шляхом кесарського розтину.

Цікаво, що всі пологи були передчасними у терміні 32–34 тиж., 3 з них – у зв'язку із прееклампсією, 1 – через важкий холестаз. Всі народжені дітки здорові, вчасно виписані додому. Доповідь з приводу трансплантації матки цього разу не висувалася для офіційних контраверсій, проте «в кулуарах», так само як і в обговореннях з колегами після мого повернення додому, найгостріше з дискусійних питань було таке; «чи варта кінцева мета таких надмірних зусиль? Чи не ліпше звернутися до програм замінного материнства?»

І тут вже думки настільки розподілилися, що накалу пристрастей немає кінця, суперечності тривають...

Одне з найцікавіших з точки зору краси аргументованого сперечання засідання було присвячене зовсім юному, навіть з погляду віку репродуктології як окремого напрямку, явищу так званого соціального збереження фертильності. Професор J. Garsia Velasco (Іспанія) виділив його у окремий напрямок через значний соціальний запит. За останні 4 роки кількість жінок, що звернулась для кріозбереження ооцитів у зв’язку із відкладенням вагітності, стрімко зросла та у 2014 році чотирикратно перевищила кількість таких процедур з приводу очікуваного лікування онкозахворювань (рис. 1). На думку захисника ідеї, катастрофічне збільшення віку перших пологів взагалі, та, зокрема, віку першого звернення з приводу неплідності до репродуктолога, – проблема не стільки медичних, скільки соціальних та релігійних інституцій. Завдання лікаря у такому випадку – з розумінням ставитися до певних змін в суспільстві та не створювати пацієнткам перешкод на шляху до можливості подбати зараз про вагітність у майбутньому замість ігнорувати природні механізми та зіткнутися потім з виключно низьким вік-залежним шансом на народжування.

Безумовно, процедура кріоконсервування ооцитів не є простою та, на жаль, беззастережно ефективною для майбутнього. Шанс на народження корелює насамперед із віком при зверненні, методологією заморожування та, безумовно, кількістю яйцеклітин. Доповідач наголосив, що за ідеальних умов рекомендованим для отримання живонародження є 20 вітріфікованих ооцитів.

Категорично «проти» підтримки social freezeng виступив G. Kovacs (Австралія), аргументуючи свою позицію високою собівартістю, завищеними марними сподіваннями пацієнтів та загальним духовним падінням суспільства. І незважаючи на те, що сперечатися з останньою тезою бажаючих не знайшлося, підтримка такого «неоднозначного явища» як соціальне збереження фертильності, була майже одностайною (тут місце для чорного жарту з приводу морального розпаду європейського суспільства з точки зору переважної більшості громадян сусідньої держави).

Суперечності ризику передчасних пологів стосувалися запитання «що робити?». Одразу хочу відзначити, що тут, на відміну від питань неплідності, поважні професори дійшли згоди значно легше. Можливо, це пов’язане з високою ціною тактичних помилок та з більшою доказовою базою (хоча з останнім все не так однозначно). Тож аргументи та контраргументи опонентів змішувались таким чином, що складно було визначити, хто категорично «за», а хто «проти». G. Visser (Нідерланди) зробив акцент на доречності скринінгу вкороченої шийки матки, звертаючись до статистики: для попередження 1 передчасних пологів до 34 тижнів необхідно провести 400–600 досліджень (за умови cut-off 25 мм), або 10000 досліджень (cut-off 30 мм), при цьому використання прогестерону в групі пацієнток з короткою шийкою та анамнезом передчасних пологів попередить лише 20% передчасних пологів, тому що решта ПП будуть першими.

Його колега з Греції A. Antsaklis додав високу частоту хибнопозитивного результату скринінгу в групі низького ризику та недоведену з позицій доказової медицини ефективність таких лікувальних заходів як серкляж та песарій навіть при одноплодовій вагітності, а при двійнях – всіх з існуючих. Тому оптимістичний консенсус після песимістичних аргументів полягав у рекомендаціях (які, до речі, співпадають з такими від поважних європейських та американських спільнот) проводити черезпіхвове вимірювання довжини шийки матки під час УЗ-дослідження у ІІ триместрі та рекомендувати призначення прогестерону при її вкороченні менше 25 мм навіть за відсутності анамнезу передчасних пологів.

Стан ендометрію є «чорною скринькою» патології імплантації, тому зрозуміло прагнення репродуктологів розкрити її. Контраверсії тут стосувалися  в основному, ендометріального скречингу, який N. Zech (Австрія) назвав «fancy procedure». З таким визначенням важко не погодитися, тому що скречинг дійсно є найпростішою та найдешевшою процедурою серед тих, що мають потенціал поліпшення імплантації. Проте через відсутність стандартизації процедури на сьогодні не існує підстав для визнання її ефективною з точки зору доказової медицини, дослідження тривають.

Цікавим було визнання нарешті з «високої трибуни» значення хронічного ендометриту, з яким гінекологи на теренах «пострадянського простору» активно (точніше – надмірно активно) б’ються вже не перше десятиріччя, шукаючи причину невдалих спроб ЕКЗ та звичних викиднів, а також ефективності антибактеріальної терапії для покращення наслідків ДРТ. Окремо для прихильників лікування чисельних «-ітів» в нашій справі хочу підкреслити, що критерієм діагностики цього стану ендометрію є насамперед морфологічне та імуногістохімічне (CD-138) дослідження матеріалу.

Цікавими для репродуктологів були дані нових досліджень, що стосувалися зміщення «вікна імплантації» при проведенні оваріальної стимуляції у програмах ДРТ. Загальновідомим є факт такого зсуву, проте методи його дослідження, в тому числі новітня ERA, надто недосконалі та дорогі для повсякденного використання. Блискуче простим (як усе геніальне) рішенням для спрощення підходу та покращення результатів є прагнення до сегментації циклів ЕКЗ та проведення відкладеного ембріотрансферу. З вдосконаленням методів кріоконсервування зародків такий підхід дає можливість уникнути асинхронності між ендометрієм та яєчником, що виникає під час КОС, та збільшити ймовірність настання вагітності на одну стимуляцію.

Передімплантаційна генетична діагностика – наймолодша та найстрімкіша за розвитком сфера в лікуванні неплідності, тому сперечатися є про що. І якщо з часом та методологією проведення ПГД вже визначилися і доказів стосовно суттєвої переваги проведення біопсії трофектодерми на 5 добу у порівнянні із триденною біопсією бластомерів накопичилося достатньо, то наразі питанням, що викликає суперечності, є категорія пацієнтів, в яких необхідно проводити дослідження зародків. Діапазон пропозицій сягає від «усім для покращення результатів» до «за наявності хромосомної патології у батьків». Неоднозначними є результати досліджень в групах звичного невиношування та старшого репродуктивного віку. Тому контраверсійне засідання з питань ПГД розділило повну залу на дві нерівні за кількістю частини. Прибічник ПГД G. Kovacs (Австралія) з його аргументами у вигляді рандомізованих контрольованих досліджень на користь можливості переносу одного зародку, зменшення частоти багатоплодових вагітностей та поліпшення наслідків лікувальних програм, зібрав значну підтримку вболівальників. Його опонент та супротивник «глобалізації ПГД» N. Gleicher (США) закликав до здорового глузду, посилаючись не тільки на суттєве збільшення собівартості програм, але й на необхідний для висновків ретельніший аналіз груп пацієнтів. На його думку, що підтверджувалася певними даними досліджень, ПГД покращує наслідки лікування лише у пацієнтів з початково сприятливим прогнозом, а в решти, особливо в пацієнток з групи так званих «поганих відповідачів» (яких він пізніше запропонував називати «пацієнтками з поганим прогнозом») – наслідки, навпаки, погіршуються. Мушу визнати, що у цьому раунді на боці одного з провідних ембріологів світу залишилася значно менша частина аудиторії, більша перейшла на бік прогресу.

Вплив порушеної функції щитоподібної залози на вагітність давно не викликає сумнівів в акушерів. Проте цікавим та незвичайним було дослідження з доповіді K. Kuroda (Японія) щодо можливостей відновлення оваріального резерву в пацієнток з його зниженням у поєднанні з гіпотиреозом, особливо таким, що виник на тлі аутоімунного тиреоїдиту. Призначенням таким пацієнткам замісної гормонотерапії з утриманням рівня ТТГ не вище 2,5 мОд/л призводило до поступового, у середньому дворазового протягом 6 міс. збільшення рівня антимюлерового гормону. Результат дослідження був настільки неочікувано обнадійливим для тих, хто знайомий з проблемою зниження оваріального резерву, а занурення доповідача у патофізіологію даного стану та його лікування – настільки переконливим, що навіть суцільні скептики не знайшли серйозних контраргументів.

Тож, аналізуючи кількість запитань в акушерстві та гінекологіі, на які досі немає однозначних відповідей, стає зрозумілим, що конгреси з контраверсій і надалі залишатимуться найцікавішим форматом міжнародного наукового спілкування для дослідників та шукачів істини.

ПЕНТАДА CANTRELL’A (КЕНТРЕЛА)/PENTALOGY OF CANTRELL

Випадки з практики.

Замість вступу

У 2004 році мене можна було назвати «молодим лікарем» хіба, маючи бажання образити з приводу медичного досвіду або, навпаки, зробити сумнівний комплімент з приводу «добре зберігся для свого віку»… J На той час мав уже 16-річний досвід пренатальної ультразвукової діагностики в умовах Донецького міжобласного медико-генетичного центру, двох клінічних баз акушерства та гінекології Донецького медичного університету; відвідав цілу низку університетських і приватних кабінетів пренатальної діагностики у різних країнах Европи та країнах колишнього СРСР як фахівець медичного застосування новітнього на той час ультразвукового діагностичного обладнання одного з найвідоміших світових виробників. Попри це, саме 2004 року, вперше у своєму власному лікарському житті, побачив ектопію серця внаслідок так званої пентади Cantrell’a (Кентрела) (рис. 1, 2) у плода віком 35 тижнів.

ГЕСТАЦІЙНИЙ ДІАБЕТ

Складні проблеми і невирішені питання

Початок матеріалу – у №7(64) 2015

Розділ 1. Суперечливості просівних і діагностичних досліджень

Велика Британія

Національні рекомендації щодо ГД з’явилися у цій країні лише у 2008 році. Згідно цих настанов, доцільність просівного дослідження встановлював клініцист. Національний Інститут здоров’я і клінічної досконалості (NICE) видав ці рекомендації у березні 2008 року. Пізніше ці рекомендації змінили іншими, які вийшли в лютому 2015 року. NICE дотепер не погоджується з критеріями IADPSG та рекомендує застосовувати для скринінгу клінічні чинники, натомість діагноз ГД встановлюють при рівні глюкози натще понад 5,6 ммоль/л або при виконанні ГТТ з 75 глюкози 7,8 ммоль/л через 2 години. Якщо є потреба, ГТТ виконують і в першому, і в другому триместрах. Мотивацією для таких рекомендацій є останні дані щодо економічної вигоди від лікування ГД.