ВІТРЯНА ВІСПА У ДІТЕЙ В УМОВАХ СЬОГОДЕННЯ

Впродовж останніх п’яти років в Україні, особливо серед дітей раннього віку та підлітків, реєструється збільшення хворих на вітряну віспу, тяжкі та ускладнені форми захворювання. Вітряна віспа відноситься до числа найбільш поширених захворювань дитячого віку і є убіквітарною інфекцією. Частота її у структурі загальної інфекційної захворюваності за останні 5 років у світі складає 1,5–3%, з них 95% припадає на долю дітей

Вступ

Летальність при вітряній віспі серед дітей 1–14 років в світі становить близько 2 на 100 тис. випадків. Вітряна віспа на сьогодні в Україні розглядається як важлива медико-соціальна проблема, оскільки в складних соціально-політико-економічних умовах, в яких наразі перебуває Україна, спостерігається підвищення захворюваності як серед цивільного населення, так і серед військовослужбовців. Середній показник захворюваності на 100 тис. населення у великих містах України становить від 500 до 1100, у сільській місцевості захворюваність у 3–4 рази нижча.

В Україні щороку хворіє на вітряну віспу близько 150 тис. дітей. При цьому захворюванні можливий розвиток ускладнень, в першу чергу, зумовлених безпосереднім впливом вірусу та приєднанням вторинної бактеріальної інфекції. Захворювання має тяжкий перебіг у новонароджених і людей похилого віку. У дорослих ризик виникнення ускладнень у 25 разів вищий, ніж у дітей.

Показник госпіталізації дорослих з вітряною віспою, ускладненою пневмонією, становить 27, енцефалітами – 3,3 на 10 тис. випадків. Ризик виникнення пневмоній серед цієї групи хворих дорівнює 1 на 400 випадків, частота реєстрації гострого енцефаліту коливається в межах 0,06–7,9%. У дітей енцефаліти виникають із частотою 1,7 на 100 тис. хворих.

Першими звернули увагу на тяжкий перебіг вітряної віспи у хворих на лейкемію в Японії, зважаючи на значну кількість таких хворих в цій країні, пізніше з’явилися повідомлення про ускладнення і летальні випадки, пов’язані з вітряною віспою, в інших країнах світу: США, Німеччині, Англії.

Особливо небезпечна вітряна віспа для новонароджених дітей, чиї матері захворіли протягом останнього тижня до пологів. У них захворювання може перебігати у вигляді генералізованої вісцеральної форми і закінчуватися летально. Водночас, новонароджені і діти раннього віку можуть хворіти на вітряну віспу в легкій і рудиментарній формах за умови наявності імунітету у матері, а також у випадках, коли дитина незадовго до інфікування отримувала препарати плазми крові та імуноглобуліни. За статистикою, захворюваність вагітних жінок на вітряну віспу не перевищує 0,5–0,7 випадків на 1000. При зараженні вітряною віспою під час вагітності в терміни до 14 тижнів ризик для плоду становить 0,4–0,5%, а при зараженні в терміни від 14 до 20 тижнів — 1,4%–2%. Відсоток розвитку вад та каліцтв у плода становить близько 1%. Захворювання є причиною госпіталізації та летальності.

Етіологія та патогенез

Вітряна віспа – гостре інфекційне захворювання із повітряно-крапельним шляхом передачі, яке викликається Varicella–Zoster virus (VZV) і характеризується наявністю везикульозного висипу на шкірі та слизових оболонках.

Збудником інфекції є вірус Варіцела–Зостер (VZV) сімейства герпесвірусів, підродини a-герпесвірусів 3 типу, роду Варіцелавірус. Вірус чутливий до впливу факторів зовнішнього середовища і розмножується лише у клітинах організму людини. За межами організму людини в краплях слини, на речах може зберігатися протягом 10–15 хвилин. При прямому сонячному опроміненні і при нагріванні він гине протягом кількох хвилин.

Вірус вітряної віспи має тропність до епітелію шкіри та слизових оболонок і, меншою мірою, до клітин нервової системи. Джерелом інфекції може бути лише людина, хвора на вітряну віспу або оперізуючий герпес. Вхідними воротами для збудника є слизова оболонка верхніх дихальних шляхів.

На початку інкубаційного періоду вірус реплікується у регіональних лімфатичних вузлах і розповсюджується з током крові у печінку, селезінку та інші органи ретикулоендотеліальної системи. Наприкінці інкубаційного періоду виникає вторинна віремія. Вірус розноситься переважно до епітеліальних клітин шкіри та слизових оболонок і сприяє утворенню везикул, заповнених серозним вмістом.

Незважаючи на низьку стійкість поза організмом людини, вірус вітряної віспи має дуже високу «летючість». З дрібними крапельками слини, слизу він залишає організм людини і з потоком повітря може поширюватися на відносно великі відстані (з одного кінця палати в інший, з однієї кімнати в іншу, з одного відділення в інше, і навіть з одного поверху на інший).

Джерелом інфекції при вітряній віспі людина стає в останні 24–48 годин інкубаційного періоду. Реконвалесценти вітряної віспи залишаються заразними протягом 5 днів після припинення висипань на шкірі. Через третю особу передача захворювання вважається неможливою. Можливе внутрішньоутробне зараження у випадку захворювання вагітної.

Інкубаційний період при вітряній віспі становить 11–21 день; в основному, максимум захворювань припадає на 15 день від моменту контакту. Висипання при вітряній віспі частіше з'являються відразу, без провісників. Рідше за 1–3 дні до появи висипки відзначається субфебрильна температура, млявість, неспокій, відсутність апетиту, іноді блювання, пронос. Також, рідше, у числі продромальних симптомів, бувають судоми і скарлатиноподібний, так званий «реш-висип».

Поява елементів висипу при вітряній віспі відбувається одночасно з підвищенням температури тіла або на кілька годин пізніше. Елементи висипу спочатку з'являються у вигляді плям. Вони швидко збільшуються в розмірі, середня частина піднімається над поверхнею шкіри – утворюється папула; згодом у центрі елементів з'являється пухирець – везикула. Перші елементи висипу можуть з'являтися на будь-якій ділянці шкіри, однак, у більшості хворих вони з'являються на тулубі і волосистій частині голови. Поява висипу відбувається не одночасно, а ніби поштовхами з інтервалом 1–2 дні. Перші елементи висипу у більшості випадків проходять стадію «пляма–папула», дуже швидко перетворюються на пухирці-везикули (рис. 1). Висип супроводжується підвищенням температури тіла, свербінням. 

Масове висипання може мати вигляд густого, рівномірного висипу, який охоплює волосисту частину голови, тулуб, кінцівки, обличчя. На дистальних відділах кінцівок висип менш рясний (рис. 2).

Зазвичай підсипання при вітряній віспі тривають протягом 2–4 днів. В окремих випадках продовжують з'являтися до 7–9 дня, а іноді і до 14 дня хвороби. Таке періодичне підсипання обумовлює поліморфний характер висипу при вітряній віспі (рис. 2).

На одній і тій же ділянці тіла хворого можуть виявлятися і плями, і папули, і везикули, і кірочки. Такий поліморфізм називається несправжнім, бо різноманітні, на перший погляд, елементи висипки є різними стадіями розвитку одного й того ж процесу. Час відторгнення кірочок значною мірою залежить від догляду за шкірою. При ретельному догляді шкіра очищується значно швидше. Найчастіше кірочки відторгаються між 12 та 22 днями хвороби. Кірочка має розміри пухирця, з якого вона утворилася. Під час підсихання червоний обідок навколо пухирця зникає, і кірочка стає оточеною нормальною шкірою. Її відторгнення відбувається з країв.

Після відторгнення кірочок можуть залишатися невеликі, округлі, знебарвлені плями з пігментованими краями. Іноді кірочки відторгаються з утворенням рубчика, частіше вони розташовані на обличчі. Появі рубчиків після висипу може сприяти розчісування, приєднання вторинної бактеріальної флори. Крім шкіри, при вітряній віспі висип спостерігається також на слизових оболонках рота, носоглотки, рідше – слизових, кон'юнктиві, статевих органах (рис. 3).

Зазвичай, енантема з'являється одночасно з підвищенням температури тіла і появою висипу на шкірі. Елементи висипу на слизовій оболонці рота не мають будь-якої вибіркової локалізації і можуть з'являтися на твердому і м'якому піднебінні, слизовій оболонці щік, губ, ясен. Розміри такого елемента зазвичай менші, еволюція його відбувається швидше, ніж на шкірі. Його рідко можна побачити в плямисто-папульозній стадії у вигляді маленького пухирця, частіше у вигляді обмеженої червоної плями. Пухирці на слизовій оболонці мають правильну округлу форму, швидко руйнуються і перетворюються в ерозії з жовтувато-сірим дном. Загоювання вітрянкових ерозій відбувається протягом 1–2 днів. До рідкісних локалізацій енантеми при вітряній віспі належить висипання на слизовій оболонці гортані. Така локалізація висипки часто випереджає висипання на шкірі та проявляється осиплістю голосу, грубим гавкаючим кашлем. Іноді може розвинутися стеноз гортані.

До атипових форм вітряної віспи відносяться геморагічна, пустульозна, бульозна, гангренозна, вісцеральна та рудиментарна форми (рис. 4).

Ускладнення

Частота виникнення ускладнень при вітряній віспі становить 5%, а у імуноскомпрометованих пацієнтів їх рівень досягає 30–50%.

Ускладнення при вітряній віспі можуть виникати в результаті вторинного інфікування у вигляді абсцесу, флегмони, рожистого запалення, бульозної стрептодермії, стоматиту, лімфаденіту.

Гнійні ускладнення виникають частіше у ослаблених дітей раннього віку, в реконвалесцентів після гострих інфекційних захворювань; іноді гематогенне поширення бактеріальних патогенів призводить до виникнення сепсису, пневмонії, артриту, остеомієліту, нефриту та ін. Ураження нервової системи при вітряній віспі найчастіше виникають на 5–10 день захворювання, іноді це може статися на 18–21 день хвороби. Частота виникнення цих ускладнень становить 1 випадок на 4000 випадків захворювання на вітряну віспу.

90% усіх уражень нервової системи при вітряній віспі складають енцефаліти. На їхню частку припадає 0,1–0,2% всіх пацієнтів з вітряною віспою і 13% серед всіх енцефалітів встановленої етіології. 75% енцефалітів при вітряній віспі перебігають з ураженням мозочка і виявляються мозочковою атаксією. У 25% енцефалітів при вітряній віспі виникає запальний процес із залученням інших структур головного мозку (півкулі мозку, стовбур мозку, базальні ганглії та інше) (рис. 5). Симптоми захворювання виникають частіше на 5–7 день після появи висипки. При цих формах енцефалітів летальність може досягати 35%, а залишкові явища у вигляді паралічів, олігофренії, повторних судом можуть мати місце у 12–15% хворих.

Крім мозочкової атаксії, енцефаліту, при вітряній віспі можуть виникати: мієліт, енцефаломієліт, оптікомієліт, полінейропатія, неврит зорового нерва, серозний менінгіт.

Особливе місце серед ускладнень вітряної віспи займають такі ураження нервової системи як демієлінізуючі захворювання.

При вітряній віспі може розвинутися синдром Рея, у разі несвоєчасної діагностики та лікування якого летальність може досягати 50–80%. При синдромі Рея фактором ризику вважається вживання ацетилсаліцилової кислоти або інших медикаментів під час хвороби.

При вітряній віспі у 49% хворих має місце помірне підвищення активності АЛТ в крові, що пов'язане з реплікацією вірусу в печінці. Гостра тромбоцитопенія з утворенням петехій на шкірі, крововиливи в пухирці, носові кровотечі, гематурія і шлунково-кишкові кровотечі є відносно частими ускладненнями вітряної віспи. Клінічні прояви цих ускладнень нетривалі, але кількість тромбоцитів може залишатися зниженою протягом декількох тижнів. Ураження нирок при вітряній віспі виникає рідко. Нефрит з гематурією, набряками, гіпертонією може розвинутися у перші 3 тижні після появи висипки. Також при вітряній віспі можлива інтерстиціальна пневмонія, яка частіше буває у дорослих пацієнтів.

Діагностика

У загальному аналізі крові з 48–72 години від появи висипань спостерігається лейкопенія, відносний лімфоцитоз, нормальні показники ШЗЕ. РФА дозволяє виявити антиген вірусу в мазках-відбитках із вмісту везикул. При серологічному дослідженні діагностичним вважається наростання титру в 4 рази та більше протягом 10–14 діб.

Дослідження проводять за допомогою РЗК, РНГА, ІФА, РІА. У лікворі пацієнтів з неврологічними ускладненнями виявляють помірний лімфоцитарний плеоцитоз (кількість клітин незначно перевищує 100 в 1 куб. мм), незначно підвищений рівень протеїну та нормальні показники глюкози. При енцефалітах плеоцитоз і вміст протеїну в лікворі є вищим. Специфічні антитіла IgМ з’являються в сироватці крові пацієнтів з третього дня після появи висипань і їхній титр через 2–3 тижні знижується, паралельно з’являються IgG, рівень яких швидко підвищується у періоді реконвалесценсії. За необхідності, методом ПЛР, визначається ДНК VZV у крові, лікворі, слині, вмісті везикул, сечі.

Вітряна віспа у вагітних

Захворювання матері в під час вагітності може призвести до розвитку синдрому вродженої вітряної віспи плода, ознаками якого можуть бути ізольовані чи множинні ураження: гіпоплазія кінцівок, мікроцефалія, ураження очей (мікроофтальмія, катаракти, хоріоретиніт), ЦНС з розладами моторних і сенсорних функцій, паралічами, дисфагією, затримка внутрішньоутробного розвитку, ураження шкіри з формуванням рубців. При антенатальному ультразвуковому дослідженні про інфікування плода свідчать вентрикуломегалія, мікроцефалія, аномалії кінцівок, затримка внутрішньоутробного розвитку.

 Вітряна віспа у матері на 24–28 тижнях вагітності віку небезпеки як для плода, так і для новонародженого не становить, оскільки проходить на достатньому для захисту дитини рівні материнських антитіл, які пасивним транспортом проходять через плаценту. Найважче протікає вітряна віспа у новонароджених, матері яких захворіли на вітряну віспу в період за 5 днів до та після пологів. Через недостатній час на утворення специфічних антитіл і надходження їх через плаценту відбувається масивна дисемінація вірусу, симптоми з’являються через 5–10 днів після народження дитини, діти хворіють вкрай тяжко, летальність становить 30%.

У немовлят підвищується температура тіла, виникає респіраторний дистрес-синдром, часто розвивається пневмонія, гепатит. На шкірі з’являється везикулярний або геморагічний висип. Розлади дихання можуть виникати на 2–3 день від початку висипання, прогноз перебігу захворювання залежить від тяжкості респіраторного дистрес-синдрому. Смерть спричиняють тяжкі легеневі ураження, ДВЗ-синдром.

При інфікуванні плода за 21–5 днів до пологів захворювання у новонародженого протікає легко, з нечисленним везикулярним висипом. Подібною клінічною картиною характеризується вітряна віспа, яка виникає при зараженні дитини протягом 7–29 дня неонатального періоду. Послідовність висипу, локалізація не відрізняються від ознак захворювання в інших вікових періодах. Захворювання матері під час вагітності на вітряну віспу може спричинити розвиток у дитини перших місяців життя оперізуючий герпес. Захворювання вагітної на оперізуючий герпес дуже рідко спричиняє інфікування дитини.

У 30–50% дітей з лімфопроліферативними злоякісними новоутвореннями і солідними пухлинами без активної противірусної терапії розвивається дисемінована вісцеральна форма вітряної віспи, при якій летальність може перевищувати 20%.

Перебіг захворювання у таких випадках характеризується розвитком у хворого пневмонії, гепатиту, енцефаліту, тяжкої коагулопатії, панкреатиту, езофагіту, некротичного спленіту та ентероколіту. Захворювання часто супроводжується сильним болем у животі та попереку.

Ризик виникнення вісцеральної форми вітряної віспи є високим, коли хіміотерапія проводиться в інкубаційному періоді і в перші 5 днів від початку захворювання. Ці діти також є високосприйнятливими до вторинних бактеріальних інфекцій, які виникають на фоні вітряної віспи.

Небезпеку виникнення генералізованої форми вітряної віспи мають також діти-реципієнти органів, кісткового мозку, хворі з Т-клітинним імунодефіцитом і ВІЛ-інфекцією. Основними клінічними проявами хвороби у цих дітей частіше бувають гепатит і тромбоцитопенія.

Якщо у матері було діагностовано вітряну віспу безпосередньо перед пологами чи в пологах, матір і немовля повинні бути ізольовані від інших пацієнтів до часу трансформації у матері всіх везикул у кірочки. Дитина перебуває у пологовому будинку разом із мамою.

Немає єдиного погляду на годування дітей груддю хворими матерями. Вважається, що через ризик передачі вірусу через молоко матері дітей слід впродовж перших 5 днів від початку висипу у матері не годувати грудним молоком, інші клініцисти дотримуються думки про протипоказання до вигодовування груддю лише при локалізації везикул на грудних залозах, особливо біля сосків.

Лікування

Засобом етіотропної терапії вітряної віспи є ацикловір, що застосовується у: пацієнтів з онкогематологічними захворюваннями; реципієнтів органів, кісткового мозку; хворих, які тривало отримують кортикостероїдні препарати, в тому числі інгаляційні; дітей з вродженими Т-клітинними імунодефіцитами; дітей з ВІЛ-інфекцією, СНІДом; хворих на вітряну віспу, які мають хронічні захворювання шкіри й легень і, які отримують саліцилати; з вродженою вітряною віспою; вітряною віспою, яка ускладнена ураженнями нервової системи, гепатитом, тромбоцитопенією, пневмонією; дітей з тяжкою формою вітряної віспи.

Противірусну терапію призначають з першого дня захворювання. Дітям із скомпрометованою імунною системою, за наявності ускладнень з боку нервової системи, ацикловір вводиться внутрішньовенно. Доза становить 10 мг/кг маси тіла або 500 мг/м² 3 рази на добу. Курс етіотропної терапії триває 7 діб чи 48 годин після появи останніх елементів висипу. Імунокомпетентним дітям при тяжких формах захворювання та дітям зі скомпроментованою імунною системою при середньотяжких і легких формах ацикловір застосовується перорально. Дітям у віці до 2 років доза препарату становить 200 мг, дітям від 2 до 6 років — 400 мг і дітям старше 6 років — 800 мг. Зазначена доза приймається 4–5 разів на добу.

Крім ацикловіру, при вітряній віспі ефективними є такі препарати як валацикловір, фамцикловір, ганцикловір, препарати рекомбінантного інтерферону-a-2-b, інфлюцид, рослинні противірусні препарати, що містять флавоноїди. Валацикловір застосовується у дітей віком старше 12 років. Препарати рекомбінантного інтерферону-a-2-b у вигляді ректальних супозиторіїв призначаються із розрахунку 1 млн. МО на м² площі тіла. Орієнтовні дози складають: до 1 року — по 150 тис. МО 2 рази на день; у віці 1–7 років — 500 тис. МО 2 рази на день; 7–15 років — 1 млн. МО 2 рази на день; >15 років — 3 млн. 2 рази на день. Тривалість прийому при середньотяжкій формі складає 7 днів, при тяжкій — 10–14 днів.

Для лікування вітряної віспи у новонароджених використовують ацикловір в дозі 10–20 мг/добу, розділений на три введення протягом доби, семиденним курсом, при тяжкому перебігу хвороби призначають вищі дози препарату. При тяжких, генералізованих формах вітряної вісжпи, особливо у новонароджених, дітям на першому році життя, можливе використання внутрішньовенного полівалентного імуноглобуліну курсом 3–5 введень, щодня в дозі 0,4 г/кг маси тіла, або специфічного варіцела-зостерного імуноглобуліну в дозі 0,2 мл/кг маси тіла. При легкій і средньотяжкій формах вітряної віспи у імунокомпетентних пацієнтів терапія спрямована на профілактику вторинних бактеріальних ускладнень. Вона складається із попередження порушення цілісності пухирців на шкірі, дотримання у чистоті постільної білизни, одягу хворого, обробки елементів висипу розчинами анілінових барвників, 1%-розчином перманганату калію.

З метою профілактики виникнення вторинної бактеріальної інфекції у ротовій порожнині після їжі рекомендується полоскання 5% розчином борної кислоти, слабкими розчинами перманганату калію, фурациліну або просто кип'яченою водою.

Хворого на вітряну віспу ізолюють до 5 днів від моменту появи останніх елементів висипки. У дитячих колективах карантин при вітряній віспі накладається з 11 по 21 день від моменту контакту.

Профілактика

Можлива пасивна імунопрофілактика вітряної віспи варіцела-зостерним імуноглобуліном, який вводиться внутрішньом'язово не пізніше 48–96 годин від моменту контакту, у першу чергу: дітям із імуносупресією; вагітним жінкам; дітям, які народилися від матерів, у яких вітряна віспа виникла за 5–10 днів до пологів або через 2 дні після них; недоношеним дітям, які народилися до 28 тижня вагітності і з масою тіла до 1000 г.

Профілактика вітряної віспи звичайним імуноглобуліном без визначення в ньому рівня специфічних антитіл вважається неефективною. На сьогодні жива вакцина проти вітряної віспи використовується в 80 країнах світу. Впровадження вакцинації проти вітряної віспи в деяких країнах істотно вплинуло на рівень захворюваності. Масова вакцинація в США проти вітряної віспи була введена в Національний календар щеплень у 1997 році. Вакцину вводять дітям у віці 12–18 місяців з повторним введенням вакцини особам старше 12 років. Застосування атенуйованної вакцини проти вірусу Варіцела–Зостер в США сприяло зниженню захворюваності протягом 1995–2000 років на 76–87% і зменшенню кількості летальних випадків з 50–100 до 10 на рік. Європейське бюро ВООЗ рекомендує обов'язково проводити вибіркову вакцинацію проти вітряної віспи хворим на лейкоз у періоді ремісії та особам, які чекають на трансплантацію і які не хворіли на вітряну віспу.

У Національний календар щеплень України вакцинація проти вітряної віспи була введена як рекомендована здоровим дітям, які досягли 15-місячного віку, дітям при вступі до школи і працівникам охорони здоров'я, які мають високий ризик інфікування і не хворіли на вітряну віспу, а також як обов’язкова вакцинація дітям з ВІЛ-інфекцією.

Вагітним, які не хворіли на вітряну віспу, або не володіють цією інформацією, рекомендується визначити стан імунітету до VZV – рівень антитіл методом ІФА, ELISA. Проте, як правило, 85–90% людей, які не хворіли, є імунними до вірусу VZV. Неімунним вагітним, які контактували з хворими, призначають VZV-імуноглобулін. Профілактика імуноглобуліном є найбільш успішна, якщо його призначити до 96 годин після контакту з хворим на вітряну віспу.

Новонародженим, матері яких захворіли у період за 5 днів до та 2 дні після пологів, слід негайно ввести 125 МО VZV-імуноглобуліну та призначити ацикловір у дозі 10 мг/кг/добу внутрішньовенно. Введення імуноглобуліну не зменшує частоти розвитку захворювання у немовлят, проте вітряна віспа у них протікає більш легко, порівняно із дітьми, яким не проводилась профілактика імуноглобуліном.