Актуальним завданням сучасної медицини є діагностика та диференціювання патологічних утворень молочних залоз, насамперед, доброякісних і злоякісних процесів. Фіброаденоми складають близько 13–35% всіх доброякісних дисплазій молочних залоз [1, 2, 3]. Найчастіше їх діагностують у жінок віком від 15 до 40 років. Пік захворювання спостерігають у віці 20 років. У цей період фіброаденоми є результатом неправильного розвитку залозистої тканини у молочних залозах. Фіброаденома, яка виникає під час вагітності чи годування груддю, називається лактаційною. Ювенільні фіброаденоми зустрічаються у підлітків з частотою 0,5–2% [4, 5, 6]. Вік появи менархе, вік настання менопаузи, гормональна терапія та прийом комбінованих оральних контрацептивів (КОК) не є достовірними чинниками збільшення ризику розвитку фіброаденоми [6,  7]. Зворотній кореляційний зв'язок з ризиком появи фіброаденоми має індекс маси тіла та кількість доношених вагітностей. Гістологічно фіброаденома є фіброепітеліальною пухлиною з проліферацією сполучнотканинного та епітеліального компонентів [8, 9]. У залежності від гістологічної будови виділяють такі варіанти фіброаденоми: периканалікулярна, інтраканалікулярна, змішана. Периканалікулярні фіброаденоми мають структуру новоутворення з кубічного епітелію протоків зі сполучнотканинними перетинками. Для інтраканалікулярних фіброаденом характерним є розростання сполучнотканинних пластів, що здавлюють просвіт протоків [1]. Під час аналізу морфологічного матеріалу у дослідженнях Л. В. Синявіної відзначено, що у 60% жінок віком до 35 років переважають периканалікулярні фіброаденоми, а у 67% жінок старше 40 років – інтраканалікулярні фіброаденоми [4]. У своєму розвитку фіброаденома проходить етапи росту, проліферації та подальшої дистрофії з фіброзом і гіалінізацією [1]. Зазвичай, фіброаденома – це поодиноке утворення, хоча у 10–20% випадків бувають множинні фіброаденоми та двобічні [2, 6]. У 50% випадків утворення локалізується у верхньо-зовнішньому квадранті. Клінічно фіброаденоми перебігають безсимптомно або проявляються ущільненням у молочній залозі, яке, зазвичай, добре пальпується і часто є випадковою знахідкою під час лікарського огляду чи самообстеження. Розміри фіброаденоми, як правило, не перевищують 2–3 см. Форма її найчастіше овальна. Фіброаденоми розміром більше 5 см називаються гігантськими. Найчастіше такі утворення виявляють у вагітних чи годуючих груддю жінок. Чи є поява фіброаденоми маркером підвищеного ризику розвитку раку молочної залози? Згідно даних літератури, малігнізуюча трансформація в епітеліальних компонентах фіброаденоми – рідкісне явище з частотою 0,002–0,0125% [4, 6, 10]. На думку більшості дослідників, пацієнтки з фіброаденомою не мають статистично достовірного збільшення ризику розвитку раку молочної залози. У дослідженнях S. M. Al Salamah за 5–10 річний період спостереження лише 8% фіброаденом збільшилися у розмірі, тоді як решта залишилася на тому ж рівні чи взагалі регресували. Автор наголошує, що ризик малігнізації – не більше 0,3%, переважно у жінок старше 30 років [11]. У той же час, інші дослідники повідомляють, що відносний ризик розвитку раку молочних залоз у жінок з гіперплазією епітеліального компоненту фіброаденоми протягом 20 років підвищується майже у 7 разів [1]. За наявності у гістологічній структурі фіброаденоми елементів склерозивного аденозу, епітеліальної кальцифікації і папілярної апокринної метаплазії ризик малігнізації збільшується у 4 рази [1, 3]. Повідомлення про випадки розвитку протокових, лобулярних карцином та раку in situ, що виникали з фіброаденом, обгрунтовують необхідність хірургічного лікування таких доброякісних новоутворень молочних залоз. За даними M. J. Kwon, ризик розвитку лобулярної карциноми є найбільшим у віці 42–44 роки [5]. Молодий вік пацієнток із фіброаденомами також не є обмеженням для виконання хірургічних втручань. S. S. Ezer виділяє такі покази до хірургічного лікування як великий розмір фіброаденоми, відсутність регресу новоутворення впродовж декількох років або його швидке збільшення, а також обтяжений спадковий анамнез [12]. На особливу увагу заслуговують філоїдні доброякісні пухлини, які становлять близько 4% від загальної кількості фіброаденом [2, 9]. Така пухлина важко диференціюється під час обстеження. Філоїдна фіброаденома характеризується потенційною можливістю трансформації у саркому молочної залози за рахунок злоякісних перетворень строми. Розмір філоїдної пухлини не є прогностичним фактором, тому фіброаденоми розміром 1 см можуть бути філоїдними [1]. Діагностика патології молочних залоз починається зі збирання анамнезу пацієнтки, виявлення обтяжливих факторів захворювання у найближчих родичів, курсів терапії у минулому включно з хірургічним лікуванням, фаз менструального циклу, наявності генітальної та екстрагенітальної патології [13, 14]. Пальпація молочних залоз з пахвовими лімфатичними вузлами в положенні стоячи та лежачи є необхідною первинною процедурою, що дозволяє оцінити стан шкірних покривів, сформованість, симетричність, консистенцію, щільність тканини молочних залоз, наявність додаткових новоутворень, виділень із сосків [1, 2]. Основне місце у комплексному обстеженні пацієнток із захворюваннями молочних залоз займають методи променевої діагностики: рентгенівська мамографія, ультразвукове дослідження (УЗД) і магнітно-резонансна томографія (МРТ). Провідну роль в алгоритмі діагностики патології молочних залоз відіграє УЗД. Підвищення роздільної здатності сучасних високочастотних УЗ-датчиків дозволило наблизити ехоанатомію поверхнево розташованих органів, зокрема молочних залоз, до їхньої морфоструктури. Ехографічно фіброаденома – це утворення з чіткими рівними контурами. Під час здавлювання датчиком відмічається симптом «ковзання» – зміщення пухлини в оточуючих тканинах [15]. У залежності від розмірів фіброаденоми УЗ-картина має свої особливості. Так, при розмірах до 1 см відмічається правильна округла форма, однорідна внутрішня структура зниженої ехогенності. Контури рівні, чіткі або нечіткі. Гіперехогенний ободок по периферії відмічається переважно в 50% випадків. Фіброаденоми більше 2 см частіше мають неправильну округлу форму, чіткий рівний або нерівний контур. Чим більші розміри і давність існування фіброаденоми, тим частіше визначається гіперехогенний ободок, зумовлений дегенерацією оточуючих тканин. Більше, ніж у половині випадків фіброаденом відмічається неоднорідність внутрішньої структури на тлі загального зниження ехогенності. У 25% випадків відмічаються мікро- і навіть макрокальцинати. Гігантська фіброаденома характеризується повільним розвитком і появою великих коралоподібних петрифікатів з вираженою акустичною тінню. Майже у 25% випадків фіброаденоми під час УЗД можуть бути розцінені як злоякісні утворення [15, 16]. Важливим діагностичним критерієм під час УЗД може стати оцінка васкуляризації пухлини. Виявлення в неваскуляризованих раніше фіброаденомах судин при кольоровому доплерівському картуванні дозволяє запідозрити малігнізацію. Загалом достовірність УЗ-діагностики складає 80–82%. За даними Є. П. Куликова, сонографічні ознаки фіброаденом характеризуються правильною формою (100%), чіткими контурами (88%), переважно рівними краями (75%), гіпоехогенною (88%) неоднорідною (94%) внутрішньою структурою і відстутністю прискореного (більше 5 см/c) кровотоку (88%) [17]. Наявність вогнищевого утворення у молочних залозах потребує проведення додаткових методик, які підвищують чутливість і специфічність обстеження: еластографії, радіальної сонографії і тканинної гармоніки [18, 19]. Мета-аналіз 12 досліджень про інформативність еластографії засвідчив, що доброякісні об’ємні утворення більш м’які, ніж злоякісні. Доведено, що показник максимальної жорсткості є високоефективним критерієм оцінки гістологічної характеристики утворень молочної залози. Однак слід враховувати, що перекриття зон еластичності може призводити до хибнопозитивних результатів при щільних і гіалінізованих фіброаденомах, рубцевій тканині, потовщенні шкіри після опромінення, запаленні, жировому некрозі. Рентгенівська мамографія є загальновизнаним методом скринінгу і диференційної діагностики патології молочних залоз. У ході мамографічних скринінгових програм рак молочної залози виявляється в 0,5% випадків, питома вага доброякісних непропальпованих змін різної етіології складає 3–11% [2, 13, 17]. Висока інформативність і низькі затрати визначили місце рентгенівської мамографії також як основного методу диспансерного спостереження при захворюваннях молочних залоз. Перевагами методу є оцінка поширеності та особливостей росту утворень в молочній залозі, можливість інвазивних методик діагностики та лікування. Недоліками мамографії є наявність дозового навантаження і низька інформативність при високій щільності молочної залози, що підвищує ймовірність рентгеннегативних злоякісних утворень, частота яких може досягати 6% [20]. Нові алгоритми реконструкції під час рентгенологічного обстеження дозволяють підвищити чутливість і специфічність обстеження. Зокрема, метод дигітального томосинтезу і метод ОФЕКТ/КТ передбачають суміщення рентгенівського комп’ютерного зображення і картини накопичення ізотопів у патологічному вогнищі. Дані методики дозволяють отримати об’ємне зображення пухлини та оцінити ступінь накопичення радіоактивного ізотопу [20]. Мамографічні ознаки фіброаденоми: овальне, округле чи дольчате чітко окреслене утворення, відмежоване від оточуючих тканини, іноді має ободок, який часто спостерігається навколо утворень з гладкими краями [2, 20]. Старі фіброаденоми можуть мати нерівні або нечіткі контури, що створює діагностичні труднощі. Давні фіброаденоми можуть частково звапнюватися. Під час мамографії виявляють до 33% фіброаденом, які не пропальповуються [4]. За даними Є. П. Куликова, у мамографічному зображенні фіброаденоми мають переважно правильну форму (93%), чіткі контури (86%) і рівні краї (64%) [17]. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) на сьогодні становить великий інтерес у діагностиці патології молочних залоз, хоча думки різних авторів щодо доцільності використання цього методу дуже суперечливі. Так, МРТ має високу чутливість у виявленні преінвазивного раку і є найбільш точною методикою для оцінки поширеності патологічного процесу [2, 20]. З іншого боку, відомо, що у 80% випадків МРТ не дає більш детальної інформації про новоутворення в молочних залозах порівняно з результатами УЗД і мамографії. З метою стандартизації даних, отриманих при мамографії, УЗД і МРТ та визначення тактики ведення пацієнток з патологією молочних залоз у клінічну практику запроваджена система BI-RADS, яка включає 6 категорій [16, 20]. Категорія 1 – без патології, відсутність вогнищевих змін. Рекомендована тактика: подальше дообстеження не потрібне, наступне обстеження проводять відповідно до віку пацієнтки: у віці 40–50 років мамографія у плановому порядку проводиться 1 раз на 2 роки, після 50 років – 1 раз на рік. Категорія 2 – доброякісні вогнищеві зміни (звапнена кіста/фіброаденома, галактоцелє, ліпома, значно звапнений жировой некроз, перенесений плазмоцитарний мастит, раніше виявлені зміни категорії 3, які не змінюються протягом року і більше). Тактика ведення пацієнток: до 50 років – обстеження через 2 роки; старше 50 років – щорічно для скринінгу раку молочної залози. Категорія 3 – ймовірно доброякісні зміни (кіста/фіброаденома, жировой некроз, атерома, гамартома, дифузна фіброзно-кістозна мастопатія (виражена), вузлова мастопатія. Тактика ведення: контрольне обстеження після курсу консервативного лікування або через 3 місяці. Дані вважаються стабільними, якщо не має змін при обстеженні пацієнта через 6 місяців. При позитивній динаміці випадок відносять до категорії 2. Якщо при динамічному дослідженні або після курсу терапії відмічається негативна динаміка, випадок розцінюють як категорію 4 за шкалою BI-RADS. Категорія 4 – підозра на злоякісний процес (скупчення патологічних мікрокальцинатів, процес нез’ясованого характеру). Рекомендовано проведення біопсії. Категорія 5 – злоякісний процес (рак). Категорія 0 – необхідно дообстеження (переведення в категорії 1, 2, 3 або 4, 5). Тактика ведення: категорія використовується під час скринінгу. Для додаткової діагностики рекомендовано дообстеження (застосування спеціальних проекцій, прицільної мамографії). Одночасне застосування мамографії та УЗД дозволяє збільшити точність діагностики різних захворювань молочних залоз до 97% [17, 18, 20]. Ультразвукове дослідження і рентгенівську мамографію слід розглядати не як альтернативні, а як взаємно доповнюючі методики, які повинні використовуватися в діагностичному алгоритмі патології молочних залоз. Це важливо, оскільки пухлини молочної залози можуть бути або рентгеннегативними, або сононегативними, що призводить іноді до розбіжності даних мамографічного і ультразвукового досліджень. Для підтвердження доброякісного характеру процесу показано проведення мамографічного контролю через 12, 24 і 36 місяців. Оцінка повинна також включати біопсію утворення, або, за наявності множинних вузлів, – МРТ. У зв’язку з високим ризиком виявлення злоякісного новоутворення, у жінок старше 40 років слід проводити біопсію [21]. Пункційна біопсія проводиться також при нечіткості меж утворення, наявності підозрілих кальцинатів або збільшення розмірів утворення під час динамічного мамографічного спостереження. Важливу роль у діагностиці фіброаденоми відіграє тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) – fine needle aspiration (FNA) [6]. Разом з фізикальним обстеженням чутливість і специфічність ТАПБ складає у діагностиці фіброаденом 86% і 76% відповідно. Останнім часом для діагностики захворювань молочної залози застосовують пункційну «пістолетну» біопсію – core needle biopsy [22]. Основними показами до обстеження є солідні вузлові утворення у молочних залозах, розбіжність між даними ТАПБ і візуальних методів дослідження, невизначеність чи недостатність результатів ТАПБ, наявність мікрокальцинатів. Менеджмент пацієнток з фіброаденомами залежить від віку та результатів клінічного обстеження. На думку R. Greenberg, пацієнтки, у яких фіброаденоми не пальпуються, підлягають динамічному спостереженню терміном до 3 років та консервативному лікуванню за умови виконання потрійного діагностичного тесту (пальпація молочної залози, візуальні методи діагностики, цитологічне дослідження) [6]. У дослідженнях N. J. Carty протягом 5 років простежено наслідки фіброаденом у 25 пацієнток, яким не проводили оперативне лікування [23]. У 13 (52%) жінок утворення зменшилося у розмірах, у 4 (16%) – не змінилося, у 8 (32%) осіб відзначено збільшення фіброаденоми. Враховуючи такі результати, автори рекомендують вичікувальну тактику протягом 5 років, що дозволяє уникнути непотрібної ексцизії. Близько 15% фіброаденом спонтанно регресують і лише від 5 до 10% фіброаденом виявляються прогресуючими. Через 5 років розсмоктуються близько 50% фіброаденом. Такі дані зумовлюють необхідність вичікувальної лікувально-діагностичної тактики у залежності від віку пацієнтки [1]. Традиційно, основним методом лікування фіброаденом є хірургічний – секторальна резекція з терміновим гістологічним дослідженням [2, 4]. При фіброаденоматозі можливе виконання підшкірної мастектомії з первинною мамопластикою імплантатами різних модифікацій. Пластичні методики операцій також є доречними в хірургічному лікуванні пацієнток із множинними фіброаденомами молочних залоз [24, 25, 26]. Малотравматичні та органозберігаючі методики операцій у хірургії молочної залози є пріоритетними на сьогодні, оскільки традиційна секторальна резекція у жінок дітородного віку може порушувати лактаційну функцію молочної залози. Травмування протокової системи веде до прогресування хвороби з утворенням солітарних кіст, ділянок ущільнення тканини залози, множинної кістозної проліферації з розвитком ділянок атипії аж до розвитку рубцевого раку молочної залози [1, 27]. Сучасні техніки хірургічних втручань передбачають виконання доступу з малопомітних місць, а також збереження форми молочної залози. Багато авторів повідомляють про успішність застосування ендоскопічних технологій у лікуванні захворювань молочної залози. Сутність операції полягає в обережному видаленні, насамперед фіброаденом, з тканини молочної залози, за допомогою малотравматичних інструментів. Пацієнткам із фіброаденомами молочних залоз показано малоінвазивне хірургічне втручання із трансареолярного доступу. При фіброзно-кістозних змінах, що не перевищують одного квадранту молочної залози, а також при внутрішньопротокових папіломах, хворим доцільно виконувати конусовидну резекцію молочної залози з мастопексією. Жінкам із поширеними фіброзно-кістозними змінами молочних залоз слід виконувати операції в об’ємі редукційної мамопластики та підшкірної мастектомії з одномоментним ендопротезуванням силіконовими імплантатами. Повний перелік літератури знаходиться у редакції.  

  Нетримання сечі (НС) традиційно визначають як мимовільну втрату сечі, або як сечопускання тоді, коли особа цього не бажає, або неможливість попередити сечопускання. Частоту НС в популяції важко точно оцінити, адже не завжди жінки, що мають цю скаргу,  готові активно обговорювати її з лікарем. За офіційною статистикою, частота  коливається у межах 10–40%, тяжких форм — 3–17%.  НС асоційоване з фізичним дискомфортом, сексуальною дисфункцією, розладами психологічного балансу, втратою незалежності та зменшенням соціальної активності   НС поділяють на стресове, ургентне та змішане. Стресове НС (СНС) – мимовільна втрата сечі при фізичній активності, що супроводжується підвищенням тиску в черевній порожнині (кашель, чхання тощо). Міжнародна урогінекологічна асоціація пропонує виділяти окрему форму уро­динамічного СНС – мимовільного сечопускання при підвищенні внутрішньо­­черевного тиску за відсутності скорочення детрузора. Встановлення такого діагнозу вимагає виконання уродинамічного дослідження, тому він не зазнав широкого застосування в практиці. Ургентне НС – відсутність контролю за сечопусканням. Близько до питання НС перебуває проблема гіперактивного сечового міхура – мимовільного скорочення детрузора, що лежить у площині неврологічних розладів та також вимагає проведення неврологічного дослідження [10]. 1 з 3 жінок старших 18 років має проблему СНС, кожна жінка після досягнення цього віку має ймовірність 14% протягом життя зазнати оперативного втручання з приводу СНС [9]. Патогенез або механізм НС достеменно невідомий. Так, T. Enhorung (1961), провівши вимірювання тиску в черевній порожнині та в уретрі, припустив, що хвиля, ініційована кашлем чи іншим напруженням, передається в уретру, супроводжуючись зменшенням обтураційних можливостей урет­рального сфінктера, що призводить до СНС. Первинний дефект м’язів уретрального сфінктера було винесено як першопричину НСMcGuire (1990). Ці дві теорії лягли в основу розробки таких оперативних втручань, як кольпо­­суспензія та везико-уретральна суспензія. Протилежна теорія носить назву «теорії гамака». Їі автор Lancey (1994) взяв за основу умову, необхідну для утримання сечі під час підвищення внутрішньочеревного тиску. В нормі підвищення тиску в черевній порожнині супроводжується його передачею на шийку сечового міхура, що надає уретрі більш проксимального положення, що призводить до її стискання між лонно-везікальною фасцією та передньою стінкою піхви. Більш сучасні дослідження показали, що роль у цьому стисканні та залежному від нього утриманні сечі відіграють лонно-уретральні зв’язки, що є локалізованими у середній третині уретри. Спричинене віком, гормональними змінами та генетичною схильністю ослаблення цих зв’язок та фасцій має наслідком недостатнє стискання уретри під час підвищення черевного тиску та НС. Ця теорія стала науковим обґрунтуванням іншого виду оперативного втручання – імплантації підтримуючої стрічки (слінгу) у проекцію середньої третини уретри піхви [9]. Попри розробку різних способів корекції НС, проблема залишається актуальною, тому до уваги читача запропоновано огляд сучасних аналізів ефективності лікування. Зміна способу життя є найдоступнішим та безпечним способом лікування проблеми. 2015 року M. Imamura et al. опублікували в рамках Кохрейнівського співтовариства результати мета-аналізу, присвяченого вивченню ефективності поведінкових реакцій щодо лікування НС. Зокрема, 4 дослід­ження, які охопили 4701 жінку, вивчали ефективність втрати ваги для усунення симптомів НС. Лише в одному дослідженні, що порівнювало учасниць програм втрати ваги з групою контролю, які зовсім не отримувала лікування, отримано докази низької сили стосовно зменшення або зникнення симптомів через 6 місяців (76% в групі учасниць програми втрати ваги проти 54% в групі контро­лю), відмінності між групами зберігались протягом 18 місяців від початку спостереження. У цьому дослід­женні відсутні дані стосовно покращення якості життя від застосування запропонованого заходу. Дуже низьку силу доказів мають результати ще одного дослідження, яке продемонст­рувало зменшення кількості випадків НС на тиждень при досягненні втрати ваги шляхом модифікації способу життя при порівнянні з фармакологічним зменшенням ваги. Наступним способом лікування НС з категорії заходів модифікації способу життя є обмеження споживання рідини. До аналізу було включено три дослідження, що охопили загалом 181 жінку та порівнювали обмеження споживання рідини з відсутністю лікування. Отримано дуже низької сили докази стосовно покращення якості життя на кілька пунктів у жінок, що вдавались до обмеження споживання рідини, натомість більшість із них вказувала на закрепи, головний біль та відчутну спрагу. Три дослідження, що охопили 160 жінок, порівнювали ефективність обмеження кофеїнвмісних напоїв з відсутністю лікування, ще два (охоп­лено 42 жінки) – звичайну дієту з дієтою, збагаченою содою. Низька методологічна якість цих досліджень не дозволяє робити висновків стосовно ефективності описаних методів. Для таких змін способу життя, як обмеження вживання алкоголю, солодкого, відмова від паління, уникнення закрепів, тяжких фізичних навантажень, помірні фізичні тренування, у жодному з включених до мета-аналізу рандомізованих або квазі-рандомізованих досліджень не було продемонстровано ефективності в зменшенні або усуненні проявів НС [11]. Кероване сечопускання – до цієї групи належать всі рекомендації стосовно розкладу відвідування туалету та спорожнення сечового міхура (відвідування туалету по годинах). Лише один мета-аналіз було присвячено вивченню ефективності цього заходу [12] при порівнянні з відсутністю лікування. До нього було включено 9 досліджень, які охоплювали 674 жінки, переважно похилого віку. Мета-аналіз продемонстрував зменшення кількості епізодів НС протягом першого року спостереження. Натомість зазначено про відсутність доказів ефективності заходу після одного або 5 років його застосування, а також про збереження ефекту після відмови від заходу. Акупунктура як спосіб нетрадиційного лікування набуває все більшої популярності, особливо в країнах Азії. Y. Wang et al. (2013) об’єднали у мета-аналіз 17 досліджень, що порівнювали ефективність застосування акупунктури для лікування НС з медикаментозною терапією. Аналіз показав відсутність статистично обґрунтованих доказів більш високої ефективності акупунктури, проте чітко було окреслено значно меншу кількість побічних ефектів, ніж при медикаментозному лікуванні. Одним з найбільш поширених неінвазивних способів лікування НС є тренування м’язів тазового дна. Переважно рекомендують цей захід для лікування СНС, знач­но рідше – змішаного або УНС. 2018 року Ch. Dumoulin et al. опублікували результати системного аналізу порівняння ефективності цього заходу з відсутністю лікування. До аналізу було включено 31 дослідження, він охопив 1817 жінок з різними формами нетримання сечі. Всі дослід­ження тривали не менше 12 місяців, автори порівнювали частоту повного усунення симптомів та клінічне покращення, покрашення якості життя, кількість епізодів нетримання сечі протягом 24 годин та протягом годинного «тесту прокладки». Було зазначено, що пацієнтки, які протягом 12 місяців адекватно використовували вправи м’язів тазового дна, у вісім разів частіше свідчили про зникнення епізодів СНС (тобто про клінічне одужання), ніж пацієнтки, що не отримували лікування (56% проти 6%), що є свідченням високої якості доказовості. Щодо всіх видів НС (як стресового, так і ургентного), застосування тренування м’язів тазового дна в шість разів збільшує ймовірність клінічного одужання при порівнянні з відсутністю лікування (35% проти 6%) (середня якість доказовості). Клінічне покращення жінки з СНС відмічали у шість разів частіше у разі дотримання тренування м’язів тазового дна, ніж у разі відсутності лікування (74% проти 11%), а при аналізі групи з всіма формами НС ця відмінність зменшується до двох разів (67% проти 29%) (середня сила доказів). Якість життя у жінок з СНС, що дотримувались тренувань м’язів тазового дна, вивчали 6 досліджень, всі вони відмітили істотне покращення цього показника при порівнянні з відсутністю лікування (середня сила доказів). Ще 4 дослідження вивчали аналогічне питання у жінок з УНС, одне – у жінок з змішаним НС, в них також виявлено істотне покращення якості життя при дотриманні тренувань, щоправда, силу цих доказів системним аналізом визнано як слабку. Дотримання тренувань м’язів тазового дна через 12 місяців призводить до статистично значимого зменшення кількості мимовільних сечопускань протягом доби у жінок з СНС (7 досліджень, середня сила доказів) та у жінок з всіма видами НС (4 дослід­ження, середня сила доказів). При аналізі кількості спонтанних сечопускань протягом годинного «тесту прокладки» також було підтверд­жено значно більшу ефективність від дотримання тренувань м’язів тазового дна, ніж від відсутності лікування, як у разі виключно СНС (4 дослід­ження, середня сила доказів), так і при всіх видах НС (2 дослід­ження, середня сила доказів). Крім того, системний аналіз окреслив переважну задоволеність пацієнток від описаного методу лікування, одночасне покращення сексуальної функції. У метода цілком відсутні небажані побічні ефекти, тому його сміливо можна рекомендувати жінкам зі скаргами на НС будь-якого віку [2]. Одним з прикладів медикаментозної терапії НС є призначення естрогенів місцево або системно. Теоретичне обґрунтування такого призначення лежить в площині високої чутливості тканини малого тазу, у тому числі сечового міхура та м’язів тазового дна, до естрогенів. 2012 року CodyJ et al. надали результати мета-аналізу, до якого ввійшли 42 дослід­ження ефективності призначення естрогенів для лікування НС. В цілому ці дослід­ження охопили 19 676 жінок, були гетерогенними за типом препарату, його дозою, тривалістю застосування та способом введення. У цілому мета-аналіз засвідчив, що застосування препаратів естрогенів лише посилює прояви НС (відносний ризик посилення симптомів – 1,32). Виділення окремо жінок з інтактною маткою та приймом перорально комбінації естрогену та прогестерону також демонструє відносний ризик 1,11. Зниження частоти та тяжкості НС виявлено лише у дослід­женнях, які в основі мали застосування локальних форм естрогенів (відносний ризик 0,76), проте у цих жінок зберігались 1–2 епізоди НС протягом доби [14]. Іншою групою препаратів, застосування яких для лікування НС має теоретичне обґрунтування, є анти­холінергічні засоби. 2012 було оприлюднено результати мета-аналізу, що порівнював ефективність цього заходу з іншими методами терапії НС. Зокрема, жінки, що отримували антихолінергічний препарат, більш часто реєстрували зменшення частоти та тяжкості НС, ніж жінки, які практикували тренування м’язів тазового дна. Водночас, комбінація тренувань м’язів тазового дна та ентихолінергічного препарату була більш ефективною, ніж кожен із методів окремо. Методологія досліджень не надала можливості порівняти ефективність призначення антихолінергічного препарату та різних методів електричної стимуляції нервів (інтравагінальної, черезшкірної тощо). Крім того, відсутня достатня кількість доказів того, що ефект від лікування зберігається після відміни препарату [15]. Введення ботулотоксину субурет­рально або безпосередньо в тканину детрузора розглядали як перспективний метод лікування гіперактивного сечового міхура, що клінічно має подібні риси до НС [16]. При порівнянні з плацебо на підставі результатів 19 досліджень було продемонст­ровано значно більшу ефективність такого втручання. Позитивні результати було показано вже від низьких доз препарату — 100–150 ОД, проте більш високі дози (300 ОД) мають більш виражений та тривалий ефект. Більш ефективним було введення препарату субуретрально, ніж в детрузор. Переваги методу полягають у значній тривалості ефекту (кілька місяців), відсутності рефракторності при повторних введеннях та побічних ефектів. Одним з популярних методів оперативного лікування НС є імплантація слінгів. Операція полягає у розміщенні спеціальної стрічки (слінг) навколо середньої третини уретри. Мета полягає у спробі відновити або посилити підтримку уретри під час значного підвищення внутрішньо­черевного тиску (чхання, кашель тощо) та попередити мимовільне сечопускання. Ультра­звуковими дослідженнями було підтверд­жено динамічну обструкцію слінгом уретри при підвищенні внут­рішньочеревного тиску [3]. Доступом до встановлення слінгу може бути ретропубарний – через невеликий отвір над лобком двома голками смужку проводять у напрямку від піхви до черевної порожнини та у зворотному напрямку, а також транс­обтураторний – через невеликий отвір в передній стінці піхви слінг підводять під середній відділ уретри, в горизонтальній площині між двома затульними отворами, не зав’язуючи, вільні краї смужки фіксують під шкірою. При застосуванні ретропубарного доступу існує ризик травми сечового міхура та уретри, тому його виконання слід супроводжувати цистоскопією, трансобтураторний доступ такої особливості не має. Матеріали, з яких виконують слінги, можуть мати натуральне походження (з тканин людини або тварин) або синтетичні [17]. За даними FDA, протягом 2010 року в США було виконано 250 000 операцій імплантації синтетичних слінгів, операція мала тенденцію стати одним з найбільш популярних неінвазивних втручань. Побічні ефекти від операції включають біль, диспареунію, персистуюче нетримання сечі, ерозію слінга. За даними великих досліджень в Шотландії [6] та Британії [7], кожна 10-та жінка після операції встановлення синтетичного імпланта зазнає ускладнень – кровотеча, інфікування, виражений больовий синдром, спонтанне або ятрогенне видалення слінга. 5% прооперованих пацієнток протягом найближчих 5 років мають необхідність повторного хірургічного втручання з приводу НС. Gurol-UngaciI et al. (2018) опуб­лікували результати ретроспективного національного популяційного дослід­ження у межах Об’єднаного королівст­ва, що охопило 100 000 жінок, які зазнали операції встановлення слінга протягом останніх 9 років. Кінцевою точкою спостереження була необхідність видалення слінга, частота якої протягом 9 років після втручання склала 3,3%. Ризик видалення слінга був вищим при застосуванні ретропубарного доступу (3,6%), ніж транс­обтураторного. Ризик необхідності повторної операції з приводу НС склав 1,3% протягом першого року від первинного втручання, 3,5% – протягом 5 років та 4,6% – протягом 9 років спостереження [8]. Ford A. et al. (2017) опублікували великий аналіз порівняння ефективності альтернативних способів імплантації слінгів – ретропубарного та транс­обтураторного. На підставі аналізу 55 досліджень, що охопили понад 8600 жінок, було показано, що ці 2 доступи не мають істотних відмінностей за такими показниками як короткотривала (протягом 1 року після операції) відсутність симптомів, середньо­­тривала (від 1 до 5 років) та довготривала (після 5 років від операції). Загалом про відсутність НС через 5 років після імплантації слінга свідчили від 43 до 92% жінок з транс­обтураторним введенням слінга та від 51 до 88% жінок з ретропубарним доступом імплантації. Частота ускладнень, серед яких було враховано травму сечового міхура та судин, була низькою в обох варіантах, проте статистично вірогідно меншою при застосуванні трансобтураторного доступу. Меншими у такому випадку були середня тривалість операції та після­­операційного перебування у стаціонарі, об’єм крововтрати. Однаково низькою – не більше 0,2% в обох варіантах – була частота специфічного для імплантації слінга ускладнення – його ерозії та необхідності видалення [9]. У середині другої декади ХХІ сторіччя бурхливу реакцію мало рішення FDA про заборону використання уретральних слінгів в США. Це питання дуже ретельно обговорено у науковій медичній пресі, у тому числі – і на сторінках нашого журналу (див. №3/2019). Попри це у Європі триває як використання слінгів у практиці, так і наукове дослід­ження ефективності та безпеки їх застосування. Зокрема, на підставі 34 дослід­жень було сформовано мета-аналіз L. Saraswat et al. (2020), який порівнював різні типи встановлення слінгів з альтернативними способами лікування. Показано, що оперативне лікування виступає більш ефективним способом, ніж медикаментозне, слінги показані більш ефективними, ніж різні модифікації кольпосус­пензії. Метод не продемонстрував знач­них побічних ефектів та ускладнень у даному мета-аналізі. Порівняння слінгів з натуральних матеріалів з синтетичними не виявило знач­них відмінностей в їх ефективності, як в короткому періо­ді часі від операції (до 1 року), так і в середньому (1–5 років) та віддаленому (понад 5 років) [17]. Кольпосуспензія – найбільш популярний спосіб оперативного лікування. На сучасному етапі є можливість виконання її лапароскопічним або відкритим доступом (операції Burch та Marshall-Marchetti-Krantz). В усіх варіантах принцип втручання полягає у двобічному з’єднанні швами стінки піхви та контрлатеральної частини шийки сечового міхура. Лапаро­скопічний доступ вирізняє можливість екстраперитонеального виконання. Freites J.et al. (2019) оприлюднили результат мета-аналізу, що порівнював ефективність альтернативних доступів кольпосуспензії. До аналізу було включено 13 досліджень та попри значну їх гетерогенність, пов’язану з відмінностями застосованих шовних матеріалів та тривалістю спостереження за пацієнтками, певні статистичні закономірності було виявлено. В першу чергу, вони стосувались незначного зростання ефективності щодо ознаки відсутності симптомів протягом 18 місяців від операції – попри незначне цифрове значення (відносний ризик 1,04), вона має високу силу доказів. Щодо таких ознак, як відсутність симптомів протягом 1 та 5 років від операції, відмінностей між методами не виявлено. Застосування лапароскопічного доступу дозволяє більш швидко повернутись до звичної фізичної активності, супроводжується меншою крововтратою та меншою тривалістю сечового міхура, ніж при відкритій кольпосуспензії. Натомість лапаросопічний доступ асоційований з більшим ризиком травми сечового міхура та появи симптомів гіперактивного сечового міхура протягом перших 18 місяців. Щоправда, при подальшому спостереженні (до 5 років та більше) відмінності між методами за ознакою гіперактивного сечового міхура зникають. Менш ефективними хірургічними методами лікування НС є передня кольпорафія та імплантація штучного сфінктера. Таким чином, спектр можливостей надання допомоги жінками різного віку з проблемою НС є досить широким. При виборі потенційного методу лікування слід враховувати його інвазивність, побічні ефекти та потенційну користь для інших аспектів життя жінки.   Перелік літератури 1. Glazener  CMA, Cooper  K, Mashayekhi  A. Anterior vaginal repair for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD001755. DOI: 10.1002/14651858.CD001755.pub2. Dumoulin  C, Cacciari  LP, Hay‐Smith  EJC. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 10. Art. No.: CD005654. DOI: 10.1002/14651858.CD005654.pub4. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women (Review) 11 Copyright © 2017 The Cochrane Collaboration. Coyne  KS, Kvasz  M, Ireland  AM, Milsom  I, Kopp  ZS, Chapple  CR.  Urinary incontinence and its relationship to mental health and health-related quality of life in menand women in Sweden, the United Kingdom, and the United States.  EurUrol. 2012;61(1):88-95. doi:10.1016/j.eururo.2011.07.049 US Food&Drug Administration. Considerationsaboutsurgicalmesh for SUI. https://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/UroGynSurgicalMesh/ucm345219.htm. Accessed September 19, 2018. Morling  JR, McAllister  DA, Agur  W,  etal.  Adverse events after first, single, mesh and non-mesh surgical procedures for stress urinary incontinence and pelvic organ pro lapsein Scotland, 1997-2016: a population-based cohort study.  Lancet. 2017;389(10069):629-640. doi:10.1016/S0140-6736(16)32572-7 Keltie  K, Elneil  S, Monga  A,  et al.  Complications following vaginal mesh procedures for stress urinary incontinence: an 8 year study of 92,246 women.  SciRep. 2017;7(1):12015. doi:10.1038/s41598-017-11821-w Gurol-Urganci I, Geary RS, Mamza JB, etal. Long-term Rate of Mesh Sling Removal Following Midurethral Mesh Sling Insertion Among Women With Stress Urinary Incontinence. JAMA. 2018;320(16):1659–1669. doi:10.1001/jama.2018.14997 Ford AA, Rogerson L, Cody JD, Aluko P, Ogah JA. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD006375. DOI: 10.1002/14651858.CD006375.pub4. Freites  J, Stewart  F, Omar  MI, Mashayekhi  A, Agur  WI. Laparoscopic colposuspension for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 12. Art. No.: CD002239. DOI: 10.1002/14651858.CD002239.pub4. Imamura  M, Williams  K, Wells  M, McGrother  C. Lifestyle interventions for the treatment of urinary incontinence in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 12. Art. No.: CD003505. DOI: 10.1002/14651858.CD003505.pub5. Eustice S, Roe B, Paterson J. Prompted voiding for the management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2. Art. No.: CD002113. DOI: 10.1002/14651858.CD002113. Wang Y, Zhishun L, Peng W, Zhao J, Liu B. Acupuncture for stress urinary incontinence in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD009408. DOI: 10.1002/14651858.CD009408.pub2. CochraneDatabaseSystRev.2012 Oct 17;10:CD001405. doi: 10.1002/14651858.CD001405.pub3. Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women. Cody JD1, Jacobs ML, Richardson K, Moehrer B, Hextall A. CochraneDatabaseSystRev.2012 Dec 12;12:CD003193. doi: 10.1002/14651858.CD003193.pub4. Anticholinergic drugs versus non-drug active therapies for non-neurogenic overactive bladder syndrome in adults. Rai BP1, Cody JD, Alhasso A, Stewart L 16 Botulinum toxin injections for adults with over active bladder syndrome. Duthie JB1, Vincent M, Herbison GP, Wilson DI, Wilson D. Saraswat L, Rehman H, Omar M, Cody JD, Aluko P, Glazener CMA. Traditional suburethral sling operations for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 1. Art. No.: CD001754. DOI: 10.1002/14651858.CD001754.pub5      

      Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) є досить частим ускладненням вагітності у різні терміни. При доношеній вагітності ПРПО виникає приблизно у 8% випадків [2]. До 37 тижнів вагітності частота ПРПО становить 2–3%, а до 34 тижнів – менше 1% [10, 20]. Передчасні пологи та внутрішньоматкова інфекція – найчастіші ускладнення ПРПО. Подовження латентного періоду до початку перейм позитивно впливає на наслідки при передчасних пологах. Інфекція може призводити до антенатальної загибелі плода, раннього неонатального сепсиса і некротизуючого ентероколіту [2, 20]. ПРПО виникає на тлі слабкості плодових оболонок і підвищеного внутрішньоматкового тиску, спричиненого скороченнями матки. Інтраамніальна інфекція часто призводить до ПРПО. Фактори ризику ПРПО: наявність ПРПО у анамнезі, синдром «короткої шийки», кровотечі у ІІ або ІІІ триместрах вагітності, перерозтягнення матки, нутритивна недостатність з дефіцитом міді та аскорбінової кислоти, сполучнотканинна дисплазія, знижений індекс маси тіла, низький соціальний та економічний статус, паління і вживання заборонених речовин [6]. Відомо, що гестаційна гіпертензія і прееклампсія призводять до підвищеного ризику ПРПО. При цьому це ускладення частіше виникає при доношеній вагітності, ніж при передчасних пологах [14]. Використання технології ін’єкції сперміїв у яйцеклітину при проведенні екстракорпорального запліднення призводить до підвищення ризику ПРПО. Перенос єдиного ембріона, а також зниження зайвої ваги перед екстакорпоральним заплідненням є ефективними заходами запобігання ПРПО [21]. Також встановлено, що бактеріурія є чинником ПРПО [13]. Не дивлячись на великий обсяг можливих етіологічних чинників конкретну причину ПРПО визначити не вдається у більшості випадків. ПРПО сприяє прогресуюче витончення і послаблення амніальної оболонки. Це обумовлене підвищеним рівнем прозапальних цитокінів, дисбалансом у взаємодії матричних металопротеїназ і тканинних інгибиторів матричних металопротеїназ, зростанням активності колагенази та протеаз, а також інших факторів, які спричиняють підвищення внутрішньоматкового тиску [6]. При зборі анамнезу в пацієнток з ПРПО слід приділяти увагу наявності загальних, акушерських, соціальних та інших факторів ризику. Необхідно спитати вагітну про можливі болісні відчуття, які пов’язані з підвищеним тонусом матки, рухливу активність плода, можливий час ПРПО, кількість амніотичної рідини, яка відлилась, про її колір, забарвлення, запах, наявність вагінальної кровотечі, болю, статевого контакту, травми або фізичного навантаження. Об’єктивне обстеження пацієнтки має супроводжуватися мінімальним ризиком інфікування. Проводять огляд за допомогою стерильних дзеркал, під час якого звертають увагу на наявність навколоплідної рідини у піхві, цервіциту, випадіння петель пуповини, частин плода і кровотечі. Необхідно встановити стан шийки матки (довжину і відкриття отвору). Проводять мікробіологічне обстеження матеріалу з цервікального каналу і вагіни. Піхвового дослідження пальцями слід уникати до початку пологової діяльності [1]. При проведенні мікроскопії мазків звертають увагу на наявність клітинних елементів плода у рідині, а також арборизацію. Визначення рН виділень з піхви дозволяє підтвердити ПРПО у разі отримання результату в лужній (7,1–7,3) частині діапазона значень. Причинами хибнопозитивного результату може бути наявність сперми, крові, лужних антисептиків або бактеріального вагінозу. Хибнонегативний результат рН можна отримати при тривалому періоді після ПРПО [2]. Ультрасонографія дає змогу визначити індекс амніотичної рідини. При вагітності двійнею і ПРПО встановлено наявність довшого латентного періоду в разі збереженого плодового міхура (високого надриву плодових оболонок) за даними ультразвукового дослідження [16]. Тестування на плодовий фібронектин не є специфічним при ПРПО. Існують дорогі тести на наявність білків амніальної рідини (плацентарного альфа-мікроглобуліна-1 і фосфорильованого транспортного білка інсуліноподібного фактору росту), які мають значну чутливість. Також можливо інтраамніальне застосування барвника індигокарміну для діагностики відлиття навколоплодової рідини [2, 6]. Усім жінкам з ПРПО показана госпіталізація. Ведення вагітних з ПРПО залежить від терміну вагітності. При доношеній вагітності або терміні більше 34 тижнів проводять профілактику інфекцікуванням стрептококом групи В. У термінах 24–33 тижні дотримуються очікувальної тактики, використовуть антибіотики та проводять курс кортикостероїдів для профілактики дихальних розладів у новонародженого. При вагітності до 24 тижнів можна проводити індукцію пологів або очікувати їх початку. Антибіотики призначають з 20 тижнів. Профілактику інфікування стрептококом групи В, кортикостероїди, токолітики, сульфат магнію не використовують [2, 10, 20]. Погіршення стану плода і хоріоамніоніт є показаннями для термінового розродження. За наявності кровотечі слід виключити передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Пацієнтки з ПРПО мають бути госпіталізовані з періодичним дослідженням на інфекцію, динамічним спостеженням для виключення передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, компресії пуповини, моніторування стану плода і розродження. Традиційно проводять вимірювання температури тіла матері, досліджують кількість лейкоцитів та інших маркерів синдрома системної запальної відповіді. Однак, прогностична цінність вивчення прозапальних речовин при ПРПО не є доведеною [3]. Відомо, що введення кортикостероїдів для профілактики дихальних розладів у новонародженого супроводжується транзиторним лейкоцитозом [6]. В одному дослідженні було вивчено прогностичну значущість С-реактивного білку (С-РБ) у діагностиці хоріоамніоніту. Чутливість С-РБ складала 48% (95% довірчий інтервал (ДІ) – 35,99–61,12), специфічність – 81% (95% ДІ – 71,55–88,98), а відношення шансів (ВШ) становило 4,1176 (95% ДІ – 1,99–8,51). Чутливість позитивного результату С-РБ у діагностиці раннього неонатального сепсиса була 56,67% (95% ДІ – 43,24–69,41), специфічність – 84,78% (95% ДІ – 75,79–91,42), а ВШ – 7,28 (95% ДІ 3,39–15,64). Отже, у жінок з ПРПО при наявності позитивного тесту на С-РБ необхідно проведення індукції пологів і скринінгу немовлят на ранній неонатальний сепсис [24]. У іншому дослідженні було доведено, що С-РБ має найкращу прогностичну цінність у діагностиці хоріоамніоніту порівняно з прокальцитоніном і кількістю лейкоцитів у клінічному аналізі крові [4]. Призначення токолітиків є контраверсійним. Профілактичне використання токолізу призводить до пролонгування латентного періоду і зниженням ризику пологів на протязі 48 годин. Але токоліз пов’язаний з підвищенням ризику хоріоамніоніту при терміні вагітності до 34 тижнів. Не відомо про значні переваги з боку матері або плода у разі використання токолітиків [6, 10, 20]. Доведено, що призначення кортикостероїдів при ПРПО у термінах з 24 до 34 тижнів знижує смертність новонароджених, рівень респіраторного дистрес-синдрому, некротизуючого ентероколіту і внутрішньошлуночкових крововиливів. Рекомендований єдиний курс кортикостероїдів за наявності ризику передчасних пологів у наступні 7 днів [2, 20].   З метою нейропротекції у термінах до 32 тижнів призначають сульфат магнію. Це знижує ризик дитячого церебрального паралічу [8]. Використання антибіотиків сприяє пролонгуванню вагітності, знижує рівень інфекційної захворюваності матері та плода і перинатальну смертність. Рекомендується призначати антибіотики протягом 7 днів у термінах до 34 тижнів вагітності. Розпочинають з внутрішньовенного введення ампіцилліну (2 г кожні 6 годин) і перорального прийому еритроміцину (250 мг кожні 6 годин) упродовж 48 годин. Потім продовжуть пероральний прийом амоксицілліну і еритроміцину кожні 8 годин тривалістю до 7 діб [11]. Також можливо використовувати цефалоспоріни третього покоління. Використання амоксицилліну з клавулановою кислотою збільшує ризик некротизуючого ентероколіту. Якщо пацієнтка є кандидатом для профілактики інфекції стрептококу групи В, то їй призначають антибіотики для запобігання вертикальної трансмісії [15]. Було встановлено, що у 29,1% жінок з ПРПО є грам-позитивна і грам-негативна інфекція. При цьому ізольованого призначення еритроміцину було недостатньо у 67,7% випадків для ефективного лікування цих інфекцій [22]. Було проведено порівняння ефективності використання еритроміцину і азитроміцину в жінок з ПРПО. Усі параметри були майже на однаковому рівні за винятком респіраторного дистрес синдрому новонародженого, частота якого була нижчою при застосуванні азитроміцину. Це обумовлює перспективу використання азитроміцину у жінок з ПРПО на тлі очікувальної тактики [18]. У разі, коли бакпосів з вагіни не виявив росту мікроорганізмів, курс антибіотикотерапії може бути припиненим [20, 25]. За наявності ознак внутрішньоматкової інфекції необхідно проведення інфузії бета-лактамного антибіотика з аміноглікозидом, а також розпочати індукцію пологів [6, 20]. Кесарів розтин проводять при наявності стандартних показань [10]. Жінки з ПРПО у анамнезі мають підвищений ризик ПРПО при даній вагітності. Тому їм рекомендують використання прпаратів прогестерону для профілактики передчасних пологів [5]. Безумовно, що необхідним є моніторинг довжини шийки матки. При цьому використовують трансабдомінальну, трансвагінальну і трансперинеальну (транслабіальну) техніки. Проте даних на сьогодні недостатньо для кінцевих висновків [4]. Вивчено можливості ізольованого використання цевікального серкляжу, песарію та їх комбінованого застосування для профілактики ПРПО при синдромі «короткої шийки» [19]. При комбінованому використанні середній термін пологів був значно вищим – 38,33 тижні, ніж при ізольованому застосуванні серкляжу і песарію – 37,82 і 35,73 тижні. Найчастіше ПРПО зустрічався серед жінок, що використовували песарій – 26,9%. Отже, преветивна комбінація серкляжу і песарію є найбільш ефективною у жінок з істміко-цервікальною недостатністю. При індукції пологів після ПРПО слід враховувати багато факторів для вибору часу і методу проведення збудження родової діяльності. Окситоцин і простагландини – дві можливі опції при ПРПО [17]. Застосування механічних засобів (катетеру Фолея) при ПРПО не продемонструвало жодних переваг [26]. Було встановлено, що при доношеній вагітності інфузія окситоцину сприяла більш швидкому настанню регулярних перейм, ніж трансбукальне використання мізопростолу [9]. Вагінальне введення дінопростону є не досить ефективним методом індукції пологів при ПРПО порівняно з інфузією окситоцина при доношеній вагітності. Проте дінопростон має майже однаковий вплив на силу маткових скорочень при розвитку регулярної родової діяльності [12]. У іншому дослідженні було встановлено, що вагінальне застосування дінопростону є досить ефективним методом індукції пологів. Для вибору часу індукції слід враховувати гестаційний термін, паритет і масу плода [27]. Слід відзначити, що практичний досвід індукції пологів при ПРПО і «незрілій» шийці матки свідчить про необхідність попереднього до інфузії окситоцина використання катетера Фолея або простагландинів [7]. Було вивчено частоту вагінальних пологів у жінок з ПРПО, яка склала 52,9%. Предикторами кесарева розтину в жінок з ПРПО були наступні: вагінальна інфекція, наявність кесарева розтину в анамнезі, перші пологи, п’ята і більше вагітність, університетська освіта і пренатальне спостереження [23]. Ведення жінок з ПРПО досі залишається серьозною проблемою. Вона пов’язана з балансуванням між бажанням пролонгування вагітності задля досягнення кращої зрілості плода і ризиком інфекційних ускладнень. Тому необхідно продовження подальших досліджень для пошуку методів профілактики цього поширеного ускладнення вагітності.     Література. Alexander JM, Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenberg RL, Das AF, Meis PJ, Moawad AH, Iams JD, Vandorsten JP, Paul RH, Dombrowski MP, Roberts JM, McNellis D. The impact of digital cervical examination on expectantly managed preterm rupture of membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000 Oct;183(4):1003-7. Al-Lawama M, AlZaatreh A, Elrajabi R, Abdelhamid S, Badran E. Prolonged Rupture of Membranes, Neonatal Outcomes and Management Guidelines. J Clin Med Res. 2019 May;11(5):360-366. Asadi N, Faraji A, Keshavarzi A, Akbarzadeh-Jahromi M, Yoosefi S. Predictive value of procalcitonin, C-reactive protein, and white blood cells for chorioamnionitis among women with preterm premature rupture of membranes. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Oct;147(1):83-88. Berghella V, Saccone G. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 25;9:CD007235. Care A, Jackson R, O'Brien E, Leigh S, Cornforth C, Haycox A, Whitworth M, Lavender T, Alfirevic Z. Cervical cerclage, pessary, or vaginal progesterone in high-risk pregnant women with short cervix: a randomized feasibility study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Mar 21:1-9. doi: 10.1080/14767058.2019.1588245. [Epub ahead of print] Dayal S, Hong PL. Premature Rupture Of Membranes. [Updated 2018 Dec 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532888/ Devillard E, Delabaere A, Rouzaire M, Pereira B, Accoceberry M, Houlle C, Dejou-Bouillet L, Bouchet P, Gallot D. Induction of labour in case of premature rupture of membranes at term with an unfavourable cervix: protocol for a randomised controlled trial comparing double balloon catheter (+oxytocin) and vaginal prostaglandin (RUBAPRO) treatments. BMJ Open. 2019 Jun 20;9(6):e026090. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD004661. Freret TS, Chacón KM, Bryant AS, Kaimal AJ, Clapp MA. Oxytocin Compared to Buccal Misoprostol for Induction of Labor after Term Prelabor Rupture of Membranes. Am J Perinatol. 2019 Sep 6. doi: 10.1055/s-0039-1696642. [Epub ahead of print] Ismail AQ, Lahiri S. Management of prelabour rupture of membranes (PROM) at term. J Perinat Med. 2013 Nov;41(6):647-9. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 02;(12):CD001058. Kulhan NG, Kulhan M. Labor induction in term nulliparous women with premature rupture of membranes: oxytocin versus dinoprostone. Arch Med Sci. 2019 Jul;15(4):896-901. Liang H, Xie Z, Liu B, Song X, Zhao G. A routine urine test has partial predictive value in premature rupture of the membranes. J Int Med Res. 2019 Jun;47(6):2361-2370. Liu L, Wang L, Yang W, Ni W, Jin L, Liu J, Ren A. Gestational hypertension and pre-eclampsia and risk of spontaneous premature rupture of membranes: A population-based cohort study. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Nov;147(2):195-201. Li YY, Kong CW, To WWK. Pathogens in preterm prelabour rupture of membranes and erythromycin for antibiotic prophylaxis: a retrospective analysis. Hong Kong Med J. 2019 Aug;25(4):287-294. Mei-Dan E, Hutchison Z, Osmond M, Pakenham S, Ng E, Green J, Nevo O. Preterm Premature Rupture of Membranes in Twins: Comparison of Rupture in the Presenting Versus Non-presenting Sac. J Obstet Gynaecol Can. 2019 Oct 31. pii: S1701-2163(19)30666-8. Monari F, Parazzini F, Cetin I, Ballarini M, Facchinetti F. Iatrogenic late preterm birth: when is it recommended? A Delphi survey promoted by the Italian Society of Perinatal Medicine. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 Sep;240:23-28. Navathe R, Schoen CN, Heidari P, Bachilova S, Ward A, Tepper J, Visintainer P, Hoffman MK, Smith S, Berghella V, Roman A. Azithromycin vs erythromycin for the management of preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2019 Aug;221(2):144.e1-144.e8. Ples L, Sima RM, Ricu A, Moga MA, Ionescu AC. The efficacy of cervical cerclage combined with a pessary for the prevention of spontaneous preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Oct 21:1-5. Schmitz T, Sentilhes L, Lorthe E, Gallot D, Madar H, Doret-Dion M, Beucher G, Charlier C, Cazanave C, Delorme P, Garabédian C, Azria E, Tessier V, Sénat MV, Kayem G. Preterm premature rupture of the membranes: Guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 May;236:1-6. Shiqiao H, Bei X, Yudi G, Lei J. Assisted reproductive technology is associated with premature rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Apr 30:1-7. Siegel AM, Heine RP, Dotters-Katz SK. The Effect of Non-penicillin Antibiotic Regimens on Neonatal Outcomes in Preterm Premature Rupture of Membranes. AJP Rep. 2019 Jan;9(1):e67-e71. Stancu SMK, Ash LK, Smeding C, Alwan MA. Predictors of Caesarean Delivery in Preterm Premature Rupture of Membranes. Open Access Maced J Med Sci. 2019 Apr 14;7(7):1124-1128. Suryavanshi A, Kalra R. Study of Association of C-Reactive Protein with Maternal Chorioamnionitis and Early-Onset Neonatal Sepsis in Premature Rupture of Membranes Deliveries: A Diagnostic Dilemma. Int J Appl Basic Med Res. 2019 Oct-Dec;9(4):236-240. Tanaka S, Tsumura K, Nakura Y, Tokuda T, Nakahashi H, Yamamoto T, Ono T, Yanagihara I, Nomiyama M. New antibiotic regimen for preterm premature rupture of membrane reduces the incidence of bronchopulmonary dysplasia. J Obstet Gynaecol Res. 2019 May;45(5):967-973. Tsakiridis I, Mamopoulos A, Chalkia-Prapa EM, Athanasiadis A, Dagklis T. Preterm Premature Rupture of Membranes: A Review of 3 National Guidelines. Obstet Gynecol Surv. 2018 Jun;73(6):368-375. Zhao L, Lin Y, Jiang T, Wang L, Li M, Wang Y, Sun G, Xiao M. Prediction of the induction to delivery time interval in vaginal dinoprostone-induced labor: a retrospective study in a Chinese tertiary maternity hospital. J Int Med Res. 2019 Jun;47(6):2647-2654.  

Тривожні симптоми інфекцій, алергічні стани, невідкладна кардіологія дитячого віку, отруєння та медикаментозні реакції – це лише короткий перелік гострих питань, висвітлених доповідачами масштабного Профі-Лабу «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: педіатрія», що відбувся 22-23 листопада у Києві   Насичена програма заходу, створена досвідченим шеф-редактором журналу «З турботою про Дитину» та медичним директором з педіатрії ММ «Добробут» Олексієм Риковим, містила майже 30 доповідей,  які мали змогу побачити і почути понад 405 фахівців-педіатрів з усіх куточків України! Родзинкою Профі-Лабу стала доповідь Президента асоціації педіатрів Нідерландів Dr. Karolly Illy «Реанімація новонароджених та комунікація», яка містила практичні поради з комунікації медичного персоналу як з колегами, так і з пацієнтами, а також шляхи вирішення конфліктних ситуацій, які часто виникають у практиці лікаря. На закінчення Dr.Karolly Illy провів пряме спілкування з учасниками і застосував практику закріплення інформації у формі вирішення ситуаційних завдань. Приєднався до команди спікерів почесний гість Профі-Лабу та харизматичний доповідач – офтальмолог Вадим Бондар з Москви, який наголосив, що у практиці лікаря-педіатра загальної практики діагностика патологій очей обмежена. Але є деякі корисні поради все ж таки стануть в нагоді кожному спеціалісту! Найважливіше – попередити небезпечні захворювання ока та вчасно зреагувати – наприклад, зворотня офтальмоскопія може бути зручніша за пряму, а спалах фотоапарата допоможе вчасно діагностувати ретинобластому. І так протягом усього Профі-Лабу – кожна доповідь містила конкретні поради, якими може скористатися педіатр-практик. Насправді, подія вийшла без перебільшення вражаючою, за що ми вдячні, передусім, учасникам та упоряднику програми Олексію Рикову, а також шановним спікерам за можливість вдосконалення та професійного розвитку. До зустрічей та приєднуйтесь до подій наступного року! Більше фото – за посиланням photos.app.goo.gl/mcgiQq2MZ4bnUxkB8  

В історичному аспекті одним із перших способів оцінки стану плода є підрахунок вагітною рухів плода. Незважаючи на бурхливий розвиток технічних засобів оцінки стану плода – ультразвукова фотометрія, доплерометрія кровоплину в судинах пуповини, кардіотокографія з комп’ютерною оцінкою основних її параметрів, – тест рухів плода залишається важливою складовою антенатального нагляду. Простота та доступність методу, відсутність матеріальних витрат спонукають до більш глибокого вивчення ефективності його рутинного застосування

Передчасні пологи є частиною акушерства, значення якої не має тенденції до зменшення. Навпаки, покращення діагностичних можливостей дозволяють виявити такі критичні стани плода, які раніше не були доступними до діагностики, тому все більшою стає кількість дітей, народжених недоношеними ятрогенним шляхом, переважно – шляхом кесарського розтину. У розвинених країнах до 30% всіх передчасних розроджень є ятрогенними, за показанням з боку матері або плода. Проте в цьому огляді мова піде саме про ті передчасні пологи, які розпочинаються спонтанно, на тлі цілого плодового міхура. Головною ланкою лікувальної тактики у таких випадках є блокування передчасної пологової діяльності. Метою призначення токолітичних засобів, у першу чергу, є зупинка передчасної пологової діяльності хоча б на 48 годин – час, необхідний для проведення повного курсу стероїдної профілактики. Наступним етапом є пролонгування вагітності на максимально можливий час (за умови цілого плодового міхура) для досягнення плодом зрілості, оптимально – до досягнення терміну доношеної вагітності. Таким чином, призначення токолітиків є потужним та важливим акушерським втручанням, тому його ефективність та безпека вимагають високих рівнів доказовості. Це доводить історія різних видів токолітиків в акушерстві, коли переконання лікарів в ефективності певного препарату перешкоджали призначенню іншого, нового або альтернативного, та зменшувало результативність лікування. Яскравим прикладом є доля сульфату магнію, який протягом десятиріч лишався препаратом першого вибору при лікуванні пацієнтки з передчасною пологовою діяльністю. Проте дослідженнями, що включали велику кількість пацієнток, показано, що його застосування не впливає на кількість пацієнток з пролонгованою вагітністю. Зокрема, C. Crowher et al. (2014) в мета-аналізі, що включав 37 досліджень, які охопили 3571 вагітну, показали, що при порівнянні з плацебо застосування сульфату магнію не призвело до зменшення частоти передчасних пологів взагалі та пологів до 48 годин від початку лікування. Тобто можна передбачити, що у вагітних, при виборі препарату для лікування яких перевагу було надано сульфату магнію, не було застосовано всіх можливих засобів пролонгування вагітності. Тривалість ефективного пролонгування 48 годин в даному випадку пов’язана саме з можливістю проведення повного курсу стероїдної профілактики. У 2003 році Бюлетень Американського коледжу акушерства та гінекології (ACOG) навів перелік препаратів, рекомендованих до застосування у якості токолітиків [2]. До них того часу було віднесено блокатори кальцієвих каналів, вже згаданий сульфат магнію, інгібітори утворення простагландинів, блокатори кальцієвих каналів, нітрити та антагоністи рецепторів окситоцину. Кожен із токолітиків має власний механізм дії, побічні ефекти, особливості застосування та протипоказання. Тому логічною є теза про те, що неможливо обрати ідеальний токолітичний препарат, що було доведено численними дослідженнями у рамках Кохрейнівського співтовариства. Стандартний мета-аналіз має здатність порівняти ефективність лікування лише 2 препаратів, або одного препарату та плацебо, розглянувши цю ефективність в аспекті пролонгування вагітності, можливого впливу на плід та новонародженого, побічні ефекти. У 2012 році у Британському медичному журналі було опубліковано результати мережевого мета-аналізу з систематичним оглядом, присвячений ефективності токолітичної терапії при передчасних пологах. Пропонуємо читачеві короткий виклад цього мета-аналізу з оновленням інформації згідно останніх доказових баз. Для проведення аналізу дослідниками було відібрано публікації з основних баз, датовані 1980–2012 роками, присвячені токолізу та передчасним пологам. Не включались до аналізу ті дослідження, де для токолізу було використано комбінацію препаратів, а також ті, що не мали адекватної рандомізації та в резюме не містили достатньої інформації. Для більш вірогідної оцінки ефективності токолітика, з мета-аналізу виключено дослідження з багатоплодовими вагітностями та присвячені передчасному розриву плодових оболонок. Первинними материнськими результатами було визнано передчасні пологи протягом 48 годин від початку лікування та вираженість побічних ефектів, вторинними – пологи протягом 7 годин від початку лікування та до настання 37 гестанційних тижнів. Серед первинних неонатальних результатів – частота респіраторного дистрес-синдрому та смерть у ранньому неонатальному періоді, вторинних – вага при народженні, хронічне захворювання легень, неонатальний сепсис, некротичний ентероколіт, внутрішньошлуночкові крововиливи, гіпербілірубінемія. У результаті було відібрано 60 досліджень, присвячених бета-міметикам, 29 – сульфату магнію, 29 – блокаторам кальцієвих каналів, 18 – інгібіторам синтезу простагландинів, 13 – блокаторам окситоцинових рецепторів та 9 – іншим препаратам. Щодо першого з материнських результатів – відкладення пологів на 48 годин, то всі токолітики показали високу ефективність, за винятком нітратів та препаратів, що ввійшли в категорію інших. Проте найбільшу ефективність продемонстровано для інгібіторів синтезу простагландинів. Для кожного з вивчених препаратів було обчислено ймовірність визнання найкращим токолітиком з позиції попередження пологів до 48 годин від початку лікування, для інгібіторів синтезу простагландинів вона склала 96%, для сульфату магнію – 63%, для блокаторів кальцієвих каналів – 57%, для бета-міметиків – 33%, для блокаторів окситоцинових рецепторів – 14%. Відповідно ймовірність стати найгіршим препаратом для токолізу для плацебо склала 99%, для нітратів та інших препаратів – 79%, для блокаторів окситоцинових рецепторів – 41%, для бета-міметиків – 13%, для блокаторів кальцієвих каналів – 10%, для сульфату магнію – 5%, для інгібіторів синтезу простагландинів – 1%. Більш пізній мета-аналіз 2015 року [5] також демонструє високу ефективність інгібіторів циклооксигенази для попередження пологів до 48 годин від початку лкування, особливо ця відмінність виражена при порівнянні з бета-міметиками та плацебо. Не було виявлено принципових відмінностей між токолітиками за показником ранньої неонатальної смертності. Тенденцію до більшої ефективності за цим показником виявлено у блокаторів кальцієвих каналів, проте ймовірність визначення цієї групи як найкращого токолітика – лише 85%, для бета-міметиків – 58%, для блокаторів окситоцинових рецепторів – 56%, для інгібіторів синтезу простагландинів – 54%. Більш пізній мета-аналіз 2014 року [4] показав зменшення частоти розродження до 48 годин на тлі застосування блокаторів кальцієвих каналів при порівнянні з плацебо (відносний ризик 3,8), при порівнянні з бета-міметиками – відносний ризик 0,27, при порівнянні з сульфатом магнію – відносний ризик 0,56. Це дослідження демонструє також істотне збільшення середнього часу пролонгування вагітності при порівнянні з плацебо, а також покращення перинатальних наслідків. Не впливає вид застосованого токолітика і на частоту респіраторного дистрес-синдрому, не виявлено відмінностей за цим показником і від застосованого плацебо. Найбільшу ймовірність бути кращим препаратом для попередження респіраторного синдрому мають блокатори кальцієвих каналів – 80%. Серед всіх досліджених класів токолітиків найбільш сприятливими з точки зору побічних ефектів виявилось плацебо (98% ймовірності бути найкращим засобом за цим показником), йому поступаються інгібітори синтезу простагландинів (79%) та блокатори рецепторів окситоцину (70%). Найменш сприйнятними з точки зору побічних ефектів виявились блокатори кальцієвих каналів (14%). Результати включених до мета-аналізу досліджень стосовно інших наслідків (передчасні пологи до 7 діб від початку лікування, пологи до 37 тижнів, бронхо-легенева дисплазія, некротичний ентероколіт, внутрішньо-шлуночкові крововиливи тощо) є надто суперечливими, щоб робити узагальнення та подібні обчислення. Якщо розглядати дані мета-аналізів 2014–2015 років, всі вони доходять спільної думки про відсутність доказів можливостей пролонгування вагітності на 7 днів та більше у разі істинної пологової діяльності, навіть на тлі цілого плодового міхура. Таким чином, балансуючи між різними критеріями ефективності та побічними ефектами токолітичних засобів, автори мета-аналізу (2012) мають підстави визнати, що оптимальними токолітичними засобами є інгібітори синтезу простагландинів та блокаторів кальцієвих каналів. При цьому інгібіторам синтезу простагландинів властивий високий ефект попередження передчасного розродження та низька частота побічних ефектів, а блокаторам кальцієвих каналів – найкраща здатність попереджувати респіраторний дистрес-синдром новонародженого та сприятливий вплив на показник ранньої неонатальної смертності. Дані більш пізніх мета-аналізів не надають кардинально відмінних даних стосовно здатності токолітків ефективно попереджувати передчасні пологи та покращувати перинатальні наслідки. Наведені дані дещо порушують стереотипи українських лікарів щодо токолітиків, тому заслуговують на увагу. Варто підкреслити, що відсутні широкомасштабні дослідження стосовно оптимального токолітика при занадто передчасних пологах (пологах до 28 гестаційних тижнів), а також відсутні дані про можливість екстраполяції результатів загальних досліджень на екстремально недоношені терміни. Крім того, що жодний токолітик не має високих доведених можливостей пролонгування вагітності більше, ніж на 48 годин, варто врахувати ті 30–40% передчасних пологів, що ініційовані передчасним розривом плодових мембран. Саме тому все більше уваги дослідників присвячено можливостям прогнозування та профілактики передчасних пологів, а також – оптимізації ведення власне пологів – знеболення, запобіганню інфікуванню патогенними штамами стрептококів (інтранатальна антибактеріальна терапія) та нейропротекції. Повний перелік літератури знаходиться у редакції.  

Шановні колеги! Надаємо вашій увазі огляд науково-практичних керівництв із діагностики та лікування трубної вагітності. Зокрема, це останні рекомендації Королівського та Американського коледжів акушерів і гінекологів, а також актуальна інформація з розуміння стану трубної ектопічної вагітності та рекомендації зі своєчасної діагностики і лікування відповідно до найкращих наявних наукових доказів Позаматковою вагітністю є будь-яка вагітність, що розвивається поза порожниною матки. У Великобританії показник захворюваності становить за деякими оцінками приблизно 11/1000 вагітностей, кожен рік діагностується майже 11 000 випадків позаматкової вагітності [76]. Частота позаматкової вагітності у жінок, які відвідують на ранньому терміні вагітності жіночі консультації, становить 2–3% [77,  78]. Незважаючи на покращення у галузі діагностики та лікування, розрив ектопічної вагітності продовжує залишатись значущою причиною смертності та захворюваності, пов’язаної з вагітністю. У 2011–2013 роках смертність від розриву позаматкової вагітності становила 2,7% від показника загальної смертності, пов’язаної з вагітністю, та була основною причиною смертності від кровотеч [2]. Повідомляється, що серед жінок, які надходять до відділення невідкладної допомоги з вагінальними кровотечами у першому триместрі, болем у животі, або обидвома ознаками, поширеність позаматкової вагітності становить 18% [3]. На жаль, жінки, як і раніше, помирають від позаматкової вагітності, в період між 2006 і 2008 рр. було повідомлено про шість випадків материнських смертей. Однак, за останні кілька років показник летальності знизився. Припускається, що на нього вплинули рання діагностика і швидкий початок лікування [76]. Фактори ризику розвитку позаматкової вагітності включають пошкодження матки після операції або внаслідок інфекції, паління і застосування допоміжних репродуктивних технологій [79–83]. Однак у більшості жінок з позаматковою вагітністю фактори ризику ідентифікувати не вдалося. Найбільш поширеним місцем ектопічної вагітності є фаллопієва труба. Більшість випадків трубної ектопічної вагітності, діагностованої на ранньому етапі, можна успішно лікувати за допомогою мінімально-інвазивної хірургії або із застосуванням метотрексату. Проте наявність трубної ектопічної вагітності у нестабільної пацієнтки є невідкладним медичним станом, що вимагає негайного хірургічного втручання.

Шановні колеги! Вашій увазі представлена друга частина науково-практичного керівництва з діагностики та лікування трубної вагітності. Публікація об’єднує останні рекомендації Королівського та Американського коледжів акушерів та гінекологів і надає огляд сучасної інформації з розуміння стану трубної ектопічної вагітності та надання рекомендацій зі своєчасної діагностики та лікування у відповідності до найкращих наявних наукових доказів Медикаментозне лікування позаматкової вагітності Медикаментозне лікування метотрексатом може розглядатись для жінок з підтвердженим діагнозом позаматкової вагітності або високими клінічними підозрами щодо неї, які є гемодинамічно стабільними, мають утворення без розривів, за відсутності абсолютних протипоказань до введення метотрексату [45]. Такі пацієнтки загалом є кандидатами і для виконання хірургічного втручання.

До вашої уваги – ще один матеріал від авторів науково-популярного порталу «Моя наука» у нашій новій рубриці «Дивовижний світ науки». Портал створений для того, щоб з'являлося більше зрозумілих та якісних текстів українською мовою про наукові досягнення та відкриття, про українських дослідників. Тому й автори цієї рубрики – українські науковці у галузі біології та медицини. Зрозуміло, чому ми хочемо добре дослідити ембріональний етап розвитку. Крім того, що це цікаво – дізнатися, як з однієї клітини – нехай такої специфічної та незвичної, як запліднена яйцеклітина, але все одно лише однієї клітини організму – за певний час формується організм, здатний до самостійного функціонування. Адже організм складається з мільйонів клітин та різних тканин, усі з яких виконують свої специфічні функції й організовані в специфічні структури. Вся ця складність та сукупність організації виникає з однієї заплідненої яйцеклітини. Її можна уявити собі як густий бульйон, у якому плавають різні інгредієнти, але не просто так, а за чітко визначеною структурою та розміщенням, порушення яких призводить до тяжких наслідків  Але при цьому ембріональний розвиток — одна з найцікавіших і при цьому погано досліджених тем у біології, особливо у випадку плацентарних ссавців, до яких належить і людина. Так, впродовж двох тисяч років, починаючи з Аристотеля й аж до XVII сторіччя переважала хибна думка, що жіночий організм надає ембріону лише місце для існування, тоді як увесь зародок знаходиться у матеріалі, що його привносить чоловік під час запліднення [1]. Така помилка у розумінні біології розвитку сформувалася через те, що технічно складно дізнатися, як відбувається ембріогенез, адже всі процеси йдуть всередині організму. Цікаво, що помилкова думка, ніби лише чоловічий матеріал несе в собі зародок майбутньої людини, також вплинула на культуру. Так чоловічий онанізм вважається табуйованим і «гріховним» у Західній культурі, адже Фома Аквінський, що мав великий вплив на її формування, вважав, що у спермі чоловіка вже міститься майбутній зародок, і аморально витрачати цей матеріал на щось інше, аніж на власне запліднення та вагітність. Натомість існування такого явища як жіночий онанізм, оминалося у європейській традиції [2]. Це є цікавим фактом з галузі культурології, але ніяк не предметом цього допису, і наведено тут як приклад того, що трактування біології розвитку людини має не лише фундаментальний та медичний інтерес, а впливає на культурний розвиток цивілізацій, і тому варто його вивчати й через це також. Зокрема, у сучасний період гостро поставлено питання про легальність та етичність абортів на різних стадіях вагітності, та в цій дискусії для прийняття оптимального рішення варто мати гарне уявлення про ембріогенез людини. Наявністю плаценти ссавці доволі сильно відрізняються від інших твварин. Так у більшості тварин ембріональні стадії проходять поза організмом самиці-матері, хоча сам процес запліднення може відбуватися внутрішньо. Найвідомішим прикладом, з яким зустрічається пересічна людина, є яйце птахів. Яйце птахів — яйцеклітина зі складними оболонками. При цьому воно може бути як заплідненим, так і ні, та в більшості випадків курячі яйця, що потрапляють на ринок, не запліднені, отдже з них не може утворитися пташеня. Але й у випадку з типовими пташиними яйцями наявна непрозора шкарлупа, яка запобігає вивченню «на око» того, що відбувається всередині, і до появи новітніх технологій способу зазернути всередину, не розбивши яйце, не було. А яйце птахів та рептилій — гарний об’єкт досліджень для ембріології, адже воно має всі необхідні поживні речовини і фактори для утворення ембріона, і може бути відкладене у затишне місце і, як відбувається з деякими рептиліями, розвинутися у організм абсолютно самостійно, без втручання організму матері. Також гарним об’єктом досліджень є яйцеклітина невеликих рибок Даніо реріо, популярних серед акваріумістів. Їх перевага у тому, що вони прозорі й спостерігати за ембріогенезом доволі легко. Плацентарні же ссавці відрізняються від інших організмів тим, що у них утворюється власне плацента — місток, що з’єднує ембріон з організмом матері під час вагітності. Яйцеклітина ссавців при цьому – доволі мала клітина, вона більша за інші клітини організму, але все одно не перевищує діаметр у десяті частини міліметра (тоді як згадані вище яйця птахів можуть мати десятки сантиметрів в діаметрі) [3]. Формування плаценти дозволяє надходження в ембріон поживних речовин, необхідних для його росту та розвитку, і яйцеклітина не повинна запасати їх усі одразу. Плацента дозволяє розвинути ембріон до доволі значних розмірів, обмеження на розміри накладаються будовою тазового апарату матері — більший ембріон може мати проблеми під час пологів. Нас як представників плацентарних ссавців, цікавить саме ембріогенез плацентарний, як з фундаментальної, так і з практично-медичної точки зору: велика кількість хвороб і аномалій відбувається саме в ембріональний період. А цей період розвитку людини, як уже сказано було раніше, досліджений найгірше. Чому? Плацентарність ембріогенезу формує наступні проблеми для досліджень: I) овуляція та запліднення відбуваються всередині організму (на відміну від зовнішнього запліднення більшості риб). Мікроскопічні дослідження запліднення стали можливими лише у 20 сторіччі. II) дуже чіткі потреби до навколишнього середовищя ембріона порівняно, скажімо, з ембріонами морських їжаків, що розвиваються просто у солоній воді моря: постійна температура і складний коктейль рідини, у якій перебуває ембріон, робить спеціальні пристрої у клініках штучного запліднення схожими на техніку з космічного корабля. III)          формування плаценти та весь ембріогенез проходить всередині тіла матері, тому, крім стійких вимог до середовища, ембріони є світлочутливими: сильне світло їх пошкоджує. Більшість методів сучасної мікроскопії використовує лазери у своїх дослідженнях, що має пошкоджувальний вплив на ембріон. IV) у проміжок між заплідненням та формуванням плаценти зигота плаває не прикріплено, що є ускладненням для мікроскопічних досліджень — важко тримати об’єкт в полі чіткого фокусування мікроскопа, ембріон просто може виплисти з фокусу. V) ембріон значно збільшує свої розміри під час поділу клітин. Для оптичної мікроскопії це проблема тримання об’єкта в постійному полі зору та у фокусі. Ці перераховані фактори та низка інших робить дослідження ембріогенезу плацентарних ссавців дуже важкими. Навіть найкраще досліджений об’єкт — мишей — вивчено далеко не так детально, як хотілося б. У кінці 2018 року в журналі Cell опублікована робота К. МакДола та співавторів, присвячена мікроскопії раннього ембріогенезу мишей, що описує технологічні модифікації спеціалізованого мікроскопу та біоінформатичні програми, які разом дозволили у нечуваній деталізації описати та зробити відеомікроскопію ембріону миші на перших етапах розвитку [4]. Перші дні ембріонального розвитку ссавців відбуваються ще до формування плаценти, і присвячені бластуляції. Під час переходу заплідненої яйцеклітини до життєздатного ембріона з різними органами треба впоратися з двома задачами: перейти від однієї клітини до багатьох і зробити це специфічним чином, адже кожна тканина має особливий набір клітин, які відрізняються за функціями та морфологією. Під час бластуляції вирішується питання одноклітинності: запліднена яйцеклітина починає ділитися велику кількість разів, формуючи власне бластулу. Десь на 7-й день після запліднення в людини (і на 5-й у мишей) відбувається імплантація — утворення плаценти [5]. Тоді наступає період гаструляції, коли відбувається перше розділення ембріона на «пратканини», які дадуть початок всім іншим тканинам і органам — так звані зародкові листки. У тварин три зародкові листки — внутрішній, середній і зовнішній. Деякі дослідники вважають, що зародок нервової тканини варто вважати четвертим зародковим листком [6]. У цей момент варто уявити, як виглядає ембріон: це такий собі мішок з кількістю клітин порядку тисячі, з порожниною всередині і трьома шарами клітин — зародковими листами (див. мал. «12-й день ембріонального розвитку людини»). Це вже зародок, який готовий почати формування органів. І тут починається найцікавіше: клітини починають рухатися на потрібні місця, у цих місцях активно ділитися і формувати зачатки органів. Це дуже складний, цікавий та погано вивчений процес. Він все ще протікає у невеликому об’ємі: зародок має діаметр ~1 мм. Клітин там декілька тисяч. І в цьому скупченні деякі клітини в залежності від їхнього оточення і активності генів всередині повинні мігрувати на потрібне місце і утворити там орган. Власне цьому процесу і присвячена робота з мікроскопії, опублікована К. МакДолем у Cell [6]. Автори змогли дослідити всі клітини ембріону миші впродовж 42 годин з моменту початку гаструляції. Це дало змогу дізнатися, звідки мігрують клітини, які формують зачатки органів, проаналізувати утворення нервової пластинки — зачатку спинного мозку. Це вийшло завдяки створенню мікроскопу та мікроскопічної методики спеціально для досліджень ембріонального розвитку [6]. Методика базується на light sheet microscopy (LSFM) — мікроскопії світлового поля або листка. Це створює настільки низький рівень опромінення препарату, що його не пошкоджує, а флуоресцентні барвники не вигоряють протягом дуже довгого часу. Плюс створення спеціальної системи відстежування об’єкта, що змінює своє положення у розчині та свій розмір, дозволило впродовж 2 днів слідкувати за ростом і розвитком ембріону миші з п’ятихвилинними інтервалами. Додатково велетенський об’єм отриманих зображень було проаналізовано за допомогою біоінформатичних методів, бо людині обробити стільки інформації вручну займає дуже багато часу [6]. У результаті тепер відомо набагато більше про ембріогенез ссавців. Можна було відстежити, звідки мігрують клітини, які утворюють специфічні органи, та прослідкувати за формуванням зачатку нервової системи — нервової трубки. Нервова трубка формується як вигинання зовнішнього шару ембріону — ектодерми. Це вигинання виникає не у будь-якому місці, а у місці, де є клітини, що вже мають предиспозицію бути нервовими і формують нервову пластинку. З нервової трубки формується як спинний, так і головний мозок. Цікавим є те, що нервова трубка утворюється не з внутрішнього чи середнього шару клітин, а з зовнішнього. Тому впродовж певного часу під час у ембріона нервова пластинка відкрита і знаходиться на спині у вигляді складки. Далі ця складка починає закриватися шляхом поділу клітин. І цей процес розпочинається у центральній частині нервової трубки й рухається до голови й до хвоста. Це також допомагає створити головний та хвостовий відділи нервової системи: у голові буде формуватися мозок. Також цікавим є те, що під час формування нервової пластинки деякі клітини мігрують і рухаються вбік від осі нервової трубки і формують такі собі острівці — це клітини нервового гребня. Вони дають зачаток багатьом структурам периферичної нервової системи, що йдуть вздовж хребта. Те, як закривається нервова трубка, можна було спостерігати під час цього мікроскопічного дослідження. Розміщення клітин у певній площині та їхній поділ відбувається лише таким чином, що тканина росте, і захлопується як застібка-блискавка. На зображенні «Ембріональний розвиток миші впродовж 42 годин» можна побачити процес гаструляції мишачого ембріона з чітко помітним формуванням нервової трубки. Результати додатково було оформлено у вигляді відео. Авторка цього посту дуже рекомендує його подивитися, зрештою, це ще й красиво: youtu.be/jqtL8dYM1H0. К. МакДоль та співавтори зробили методологію безкоштовно доступною для інших науковців — можна записатися в чергу зі своїм об’єктом досліджень і гарно його вивчити. Тому маємо сподівання, що впродовж декількох наступних років ембріологія ссавців стане набагато краще вивченою.  

  АВТОРСЬКА ГРУПА Н. А. Володько                 президент Української асоціації кольпоскопії та цервікальної патології (УАКЦП) А. Б. Вінницька                член правління, перший віце-президент УАКЦП В. В. Камінський               голова виконавчого комітету ГО «Асоціація акушерів-гінекологів України» Т. Ф. Татарчук                 член правління, віце-президент УАКЦП з питань гінекологїї О. В. Попков                    член правління, виконавчий секретар УАКЦП О. О. Білодід                    голова Харківського осередка УАКЦП Т. М. Боднар                    заступник голови Чернівецького осередка УАКЦП А. В. Бойчук                     заступник голови Тернопільского осередка УАКЦП Н. М. Волошина                голова Запорізького осередка УАКЦП І. Ю. Ганжий                     заступник голови Запорізького осередка УАКЦП Д. Г. Герман                      заступник голови Миколаївського осередка УАКЦП О. Л. Жилко                      заступник голови Хмельницького осередка УАКЦП Н. Ф. Захаренко                ст. н. с. відділення ендокринної гінекології ДУ «ІПАГ НАМН України» І. Т. Кишакевич                 заступник голови Івано-Франківського осередка УАКЦП І. М. Ковальова                 голова Миколаївського осередка УАКЦП В. К. Кондратюк                заступник голови осередка УАКЦП Київської області Н. В. Косей                        гол. н. с. відділення ендокринної гінекології ДУ «ІПАГ НАМН України» Д. М. Красиленко               голова осередка УАКЦП Київської області Д. Б. Кривокульський         голова Тернопільского осередка УАКЦП Г. Є. Крижанівська              голова Івано-Франківського осередка УАКЦП Н.В. Кубаш                         голова Ужгородського осередка УАКЦП Н. М. Лакуста                     заступник голови Черкаського осередка УАКЦП О. В. Лук’янчук                   голова Одеського осередка УАКЦП О. П. Манжура                    голова Київського осередка УАКЦП А. І. Нарольська                 голова Чернівецького осередка УАКЦП О. В. Палійчук                    голова Черкаського осередка УАКЦП Н. Ю. Педаченко                доцент кафедри акушерства, гінекології та перинатології НМАПО ім. П.Л. Шупика В. О. Потапов                     заступник голови Дніпровського осередка УАКЦП Т. В. П’ятницька                 голова Хмельницького осередка УАКЦП Н. М. Рожковська               заступник голови Одеського осередка УАКЦП В. О. Склярова                   заступник голови Львівського осередка УАКЦП А. А. Суханова                    заступник голови Київського осередка УАКЦП О. А. Таран                        заступник голови Вінницького осередка УАКЦП О. Л. Черняк                      заступник голови Харківського осередка УАКЦП В. А. Шамрай                     голова Вінницького осередка УАКЦП О. В. Шляхова                   голова Дніпровського осередка УАКЦП І. А. Штул                          заступник голови Ужгородського осередка УАКЦП