Проблема психогенного бесплодия приобретает всё более актуальное значение в современном обществе. Зачастую у лиц, страдающих бесплодием, имеются личностно-психологические особенности, которые могут выступать в качестве вероятностных патогенетических факторов. Каковы же пропорции соматического и психического, и что первично: психологическое расстройство является результатом бесплодия или это расстройство провоцирует сбой репродуктивной функции? Сегодня наш разговор об этом...
Предлагаем вашему вниманию интервью с заведующей кафедрой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии НМАПО им. П. Л. Шупика, профессором, доктором медицинских наук Галиной Яковлевной Пилягиной.
– Галина Яковлевна, расскажите, пожалуйста, что такое психологическое бесплодие? Это реальный диагноз или домыслы?
Галина Пилягина:Да, оно существует, но называется психогенным бесплодием. Этот термин применим как к женщинам, так и к мужчинам.
При этом диагнозе у женщины не наступает беременность. Трудно сказать, на каком именно этапе возникают нарушения – вероятнее всего, зачатие происходит. Сомнительно, что женщина с психогенным бесплодием не может зачать. Видимо, не происходит имплантация в матку или нарушается процесс деления клеток. Однако это все домыслы, и причины психогенного бесплодия остаются на уровне наших фантазий – ведь неясно, что именно «ломается» в процессе. Судя по всему, происходят выкидыши, которые женщина даже не замечает. При этом может быть минимальный сдвиг цикла. Хотя об этих процессах гинекологи расскажут лучше.
Возможен еще один вариант. Сам процесс оплодотворения очень сложен с точки зрения прохождения сперматозоидов через все барьеры на пути к яйцеклетке. На уровне этих барьеров сперматозоид может не доходить до яйцеклетки – соответственно, оплодотворение даже не произойдет.
Но как конкретно возникает психогенное бесплодие – ответа нет.
– Почему нет ответа? А что с доказательной базой? Есть ли данные о том, какой процент психогенных причин в структуре бесплодия?
Г. П.:Ну, а как это можно доказать? Нам понятен механизм оплодотворения, но почему у конкретной женщины не получается забеременеть – вопрос сложный. Эта же конкретная пациентка не проходит все стадии доказательности, после каждого полового акта никто не проверяет, что и как с ней происходит. Я думаю, что такой статистики в принципе не может быть. Ведь те женщины, которые фиксируются на приеме у гинекологов из-за бесплодия, – это пациентки, которые с этой проблемой уже обратились и решили для себя что-то делать. Но ведь есть и те, которые за помощью не пришли, – как их диагностировать?
Кроме того, сейчас среди женщин является модным движение child free («без детей» – движение, при котором женщины сознательно отказываются иметь детей. – Прим. ред.). И пока мы не можем сказать: у этих женщин все в порядке с репродуктивной сферой, они беременеют и прибегают к аборту, или же вступают в действие психогенные факторы и беременность не наступает. Поэтому статистики по психогенному бесплодию, насколько я знаю, нет. И вряд ли может быть.
Есть еще один момент. Женщина может начать жить с постоянным партнером половой жизнью в 18 лет, а забеременеть в 27. И если пара все это время не предохраняется, считать ли это психогенным бесплодием? Или же люди не обращаются, так как для них это приемлемый вариант, и они не видят проблемы в отсутствии беременности?
Все это касается здоровых с точки зрения репродуктивной сферы людей. Конечно, если есть воспалительные заболевания или гормональные нарушения, влияющие, например, на созревание яйцеклеток, то психогенную составляющую нереально выделить до устранения этих проблем. Можно предположить, какой удельный вес занимает этот фактор, но это лишь домыслы. Диагноз-то будет гинекологическим.
– Много ли в Вашей практике сейчас пациенток с психогенным бесплодием? И как они к Вам попадают – по рекомендации гинеколога или самостоятельно?
Г. П.:Такие пациентки бывают, но не очень часто, так как я напрямую не сотрудничаю с гинекологами. Часть из них направляют гинекологи, но много приходит и самостоятельно. Причем изначально с совершенно другими проблемами, но параллельно выясняется и этот фактор. Так что на прием они попадают по-разному.
– Если присутствует и гинекологический, и психогенный фактор бесплодия, возможен ли вариант, что после устранения гинекологических проблем психогенный фактор настолько закрепляется, что беременность все равно не наступает?
Г. П.:Да, безусловно. Но вы должны понимать, что психогенный фактор не формируется за короткое время. Существует две основные причины его возникновения. Конечно, в каждом отдельном случае присутствуют вариации этих причин, но базовые – это либо негативный образ матери, страх быть мамой, либо пережитое сексуальное насилие.
Первая причина встречается при нездоровых и нехороших отношениях между дочкой и матерью. У дочери зачастую взращивают низкую самооценку. Когда женщина взрослеет, образ ее собственной матери отожествляется с понятием «быть мамой». Женщины с психогенным бесплодием при обращениях за помощью хотят иметь ребенка, но, тем не менее, перед ними довлеет внутренний образ, что быть матерью – плохо, тяжело. Конечно, это все подсознательно. При этом с женщиной происходит что-то, что препятствует попыткам забеременеть или выносить ребенка.
Вторая причина может провоцировать психогенное бесплодие даже тогда, когда у женщины складываются нормальные доверительные отношения с партнером. При этом половых отношений может вообще не быть или же присутствовать очень сильный страх.
Хотя первый фактор все же встречается чаще, и он более значим.
– То есть причины психогенного бесплодия родом из прошлого? Даже из детства?
Г. П.:Однозначно! Это некие фобические идеи, когда сам факт наличия ребенка для женщины пугающий. Соответственное отношение и к факту быть мамой. Если говорить о взрослом возрасте, могут добавляться другие причины. Например, когда у женщины действительно низкий уровень жизни, она оказывается в сложной жизненной ситуации, где не представляет возможным появление ребенка. Женщина как бы дает себе запрет на беременность. Фактически это фобические переживания стать матерью, которые, к сожалению, оказываются сильнее, чем гормоны.
– Как работать с этими фобическими переживаниями?
Г. П.:Прежде всего, эти переживания нужно прояснять, выяснять. Этим занимается психотерапия. Основная проблема – амбивалентная мотивация: женщина хочет иметь ребенка, и одновременно не желает этого.
Один из последних случаев психогенного бесплодия в моей практике – ко мне обратилась пациентка с депрессией и фобиями. Ее направил ко мне гинеколог с тем, что вследствие постоянной тревоги и депрессивных переживаний у нее не получается забеременеть после ЭКО. Когда начали разговаривать, выяснилось, что ее мама покончила с собой, что у мамы были тяжелые депрессивные эпизоды, а она часто оставалась одна, отчего ей было плохо. В результате пациентка сама пришла к выводу, что из-за пережитого в детстве появление ребенка ее очень пугает. Психологически она не чувствует готовность быть мамой, несмотря на обоюдное желание с мужем стать родителями.
– Кто вообще в группе риска психогенного бесплодия, кроме оговоренных?
Г. П.:Конечно, в группе риска пациентки с воспалительными заболеваниями, с многочисленными абортами, то есть отягощенный гинекологический анамнез. Но и любые физиологически здоровые пациентки, которые не могут зачать, уже, в определенной мере, имеют эту психологическую проблему. Но сказать точно очень сложно – медицина не всесильна. И, несмотря на огромное количество существующих знаний, это большая иллюзия, что мы все можем узнать, понять и вылечить. Вернусь к примеру с пациенткой, о которой я говорила. Мы провели психотерапевтическую беседу, разобрались, было назначено лечение. Договорились о дальнейшей работе, однако женщина больше не появилась. Возникает вопрос: что это? Все разрешилось, и она забеременела, или она решила больше не встречаться с психиатром, или больше не пытаться забеременеть? Это неизвестно. Факт в том, что далеко не все пациенты готовы к принятию самого факта, что бесплодие имеет психологические причины, или не считают эффективным психотерапевтическое воздействие. Даже если приходит понимание, в чем корень проблемы и что необходимо делать, не каждый готов меняться.
– Можно ли сказать, что определенный психотип личности подвержен психогенному бесплодию?
Г. П.:Вероятно, вы имеете ввиду понятие «личностный радикал». Так как в основе психогенного бесплодия лежит механизм диссоциации, отщепления негативных эмоциональных переживаний, у таких пациенток чаще встречаются истероидные черты личности. Но далеко не всегда. Речь идет о том, что истероидность – не основной критерий. В принципе, часто пациентки с психогенным бесплодием испытывают низкую самооценку в зоне «Я – женщина» – «Я – мама». Кроме того, женщины с таким типом личности чаще обращаются за помощью и легче вступают в терапевтический контакт. Например, очень замкнутые люди или люди с очень низкой самооценкой, считающие, что они не должны, не заслуживают иметь детей, что эта проблема «оправданное наказание жизни», редко ищут помощи и пути выхода из сложившейся ситуации. Подчеркиваю, что человек не рождается с низкой самооценкой – это чаще всего результат проблемных детско-родительских взаимоотношений. Но еще раз повторю: нельзя утверждать, будто конкретные черты личности ассоциированы с психогенным бесплодием.
– Влияют ли возрастные факторы на возникновение психогенного бесплодия? К примеру, в молодости женщина сознательно отказывается от рождения ребенка, но с возрастом приходит желание стать мамой.
Г. П.: Все очень относительно. По сути, к 30-летнему возрасту женщина взрослеет, уходят юношеские фантазии, она становится более уверенной в себе, если есть хоть какой-то позитивный опыт в жизни. Тем более, если есть позитивный опыт партнерских отношений и поддержка мужчины. Именно поэтому в возрасте от 30 до 35 лет достаточно много женщин приходит к осознанному решению родить ребенка и рожают. С моей точки зрения, у нас есть разделение женщин на тех, кто довольно рано выходит замуж и рожает до 25 лет, и тех, кто принципиально не желает рожать до 28–30 лет. Вторая категория, как правило, ведет социально активный образ жизни, включая партнерские отношения. Такие женщины больше думают о самореализации и лишь к 30 годам приходят к потребности рождения ребенка. Это достаточно активные и уверенные в себе люди, поэтому причина бесплодия у них реже кроется в психогенном факторе. И если бесплодие выявлено, то, вероятнее всего, в этом случае его причины не психологического, а физического (воспалительного, эндокринного или генетического характера). Однако даже когда такие женщины рожают успешно, возникают иные проблемы, и они появляются позже. Они-то рожают, ребенок желанный, но женщины оказываются неготовыми быть мамами. Резко меняется уровень их социальной активности, ребенок ведет себя и растет не по их правилам, не в согласии с их фантазиями, что может вызвать депрессию, проблемы в отношениях с детьми. Так что эти пациентки потенциально в группе риска развития послеродовых проблем, но не психогенного бесплодия.
– В связи с довольно широкой информированностью женщин о причинах бесплодия – последствиях абортов, воспалительных процессов, патологиях – могут ли переживания из-за абортов или заболеваний в прошлом привести к психогенному бесплодию?
Г. П.: Нет, однозначно нет. Есть лишь один фактор, когда можно подозревать психогенное бесплодие – если первая беременность произошла в результате сексуального насилия. Только такая психотравма в будущем может потенцировать формирование психогенного бесплодия. В основном, аборты делают женщины, которые сексуально активны. У них или стабильные партнерские отношения, или достаточно много социальных контактов и, как правило, там не приходится говорить о низкой самооценке и страхе забеременеть или вырастить ребенка.
– Есть ли диагностические критерии, способные натолкнуть гинеколога на мысль о психогенном бесплодии у пациентки?
Г. П.: Даже если у гинеколога есть подозрение на психогенное бесплодие, он сам не разберется. Да и это не его задача. И, с моей точки зрения, проблема заключается в том, что, несмотря на как бы мультидисциплинарность, к которой готовят врачей, все же задача конкретного специалиста лежит в узкой сфере – туда не входит оценка психологического состояния пациентки. Поэтому врачи-гинекологи, не разобравшись, могут совершить дополнительное ятрогенное воздействие. Иногда обесценивая переживания женщин – мол, ты надумываешь все эти тревоги. Иногда могут невольно обвинять саму женщину в сложившейся ситуации. А для пациенток это ведь очень чувствительная зона, и высказывания врача даже с благими намерениями могут закрепостить человека, усилить фобии, вызвать недоверие к врачу или желание скрыть проблемы. Поэтому я считаю, что гинекологи не должны этим заниматься. Если есть подозрение на психопатологические нарушения или какие-то специфические проявления личности, пациентку обязательно следует направлять к психологу, а не стараться решить эти вопросы во время гинекологического приема.
– В специализированных клиниках по лечению бесплодия пациентка встречается с мультидисциплинарной командой, в том числе и с психологом. Может ли психологическое состояние повлиять на исход ВРТ?
Г. П.: Если мы говорим о процессе в пробирке, то нет, не влияет при условии здоровой яйцеклетки. В пробирке все хорошо! Проблема-то будет в том, чтобы имплантация состоялась и запустились все процессы по течению нормальной беременности. Вопрос в том, насколько система «мать–дитя» сработает в целом. Поэтому если женщина забеременела, выносила и родила ребенка, мы можем говорить об успешном решении проблемы. Главное, что это меняет и психологическое состояние женщины. Но, как правило, даже при успешном результате тревожность не проходит, если человек далее не занимается своими психологическими проблемами. Они просто могут «перетекать» в иные формы, но склонность к фобиям остается.
– Можно ли говорить о профилактике психогенного бесплодия? Если да, то что делать?
Г. П.:В любом случае при проблемах в репродуктивной сфере желательна консультация специалиста. Психолог должен посмотреть, что происходит с личностью. Гинеколог же должен тщательно подобрать слова для пациентки. Слова «Вам нужно к психиатру…» или слова «Обратите внимание, мы делаем это и это, а результата нет. Возможно, причина в другом. Может быть что-то подскажут психологи… Считаю, что такая консультацию уместна» имеет одинаковый смысл ведь, но разную форму – и их восприятие будет различным! Для врача важно не стигматизировать проблему пациентки как психическое расстройство. А ведь еще есть некий страх сумасшествия, который ассоциируется с походом к специалисту. К счастью, за последние годы многое поменялось в восприятии населения – обращение к психологу за помощью не становится притчей во языцех, многие женщины охотно обращаются к психологам или психотерапевтам по разнообразным вопросам. Это даже становится модным! И здорово, что к работе в репродуктивных клиниках подключают психологов. Во всяком случае, это часто помогает разобраться с самыми разными проблемами.
– Как корректировать в процессе лечения и при неудачных попытках ЭКО психоэмоциональное состояние женщины?
Г. П.: В подобных случаях чаще возникают депрессивные проявления, а не фобические. Страх «получится – не получится» переходит в депрессию в случае неудачи. Это зависит от каждой конкретной ситуации, но сопровождение пациентки психологом или психотерапевтом необходимо.
– В случае неудачной попытки ЭКО психогенный фактор будет усиливаться?
Г. П.:Это зависит от женщины, но вообще да, может усиливаться. Однако к ЭКО прибегают в основном люди после 30, понимающие, что процесс сложный и с первого раза может не увенчаться успехом. А вот позитивный результат ЭКО может наоборот значительно уменьшить влияние психогенного фактора. В моей практике был случай, когда женщина около 35 лет родила первого ребенка благодаря ЭКО. После этого она родила еще двоих – самостоятельно забеременев и выносив детей.
Беседовали Людмила Чуприна и Наталья Левадская
Психічний стан жінки під час вагітності протягом багатьох років приваблює увагу спеціалістів. При цьому відмічається як емоційно негативна роль вагітності, так і позитивна. Ще Гіпократ вказував на те, що «істеричним дівчатам я рекомендую шлюб, щоб вони вилікувалися вагітністю» [43]. У свою чергу, вагітним рекомендували споглядання на гарні речі, природу, картини, маленьких дітей, щоб все це впливало на підвищення сприятливого емоційного фону [61].
Під час вагітності у жінки виникає особливий психологічний стан зосередженості на своєму внутрішньому світі та на майбутній дитині, що значною мірою відбивається на її самопочутті та стані плода. Цей стан материнської зосередженості досягає свого піку під час пологів і потім триває протягом усього періоду годування груддю [74]. Безсумнівно, що в період вагітності, особливо першої, прискорюється дозрівання особистості жінки, вона готується стати матір’ю, зростає почуття відповідальності за майбутню дитину, зріє інстинкт материнства. Одночасно з цим часто виникають розлади психіки, перш за все, невротичного рівня. Психози у період вагітності зустрічаються вкрай рідко. Досить часто при вагітності зустрічаються межові зміни психіки і соматоформні психічні розлади, які становлять великий клінічний інтерес [7, 62].
Природні фізіологічні, соматичні зміни, які виникають у жінок у зв’язку з вагітністю, створюють фон, на якому легко розвиваються нервово-психічні розлади [17]. Їхня частота може бути досить високою, майже до 40% [87]. Серед причин, що викликають межові нервово-психічні розлади у вагітних, найбільш часто відзначаються сімейно-побутові та службово-професійні конфлікти, несприятливі житлові умови, ендокринні порушення. Вагітність як основна причина розвитку такого нервово-психічного розладу має місце лише у 8–11% жінок [19].
Багато жінок під час вагітності відчувають «сенсорний голод», він викликає підвищену дратівливість, яка доходить до агресії по відношенню до свого чоловіка або до інших оточуючих людей. У такому випадку говорять про прояви «симптому відчуття депривації», який супроводжується духовним відчуженням та іншими варіантами невротичного реагування. І незважаючи на те, що зовнішні стрес-чинники безпосередньо не впливають на майбутню дитину, вагітна жінка, пропускаючи їх через себе, допускає тією чи іншою мірою їх вплив на плід. Такий вплив здатний посилити психотравмуючий вплив певних фізіологічних негативних симптомів на психіку плода під час вагітності [55]. Певні психологічні розлади (значні коливання настрою, схильність до занепокоєння, тривожність, надчутливість до стресогенних ситуацій, нервозність, психосоматичні та особистісні розлади, негативне ставлення до сексуальності, закритість у сприйнятті нового досвіду) значно погіршують і перебіг вагітності, та є додатковим чинником її патології [4].
Емоційний стан матері під час вагітності значно впливає не тільки на перебіг вагітності та пологів, а й на подальше ставлення до дитини і себе, формує материнську поведінку [34].
Під час вагітності спостерігається високий відсоток жінок з підвищеною тривожністю, емоційною нестабільністю, підозрілістю [58]. Тривожність, яку відмічають самі вагітні, є головним фактором, що відрізняє жінок з нормальною фізіологічною вагітністю та ускладненою [48]. В цілому ж, тривожність відіграє позитивну роль у плані мобілізації сил для досягнення кінцевої мети і підвищення відповідальності перед важливими подіями, тобто вона сприяє адаптації жінки до вагітності та до появи дитини [36, 45]. Хоча тривога відображає нормальну реакцію організму, зокрема психіки, на мінливі умови середовища та вплив стресу, однак при тривалому їх впливі або наявності неадекватної адаптаційної моделі поведінки, вона втрачає свої саногенні властивості та переходить у тривожний розлад, часто поєднуючись з депресією та інсомнією [79].
З психологічної точки зору стрес є специфічною формою відображення людиною екстремальної ситуації і відповідною моделлю поведінки як реакції на нього. Найчастіше це проявляється у вигляді стану тривоги [22]. Тривога, яка за інтенсивністю та тривалістю неадекватна ситуації, перешкоджає формуванню адаптаційної поведінки та призводить до порушення поведінкової інтеграції і загальної дезорганізації психіки людини. Таким чином, тривога лежить в основі будь-яких змін психічного стану та поведінки, що обумовлені стресом [51].
Вагітність – ідеальна модель для формування такої ситуації. Вона ставить перед жінкою важливе завдання: бути готовою до довгого і тісного зв’язку з малюком, сприймати свою дитину до та після народження як особистість, з усією повагою, на яку вона заслуговує, чуйно і дбайливо ставитися до її потреб та бути готовою їх задовільнити. У такій ситуації страх перед новим та невідомим породжує відчуття беззахисності, тому під час вагітності у жінки зростає бажання відчути взаємну ніжність, любов, і якщо це не вдається, то сумніви та суперечливі відчуття посилюються. Природно, що ця ситуація вимагає особливої адаптації у зв’язку з характерним для вагітних високим рівнем тривожності [49].
Підвищена тривожність, депресія є поширеними, але часто нерозпізнаними станами, які ведуть до негативних наслідків для здоров’я жінки та плоду [53]. Основними причинами тривожності у період вагітності є страх перед пологами, страх за майбутнє здоров’я дитини та страх перед неможливістю забезпечити її достойне утримання [75].
У контексті зв’язку з акушерською патологією, тривожні стани у вагітних теж становлять інтерес, насамперед ті, що досягають рівня психопатологічних розладів [36]. Якщо рівень тривожності постійно невизначено підвищується, то це може привести до негативних наслідків, в тому числі і до переривання вагітності. Крім того, підвищений рівень тривоги впливає і на соматичний стан вагітної, що може стати причиною розвитку психосоматичного захворювання. І що важливо – за тривогою часто прихована депресія [45].
З’ясовуючи термінологію, яка у наукових працях має неоднозначне тлумачення, слід в деякій мірі розділяти поняття тривоги, тривожності та страху. Тривога є ключовим фактором для актуалізації психологічного захисту, в основі якого лежить емоція страху, і як наслідок, тривожний стан. Під дією тієї чи іншої тривоги розвивається стрес різної сили та інтенсивності. Саме Зігмундом Фрейдом було розділено конкретний страх та невизначений – тривогу, яка має ірраціональний характер [64]. Часто тривожність приймають за страх. Це дійсно близькі стани, але все ж таки різні. Якщо для виникнення тривоги часто немає жодних об’єктивних причин, то страх – це реакція людини на конкретну небезпечну ситуацію [27]. Тому страх можна визначити як емоційну реакцію на конкретну загрозу, яка проявляється у вигляді вегетативних змін та переживання внутрішньої напруженості, пов’язаної з загрозою благополуччю, здоров’ю або життю людини чи її близьких [17].
З 50-х років у світовій науковій літературі тривожність досліджувалась як особистісна властивість, а тривога – як стан. З роками ці два поняття поступово зблизилися в термін «тривожність», розділившись в той же час у визначеннях: «реактивна й активна», «ситуативна і особистісна» [44]. Ситуативна (або реактивна) тривожність (СТ) виникає як емоційна реакція на стресову ситуацію [65].
За Ю. Л. Ханіним, стан тривоги або СТ, що позначаються однаково та виникають як реакція людини на різні, найчастіше соціально-психологічні стресори [44]. Тривога – емоція, яка відображає переживання очікування, що виникають в ситуації невизначеності та допускає несприятливий розвиток подій. Саме у такій ситуації знаходиться вагітна жінка. Чим більше невизначеність майбутнього, тим вища тривога [17].
Під особистісною тривожністю (ОТ) розуміється стійка індивідуальна характеристика, яка відображає схильність суб’єкта до тривоги та передбачає наявність у нього тенденції сприймати широкий спектр ситуацій, як загрозливі, відповідаючи на кожну з них певною реакцією [65]. ОТ як риса, властивість, диспозиція дає уявлення про індивідуальні відмінності в схильності до дії різних стресорів [44]. Характеризуючи ОТ, мова йде про відносно стійку схильність людини сприймати загрозу своєму «Я» у самих різних ситуаціях та реагувати на ці ситуації підвищенням СТ, а особливо, коли вони стосуються оцінки його компетенції та престижу [27, 44]. Величина ОТ характеризує минулий досвід індивіда, тобто наскільки часто йому доводилося відчувати СТ [44].
Отже, ситуативні коливання тривожності є характеристикою стану, а початковий рівень – особистісною рисою [64]. Важливим є і той факт, що СТ знаходиться в більшій кореляційній залежності з показниками якості життя, ніж ОТ [21], а від ОТ залежить тип ПКГД [37].
Стрес і тривожні стани взаємопов’язані, і якщо тривожність стає домінуючою емоцією, вона може зростати протягом вагітності, збільшується ймовірність ускладнень у пологах [60, 78].
Прояви тривожних станів у вагітних жінок мають неоднорідну структуру, що дозволяє виявляти їх різні клінічні варіанти, серед яких переважають тривожні стани субклінічного (субсиндромального) рівня [7]. Тому, навіть незважаючи на відсутність суб’єктивного відчуття тривоги, страху чи депресивного стану, доведено наявність тривоги та певного рівня депресивності серед вагітних. Так жінки, які вважають, що не бояться пологів, мають вищі показники ОТ та СТ у порівнянні з жінками, які відчувають страх перед пологами. Це пояснюється тим, що не завжди суб’єктивне сприйняття жінкою свого психоемоційного стану є об’єктивним критерієм для визначення тривожності. На вербальному рівні наявність тривоги заперечується, проте і при підрахунку результатів психодіагностичного обстеження, і в клінічному інтерв’ю її наявність підтверджується [10].
Наявність СТ у діапазоні значень, які відносяться до помірного та високого рівня, є свідченням, що жінки перебувають в ситуації, яку вони розглядають як стресову, їх стан характеризується певним дискомфортом, занепокоєнням, а також вегетативним збудженням.
Після пологів зниження рівня СТ свідчить про вирішення стресової ситуації завдяки розродженню та прийняттю на себе нової ролі – матері [32]. СТ може бути обумовлена не тільки страхом майбутніх пологів, але й результатом втоми жінок від вагітності [15].
Звісно, що важливу роль у розвитку тривожних станів вагітних має певний фізичний дискомфорт і психологічні чинники, до яких належать вимушені зміни у способі життя, спілкуванні у сім’ї та з колегами по роботі, занепокоєння за здоров’я майбутньої дитини, фінансові труднощі – все це має певний внесок у появу або посилення психоемоційних порушень при вагітності [71].
Тривожність є психічним виразом стресового стану і являє собою тимчасову негативну емоцію. Вона може бути неадекватною, коли в цілому обставини благополучні, але сприйняття їх спотворено власною оцінкою особистості – захисним процесом [64]. Проблеми тривожності проявляються у поведінці, яка має ланцюгову або циклічну структуру. Свій внесок мають думки, дії та фізичні реакції (Тарасенко К. В., 2007).
Існують також добре підтверджені свідчення того, що патогенний вплив особистісної тривоги, що викликає появу психічних симптомів, модерується повсякденними стресорами [1].
Високий рівень психоемоційного стресу у жінок зі змінами репродуктивного здоров’я та порушенням вегетативного балансу, який супроводжується збільшенням показників СТ і ОТ, сприяє порушенню психологічної адаптації [25]. Висока тривожність в прегравідарний період і під час вагітності може виступати індикатором ризику несприятливих репродуктивних результатів. Підвищений рівень тривожності під час вагітності – причина ризику гестаційних ускладнень [35, 65]. Однак, не тільки тривожні симптоми, а й депресія під час вагітності сприяють зростанню акушерських ускладнень, несприятливих перинатальних наслідків [82, 84, 96]. Їх наслідками можуть бути як післяпологова депресія у матері, так і психічні порушення у дитини, навіть психологічні проблеми у подальшому – у підлітковому віці [19, 41, 80, 98]. Дуже висока ОТ прямо корелює з наявністю невротичного конфлікту, з емоційними розладами та з психосоматичними захворюваннями [57, 76].
Діти жінок, котрі мали високий рівень тривожності, починаючи з другої половини вагітності, більш імовірно матимуть емоційні проблеми та проблеми поведінки [86, 88, 99].
Тривожність матері під час стресу викликає розлади у роботі її органів і систем, а також порушує біохімічний баланс плода, викликаючи значну активацію симпатоадреналової системи. Оскільки мати та плід являють собою єдиний нейро-гуморальний організм, то вони однаково відчувають на собі будь-які (сприятливі та несприятливі) фактори, що відбивається в довгостроковій пам’яті та проявляється у подальшому житті індивідуума [11, 23]. Такі особливості гормональних зрушень у вагітних в контексті тривожності були встановлені і у наших дослідженнях [66–69].
Жінки, які відчувають під час вагітності підвищену тривогу за стан майбутньої дитини, проте виявляють її низьку цінність, психологічно не впевнені в успішному результаті вагітності, не націлені на майбутнє материнство. Підвищена тривога за стан майбутньої дитини під час вагітності проявляється у жінки переживаннями з приводу майбутніх пологів, відносин чоловіка й оточуючих, а також своєї спроможності в материнській ролі [77].
Пологи, які пройшли без ускладнень, не завжди виявляються такими з психологічної точки зору. Якщо протягом вагітності жінка в тій чи іншій мірі піддавалася впливу стресу, то це може багато в чому змінити її життя, її ставлення до себе та дитини після пологів [36]. Так, постнатальна депресія корелює з такими характеристиками особистості, як тривожність та ворожість під час вагітності. При дослідженні у таких жінок відзначалася і велика збудливість фізіологічних реакцій (серцебиття, шкірні реакції), особливо на такі подразники, як плач дитини [62, 71].
Психічні та психосоматичні ускладнення вагітності залежать від преморбідних особливостей особистості, від соціальних і сімейних умов життя, наявності у вагітних стресових ситуацій та переживань, пов’язаних з ними [30]. Що ж стосовно формування симптомів, депресії на біологічні зміни не мають прямого впливу, проте, вони діють опосередковано через значний вплив психосоціальних факторів стресу та симптомів тривоги [90]. Жінки, які позбавлені соціальної підтримки або партнерів, особливо вразливі, щодо тривожних симптомів, а така симптоматика є предиктором симптомів тривоги та депресії у післяпологовому періоді [94].
Емоційні переживання жінок під час вагітності мають певну специфіку, що пов’язана з її терміном та відрізняються від переживань поза вагітністю. Найбільш критичними в емоційному плані є І та ІІІ триместри вагітності [26]. Серед факторів, які також впливають на психоемоційний стан жінки та її готовність до вагітності, пологів і подальшого виховання дитини, є вік жінки, а також наявність у неї досвіду попередньої вагітності та пологів.
Вагітність у жінок віком до 20 років характеризується наявністю психоемоційного стресу з високим рівнем СТ, психологічною неготовністю до вагітності, пологів та догляду за дитиною, а, відповідно, і до адекватного реагування на будь-яку інформацію, що її стосується, незважаючи на те, що базова тривожність у цих жінок залишається на середньому рівні [31].
Особливої уваги заслуговує проблема вагітності у неповнолітніх, перебіг якої відбувається на тлі несприятливого соціального фону та наявності екстрагенітальної патології (ЕГП). Вагітні підлітки виявляються абсолютно непідготовленими до тих змін у житті, з якими вони зустрічаються у період вагітності та пологів. Крім того, для підліткового віку характерна надцінність власної привабливості та переживання відносно зовнішності під час вагітності, що може мати суттєве значення у виникненні психоемоційної кризи [52].
Першу вагітність теж розглядають як час стресу, особливо для молодої жінки, у якої психічна рівновага необхідна для того, щоб мати справу з невпинними вимогами безпорадного, залежного немовляти, ще не встановилася надійно [4, 49]. При цьому, це досвід переживання глибокої біологічної ідентифікації зі своєю матір’ю, що може знову активувати найсильніші амбівалентні почуття [58]. Психодіагностика у жінок, які вагітні вперше, дозволила встановити найвищий рівень СТ у порівнянні з повторно вагітними. Це вказує на те, що у жінок, які вагітні вперше, викликають занепокоєння, насамперед, зміни, що відбуваються в організмі, новина про вагітність, зміна стилю життя, усвідомлення вагітності [14].
Високий рівень тривожності та помітно нестабільний психоемоційний стан характерні також для вагітних з великим інтергенетичним інтервалом, що теж має бути невід’ємною складовою стандартної схеми обстеження у жіночій консультації [63].
Сучасні дослідження свідчать, що вагомим патогенетичним механізмом розвитку дисфункції плаценти є неповноцінність інвазії трофобласта, унаслідок чого розвиваються редукція матково-плацентарного кровообігу, гіпоплазія плаценти, локальні ішемічні зміни. Однак, значною також є і роль хронічного психоемоційного стресу у формуванні затримки росту плода (ЗРП), під впливом якого на тлі різного рівня стресостійкості з’являються прояви дистресу як з боку вагітної, так і плода, що своєю чергою, призводить до виникнення дезадаптації у системі мати-плацента-плід, найнесприятливішою ознакою чого є порушення росту плода [2].
Перебіг вагітності з високим ступенем хронічної психоемоційної напруги супроводжується порушенням функціонування системи мати-плацента-плід і компенсаторно-пристосувальних механізмів наприкінці вагітності, що призводить до розвитку дисфункції плаценти та відповідно має вплив на стан плода [46].
Встановлено, що морфофункціональні зміни при психоемоційному стресі вагітних, який супроводжується високими СТ та ОТ, обумовлюють зростання периферичного судинного опору в маткових артеріях, артеріях пуповини та низхідній аорті плода з компенсаторним зменшенням резистентності судин головного мозку, спрямованим на можливе поліпшення кровопостачання мозку [73].
На сьогодні є доведеним той факт, що материнська тривога та народження дітей з низькою масою тіла пов’язані [89]. Такі зміни також можуть бути обумовлені впливом гормонів стресу [93].
Складно переоцінити вплив соматичної патології на стан вагітної та наслідки розродження. Вона часто призводить до розвитку акушерських ускладнень, а також може обумовлювати необхідність абдомінального способу розродження, який також істотно підвищує ймовірність багатьох ускладнень [42]. ЕГП у жінок залишається однією з основних причин важких ускладнень вагітності і пологів, які сприяють зростанню материнської та перинатальної захворюваності. Наявність діагнозу ЕГП само по собі є важливим стресовим фактором під час вагітності [59]. Дослідження психологічних особливостей жінок з ускладненим перебігом вагітності, які мають ЕГП, що впливає на її перебіг, дозволили виділили їх характерні психологічні особливості: емоційну нестійкість, невпевненість в собі, дратівливість, високий рівень СТ та ОТ, залежність від оточуючих, недовірливість, стомлюваність, вразливість, схильність до гострого переживання невдач, до підвищеного почуття провини [8].
Серцево-судинні захворювання належать до найпоширеніших у світі. Серед функціональних захворювань серцево-судинної системи у вагітних нейроциркуляторна дистонія (НЦД) посідає одне з перших місць, сприяючи ускладненням вагітності, пологів, післяпологового періоду. У даної категорії вагітних досить високий рівень основних психо-соціальних факторів ризику, що об’єднуються під загальною назвою «стрес», або емоційне напруження, та які мають виняткову роль у механізмах виникнення різноманітних ускладнень вагітності та пологів [54].
Дослідження психоемоційного стану в сукупності з показниками стану вегетативних функцій обстежених жінок свідчать про значне напруження адаптаційних процесів при аліментарно-конституціональному ожирінні [76]. Однак, і при аліментарній недостатності маси тіла дослідження свідчать про високий рівень ОТ та СТ, зменшення компенсаторно-адаптаційних реакцій, які можуть мобілізувати організм для того, щоб відреагувати на стресове навантаження [28].
Загрозу переривання вагітності внаслідок незрозумілих причин багато авторів вбачають у дії стресових факторів різного походження. Практично всі вони приходять до висновку, що існують певні психологічні особливості, які є передумовою переривання вагітності [12]. Невиношування розглядають не як захворювання, а як симптом неблагополуччя гормональної, імунної, нервової систем, або результат інфікування тощо. Однак, при явній поліетіологічності, різні форми невиношування об’єднує наявність психосоматичного забарвлення [47]. Дослідженнями встановлено зв’язок психоемоційних і індивідуально-характерологічних особливостей жінок із загрозою переривання та невиношування вагітності [24]. У вагітних з невиношуванням має місце високий рівень психічних розладів (невротичні, пов’язані зі стресом та соматоформні розлади, розлади зрілої особистості та поведінки у дорослих, афективні розлади (легкий депресивний епізод), розлади, зумовлені ушкодженням або дисфункцією головного мозку [21]. Виявлені зміни свідчать про високий рівень психоемоційної напруги. Виражена емоційність, високий рівень нейротизму та надмірна тривога впливають на перебіг пологів та стан плода [50]. Ще однією особливістю є той факт, що для вагітних з невиношуванням характерні такі психоемоційні особливості, як схильність до значних коливань настрою, більшого темпу наростання та інтенсивності зовнішніх проявів емоційних реакцій.
Таким чином, у даного контингенту жінок утворюється «стресо-симптоматичне характерологічне коло», що підсилює негативні переживання та емоційні коливання, які, в свою чергу, підсилюють і соматичну симптоматику [73].
Для жінок зі звичним невиношуванням вагітності поряд з високою ОТ, депресивними реакціями, зниженим самопочуттям та активністю характерні прояви авторитарності. Вони егоїстичні, а також з підозрою, агресивністю та недоброзичливістю ствляться до оточуючих. Тип психологічного компоненту гестаційної домінанти (ПКГД) у даного контингенту жінок має тенденцію до ейфорії, спрямованої на уявлення про майбутнє. Також мають місце ознаки тривожного та депресивного типу ПКГД [9]. Високий рівень психоемоційного напруження, який має місце на догестаційному етапі, впливає на гормональний статус, характер гладком’язових скорочень, а також формування загального адаптаційного процесу [39].
У вагітних з обтяженим акушерським анамнезом, плодовими втратами у ІІ триместрі встановлено посилення проявів загрози переривання вагітності, які пов’язують саме з високим рівнем тривожності та субдепресивними змінами [29]. Тому, наявність в анамнезі перинатальних втрат є чинником ризику не тільки в аспекті фізичного здоров’я та якості виношування наступних вагітностей, але й в аспекті психічного здоров’я як матері, так і наступних народжених дітей.
Психіка будь-якої жінки, особливо при першій вагітності, не є готовою до травми. Крім того, вона може знаходитись в особливому сенситивному стані, тому негативна звістка про несприятливе закінчення вагітності може викликати у неї шок, після цього – біль, який може паралізувати чи «звести з розуму», порушуючи захисні механізми психіки, не даючи використати адаптивні реакції стратегії боротьби з такими станами. Пізніше з’являється відчуття провини, гніву, заперечення, депресії [24]. Переживання психологічної травми від родини вимагає часу, тобто чим сильніша травма, тим більше часу потрібно для переживання та повернення до звичайного життя, а у випадку народження дитини-інваліда від родини вимагається повна зміна звичного життя [16].
Результати систематичного огляду та мета-аналізу свідчать про суттєвий зв’язок між материнською тривогою і передчасними пологами [89, 95]. На зростання частоти передчасних пологів, а відповідно і пізнього початку грудного вигодовування впливає також депресія під час вагітності [82, 85, 97].
На сьогодні не слід недооцінювати роль стресу у порушенні репродуктивної системи, та у виникненні проблем з ефективним зачаттям та його негативний вплив на подальшу динаміку лікування у випадках встановлення діагнозу неплідності [56]. У жінок з невиношуванням вагітності, а також вагітних, які перенесли неплідність в анамнезі, наявні спільні риси – прихована тривога і напруження, посилені соматичними фіксаціями, помірно збільшені показники СТ та ОТ; у них частіше виявляються ознаки депресивних, іпохондричних та астенічних рис [70]. Легка ступінь депресії спостерігається у всіх пацієнток з неплідністю в анамнезі, а у випадку переривання вагітності психоемоційний стан характеризується ще й високим рівнем тривоги [45]. Важливим є те, що неплідність не тільки впливає на емоційний стан пацієнтки, але і вносить елемент стресу у відносини між партнерами [5].
У жінок, вагітність яких ускладнилася пізнім гестозом, відзначається більш високий психосоматичний індекс, а також зростання бального показника нервово-психічної напруги (середня ступінь нервово-психічної напруги). На чолі з високою тривожністю, стан таких жінок характеризується високим рівнем напруги у поєднанні з помірною активацією [38]. Дезадаптація психоемоційного стану матері при прееклампсії, поглиблена порушеннями кровоплину в системі мати-плацента-плід, спричиняє бідність та неадекватність емоційних реакцій плода, які не відповідають терміну гестації та більш значні при тривалому перебігу дисфункції плаценти [13]. Надмірно підвищений рівень СТ може як провокувати, так і посилювати прояви гіпертензивних розладів під час вагітності [3]. Одним з факторів, який збільшує ризик розвитку прееклампсії, є депресія [83, 91, 92].
Психологічні порушення впливають не тільки на перебіг вагітності та її розродження, а й на стан матері після пологів. Психологічні порушення, в тому числі й післяпологова депресія, значно частіше відзначаються у жінок з ускладненим перебігом пологів та оперативним розродженням [33]. Важливо зазначити, що вагітність та майбутні пологи сприймаються жінками з патологічним перебігом вагітності, як стресова ситуація. При цьому патологія репродуктивної та екстрагенітальної сфери сприяє поглибленню пережитого стресу в період вагітності до рівня дистресу [40].
Отже, дослідження конституціональних, індивідуальних та особистісних рис вагітних, а також урахування ролі психосоматичного компоненту дасть можливість розширити діапазон значущих досліджень, не збільшуючи матеріальні збитки системи охорони здоров’я. Одним з важливих моментів у роботі з вагітними є комплексний підхід в оцінці її стану. Актуальним є вивчення і психосоматичних взаємовпливів у вагітних з ЕГП, що аргументовано наявністю соматичних скарг, які унеможливлюють адекватну оцінку та відповідно, виявити групу жінок з психоемоційною дезадаптацію [6, 18, 20, 43, 44]. Тому важливого значення набуває володіння допоміжними діагностичними методами, які не потребують клінічної кваліфікації лікарів на рівні лікарів спеціалізованої ланки. Психодіагностичні методики допоможуть лікарям акушерам-гінекологам, сімейним лікарям та лікарям-психотерапевтам отримати більш детальне уявлення про психосоматичний стан жінки, її стиль переживання і ставлення до вагітності та материнства, і за потреби, своєчасно надати жінці кваліфіковану психологічну допомогу.
Повний перелік літератури на сайті www.extempore.info