Sexual dimorphism in the formation, function and adaptation of the placenta Першоджерело: Review: Sexual dimorphism in the formation, function and adaptation of the placenta. Placenta June 2017 Volume 54, Pages 10–16 Автори: J. I. Kalisch-Smith,  D. G. Simmons , H. Dickinson,K. M. Moritz DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.placenta.2016.12.008 Переклад українською: Олексій Соловйов Відповідь зародка чи плода на внутрішньоутробні ускладнення може призводити до внутрішньоутробної затримки росту, що є первинним чинником ризику для розвитку хвороб у  дорослих. Проте, незважаючи на схожі відповіді, схильність до хвороб або їх розвитку на різних стадіях життя у хлопчиків та дівчаток часто відрізняється. Зростання плода в значній мірі опосередковується плацентою, яка, як і плід, генетично є XX або XY. Послід та пов'язані з ним трофобласті лінії походять від трофектодерми (ТЕ) раннього зародка. Для вивчення розвитку плаценти широко використовуються моделі гризунів (щур, миша, голчаста миша), і вони показали, що траєкторія росту плаценти у плодів жіночої статі, як правило, є повільнішою, ніж у плодів чоловічої статі, і також виказує зміни адаптивних реакцій на стресові умови. Схоже, що ці плацентарні адаптації залежать від типу чинника стресу, тривалості його дії, тяжкості та вікна впливу впродовж розвитку. Автори огляду описують розбіжність шляхів розвитку послідів чоловічої та жіночої статі, що сприяють зміненій диференціації похідних від трофоектодерми трофобластових підтипів, росту плаценти та особливостей утворення плацентарної архітектури. Увага була зосереджена, перш за все, на тих генетичних або екологічних впливах на моделі гризунів, що демонструють зміну плацентарної чутливості залежно від статі. Тож дослідники вважають, що можливі негаразди під час раннього розвитку послідів можуть мати більший вплив на життєздатність та зростання плодів жіночої статі, тоді як подібні ж впливи, що з'являються пізніше в часі перебігу вагітності, можуть переважно впливати на життєздатність та зростання плодів чоловічої статі. Ці дані можуть мати велике значення для вагітностей у людини, які виникають внаслідок допоміжних репродуктивних технологій або при таких ускладненнях вагітностей, як прееклямпсія та діабет. Від упорядника розділу й тлумача Олексія Соловйова: Ці чергові тези наслідків наукових досліджень світового рівня, що присвячені статево залежним розбіжностям у розвиткові дітей впродовж перебігу вагітностей, мають суто практичне значення у роботі як науковців, так і практичних лікарів. Попри їх позірну віддаленість від щоденної роботи акушерів-гінекологів, фахівців з пренатальної діагностики та медицини плода. Науковців така чергова стаття має схилити до потреби розглядати будь-які лабораторні, фізикальні чи клінічні дані при наукових дослідженнях перебігу вагітностей, стану плодів чи новонароджених окремо для хлопчиків та дівчаток – це, безсумнівно, призведе до точніших висновків наукових праць та їх практичних наслідків. Для практиків прекрасним прикладом є калькулятори команди професора E. Gratacos’a (Університет Барселони, Іспанія, Каталонія), де оцінка стану плодів при затримці їх розвитку, наприклад, відбувається залежно від статі плодів – це робить точнішими прогноз та поради щодо подальшого спостереження чи планового або ургентного розродження. Доступ до цих калькуляторів у Павутинні ви легко знайдете на е-сторінці «Фонду Медицини Плода, Україна» fmfua.com/fmc/ у розділі «Корисні е-стежки для лікарів». ПМ. І зовсім по-простому, даруйте: сказане вище слід зрозуміти й усвідомити таким чином, що іноді плід з чоловічими статевими органами, який впродовж вагітности розвивався відповідно до очікуваних термінів вагітности, але крива гравідограми якого після 35–36 тижнів почала уповільнюватись, «пласкішати», може принести більше неприємних і непередбачуваних несподіванок з неочікувано поганими перинатальними наслідками, ніж плід з жіночими статевими органами, якому вже при УЗД у 29–30 тижнів виставлявся діагноз затримки росту плода І–ІІ ступеня тяжкости!

Розлади сну – це низка станів, які характеризуються порушенням тривалості, якості та добового ритму сну, а також пов’язаних зі сном поведінки та фізіологічних умов. Поширеність розладів сну в загальній популяції становить близько 5%. Згідно з Міжнародною класифікацією розладів сну (International Classification of Sleep Disorders /ICSD-3, American Academy of Sleep Medicine/AASM, 2014), ці розлади поділяються на 7 категорій: безсоння, пов’язані зі сном розлади дихання, центральний розлад підвищеної сонливості, розлади циркадного ритму сну, парасомнії, пов’язані зі сном моторні розлади та інші розлади

31 січня медична платформа INgenius* організувала зустріч із Генрі Маршем – людиною, що відома у світі як першокласний хірург та філософ медицини. Команда видавництва EXTEMPORE мала нагоду побувати на лекції нейрохірурга, відомого на півсвіту не лише своїми професійними досягненнями, а й надзвичайно відвертими есеями про призначення лікаря та власний досвід, що говорив на тему грошей і медицини. І тепер ми залюбки ділимося найцікавішими висловлюваннями людини, що з початку 90-х років вболіває за зміни в українській медицині.     Лікарі будуть потрібні завжди, хвороби нікуди не зникнуть. ... Ми почали жити довше. Але населення, що старіє, дорого обходиться. Деменція і рак – найдорожчі захворювання для системи. Власне, медицина – найбільший бізнес у світі. Витрати на охорону здоров’я збільшуються значно швидше, ніж росте добробут країн. Це всесвітній тренд. ... Топові фармацевтичні компанії витрачають на рекламу значно більше коштів, ніж на пошук нових препаратів. Одна з основних загроз ХХІ століття – резистентність до антибіотиків. Чому ж фармацевти не шукають рішення проблеми? Тому що у цьому мало зиску! Лікування раку – от прибуткова сфера! ... Погана медична освіта і комерційна зацікавленість у грошах пацієнтів – ось кити призначень непотрібної терапії та проведення зайвих або безглуздих операційних втручань у приватній медицині у всьому світі. ... Проблеми української медицини – корупція, погана базова та післядипломна освіта, неофіційна плата лікарям у конвертах, автократія в медичній сфері. Це комплексні питання, на які немає простих та швидких відповідей. Необхідно розуміти, що ніхто не здатен вирішити ці проблеми в одну секунду. Але ви вже у процесі трансформації. ... Я зустрічався з Супрун вчора і мав тривалу бесіду про те, що вони роблять. Я знаю, що вона непопулярна серед людей, які у результаті реформи втратять гроші. Але одні втратять, а інші будуть в плюсі. При змінах завжди є переможці та переможені. Це нормально. Багато років я приїжджаю в Україну, і мені завжди було боляче бачити, які нікчемні спроби покращити стан охорони здоров’я були зроблені. Тому подобається вам Супрун чи ні – але вона і її команда дійсно намагаються змінити стан речей. ... Занадто велика кількість госпіталів – ще одна проблема для сфери охорони здоров’я України. Їх кількість неспівмірна з якістю. Це спадщина Радянського Союзу, яку належить подолати. ... Лікар не має права робити будь-що, якщо пацієнт проти. Ми тут для того, аби допомагати людям. Однак якщо пацієнт із релігійних міркувань відмовляється від допомоги, ми не повинні втручатися. Мова йде про повагу до пацієнта і лікарську етику. Перший принцип – це автономія пацієнта. Будь-яке втручання має бути вибором пацієнта, а не лікаря. ... Як ви знаєте, я прихильник права на евтаназію. Евтаназія – це не про те, щоб дати лікарю ліцензію на вбивство, а щоб визнати право пацієнта обирати. Визнання рішення та способу померти – це питання на кшталт визнання гомосексуальних шлюбів. Це прийде, але потрібен час.   * INgenius – інтернет-ресурс, створений командою студентів та лікарів для розвитку українських медичних спеціалістів. Рекомендації, огляди публікацій, новини медицини – все це можна знайти на INgenius

До вашої уваги – ще один матеріал від авторів науково-популярного порталу «Моя наука» у нашій новій рубриці «Дивовижний світ науки». Портал створений для того, щоб з'являлося більше зрозумілих та якісних текстів українською мовою про наукові досягнення та відкриття, про українських дослідників. Тому й автори цієї рубрики – українські науковці у галузі біології та медицини.   Природні кілери. Їх назва звучить, начебто це якісь злодії. Але чи насправді це так? Кого вони вбивають? Чому називаються природними? І що вони роблять в матці? Природні кілери (або NK клітини) – клітини вродженого імунітету, цитотоксичні лімфоцити. Назва цих клітин походить від їх властивості швидко реагувати на інфекцію. Тобто в них є «натуральна» або «природня» реактивність, що дозволяє руйнувати (фактично вбивати) пухлинні або заражені вірусом клітини без попереднього підвищення чутливості до них. Натуральним кілерам не потрібен час на роздуми. Вони діють одразу, тоді як імунна відповідь інших клітин, таких як Т-лімфоцити, потребує більшого часу для активації. Тому вважається, що забезпечений цими клітинами імунний захист є природним/натуральним. Тобто вони зовсім не злочинці, а навпаки, допомагають боротись з інфекцією, вбиваючи клітини власного організму, які заражені вірусом, або трансформовані ракові клітини, запобігаючи розповсюдженню злоякісної пухлини. Але як вони це роблять? Чому нормальні клітини не руйнуються цими кілерами? Справа в тому, що на їх поверхні є рецептори двох типів: активаційні та інгібіторні. Активаційні рецептори запускають відповідно активацію кілерів, що призводить до виділення ними перфоринів та гранзимів. Ці речовини мають цитотоксичну дію та провокують апоптоз клітин-мішеней, небезпечних для організму в цілому. Інгібіторні ж рецептори знижують рівень активації, що відбулась внаслідок зв’язування з активуючими рецепторами. Тобто не дають цитотоксичній дії розвинутись до рівня, необхідного для ушкодження клітин-мішеней. Отже, клітина-натуральний кілер інтегрує сигнали, що надходять як від активаційних, так і від інгібіторних рецепторів, і, врешті решт, спостерігається відповідна реакція. Особливість полягає у тому, що багато інгібіторних рецепторів взаємодіє з білками головного комплексу гістосумісності (МНС) першого типу, які експресуються на поверхні кожної ядерної клітини. І саме завдяки тому, що ці білки присутні у великій кількості у багатьох клітинах, натуральні кілери не проявляють відповіді стосовно здорової тканини. Проте, коли клітини мають знижену експресію МНС першого класу, а саме це відбувається при певних вірусних інфекціях або пухлинах, вони стають жертвами вбивчої сили природних кілерів. Це так зване «розпізнавання, пропускаючи свого» (missing self recognition). Втрата білків МНС першого класу – це рідкісне явище, нехарактерне для нормальних клітин. Інфіковані вірусом клітини, ховаючи свої молекули МНС, уникають розпізнавання цитотоксичними Т-лімфоцитами, які також вбивають заражені та пухлинні клітини завдяки якраз функції самих білків МНС. Головний комплекс гістосумісності (major histocompatibility complex – MHC або human leukocyte antigen – HLA) – набір білків клітинної поверхні, важливих для імунітету, щоб розпізнавати чужорідні молекули. Головною функцією молекул МНС є зв’язування антигенів, які походять від патогенів, і презентація цих антигенів на поверхні для розпізнавання іншими клітинами імунної системи, що запускатимуть імунні відповіді далі (наприклад, Т-клітини). Молекули МНС мають надзвичайну варіабельність і набір цих молекул у кожного організму свій. Немає двох людей з однаковим набором (окрім однояйцевих близнюків). Це робить організм унікальним, додатково захищаючи його таким чином від патогенів. Таким чином, натуральні кілери можуть розпізнати хитрих товаришів, які переховуються від імунної системи. Якщо клітина не «пред’являє документ» про те, що вона своя і нормальна, то кілер власне розстрілює її на місці. А саме застосовує зброю у вигляді перфоринів, що призводять до апоптозу. Чим же забезпечується така швидкість реакції натуральних кілерів? І який механізм їхньої роботи? Справа в тому, що для розпізнавання того, чи є молекула МНС на поверхні клітини, чи ні, достатньо мати вроджені рецептори, тобто такі, які вже присутні від народження. А от Т-клітинам потрібні рецептори, які виробляються після зіткнення з інфекцією і мають бути специфічними до конкретного збудника. Для утворення таких рецепторів потрібен деякий час, тоді як NK клітини можуть діяти одразу. Активаційний статус натуральних кілерів забезпечується сумацією внутрішньоклітинних сигналів, отриманих від вроджених активаційних та інгібіторних рецепторів. Тобто NK-клітина в першу чергу активується при зустрічі з будь-якою клітиною. Вона відразу починає каскад цитотоксичності (така собі «презумпція винуватості» для всіх клітин). За цей час NK клітина обшукує їхню поверхню і, якщо знаходить наявність своїх притаманних лігандів у вигляді МНС, то припиняє процедуру вбивства за рахунок взаємодії з інгібуючими рецепторами KIR, зупиняючи активацію (рис. 1). Ще однією цікавою властивістю рецепторів KIR є те, що вони можуть перетворюватись з активаторних в інгібіторні й навпаки. Тобто, їх структура така, що частини, відповідальні за передачу активаційного/інгібіторного сигналу, можуть за певних умов переміщуватись до інших рецепторів, тоді як зовнішньоклітинна частина, що взаємодіє з лігандами, лишається такою ж. Це остаточно заплутує патогени і дозволяє нам ще краще захищатись від них, шифруючись від них, не даючи змоги їм дізнатись наші «явки та паролі». Рецепторами, що зв’язуються з білками МНС першого класу, є KIR (Killer cell immunoglobulin-like receptor) – родина дуже різноманітних за своєю структурою рецепторів. Вони слугують ключовими регуляторами функціонування натуральних кілерів людини. Цікаво, що рецептори KIR можуть бути як інгібіторними, так і активаційними. Всі інгібіторні рецептори KIR (KIR2DL та KIR3DL) мають довгі цитоплазматичні домени (частина білка, що знаходиться в цитоплазмі), а активаційні (KIR2DS KIR3DS), як правило, короткі, але є й винятки у вигляді KIR2DL4 (рис. 2). Як молекулам МНС (білки головного комплексу гістосумісності кількох типів МНС-A, -D та -C), так і рецепторам KIR притаманна надзвичайно широка різноманітність форм. Численні дослідження демонструють зв’язок між певними комбінаціями генів KIR/МНС та сприйнятливості до ряду хвороб, включно з вірусними інфекціями, аутоімунними розладами та злоякісними пухлинами1. Крім того, відповідні комбінації KIR/МНС можуть впливати на перебіг вагітності. Що цікаво, рецептори KIR успадковуються у випадкових комбінаціях форм незалежно від власних МНС, а NK-клітини проходять навчання і «звикають» до цих МНС, щоб на них не реагувати. Тобто організму «видається» набір різних «замків» і різних «ключів», і він має навчитись користуватись цими замками та ключами, хоча якийсь певний «ключ» (KIR рецептор) може бути приречений не побачити ніколи свого замка (МНС молекулу). Це все, звісно, цікаво, але до чого тут репродуктивна функція? Кого треба вбивати, якщо задача постає у виношуванні дитини? Перейдемо від вступної лірики до найгарячішого. Справа у тому, що в матці є власна субпопуляція натуральних кілерів – природні кілери матки (uterine natural killer (uNK) або клітини CD56+), які в найбільшій кількості містяться в ендометрії2. Відомо, що вони відіграють важливу роль, хоча не до кінця зрозуміло всі їхні функції. В ендометрії натуральні кілери складають 50–70% всіх лімфоцитів і 20% усіх клітин ендометрію2. Крім того, натуральні кілери матки суттєво відрізняються від таких, що циркулюють у крові. Вони мають властивість дозрівати саме в матці і походять від клітин-попередників, що прямують з периферичних лімфоїдних тканин, селезінки та лімфатичних вузлів. Дозрівання натуральних кілерів полягає у появі цитоплазматичних гранул з ферментами, необхідних власне для виконання функцій природних кілерів3. Під час преовуляторної фази лише кілька невеликих і безгранулярних NK-клітин присутні в ендометрії. У період секреторної фази менструального циклу спостерігається різке збільшення кількості цих клітин, оскільки збільшується рівень прогестерону. В кінці менструального циклу різко падає рівень прогестерону і NK-клітини вмирають. Тому припускають, що їх виживання залежить від рівня прогестерону. Коли наступає вагітність, кількість підвищується ще більше порівняно із секреторною фазою і зростає до максимальних значень у середньому періоді, знижуючись після цього і майже зникаючи до кінця вагітності. То на кого ж вони все таки працюють? На ембріона? На материнський організм? Чи на благо Вітчизни? Кого вони вбивають, якщо вони кілери? А виходить так, що нікого майже не вбивають. Популяція NK-клітин матки має подібні фенотипічні характеристики до натуральних кілерів, що циркулюють у крові, але їхня вбивча сила знижена. Фактично вони тільки контактують з плацентарними клітинами трофобласту і в нормі не завдають їм шкоди. Підвищена кількість NK-клітин у ранньому періоді вагітності, їхня гормональна залежність і близьке розташування до трофобласту дає підстави вважати, що натуральні кілери відіграють важливу роль у регуляції материнської імунної відповіді на фетальний алотрансплантант, контролюючи ріст трофобласту та його інвазію, розвиток плаценти під час вагітності у людини4. Відмінність кілерів у матці якраз полягає в тому, що вони мають меншу цитотоксичність. Натомість вони спеціалізуються на секреції цитокінів5. Завдяки цим цитокінам відбувається регуляція інших цитокінів, що відповідають за анатомічні зміни децидуальних артерій. Спіральні артерії піддаються ремоделюванню для забезпечення важливими поживними речовинами під час росту та розвитку ембріона. Після дозрівання NK-клітини прямують до судин ендометрію та ендометріальних залоз. Там вони руйнують стінки спіральних артерій, розмежовуючи клітини гладеньких м’язів. Тобто виходить, що натуральні кілери більш агресивні до власного організму – до клітин ендометрію, ніж до трофобласту. При цьому важлива взаємодія кілерів з клітинами трофобласту, а успішність розвитку плаценти залежить від типу МНС, експресованих на трофобласті. Найбільш важливим типом є МНС С-типу. Коли превалюють інші форми МНС, можуть спостерігатись певні порушення6. До того ж, МНС-антигени можуть групуватись на такі, що мають менш інгібіторний ефект для NK кілерів (С1), і ті, що мають більш інгібіторний ефект (С2). У тих вагітних, що мали рецептори KIR до МНС-С2, а ембріон експресував МНС-С2, частіше спостерігалась прееклампсія7. У жінок з прееклампсією спостерігалась також знижена кількість генів активаційних KIR порівняно зі здоровими. Це свідчить про те, що недостатність активаційних KIR може призводити до зниженої активації природних кілерів у матці. Знижена активація – недостатня функція ремоделювання судин і, як наслідок, порушення кровообігу в плаценті. Також NK-клітини концентруються у зоні плацентації, у найбільш близькому місці до трофобластних клітин, які проникають в товщу матки. Тісно взаємодіючи з трофобластом, розпізнаючи їх МНС молекули, NK клітини сприяють інвазії трофобласту, а в подальшому будуть забезпечувати взаємодію ембріона з материнським організмом через цей контакт. Звісно, природні кілери матки виконують і свої початкові функції, захищаючи й плід, і материнський організм від інфекцій за тим самим механізмом, що й циркулюючі в крові кілери. Важливим є те, що природні кілери матки, так само, як і інші NK-клітини, взаємодіють з МНС та мають до них відповідні KIR. Щоправда, МНС тепер не власні, а ті, що експресуються на клітинах трофобласту, а це переважно МНС-С типу. Трофобласт при цьому не експресує МНС, типові для NK-клітин крові. І цей факт може бути одним з пояснень, чому не відбувається відторгнення плоду. Набір МНС-молекул на трофобласті забезпечує необхідну відповідь натуральних кілерів, відмінну від звичайних NK-клітин крові і оптимальну в даних умовах. Природні кілери матки мають більшу кількість і різноманітність рецепторів KIR порівняно з кілерами крові. Більш широкий набір KIR дає їм більше шансів знайти відповідну молекулу МНС. Тобто чим більше набір ключів, тим вища вірогідність відкрити замок, що так чи інакше буде відрізнятись від власного. І якщо співпадіння будуть віднайдені – природні кілери не вбиватимуть клітини трофобласту і відповідно активуватимуться при здійсненні ремоделювання судин та інших важливих функцій. Пам’ятаєте, ми на початку говорили, що МНС та KIR успадковуються незалежно між собою у випадкових комбінаціях форм? І що є такі ситуації, коли кілер несе в собі KIR-рецептор, що ніколи не зустрічає відповідного йому МНС у власному організмі? Так от, такі рецептори, які звикли, що в організмі ніколи не було такого ліганду, можуть стати активаторними замість інгібіторних. Це значить, коли їм врешті-решт зустрінеться конкретно «його» МНС, кілер буде впевнений, що це щось несвоє. Тобто, якщо рецептор не працював, аж раптом є незначна відповідь – це привід для активації й убивства. KIR можуть перетворюватись з інгібіторних в активаторні. І тут може спіткати неприємність. Коли природні кілери матері мають рецептори до МНС-С2, наприклад, але сам організм таких молекул МНС-С2 не має, і якщо в ембріона будуть експресуватись МНС-С2, то кілери реагуватимуть на ці молекули, як на чужі, й запускатимуть активаційну реакцію на трофобласт. Хоч у NK-клітин матки і знижена цитотоксичність, але ж ви пам’ятаєте про «презумпцію винуватості». Клітинам трофобласту теж необхідно переконати кілера, що вони «свої». Тому іноді NK-клітини створюють проблеми. Останні роки натуральні кілери знаходяться під пильною увагою через їхню потенційну роль у невиношуванні та неплідності. Механізми неуспішних випадків репродуктивної функції пов’язують з високими рівнями природних кілерів. Високі рівні активності натуральних кілерів початково вважаються фактором ризику для неплідності невідомої природи, невдалих спроб запліднення in vitro (IVF) та повторюваного невиношування вагітності. Існує гіпотеза, що така гіперактивність NK-клітин відіграє центральну роль у випадках повторюваного невиношування, оскільки є причиною дефектів при імплантації. Кілька наукових робіт стверджують, що у жінок з повторюваним невиношуванням спостерігається підвищена середня кількість клітин натуральних кілерів в ендометрії8. Дані українських дослідників теж стверджують, що несприятливими чинниками для настання вагітності є підвищений рівень цитотоксичності NK-клітин, їх велика кількість, знижена експресія рецепторів KIR та інші фактори9. Якщо в ембріона є МНС С-типу (від батька), а в матері ніколи не було МНС С-типу, але є до нього рецептори, то NK будуть активуватись, що може призводити до резорбції плоду, викиднів тощо. Тобто це приклад надмірної активації природних кілерів. Якщо ж усе навпаки, матимемо іншу крайність. Коли у відповідь на МНС ембріону у натуральних кілерів виробляється сильний супресорний ефект (рецептори дуже добре взаємодіють з цими лігандами), то відбувається посилена плацентація, плід швидко росте, стає занадто великим. Йому нічого не заважає і не стримує, не створює перепон. У такому разі це теж може призводити до смертності і не тільки плода, але й материнської. Однак не існує єдиного аналізу або тесту, або кількох тестів, що можуть однозначно сказати і спрогнозувати успішність настання, перебіг вагітності і таке інше. Важливо, що рівні NK-клітин у крові та в ендометрії не корелюють, тому для оцінки імунітету репродуктивної системи недостатньо дивитись на аналіз крові. Він не буде вказувати на процеси, які відбуваються у матці. Універсального значення рівня цих клітин як нормального для всіх систем організму теж немає. Існують дані, що для жінок з високим показником NK-клітин (але в межах норми) ризик спонтанного переривання вагітності вищий, ніж для тих, у кого він нижче. Що цікаво, чим більше NK клітин, тим краще працює імунна система. Тому в пацієнток з невиношуванням вагітності та високими показниками NK майже не спостерігаються інфекційні захворювання в анамнезі. Стан імунної системи (баланс між активуючими та інгібуючими рецепторами, лігандами і відповідними ефектами), оптимальний для репродуктивних процесів, може бути неприйнятним для боротьби з інфекцією, і навпаки. Також окремо для репродуктивної системи показників, які однозначно будуть свідчити про те, чому ця жінка вагітніє, а ця ні, теж немає. Вагітність – це дуже складний процес з багатьма непередбачуваними факторами, включаючи описані вище взаємодії KIR/МНС та багато інших. Тим більше, коли існують випадки компенсації окремих порушень (таких як висока NK-цитотоксичність). За рахунок нормального функціонування інших ланок імунної системи навіть при однозначних, на перший погляд, порушеннях, що мали б призводити до негативних наслідків, вагітність може пройти нормально. Варто нагадати, що природні кілери – це лише одна з багатьох ланок складної роботи як репродуктивної, так і інших систем. Тому при будь-якому підході до лікування, профілактики чи просто вивчаючи певний аспект репродуктології, розбираючись «хто на кого працює», слід враховувати цілісність і комплексність всіх систем організму. Повний перелік літератури знаходиться у редакції.   Campbell KS, Purdy AK. Structure/function of human killer cell immunoglobulin-like receptors: Lessons from polymorphisms, evolution, crystal structures and mutations. Vol. 132, Immunology. 2011 p. 315–25 Cardenas GM and I. The Immune System in Pregnancy: A Unique Complexity. Am J Reprod Immunol. 2011;63(6):425–33. van den Heuvel MJ, Xie X, Tayade C, Peralta C, Fang Y, Leonard S, et al. A review of trafficking and activation of uterine natural killer cells. Vol. 54, American Journal of Reproductive Immunology; 2005 p. 322–31 Moffett A, Shreeve N. First do no harm: uterine natural killer (NK) cells in assisted reproduction. Hum Reprod. 2015 Jul 30(7):1519–25 Rodrigues MN, Favaron PO, Dombrowski JG, Souza RM de, Miglino MA. Role of natural killer (NK) cells during pregnancy: A review. Open J Anim Sci. 2013 Apr 18;3(2):138–44 Zamai. VA. NK cells and cancer. J Immunol. 2007 Dec;76(1–2):40–4. Goldman-Wohl D, Yagel S. NK cells and pre-eclampsia. Reprod Biomed Online. 2008;16(2):227–31 Long W, Shi Z, Fan S, Liu L, Lu Y, Guo X, et al. Association of maternal KIR and fetal HLA-C genes with the risk of preeclampsia in the Chinese Han population. Placenta. 2015;36(4):433–7 Донськой БВ, Чернишов ВП, Судома ІО, Гончарова ЯО, Осипчук ДВ. ТЕОРІЯ ІМУННИХ АКЦЕНТУАЦІЙ: КЛІНІЧНІ ДОКАЗИ. Obstet Gynecol Genet. 2016;2(2):23–9

Цель: показать влияние интуиции и эмоций на работу врача ультразвуковой пренатальной диагностики. Предложение использования практическими врачами нового способа раннего выявления патологии нижней челюсти. Ключевые слова:интуиция, эмоция, ультразвуковая диагностика, пренатальная эхография, микрогнатия, микрогения, нижняя челюсть, ортодонтия, эмбриология. Никто не будет отрицать тот факт, что интуиция и эмоции в момент осмотра играют огромное значение. Разберем эти понятия: интуиция — способность прямого, непосредственного постижения истины без предварительных логических рассуждений и без доказательств [1]. Эмоция — процесс средней продолжительности, отражающий субъективное оценочное отношение к существующим или возможным ситуациям [2].

Вже вдруге Профі-Лаб «СХІДНОЄВРОПЕЙСЬКІ ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: звичні втрати вагітності» зібрав у Києві фахівців, небайдужих до цієї важливої проблеми. Репродуктологія, яка опікується усіма проблемами розладів фертильності, зокрема звичним невиношуванням вагітності, є чи не найдинамічнішою галуззю сучасної медицини, тож за два роки, що минули від попереднього Профі-Лабу, у світі накопичилося чимало досвіду, оновленої інформації, відкриттів та вдосконалень, що здатні позитивно вплинути на рівень надання допомоги жінкам з повторними втратами вагітності. Звичні втрати вагітності – безумовно, міждисциплінарна проблема. Тож цього разу у нашій команді були експерти-репродуктологи, генетики, імунологи, психологи, сонологи, ендокринологи, гемостазіологи. Ми зібрали найкращих українських та іноземних спікерів галузі, вже добре вам відомих і улюблених, а також нових і перспективних, і навіть зовсім  неочікуваних і тим більше цікавих. Блискучі спікери ділилися знаннями та обговорювали контраверсійні питання і клінічні випадки. У наступному номері ми більш детальніше познайомимо вас з науковою частиною конференції.   Більше фото: photos.app.goo.gl/A8iU4YbYd7S4URQh9  

Неінфекційні захворювання відповідальні за величезну кількість смертей у світі, і рак у XXI столітті, як і очікують, вважатиметься основною причиною смерті та єдиним, найважливішим, бар’єром для збільшення очікуваної тривалості життя у кожній країні світу. Захворюваність та смертність від раку швидко зростають у всьому світі. Очікується, що у 2018 році буде виявлено 18,1 мільйона нових випадків раку [1]

«Є багато причин заборони статевих стосунків під час вагітності: по-перше, небезпека аборту, яка зумовлена впливом статевого члена на шийку матки. По-друге, нервовий шок не дуже добре переноситься жінкою, нервова енергія якої вже перевантажена. По-третє, тварини не злягають, коли самка вагітна, було б мудро для нього (самця) слідувати своїм інстинктам. По-четверте, небезпека зараження. Найбільша небезпека статевого акту протягом перших трьох місяців, коли зазвичай факт вагітності ще точно не підтверджений, та останні три місяці, коли живіт великий, а елементи інфекції більш виражені. Доцільно обмежити практику статевого спілкування впродовж кількох місяців, або краще, заборонити його цілком» [1]. Ця цитата 1934 року подає нам історичну точку зору, яка існувала майже 100 років тому, про доцільність сексу під час вагітності, і яка, на жаль, ще існує.

16–17 листопада відбувся Профі-Лаб «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: акушерство та гінекологія». Протягом двох днів мова йшла про актуальні питання у сфері гінекології та акушерства, з якими найчастіше зустрічаються українські спеціалісти. Зокрема, мова йшла про підліткову гінекологію, лікування неплідності та захворювань, що з’являються при гормональних порушеннях, акушерський сепсис та онкогінекологію. Значна частина доповідей була присвячена темі вагітності та питанню «як забезпечити нормальну вагітність?». Одну із відповідей, що ґрунтується на балансі мікроелементів в організмі жінки під час вагітності, дав Віктор Ошовський – к. мед. н., акушер-гінеколог, спеціаліст із медицини плода, медичний консультант МЦ «Уніклініка»   Погляди на фізіологію та лікування кардинально змінювались протягом століть. Причому речовини, які ще вчора вважались чудодійними, сьогодні могли потрапити у перелік найбільш небезпечних для здоров’я. Так сталося з розумінням ролі селену – цей мікроелемент у ХVIII столітті вважався отруйним для людини. Однак згодом виявилось, що дефіцит селену є не менш небезпечним, ніж його надлишок. І особливо небезпечний селенодефіцит для вагітних.   Селен необхідний для перетворення гормону щитоподібної залози тироксину (Т4) на його більш активний аналог – трийодтиронін.   Крім того, селен належить до синергістів йоду, тобто сприяє засвоєнню йоду в організмі. При недостачі селену розвивається йододефіцит, в результаті чого з’являються захворювання щитоподібної залози.   Із нестачею селену в організмі пов’язують репродуктивні порушення, уповільнення росту в дітей, зниження імунітету.   Британські рекомендації щодо харчування та способу життя під час вагітності та годування груддю (2014) наголошують на важливості селену. Однак жінкам, раціон яких збалансований і покриває їхні потреби у мікро- та макроелементах, рутинне призначення селену під час вагітності автори керівництва не рекомендують. І ось виникає питання: а чи забезпечує наш раціон потреби організму в селені?   Україна, як і Східна Європа загалом, знаходиться у зоні йододефіциту. Наразі прийнято говорити про йодоселенодефіцит, адже нестача селену часто діагностується при малій кількості йоду в організмі. Запаси селену поповнюються з продуктами харчування. Цей мікроелемент міститься у м’ясі (особливо багато в печінці та нирках), яйцях, рибі, крупах та горіхах. Однак вміст селену залежить від умов, в яких вирощені рослини та тварини.   В українських продуктах цього мікроелементу небагато – науковці констатують знижений вміст селену у наших ґрунтах. Відповідно, українці потенційно належать до однієї з групи ризику селенодефіциту.   Загалом нестача селену притаманна всій Східній Європі. Віктор Ошовський навів польську публікацію про роль селену при зачатті та вагітності з журналу Journal of Trace Elements in Medicine and Biology (2015).   Відповідно до цієї статті, польські спеціалісти рекомендують добову дозу додаткового прийому селену для вагітних у 60 мкг, а при лактації збільшувати її до 70 мкг. Як наголосив спікер, враховуючи подібність складу ґрунтів України та Польщі, варто припустити, що ці ж норми розповсюджуються і на українську популяцію (Польща знаходиться в ендемічній зоні селенодефіциту).   Це дослідження цікаве ще й тим, що автори порівняли вміст селену в одних і тих же продуктах, вироблених у різних країнах.   Наприклад, у кукурудзяних пластівцях, вироблених у Фінляндії, вміст селену становить 2,9 мкг/100 г продукту; у таких пластівцях із Данії цей показник становитиме 5 мгк/100 г, а із Канади – цілих 15 мкг/100 г!   Цікавим також є той факт, що жителі Великої Британії, яка не входить у зону селенодефіциту, мають нижчий рівень селену у крові, ніж поляки. Імовірно, вміст селену у ґрунтах і продуктах відіграє значну, але далеко не вирішальну роль – включаються генетичні фактори. Тобто, проживання людини в ендемічній зоні є приводом для перевірки рівня селену в організмі, а не підставою для беззастережного призначення їй селену. Необхідно зважати, чи не належить пацієнт ще й до інших груп ризику виникнення селенодефіциту. Зокрема, це: пацієнти з порушенням апетиту (зокрема при онкозахворюваннях); пацієнти, що страждають нудотою та блюванням (зокрема при І триместрі вагітності); пацієнти з порушенням всмоктування (зокрема при хворобі Крона); пацієнти після баріатричної хірургії; пацієнти з ВІЛ; пацієнти з важкою патологією нирок і ті, що проходять гемодіаліз.   Особливу увагу необхідно приділити вагітним. Згідно з результатами публікації Zachara B. A. (2016) щодо ролі селену під час вагітності, у жінок, які перед вагітністю мали високий рівень цього мікроелементу, він зберігається високим. Однак у жінок із недостатнім рівнем селену під час виношування дитини його вміст в організмі ще більше знижується. Відповідно такі пацієнтки потребують призначення додаткового прийому селену.   Віктор Ошовський наголосив, що у вагітних, які страждають розладами травлення, нудотою, блюванням, необхідно лабораторно перевірити рівень селену в крові. Саме у цих жінок велика імовірність наявності селенодефіциту. Нормою вважається показник 63–90 мг/л.   Британська публікація Rayman M.P. et al. (2015) засвідчила, що селенодефіцит підвищує ризик гіпертензивних розладів під час вагітності, а також прееклампсії середнього та важкого ступеня.   У 2015 році Американська тиреоїдна асоціація оприлюднила результати частини дослідження SPRINT (Selenium in Pregnancy Intervention). Його ціллю було вивчення впливу прийому селену у вагітних із антитілами до тиреопероксидази. У дослідженні брало участь 230 жінок, 115 із яких отримували селен у дозі 60 мкг/добу, починаючи з 12–14 тижнів вагітності і до пологів.   В результаті у когорти, що отримувала селен, констатували покращення еутиреозу. І хоча наразі продовжується обстеження народжених дітей для виявлення віддалених наслідків прийому селену, первинно за шкалою Бейлі у малюків діагностовано кращий неврологічний розвиток порівняно з дітьми, матері яких не отримували селен додатково.   В журналі Pediatric Research у 2016 році з’явилась стаття щодо зв’язку рівня селену у матері з психомоторним розвитком дитини. Автори, проаналізувавши дані досліджень, стверджують: призначення селену під час вагітності може бути корисним для психомоторного розвитку дитини у віці до 1,5 року.   Отже, призначення селену у жінок із дефіцитом цього мікроелементу сприяє профілактиці гіпертензивних розладів, прееклампсії і патології щитоподібної залози та покращує неврологічні аспекти у дитини.   Безперечно, залишається питання про оптимальну дозу селену. Food and Drug Administration (Управління з контролю за продуктами харчування та медикаментами США) рекомендує вагітним жінкам при потребі приймати 60 мкг/добу, а під час лактації – 70 мкг/добу. Саме ці дози є безпечними і мають потенційну користь у профілактиці ускладнень.   Зважаючи на зв’язок селенодефіциту з нестачею йоду вагітним доцільно призначати ті препарати, що повністю покривають потребу організму в обох мікроелементах. Цим вимогам саме відповідає комплекс ПреМама дуо, що був спеціально розроблений з урахуванням потреб організму вагітних.     Підготувала Наталія Левадська  

Вышли 2 из 4-х книг серии UZSCHOOL д. мед. н., профессора кафедры лучевой диагностики ХМАПО Инессы Сафоновой, посвященные ультразвуковым исследованиям беременности низкого и высокого риска.   ТОМ 1  БЕРЕМЕННОСТЬ НИЗКОГО РИСКА: эхографические скриниги   ТОМ 2  БЕРЕМЕННОСТЬ ВЫСОКОГО РИСКА:  допплер, биофизический профиль плода, фетометрия   Выход следующих разделов серии, посвященных мониторингам беременности высокого перинатального риска и многоплодной беременности, ожидается в июне-июле 2019.   Серия книг UZSCHOOL - это:  рекомендации зарубежных и интернациональных сообществ перинатальной и фетальной медицины ISUOG, FMF, NICE, ACOG, AIUM, ACR, SMFM данные систематических обзоров и значимых профильных исследований клинический опыт и обширный визуальный архив автора для акушеров-гинекологов, радиологов, сонологов, специалистов беременности высокого риска, перинатологов, неонатологов, преподавателей кафедр акушерства и лучевой диагностики, врачей-интернов, студентов медицинских факультетов материал для начинающих и опытных врачей, изложенный в доступной форме тезисов и алгоритмов   Серия книг UZSCHOOL ИС: гид в акушерство для радиолога и проводник в УЗ диагностику для акушера   uzschool.org