Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии – специальность, которой не существует. Младшая «неполноценная» сестра общей радиологии, всегда в тени оперативной гинекологии и большого акушерства. Странная, несерьезная специальность. С другой стороны, акушерско-гинекологический ультразвук сегодня – одна из самых востребованных диагностических ниш. Очереди у кабинетов, высокий уровень доверия пациентов и врачей, рост производства и продаж сканеров. Сложное продленное обучение, сотни исследований. Влиятельный международный журнал и ежегодные специализированные форумы с тысячами участников. Специальность, которой не существует и без которой невозможна сегодняшняя медицина. 15–16 декабря в Киеве состоялся второй ежегодный Профи-Лаб «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: ультразвук в акушерстві та гінекології» c участием международных экспертов и украинских профессиональных лидеров. Аудитория высоко оценила программу и организацию ивента. Примечательно, что в этот раз в Киев прилетели гости из Прибалтики, Белоруссии и Армении. Будем надеяться, что они – первые ласточки, предвестники будущих восточно-европейских форматов киевских встреч. «Я знаю, как нелегко вам было в Украине в последние годы, я всей душой был с вами и печалился, что ничем не мог вам помочь...» – слова из письма профессора Р. Jeanty (Теннесси, США) организаторам конференции. Профи-Лаб получил в подарок эксклюзив – фрагмент абсолютно новой лекции маэстро, посвященной нейросонографии плода, с отличными иллюстрациями и комментариями, переведенную и представленную автором этого материала. Онлайн-трансляции Мoshe Bronshtein (Хайфа, Израиль) и Rabin Chaoui (Берлин, Германия) – самых цитируемых в мире перинатальных сонологов, в профессиональном синхронном переводе Виктора Ошовского – стали ярким событием для профессионального сообщества. Лекции Igal Wolman и Michael  Brusilov (Тель-Авив, Израиль), презентации Lilit Hovsepyan и Karine Tokhuntz (Ереван, Армения) посвящались пренатальным, онкогинекологическим и репродуктологическим аспектам УЗД и покорили аудиторию четкостью алгоритмов и качеством иллюстраций. Сообщения украинских спикеров – Николая Веропотвеляна (Кривой Рог), Инессы Сафоновой, Ольги Бучневой и Виталия Гаргина (Харьков), Анны Гребиниченко, Виктора Ошовского, Ирины Лукьяновой, Александра Краснова, Наталии Цип, Татьяны Козаренко, Светланы Шияновой, Ирины Судомы, Ольги Бакай (Киев), Любови Михайлишин (Львов), Николая Николаева (Днепр), в секциях фетальных аномалий, перинатальной кардиологии, гинекологии, онкогинекологии и репродуктологии – по мнению многих слушателей, не уступали сообщениям зарубежных докладчиков и были достойны экранов мировых конгрессов. Декабрьский Профи-Лаб включал два дня интенсивной работы, дискуссионные панели, посвященные вопросам профильного обучения и сравнению имиджевых модальностей в гинекологии, и, конечно, неформальное общение коллег под джазовый оркестр. Надо сказать, что организацией киевских Профи-Лабов традиционно занимается команда креативных перфекционистов, и Татьяна Тихомирова, как никто другой, подбирает их. Усилия, которых требует организация встреч подобного уровня и масштаба, обычно остаются за кадром. Но удовлетворение результатом, несомненно, стоит таких усилий. Конференция получилась яркой. Хочется надеяться, что украинский медицинский информационный процесс бесповоротно движется по рельсам международных стандартов. И хочется верить, что наши лучшие встречи впереди.     Инесса Сафонова, специально для Экстемпоре.

Першоджерело: Ultrasound fetal weight estimation at term may do more harm than good // Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 52: 5-8 Оприлюднено Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.19110 Автори: B.Thilaganathan, Vascular Biology Research Centre, Molecular and Clinical Sciences Research Institute, St George’s University of London, Fetal Medicine Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust, London, UK. Переклад українською: Олексій Соловйов Усталеною складовою антенатального догляду є оцінка плодових розмірів. Вона здійснюється зовнішньою пальпацією, вимірюванням висоти симфіз-дно матки або шляхом ультразвукової біометрії. Як зазначає автор публікації, ця практика існує так довго, що визначення маленької для свого віку вагітності (МВВ) дитини природньо увійшло до клінічної практики її значущою частиною. Проте, вважає автор, життєво важливим має бути усвідомлення, що просівний пошук затримки росту плода (ЗРП) був запроваджений через зв’язок МВВ із підвищеним ризиком мертвонароджень, неонатальних смертей та неврологічних порушень. Передбачуваним біологічним механізмом такого зв’язку є плацентарна недостатність, що призводить до уповільнення плодового росту, до плодової гіпоксемії та відповідних небажаних наслідків. Фетометричні таблиці – на які з них варто опиратися?   На думку автора, серед всієї різноманітності опублікованих таблиць (а їх, між іншим, близько 100) не варто обирати одну і лише нею користуватись. Всі оприлюднені таблиці містять певні розбіжності – це, схоже, наслідок різниці між досліджуваними популяціями, з котрих походять таблиці. До того ж, більшість референтних фетобіометричних таблиць створювались на підставі даних від передчасно народжених дітей, яких сумнівно визнавали «нормальними», та, ймовірно, це хибно занижувало дані очікуваної ваги плодів внаслідок невизначеної патології. Обговорення у наукових колах зводиться до того, що вага дітей обумовлюється етнічною приналежністю своїх батьків, але пропорція МВВ новонароджених буде однаковою (10%) в усіх країнах.   Автор звертає увагу на нещодавні шотландські популяційно-зосереджені дослідження зв’язків. Відповідно до їхніх даних, популяційні налаштування визначень плодових розмірів не зробило точнішим передбачення мертво­народжень та що попередньо помічене зменшення частоти мертвонароджень було подібним і в тих закладах, які не запроваджували до своєї клінічної практики якихось популяційних налаштувань.   Використання розподілу середніх даних будь-якої змішаної популяції призводить до гіпердіагностики як дітей МВВ, так і макросомій. І це стосується не лише змішаної етнічно популяції, а й змішаної щодо розбіжності прибутків та, відповідно, розбіжностей харчування вагітних жінок. Група високого ризику ЗРП – яке найліпше знаряддя для її визначення?   Автор звертає увагу, що в цьому ж числі журналу (Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 52) можна знайти дані про дослідження SPREE та ASPRE, які показують: використання алгоритму розрахунків ризиків у І триместрі з врахуванням материнських чинників, середнього артеріального тиску, доплерометрії маткових артерій та чинника зростання плаценти (PlGF) визначає групу ризику, котра містить у собі близько 46% дітей МВВ, які народяться передчасно, при 12% позитивної частоти просіювання.   Себто, для поліпшення ефективності пошуку ще в ранніх термінах вагітності МВВ дітей слід переглянути чинні професійні настанови й запровадити згаданий протокол просівних досліджень у рутинну клінічну практику.   Визначення та ведення ЗРП з раннім початком   Клінічні настанови для визначення ранніх проявів ЗРП запропонував нещодавню узгодженість DELPHI. Супутня публікація серії даних TRUFFLE надає надійні докази, що ранній розвиток ЗРП потребує моніторінгу із застосуванням як комп’ютеризованої кардіотокографії/нестресового тесту, так і доплерометричної оцінки кровоплину в жильній протоці (ductus venosus). TRUFFLE надає прагматичні дані щодо моніторингу та планування розрод­жень – із прекрасними клінічними наслідками виживання 90% новонароджених групи високого ризику з когорти дуже ранніх ЗРП.   Чи є вага плода добрим маркером погіршених наслідків при ЗРП доношених дітей?   Клінічна зосередженість на розмірах плода при доношеній вагітності обумовлена зв’язком із мертвонародженнями і бажанням розродити вагітну до того, як це станеться.   Проте у 60–70% випадків внут­­­рішньо­маткової загибелі плодів при доно­шеній вагітності це стається з плодами звичайних розмірів. Ба більше, багато випадків мертво­народжень класифікуються як мертво­народження дітей МВВ хибно – внаслідок постмортальної втрати плодами ваги через мацерацію та дегідратацію їх тіл. Відповідно, політика запобігання більшості мертво­народжень через пошук плодів МВВ при доношених вагітностях не здатна призвести до очікуваного результату.   Яка причина пізнього розвитку ЗРП?   Автор вказує, що великі проспективні приховані гістологічні дослідження послідів при доношених вагітностях показали брак якихось гістологічних маркерів МВВ або прееклямпсії. Натомість, дослідницька група проф. Khalil у цьому ж числі журналу Ultrasound in Obstetrics&Gynecology показала зв’язок між пізнім започаткуванням порушень кровоплину в маткових артеріях у III триместрі (не пов’язаних із порушеним розвитком трофобласту в малих термінах вагітности) та наступними перинатальними втратами. Ці дані відповідають недавнім знахідкам порушень материнської кардіоваскулярної функції при доношеній вагітності як патофізіологічної причини розвитку плацентарної дисфункції та прееклямпсії.   Як же нам шукати проблеми з плодом наприкінці вагітности?   Маркери плодової гіпоксемії мають вийти на перше місце замість визначення розмірів плода, як поганого маркера ускладнених перинатальних наслідків наприкінці вагітності.   Показано, що допплерівська артеріальна оцінка плода має тісніший зв’язок із перинатальною смертю дитини, ніж її розміри. Навіть ті дослідження, які вказують на погану передбачувальну здатність церебрально-плацентарного відношення (CPR, cerebral-placental ratio) щодо мертвонароджень, підтверджують, що CPR все ж у 2–3 рази ліпше для визначення наслідків для плодів МВВ, ніж розміри плодів.   Нещодавній систематичний огляд 128 досліджень із залученням 47 000 вагітних жінок показав, що CPR, як і допплерівська оцінка артерій пуповини та середньої мозкової артерії, перевершує у передбаченні перинатальних смертей визначення плодових розмірів.   Висновки   Плацентарна дисфункція пов’язана з плодовою мализною як через внут­рішньоматкове недоїдання, так і через плодове пристосування до респіраторної гіпоксемії. Плодовий розмір служить поширеною ознакою плацентарної дисфункції, проте питання вибору плодових біометричних таблиць залишається неприємною темою.   З погляду автора, обґрунтоване застосування загальноприйнятого міжнародного стандарту зростання плода має чимале значення. Тим не менше, зміна поживних та дихальних потреб плода зі зростанням вагітності означає, що більшість доношених мертвонароджень не були пов’язаними із ЗРП, що ставить запитання як щодо політики, зосередженій на визначенні ЗРП при доношеній вагітності, так і щодо потреби «точніших» таблиць плодового росту. Нові дані послідовно та переконливо показують, що з перинатальною смертю доношеного плода тісніше пов’язаний плодовий артеріальний перерозподіл, аніж розміри плода. Відчайдушно потрібен більший наголос на правильно здійс­нених та ґрунтовних дослідженнях щодо оцінки стану плода при доношених вагітностях.   Від упорядника розділу й тлумача Олексія Соловйова:   Наведені погляди відомого практика й науковця д-ра B. Thilaganathan з Лондона майже повністю збігаються з думками групи науковців на чолі з не менш відомим у світі керівником материнсько-плодового підрозділу медичного університету Барселони професором E. Gratacos (Longitudinal growth assessment for prediction of adverse perinatal outcome in fetuses suspected to be small-for-gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 2018, Volume 52, Issue 3, pages 325–331). Причому редколегія часопису Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, що має найбільший у світі імпакт-фактор (для довідки: «Імпакт-фактор – показник цитованості журналів, визначає інформаційну значимість наукових журналів. На сьогодні визнано, що імпакт-фактор журналу є одним із формальних критеріїв, за яким можна порівнювати рівень наукових досліджень у близьких галузях знань») виділила цю роботу як одну з найважливіших і, відповідно, надала безоплатний доступ до цієї статті усім бажаючим читачам.   У цій науковій статті доводиться, що «оцінка швидкості плодового росту, що використовується додатково до допплерівських оцінок, не поліпшує визначення поганих перинатальних наслідків у групі з підозрою на пізню ЗРП» та робить висновок: «Послідовна оцінка в часі (Longitudinal assessment) росту плода за допомогою z-зростання уявної плодової ваги не додає цінності допплерівським критеріям у передбаченні поганих перинатальних наслідків для плодів, підозрюваних як малих для свого віку вагітности».   Сьогодні в Україні, на превеликий жаль, у переважній більшості пологових підрозділів, включно з так званими «іноваційними клініками», зберігається пост-радянський брак порозуміння між акушерами-гінекологами, які опікуються пренатальною діагностикою, та «класичними» акушерами-гінекологами, які, як правило, і керують медичними закладами та підрозділами. Відповідно, політику пре- та перинатальної діагностики, як і способи ведення проблемних вагітностей та час і способи розродження визначають саме ті лікарі, які НЕ знаються на самій пре- та перинатальній діагностиці.   Хотілося б вірити, що наданий вище переказ думок провідних світових фахівців із материнсько-плодової медицини, підтриманий світовою спільнотою акушерів-гінекологів, які одночасно є і керівниками клінік та підрозділів, і фахівцями пре- та перинатальної діагностики, допоможе українським лікарям знаходити спільну мову принаймні в тих медичних закладах, де існує воля керівництва розвивати сучасну материнсько-плодову медицину.    

У чому вона полягає, якими є очікування від її втілення і що спонукало лікарів діяти у дещо незвичному для них напрямку, самі ініціатори розповіли на брифінгу, який відбувся в ІА «УНІАН» 22 червня 2017 року. Приводом для брифінгу стало наступне. Вперше в Україні в сфері акушерства та неонатології лікарі самотужки впроваджують реальний механізм фінансового забезпечення сучасних медичних протоколів допомоги недоношеним дітям через залучення механізму добровільного медичного страхування. Зокрема, в брифінгу взяли участь лікар-генетик, д. мед. н., генеральний директор пологового будинку «Лелека» та клініки репродуктивної медицини «Надія», лауреат Державної премії України, віце-президент УАРМ (Українська Асоціація репродуктивної медицини) Валерій Зукін; д. мед. н., проф., заступник головного лікаря з неонатології пологового будинку «Лелека» Юрій Батман; член-кор. НАМН України, д. мед. н., проф., заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри неонатології НМАПО ім. П. Л. Шупика, головний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «неонатологія» Єлизавета Шунько, а також  Тетяна Дерягіна – представник страхової компанії «УПСК». За даними ВООЗ, 15 мільйонів дітей щорічно народжуються передчасно, і це число дедалі зростає. Ускладнення у результаті передчасних пологів є основною причиною смерті дітей у віці до п'яти років. Так, у 2015 році вони призвели до майже одного мільйона випадків смерті. Три чверті таких дітей, за оцінками спеціалістів ВООЗ, можна було б урятувати за допомогою наявних ефективних за вартістю заходів втручання (шляхом надання основних видів допомоги під час пологів і в післяпологовий період кожній матері і кожній дитині). До основних причин передчасних пологів відносять багатоплодову вагітність, інфекції, а також такі хронічні стани, як діабет і високий кров'яний тиск; проте часто причина залишається не виявленою. Отже, передчасні пологи – глобальна загальносвітова проблема, але у різних країнах показники передчасних пологів варіюються від 5% до 18% від числа народжених дітей. В Україні, за даними медичної статистики 2015 року, цей відсоток складав 5,67% (в абсолютних числах – 22631 передчасних пологів за рік). «Життя передчасно народженої дитини багато в чому залежить від так званої «золотої години», – зауважила Єлизавета Шунько. – «І не тільки саме життя, а й рівень здоров’я дитини у подальшому. Сьогодні розроблено ефективні медичні технології, здатні рятувати життя і здоров’я матері та новонародженої дитини і ними добре оволоділи наші лікарі, але проблема, через що, у тому числі, було організовано сьогоднішній брифінг, полягає у тому, що ці технології є високовартістними, особливо, у частині фармакотерапії і тут вже від медиків мало що залежить. Держава теж не може покривати ці видатки повною мірою, і, до речі, цього собі не можуть дозволити навіть заможні країни. Отже, частина витрат лягає на сім’ї пацієнтів, які не завжди готові до цього, тож потрібно шукати вихід, і дуже добре, що з’явилася можливість застрахуватися на випадок передчасних пологів, забезпечивши у такий спосіб здорове майбутнє своєї дитини. Зрештою, здорова дитина – це щастя не тільки однієї окремо взятої сім’ї, це ще й суттєвий внесок у суспільство, у його розвиток».  Валерій Зукін також додав трохи статистичних даних: «В Україні щороку народжується приблизно 8 000 дітей вагою менше 2000 г, у Києві – близько 1000! Безперечно, медики вже вміють виходжувати таких крихіток, але самим тільки вмінням і знаннями життя не врятуєш, на жаль… Окрім обладнання, для лікування «надмаленьких українців» потрібно багато ліків, витратних матеріалів, парентеральне харчування, тощо», – зауважив В. Д. Зукін. Він також відзначив, що в цій царині останніми роками відбулися деякі позитивні зрушення, які трохи покращили ситуацію: відділення інтенсивної терапії новонароджених в Україні отримували нове обладнання, було створено нові перинатальні центри. Але кількість таких центрів не може задовольнити таку велику країну, як наша. Юрій Батман додав до вищенаведеного ще кілька важливих тез. «З 1 січня 2007 року в нашій країні була введена реєстрація недоношених дітей з терміном гестації 22 тижні і масою тіла 500 г. За цей час неонатологи України, що працюють у пологових стаціонарах, відділеннях інтенсивної терапії новонароджених тощо, придбали великий досвід виходжування передчасно народжених дітей, дітей з низькою і навіть екстремально низькою вагою тіла. Але процес виходжування таких діток – це ціла система, яка включає в себе солідну діагностичну, лікувально-контрольну апаратуру, яка, до того ж, нічого не означає без висококваліфікованих фахівців. Апарат, сам по собі, як відомо, не лікує. Отже, важливо все в комплексі, в системі. Причому, це має бути замкнена система: від моменту народження і надання кваліфікованої своєчасної медичної допомоги на сучасному рівні в перші години і навіть хвилини після народження, до моменту виписки зі стаціонару і подальшого спостереження за дитиною. У цю систему входить і обладнання, і витратні матеріали, лікарські засоби тощо. Особливо хочу зауважити, що у цій системі дуже важлива роль відводиться медичній сестрі, адже на ній лежить величезна відповідальність, оскільки більшість маніпуляцій виконує саме медична сестра. Якщо вона десь, не дай, Боже, помилиться, все наше обладнання, знання і досвід, не матимуть значення. Це ще раз підкреслює, що в цій системі важлива кожна ланка і на кожному фахівцеві лежить велика відповідальність. Не випадково у всьому світі вважається, що виходжування новонароджених з низькою вагою тіла є інтегральним показником пологового стаціонару. Не кількість пологів, а саме виживання новонароджених, особливо тих, що народилися передчасно і з низькою масою тіла», – підкреслює неонатолог. Передчасні пологи – ургентна ситуація і у більшості випадків відбуваються спонтанно, тож результат дуже залежить від того, наскільки медичний заклад, куди буде доставлена породілля, готовий надати необхідну допомогу жінці і новонародженій дитині. Випадки, коли у відділенні немає необхідних ліків (скажімо, дороговартістного сурфактанту) – на жаль, не така вже й рідкість, тож пацієнтам доводиться купляти ліки самим. При тому, як вже наголошувалося, в екстреному порядку. Добре, якщо фінансовий бік питання – не проблема, а якщо необхідну суму сім’ї знайти складно?. Отже, на думку ініціаторів Програми, іншого механізму, аніж добровільне медичне страхування, поки ніхто не запропонував. Як наголошувалося під час брифінгу, цей механізм забезпечує повну медичну допомогу недоношеним новонародженим незалежно від ваги при народженні. Про саму страхову програму присутнім детально розповіла Тетяна Дерягіна, особливо наголосивши, передусім, на двох обставинах: цією програмою може скористатися будь-яка вагітна жінка, незалежно від того, де вона спостерігає свою вагітність (від державної жіночої консультації – до закладу приватної форми власності), і не менш важливо, що програма є цілком доступною, адже її вартість не перевищує навіть розміру мінімальної заробітної платні, встановленої на сьогодні в Україні. Отже, остаточна оцінка щодо впливу такого кроку на реальну ситуацію – попереду. Але вже зараз зрозуміло, що це реальний шанс для багатьох українських сімей без остраху дивитися у майбутнє, бути впевненими, що, у разі необхідності, медична допомога буде надана вчасно і у повному обсязі.

Бактеріальний вагіноз та вагініт (БВ) є найбільш поширеними захворюванням серед жінок репродуктивного віку [13, 22]. За статистичними даними різних авторів, розповсюдженість бактеріальних вагінозів в Україні варіює від 20 до 30% жінок фертильного віку. При цьому у 30–50% пацієнток захворювання спричинено вагінальною мікст-інфекцією (бактерії, найпростіші, гриби) [3, 7, 9, 10].   Поширеність БВ корелює із соціальними та поведінковими факторами, що обумовлюють зниження місцевого та загального імунного захисту від інфекцій, які сприяють їх розповсюдженню та призводять до порушення нормального біоценозу піхви [1, 2, 6]. До соціальних чинників відносять постійні стресові ситуації, низький рівень життя (недостатнє і нераціональне харчування). Поведінкові фактори включають в себе ранній початок статевого життя, високу частоту статевих контактів, велику кількість статевих партнерів, нетрадиційні форми статевих контактів (орогенітальний, анальний), статеві зносини під час менструації і т. д. [15, 33]. Ці фактори є модифікованими, однак можливість їх попередження та мінімізації знаходиться поза відповідальністю та досяжністю дії лікаря. Зверненість до рекомендацій лікаря сильно варіює у різних групах пацієнтів [21].   Порушення фізіологічного складу мікрофлори з залученням нетипових для піхви мікроорганізмів зазвичай супроводжуються підвищенням ризиків запальних захворювань органів малого тазу [22, 30], відбивається на акушерському анамнезі [18, 19, 23, 24, 39] та збільшує ризик передачі статевих інфекцій [26, 35]. Несвоєчасна діагностика, нераціональне лікування обумовлюють рецидивуючий перебіг, який негативно впливає на жіноче емоційне, соціальне та сексуальне благополуччя [26].   У сучасних умовах особливого значення набувають вимоги комплаєнтності, ефективності та зручності вагінальних засобів лікування. Перехрестям цих вимог є етіотропна терапія захворювань, яка може бути реалізована за допомогою лікарських засобів (ЛЗ) для лікування гінекологічних захворювань. Застосування логічної лікарської форми місцевої дії для лікування БВ є безпечним, адже це мінімізує системні побічні ефекти, через мінімальність всмоктування діючих речовин. Воно є ефективним, адже завдяки цільовому спрямуванню діючих речовин та уникненню пресистемного метаболізму, можливо доставити більше діючої речовини у вогнище інфекції та доповнити лікування, за потреби, пероральними засобами. Можливості утримання локальних концентрацій діючих речовин у потрібних проміжках часу за рахунок однієї дози лікарської форми створює зручність для використання пацієнтками таких топічних форм [16, 27, 28].   Саме такі критерії використовуються при розробці протимікробних та антисептичних ЛЗ, що застосовуються у гінекології. Відповідати їм намагаються 78 торгових найменувань ЛЗ, зареєстрованих у Україні від 46 фармацевтичних підприємств. Серед цих ЛЗ є як монопрепарати, так і комбіновані ЛЗ, що мають у своєму складі від 2 до 4 компонентів із 34 використовуваних активних фармацевтичних інгредієнтів (АФІ). Асортимент ЛЗ місцевої дії налічує 54 торгових найменування. Однак як можливо розібратися у цьому різноманітті?   Лікар завжди намагається обрати відповідний ефективний ЛЗ для кожної пацієнтки. Йому також потрібно враховувати, що пероральні ЛЗ потенційно мають більше побічних ефектів, адже вони повністю залучаються до загального циклу метаболізму, на відміну від ЛЗ у місцевих лікарських формах. У пошуках відповідності, варто звернутися до основи – складу діючих речовин та класифікації. Згідно з АТХ-класифікацією, протимікробні та антисептичні засоби, що застосовуються у гінекології, поділяються на дві підгрупи, за наявністю у складі комбінованого ЛЗ кортикостероїдів – G01A та G01B (рис. 1) [3, 12].   Включення до складу ЛЗ преднізолону доцільно у місцевій лікарській формі (вагінальні таблетки, супозиторії або песарїї) через необхідність комплексного підходу до лікування. Преднізолон забезпечує контроль над запаленням, що дає змогу зменшити свербіж, набряк, зменшити виділення ексудату. У разі недостатнього виділення секрету, розчинення місцевих лікарських форм може бути неповним. При підвищеному виділенні існує ризик мацерації та поширення інфекції. Саме тому нормалізація функцій слизової оболонки є одним із факторів ефективності комбінації та обґрунтовує включення до складу потужних протизапальних компонентів – преднізолону або інших кортикостероїдів [29].   Зменшення симптомів запалення також позитивно впливає на психоемоційний стан пацієнток, знижує тривожність. Усунення подразнення позитивно відображується на прихильності до лікування, адже за рахунок місцевої форми ефект досягається досить швидко. Частіше відмічається проходження повного курсу лікування та зменшення кількості перерваних курсів за наявності у ЛЗ клінічних проявів досягнення ефекту. Лише 4 ЛЗ з розглянутих мають у своєму складі кортикостероїди [3, 21, 32].   Однак незважаючи на всі можливі зручності та переваги, ЛЗ має бути ефективним по відношенню до збудників захворювань – бактеріальної та грибкової мікрофлори. Порівняння ефективності комбінованих засобів можливе за сумою активності окремих компонентів. Пропонована нами методика порівняння базується на тому, що різні фіксовані комбінації розпадаються та розподіляються в однаковому об’ємі рідини (ексудату або секрету у піхві). Тому ми припускаємо можливість порівняння активності комбінацій діючих речовин за умовною кількістю можливих мінімальних інгибуючих концентрацій, яку може доставити у собі одна дозована лікарська форма до фіксованого об’єму.   З представлених 54 торгових найменувань ЛЗ місцевої дії (рис. 2), 32 мають у своєму складі протигрибкові компоненти. Згідно з дослідженнями Hargrove T. Y. та ін. за широтою дії діючі речовини при пригніченні грибкової флори розподіляються наступним чином: позаконазол (98%), ітраконазол (91%), кетоконазол (85%), вориконазол (84%), міконазол (79%), клотримазол (78%), флуконазол (54%).   Враховуючи можливу похибку, можна зазначити, що міконазол, кетоконазол, вориконазол та клотримазол дещо поступаються інтраконазолу та позаконазолу, однак знаходяться на одному рівні та є значно активнішими за флуконазол. За допомогою досліджень інших авторів можна доповнити наявні дані параметрами активності інших діючих речовин.   Зважаючи на відсутність масштабних клінічних порівняльних досліджень активності діючих речовин, для об’єктивізації та узагальнення порівняння активності різних діючих речовин, ми застосували методику розрахунку інтегрального показника, який відображує потенційну ефективність від терапії ЛЗ за кількістю діючої речовини в одиниці об’єму та її здатністю до пригнічення мікроорганізмів. Можливість порівнювати між собою інтегральні показники різних ЛЗ базується на тому, що об’єм розпадання лікарської форми для місцевого лікування є фіксованим. Отримані з літературних джерел дані, інтерпретовані на графіках – мінімальна інгібуюча концентрація та інтегральний показник співвідношення поширеного на ринку дозування діючої речовини до мінімальної інгібуючої концентрації (МІК) до типових збудників (рис. 3) [14, 17, 20, 31, 34, 38].   Окремо варто зазначити, що найчастіше використовувані дози ністатину у комбінованих препаратах (100–200 тис. МО) є дещо низькими для повноцінної ерадикації поширених видів грибів, окрім Candida albicans. Не поширеною, але більш дієвою є доза у 660 тис. МО ністатину [3, 17, 31, 34].   За аналогічним принципом можливо провести порівняння антибактеріальної активності діючих речовин, використовуючи інформацію, опубліковану Neut C. та співавт. В своєму дослідженні автори описують 17 фармацевтичних комбінацій з різними активними інгредієнтами, дозуванням та МІК. Встановлено, що найбільш активними є орнідазол, кліндаміцин та неоміцин. Метронідазол значно поступається за обраними параметрами активності вищепереліченим сполукам [22, 25, 37].   Механізм дії орнідазолу пов’язаний із порушенням структури ДНК у чутливих мікроорганізмів. Препарат легко проникає у мікробну клітину і, зв’язуючись з ДНК, порушує процес реплікації. Орнідазол активний щодо Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia (Giardia intestinalis), а також деяких анаеробних бактерій, таких як Bacteroides spp. та Clostridium spp., Fusobacterium spp. та анаеробних коків [6, 8, 9].   Тернідазол має такий самий механізм дії як і орнідазол. Однак, на відміну від орнідазолу, тернідазол є не настільки поширеною діючою речовиною. Існує певний брак інформації щодо масштабних порівняльних досліджень ефективності тернідазолу з іншими ЛЗ.   Спектр антибактеріальних діючих речовин сягає 22 позицій. Більшість із них входять до складу комбінованих лікарських препаратів. Поширеність комбінацій пояснюється не тільки необхідністю охоплення широкого спектру збудників, а й намаганням зменшити частоту побічних ефектів та негативний вплив.   Виходячи з даних огляду ринку, варто звернути увагу на комбіновані препарати, які забезпечують досить широкий спектр як протимікробної так і протигрибкової активності одночасно. Адже при окремому застосуванні протимікробних лікарських засобів часто виникають ускладнення у вигляді грибкової суперінфекції, або навпаки – при лікуванні грибкової інфекції приєднуються бактеріальні збудники. Такі поєднання досить часто ускладнюють та затягують процес лікування [6].  Одними з ефективних та найпоширеніших на ринку України комбінованих ЛЗ є такі торгові назви як Неотризол®, Ліменда, Гайнекс® форте, Тержинан та Орзол®-IN. Діючими речовинами вищеперелічених лікарських засобів є неоміцин, орнідазол, тернідазол, метронідазол, міконазол, ністатин та преднізолон. Враховуючи дані досліджень, нами було проведено порівняння ефективності цих лікарських засобів за сумарним інтегральним показником. Лідируючу позицію за протимікробною активністю посідає комбінація 500 мг орнідазолу/100 мг неоміцину. Їй дещо поступається комбінація 200 мг тернідазолу/100 мг неоміцину.   Порівняння сумарного інтегрального показника співвідношення кількості діючої речовини у лікарській формі до МІК, відображене на рис. 4., демонструє найкращу збалансованість протимікробної та протигрибкової складових у ЛЗ Неотризол®.   Окремо можна наголосити, що засіб Неотризол® (вагінальні таблетки) є успішною комбінацією орнідазолу, неоміцину, міконазолу та преднізолону, відповідає основним критеріям, які висуваються до протимікробних та антисептичних засобів, що застосовуються в гінекології. ЛЗ має у своєму складі преднізолон, який забезпечує протизапальну дію та швидке усунення симптомів (свербіж, надмірна ексудація). Найбільш вдале поєднання антимікробних та протигрибкової діючих речовин дозволяє виділити його як ЛЗ місцевої дії з максимальною протимікробною та фунгіцидною активністю за інтегральним показником співвідношення дозування діючих речовин до МІК поширених збудників гінекологічних захворювань, серед порівнюваних ЛЗ.   Разом з тим, слід пам’ятати про можливість проявів очікуваних ризиків: реакції гіперчутливості, підвищене всмоктування діючих речовин (перш за все, преднізолону) з системними побічними ефектами. Вищезазначені прояви можливо попередити, якщо лікар добре інформований про механізми їх розвитку та здійснює своєчасний контроль за перебігом лікування.   З вищевикладеного можна зробити наступні висновки: На фармацевтичному ринку України представлений великий асортимент протимікробних та протигрибкових ЛЗ для лікування гінекологічних захворювань. Перелік налічує 34 діючі речовини, які є компонентами 78 торгових найменувань лікарських засобів, які виробляють 56 фармацевтичних підприємств. Серед цього різноманіття значне місце посідають комбіновані лікарські засоби для місцевого лікування з синтетичними кортикоїдами, які забезпечують комплексну антибактеріальну, протигрибкову та протизапальну дію. За результатами порівняння інтегральних показників сумарної антибактеріальної та фунгіцидної активності, вдале поєднання антибактеріальної та протигрибкової діючих речовин дозволяє виділити ЛЗ Неотризол®, як оптимальний вибір для терапії гінекологічних захворювань, що спричинені мікст-інфекцією. Науково-практичне значення отриманих результатів потребує експериментальної перевірки in vitro та in vivo. Викладена у цій статті думка авторів є суто теоретичним дослідженням, проведеним на підставі загальнодоступних наукових джерел (перелік літератури доступний за запитом).  

    Нетримання сечі (НС) – мимовільне сечопускання, тобто сечопускання без усвідомлення цієї дії [1]. Проблема вражає як чоловіків, так і жінок, проте саме жінки є більш вразливими до неї Частота НС зростає з віком, особливо з настанням менопаузи. НС має негативні наслідки для фізичного, психологічного та соціального аспекту життя жінки, обмежує якість її життя. НС традиційно поділяють на стресове, ургентне та змішане. Стресове НС представляє собою мимовільне сечопускання при зусиллі або фізичному напруженні, як то кашель або чхання, ургентне НС – спонтанне виділення сечі, що важко відчути, змішане поєднує в собі риси обох [2]. Це захворювання має хронічний перебіг та часто не піддається звітності. Вважається, що легкий та середній ступінь НС вражає близько 7% жінок віком 20–39 років, 17% – 40–59 років, 23% – 60–79 років та більше 32% жінок, старших 80 років [94]. Ці цифри можуть бути значно більшими, адже жінки не схильні обговорювати цю проблему зі своїм лікарем.

«О нас думают плохо лишь те, кто хуже нас,  а те кто лучше нас…  им просто не до нас…» Омар Хайям  В регенеративной медицине тема использования фетальных клеток для лечения наиболее болезненно-чувствительная. Поэтому ее стоит рассмотреть не в одной, а в нескольких публикациях. Начнем с того, что фетальные стволовые клетки получают из абортивного материала, что неизбежно порождает целый ряд этических и религиозных проблем. Мне довелось на официальном уровне полемизировать по этому поводу с защитниками этических норм из команды Папы Римского… Слабость их аргументов заключалась в том, что они пытались тогда бороться с регенеративной медициной, а не с абортами. Для выделения стволовых клеток из тканей абортированного плода совершенно не нужно увеличивать число абортов или провоцировать женщину сделать аборт. Количество прерываний беременности и так зашкаливает. Ежегодно в Украине прерывают беременность 200–250 тысяч женщин, в РФ – 1,2 миллиона, в США – 1,2 миллиона, в Индии – 650 тысяч, в Китае – 9.2 миллиона. Не лучше ситуация и в Европе. В Швейцарии в год на 1000 женщин приходится 6,5 абортов, во Франции – 17,2, в Италии – 10,6, в Германии – 7,1. Во всем мире, по данным ВОЗ (2015), ежегодное количество абортов достигает 55 миллионов. Так что бороться нужно не с регенеративной медициной и фетальными стволовыми клетками, и даже не с абортами, как таковыми, а с социальными условиями, которые побуждают женщину прервать беременность. Но это был только первый круг. Сегодня он уже пройден. И католическая Испания, представители которой тоже с пеной у рта запрещали использование стволовых клеток, полученных из абортивных тканей, сегодня является одним из лидеров по количеству публикаций об успешном применении фетальных стволовых клеток в регенеративной медицине… Круг второй начали СМИ. И до сих пор крутят своим железным циркулем, замыкая в нем безнадежно больных людей и отказывая им в праве на жизнь. Многочисленные публикации с громкими названиями «Вытяжки из младенцев», «Стволовые клетки убитых детей», «Не убий!», а также заявления блогеров о том, что стволовые клетки стали причиной смерти целой плеяды известных артистов РФ, являются по своей сути заказными. Причем, журналисты сами даже не понимают, на каком уровне их используют «в темную»… Поясню свою мысль. Ни для кого не секрет, что прогнозируемый рынок стволовых клеток в глобальном масштабе оценивается в стоимость, превышающую доходы от продаж нефти. Поэтому борьба со странами-конкурентами началась еще до того, как этот рынок появился, и не прекращается до сегодняшнего дня. Вспомним хотя бы о массированной атаке на стволовые клетки со стороны СМИ, когда Буш «запретил их использование». А ведь никакого запрета на самом деле не было! В США было запрещено государственное финансирование исследований эмбриональных стволовых клеток. Финансирование, а не исследование и использование! И то, не все штаты приняли такой запрет. Например, великий Терминатор этому распоряжению не подчинился, и сегодня Калифорния – лидер в области использования стволовых клеток в регенеративной медицине. Такие информационные вбросы со стороны США продолжаются и сейчас. Например, созданное в Америке Международное Общество Исследований Стволовых Клеток (ISSCR) требует от других стран позакрывать все клиники, которые используют стволовые клетки (…Many clinics in China, Thailand, India, Russia, the Caribbean and Latin America operate under a lax regulatory environment and researchers complain that few of these clinics provide details of their procedures. The society's new guidelines say that regulators in countries where illegitimate therapies are offered should “prevent exploitation of patients” and, if necessary, “close fraudulent clinics" and "take disciplinary action against the clinicians involved”…). Заметили, что в списке этих стран нет Украины? Ниже я поясню, почему. Это же общество подавало в суд на клиники, которые лечили пациентов фетальными стволовыми клетками, и требовало вообще запретить использование фетальных клеток в регенеративной медицине. И добилось своего. В Китае наложен мораторий на использование фетальных стволовых клеток на неопределенный срок, в РФ запрещены все виды стволовых клеток, кроме клеток костного мозга и пуповинной крови, в Мексике только в центральном штате разрешено их использование, в других штатах за это посадят в тюрьму на… 22 года! Таиланд – запрет, Латинская Америка – запрет, Индия – попытка запрета, но неудачная. И только потому, что к власти пришла новая партия, и сменился Премьер-Министр… И что же ISSCR пишет о фетальных стволовых клетках сегодня, после всех этих мораториев и запретов? А вот что: “Research using donated fetal tissue has been underway since the 1930s and has made major contributions to our understanding of biology and the development of new medical technologies. Fetal tissue is obtained from spontaneous miscarriages and legal abortions. With the consent of donors, this unique and valuable tissue can be used for research into basic biological processes and human development, as well as creating new treatments for life-threatening diseases”… То есть, теперь использовать фетальные ткани, выделенные из абортивного материала, стало нравственной и необходимой задачей… Более того, оказывается, что фетальные ткани – это «золотой стандарт» и ресурс для разработки новых технологий лечения неизлечимых пока болезней! (…Fetal tissue is an essential “gold-standard” resource that enables laboratory-based research into how human tissues and organs develop. For example, without fetal tissue research, it would not be possible to fully understand congenital defects in the heart or nervous system, and new therapies for diseases that affect these tissues would be delayed or prevented)... У меня с этим обществом свои отношения. Сначала они пригласили меня стать членом ISSCR, я согласился, получил «членский билетик» – номер ID. Потом я послал тезисы на одну из конференций ISSCR о лечении цирроза печени фетальными стволовыми клетками. В ответ получил письмо, что общество приняло решение, что я не достоин быть его членом. Через 2 года, уже сейчас, я вновь получаю приглашение принять участие в работе очередной конференции в Бостоне… с тем же докладом… Есть вопросы? Вопросов нет… Вернемся к тому, почему же Украина не попала в список «стран-виновников»? Сначала немного об истории… В конце 60-х годов ученые всего мира пытались воплотить в жизнь идею о длительной заморозке человеческого тела с целью сохранения жизни смертельно больным людям. Предполагалось, что в будущем люди научаться побеждать неизлечимые сегодня болезни, и человека можно будет разморозить и вылечить через много-много лет. Идея может показаться абсурдной, но людей и сегодня подвергают глубокой заморозке, даже не зная, как их потом вернуть к жизни без повреждения органов и тканей. А тогда такие разработки поддерживались на правительственном уровне. И вот, в СССР в 1972 году в Харькове создается Институт Проблем Криобиологии и Криомедицины (ИПКБКМ). Очень скоро результаты экспериментов на животных показали, что при заморозке всего тела ткани и органы неизбежно повреждаются, несмотря на применение криопротекторов. Стало ясно, что разные типы клеток требуют разных программ криоконсервации. Началась работа с клеточными культурами, выделенными из органов лабораторных животных. Программы безопасного замораживания разных типов клеток были созданы довольно быстро. Однако, криоконсервации подвергались клетки мозга, сердца, легких, печени и других жизненно важных органов крыс и мышей, а не человека. Возникла проблема донорства подобных клеток. И она была решена путем использования абортивного материала. Замороженные культуры нейронов, кардиомиоцитов, гепатоцитов и других клеток нужно было проверить не только на жизнеспособность, но и на функциональную полноценность. Эксперименты на животных неожиданно показали, что размороженные клетки, введенные животным, не только способны приживаться в специальных условиях в соответствующем органе, но и значительно улучшать его функцию, повышать качество и увеличивать продолжительность жизни мышек и крыс. Так и зародилась клеточная терапия. После развала СССР, флагман в области терапии клетками – Харьковский ИПКБКМ – остался в Украине и вошел в состав Национальной Академии Наук. С 1983 года по 2011 год им руководил академик Валентин Иванович Грищенко, с чьим именем связаны основные разработки в области клеточной терапии. В 1994 году был создан Координационный центр трансплантации органов, тканей и клеток. В 1999 году в Украине был принят Закон о трансплантации органов и других анатомических материалов человеку. И в этом Законе были заложены основы регенеративной медицины с использованием фетальных стволовых клеток… В 2002 году, когда о стволовых клетках в регенеративной медицине заговорил весь мир, Украина уже имела 30-летний опыт в области трансплантации фетальных стволовых клеток. Но для того, чтобы Закон работал, нужны подзаконные акты, а их не было. Закон принимается депутатами в Верховной Раде, а механизмы его реализации разрабатываются на уровне исполнительной власти – в Министерствах. Если таких механизмов нет, то это все равно, как если бы вы приобрели авто, но у вас нет ключей ни от дверей машины, ни от замка зажигания. Машина будет стоять, и гнить бесполезным хламом… Поэтому в 2006 году я согласился на предложение возглавить Координационный центр трансплантации органов, тканей и клеток МЗ Украины, не будучи при этом чиновником ни по образованию, ни по духу. Мы разработали и внедрили Порядок проведения клинических испытаний трансплантации стволовых клеток. В 2009 году такие испытания начались, а в 2013 году Украина стала первой в мире страной, которая зарегистрировала трансплантацию стволовых клеток как официальный метод лечения. Именно поэтому нас и не оказалось в списке стран, которых США обвинили в незаконной трансплантации стволовых клеток…  

В чем его биологический смысл? «Человек ничего не творит заново, чего бы уже не было в природе в скрытом или потенциальном виде» Сергей Булгаков Микрохимеризмом называется наличие в организме млекопитающих клеток, которые генетически отличаются от клеток хозяина-носителя. Парадокс микрохимеризма заключается в том, что такие чужеродные клетки не уничтожаются иммунной системой и способны выживать в иммунологически агрессивной среде длительное время. В зависимости от источника чужеродных клеток различают следующие виды микрохимеризма: фетальный (миграция клеток плода в организм матери); материнский (миграция материнских клеток в организм плода); микрохимеризм близнецов (обмен клетками между близнецами); переход из кровотока матери в организм плода клеток от предыдущих беременностей; трансплантационный микрохимеризм (как правило, в результате гемотрансфузий); обмен клетками между супругами. С явлением микрохимеризма связан ряд интересных казусных случаев. В США женщине с хронической почечной недостаточностью нужен был донор почки. Как обычно в таких случаях, обратились за помощью к родственникам. Трое сыновей этой пациентки были согласны стать донорами… Но… генетический анализ показал, что двое из них не являются родственниками собственной матери! Позже ученые выяснили, что у этой женщины была сестра-близнец (не сиблинг), которая на ранней фазе эмбрионального развития слилась с выжившим зародышем. То есть, пациентка оказалась химерой, в ее организме сосуществовали клетки с совершенно разными наборами генов... Подобный случай произошел с другой женщиной, которая после развода предъявила иск бывшему супругу на выплату алиментов. Оказалось, что она не только не является матерью двух общих с бывшим мужем детей, но и не имеет никакого отношения к третьему ребенку, которым она в момент обследования была беременна!  Понять, что в данном случае имел место микрохимеризм разнояйцевых близнецов, удалось с помощью анализа ДНК волос – на голове и лобке волосы женщины содержали совершенно разный генетический материал... Наибольший интерес представляет фетальный микрохимеризм, который появляется уже на 4-й неделе беременности, и количество клеток плода в организме матери прогрессивно возрастает вплоть до родов. Спустя десятилетия клетки плода обнаруживаются во многих органах матери, в том числе, и в головном мозге… Но хорошо известно, что обычная зрелая клетка способна делиться 40–50 раз, после чего она погибает (лимит Хейфлика). Со временем гибнет любая клетка любой ткани или органа, но не стволовая клетка! Стволовые клетки способны к делению и самосохранению, так как их деление ассиметрично – одна клетка становится специализированной и со временем стареет и умирает, но другая остается стволовой и живет гораздо дольше… Следовательно, клетки плода, выживающие в организме матери длительное время, являются стволовыми клетками! Это порождает множество вопросов, среди которых важнейшими являются вопросы о том, как выживают эти клетки среди клеток иммунной системы матери, и как эти клетки могут влиять на материнский организм? Практикующим врачам хорошо известно, что во время беременности и некоторое время после нее у женщин с аутоиммунными заболеваниями наступает стойкая ремиссия – симптомы болезни полностью отсутствуют! О подобных изменениях клинической динамики ревматоидного артрита писал нобелевский лауреат Филип Хенч (Philip S. Hench). Причем, было доказано, что чем выше степень фетального микрохимеризма, тем лучше чувствует себя больная ревматоидным артритом во время беременности… Каков же механизм данных изменений, и почему организм беременной не отторгает плод, который, по сути, является «трансплантатом» с чужеродным набором антигенов? В 2002 году мы представили результаты экспериментов о том, что фетальные стволовые клетки способны индуцировать иммунологическую толерантность – к самим себе и к чужеродным тканям, которые были введены в организм животных одновременно или немного позже введения фетальных стволовых клеток. Тогда, по сути, мы моделировали на животных фетальный микрохимеризм. По результатам этих исследований был получен патент1. В чем была суть этих экспериментов? У беременной самки мыши (крысы, кролика) забирали фетальный материал, выделяли из него фетальные стволовые клетки и вводили другим лабораторным животным, которым одновременно или через 7–14 дней трансплантировали аллогенные или ксеногенные ткани (кожу, селезенку и другие органы). И эти органы не отторгались… В рабочей гипотезе мы исходили из того, что особенность структурно-функциональной организации иммунной системы (как и системы крови) заключается в динамической совокупности клеток-предшественников, фиксированных на строме органов (тимус, селезенка, лимфоузлы, костный мозг), и дифференцированных клеток-эффекторов, которые выполняют свои функции за пределами специализированных органов этой системы (Т- и В-лимфоциты). Такая особенность структурно-функционального устройства системы крови приводит к появлению так называемого «химеризма крови», когда в организме иммунологически ослабленного реципиента после трансплантации аллогенного костного мозга одновременно сосуществуют эритроциты, антигены которых относятся к разным групам. То есть, у пациента обнаруживается не одна, а две группы крови! Продолжительность такого химеризма достигает 90–420 дней (Зотиков Е. А. Карл Ландштейнер и его наследие//Гематология и трансфузиология. – 2001. – Т.46, №5. – С.25-27.)/ Известно, что иммунологическая толерантность к собственным антигенам устанавливается в процессе онтогенеза по механизмам позитивной и негативной селекции Т-лимфоцитов в тимусе. Для индукции центральной иммунологической толерантности необходимым условием является не только наличие у тимоцитов сродства рецепторов с молекулами главного комплекса гистосовместимости, но и контакт дозревающих в тимусе Т-лимфоцитов с антигенами собственных тканей, экспрессироваными на эпителиальных, дендритных и интердитальных клетках тимуса (Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология./Пер. с англ. В. И. Кандрора, А. Н. Маца, Л. А. Певницкого, М. А. Серовой. – М.: Мир, 2000. – 592 с.). «Загрузка» тимуса собственным антигенным материалом происходит в процессе эмбриогенеза, после чего образуются структуры гемато-тимического барьера (Хлыстова З. С. Становление системы иммуногенеза плода человека/АМН СССР. – М.: Медицина, 1987. – 256 с.). У человека гемато-тимический барьер формируется еще в период внутриутробного развития плода, а у грызунов – через 5 дней после рождения. Нужно отметить, что у крыс центральную иммунологическую толерантность можно индуцировать путем введения чужеродного антигена в течение первых пяти дней неонатального периода (Вершигора А. Е. Общая иммунология. – К.: Вища школа, 1989. – 736 с.; Anderssen C., Stocker E., Klinz F. J. et al. Nestin-specific green fluorescent protein expression in embryonic stem cell-derived neural precursor cells used for transplantation//Stem Cells. – 2001. – Vol. 19. – P.419-424.). Таким образом, для реализации механизма перезагрузки системы контроля антигенного гомеостаза взрослого организма (индукции центральной иммунологической толерантности) необходима интеграция фетальных стволовых клеток с клетками тимуса, которые расположены забарьерно. Вторым необходимым условием является повышение проницаемости гемато-тимического барьера для аллогенного пептидного материала. Результаты наших исследований показали, что уже через 1 час после внутривенного и через 1,5 часа после внутрибрюшинного введения фетальных стволовых клеток, мембраны которых были окрашены зеленым красителем РКН 67, меченные клетки обнаруживаются среди клеток тимуса крысы-реципиента (рис. 1). Кроме того, РКН67-позитивные клетки локализовались в лимфоузлах, селезенке и костном мозге. Важность полученного факта состоит в том, что наличие фетальных стволовых клеток в тимусе уже через 1 час после их внутривенного введения свидетельствует об их способности преодолевать гемато-тимический барьер. В дальнейшем дифференцировка фетальных стволовых клеток определяется исключительно их микроокружением (Takatsugu Y., Masahide Y., Seiji K., Yoko K., Yoshiyuki N., Shigeaki I., Yukio T. In vitro differentiation of embryonic stem cells into hepatocyte-like cells identified by cellular uptake of indocyanine green//Stem Cells. – 2002. – Vol. 20. – P.146-154), в данном случае – тимусным микроокружением, и в первую очередь, стромальным (Bianco P., Riminucci M., Gronthos S., Robey P.G. Bone marrow stromal stem cells: nature, biology and potential applications//Stem Cells. – 2001. – Vol. 19. – P. 180-192). В тимусе дифференцировка фетальных стволовых клеток в эпителиальные, интердигитальные и дендритные клетки на фоне алоантигенной загрузки тимуса приводит к экспресии алоантигенов (в наших исследованиях – кожи и селезенки), которые включаются в процесс негативной селекции Т-лимфоцитов. Одновременно на образованных de novo клетках тимуса экспрессируются молекулы главного комплекса гистосовместимости І и ІІ классов, которые генетически детерминированы в фетальных стволовых клетках (рис. 2). Создается ситуация, подобная иммунологической толерантности тетраплоидных гермафродитов к антигенам их родителей, – в организме реципиента фетальных стволовых клеток устанавливается двойной стандарт молекул гистосовместимости… Известно, что тетрапарентальные аллофенные мыши-химеры обладают молекулами гистосовместимости обеих родительских линий и не отторгают пересаженные им органы как отца, так и матери (Вершигора А. Е. Общая иммунология. – К.: Вища школа, 1989. – 736 с.). Отторжения чужеродных органов не наблюдалось и в наших экспериментах – после введения фетальных стволовых клеток пересаженная аллогенная селезенка благополучно приживалась (рис. 3). Таким образом, биологический смысл фетального микрохимеризма заключается в индукции центральной иммунологической толерантности к антигенам плода, что и обеспечивает отсутствуеие иммунологического конфликта мать-плод при нормальной беременности. Вопросы микрохимеризма вообще и фетального микрохимеризма в частности, весьма обширны и интересны… Об этом – в следующих статьях… Патент МПК A 61 K 38/18. C 12 N 5/06. «Спосіб переінсталяції системи контролю антигенного гомеостазу організму ссавців (ефект Кухарчука–Радченка–Сірмана). Винахід відноситься до галузі медицини та біології і може бути використаним при ало- і ксенотрансплантації органів і тканин, у лікуванні автоімунних хвороб (гломерулонефрит, ревматоїдний артрит, хронічний активний гепатит та ін.); дегенеративних нервових хвороб, де аутоімунний процес відіграє роль основної патогенетичної ланки (хвороба Альцгеймера, розсіяний склероз, АЛС та ін.); імунного безпліддя; інфаркту міокарда; інсульту; хвороби Паркінсона; гіпо- та апластичних анемій; імунного невиношування вагітності; ендокринних захворювань, пов’язаних з гіпофункцією залоз внутрішньої секреції, в тому числі й цукрового діабету; різних форм остеопорозу; клімаксу жіночого і чоловічого; променевої хвороби та інших захворювань різної етіології»  

Трохи історії Сучасне сприйняття вагітності зумовлене соціальними змінами, започаткованими у кінці дев'ятнадцятого і на початку двадцятого століття. Ще сто років тому більшість жінок під час вагітності важко працювали фізично і в той же час, не дуже задумувались про харчування. У двадцятому столітті період вагітності стали розглядати як такий, що вимагає особливого захисту, але, на жаль, в той же час створюється неправильне уявлення про те, що фізичне навантаження становить загрозу щодо передчасних пологів. Незважаючи на те, що більшість вагітних жінок від 1930–1940-х років вже не працюють важко фізично, страх перед фізичним навантаженням міцно вкорінився в суспільній свідомості. Важливо відзначити, що в той же час став широко поширеним сидячий спосіб життя. Отже, ми перейшли від однієї крайності до іншої – від довгих годин фізичної праці вагітних жінок до сучасності, де лікарі надміру піклуються про вагітних жінок. Незалежно від того, чи є вагітність нормальною, чи ні, вагітні жінки звичайно ведуть сидячий спосіб життя і систематично переїдають. Широке поширення звички відсутності регулярної фізичної активності злилося з цілком зрозумілим занепокоєнням на тему доношування вагітності до терміну пологів і забезпечення умов для оптимального внутрішньоутробного розвитку дитини. Ефекту не доведеться чекати занадто довго – вже є достатньо публікацій про ожиріння вагітних. На цю проблему жваво зреагували наукові товариства і  протягом деякого часу з’являється все більше опублікованих рекомендацій про фізичну активність під час вагітності (наприклад, Американського товариства акушерів-гінекологів – ACOG). Водночас формується досвід роботи і з’явилися тренери, які займаються тільки вагітними жінками, проводять спеціальні заняття, під час яких вагітні жінки можуть безпечно виконувати фізичні вправи. Така практика роботи спеціалізованих тренерів у співпраці з лікарями є найефективнішою і найбезпечнішою для вагітних жінок. Цей аспект має вирішальне значення – саме фахівець повинен обирати вправи і тривалість їх виконання. Фізіологія тренування під час вагітності Чи можна під час вагітності  качати прес або піднімати важкі гантелі? Скоріше, ні. Тренування з качанням пресу не може яким-небудь чином вплинути на зниження надлишкового вісцерального або підшкірного жиру, навіть більше, ця вправа не корисна для вагітних. Відомо, що здатність максимального споживання кисню під час вагітності загалом не змінюється у порівнянні з періодом до вагітності. Ця функція визначається генетично, і лише незначною мірою може бути збільшена внаслідок тренувань. Тому здатність тренуватись, навіть інтенсивно, під час вагітності може залишатися незмінною в порівнянні з попереднім періодом [1, 2]. Тим часом, внаслідок цих дій відбувається в організмі перерозподіл артеріальної крові (чи її розподіл між різними системами), і навіть під час помірних фізичних навантажень 3/4 крові, що виходить з лівого шлуночка серця, спрямовуються на робочі скелетні м'язи. Чим  інтенсивніші тренування, тим більший відсоток крові надходить до скелетних м'язів, і внутрішні органи отримують лише невелику кількість крові. Це ж стосується і матки з внутрішньоутробною дитиною. Другим найбільш важливим фактором, що впливає на серцево-судинну систему під час фізичних вправ, є повернення венозної крові від периферії до серця, що під час вагітності часто буває утрудненим через механічне стиснення великих судин, що проходять через черевну порожнину [4, 5]. Обидва ці компоненти – перерозподіл крові і ефективність венозного повернення до серця – обмежують толерантність до фізичного навантаження під час вагітності. Важливим також є інше – при виконанні короткотривалих, але інтенсивних фізичних навантажень під час вагітності, які мають анаеробний тип, ризик для плода може бути зумовлений відновленням після таких тренувань вмісту глікогену у м’язах [6, 7]. Для цього використовується вся глюкоза, яка доступна в організмі. Отже, короткочасні анаеробні вправи можуть призвести до різкого зниження вмісту глюкози крові, в тому числі і в тій крові, яка йде до плода, що є небажаним. Рекомендації Товариства акушерів-гінекологів Канади (3) 1. Усіх жінок, які не мають протипоказань, слід заохочувати до участі в аеробних і силових вправах, як частини здорового способу життя під час вагітності. (II-1, 2-b) 2. Обгрунтовані цілі аеробного тренування під час вагітності – підтримувати добру фізичну форму протягом всієї вагітності без намагань досягти піку фізичної форми або поїздок на спортивні змагання. (II-1, 2с) 3. Жінки повинні вибрати вправи, які зводять до мінімуму ризик втрати рівноваги і травми плода. (III-С) 4. Ініціювання тазових вправ в ранньому післяпологовому періоді може привести до зниження ризику майбутного нетримання сечі. (II-1C) 5. Жінкам слід мати на увазі, що помірні фізичні навантаження у період лактації не впливають на кількість та склад грудного молока. (I-A) Як тренуватися під час вагітності? Згідно рекомендацій ACOG [8], регулярна фізична активність приносить вагітній жінці суттєву користь, тому лікарі повинні заохочувати до неї пацієнток. На думку експертів, перевагами помірної фізичної активності під час вагітності є зниження ризику гестаційного діабету, ліпше психологічне самопочуття, підтримка фізичної форми, обмеження відсотка кесарських розтинів і оперативних вагінальних пологів, швидше відновлення після пологів. Є певні докази того, що фізична активність під час вагітності зменшує ризик прееклампсії та позитивно впливає на рівень глюкози у жінок, які хворіють на цукровий діабет. Важливо й те, що не задокументували вагомих негативних наслідків фізичної активності у вагітних жінок [7]. Приклади безпечних і небезпечних форм фізичної активності для вагітних жінок представлені у табл. 1. Жінок слід заохочувати насамперед до аеробних вправ, які зміцнюють м’язи. Такі вправи потрібно виконувати протягом 20–30 хвилин щодня. Їх інтенсивність повинна прискорювати серцебиття на 10–30 ударів на хвилину. Не слід надміру орієнтуватись на частоту серцевих скорочень згідно стандартних для спортсменів показників, проте доцільно стежити, щоб  частота серцевих скорочень у відповідь на фізичну активність була в діапазоні 120–150 ударів в хвилину, що є оптимальним. Інший корисний критерій – жінка має право відчути, що зіпріла, але водночас може провадити розмову. Жінкам, які не виконували таких вправ до вагітності, рекомендують поступово збільшувати навантаження, натомість ті, які тренувалися до вагітності, можуть продовжувати в адекватному темпі.   Корисні критерії для дозування фізичної активності під час вагітності частота серцевих скорочень повинна зростати не більше ніж на 10–30 ударів за хвилину, чи не перевищувати 120–150 ударів за хвилину; тривалість фізичних вправ повинна досягати 20–30 хвилин щодня, чи не більше 150 хвилин на тиждень; жінка може відчути, що зіпріла, але водночас у змозі підтримувати розмову. Рекомендується продовжувати виконувати вправи після пологів відповідно до самопочуття і стану здоров'я. Регулярна фізична активність у жінок, які годують грудьми, поліпшує самопочуття і не впливає негативно на кількість і склад грудного молока. Вправи треба виконувати після того, як жінка погодувала дитину. Це обмежує дискомфорт через переповнені молочні залози. Важливо також адекватно пити, щоб поповнити втрату води під час тренування. Перед початком тренувань лікар повинен докладно оцінити стан здоров'я вагітної жінки і виключити протипоказання та стани, які можуть бути загрозливими для матері або дитини (табл. 2). Водночас треба припинити фізичні вправи при появі небезпечних симптомів (табл. 3). Фізична активність, приріст ваги і гестаційний діабет У мета-аналізі Sanabria-Martinez (2015) оцінювали вплив фізичної активності на здорових жінок з фізіологічною вагітністю [9]. Автори проаналізували 6 баз даних за останні 24 роки і відібрали 13 рандомізованих досліджень, в яких брали участь 2874 жінки. При цьому порівнювали перебіг вагітності у жінок, які вели сидячий спосіб життя, та тих, які вели активний спосіб життя. У цій другій групі жінки виконували різні фізичні вправи або весь час, або розпочинали їх  з другого триместру. Як засвідчили результати цього мета-аналізу, у жінок, які виконували фізичні вправи, на 31% рідше траплявся гестаційний діабет (відносний ризик 0,69, 95% ДІ 0,52–0,91). Цей ризик був ще нижчий у жінок, які пітримували фізичну активність упродовж усієї вагітності (відносний ризик 0,64, 95% ДІ 0,36–0,98). Подібні дані отримали у групах жінок, які виконували різні фізичні вправи (наприклад, загальнозміцнюючі, на розтягування, аеробіку тощо). Крім того, приріст маси тіла у жінок, які виконували фізичні вправи, був менший на більш ніж кілограм порівняно з жінками контрольної групи. Автори не виявили жодних негативних наслідків таких вправ. Як вважають автори, дані цього мета-аналізу мають вагомі клінічні аргументи для зміни ставлення вагітних жінок і суспільства в цілому до фізичної активності під час вагітності. Вони засвідчують, що заохочення жінок до виконання помірних фізичних вправ під час цілої вагітності може забезпечити суттєве поліпшення здоров’я матерів та потомства. Для розробки спеціальних рекомендацій потрібні, проте, додаткові дослідження. Висновки Фізична активність, пристосована до періоду вагітності і стану здоров’я жінки, наполегливо рекомендується. Важливо лише враховувати, що під час вагітності потрібні певні обмеження у виконанні інтенсивних вправ. Програма вправ під час вагітності має бути рекомендована і сформована лікарем жінки, і  повинна здійснюватись  під наглядом тренерів, які спеціалізуються на роботі з вагітними жінками. Перелік літератури знаходиться у редакції.

Той факт, що стан здоров’я матері, її харчування і стиль життя під час вагітності мають величезне значення для здоров’я дитини, вважається незаперечним. Як відомо, недостатнє харчування матері супроводжується зростанням ризику серцево-судинних і метаболічних захворювань у потомства, зокрема, артеріальної гіпертензії, надмірної ваги, цукрового діабету другого типу, а також атопічних захворювань і раку (Hanson 2014). Проте увагу вчених в останні роки все більше привертає преконцепційний період – той час, що передує появі нового життя і протягом якого створюються умови для його початку

Хламідіоз – одна з найбільш загадкових інфекцій з групи захворювань, що передаються статевим шляхом.  Причиною цього є складність діагностики, природа збудника, а саме його проміжне положення між бактеріями та вірусами, бідна клінічна картина, що разом ведуть як до поширеності випадків гіпердіагностики, так і до невчасного виявлення захворювання одночасно Всесвітньою організацією охорони здоров’я хламідіоз названо найбільш поширеною бактеріальною інфекцією, що передається статевим шляхом. Щорічно в світі відбувається 131 млн нових заражень хламідіями. Протягом останніх 30 років відбувається стрімке зростання кількості інфікованих, і передбачається збереження такої тенденції, оскільки ефективних методів профілактики, на кшталт вакцинації, не існує. TESS – Європейська система обліку, що об’єднує 28 європейських держав з метою збору, аналізу та поширення інформації про інфекційні захворювання в Європі. 2018 року організація опублікували результати аналізу поширеності хламідіозу у країнах-учасницях протягом 2008–2017 років. Система обліку є дуже суворою, вимагає інформацію щодо принципів отримання звітів на рівні держави. Це пов’язано з тим, що частина країн мають національні реєстри захворювань, що передаються статевим шляхом, інші – ґрунтують звіти на підставі даних закладів охорони здоров’я. Саме через розбіжності реєстрації дані деяких країн виключено з аналізу. До аналізу було включено лише випадки вперше встановленого діагнозу хламідіозу. Україна до цієї системи даних не надає, тому пропонуємо читачеві спробу вивчення стану досліджених у звіті параметрів у нашій державі. Протягом 2017 року в країнах ЄС було зареєстровано 409 646 випадків вперше діагностованого хламідіозу, що відповідає поширеності 146 на 100 тисяч населення. Статистичні дані України свідчать, що тут хламідіоз не займає провідних позицій серед захворювань, що передаються статевим шляхом, поступаючись трихомоніазу, сифілісу та гонореї. За даними МОЗ України, частота цієї патології становить 53,9 на 100 тисяч жінок [2]. До слова, згідно з тим же джерелом, в Україні щорічно реєструють 400 тисяч нових випадків захворювань, що передаються статевим шляхом, проте припускають, що це не більше 30–40% від справжньої кількості. З позицій TESS ця цифра свідчить не про меншу поширеність захворювання, а про недосконалий його облік. Так, ряд країн зазначили поширеність хламідіозу менше 10 на 100 тисяч населення – Болгарія, Хорватія, Кіпр, Угорщина, Люксемубрг, Польща, Португалія, Румунія. Протилежність їм складає Великобританія, де 2008 року було впроваджено національну програму скринінгу хламідіозу серед всіх жінок віком 15–24 роки та поширеність хламідіозу перевищує 300 на 100 тис населення. Слід наголосити, що програму впроваджено у всіх закладах медичної допомоги, а не лише в тих клініках, що вибірково надають допомогу пацієнтам із сексуально-трансмісивними захворюваннями. Враховуючи особливості перебігу хламідіозу – хронічний перебіг, ураження населення активного репродуктивного віку з наслідками саме для репродуктивного здоров’я – питання організації рутинної реєстрації всіх нових випадків захворювання є актуальним. Співвідношення між виявленням хламідіозу у чоловіків та жінок в цілому у проаналізованих країнах зміщене в бік жінок – із загальної кількості зареєстрованих випадків 173 347 у чоловіків та 233 718 у жінок. S. Sing у своїй книзі, присвяченій захворюванням, що передаються статевим шляхом (2019), зазначає, що домінування жінок серед пацієнтів із виявленою хламідійною інфекцією, може сягати двократного рівня при порівнянні з чоловіками, що дуже складно ідентифікувати, адже у 70% жінок та 50% чоловіків захворювання перебігає асимптомно. У більшості країн співвідношення чоловіків та жінок наближене до 1, проте в 5 країнах захворювання частіше виявляють у чоловіків, ніж у жінок, – Угорщина серед них має співвідношення найбільше – 3,2. Така ситуація спостерігається і на Мальті, у Португалії, Румунії та Словенії. Звітні дані Кіпру з невідомих причин включали лише інформацію про чоловіків. До слова, найменший показник співвідношення – 0,1– зареєстровано в Естонії. В Україні протягом останніх 5 років спостерігають тенденцію зростання частки жінок серед хворих на хламідіоз. Якщо 2013 року повідомляли про співвідношення чоловіків та жінок 49\51, то вже 2017 року статистика зміщується в бік переважання жінок. Аналітики схильні пояснювати це більш ретельним обстеженням жіночої популяції з позицій виявлення та усунення причин неплідності. Через відсутність рутинної реєстрації випадків хламідіозу в Україні відсутня інформація про віковий розподіл хворих. Європейські дані свідчать про найбільшу поширеність захворювання у віковій групі 20–24 роки, наступною є вікова категорія 15–19 років. Доступні нам дані свідчать про те, що в нашій державі найбільший ризик захворіти на хламідіоз мають особи віком 24–30 років [2]. У рамках аналізу TESS вивчено можливий спосіб передачі збудника, інформація про який була доступною в 189 367 випадках. Таку незначну частку випадків із відомим механізмом передачі пояснюють тим, що в країнах з поширеним лабораторним скринінгом врахування цього чиннику здійснюють лише в спеціалізованих на лікуванні сексуально-трансмісивних захворювань клініках. Тому до уваги було враховано лише 59 991 випадкок з 11 країн, де проводиться облік шляху передачі хламідіозу. З них 86% випадків було асоційовано з гетеросексуальними статевими контактами (51% випадків інфікування жінок та 35% інфікування чоловіків), 10% – гомосексуальними контактами між чоловіками, 4% – з невизначеним шляхом передачі та 1% – вертикальним шляхом передачі від матері до плода. До речі, можливість та ризик вертикального інфікування плода хламідіями викликає дискусію. 2009 року в Китаї було проаналізовано 300 зразків вмісту піхви та 305 зразків назофарінгеального вмісту новонароджених. 11,6% материнського матеріалу методом ПЛР продемонстрували позитивний результат на хламідії – 33 вагітні. Пологи у 24 з них відбулись шляхом кесарського розтину, частота виявлення аналогічного субтипу хламідій у новонародженого становила 8,3%, у 9 пологи були вагінальними, частота інфікування була значно вищою – 66,7%. Щодо інших особливостей розродження вказано, що жінки з позитивним результатом тесту на хламідії в 30,3% випадків мали передчасний розрив плодових оболонок – цей показник є значно вищим, ніж в популяції [4]. Проведені аналогічні дослідження в Україні [3] показали, що частота передчасних пологів серед пацієнток, інфікованих хламідіозом, сягає 13%, а передчасного розриву плодових оболонок – 27%. У Фінляндії [5] на підставі вивчення 24 901 пари мати-новонароджений було оцінено ризик вертикальної передачі хламідій, який становив 0,8%. Якщо говорити про динаміку показника поширеності хламідіозу, то протягом 2008–2017 років є певні зрушення. Загалом за час спостереження було зареєстровано 3 826 299 випадків захворювання. В процесі проведення дослідження відбулось значне удосконалення системи обліку, що призвело до підвищення поширеності захворюваності зі 172 до 186 на 100 тисяч населення в 2008 та 2014 році відповідно. З 2015 по 2016 рік відмічено стійку тенденцію до зниження поширеності – до 141 на 100 тисяч населення, в 2017 році – тенденція до зростання до 146 випадків на 100 тисяч населення. Окреслене зниження мало пояснення – долучення до системи нових країн з недосконалою організацією обліку. Якщо враховувати лише ті країни, що не переривали подання звітності протягом всіх 10 аналізованих років, то поширеність хламідіозу в них є дещо більшою – від 198 випадків на 100 тисяч населення в 2008 році до 206 випадків на 100 тисяч населення 2017 року. Протягом всього цього часу поширеність захворювання серед жінок перевищувала поширеність серед чоловіків. У деяких країнах виявлено максимальну тенденцію до зростання поширеності захворюваності протягом аналізованих років – на Мальті (на 101%), в Литві (35%) та Данії (16%); в деяких – до зменшення (Польща – на 36%), Словаччина (34%), Естонія (29%). Динаміка показника в Україні в 2004-2008 роках полягала у збільшенні виявлення захворювання – з 68 випадків на 100 тисяч населення до 79 випадків. Протягом наступних 6 років зареєстровано зниження показника до 53,9 на 100 тисяч населення. Таким чином, 2017 року рівень поширеності хламідійної інфекції залишається досить високим в Європі, головним чином за рахунок даних країн із високим показником скринінгового тестування та звітності до органів реєстрації. Долучення протягом останніх років до системи Угорщини та Іспанії призвело до зниження загального показника. Так чи інакше, рівень виявлення хламідійної інфекції є неоднаковим у європейських країнах. Причиною таких відмінностей є різний підхід до скринінгу та обліку випадків захворювання; це призвело до того, що в Ісландії, Данії та Норвегії рівень поширеності хламідійної інфекції є у 5000 разів вищим, ніж на Кіпрі та в Румунії. Крім того, окреслено незалежний від рівня розвитку країни географічний градієнт – від поширеності понад 200 випадків на 100 тисяч населення в східних та північних країнах до 30 випадків на 100 тисяч населення в західних та південних країнах. Проте дані популяційних досліджень, проведених у країнах Європи, вказують на більшу гомогенність поширеності хламідіозу (1). Крім того, ці дані не мають істотних відмінностей від даних, що їх надають популяційні дослідження в неєвропейських країнах із високим рівнем доходу. Це дає підстави припустити, що відмінності в отриманих центром даних швидше є відображенням відмінностей у чутливості методів діагностики та обліку, національної політики скринінгових програм та їх впровадження, ніж відмінностей у власне поширеності хладмідіозу. Високий рівень виявлення хламідій серед молодих людей вимагає окреслити план дій з контролю поширення інфекції. Перш за все, необхідно розробити національну стратегію контролю інфекцій, що передаються статевим шляхом, яка б охоплювала профілактичні заходи в групах ризику, вдосконалення систем діагностики та обліку, а головне – була впроваджена в українську практику.