Що нового з’явилося у 2017 році? Щодо ендометріозу У серпні 2017 року з’явилася публікація про зв’язок між грудним вигодовуванням і ризиком ендометріозу у матері. Це було проспективне когортне дослідження, яке базувалося на даних The Nurses’ Health Study II, що триває у США вже кілька десятиліть. Незважаючи на гіпотезу про наявність фізіологічних механізмів, через які годування грудьми може модифікувати ризик ендометріозу у жінки, конкретних досліджень на цю тему небагато. Загалом, це лише дві публікації, авторство однієї з яких належить цій же команді науковців (Missmer 2004). У цьому крос-секційному дослідженні за участю 448 жінок з ендометріозом та тривалістю спостереження 6 років автори виявили значущий зв’язок між тривалістю годування грудьми і ризиком ендометріозу, а саме, при загальній тривалості годування грудьми упродовж життя більш ніж 23 місяці ризик ендометріозу був нижчий на 30% порівняно з жінками, які не годували грудьми, однак ця залежність простежувалася лише протягом 5 років після пологів.

  Huyen A Tran, Harry Gibbs, Eileen Merriman, Jennifer L Curnow, Laura Young, Ashwini Bennett, Tan Chee Wee, Sanjeev D Chunilal, Chris M Ward, Ross Baker, Harshal Nandurkar doi: 10.5694/mja2.50004 Опубліковано в мережі інтернет 11.02.2019   Вступ Венозна тромбоемболія (ВТЕ), включаючи тромбоз глибоких вен (ТГВ) та легеневу емболію (ЛЕ), є третім найпоширенішим серцево-судинним захворюванням, на яке в глобальному масштабі хворіють більше 10 мільйонів людей щорічно. Це захворювання є хронічним і рецидивуючим. Симптоми ВТЕ неспецифічні, при виникненні підозри на це захворювання слід активно шукати підтвердження діагнозу. Основою лікування ВТЕ є терапія антикоагулянтами, додаткових втручань потребує невелике число пацієнтів. Нещодавно робоча група експертів у цій галузі видала засновану на доказових даних настанову з діагностики та лікування ТГВ та ЛЕ від імені Товариства з вивчення тромбозу та гемостазу Австралії та Нової Зеландії (www.thanz.org.au/resources/thanz-guidelines).   Основні рекомендації Діагноз ВТЕ слід встановлювати з використанням методів медичної візуалізації; він може бути виключений з використанням правил клінічного прогнозування у поєднанні з тестуванням на рівень D-димеру. Проксимальний ТГВ або ЛЕ, викликані великою хірургічною операцією або травмою, дія якої не продовжується, слід лікувати із застосуванням антикоагулянтної терапії протягом 3 місяців. Проксимальний ТГВ або ЛЕ, які були неспровоковані, або пов’язані з тимчасовим впливом фактора ризику (нехірургічним), слід лікувати із застосуванням антикоагулянтної терапії протягом 3–6 місяців. Для лікування проксимального ТГВ або ЛЕ, що рецидивує (два або більше разів) і провокується наявністю активної форми онкологічного захворювання або антифосфоліпідного синдрому, потрібно застосовувати розширену антикоагулянтну терапію. Дистальний ТГВ, викликаний значним провокуючим фактором, дія якого більше не продовжується, слід лікувати із застосуванням антикоагулянтної терапії протягом 6 тижнів. Пацієнтам, яким продовжують застосування розширеної антикоагулянтної терапії, можуть бути призначені терапевтичні або низькі дози прямих пероральних антикоагулянтів, за відсутності протипоказань їм слід віддати перевагу над варфарином. Рутинне тестування на тромбофілію не показане. У випадку масивної (гемодинамічно нестабільної) ЛЕ показані тромболіз або відповідна альтернативна терапія.   Зміни принципів ведення в результаті застосування настанови Більшість пацієнтів з гострою ВТЕ повинні лікуватись із застосуванням інгібітора фактора Xa та оцінюватись для можливості застосування розширеної терапії антикоагулянтами. Венозна тромбоемболія (ВТЕ), включаючи тромбоз глибоких вен (ТГВ) та легеневу емболію (ЛЕ), є третім найпоширенішим захворюванням серцево-судинної системи. Щорічна захворюваність становить понад 10 мільйонів людей у всьому світі [1]. У Австралії ВТЕ протягом року розвивається щонайменше в 17000 осіб (рівень щорічної захворюваності — 0,83 на 1000 населення) [2]. Ризик розвитку ВТЕ протягом життя становить 8%, причому 1% людей переживають свій перший епізод ВТЕ у віці старше 80 років. Це захворювання є одною з основних причин економічних втрат для пацієнта та громади, пов’язаних з охороною здоров’я (в Австралії за 2008 р. оцінюється у 1,7 мільярда доларів) [3]. ВТЕ є хронічним захворюванням і часто рецидивує. За відсутності лікування ВТЕ може призвести до смерті; тривала захворюваність включає посттромботичний синдром (ПТС) та легеневу гіпертензію. Симптоми ВТЕ неспецифічні, при виникненні підозри слід активно шукати підтвердження діагнозу. Діагноз ВТЕ впливає на наступні вагітності, призначення естрогенів, хірургічні втручання, страхування життя та, іноді, довготривалі подорожі. Ця скорочена настанова окреслює рекомендації щодо діагностики та лікування ВТЕ від імені Товариства з вивчення тромбозу та гемостазу Австралії та Нової Зеландії (THANZ) (Вставка 1).   Методи Група з написання Настанови щодо ВТЕ була створена у рамках THANZ, до неї увійшли експерти у галузі лікування тромбоемболічних розладів з Австралії та Нової Зеландії. Всі члени групи взяли участь у написанні детального огляду літератури та критично оцінили наявні докази стосовно діагностики та лікування ВТЕ. Були розроблені проекти рекомендацій на основі доказових даних, вирішені практичні питання та створено попередній рукопис настанови. Потім, з метою розробки проекту настанови, ми провели дводенну зустріч віч-на-віч 25–26 лютого 2018 року. Подальші зміни вносились за допомогою електронного листування або особистих зустрічей. Узагальнені рекомендації відповідають рівню доказів Національної ради охорони здоров’я та медичних досліджень (mja.com.au/sites/default/files/NHMRC.levels.of.evidence.2008-09.pdf) та Системи оцінки, розробки та вивчення рекомендацій (GRADE) (gradeworkinggroup.org) для визначення сили рекомендацій.   Фактори ризику виникнення венозної тромбоемболії Існують успадковані та набуті фактори ризику виникнення ВТЕ. У індивіда часто співіснують декілька факторів ризику, кожен з яких вносить свою частку до загального показника ризику ВТЕ. Хоча спадкова тромбофілія пов’язана з підвищеним ризиком ВТЕ, клінічна ефективність тестування на наявність цього стану є малою, оскільки при прийнятті рішень щодо терапії антикоагулянтами його значення є низьким [4]. Важливо визначити, спровоковано чи не спровоковано подію ВТЕ. Провокуючі фактори можуть бути класифіковані як хірургічні (недавнє велике хірургічне втручання) або нехірургічні, та як транзиторні чи персистуючі (Вставка 2). Така клінічна категоризація є важливою, оскільки визначення провокуючих факторів впливає на оцінку ризику рецидиву ВТЕ та тривалість лікування антикоагулянтами [5] (Вставка 3). Ризик для події ВТЕ, що виникала протягом 2 місяців після впливу транзиторного провокуючого фактора, становить половину ризику рецидиву ВТЕ після припинення антикоагулянтної терапії, порівняно з пацієнтами без впливу транзиторних факторів ризику [6]. У випадках неспровокованих епізодів ВТЕ важливо враховувати приховану можливість малігнізації, оскільки у 10% таких пацієнтів через рік після діагнозу ВТЕ діагностують рак [7]. Клінічна оцінка стану повинна включати ретельний клінічний огляд та обстеження на наявність злоякісних новоутворень, відповідно до віку пацієнта (Вставка 4). Слід пам’ятати, що комп’ютерна томографія органів черевної порожнини і малого тазу не виявляє більшість ракових захворювань на ранній стадії, та не покращує результат [7].   Діагностика та лікування легеневої емболії і тромбозу глибоких вен Клінічні прояви ВТЕ неспецифічні, і лише приблизно у 20% пацієнтів з клінічно підозрюваним ВТЕ діагноз підтверджується об’єктивними даними [10]. Неправильна діагностика ВТЕ має значні наслідки, у тому числі невиправдане припинення ефективної гормональної контрацепції у жінок і непотрібні ін’єкції низькомолекулярного гепарину у антенатальному та післяпологовому періодах. У пацієнтів літнього віку прийом антикоагулянтів асоціюється з підвищеними показниками масивних і фатальних кровотеч [11]. І навпаки, невстановлення діагнозу ВТЕ може призвести до летальної ЛЕ. Тому для встановлення діагнозу ВТЕ необхідне виконувати об’єктивне тестування. Необхідність застосування методів візуалізації можна визначити за допомогою правил клінічного прогнозування у поєднанні з визначенням рівня D-димеру, уникаючи зайвих рентгенологічних досліджень, які піддають пацієнтів впливу радіації та потенційно нефротоксичних контрастних барвників, є дорогими і незручними у проведенні.   Правила клінічного прогнозування Найбільш валідованими правилами прогнозування ВТЕ є шкали Велса та Женеви [12] (Вставка 5). Однак саме по собі їхнє застосування не може безпечно виключити ВТЕ, вони повинні використовуватись у поєднанні з тестуванням на D-димер [13, 15]. Сила рекомендацій за GRADE: Сильні; Рівень доказів: високий. Ці алгоритми розроблені для використання в амбулаторних умовах або у відділенні невідкладної допомоги, і не застосовуються для госпіталізованих пацієнтів. Критерії виключення легеневої емболії (КВЛЕ) — система оцінки для виключення ЛE [14]. Вони застосовується лише для пацієнтів молодше 50 років і у випадку низьких значень оцінюваного показника ЛЕ (<15%) [16]. Цей показник визначається у більшості австралійських та новозеландських відділень невідкладної допомоги, а отже, може застосовуватись для визначення КВЛЕ. При застосуванні цієї системи деякі пацієнти можуть уникнути додаткових досліджень. Пацієнтів з позитивним значенням КВЛЕ слід додатково оцінювати на ризик виникнення ЛЕ.   Визначення D-димеру Рівень D-димеру підвищується під час ВТЕ, але також і при багатьох інших станах, включаючи злоякісні новоутворення, запалення, інфекцію, травми та вагітність [17]. Негативний результат дослідження D-димеру є ефективним аргументом для виключення ризику ВТЕ, коли він поєднується з її малоймовірністю (невисокою клінічною ймовірністю), що дозволяє уникнути застосування методів візуалізації в багатьох випадках (Вставка 6 та 7) [12]. Позитивний результат дослідження D-димеру сам по собі не є діагнозом ВТЕ, і вимагає подальшого рентгенологічного дослідження.   Методи візуалізації Дуплексне УЗД нижніх кінцівок Дуплексне УЗД є точним методом для встановлення та виключення діагнозу ТГВ. В Австралії та Новій Зеландії всю систему глибоких вен, від щиколотки до пахової області оцінюють з використанням дуплексного УЗД. Загалом, негативні результати УЗД однієї кінцівки повністю виключають можливість ТГВ, і терапію антикоагулянтами можна припинити (Вставка 6) [18]. Діагностика рецидивуючого іпсилатерального ТГВ є складним завданням, оскільки у 30–50% пацієнтів після ТГВ спостерігається неповне руйнування тромба [19]. З цієї причини, якщо антикоагулянтна терапія повинна бути припинена, багато лікарів пропонують виконати повторне дуплексне УЗД через 3–6 місяців (Вставка 4). Сила рекомендацій за GRADE: cильні; Рівень доказів: низький. Ці зображення можуть порівнюватись із майбутніми результатами досліджень у разі появи нових симптомів, що викликають підозру на ТГВ. Багаторазові повторні сканування за відсутності симптомів не є ефективними, і не чинять впливу на тактику ведення. Сила рекомендацій за GRADE: cильні; Рівень доказів: низький.   Легенева ангіографія з використанням комп’ютерної томографії Легенева ангіографія з використанням комп’ютерної томографії (ЛАКТ) внаслідок точності методу є кращим засобом отримання зображень за підозри на ЛЕ [8]. Сила рекомендацій за GRADE: Сильні; Рівень доказів: високий. Однак, використання ЛАКТ передбачає значний вплив іонізуючого випромінювання (3–5 мЗв) і вимагає застосування йодованого контрасту, який може викликати нефротоксичність (до 14%) та алергічні реакції (<1%) [9].   Вентиляційно-перфузійне сканування Вентиляційно-перфузійне сканування (ВП) не потребує радіоконтрасту, і тому підходить пацієнтам з порушенням функції нирок. Нормальні результати ВП сканування ефективно виключають наявність ЛЕ, з високою ймовірністю підтверджуючи діагноз [20]. Однак у 27–55% пацієнтів результати сканування легенів є недіагностичними; ці пацієнти для виключення ЛЕ потребують тестування за допомогою серійного УЗД нижніх кінцівок або ЛАКТ (Вставка 7) [21]. У вагітних жінок, враховуючи неможливість застосування контрасту в поєднанні з результатами досліджень, які показують високу пропорцію діагностичних ВП сканувань, саме цей метод є діагностики є кращим [22]. Сила рекомендацій за GRADE: cильні; Рівень доказів: низький.   Лікування венозної тромбоемболії Спектр ВТЕ варіюється від дистального ТГВ, при якому може бути непотрібним призначення терапії антикоагулянтами, через проксимальний ТГВ, і до потенційно небезпечної для життя ЛЕ, яка вимагає застосування додаткових інвазивних стратегій. Лікування ТГВ залежить від його анатомічного поширення: при проксимальному ТГВ тромб присутній у підколінній вені (та її трифуркації), або у більш проксимальній вені; при дистальному ТГВ тромб виникає лише у велико- та малогомілковій, литковій венах та вені камбалоподібного м’яза [23]. Антикоагуляційна терапія показана в більшості випадків ВТЕ, оскільки вона є високоефективною для запобігання розповсюдженню або рецидиву тромба щонайменше у 80% [5].   Антикоагулянтна терапія при тромбозі глибоких вен та легеневій емболії Прямі оральні антикоагулянти (ПОАК) та варфарин є однаково ефективними і можуть бути призначені більшості пацієнтів. Сила рекомендацій за GRADE: сильні; рівень доказів: високий [5, 24]. Застосування ПОАК не потребує рутинного моніторингу, у них відсутні відомі харчові взаємодії та відмічені незначні взаємодії з лікарськими засобами, тому їх застосуванню віддають перевагу в більшості випадків. Однак, ПОАК не слід застосовувати під час вагітності або грудного вигодовування, в цьому випадку показаний низькомолекулярний гепарин [5]. Едоксабан та ривароксабан виявилися настільки ж ефективними, як і дальтепарин при тромбозі, спричиненому онкологічними захворюваннями, але їх застосування пов’язане з підвищеним ризиком масивних кровотеч або клінічно важливих немасивних кровотеч (КВНМК), тому може бути розглянутим за потреби [25, 26]. При лікуванні проксимальних ТГВ та ЛЕ віддають перевагу застосуванню пероральних інгібіторів фактора Xa (наприклад, апіксабану, ривароксабану) над дабігатраном або варфарином, оскільки вони не потребують парентерального введення антикоагулянтів для ініціації терапії (Вставка 8). Сила рекомендацій за GRADE: cильні; рівень доказів: високий.   Тривалість антикоагулянтної терапії Проксимальний тромбоз глибоких вен та легенева емболія Усі пацієнти з проксимальним ТГВ та ЛЕ повинні отримувати антикоагулянтну терапію протягом не менше 3 місяців. Сила рекомендацій за GRADE: cильні; рівень доказів: високий. Пацієнти, у яких проксимальний ТГВ або ЛЕ були спровоковані великою хірургічною операцією або травмою, після цього часу можуть припинити лікування антикоагулянтами [5].   Дистальний тромбоз глибоких вен Існує невизначеність у клінічному значенні антикоагуляційної терапії при дистальному ТГВ. Як правило, таке лікування застосовується для проксимальних ТГВ та ЛЕ, проте раціональним є виконання серійного дуплексного ультразвукового дослідження (два дуплексні ультразвукові дослідження протягом 2 тижнів) (Сила рекомендацій за GRADE: cильні; Рівень доказів: середній), особливо при підвищеному ризику кровотечі. Більшість випадків дистального ТГВ можливо лікувати протягом 6–12 тижнів. Сила рекомендацій за GRADE: cильні; Рівень доказів: середній [30].   Розширена антикоагуляційна терапія при тромбозі глибоких вен та легеневій емболії (понад 3–6 міс.) Для пацієнтів, у яких тромботичні події були неспровокованими, або пов’язаними з транзиторними факторами ризику (нехірургічними), потрібно прийняти рішення про припинення або продовження антикоагулянтної терапії після 3 місяців її застосування. Продовження терапії понад 3 місяці знижує ризик рецидиву ВТЕ під час цього терміну щонайменше на 80%, але пов’язане з ризиком масивної кровотечі <1% на рік. Після припинення антикоагулянтної терапії, протягом періоду спостереження ризик виникнення рецидивів такий самий, як і для пацієнтів, які припиняють лікування через 3–6 місяців [27]. Рішення про припинення або продовження терапії антикоагулянтами після 3 місяців є складним і залежить від балансу між ризиками розвитку кровотечі та рецидиву ВТЕ (див. нижче). Клінічно досягнення балансу є загальним, важливими також є уподобання пацієнта. У Вставці 9 рекомендується тривалість антикоагуляційної терапії для різних типів ВТЕ на основі частоти рецидивів (Вставка 8) та факторів ризику рецидивів (Вставка 10), враховуючи уподобання пацієнта. Для пацієнтів, яким було вирішено продовжити антикоагулянтну терапію, використовують антикоагулянти низької інтенсивності (Сила рекомендацій за GRADE: cильні; Рівень доказів: високий). Ризик масивних кровотеч та КВНМК при терапевтичному застосуванні антикоагулянтів (ПОАК або варфарин) коливається від 2% до 3% на рік [34], але є меншим у пацієнтів, які закінчили прийом пероральних антикоагулянтів протягом 6 місяців без розвитку кровотечі [5]. Для профілактики рецидиву ВТЕ протягом 6 місяців апіксабан 2,5 мг двічі на день є настільки ж ефективним, як 5,0 мг двічі на день, без різниці в ризику виникнення масивних кровотеч і тенденції до зниження ризику КВНМК [28]. Аналогічно, ривароксабан 10 мг один раз на день є настільки ж ефективним, як 20 мг один раз на день, із тенденцією до зниження ризику виникнення масивних кровотеч та КВНМК [29]. Призначення аспірину (100 мг на добу) зменшує ризик рецидиву ВТЕ значно меншою мірою, ніж пероральні антикоагулянти, але має ризики виникнення кровотечі, схожі на ризики при прийомі ривароксабану 10 мг на день [29, 35]. Тому у випадках, коли не можна застосовувати антикоагулянти, слід уникати призначення аспірину. Сила рекомендацій за GRADE: cильні; рівень доказів: високий.   Прогнози рецидиву венозної тромбоемболії Ідентифіковано багато факторів ризику рецидиву ВТЕ, хоча лише деякі з них чинять сильний ефект (Вставка 10). Більшість клінічних рішень можна прийняти, оцінивши наступні прогнози розвитку рецидивів: не спровокований рецидив, нехірургічний провокуючий фактор та персистуючі фактори ризику проти спровокованих хірургічним втручанням; ЛE та проксимальний ТГВ проти дистального ТГВ;36 ВТЕ у анамнезі [5]; чоловіча стать [31].   Ризик кровотечі Найсильнішим предиктором виникнення кровотечі є активна або недавня (<30 днів) кровотеча, при якій антикоагулянтна терапія зазвичай протипоказана [37]. Інші предиктори кровотечі включають кровотечу в анамнезі (особливо під час прийому антикоагулянтів), захворювання з потенційною можливістю кровотечі (наприклад, виразкова хвороба), недавню операцію (протягом 14 днів), тяжкі захворювання нирок та активну форму онкологічного захворювання. Прийняття рішення про те, чи ризик кровотечі перевищує переваги від антикоагуляційної терапії, може бути тяжким і часто суб’єктивним. Важливим є той факт, що серед пацієнтів, які не мають кровотечі і яким недавно було призначено терапію антикоагулянтами, ризик виникнення масивних кровотеч у майбутньому є дуже низьким (0,8–1,6% на рік), особливо під час прийому ПОАК з низьким рівнем інтенсивності, і подібним до ризику пацієнтів, які не приймають антикоагулянтів [5, 28].   Тестування на тромбофілію Наявність вродженої тромбофілії не впливає на тактику початкового лікування антикоагулянтами. Тільки рідкісні дефіцити природних інгібіторів (антитромбіну, білка С або S) значно підвищують ризик повторної ВТЕ і вимагають розширеної антикоагулянтної терапії. Така невизначеність залишається й при гомозиготних, або інших поєднаних гетерозиготних станах [32, 38]. Наявність мутації гена фактора V Лейден чи гетерозиготні мутації гена протромбіну не змінюють тривалість лікування або характер порад для членів сім’ї, тому їх рутинний пошук не має сенсу (Вставка 4) [33]. Пацієнтів з незапровокованим епізодом ВТЕ доцільно перевірити на антифосфоліпідний синдром. Сила рекомендацій за GRADE: cильні; рівень доказів: середній.   Ускладнення венозної тромбоемболії Хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія (ХТЛГ) є прекапілярною формою легеневої гіпертензії, яка виникає після обструкції легенів тромбом та організованою фіброзною тканиною, і супроводжується легеневою артеріопатією. Захворюваність на ХТЛГ після гострої ЛЕ становить 3,4% [39]. Зазвичай пацієнти повідомляють про збереження задишки, незважаючи на антикоагуляційну терапію протягом наступних 2 років. За підозри на ХТЛГ слід проводити ВП сканування та ехокардіографію (Вставка 4). За відсутності лікування ХТЛГ має поганий прогноз, із 5-річною виживаністю 30%. Лікування варіюється від медикаментозної терапії, спрямованої на вазодилатацію судинної системи легенів, до легеневої ендартеректомії [40]. Сила рекомендацій за GRADE: cлабкі; рівень доказів: середній. Перебіг ПТС характеризується клінічними особливостями (наприклад, набряком, дискомфортом, гіперпігментацією та ліподерматосклерозом) кінцівки, де спостерігався ТГВ [41]. Посттромботичний синдром після ТГВ зустрічається у кожного третього пацієнта [42]. Для діагностики ПТС рентгенологічних результатів недостатньо; найбільш часто використовуваною клінічною шкалою є шкала Вілланта [4. Антикоагуляційна терапія не перешкоджає розвитку ПТС [44]. Тромболізис знімає обструкцію венозного відтоку і застосовувався для запобігання ПТС при поширеному ТГВ, хоча результати клінічних досліджень його застосування були неоднозначними [45, 46]. Клінічні дослідження, в яких оцінювали використання еластичного компресійного трикотажу серед пацієнтів з проксимальними ТГВ повідомили про суперечливі результати щодо зниження захворюваності на ПТС [47]. Отже, еластичні компресійні панчохи можуть бути корисними лише для контролю симптомів набряку ніг і больового синдрому. Сила рекомендацій за GRADE: cильні; рівень доказів: середній.   Агресивні стратегії менеджменту венозної тромбоемболії Досліджено інвазивні способи оперативного видалення тромбу з метою швидкого зняття гострого перевантаження тиску в правому шлуночку при ЛЕ, і, тим самим, покращення виживаності або швидке поліпшення венозної прохідності для запобігання дисфункції вен та розвитку ПТС і зменшення ризику рецидиву ВТЕ. З різними результатами були досліджені наступні стратегії: системне введення тромболітичних агентів; катетерний тромболізис, при якому використовуються менші дози тромболітиків з або без механічним руйнуванням згустка; хірургічна тромбектомія [46, 48–50]. Ці терапії відіграють обмежену роль у лікуванні гострої ВТЕ (Вставка 11). Введення фільтра в нижню порожнисту вену може запобігти розвитку ЛЕ у пацієнтів з гострою ВТЕ та абсолютними протипоказаннями до терапії антикоагулянтами, наприклад при активній кровотечі. Проте воно не рекомендується пацієнтам, яким з приводу гострої ВТЕ призначались антикоагулянти [5]. Сила рекомендацій за GRADE: cильні; рівень доказів: високий.   Висновки Настанова THANZ з діагностики та менеджменту ВТЕ була розроблена Робочою групою з вивчення ВТЕ на основі сучасних доказів та використання підходу, заснованого на доказових даних. Настанова спрямована на сприяння оптимальному менеджменту ВТЕ. Розширену версію настанови можна знайти на веб-сайті THANZ (www.thanz.org.au/resources/thanz-guidelines).   1 Raskob GE, Angchaisuksiri P, Blanco AN, et al. Thrombosis: a major contributor to global disease burden. SeminThromb Hemost 2014; 40: 724–735.  2 Ho WK, Hankey GJ, Eikelboom JW. The incidence of venous thromboembolism: a prospective, community- based study in Perth, Western Australia. Med J Aust 2008; 189: 144–147. https://www.mja.com.au/journal/2008/189/3/incidence-venous-thromboembolism-prospective-community-based-study-perth-western  3 Fletcher J, Baker R, Fisher C, et al. The burden of venous thromboembolism in Australia. Access Economics, 2008. https://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2018/10/Access-Economics_The-burden-of-VTE-in-Australia_2008.pdf (viewed Jan 2019).  4 Connors JM. Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis. N Engl J Med 2017; 377: 1177–1187. 5 Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline. Chest 2016; 149: 315–352. 6 Kearon C, Ageno W, Cannegieter SC, et al. Categorization of patients as having provoked or unprovoked venous thromboembolism: guidance from the SSC of ISTH. J Thromb Haemost 2016; 14: 1480–1483.  7 van Es N, Le Gal G, Otten HM, et al. Screening for occult cancer in patients with unprovoked venous thromboembolism: a systematic review and meta- analysis of individual patient data. Ann Intern Med 2017; 167: 410–417.  8 Mos IC, Klok FA, Kroft LJ, et al. Safety of ruling out acute pulmonary embolism by normal computed tomography pulmonary angiography in patients with an indication for computed tomography: systematic review and meta- analysis. J Thromb Haemost 2009; 7: 1491–1498.  9 Mitchell AM, Jones AE, Tumlin JA, Kline JA. Prospective study of the incidence of contrast-induced nephropathy among patients evaluated for pulmonary embolism by contrast- enhanced computed tomography. Acad Emerg Med 2012; 19: 618–625.  10 Di Nisio M, van Es N, Buller HR. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Lancet 2016; 388: 3060–3073.  11 Linkins LA, Choi PT, Douketis JD. Clinical impact of bleeding in patients taking oral anticoagulant therapy for venous thromboembolism: a meta- analysis. Ann Intern Med 2003; 139: 893–900. 12 Righini M, Robert-Ebadi H, Le Gal G. Diagnosis of acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2017; 15: 1251–1261. 13 Wells P, Anderson D, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D- dimer. Thromb Haemost 2000; 83: 416–420. 14 Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, et al. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2004; 2: 1247–1255. 15 Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA 2006; 295: 199–207. 16 Freund Y, Cachanado M, Aubry A, et al. Effect of the Pulmonary Embolism Rule- Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low- Risk Emergency Department Patients: the PROPER randomized clinical trial. JAMA 2018; 319: 559–566. 17 Righini M, Perrier A, De Moerloose P, Bounameaux H. D- Dimer for venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008; 6: 1059–1071. 18 Bernardi E, Camporese G, Buller HR, et al. Serial 2-point ultrasonography plus D- dimer vs whole- leg color- coded Doppler ultrasonography for diagnosing suspected symptomatic deep vein thrombosis: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 300: 1653–1659. 19 Carrier M, Rodger MA, Wells PS, et al. Residual vein obstruction to predict the risk of recurrent venous thromboembolism in patients with deep vein thrombosis: a systematic review and meta- analysis. J Thromb Haemost 2011; 9: 1119–1125. 20 Sostman HD, Stein PD, Gottschalk A, et al. Acute pulmonary embolism: sensitivity and specificity of ventilation- perfusion scintigraphy in PIOPED II study. Radiology 2008; 246: 941–946. 21 Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, et al. Computed tomographic pulmonary angiography vs ventilation- perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism: a randomized controlled trial. JAMA 2007; 298: 2743–2753. 22 Cahill AG, Stout MJ, Macones GA, Bhalla S. Diagnosing pulmonary embolism in pregnancy using computed- tomographic angiography or ventilation–perfusion. Obstet Gynecol 2009; 114: 124–129.  23 Palareti G, Schellong S. Isolated distal deep vein thrombosis: what we know and what we are doing. J Thromb Haemost 2012; 10: 11–19. 24 Pengo V, Denas G, Zoppellaro G, et al. Rivaroxaban vs warfarin in high- risk patients with antiphospholipid syndrome. Blood 2018; 132: 1365–1371. 25 Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al. Comparison of an oral factor xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT- D). J Clin Oncol 2018; 36: 2017–2023. 26 Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al. Edoxaban for the treatment of cancer- associated venous thromboembolism. N Engl J Med 2018; 378: 615–624. 27 Agnelli G, Prandoni P, Santamaria MG, et al. Three months versus one year of oral anticoagulant therapy for idiopathic deep venous thrombosis. Warfarin Optimal Duration Italian Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 165–169. 28 Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 368: 699–710. 29 Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al. Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2017; 376: 1211–1222. 30 Boutitie F, Pinede L, Schulman S, et al. Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants’ data from seven trials. BMJ 2011; 342: d3036. 31 McRae S, Tran H, Schulman S, et al. Effect of patient’s sex on risk of recurrent venous thromboembolism: a meta- analysis. Lancet 2006; 368: 371–378. 32 Coppens M, Reijnders JH, Middeldorp S, et al. Testing for inherited thrombophilia does not reduce the recurrence of venous thrombosis. J Thromb Haemost 2008; 6: 1474–1477. 33 Segal JB, Brotman DJ, Necochea AJ, et al. Predictive value of factor V Leiden and prothrombin G20210A in adults with venous thromboembolism and in family members of those with a mutation: a systematic review. JAMA 2009; 301: 2472–2485. 34 Ageno W, Mantovani LG, Haas S, et al. Safety and effectiveness of oral rivaroxaban versus standard anticoagulation for the treatment of symptomatic deep- vein thrombosis (XALIA): an international, prospective, non- interventional study. Lancet Haematol 2016; 3: e12–e21. 35 Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, et al. Low- dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2012; 367: 1979–1987. 36 Barco S, Corti M, Trinchero A, et al. Survival and recurrent venous thromboembolism in patients with first proximal or isolated distal deep vein thrombosis and no pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2017; 15: 1436–1442. 37 Nieto JA, Bruscas MJ, Ruiz-Ribo D, et al. Acute venous thromboembolism in patients with recent major bleeding. The influence of the site of bleeding and the time elapsed on outcome. J Thromb Haemost 2006; 4: 2367–2372. 38 De Stefano V, Simioni P, Rossi E, et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in patients with inherited deficiency of natural anticoagulants antithrombin, protein C and protein S. Haematologica 2006; 91: 695–698. 39 Hoeper MM, Humbert M, Souza R, et al. A global view of pulmonary hypertension. Lancet Respir Med 2016; 4: 306–322. 40 Prior DL, Adams H, Williams TJ. Update on pharmacotherapy for pulmonary hypertension. Med J Aust 2016; 205: 271–276. https://www.mja.com.au/journal/2016/205/6/update-pharmacotherapy-pulmonary-hypertension 41 Jain A, Cifu AS. Prevention, diagnosis, and treatment of postthrombotic syndrome. JAMA 2016; 315: 1048–1049. 42 Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014; 130: 1636–1661. 43 Villalta S, Bagatella P, Piccioli A et al. Assessment of the validity and reproducibility of a clinical scale for the post-thrombotic syndrome [abstract]. Haemostasis 1994; 24: 158a. 44 Morling JR, Yeoh SE, Kolbach DN. Rutosides for treatment of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2015; (9): CD005625. 45 Enden T, Haig Y, Klow NE, et al. Long- term outcome after additional catheter- directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet 2012; 379: 31–38. 46 Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA, et al. Pharmacomechanical catheter- directed thrombolysis for deep- vein thrombosis. N Engl J Med 2017; 377: 2240–2252. 47 Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, et al. Compression stockings to prevent post- thrombotic syndrome: a randomised placebo- controlled trial. Lancet 2014; 383: 880–888. 48 Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate- risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014; 370: 1402–1411. 49 Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta- analysis of the randomized controlled trials. Circulation 2004; 110: 744–749. 50 Sharifi M, Bay C, Skrocki L, et al; “MOPETT” Investigators. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the “MOPETT” trial). Am J Cardiol 2013; 111: 273–277. 51 Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prévention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998; 338: 409–415. 

Засадовий документ або партнерська зустріч щодо профілактичних заходів та контролю раку шийки матки у рамках нової програми Глобального Об’єднання, розробленої ООН для подолання раку шийки матки 9 грудня 2016 р.

Дослідники використовували технологію редагування генома для виявлення ролі ключового для ембріона людини гена у перші кілька днів розвитку. Вперше метод редагування генома було використано для вивчення функції генів ембріонів людини, що може допомогти вченим краще зрозуміти біологію ранніх стадій нашого розвитку За матеріалами University of Utah Health. Healthcare.utah.edu/publicaffairs/news/2017/09/cleft.php» Повна версія дослідження: Norah M. E. Fogarty, Afshan McCarthy, Kirsten E. Snijders, Benjamin E. Powell, Nada Kubikova, Paul Blakeley, Rebecca Lea, Kay Elder, Sissy E. Wamaitha, Daesik Kim, Valdone Maciulyte, Jens Kleinjung, Jin-Soo Kim, Dagan Wells, Ludovic Vallier, Alessandro Bertero, James M. A. Turner, Kathy K. Niakan. Genome editing reveals a role for OCT4 in human embryogenesis. Nature, 2017; DOI: 10.1038/nature24033 Команда дослідників використовувала методи модифікації генома, щоб зупинити виробництво білка під назвою OCT4 ключовим геном, який зазвичай стає активним протягом перших кількох днів розвитку ембріону людини. Після запліднення яйцеклітина ділиться та приблизно через 7 днів вона утворює кулясте тіло, що складається з близько 200 клітин, яке називається «бластоцистою». Дослідження показало, що для правильного формування бластоцисти людським ембріонам потрібен OCT4. «Ми були здивовані, наскільки важливим є цей ген для розвитку людського ембріона, але ми повинні продовжувати свою роботу, щоб підтвердити його роль», – говорить доктор Нора Фогарті (Norah Fogarty), перший автор дослідження з інституту Френсіса Кріка. «Інші методи вивчення, включаючи дослідження на мишах, свідчили про пізнішу та більш спрямовану роль OCT4, тому наші результати підкреслюють необхідність дослідження ембріонів людини». Д-р Кеті Ньякан (Kathy Niakan) з інституту Френсіса Кріка, яка керувала дослідженням, додає: «Один зі способів з'ясувати, що робить ген у ембріоні, який розвивається – це побачити, що відбувається, коли він не працює. Зараз ми продемонстрували ефективний спосіб це зробити, сподіваємось, що інші вчені використовуватимуть його для з'ясування ролей інших генів. Знаючи про ключові гени, необхідні для успішного розвитку ембріонів, ми можемо покращити результати застосування ДРТ та зрозуміти деякі причини невиношування вагітності. Щоб досягти такого розуміння, може знадобитись багато років, наше дослідження – це лише перший крок». Дослідження було опубліковано в Nature і очолюване вченими Інституту Френсіса Кріка у співпраці з колегами з Кембріджського університету, Оксфордського університету, Інституту Сенгера, наукового фонду Wellcome Trust, Сеульського національного університету та клініки Bourn Hall. Головним чином дослідження фінансує Рада медичних досліджень Великобританії Wellcome і Дослідження раку, Великобританія. Команда науковців протягом року провела оптимізацію своїх технічних прийомів, використовуючи ембріони мишей та людські ембріональні стовбурові клітини перед початком роботи над ембріонами людини. Щоб інактивізувати OCT4, дослідники використовували технологію редагування геному, що називається CRISPR/Cas9 для зміни ДНК у 41 ембріона людини. Через сім днів розвиток ембріонів було зупинено і вони були піддані аналізу. Дослідження було проведене за ліцензією та під суворим регуляторним наглядом Управління із запліднення людини та ембріології (HFEA), незалежного регулятора уряду Великобританії, що здійснює нагляд за лікуванням неплідності та дослідженнями у цій області. Крім розвитку людського ембріона, білок OCT4 вважається важливим у біології стовбурових клітин. Плюрипотентні стовбурові клітини можуть стати будь-яким іншим типом клітин, вони можуть бути отримані з ембріонів або створені з дорослих клітин, таких як клітини шкіри. Ембріональні стовбурові клітини людини взяті з частин ембріона, що розвивається, і мають високий рівень OCT4. Сер Пауль Ньорс (Sir Paul Nurse), директор Інституту Френсіса Кріка, стверджує: «Це вражаюче та важливе дослідження. Дослідження проводилось з повним регуляторним наглядом та пропонує нові знання про роботу біологічних процесів протягом перших п'яти-шести днів розвитку здорового ембріона. Кеті Ньякан з колегами пропонують нове розуміння ролі генів, відповідальних за вирішальну зміну, коли групи клітин на самому ранньому етапі розвитку ембріона вперше організовуються та стають на різні шляхи розвитку. Робота процесів у цих ембріональних клітинах зацікавить спеціалістів багатьох областей біології та медицини стовбурових клітин». Доктор Кай Елдер (Dr. Kay Elder), співавтор дослідження з клініки Bourn Hall, зазначає: «Успішне застосування ДРТ суттєво залежить від культуральних систем, які забезпечують оптимальне середовище для здорового розвитку ембріонів. Багато ембріонів зупиняють свій розвиток в культурі або після імплантації; це дослідження суттєво полегшить лікування неплідних пар, допомагаючи нам виявити чинники, необхідні для забезпечення розвитку людських ембріонів і народження потім здорових дітей». Говорить д-р Людовік Вальє (Dr Ludovic Vallier), співавтор дослідження від Інституту Сенгера наукового фонду Wellcome Trust та Ради медичних досліджень Інституту вивчення стовбурових клітин Кембриджу: «Це дослідження є важливим кроком у розумінні ембріонального етапу розвитку людини. Отримання цих знань є важливим для розробки нових методів лікування порушень розвитку, а також може допомогти зрозуміти причини захворювань дорослих, таких як діабет, який може виникнути на ранньому етапі життя. Таким чином, це дослідження відкриває нові можливості для базових та міждисциплінарних застосувань методу».  

7–8 грудня 2017 року в конференц-залі готелю «Космополіт» у Києві відбулася ІХ міжнародна науково-практична конференція «Нове обличчя гінекологічної хірургії», пам'яті видатного хірурга і великого ентузіаста своєї справи, першого керівника Центру здоров'я жінки Універсальної клініки «Оберіг» Анатолія Федоровича Єфименка Щороку наукову програму конференції об’єднує певна актуальна тематика сфери гінекологічної хірургії. Цього разу форум присвятили сучасній хірургії матки: від гістероскопії до лапаротомії. Лікарі добре знають і цінують цю конференцію, отже, намагаються її не пропустити. Тому тут завжди велелюдно і насправді цікаво. Цього року у конференції взяли участь близько 300 лікарів. Це онкогінекологи, лікарі-гінекологи (хірурги) державних і приватних медичних установ з різних міст України. Серед гостей було багато молодих лікарів, які прагнуть опанувати ендоскопічні і вагінальні методики оперативних втручань. Крім того, тут ніколи не відмовляють студентам та інтернам у можливості послухати доповіді провідних спеціалістів та подивитися, як оперують справжні метри, що, безумовно, неабияк надихає майбутніх лікарів, спонукає їх до самовдосконалення та наполегливої праці. А працювати, і справді, потрібно багато, що завжди підкреслюють у своїх доповідях успішні та визнані хірурги, які представляють аудиторії квінтесенцію власного досвіду. Зокрема, цього року під час конференції виступили доповідачі з Франції, Бельгії, Німеччини, Італії, Грузії та Російської Федерації. Їх доповіді були присвячені таким важливим темам, як лікування ендометріозу, аденоміозу, проліферативних процесів ендометрію, міоми матки тощо. Майже усі спікери відзначали у своїх виступах (доповідях, коментарях під час операцій), що у сучасній гінекології показання до операції звужуються, і хірургічне лікування використовується, перш за все, для вирішення складних проблем. Адже останніми роками з'явилися ефективні фармакологічні препарати, які дозволяють у багатьох випадках проводити консервативну терапію. Розпочав роботу конференції доктор медицини, керівник Міжнародного центру ендоскопічної гінекології та хірургії CICE, куратор Навчального центру ендоскопічної хірургії ЕНДОФОРС (Київ), керівник і науковий куратор напрямку «Оперативна гінекологія» Центру здоров'я жінки Універсальної клініки «Оберіг» Реваз Бочорішвілі (Prof. Revaz Botchorishvili, м. Клермон-Ферран, Франція). Він представив дуже змістовну доповідь щодо хірургічної анатомії малого тазу з позиції лапароскопічної хірургії. У доповіді хірург наочно продемонстрував за допомогою навчального фільму безліч анатомічних нюансів, які цікавлять хірургів-лапароскопістів: анатомічні зони, важливі з точки зору лапароскопії, охарактеризував анатомічні області, прилеглі до цих зон, особливо підкреслюючи безпечні та ефективні хірургічні прийоми, засновані на знанні анатомії та можливих її варіантів. Уся ця інформація є дуже цінною для хірургів, адже одні й ті ж самі утворення, зауважив хірург, при звичайних і лапароскопічних операціях виглядають по-різному. Тому тільки глибокі знання анатомії можуть поліпшити результат операції, оскільки, виконуючи, приміром, дисекцію (без якої хірургія неможлива), потрібно знати, де і які нерви розташовані, щоб не травмувати їх. Реваз Бочорішвілі у зв'язку з цим підкреслив, що у лапароскопії важливо враховувати багато дрібних деталей, бо саме вони дозволяють наблизити результат операції до досконалості (якої, можливо, і не існує, але прагнути до неї потрібно завжди). Отже, успіх базується на досконалому знанні анатомії. Наступна доповідь, яку представив Томас Рьомер (Thomas Romer, м. Кельн, Німеччина), професор Кельнського університету, голова Департаменту акушерства і гінекології в університетській клініці Weyertal, була присвячена проблемі ендометріозу, зокрема, тому, який вплив має сучасне розуміння цього захворювання на вибір медикаментозних та хірургічних підходів до його лікування. Він розпочав з того, що, власне, сьогодні відомо про це захворювання? Ендометріоз – це доброякісне гормонозалежне захворювання, яке характеризується розростанням ендометріоїдної тканини (морфологічно і функціонально подібної до ендометрію) за межами матки, що викликає хронічну запальну реакцію. Останнім часом було переглянуто підхід до лікування ендометріозу, перш за все, тому, що це запальне захворювання, тож для його лікування необхідно застосовувати протизапальні засоби. Але, на думку професора, при лікуванні ендометріозу існують певні проблеми: відсутність єдиної теорії етіології і патогенезу, відсутність специфічних біомаркерів, мало- і неінвазивних методів діагностики і ризик рецидиву після операційного втручання. Крім того, це хронічне захворювання з тенденцією до прогресування і рецидування, тому ендометріоз вимагає розробки пожиттєвого плана ведення, мета якого – максимально використати можливості медикаментозної терапії і не допускати повторних оперативних втручань, адже ризик рецидиву після хірургічної операції зростає в рази (за даними, наведеними Т. Рьомером, у 50% випадків). Патогенез ендометріозу ще й досі точно не відомий. Існують також і певні проблеми у постановці діагнозу. В середньому, від появи симптомів до постановки діагнозу проходить 7 років. Проблема не у поганій функціональній діагностиці, а у тому, що багато пацієнток приймають КОКи, що пригнічує розвиток симптомів. Далі професор докладно зупинився на можливих терапевтичних опціях, зокрема, медикаментозному (КОК, прогестини, аГнРГ+аdd–back, ЛНГ-ВМС, Діназол, інгібітори ароматази, НПЗЗ, нестероїдні протизапальні засоби) та хірургічному лікуванні. Щодо останнього, він зауважив, що в ідеалі лапароскопія має бути і діагностичною, і терапевтичною, а хірургічне лікування рецидивів ендометріозу показане при таких станах, як: тазовий біль, резистентний до медикаментозного лікування; протипоказання до медикаментозної терапії; гострі випадки; підозра на наявність пухлини; порушення функції органів; неплідність та асоційовані чинники. Але яку б стратегію не обирав лікар (а її потрібно підбирати індивідуалізовано відповідно до потреб пацієнтки), ідеальне лікування повинне купіювати біль, індукувати регресію ендометріоїдних вогнищ і відновлювати фертильність, підкреслив Т. Рьомер. У заключній частині своєї доповіді професор продемонстрував декілька клінічних випадків ендометріозу 4-ї стадії у жінок різного віку, які проходили різне лікування (як довгострокове медикаментозне з подальшою хірургією, так і без хірургічного втручання). В усіх випадках після хірургічного лікування ендометріозу, зауважив доповідач, пацієнтці не варто очікувати дуже довго перед тим, як завагітніти, адже з точки зору репродуктивної здатності, жінка з важкою формою ендометріоза вже є на 5 років старшою від звичайної жінки. Отже, після операції з приводу ендометріозу, за наявності репродуктивних планів, наступним кроком буде лікування неплідності залежно від стадії і локалізації ендометріозу та інших факторів фертильності. Якщо ж репродуктивних планів немає – показана ад'ювантна гормональна терапія діеногестом. Адже прогестини мають доказову ефективність щодо зменшення болю і пригнічення росту вогнищ ендометріозу, а, крім того, вони можуть застосовуватися у будь-якому віці від менархе до менопаузи. Закінчуючи свою доповідь, професор Т. Рьомер резюмував, що лише хірургія не має бути єдиним і остаточним лікуванням ендометріозу. Але, якщо вже виконується хірургія, її потрібно виконати одноразово і підібрати для цього найкращий відповідний момент часу. Томас Рьомер також запросив усіх присутніх взяти участь у наступному Європейському конгресі з ендометріозу (Т. Рьомер є науковим директором цього конгресу), який відбудеться у листопаді наступного року у Відні. Наступного доповідача було представлено особливо, адже Анастасія Уссія (Anastasia Ussia, Рим, Італія) є дуже відомою постаттю серед жінок-хірургів у лапароскопічній хірургії. На її думку, «жіноча» і «чоловіча лапароскопічна хірургія відрізняються і відмінність полягає у тому, що жіночий підхід є більш зваженим до вибору тактики операції загалом і, гістеректомії, зокрема. Анастасія Уссія у 1992 році разом із Harry Reich першою виконала лапароскопічну гістректомію в Італії. Згодом вона заснувала Експертний центр «Gruppo Italo-Belga» з Ендометріозу та Хірургії високого рівня (бельгійсько-італійська група провідних гінекологів і тазових хірургів), з метою просування концепції високоспеціалізованої допомоги у мінімально інвазивній гінекологічній хірургії у Європі, є постійним експертом та тренером курсу поглибленої хірургії при глибокому інфільтративному ендометріозі найбільшого Європейського тренінгового центру на базі IRCAD (Науково-дослідний інститут боротьби з онкологією травного тракту). Наразі у світі виконується велика кількіть гістеректомій, наприклад, в США щороку проводиться близько 600 000 таких втручань, у Німеччині – 150 000 на рік, у Франції – 60 000. Сьогодні існує велика кількість публікацій щодо виконання гістеректомії. Але послухати лекцію від фахівця такого рівня вдається нечасто. Тому сприйнята вона була аудиторією з особливою зацікавленістю. Отже, у своїй доповіді Анастасія Уссія говорила про історію гістеректомії, революцію, яку спричинила свого часу лапароскопічна хірургія, покази до гістеректомії, техніки, результати операцій, різницю між вагінальною та абдомінальною гістеректомією, а також день сьогоднішній і перспективи на майбутнє. Вона почала з того, що продемонструвала, наскільки різноманітною є кількість виконуваних операцій у світі. Але, не дивлячись на кількість гістеректомій, які виконуються щороку у багатьох країнах, кількість їх виконання лапароскопічним методом досить низька. Все-таки, переважає лапаротомія, зауважила доповідач. Хоча переваги лапароскопічного доступу сьогодні визнані у всьому світі. Перш за все, це пов’язано з хірургами, адже, якщо хірург не виконує лапароскопічну гістеректомію, звичайно, він і рекомендувати виконання цієї операції таким методом не буде, а запропонує той, яким володіє досконало. Тільки так і має бути, але лапароскопії потрібно вчитися, адже сьогодні до тих переваг методу, які вже добре відомі (менша травма, швидке відновлення, відсутність косметичного дефекту тощо), потрібно віднести й інші – ті, що з’явилися із удосконаленням технологій (ревізія органів черевної порожнини, можливість в одній операції вирішити інші проблеми (прибрати можливі знахідки, виконати реконструкцію тазового дна тощо). Отже, той факт, що тільки 15% від всіх гістеректомій виконують лапароскопічним доступом, становить велику проблему, на думку А. Уссія. Не можна не відзначити й інші доповіді, які прозвучали під час форуму, адже кожна з них містила велику кількість корисної, а, часто, унікальної інформації, Наприклад, відомий хірург Александр Попов (РФ) представив досвід 100 операцій циркляжу матки; Філіп Конінкс (Philipe Koninckx, Бельгія) повідомив про нововведення щодо аденоміозу, а перед тим виступив з дуже змістовною доповіддю «Оваріоектомія під час гістеректомії: коли та навіщо виконувати чи не виконувати»; Лаура Каппушева (РФ) представила дві доповіді, одна з яких була присвячена темі «Місце внутрішньоматкової хірургії при проліферативних процесах ендометрію», а у другій досвідчений хірург Л. Каппушева проаналізувала разом з аудиторією найчастіші помилки при виконанні гістероскопії; Жан Люк Пулі (Jean-Luc Pouli, Франція) висвітлив тему репродуктивної хірургії матки. Чимало цінної інформації учасники отримали також і з коментарів хірургів під час виконання операцій. Прямі трансляції з операційних клініки «Оберіг» – традиційна і невід’ємна частина цього науково-практичного заходу. За час конференції було проведено вісім операцій. Учасники особливо відзначили надзвичайно високий рівень гістероскопії при синдромі Ашермана у виконанні Лаури Каппушевої. Не могла залишити байдужих технічно складна операція, яку провів Іраклі Тодуа. Він виконав лапаротомічну гістеректомію при атиповому розташуванні міоматозного вузла великих розмірів. Отже, конференція, про яку ми трохи сьогодні розповіли, вкотре підтвердила свій статус заходу, для якого варто завчасно виділити час і в наступному році. Тож, до зустрічі! Підготувала Тетяна Стасенко

Пробиотики – средства на основе живых микроорганизмов, которые при назначении в адекватных дозировках КОЕ (колонийобразующих единиц) оказывают позитивное влияние на здоровье макроорганизма (пациент) путем нормализации функций нормальной микрофлоры [1]. Пробиотики, как фармакологически активные ингредиенты, стали занимать ведущие позиции в рекомендациях для терапии различных заболеваний сравнительно недавно. Еще 20 лет назад в лидирующих мировых информационных базах доклинических и клинических публикаций исследований по пробиотическим компонентам было крайне мало (на PubMed с 1973 до 2000 года опубликовано 611 статей [2], в MEDLINE, которая является частью PubMed – около 80 статей [3], в библиотеке Cochrane – около 90 статей [4]. Ситуация кардинально изменилась после запуска в 2008 году крупномасштабного проекта «Human Microbiome Project» [5], благодаря которому стало возможным оценить значение функций микробиоты в поддержании баланса экосистемы человека и соответственно выстроить основные парадигмы взаимодействия «микробиота – хозяин». На сегодняшний день в вышеназванных медицинских библиотеках количество публикаций, просвященных пробиотикам, более 6000: на ресурсе PubMed – около 20000 статей (только за 2017 г. – 2387 публикаций); Кохрановская библиотека – 10257 публикаций (по состоянию на 7.05.2018) [2, 3, 4]. При этом сотни клинических исследований и десятки мета-анализов, которые позволяют утверждать, что сегодня пробиотики в терапии некоторых нозологий можно классифицировать как препараты с высоким уровнем доказательной базы (преимущественно класс А). Основные виды микроорганизмов, представленные наиболее полно в клинических базах, приведены в таблице 1.     Согласно рекомендациям ВОЗ и FDA, пробиотики имеют статус лекарственных средств категории GRAS (Generally Regarded as Safe), т. е. считаются безопасными и могут применяться без ограничений в клинической практике [6]. Что касается возможных побочных реакций, упоминаются единичные случаи развития системных инфекций у ослабленных пациентов. В первую очередь это касается пробиотиков, содержащих штаммы Enterococcus faecium – индуцирование нозокомиальной инфекции [7]; Bacillus subtilis – развитие септицемии, холангита [8], а также пробиотиков, содержащих актиномицеты, например, при применении пробиотика, содержащего Saccharomyces cerevisiae, зарегистрировано более 60 случаев развития системной фунгемии [9]. Наиболее благоприятным профилем безопасности обладают пробиотики, содержащие штаммы Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. Для них накоплена наиболее обширная клиническая база. Так в практических рекомендациях, изданных Всемирной гастроэнтерологической организацией (WGO) [10], лидирующие позиции занимают мультиштаммовые пробиотики на основе Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp., в частности, это штаммы L. acidophilus CL1285, L. reuteri ATTC 55730, L. casei DN-114, L. rhamnosus GG и др. В гинекологии за последнее десятилетие препараты, содержащие пробиотические компоненты, заняли достаточно прочные позиции. Большая доказательная база накоплена об эффективности и безопасности применения штаммов Lactobacillus в терапии бактериального вагиноза. Бактериальный вагиноз (БВ) – одна из наиболее распространенных причин генитального дискомфорта у женщин репродуктивного возраста. БВ возникает, когда имеется дисбаланс в популяции нормальной вагинальной микробиоты с истощением доминирующих лактобактерий и чрезмерным ростом других типов бактерий. Микроорганизмы, ассоциируемые с БВ – это обычно Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis, Prevotella spp, Preptostreptococcuss spp, Atopobium vaginae [11]. В нормальных условиях лактобациллы влагалища производят достаточно высокие концентрации молочной кислоты, что помогает поддерживать низкий уровень вагинального рН, и предотвращает рост других анаэробных бактерий. Нарушают баланс вагинальной экосистемы такие факторы как вагинальные спринцевания, низкий социально-экономический статус, использование внутриматочной контрацепции, новый половой партнер [12]. На сегодня доказано, что БВ ассоциируется с потенциально серьезными гинекологическими и акушерскими заболеваниями и осложнениями. Установлена позитивная корреляционная связь между БВ и воспалительными заболеваниями органов малого таза, бесплодием [13]. Беременные женщины с БВ имеют более высокий риск неблагоприятных исходов, таких как поздний выкидыш, хориоамнионит, преждевременный разрыв мембран, преждевременные роды и послеродовой эндометрит [14]. У женщин, проходящих процедуру экстракорпорального оплодотворения, БВ может привести к более низкой скорости имплантации и увеличению рисков ранней потери беременности [15]. Также увеличивается массив данных об ассоциации между БВ, или другим видом дисбиоза, и инфекциями, передающимися половым путем.  Доказана связь между дисбиозом влагалища и повышенным риском заражения ВИЧ, вирусом папилломы человека, Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Наличие дисбиоза в шесть раз увеличивает риск инфекционно-вирусного заражения [16,17]. Объяснить это можно тем, что при дисбиозе происходит «вытеснение» лактобацилл, продуцирующих молочную кислоту и H2O2, патогенной флорой, при этом происходит повышение вагинального рН, в итоге формируется среда, способствующая выживанию патогенов. В свете всех этих неблагоприятных состояний, связанных с дисбиозом, в частности, с БВ, адекватное лечение этого состояния имеет решающее значение для сохранения репродуктивного здоровья женщины. В действующих рекомендациях и клинических протоколах терапии БВ рекомендовано назначение метронидазола или клиндамицина, вводимого перорально или интравагинально [18]. Другие режимы лечения направлены на подкисление рН влагалища и использование повидон-йодных вагинальных суппозиториев. Следует отметить, что 10–15% пациенток с БВ не реагируют на первичную антимикробную терапию, а частота рецидивов с течением времени достигает 80% и требует повторного введения антибиотиков, что в разы повышает риск возникновения резистентных штаммов, изменения микробиоты и увеличения резистентности БВ-ассоциированных патогенов. Высокая частота рецидивов, связанная с антибиотикотерапией, стимулировала поиск альтернативных методов лечения, которые можно было использовать с рекомендованными препаратами или без них. Преобладание разных штаммов лактобактерий в здоровой вагинальной микробиоте обосновало целесообразность применения мультиштаммовых лактобацильных пробиотиков для терапии дисбиозов, в том числе БВ. На сегодняшний день накоплен обширный клинический опыт, а это около 350 клинических исследований, по изучению эффективности и безопасности пробиотиков, содержащих разные штаммы Lactobacillus spp., в терапии БВ. Так в рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании Anukam (2006) [19] приняло участие более 500 женщин от 18 до 44 лет с диагнозом БВ. Целью было оценить увеличение активности перорального применения метронидазола пероральными пробиотиками. Исследуемая группа в течение 30 дней, начиная с первого дня лечения метронидазолом, получала пероральный пробиотик, содержащий в одной капсуле L. rhamnosus GR-1 (1x109 КОЕ) и L. reuteri RC-14 (1x109 КОЕ). У женщин, получавших пробиотик, не было побочных эффектов на метронидазол, вагинальная микрофлора к концу исследования полностью соответствовала физиологической норме по качественному и количественному составу вагинальной микробиоты, отрицательному тесту на салидазу и полному отсутствию клинических признаков ВД. Также авторы исследования указывают на отсутствие рецидивов заболевания у женщин, получавших пробиотический препарат в отличие от контрольной группы, в которой не удалось достичь такой выраженной эффективности от проводимой терапии, включая возникновение рецидивов. Подобные результаты приводятся и в исследовании Eriksson (2005) [20], в котором участвововало 225 пациенток с диагнозом БВ. Введение перорального пробиотика, содержащего L. casei (1x108 КОЕ), L. rhamnosus (1x108 КОЕ), L. gasseri (1x108 КОЕ) и L. fermentum (1x108 КОЕ) способствовало нормализации вагинальной микробиоты. В недавно проведеном проспективном многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании III фазы Bohbot (2018) [21] изучалась способность лактобацильных пробиотиков снижать частоту рецидивов БВ после проведенной антибиотикотерапии. Женщинам с рецидивирующим БВ на протяжении 14 дней вводили пробиотик Lactobacillus crispatus IP174178 с первого дня перорального назначения метронидазола (7 дней). Установлено, что у группы, получавшей стандартное лечение, частота рецидивов составила 41%, тогда как введение 14 дней лактобацил снизило частоту рецидивов до 20,5% (P=0,0497). В мета-анализе Xie (2017) [22] изучали потенциальную возможность применения пробиотиков в терапии вульвовагинального кандидоза, который по распространенности занимает второе место после БВ. Проанализировано 10 клинических исследований (n=1656 небеременных женщин) в которых назначали пробиотики в качестве адъювантной терапии вульвовагинального кандидоза во время и после приема противогрибковых препаратов. Во всех 10 клинических исследованиях, доказано, что добавление пробиотиков в стандартную схему лечения достоверно снижало продолжительность противогрибковой терапии. В семи исследованиях приведены данные, что прием пробиотического препарата предотвращает или значительно снижает частоту рецидива вульвовагинального кандидоза (наблюдение пациенток – 3 месяца после окончания терапии), в отличие от групп, получавших только фунгицидный препарат. Клинически эффективно назначение двух и более штаммов лактобацил в дозах 1х108–109 КОЕ. В этих клинических исследованиях не приводятся данные относительно необходимости дополнительного лечения в конце терапии, удовлетворенности пациентов и эффективности затрат. Авторы делают вывод, что, безусловно, существует необходимость в проведении хорошо разработанных рандомизированных клинических исследований со стандартизованными методологиями, более длительным наблюдением и большим размером выборки. Таким образом, на данном этапе, учитывая данные многочисленных клинических исследований, можно резюмировать, что введение лактобацильных пробиотиков оптимизирует терапию вагинальных дисбиозов, в частности БВ и вульвовагинального кандидоза. Помимо адъювантной терапии пробиотиками вагинальных дисбиозов имеется большой массив клинических данных, свидетельствующих об эффективности монотерапии пробиотиками. В исследовании Кира (2010) [23] пациенткам с БВ назначали пробиотик, содержащий Lactobacillus rhamnosus GR-1,  Lactobacillus reuteri RC-14 и Lactobacillus debrueskii в диапазоне доз, стартующих от 1х109 КОЕ для каждого штамма. Пробиотик назначали как монотерапию и сравнивали с группой плацебо-контроля. Установлено, что выраженная и значительная клиническая эффективность при назначении мультиштаммового пробиотика на 16–17-й день лечения составила 43,3%, на 30 день – 73,2%. Назначение этого пробиотика при проведении адъювантной терапии позволило достичь стойкого клинического выздоровления у 92,6% больных, снизив частоту рецидивов до минимума. Резюмируя данный блок информации, можно сделать выводы, что более выраженный клинический эффект в терапии вагинальных дисбиозов дает: более длительное применение пробиотиков (30 дней); применение пробиотиков, содержащих несколько лактобацильных штаммов; применение пробиотиков с высоким содержанием КОЕ – не менее 1х108–1х109 для каждого вида лактобацилл; доказана эффективность монотерапии вагинальных дисбиозов лактобацильными пробиотиками с высоким содержанием КОЕ; в качестве адъювантной терапии мультиштаммовые лактобацильные пробиотики в разы повышают эффективность терапии вагинальных дисбиозов и снижают риск развития рецидивов. Одним из новых направлений является применение пробиотиков в качестве сопутствующей терапии с целью нивелирования побочных эффектов препаратов, входящих в стандартную схему. В гинекологической практике лидирующие позиции по продажам занимают препараты, содержащие левоноргестрел, который входит в состав препаратов экстренной контрацепции (постинор, эскапел) и внутриматочной терапевтической системы с контрацептивным и гестагенным действием (мирена). Бесконтрольной применение женщинами препаратов экстренной контрацепции, а также достаточно частое назначение внутриматочной терапевтической системы актуализируют проблемные вопросы, связанные с левоноргестрелом. В многочисленных клинических исследованиях доказано, что применение левоноргестрела вызывает масштабные нарушения эубиоза. В исследованиях Donders (2011, 2018) [24, 25] изучили влияние левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы на вагинальную микрофлору при двух периодах применения: краткосрочное (3 месяца) и долгосрочные (от 1 года до 5 лет). Изменения влагалищной микробиоты сравнивались со значениями предварительной инсерции у 252 женщин, до введения системы с левоноргестрелом. Установлено, что краткосрочное использование внутриматочной терапевтической системы временно снижает лактобактериальное доминирование и увеличивает риск развития бактериального вагиноза, аэробного вагинита, вульвовагинального кандидоза. Без применения лактобацильного пробиотика микробиота возвращается к уровням предварительной инсерции только через 2–5 лет. Длительное применение системы от 1 года до 5 лет вызывает у пациенток развитие рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. В клиническом исследовании, проведенном Jacobson (2014) [26] участвовало 406 женщин, у которых на фоне введения внутриматочной системы левоноргестрела, с первой по двенадцатую неделю после размещения системы в образцах влагалища, шейки матки и матки, методом ПЦР определяли качественный состав биотопа. В ходе исследования в биоматериале обнаружено 355 бактериальных видов или родов. Вагинальный микробиом меняется в ответ на размещение внутриматочной системы левоноргестрела, снижением лактобацильных штаммов. Неожиданные результаты получены в результате проведения одного из последних клинических исследований (Bellen, 2017) [27], в котором участвовало 248 женщин, использующих в течении года как средство контрацепции внутриматочные системы (гормональную или негормональную) или средства комбинированной оральной контрацепции. Доказано, что все гормональные препараты для контрацепции, независимо от лекарственной формы, нарушают баланс вагинальной микрофлоры и могут оказывать значительное влияние на риск развития острых или рецидивирующих вагинальных инфекций (в первую очередь, развитие кандидоза), а также повышать риск заражения ИППП, например ВИЧ. Резюмируя данный блок клинических исследований, можно сделать выводы, что при применении с целью контрацепции или терапии гормональными препаратами, содержащими левоноргестрел или другие аналоги прогестерона, целесообразно в стандартные схемы добавлять пробиотический препарат с доказанной эффективностью по восстановлению вагинальной микробиоты. Учитывая тот факт, что «здоровая» микробиота является одним из ключевых звеньев сохранения и поддержания здоровья вообще и репродуктивного здоровья в частности, адекватная терапия дисбиозов особенно важна в практике врача-гинеколога, когда речь идет не только о здоровье женщины, но и о здоровье будущего ребенка. Так, например, только проблеме профилактики аллергических заболеваний у детей путем применения пробиотиков беременными посвящено 8 систематических обзоров, которые включают более 20 рандомизированных контролируемых исследований. Доказано, что у детей достоверно, в сравнении с плацебо, снижался риск развития пищевой аллергии (р <0,05), атопического дерматита (р <0,05), бронхиальной астмы (р <0,05), аллергического ринита (р <0,05) и аллергических заболеваний суммарно (р <0,05), если их матери, во время беременности получали пробиотик (Fiocchi, 2015) [28]. При этом, в 12 рандомизированных контролируемых исследованиях обосновано назначение пробиотика в период беременности и кормления грудью, такой клинический подход способствует значительному снижению частоты развития аллергических заболеваний (р <0,05). Следует отметить, что не все пробиотики одинаково клинически эффективны, многие из них не только неэффективны, но и могут вызывать серьезные побочные реакции, особенно у иммуноскомпрометированных пациентов [29]. Критерии «идеального пробиотика»: высокая жизнеспособность микроорганизма и толерантность к низким значениям рН и кислотам; вводимые микроорганизмы не должны гидролизоваться пищеварительными ферментами; дозировка вводимых микроорганизмов должна находиться в диапазоне 1х108–1х1010 КОЕ; сдвиг баланса микрофлоры в сторону физиологического эубиоза; должны хорошо колонизировать слизистую организма-хозяина; введение в состав пробиотика нескольких штаммов способствует его более высокой клинической эффективности; вводимые микроорганизмы должны продуцировать полезные эффекты не только на уровне желудочно-кишечного тракта, но и организма в целом. Особое внимание уделяется пробиотикам, которые применяются в гинекологии, и которые, помимо всех вышеприведенных критериев, должны отвечать еще одному критерию: клинически доказанной способности восстанавливать не только микробиоту желудочно-кишечного тракта, но также микробиоту генитального тракта женщины. Вариантом выбора эффективного и безопасного препарата в гинекологической практике может быть применение пробиотика Пробиз Фемина (Organosyn), состав которого приведен в таблице 2. Качественный состав Пробиз Фемина подтвержден микробиологическим анализом и генотипированием с использованием полимеразно-цепной реакции, в состав препарата входят запатентованные, разрешенные к применению штаммы Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. Количественный состав подтвержден сертификатами микробиологических исследований.     Пробиз Фемина – мультиштаммовый пробиотик, с клинически оправданно высокой дозировкой лакто- и бифидобактерий. Одна капсула пробиотика Пробиз Фемина содержит 10 миллиардов колоний-образующих единиц.  Данные о клинической эффективности Пробиз Фемина в гинекологической практике подтверждены рядом клинических исследований, в которых убедительно доказано, что: пробиотик Пробиз Фемина эффективно восстанавливает микрофлору кишечника и влагалища, нормализует показатели местного иммунитета и микробиоциноза влагалища (Тудай, 2015) [30]; препарат безопасен, не вызывает побочных эффектов и разрешен для применения у беременных [31]; в монотерапии препарат показал высокую эффективность для восстановления вагинальной флоры у разных когорт пациенток с кольпитом специфической этиологии (хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной) и бактериальным вагинозом (Каминский, 2014) [32]; в адъювантной терапии, наряду с проведением радиохирургического лечения, назначение пробиотика Пробиз Фемина позволяет клинически оптимизировать оптимизации лечение патологии шейки матки [33].   Выводы Пробиотики имеют хорошую доказательную базу как препараты с высокой эффективностью и низкой токсичностью, и могут быть рекомендованы в терапии многих заболеваний. Высокая клиническая эффективность доказана для мультиштаммовых пробиотиков, содержащих штаммы Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. в диапазоне доз 1х108–1х109 КОЕ. Стандартная терапия вульвовагинальных дисбиозов с использованием антибиотиков часто заканчивается неудачей и высокими показателями рецидива. Это привело к развитию концепции заместительной терапии различными штаммами лактобацил как основного направления терапии. На основе анализа клинических баз данных обосновано применение высокодозированных лактобацильных пробиотиков как адъювантной терапии для пациенток, применяющих препараты, содержащие левоноргестрел, с целью предупреждения развития вульвовагинального кандидоза или других видов дисбиозов. Мультиштаммовый пробиотик Пробиз Фемина (Organosyn), разработанный на основе патентных 6 штаммов Lactobacillus spp. и штамма Bifidobacterium bifidum, в суммарной дозировке десять миллиардов, можно считать оптимальным пробиотиком в гинекологической практике. Установлено, что Пробиз Фемина эффективно восстанавливает кишечную и вагинальную микробиту, нормализует показатели местного иммунитета, безопасен в применении и разрешен для беременных. В гинекологической практике Пробиз Фемина, как оптимальный по составу и количеству КОЕ пробиотик, может быть рекомендован пациенткам с вульвовагинальными дисбиозами и женщинам, получающим средства, содержащие синтетический аналог прогестерона – левоноргестрел.   Перечень литературы - на сайте extempore.info    

Передчасне закриття чи обмеження отвору овального вікна може зустрічатися в будь-який час впродовж вагітності внаслідок різноманітних причин, деякі з яких досі невідомі. Спочатку проявляється потовщенням стулки, відтак – підвищенням її ехогенности. Це призводить до зменшення рухливости стулки клапана, що випинається до лівого передсердя (ознака «spinnaker’а», себто, напнутого великого трикутного вітрила – дивись рис. 1). Хоча іноді, особливо у разі інфекційного ураження, стулка твердішає, рухи її обмежуються, й отвір овального вікна може значно зменшуватись без утворення цієї ознаки випинання (рис. 2). Одночасно, ознака напнутого вітрила може зустрічатись і без закриття овального отвору – при утворенні аневризми міжпередсердної перетинки (дивись рис. 3).

Попри сумні демографічні показники, існуюча система гінекологічних профілактичних оглядів лишається орієнтованою переважно на виявлення онкозахворювань. Про репродуктивний потенціал прийнято згадувати радше ретроспективно, у контексті його погіршення зі збільшенням віку породіль та втручанням у цей процес допоміжних репродуктивних технологій з їх суперечливими висновками щодо наслідків вагітностей. Змінити принаймні цей напрямок можна, якщо не розподіляти пацієнтів жіночих консультацій лише на категорії «вагітні–невагітні» та «планує – не планує вагітність». Будь-яка жінка репродуктивного віку має бути розглянута з позицій можливої подальшої вагтності, навіть якщо вона не замислюється про неї або вже мала пологи. Для цього оцінка індивідуального репродуктивного потенціалу має бути зрозумілою будь-якому лікарю жіночої консультації.

Шановні читачі! Пропонуємо вашій увазі нову рубрику, в якій ми знайомимо вас з новинками фахових періо­­дичних видань. У цьому номері представлено огляд публікацій за грудень 2019–січень 2020 р.       Метформін для індукції овуляції (виключаючи гонадотропіни) у жінок із СПКЯ Cochrane Library Метою дослідження було оцінити ефективність та безпеку метформіну в поєднанні або порівняно з кломіфеном цитратом (КЦ), летрозолом та лапаро­скопічним дриллінгом яєчників (ЛДЯ) для поліпшення репродуктивних результатів та зменшення супутніх шлунково-кишкових побічних ефектів у жінок із СПКЯ, яким проводиться індукція овуляції. Порівняно з плацебо, метформін може збільшувати рівень живонароджень. Автори не впевнені, чи покращує комбінація метформіну та КЦ показники живонароджень у порівнянні з тільки КЦ, однак побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, ймовірно, збільшуються при комбінованій терапії. При порівнянні метформіну та КЦ, дані стосовно живонарод­жень були непереконливі, а результати обмежені, через слабку доказову базу. doi.org/10.1002/14651858.CD013505   Систематичний огляд Cochrane Лапароскопічна кольпосуспензія при нетриманні сечі у жінок Cochrane Library Метою дослідження було оцінити лапаро­скопічну кольпосуспензію при нетриманні сечі у жінок та узагальнити основні результати економічної оцінки втручання. Дані свідчать про те, що з точки зору суб’єктивного виліковування нетримання сечі протягом 18 місяців, ймовірно, існує невелика різниця між лапароскопічною кольпосуспензією і відкритою кольпосуспензією та між лапароскопічною кольпосуспензією і встановленням мідуретрального слінгу. Однак, велика частина доказів є низької якості, це означає, що залишається знач­на ступінь невизначеності щодо лапароскопічної кольпоспензії. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002239.pub4   Проспективне обсерваційне дослідження Вплив відкладеного перетискання пуповини на показники газів пуповинної крові після вагінальних пологів і кесаревого розтину у доношених новонароджених без внутрішньоутробного дистресу BJOG: An international Journal of Obstetrics & Gynaecology Метою дослідження було оцінити зміни показників газів пуповинної крові після відкладеного на 3 хвилини перетискання пуповини після вагінальних пологів і кесаревого розтину (КР) у доношених новонароджених без внут­рішньоутробного дистресу. Було проведено порівняння парних артеріально-венозних зразків пуповинної крові, взятих при народженні з неперетисненої пуповини і після відкладеного на 3 хвилини перетискання пуповини, після 97 вагінальних пологів та 124 КР. Кислотно-основний стан після відкладеного на 3 хвилини перетискання пуповини зміщувався у бік змішаного ацидозу після КР та переважно в бік метаболічного ацидозу після вагінальних пологів. При КР спостерігалось більш виражене збільшення лактату порівняно з вагінальними пологами. doi.org/10.1111/1471-0528.16026   Короткий науковий огляд Результати вагітності у жінок з розривом матки або неспроможністю рубця на матці в анамнезі Obstetrics & Gynecology Протягом періоду дослідження 37 жінок (59 вагітностей) мали анамнез розриву матки, і 50 жінок (75 вагітностей) – неспроможності рубця на матці. Ці 87 жінок (134 вагітності) склали серію випадків. Результати, про які повідомляється в цьому огляді – це важка захворюваність (розрив матки, гістеректомія, переливання крові, цистотомія, пошкод­ження кишечника, штучна вентиляція легенів, надходження до відділення інтенсивної терапії, тромбоз, повторна операція, материнсь­ка смерть і перинатальна смерть). Автори також повідом­ляють про менш серйозну захворюваність, таку як передлежання плаценти, placenta accretа та виявлення неспроможності рубця під час розрод­ження. У якості висновку: жінки з анамнезом розриву матки або неспроможності рубця на матці, мабуть, мають низький ризик несприятливих наслідків при наступних вагітностях, якщо вони ведуться стандартизованим способом, включаючи кесарів розтин до початку пологів або на початку передчасних пологів. Автори закликають інші центри повідомляти про результаті вагітностей у таких жінок. doi.org/10.1097/AOG.0000000000003622   Керівництво RCOG Колапс під час вагітності та у післяпологовому періоді BJOG: An international Journal of Obstetrics & Gynaecology Метою цього керівництва було обговорити ідентифікацію жінок з ризиком розвитку колапсу, описати фізіологічні та анатомічні зміни, які впливають на реанімаційні заходи під час вагітності, оптимальне початкове лікування колапсу, виконання перимортального кесаревого розтину, подальше лікування колапсу, наслідки для матері та дитини та систему забезпечення стандартів клінічної практики. obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/1471-0528.15995   Практичний бюлетень ACOG Вагініт у невагітних пацієнток Obstetrics & Gynecology Вагініт – це запалення або інфекція піхви, яка пов’язана із спектром симптомів, включаючи вульвовагінальний свербіж, печіння, подразнення, диспареунію, «рибний» запах та аномальні виділення з піхви. Вагінальні симптоми є однією з найчастіших причин відвідування пацієнтками акушера-гінеколога і можуть мати важливі наслідки, такі як дискомфорт та біль, пропуски школи та роботи, порушення сексуальної функції та самосприйняття. Метою даного документа є надання оновленого науково-обґрунтованого керівництва з діагностики та лікування поширених причин вагініту у невагітних пацієнток. Інформація про лікування вагініту у пацієнток з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) представлена в інших джерелах. doi.org/10.1097/AOG.0000000000003604   Думка комітету ACOG Спадкові ракові синдроми і оцінка ризику Obstetrics & Gynecology Спадкові ракові синдроми – це генетична схильність до певних типів раку, які часто маніфестують в ранньому віці і які викликані спадковими патогенними варіантами одного або декількох генів. Найбільш поширені спадкові ракові синдроми у жінок включають синдром спадкового раку молочної залози і яєчників. Оцінка спадкового ризику раку є ключовим фактором для виявлення пацієнтів та сімей, у яких може бути підвищений ризик розвитку певного типу раку. Оцінка повинна регулярно проводитися акушером-гінекологом. Ця редакція думки комітету включає оновлення, пов’язані зі спадковим раком молочної залози та яєчників, каскадним тестуванням та направленням до фахівців з генетики. doi.org/10.1097/AOG.0000000000003563   Думка комітету ACOG Насильницькі дії сексуального характеру Obstetrics & Gynecology Акушерсько-гінекологічне обстеження включає взаємодію з пацієнткою під час емоціональної вразливості, чутливі фізичні огляди та необхідне з медичної точи зору розкриття приватної інформації про симптоми та переживання жінки. Відносини між пацієнткою і лікарем порушуються, коли виникає плутанина щодо професійних ролей і поведінки або допускається сексуальна експлуатація і заподіяння шкоди. Насильницькі дії сексуального характеру з боку лікарів – це зловживання професійною владою і порушення довіри пацієнтки. Хоча в клінічній практиці насильницькі дії сексуального характеру зустрічаються не часто, навіть один епізод є неприпустимим. Рутинна присутність компаньйонів під час оглядів, на додаток до інших практик, викладених в цьому документі, допоможе переконати пацієнтів і громадськість в тому, що акушери-гінекологи докладають максимум зусиль для створення безпечного середовища для всіх пацієнток. doi.org/10.1097/AOG.0000000000003608   Практичний бюлетень ACOG Макросомія Obstetrics & Gynecology Підозра на макросомію часто зустрічається в акушерській практиці. Зі збільшенням ваги при народженні зростає ймовірність аномалій пологової діяльності, дистоції плечиків, та пологових травм. Метою даного документа є кількісна оцінка цих ризиків, огляд точності і обмежень методів оцінки передбачуваної ваги плода і пропозиції клінічного ведення при вагітності з підозрою на макросомію. Цей документ був переглянутий з метою включення в нього нової літератури і оновленої інформації щодо профілактики макросоміі. doi.org/10.1097/AOG.0000000000003606 Міжнародне рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження Анастразол для профілактики раку молочної залози: тривалі результати. The Lancet Два великих клінічних дослідження продемонстрували зниження частоти розвит­ку раку молочної залози у жінок з групи високого ризику в перші 5 років спостереження після застосування інгібіторів ароматази. У цьому аналізі автори повідомляють про віддалені результати подальшого спостереження після дослідження IBIS-II, в якому порівнювали анастразол з плацебо з метою визначення ефективності анастрозолу для запобігання раку молочної залози (як інвазійного, так і потокової карциноми in situ) після закінчення лікування. Жінки в постменопаузі з підвищеним ризиком розвит­ку раку молочної залози були випадковим чином розподілені (1:1) в групу анастрозолу (1 мг в день, перорально), або плацебо щодня протягом 5 років. Після завершення лікування, щорічно проводився збір даних про захворюваність на рак молочної залози, смертність, інші види раку і небажані явища (серцево-судинні події і переломи). Цей аналіз виявив значуще триваюче зниження рівня раку молочної залози після лікування анастрозолом, без будь-яких ознак нових пізніх побічних ефектів. Потрібні подальші спостереження для оцінки впливу на смертність від раку молочної залози. doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32955-1   Керівництво NICE Менопауза: діагностика та менеджмент NICE guideline Керівництво  охоплює жінок як в перименопаузі, так і в постменопаузі, а також особливі потреби жінок з передчасним виснаженням яєчників і жінок з гормоно­чутливим раком (наприклад, раком молочної залози). Дане керівницт­во зосереджене на клінічному лікуванні симптомів, пов’язаних з менопаузою, розглядає як фармацевтичні, так і немедикаментозні методи лікування, включає економічний аналіз і розглядає переваги і несприятливі ефекти замісної гормональної терапії. nice.org.uk/guidance/ng23   Директива Американської Академії Педіатрії Екстрена контрацепція Pediatrcis Незважаючи на значне зниження за останні 20 років, у Сполучених Штатах, як і раніше, відзначається значно вищий рівень народжуваності серед підлітків, ніж в інших країнах з високим рівнем доходу. Використання екстреної контра­цепції (ЕК) протягом 120 годин після незахищеного або недостатньо захищеного статевого акту може знизити ризик вагітності. Методи екстреної контра­­цепції включають пероральні препарати, марковані та призначені для використання в якості екстреної контрацепції Управлінням із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США (уліпрістал та левоноргестрел), використання “off-label” комбінованих оральних контрацептивів і введення внутрішньоматкової спіралі. Мета цієї директиви полягає в тому, щоб: Навчити педіатрів та інших лікарів доступним методам екстреної контра­цепції. Надати поточні дані про безпеку, ефективність та використанні екстреної контрацепції у підлітків; Заохотити регулярне консультування і призначення екстреної контрацепції у якості однієї зі стратегій охорони здоров’я щодо зменшення рівня вагітності у підлітків. doi.org/10.1542/peds.2019-3149   Керівництво Квінсленду Спостереження за станом плода під час пологів Queensland Clinical Guidelines Основна мета спостереження за станом плода під час пологів – запобігання несприятливим перинатальним наслідкам, що виникають у результаті метаболічного ацидозу у плода, пов’язаного з пологами. Оскільки мозок плода регулює частоту серцевих скорочень плода за допомогою взаємодії симпатичної і парасимпатичної нервової системи, моніторинг частоти серцевих скорочень плода можна використовувати як показник оксигенації мозку плода. За відсутності факторів ризику, постійний моніторинг частоти серцевих скорочень плода не має доведених переваг і може збільшувати частоту втручань при нормальних спонтанних пологих, які тривають менше 12 годин в активній фазі. Це керівницт­во узгоджується з клінічними керівництвом по спостереженню за станом плода, опублікованим Королівським коледжем акушерів-гінекологів Австралії і Нової Зеландії (RANZCOG), і засноване на ньому. health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0012/140043/g-ifs.pdf   Перехресне багатоцентрове дослідження Жіноча сексуальність та вагінальне здоров’я в менопаузі Menopause Первинна мета цього дослідження полягала в тому, щоб оцінити зміни в жіночій сексуальності під час менопаузи, вторинна мета – перевірити зв’язок змін жіночої сексуальності з вагінальної атрофією та її симптомами. Було проведене перехресне багатоцент­рове дослід­ження за участю 518 жінок у віці від 40 до 55 років, які зверталися за амбулаторною гінекологічною допомогою у 30 центрах по всій Італії. Сексуальна дисфункція, яка визначалась за шкалою індексу жіночої сексуальної функції (ІЖСВ) <26,55, відзначалася у 70,6% учасниць, збільшившись з 55% у віці від 40 до 45 років до 82,8% у віці від 52 до 55 років. Вагінальна сухість була єдиною змінною, що незалежно корелювала з кожним доменом ІЖСФ, включаючи бажання, збудження, лубрикацію (зволоження), оргазм, задоволеність статевим життям і диспареунію. doi.org/10.1097/GME.0000000000001427   Систематичний огляд та мета-аналіз рандомізовних контрольованих досліджень Використання мізопростолу перед встановленням внутрішньоматкової системи The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care Мізопростол використовується перед введенням внутрішньоматкової системи для підготовки шийки матки. Однак, оскільки наявні дані є супереч­ливими, метою дослідження було оцінити частоту невдалого введення внутрішньо­маткової системи, больові відчуття, частоту використання розширювачів шийки матки та побічні наслідки після використання мізопростолу. У результаті дослідження було виявлено, що частота невдалого введення внутрішньоматкової системи зменшується у жінок з анамнезом кесаревого розтину та у жінок з анамнезом невдалого введення після використання мізопростолу. Але, хоч премедикація мізопростолом зменшила кількість невдалих спроб введення, вона значно посилила небажані ефекти і мала гетерогенний характер ефективності; таким чином, рутинне використання мізопростолу не підтверд­жується доказами. doi.org/10.1080/13625187.2019.1706079   Популяційне поперечне дослідження Поширеність потенційно непотрібних бімануальних вагінальних оглядів та мазків за Папаніколау серед дівчат-підлітків та молодих жінок у віці 15–20 років у США JAMA Internal Medicine Метою було оцінити поширеність потенційно непотрібних бімануальних вагінальних оглядів та мазків за Папаніколау (Пап-тест) серед дівчат-підлітків та молодих жінок у віці до 21 року (далі – молоді жінки) у США та визначити фактори, пов’язані з отриманням цих обстежень. За результатами цього популяційного поперечного дослід­ження з використанням даних 2011–2017 років, 2,6 мільйонам молодих жінок у Сполучених Штатах було проведено бімануальний вагінальний огляд, 54,4% з них були потенційно непотрібними. 2,2 млн. молодих жінок було проведено Пап-тест і 71,9% з них були потенційно непотрібними. Цей аналіз показав, що більше половини вагінальних оглядів і майже три чверті Пап-тестів, проведених серед молодих жінок в період з 2011 по 2017 роки, були потенційно непотрібними, піддаючи жінок ризику можливої шкоди. doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.5727   Огляд чотирьох національних керівництв Оперативні вагінальні пологи Journal of Perinatal Medicine Метою даного дослідження було розглянути і порівняти рекомендації з опуб­лікованих керівництв з ведення оперативних вагінальних пологів (ОВП). Був проведених огляд керівництв Королівсь­кого коледжу акушерів та гінекологів (RCOG), Королівсь­кого Австралійського і Новозеландсь­кого коледжу акушерів і гінекологів (RANZCOG), Товариства акушерів і гінекологів Канади (SOGC) і Американського коледжу акушерів і гінекологів (ACOG) з інструментальних вагінальних пологів. У всіх керівництвах вказується, що використання будь-якого інструменту має ґрунтуватися на клінічних обставинах і досвіді лікаря. Показання, протипоказання, причини і класифікація ОВП в цілому дуже схожі у розглянутих керівництвах. Не існує єдиної думки про фактичну техніку, яка повин­на використовуватися, включаючи тип щипців або вакууму та силу і тривалість тракцій. doi.org/10.1515/jpm-2019-0433   Думка комітету ASRM Збереження фертильності у пацієнток, що проходять гонадотоксичну терапію або гонадектомію Fertility and Sterility Пацієнтам, які готуються до проведення гонадотоксичної медикаментозної терапії, променевої терапії або гонадектомії, повинна бути надана консультація щодо доступних варіантів збереження фертильності. Збереження фертильності найкраще може бути забезпечено комплексними програмами, які розроблені для вирішення унікальних проблем, що стоять перед цими пацієнтами. Цей документ замінює документ з аналогічною назвою, який був опублікований в 2013 році. doi.org/10.1016/j.fertnstert.2019.09.013   Ретроспективне когортне дослідження Зв’язок між лікуванням неплідності та ризиком розвитку раку у дітей Jama Метою дослідження було вивчити зв’язок між різними видами лікування неплідності і ризиком розвитку раку у дітей. Після 12,2 мільйонів людино-років спостереження (в середньому 11,3 років) рівень захворюваності на рак у дітей склав 17,5 на 100 000 дітей, народжених від фертильних жінок (n=910 291), і 44,4 на 100 000 дітей, що народилися після трансферу кріоконсервованих-розморожених ембріо­нів (n=3 356). У порівнянні з дітьми, народженими від фертильних жінок, трансфер кріоконсервованих-розморожених ембріонів був пов’язаний з підвищеним ризиком розвитку раку у дітей (14 випадків раку; відношення моментного ризику [hazard ratio, HR] 2,43 [ДІ 95%, 1,44–4,11]; різниця в рівні захворюваності 26,9 [95% ДІ 2,8–51,0] на 100 000), переважно через підвищений ризик лейкемії (5 випадків раку; частота захворюваності 14,4 на 100 000; HR 2,87 [ДІ 95%, 1,19–6 , 93]; різниця в рівні захворюваності, 10,1 [95% ДІ -4,0–24,2] на 100 000) та пухлин симпатичної нервової системи (<5 випадків раку; HR 7,82 [95% ДІ 2,47–24,70]). Серед дітей, що народилися в Данії після трансферу кріоконсервованих-відталих ембріонів було виявлено невелике, але статистично значуще підвищення ризику розвитку раку в дитячому віці; зв’язку з іншими типами лікування неплідності виявлено не було. doi.org/10.1001/jama.2019.18037   Проспективне когортне дослідження Діагностичне значення тесту «Chorioquick» для виявлення хоріо­амніоніту у жінок з передчасним розривом плодових оболонок International Journal of Gynecology & Obstetrics Метою було визначити точність напівкількісного експрес-тесту визначення інтерлейкіну-6 (IL-6) у вагінальному секреті («Chorioquick») для виявлення хоріоамніоніту у жінок з передчасним розривом плодових оболонок (ПРПО). До проспективного когортного дослідження, яке проводилося в 5 госпіталях третинного рівня в Нігерії залучалися жінки з підтверд­женим ПРПО з 1 серпня 2017 р. по 31 жовтня 2018 р. Зразки цервіковагінального секрету були протестовані за допомогою тесту Chorioquick. Хоріоамніоніт був гістологічно підтверд­жений після пологів. Основними критеріями були чутливість, специфічність і точність. Загалом чутливість тесту склала 97.5% (95% довірчий інтервал [ДІ] 85.3–99.9), специфічність 87.9% (70.9–96.0), і точність 93.2% (79.5–99.1). Аналіз підгрупи жінок в гестаційному терміні <37 тижнів вагітності показав чутливість 100,0% (95% ДІ 83,4–100,0), специфічність 91,3% (70,5–98,5) і точність 95,8% (82,5–99,5). doi.org/10.1002/ijgo.13095    

Шановні читачі! Пропонуємо вашій увазі нову рубрику, в якій ми будемо знайомити вас з новинками фахових періодичних видань. У цьому номері представлено огляд публікацій за жовтень–листопад 2019 р.   Систематичний огляд Cochrane. Антибіотикотерапія при безсимптомній бактеріурії під час вагітності Cochrane Library Метою дослідження було оцінити вплив антибактеріальної терапії при безсимптомній бактеріурії на ризик розвитку пієлонефриту, народження дитини з низькою масою тіла і передчасних пологів. Антибіотикотерапія може бути ефективною для зниження ризику пієлонефриту у вагітних, але автори мають обмежену впевненість в ефективності, враховуючи низьку достовірність доказів. При лікуванні антибіотиками може спостерігатися зниження частоти передчасних пологів і низької маси тіла при народженні, що узгоджується з теоріями про роль інфекції у несприятливих результатах вагітності, але знову ж таки, достовірність цього ефекту обмежена, враховуючи низьку достовірність доказів. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000490.pub4   Систематичний огляд Cochrane. Тривала терапія агоністами ГнРГ перед заплідненням in vitro (ЗІВ) для поліпшення результатів фертильності у жінок з ендометріозом Cochrane Library Метою дослідження було порівняти ефективність і безпеку тривалої терапії агоністами гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) (мінімум 3 місяці) з відсутністю лікування або з іншим лікуванням (наприклад з безперервним прийомом комбінованої оральної контрацепції (КОК) або хірургічним лікування ендометріоми) перед стандартним ЗІВ або внутрішньоцитоплазматичним введенням сперматозоїдів (ICSI) у жінок з ендометріозом. У цьому огляді порушуються важливі питання, щодо переваг тривалої терапії агоністами ГнРГ в порівнянні з відсутністю попереднього лікування перед стандартним ЗІВ/ICSI у жінок з ендометріозом. Всупереч попереднім результатам, автори не впевнені, чи впливає тривала терапія агоністами ГнРГ на частоту живонародження або на частоту ускладнень в порівнянні зі стандартним ЗІВ/ICSI. Крім того, автори не впевнені, чи впливає це лікування на частоту клінічної вагітності, багатоплодової вагітності, частоту викиднів, середню кількість ооцитів і середню кількість ембріонів. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013240.pub2   Систематичний огляд Cochrane. Пренатальне застосування прогестинів для профілактики спонтанних передчасних пологів у жінок з багатоплодовою вагітністю Cochrane Library Метою дослідження було оцінити користь і шкоду застосування прогестинів для профілактики передчасних пологів у жінок з багатоплодовою вагітністю. Автори включили в огляд 16 досліджень, у яких порівнювалося вагінальне або внутрішньом’язове (в/м) застосування прогестерону з плацебо або з відсутністю лікування, і у яких взяли участь 4548 жінок. Загалом, призначення прогестерону жінкам з багатоплодовою вагітністю (внутрішньом’язово або вагінально), ймовірно, не пов’язане зі зменшенням ризику передчасних пологів або поліпшенням неонатальних результатів. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012024.pub3   Систематичний огляд Cochrane. Прогестини для профілактики викидня у жінок зі звичайним невиношуванням неясної етіології Cochrane Library Метою дослідження було оцінити ефективність та безпеку прогестинів для профілактики викидня у жінок зі звичайним невиношуванням. В мета-аналізі було показано, що у жінок, які отримують терапію прогестинами, можливе зниження частоти викиднів, в порівнянні з плацебо/контрольною групою (середній відносний ризик (ВР) 0,73, 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,54–1,00, 10 випробувань, 1684 жінки, докази середньої якості). При аналізі підгруп, в якому порівнювалися плацебо-контрольовані і не плацебо-контрольовані дослідження, дослідження у жінок з трьома або більше викиднями в анамнезі та дослідження у жінок з двома або більше викиднями в анамнезі, дослідження з різними шляхами введення, не було виявлено чітких відмінностей між підгрупами. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003511.pub5   Систематичний огляд Cochrane. Антиагреганти для запобігання прееклампсії та її ускладнень Cochrane Library Метою дослідження було оцінити ефективність і безпеку антиагрегантних препаратів, таких як аспірин і дипіридамол, при призначенні жінкам з ризиком розвитку прееклампсії. Прийом низьких доз аспірину вагітними має невеликі/помірні переваги, включаючи зменшення прееклампсії (на 16 випадків менше на 1000 пролікованих жінок), передчасних пологів (на 16 випадків менше на 1000 пролікованих жінок), народження малого для гестаційного віку плода (на 7 менше на 1000 пролікованих жінок) та загибель плода чи новонародженого (на 5 менше на 1000 пролікованих жінок). Якість доказів для всіх результатів була високою. Загалом антиагреганти покращували результати вагітності, і в цих дозах є безпечними. Оскільки майже всі жінки, які включені в цей огляд, були включені в дослідження після 12 тижнів вагітності, неясно, чи має початок лікування до 12 тиж. додаткові переваги без збільшення побічних ефектів. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004659.pub3   Систематичний огляд Cochrane. Механічні методи індукції пологів Cochrane Library Метою дослідження було оцінити ефективність і безпеку механічних методів індукції пологів у третьому триместрі вагітності (після 24 тижнів) в порівнянні з простагландином Е2 (ПГ E2) (вагінальний і інтрацервікальний шляхи введення), низькими дозами мізопростолу (перорально та вагінально), амніотомією та окситоцином. Докази низької/помірної якості свідчать, що механічна індукція балонним катетером, ймовірно, є настільки ж ефективною, як і індукція пологів вагінальним ПГ Е2. Проте, у балонного катетера, схоже, більш сприятливий профіль безпеки. Докази помірної якості показують, що балонний катетер може бути дещо менш ефективним, ніж пероральний мізопростол, однак залишається неясним, чи є різниця в показниках безпеки для новонародженого. У порівнянні з низькими дозами вагінального мізопростолу, дані низької якості показують, що балонний катетер може бути менш ефективним, але, ймовірно, має кращий профіль безпеки. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001233.pub3   Систематичний огляд Cochrane. Порівняння комбінованої спінально-епідуральної (КСЕА) та спінальної анестезії під час  кесаревого розтину Cochrane Library Метою дослідження було порівняти ефективність і побічні ефекти КСЕА з одномоментною спінальною анестезією під час кесаревого розтину. Кількість досліджень і учасників в більшості аналізів було невеликим, і деякі з включених досліджень мали обмеження в дизайні. Було висловлені припущення, що порівняно зі спінальною анестезією КСЕА може бути пов’язана зі зменшенням кількості жінок з гіпотонією під час операції, але збільшенням нудоти та блювоти під час операції, що потребують лікування. В одному невеликому дослідженні було продемонстровано, що спінальна анестезія низькими дозами призводить до пришвидшення ефективного наркозу порівняно з КСЕА. Однак ці результати базуються на обмежених даних, і різниця навряд чи має клінічну значимість. Отже, наразі недостатньо доказів про переваги однієї методики над іншою, і потрібно більше доказів для подальшої оцінки відносної ефективності та безпеки КСЕА та спінальної анестезії під час кесаревого розтину. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008100.pub2   Систематичний огляд Cochrane. Схеми прийому вітаміну D  під час вагітності Cochrane Library Метою дослідження було оцінити ефективність і безпеку різних схем прийому вітаміну D окремо або в поєднанні з кальцієм або іншими вітамінами, мінералами або поживними речовинами під час вагітності, зокрема, дозування 601 міжнародних одиниць на добу (МО/добу) або більше в порівнянні з 600 МО/добу чи менше; і 4000 МО/добу або більше та 3999 МО/добу або менше. Призначення вітаміну D вагітним жінкам в дозуванні більше, ніж в поточних рекомендаціях, може знизити ризик розвитку гестаційного діабету; проте різниця незначна або взагалі немає різниці у ризиках прееклампсії, передчасних пологів та низької ваги під час народження. Що стосується безпеки, додавання вітаміну D під час вагітності, ймовірно, є безпечним, хоча параметри, які використовуються для визначення цього, або не повідомлялися, або не відповідали у різних дослідженнях. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013446   Думка комітету ACOG. Кількісне вимірювання крововтрати при акушерських кровотечах Obstetrics & Gynecology У дослідженнях, у яких оцінювалися фактори, пов’язані з виявленням та лікуванням післяпологової кровотечі, було виявлено, що неточна оцінка медичними працівниками фактичної крововтрати під час пологів і в післяпологовому періоді є основною причиною запізнювання реакції на кровотечу. І хоча наявні дані не підтримують переваги будь-якого одного методу кількісної оцінки крововтрати в порівнянні з іншим, кількісна оцінка крововтрати, наприклад з використанням мірних підкладок або зважування, забезпечує більш точну оцінку фактичної крововтрати, ніж візуальна оцінка, тим не менше, ефективність кількісного вимірювання крововтрати на основі клінічних результатів не була продемонстрована. Успішне впровадження комплекту акушерських кровотеч асоціюється з поліпшенням результатів, пов’язаних з акушерськими кровотечами. Однак необхідні подальші дослідження, щоб краще оцінити вплив кількісного виміру крововтрати на зниження захворюваності, пов’язаної з материнською кровотечою в Сполучених Штатах. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003564   Рандомізоване клінічне дослідження. Зв‘язок відтиснення (milking) пуповинної крові та відкладеного перетискання пуповини зі смертю та важкими внутрішньошлуночковими крововиливами у недоношених новонароджених. JAMA У рандомізованому контрольованому дослідженні, яке було припинено достроково, що робить неможливим запланований аналіз з підтвердження безпеки і потребує вторинного аналізу, було включено 474 з запланованих 1500 новонароджених, в терміні гестації менше 32 тижнів. Не було значущої різниці в комбінованому рівні смертності та тяжких внутрішньошлуночкових крововиливів між групами відтиснення пуповинної крові та відкладеного перетискання пуповини (12% та 8% відповідно), але відтиснення пуповинної крові було значуще пов‘язане з вищим рівнем важких внутрішньошлуночкових крововиливів (8% та 3%). https://doi.org/10.1001/jama.2019.16004   Рандомізоване клінічне дослідження. Вплив відкладеного та негайного перетискання пуповини на крововтрату під час кесаревого розтину при доношеній вагітності JAMA Метою дослідження було порівняти материнську крововтрату при негайному та відкладеному перетисканні пуповини під час планового кесаревому розтину при доношеній вагітності (>37 тижнів). Серед жінок, якім був проведений плановий кесарів розтин при доношеній одноплодовій вагітності, відкладене перетискання пуповини, порівняно з негайним перетисканням пуповини, не призвело до значущої зміни рівня гемоглобіну у матері на перший післяопераційний день. https://doi.org/10.1001/jama.2019.15995   Багатоцентрове міжнародне рандомізоване подвійне сліпе дослідження. 17-ОПК для профілактики повторних передчасних пологів при одноплодовій вагітності (PROLONG) American Journal of Perinatology Базові характеристики у 1130 жінок, які отримували 17-гідроксипрогестерон (17-ОПК), і у 578 жінок, які отримували плацебо, були схожими. Загалом, 87% жінок, які були включені в дослідження, були європейками, 12% мали більше 1 спонтанних передчасних пологів, 7% палили, 89% були одружені/жили з партнером. До призначення досліджуваного препарату у 73% жінок було виконано трансвагінальне вимірювання довжини шийки матки, і у <2% шийка була вкорочена <25 мм. Не було значущої різниці в частоті передчасних пологів <35 тижнів (17-ОПК 11,0% в порівнянні з плацебо 11,5%; ВР=0,95 [95% ДІ: 0,71–1,26]) або показнику захворюваності новонароджених (17- ОПК 5,6% та плацебо 5,0%; ВР=1,12 [95% ДІ: 0,68–1,61]). Також не було відмінностей у частоті внутрішньоутробної/ранньої дитячої смерті (17-ОПК 1,7% та плацебо 1,9%; ВР=0,87 [ДІ 95%: 0,4–1,81]). Хоча в підгрупі жінок, зі Сполучених Штатів (n=391; 23% всіх пацієнтів), частота передчасних пологів <35 тижнів була вище, ніж у загальній популяції дослідження, статистично значущих відмінностей між групами не було (15,6% та 17,6%, ВР=0,88 [95% ДІ: 0,55, 1,40]). У досліджуваній популяції 17-Опк не знижував рецидивів передчасних пологів і не був пов’язаний з підвищеною внутрішньоутробною/ ранньої дитячою загибеллю. https://doi.org/10.1055/s-0039-3400227    Когортне дослідження типу «випадок-контроль». Вживання антидепресантів під час вагітності та ризик розвитку гестаційного діабету BMJ Open До випадків гестаційного діабету (ГД), які були виявлені після 20 тижнів вагітності, контрольна група (1:10) була випадковим чином підібрана за гестаційним терміном і роком вагітності. З 20 905 випадків і 209 050 підібраних контрольних жінок, 9741 (4,2%) вживали антидепресанти. При коригуванні на потенційні спотворюючі фактори, прийом антидепресантів був пов’язаний з підвищеним ризиком ГД (кориговане відношення шансів (кВШ) 1,19, 95% ДІ 1,08–1,30); прийом венлафаксину (кВШ 1,27, 95% ДІ 1,09–1,49) і амітриптиліну (кВШ 1,52, 95% ДІ 1,25–1,84) також були пов’язані з підвищеним ризиком розвитку ГД. Більше того, ризик розвитку ГД збільшувався при збільшенні тривалості прийому антидепресантів, особливо при прийомі інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну, трициклічних антидепресантів і одночасного застосування двох класів антидепресантів. При прийомі селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну не було виявлено статистично значущого зв’язку. Отримані результати свідчать про те, що прийом антидепресантів – зокрема, венлафаксину та амітриптиліну – були пов’язані з підвищеним ризиком розвитку ГД.  https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-025908   Багатоцентрове відкрите рандомізоване дослідження з доведення більшої ефективності. Порівняння індукції пологів в 41 тиждень з вичікувальною тактикою та індукцією пологів в 42 тижні (SWEPIS) BMJ У дослідження було рандомізовано 2760 жінок з неускладненою одноплодовою вагітністю низького ризику (1:1). Дослідження було зупинене раніше через значно більш високий рівень перинатальної смертності в групі вичікувальної тактики. Комбінований перинатальний результат не відрізнявся між групами: 2,4% (33/1381) в групі індукції і 2,2% (31/1379) в групі вичікувальної тактики (відносний ризик (ВР) 1,06, 95% ДІ 0,65–1,73; Р=0,90). У групі індукції не було жодної перинатальної смерті, в групі вичікувальної тактики відбулось 5 мертвонароджень і одна рання неонатальна смерть (P=0,03). Відсоток кесаревого розродження, інструментальних вагінальних пологів або будь-якої значної материнської захворюваності не відрізнявся між групами. Хоча ці результати слід інтерпретувати з обережністю, індукцію пологів слід пропонувати жінкам не пізніше, ніж в 41 тиждень, і це може бути одним з небагатьох втручань, що знижують частоту мертвонародження. https://doi.org/10.1136/bmj.l6131   Керівництво Великобританії з лікування дефіциту заліза під час вагітності British Journal of Haematology Дефіцит заліза залишається серйозною проблемою для вагітних жінок в Великобританії. Метою цього керівництва є надання фахівцям охорони здоров’я рекомендацій з профілактики, діагностики та лікування дефіциту заліза під час вагітності та в післяпологовому періоді. Поширеність анемії серед вагітних залишається високою. Щоб мінізимувати несприятливі наслідки, включаючи потребу у переливанні крові, необхідні подальші дослідження для визначення оптимального менеджменту, так як багато сучасних рекомендації не підтверджуються доказами високої якості. https://doi.org/10.1111/bjh.16221   Синопсис Європейського керівництва зі скринінгу та діагностики раку молочної залози Annals of Internal Medicine У цьому короткому огляді керівництва приводяться рекомендації відносно організованих програм скринінгу для жінок з групи середнього ризику у віці від 40 до 75 років. Ці рекомендації стосуються цифрового мамографічного скринінгу і його доповнення за допомогою УЗД, автоматизованого УЗД молочної залози або магнітно-резонансної томографії в порівнянні з однієї тільки мамографією. В керівництві також обговорюється частота скринінгу і інформація для жінок з групи середнього ризику, у яких виявлено підозріле ураження або які мають високу щільність тканин молочної залози. https://doi.org/10.7326/M19-2125   Керівництво DGGG  and the DKG  з діагностики, лікування і спостереження раку піхви Geburtshilfe und Frauenheilkunde Це офіційне керівництво, яке було опубліковане Робочою групою з гінекологічної онкології Німецького товариства раку та Німецького товариства гінекології і акушерства. Рак піхви – це рідкісна пухлина, тому даних щодо цих пухлин дуже мало. Це перше німецьке керівництво щодо раку піхви мало на меті зібрати найсучасніші експертні знання та запропонувати нові рекомендації щодо відповідного лікування, а також надати поради щодо індивідуально адаптованих методів лікування. https://doi.org/10.1055/a-0919-4959   Думка комітету ACOG. Скринінг та лікування підлітків з гіперандрогенією Obstetrics & Gynecology Хоча надлишок андрогенів може проявлятися багатьма способами, найбільш поширеними та впізнаваними симптомами є гірсутизм і акне. До скарг на гірсутизм і акне слід ставитися серйозно через їх можливий зв’язок з медичними розладами та істотний вплив на самооцінку і якість життя. У пацієнтів з симптомами гіперандрогенії, диференційний діагноз повинен включати фізіологічну гіперандрогенію підліткового віку, ідіопатичну гіперандрогенію і синдром полікістозних яєчників (СПКЯ). При фізикальному обстеженні слід оцінити індекс маси тіла, артеріальний тиск і ознаки гіперандрогенії, такі як акне і гірсутизм. Хоча у різних керівництвах рекомендації стосовно лабораторних досліджень різняться, більшість з них включають вимірювання загального тестостерону, вільного тестостерону, або обох і скринінг на некласичну вроджену гіперплазію кори наднирників за допомогою 17-гідроксипрогестерону. Підвищення рівня вільного або загального тестостерону, що перевищує нормативні значення для дорослої жінки, є ключовою діагностичною ознакою біохімічної гіперандрогенії. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003475   Систематичний огляд та мета-аналіз. Прийом літію під час вагітності  та післяпологового періоду The American Journal of Psychiatry Автори провели систематичний огляд і мета-аналіз, у яких оцінювалися дослідження «випадок-контроль», когортні та інтервенційні дослідження безпеки (первинний результат, вроджені аномалії) або ефективності (первинний результат, профілактика рецидиву) лікування літієм під час вагітності і післяпологового періоду. Ризик, пов’язаний з прийомом літію під час вагітності є низький. Ризик підвищується при прийомі в 1 триместрі або при прийомі високих дозувань. В ідеалі, вагітність слід планувати під час ремісії біполярного розладу, а літій призначати в найнижчому терапевтичному діапазоні, особливо в першому триместрі та перед пологами, врівноважуючи безпеку і ефективність для кожного конкретного пацієнта. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.19030228   Керівництво з вагітності у жінок із захворюваннями нирок BMC Nephrology Метою даного керівництва є поліпшення стандартів і зменшення регіональних відмінностей в догляді за жінками, які вагітні, планують вагітність або у післяпологовому періоді з хронічною хворобою нирок (ХХН) у Великобританії. У цьому керівництві надаються рекомендації стосовно догляду за жінками з ХХН (включаючи жінок-реципієнтів після трансплантації нирки), а також стосовно контрацепції і фертильності у жінок з ХХН. https://doi.org/10.1186/s12882-019-1560-2