До вашої уваги – ще один матеріал від авторів науково-популярного порталу «Моя наука» у нашій новій рубриці «Дивовижний світ науки». Портал створений для того, щоб з'являлося більше зрозумілих та якісних текстів українською мовою про наукові досягнення та відкриття, про українських дослідників. Тому й автори цієї рубрики – українські науковці у галузі біології та медицини.   MDSC (myeloid-derived suppressor cells) або супресорні клітини мієлоїдного походження – гетерогенна популяція імунних клітин мієлоїдного ряду, що утворюються під час різноманітних патологічних станів, починаючи від раку і закінчуючи ожирінням. Основна їх властивість полягає у пригніченні функціонування та активації T-клітин, що, у свою чергу, призводить до пригнічення імунної відповіді. Звідки ж вони беруться?   Що таке ембріон? Це зародок нового організму, який утворився завдяки злиттю жіночої та чоловічої статевих клітин — яйцеклітини та сперматозої да. Цей зародок містить у собі комбінацію материнської та баткьківської генетичної інформації. З нього  в процесі ембріонального росту та розвитку буде формуватися новий організм. Організм отримує свою незалежність поетапно. Так, у ссавців ембріон повністю залежить від матері під час вагітності, бо отримує поживні речовини через плаценту, що як міст поєднує його з організмом матері й по цьому мосту передає все, що потрібно зародку для гарного розвитку. Після народження маленький організм залежить від навколишніх дорослих у питанні власного харчування, а здатності незалежно харчуватися набуває вже з підростанням. У людини новий організм набуває юридичної незалежності із повноліттям. Всі ці етапи незалежності досить відомі. Проте виявляється, існує також процес отримання генетичної незалежності, яку організм набуває на дуже ранній стадії ембріо  нального розвит ку, але не з самого початку. Якщо подивитися на ранній ембріон, він дуже маленьких розмірів. Він не перевищує в перші дні свого існування загальних розмірів яйцеклітини. У цій статті ми будемо говорити про ссавців, але особливості цього процесу краще всього ілюструвати на інших тваринах, де зародок розвивається поза організмом матері, як, наприклад, відбувається у птахів. Якщо яйце запліднене й умови розвитку дозволяють, то з часом з нього вилупляється вже сформоване пташеня. Проте щодо розміру зародок птахів протягом усього ембріонального періоду — від запліднення до вилуплення – має один об’єм, що обмежений шкарлупою. Власне, незапліднене куряче яйце і є яйцеклітиною пташки (цікаво знати, що курячі яйця, з якими зустрічається частіше за все пересічний громадянин у магазині — як раз незапліднена яйцеклітина). На прикладі пташиних яєць добре видно, що материнська статева клітина надає дуже багато матеріалу для формування зародка. Власне, у птахів, рептилій та риб – це весь матеріал, що необхідний для ембріо нального розвитку. Ссавці не такі, оскільки ембріо генез відбувається всередині організму й передбачає формування плаценти — поєднання ембріо на з материнським організмом для забезпечення всіх необхідних поживних речовин для формування та росту зародка. Таким чином, яйцеклітини ссавців набагато менші за розміром, ніж яйцеклітини тих тварин, які повин ні запасти купу матеріалу одразу, щоб сформувати цілий ембріон і дозволити йому розвитися.  Проте навіть у ссавців яйцеклітина є великою клітиною, — вона повинна забезпечити матеріал на  той період ембріонального розвитку, що виникає до формування плаценти (імплантації). У людини імплантація відбувається на 6–10 день після овуляції [1].  Весь цей час до формування плаценти, ці 6–10 днів ембріонального розвитку, зародок має виконати велику роботу: перейти від одноклітинного стану до багатоклітинного зародка, що називається бластоциста. При цьому сформувати перше функціональне розподілення своїх клітин — що стане власне зародком (внутрішня клітинна маса), що стане частиною плаценти (трофобласт). Це все складна робота: поділи клітин та їх диференціація на різні підтипи. І все це зародок робить на тому матеріалі, який запасла яйцеклітина. Але «закриттям» енергетичних та будівельних потреб запаси яйцелітини не завершуються. Справа в тому, що крім запасання поживних речовин (білків, АТФ тощо), які знадобляться ембріону в перший тиждень розвит ку, яйцеклітина перший час живе на активності лише материнсь ких генів. Тут треба згадати основи генетики загалом і основи спадковості при формуванні статевих клітин зокрема. Отже, що таке генетична інформація і як вона працює? У клітині генетична інформація представлена у вигляді молекули ДНК, яка організована у хромосоми (у виду «людина розумна» у нормі 46 хромосом). Сама ДНК складається зі специфічних літер — нуклео тидів. Їх 4, і вони своєю послідовністю та комбінацією закодовують інформацію в гени, функціональні частинки ДНК довжиною в декілька тисяч або сотень тисяч нуклеотидів. Так проект «Енциклопедія елементів ДНК» (ENCODE) нарахував у людини приблизно 20,7 тисяч генів, що кодують білки [2]. Також є гени, які не кодують білки, ми в ці деталі не будемо вдаватися у даному огляді для уникнення ускладнень. Допитливий читач може пошукати інформацію про так звану некодуючу ДНК самостійно.  При зчитуванні гену в клітині — транскрипції — утворюються молекули-посередники мРНК. Посередники – бо вони переносять інформацію про послідовність білка від ДНК у ядрі клітини до цитоплазми. Там її приймають рибосоми — фабрики в цитоплазмі клітини, де білок синтезується, цей процес має назву трансляції. Із однієї молекули мРНК вже утворюється одна за одною низка однакових копій білків. Білки дуже різноманітні й виконують всі функції у клітині: як і білки, які складають і дозволяють скорочуватися м’язам, про які пересічний громадянин звик чути, так і невідомі широкому загалу, але дуже потрібні для організму білки – іонні канали, через які нервова система сприймає та передає нервові імпульси, ферменти (від тих, що працюють у травному тракті до ферментів каталізу складних біохімічних реакцій, які синтезують згадану молекулу ДНК); чи білки-рецептори для всього – від смаку/запаху до рецепторів світла у оці (цікавий білок родопсин, необхідний для зору, для синтезу якого необхідний вітамін A) — прикладів білків безліч. Яку ви не придумаєте дію вашого організму, всередині неї маленькі білки є частинами механізму, що цю дію виконує. А інформація про структуру білків закодована, як вже було сказано, у білок-кодуючих генах. Ці гени організовані в хромосоми. Хромосоми мають різну довжину і різну кількість генів: від декількох тисяч до менше сотні на хромосому. У браузері геному Ensembl є гарна мапа каріотипу людини (каріотип: набір всіх хромосом), яку можна роздивлятися у своє задоволення [3]. При цьому набір хромосом людини та багатьох інших організмів представлений подвійною копією майже всіх хромосом. Тобто, коли ми кажемо, що в нормі людина має 46 хромосом, це мається на увазі 23 пари хромосом. Звідки беруться ці пари й чому це важливо? Пари хромосом беруться як раз через те, що під час запліднення кожна статева клітина — яйцеклітина та сперматозоїд — приносить по одній копії кожної хромосоми, тобто всього 23 хромосом у яйцеклітині та 23 у сперматозоїді. При заплідненні відбувається злиття генетичного матеріалу, і ембріон вже має повний набір, тобто 46 або 23 пар хромосом. У нормі. Порушення такого набору призводить до захворювань, найвідомішим з яких є синдром Дауна або три замість двох 21 хромосом, відповідно люди із синдромом Дауна мають 47 хромосом в своєму наборі. Кожна пара хромосом має свої дуже невеликі відмінності. Ці відмінності й формують різноманіття форм організму. Тут треба зазначити, що неякісна журналістика іноді пише помилки на кшталт «у однієї людини є ген A, який відсутній у іншої людини і це робить першу людину унікальною». Це неправильне розуміння генетики. За винятком певних виключень, чи різних статевих хромосом у чоловіка та у жінки (жінка не має Y хромосоми), абсолютно всі гени наявні у всіх людей. Різні люди не відрізняються між собою наявністю чи відсутністю тих чи інших генів. Ні, люди відрізняються між собою різною послідовністю нуклеотидів у цих генах, тобто літер, які їх формують. Частіше за все, така різноманітність представлена заміною одного нуклео тиду на інший у двох різних людей на одному і тому самому гені в одному й тому самому місці. Від такої різноманітності послідовності може багато що залежати.  Наприклад, у людини ген TYR кодує фермент тирозиназу, що забезпечує продукцію меланіну в меланоцитах — темного пігменту в клітинах шкіри (чим більше меланіну, тим темніша шкіра). Ген TYR закодований на 11 хромосомі. Якщо у обох 11 хромосомах відбулася мутація гену TYR, формується альбінізм [4].  Мутація необов’язково одна й та сама у одному й тому самому місці (локусі), достатньо того, що тирозиназа або не синтезується, або не працює нормально. Якщо мутація лише на одній 11-й хромосомі, або від батька або від матері, то альбінізм не розвивається (бо в клітинах шкіри є хоча б одна функціональна копія гену TYR), людина при цьому є носієм генотипу альбінізму. Це приклад моногенної ознаки, або такої ознаки, за яку відповідає лише один ген. Насправді таких ознак у людини дуже й дуже мало, більшість ознак (як то зріст, колір очей тощо) формуються великою кількістю генів. Таким чином, ми швидко згадали, як працюють і як успадковуються гени. Повернімося до активності генів у ембріональний період після запліднення.  Процес переходу ембріона від активності лише материнських генів до активності своїх власних, ембріональних, генів називається материнсько-зиготичною транзицією. У мишей він настає на 2-й, у людей – на 4-й день ембріонального розвитку.  Мишачі ембріони в цей період перебувають на стадії двох клітин, людські мають вісім [5]. Що це значить? Це значить, що під час ембріонального розвитку перші декілька днів людський ембріон живе на продуктах генів, синтезованих лише з материнського організму, і запасених під час формування яйцеклітини. Але це доволі важливий етап, у нього входить овуляція, запліднення, злиття жіночого та чоловічого пронуклеусів — ядер яйцеклітини та сперматозоїда, що містять власне ДНК, і що зливаються та формують ядро зиготи — та утворення зиготи, початок бластуляції, або ділення зиготи на дві, потім на чотири, вісім клітин і так далі. У даному випадку материнська генетична інформація представлена як у вигляді вже готових білків, так і у вигляді запасу молекул мРНК з яких можуть білки синтезуватися. І вже після стадії восьми клітин в ембріона людини «прокидаються» власні гени, половину з яких він отримав від матері, половину від батька. Деякий час у зародку співіснують РНК, отримані від матері, та новосинтезовані. Для остаточного здобуття «суверенітету» клітини зародка пришвидшують знищення старих молекул РНК. Для цього одними з перших запускається синтез малих некодуючих РНК (мікроРНК), які можуть «впізнавати» материнські РНК, зв’язуватися з ними та давати цим сигнал білками системи РНК-інтерференції  деградувати ті молекули. Отже, материнські мРНК та білки, які запасаються в яйцеклітині під час її формування в організмі жінки, реалізують основні процеси в ранньому ембріональному періоді, вони забезпечують найперші поділи клітин, та саме вони визначають початкову долю клітин ембріона. А перші кроки до генетичної незалежності людсь кий ембріон отримує лише на стадії восьми клітин, коли починає руйнувати мРНК, отримані від матері, й синтезувати мРНК із власних генів, які ембріон отримав вже від обох батьків. Цікавим в цьому процесі є те, що тут ми описали його, в основному фокусуючись на людині, бо читача, звісно, більше цікавить, що відбувається у людському ембріоегенезі. Але така материнсько-зиготична транзиція характерна для всіх багатоклітинних тварин: від нематод та мух, закінчуючи рептиліями та ссавцями.   Перелік літератури [1] Ren-Wei Su and Asgerally T Fazleabas, “Implantation and Establishment of Pregnancy in Human and Nonhuman Primates.” Advances in anatomy, embryology, and cell biology (2015) doi: 10.1007/978-3-319-15856-3_10 2 ENCODE Project Consortium, “An integrated encyclopedia of DNA elements in the human genome.” Nature (2012) doi:10.1038/nature11247 3 https://www.ensembl.org/Homo_sapiens/Location/Genome 4 Monika B Dolinska et al., “Oculocutaneous albinism type 1: link between mutations, tyrosinase conformational stability, and enzymatic activity.” Pigment cell & melanoma research (2017) doi:10.1111/pcmr.12546 5 Melanie A. Eckersley-Maslin, Celia Alda-Catalinas, and Wolf Reik, “Dynamics of the epigenetic landscape during the maternal-to-zygotic transition.” Nature reviews. Molecular cell biology (2018) doi:10.1038/s41580-018-0008-z.  

Нарушения сердечного ритма плода вызывают большой практический интерес у перинатологов и детских кардиологов, так как могут быть проявлением врожденных структурных аномалий и (или) внутриутробного страдания плода. Проводящая система сердца созревает к 16 неделям беременности и функционирует в соответствии с регулирующим влиянием вегетативной нервной системы. Чаще всего аритмии у плода (АП) проходят спонтанно еще во время внутриутробного периода жизни или после родов, но могут приводить и к фатальным осложениям [3, 10]   АП – это изменения частоты сердечных сокращений регулярного или нерегулярного характера, выходящие за пределы от 100 до 200 ударов в минуту. Частота АП составляет всего 1%, но около 10% из них имеют риск перинатальной смертности [12, 13]. Хотя большинство вариантов АП имеют доброкачественный характер, некоторые сопровождаются развитием водянки плода и приводят к его антенатальной гибели [3, 16, 19]. Приведенные данные демонстрируют, что 1 плод из 100 может нуждаться в проведении мониторинга сердечной деятельности и антиаритмической терапии.      Известны определенные ограничения диагностических возможностей существующих методов выявления АП. Наибольшей популярностью пользуются ультразвуковые методы изучения сердечного ритма плода. Они позволяют оценить сокращения предсердий и желудочков и внутрисердечную гемодинамику (М-режим, тканевой Доплер, гемодинамический Доплер и цветное Доплеровское картирование) [9, 17, 20]. К недостаткам следует отнести кратковременность исследования (всего несколько секунд), необходимость наличия квалифицированного специалиста и возможность проведения только в клинических условиях. Ультразвуковая кардиотокография (КТГ) является широко доступным и очень популярным методом оценки частоты сердечных сокращений плода. Однако этот метод основан на отражении ультразвуковой волны от сокращающегося сердца, то есть способен лишь регистрировать механические кардиоинтервалы. Помимо этого, в технологии обработки сигналов испльзуется методика временного усреднения за период 2,6 с, что не позволяет рассматривать КТГ как информативный метод диагностики АП [8, 18 ]. Наилучшими диагностическими возможностями, основанными на регистрации первичных электрофизиологических процессов в сердце плода, обладает магнитокардиография. Однако в виду чрезвычайной договизны этот метод не может быть использован в практическом здравоохранении [7]. Возможно изучение морфологии комплексов PQRST с помощью фетального монитора STAN (STAN, Neoventa Medical, Molndal, Швеция). В этом оборудовании используется технология инвазивной ЭКГ плода, которую регистрируют с предлежащей части плода. Поэтому может быть применено для получения зубцов и интервалов фетальной ЭКГ только в родах после разрыва плодных оболочек. В ряде исследований было установлено некоторое улучшение перинатальных исходов в случае использования монитора STAN в родах [15].       В качестве перспективы неинвазивного мониторинга ЭКГ плода может рассматриваться регистрация биоэлектрической активности сердечной деятельности плода с передней брюшной стенки матери. Неинвазивная ЭКГ плода является недорогим и высокоинформативным, но до настоящего времени недостаточно изученным методом. Портативные приборы для осуществления неинвазивной ЭКГ плода совместимы с компьютерными системами обработки данных и беспроводными передающими устройствами, что обеспечивает возможность длительного непрерывного мониторинга [1–6]. Данные некоторых исследований демонстрируют, что этот метод позволяет изучать характеристики сердечного ритма плода. Хотя возможности клинической интерпретации полученных данных пока только на начальной стадии изучения [3, 11]. Ряд работ, проведенных совместно с иностранными коллегами на базе Харьковского городского перинатального центра, позволил установить целый ряд достоинств неинвазивной ЭКГ плода. Некоторые результаты были включены в международную базу данных АП PhysioNet [3, 13]. Основным выводом, который можно сделать на основании этих исследований, является положение о том, что неинвазивная ЭКГ плода позволяет диагонстировать нарушения сердечного ритма плода. Прежде всего, неинвазивная ЭКГ плода дает возможность более длительной регистрации по сравнению с ультразвуковыми методами исследования. Это позволяет получить дополнительную информацию, что способствует лучшему пониманию природы АП.        Использование алгоритмов выявления АП, разработанных J. Behar (Tecnion, Israel), обеспечивает автоматизированную диагностику АП. Это было подтверждено проверкой двумя независимыми перинатальными кардиологами. В дальнейшем подобное программное обеспечение может быть использовано для проведения Холтеровского мониторирования ЭКГ плода в домашних условиях. Это дает возможность регистрировать эпизоды АП – пароксизмальной тахикардии. Неинвазивная ЭКГ плода позволяет диагностировать нарушения проводимости в виде АВ-блока и блокады ножки пучка Гиса. Последнее недоступно в случае использования УЗД. К сожалению, только в 69% случаев текущая технология неинвазивной ЭКГ плода может обеспечить достоверную идентификацию зубца P на записи [3]. Проблема кроется в низком соотношении сигнал/шум. Хотя кардиологи очень часто заинтересованы в качественной регистрации предсердного зубца. Действительно, в случае необходимости подтверждения АВ-блока II степени (проведение сигнала от предсердий к желудочкам составляет 2:1) наличие или отсутствие зубца P является одним из ключевых моментов. Полный АВ блок у плода является необратимым без лечения. Его возникновение связывают с аутоиммунным механизмом. АВ-блок I или II степени может сопровождаться спонтанным восстановлением сердечного ритма [14]. Брадикардия является спутником АВ-блока. АВ-блок II степени может быть результатом нарушенного проведения импульса к желудочкам ввиду трепетания предсердий. При этом варианте АП частота сокращений предсердий составляет от 300 до 600 в минуту, а желудочков – в два раза меньше. Трепетание предсердий встречается в 1/3–1/4 случаев тахиаритмии у плода [10, 12]. Лечение АП начинают in utero с учетом трансплацентарного проникновения антиаритмических препаратов к плоду. Терапия АВ блока зависит от природы и степени этого расстройства. Наличие водянки плода является неблагоприятным фактором, ухудшающим прогноз. При этом незрелость плода снижает его чувствительность к антиаритмическим препаратам [16]. Также неблагоприятными прогностическими факторами являются трикуспидальная регургитация и конгестивная сердечная недостаточность [19]. Возможно использование инвазивных методик введения лекарственных средств плоду. Среди них выделяют: интраамниальное, интраперитонеальное, внутрипуповинное и внутрисердечное введение. При полном АВ-блоке возможно использование кортикостероидов, несмотря на противоречивые результаты их применения [10]. Накоплен опыт применения дигоксина, флекаинида, соталола и амиодарона в лечении АП. Наилучшей биодоступностью ввиду полного перехода через плаценту обладает соталол. Иногда введение антиаритмиков продолжают после рождения [12, 14]. Экстрасистолия часто встречается в сочетании с АВ-блоком I и II степени и удлиненном интервале QT [16, 19]. Иногда злокачественная желудочковая экстрасистолия (torsade de pointes) может повышать риск фибрилляции и асистолии. Предсердные экстрасистолы могут приводит к тахикардии и нерегулярному ритму. Желудочковые экстрасистолы при отсутствии врожденных пороков развития плода, миокардита, АВ-блока или удлиненного интервала QT обычно являются доброкачественными [7, 16]. Поэтому наличие экстрасистол у плода требует дальнейшего наблюдения и дообследования. В данной статье мы приводим 3 собственных наблюдения АП. Во всех этих случаях неинвазивная ЭКГ плода была использована для диагностики АП. Неинвазивную ЭКГ плода получали путем методики абдоминального отведения с помощью оборудования Кардиолаб Бебикард.   Случай 1 Беременная 29 лет находилась на лечении в связи с угрожающими преждевременными родами в сроке беременности 23 недели. Получала токолитическую терапию. Ввиду «короткой» шейки было проведено введение разгружающего пессария. По данным УЗИ, была диагностирована суправентрикулярная тахикардия плода. Данные о наличии структурных аномалий у плода отсутствовали. Была проведена неинвазивная ЭКГ плода (рис. 1). Установлено наличие суправентрикулярной тахикардии (ЧСС около 230 уд./мин.) и парасистолии (рис. 2). В процессе наблюдения произошло спонтанное восстановление синусового ритма. Пациентка выписана домой через 10 дней. По данным УЗИ и неинвазивной ЭКГ плода в 26 и 32 недели беременности, АП обнаружено не было. Родила в сроке беременности 37 нед. живого доношенного мальчика массой 3100 г, длиной тела 50 см в состоянии по Апгар 8/9 баллов.   Случай 2 Беременная 30 лет была госпитализирована для подготовки к родам в сроке 37 нед. Данная беременность первая, наступила вследствие ЭКО. По данным КТГ и УЗИ, был диагностирован дистресс плода (ареактивный нестрессовый тест и нулевой кровоток в артерии пуповины). Проведена неинвазивная ЭКГ плода. Обнаружено наличие узловых экстрасистол (рис. 3). Было проведено экстренное кесарево сечение. Извлечена живая доношенная девочка массой 2900 г, длиной тела 48 см в состоянии по Апгар 6/7 баллов с двухкратным тугим обвитием вокруг шеи плода. У новорожденной сохранялась экстрасистолия. Выписана под наблюдение детского кардиолога.   Случай 3 У первобеременной 25 лет была диагностирована суправентрикулярная тахикардия у плода в сроке 25 нед. Анамнез без особенностей. Течение беременности гладкое. По данным УЗИ структурных аномалий у плода не выявлено, показатели маточно-плацентарной и плодово-пуповинной гемодинамики нормативные. По данным неинвазивной ЭКГ плода, было обнаружено отсутствие зубца Р (рис. 1). Это можно объяснить тем, что на фоне значительной тахикардии зубец Т наслаивается на зубец Р [1, 16, 19]. Частота сердечных сокращений была около 270 ударов в минуту. После консультации кардиолога была начата трансплацентарная «атака» соталола (по 80 мг 3 раза в сутки). В течение 2 суток синусовый ритм восстановился. В дальнейшем беременность протекала гладко. Родила в сроке 40 недель живую доношенную девочку массой 3600 г, длиной тела 55 см в состоянии по Апгар 8/9 баллов. Новорожденная выписана домой в удовлетворительном состоянии. Проведенная работа демонстрирует хорошие предпосылки для разработки междисциплинарного консенсуса совместно с детскими кардиологами в связи с появлением новых данных о возможностях использования неинвазивной ЭКГ плода в перинатологии.  

19 жовтня видавництво EXTEMPORE проводить майстер-клас «Імплантація, фертильні розлади та акушерські негаразди». Тема не­проста, а концепція спорідненості проблем вагітності, про яку йтиме мова на зустрічі, – досить нова для українських спеціалістів. Про подію, її мету та обрії професійного вдосконалення ми бесідували з авторами майбутнього майстер-класу – Ксенією Хажиленко та Світланою Шияновою   Розкажіть, як народилася ідея створення майстер-класу з такою досить ємкою назвою? Ксенія Хажиленко: Концепція створення майстер-класу «ІМПЛАНТАЦІЯ, ФЕРТИЛЬНІ РОЗЛАДИ ТА АКУШЕРСЬКІ НЕГАРАЗДИ» з’явилась від розуміння того, що ключовою подією, яка визначає можливість та успішність подальшої вагітності, є імплантація. Розлади фертильності (невиношування, невдала імплантація, неплідність) можуть мати різне походження, але саме пери­імплантаційні порушення визначають, чи проявляться вони клінічно. Найпрос­тіший приклад – блокування можливості імплантації в одних (нормальних) випадках при ембріональній анеу­­плоідії та її наявність в інших, що призведе до подальшої втрати або патології клінічної вагітності. Таким чином, одна й та сама проб­лема (наприклад, батьківська транслокація) в одному випадку проявлятиметься неплідністю, в іншому – повторними втратами вагітності через феномен маткової суперфертильності, в третьому родині щастить мати здорову дитину, а в четвертому наявна змішана форма розладів із наявністю дитини, викиднів та субфертильності. Тож чому захисний механізм спрацьовує в одних випадках і не спрацьовує в інших? Що та як визначає долю вагітності та майбутньої дитини? У програму майстер-класу ми включили також акушерські ускладнення, адже їхній ризик закладається у знач­ної частини пацієнток саме у периімплантаційний період. Звідси постає питання прегравідарної підготовки та можливості передбачити ймовірні проблеми та запобігти їм. Часто акушери-гінекологи сприймають неплідність та невиношування як окремі проб­леми, не завжди вбачаючи зв’язок із імплантацією. Та й деякі репродуктологи досі заперечують аналогію невдалої імплантації із невиношуванням та ускладненням під час пологів. Ідея спорідненості проблем настання та виношування вагітності і їхній зв’язок з імплантацією вже давно піднімається нами в окремих вузьких колах, переважно репродуктологів. Ми вирішили її популяризувати серед широкого загалу наших колег, щоб ведення таких пацієнтів стало більш ефективним. Це вже четвертий майстер-клас, який ви проводите разом з видавництвом «ЕКСТЕМПОРЕ». Чи можна розглядати його як наступний етап у розкритті теми неплідності або невиношування? Cвітлана Шиянова: На цьому майстер-класі, на відміну від попередніх наших заходів, не буде занурення лише в одну певну проблему, хоча і неплідність, і невиношування – мультидисциплінарні питання. Ми вирішили говорити про те, що поломка однієї патогенетичної ланки може спричинити проблеми різних напрямків та ступенів прояву. Плануємо уникати азбучних істин щодо класичного етіопатогенезу неплідності та невиношування, вже добре відомих зацікавленим лікарям класифікацій та рутинних підходів до діагностики та лікування. Загалом ця зустріч може розглядатися як наступний рівень для людей, які вже мають базове розуміння проблеми. Категоричний розподіл «неплідність – до репродуктолога», «невиношування – до лікаря жіночої консультації», а «патологія вагітності – до акушерів» призводить до того, що у пацієнтки зі спорідненими проблемами або ризиком їхнього майбутнього виникнення губиться ключик до замку, який не просто тримає окремі ланки, а замикає ланцюжок взаємопов’язаних подій. Тож якщо ми справді хочемо допомогти жінці розв’язати іх – потрібно зосередилися на доклінічних негараздах і спробувати подолати їх.   А ви використовуєте концепцію спорідненості у своїй практиці? Ксенія Хажиленко:Рік тому ми створили Центр лікування невиношування, зробивши його частиною відділення лікування неплідності (тепер це все разом стало окремим центром Репродуктологія). Вже тоді ми підійшли до розуміння, що ці проблеми пов’язані значно більше, ніж традиційно вважають, а їхні причини частіше спільні, ніж індивідуальні. І чим більше ми займаємось вивченням цієї гіпотези, тим більше переконуємось, що це дійсно так.   Як ви вважаєте, кому в першу чергу буде цікавий майстер-клас? Cвітлана Шиянова: Тут може бути кілька відповідей. По-перше, цей майстер-клас буде цікавим і може навіть легше сприйнятись акушерами-гінекологами, які ніколи не відвідували наших заходів, тож мають так званий незашорений погляд (сміється). Ідея «навчити легше, ніж перевчати» придумана не нами. По-друге, інформація буде корисною лікарям, які почали занурюватися у неосяжну та надцікаву глибину галузі репродуктології та інтуїтивно відчувають зв’язок розладів фертильності, але ще не можуть визначити його напевно і, головне, не знають, що з тим робити. Сподіваюсь, вони знайдуть відповіді на актуальні питання на майстер-класі. І, нарешті, ті, хто має принаймні базові (або більше) спеціальні знання – точно почують ті тонкощі та нюанси, заради яких досвідчена людина і відвідує навчальні заходи. Ця тема нова і для нас – потрібно проаналізувати силу-силенну сучасної літератури та власних даних. І все це задля розуміння того, чому при одних і тих самих «вхідних даних» сценарії розвитку подій можуть настільки відрізнятися маніфестацією – від неплідності до пізніх акушерських ускладнень. Крім того, ми спробуємо знайти відповідь на запитання, що саме під час імплантації може піти не так і голов­не – як це передбачити та попередити. Думаю, це буде цікаво всім, хто опікується проблемами вагітності. Як на Заході? Чи керуються в допомозі жінкам концепцією спорідненості? Ксенія Хажиленко:Не буду стверд­жувати, що подібним напрямком захоплюємося лише ми, роблячи певні логічні висновки. Історія знає чимало прикладів, коли одночасно до одних і тих самих відкриттів приходять абсолютно не пов’язані між собою ентузіасти, досліджуючи різні аспекти однієї проблеми. Спілкуючись із іноземними колегами, ми переконались, що дуже схоже працюють провідні репродуктивні клініки світу, які займаються втратами вагітності. Це пов’язано з вимогами часу: в останнє десятиліття генетика репродукції розвивалася шаленими темпами. За цей період накопичилась величезна база знань і цікавих відкриттів, що надали нові інструменти для дослідження, які об’єднали всі ці проблеми вагітності, згадані раніше. І якщо колись лікарі інтуїтивно відчували, що у цих проблем має бути якась спорідненість, то зараз ми отримали підтвердження цьому у генетичних дослідженнях. Наприклад, у світі майже половина всіх програм IVF з передімплантаційною діагностикою ембріонів проводиться для пацієнтів із невиношуванням вагітності, які можуть вагітніти самостійно. Тобто інструмент, створений начебто як етап лікування неплідності, ефективно використовується при невиношуванні. Так само ендоскопічна хірургія, спрямована на виправлення насамперед маткового фактору розладів фертильності, використовує переважно одні і ті ж підходи в пацієнтів із неплідністю та невиношуванням. Проблеми, які зустрічаються наприкінці вагітності, ми часто можемо передбачити на етапі проведення програм штучного запліднення. Тобто у світі розуміння комплексності проблем є. Це, зокрема, відображається і в контенті світових конгресів, чому я особисто дуже рада.   Чи були прориви у світовій науці щодо діагностики та лікування порушень фертильності, які вас вразили? Ксенія Хажиленко:Найбільший прорив – це розвиток генетики. Методи генетичних досліджень, впровад­жені протягом останнього десятиліття, потроху переходять на сфери, які, на перший пересічний погляд, до генетики не мають жодного стосунку – наприклад, дослідження ендометріальної рецептивності. Якщо знов навести програму IVF як зрозумілий приклад – то отримавши змогу використовувати у рутинній практиці генетичні методи повногеномного секвенування, ми можемо виключити ембріональні анеуплоїдії та визначити вікно імплантації, збільшивши успішність програми до принаймні 90%. І це лише один метод генетичного дослідження! На світових конгресах із невиношування все частіше говорять про повторні невдалі імплантації у програмах IVF, а на конгресах репродуктологів говорять про, наприклад, зв’язок тромбофілії та пізніх акушерських ускладнень. На жаль, згадки про генетику часто лякають лікарів жіночих консультацій – як щось традиційно складне, заплутане та незрозуміле. Однак прийшов час, коли без розуміння генетичних механізмів і ролі генетичних досліджень неможливо ефективно надавати допомогу пацієнткам. На майстер-класі, звісно, будемо говорити про генетику репродукції, але не менше уваги приділимо іншим аспектам: запальним факторам, мікробіому, улюбленій нашій матці, імунологічним аспектам розладів фертильності і ще багато чому цікавого…

    Термінологія, яка використовується для характеристики недоношених дітей [1]: Гестаційний вік (ГВ) – вік плода з точки зору тривалості вагітності в тижнях, вимірюється з першого дня останнього менструального циклу (або час, який пройшов між першим днем останнього менструального циклу і днем пологів). «Хронологічний» (чи «постнатальний» вік) – час, який пройшов після народження (дні, тижні місяці, роки). «Постменструальний вік» – час, що минув між першим днем останнього менструального періоду та поточним днем (гестаційний вік плюс час після народження). «Скоригований вік» описує недоношених дітей до трьох років і являє собою вік дитини з очікуваної дати пологів (розраховується шляхом віднімання з хронологічного віку кількості тижнів, яких недоставало дитині до народження в 40 тижнів вагітності). «Передчасні пологи», «недоношеність» – народження до завершення 37 тижнів вагітності або менше 259 днів з моменту першого дня останнього менструального циклу матері. «Пізні недоношені, late preterm» – це діти, народжені в гестаційному віці від 34 до <37 тижнів (передчасно народжені діти з гестаційним віком 340/7–366/7 тижнів). «Помірно недоношені, moderate preterm» – діти, народжені в терміні вагітності від 32 до <34 тижнів. «Дуже/глибоко недоношені, very preterm»– діти, народжені в терміні вагітності від 28 до <32 тижнів вагітності. «Надзвичайно/екстремально недоношені, extremely preterm»– діти, народжені в терміні вагітності менше 28 тижнів. «Дуже мала маса при народженні, ДММТ, VLBW» – маса при народженні менше 1500 г. «Екстремально мала маса при народженні, ЕММТ, ЕLBW» – маса при народженні менше 1000 г. Недоношеність є причиною понад 75% смертей дітей у неонатальному періоді і другою за значущістю причиною смерті дітей у віці до п’яти років. Є чіткі докази того, що чим меншим є гестаційний вік недоношеної дитини, тим більше проблем зі станом здоров’я вона має протягом подальшого життя. Незважаючи на медичні досягнення останніх років, діти з екстремально малою масою при народженні мають ризик смертності 30–50%, а ризик захворюваності у тих, що вижили, становить 20–50% [1–4].

Термінологія, яка використовується для характеристики недоношених дітей [1]:

  Недоношену дитину повинен оглянути лікар протягом 1–2 днів після виписки з лікарні. Лікар оцінює стабільність стану немовляти, переглядає результати скринінгів, контролює адекватність систем догляду. Оскільки недоношені діти мають багато потреб і важливо ретельно оцінити безпеку домашнього перебування, можливо, буде потрібно запланувати додаткові відвідування [1–7, 11, 13, 20, 21]. Фізіологічні навички, необхідні для виписки з лікарні недоношеної дитини, – оральне годування, достатнє для належного росту, здатність підтримувати нормальну температуру тіла в домашніх умовах та достатньо зрілий контроль дихання. Ці навички досягаються більшістю недоношених дітей в 36–37 тижнів постменструального віку, але дозрівання дихального контролю до рівня безпечної виписки може зайняти більше часу, іноді до 44 тижнів постменструального віку. На темп дозрівання впливають вага та гестаційний вік при народженні, а також захворювання неонатального періоду.

    Нейроендокринологія – це перетворення швидких сигналів електричної природи, які генеруються і обробляються головним мозком, у гормональні сигнали, які відповідають за гомеостаз і репродуктивну функцію. Така трансмісія відповідає за адекватне реагування організму у мінливих умовах зовнішнього середовища, а з іншого боку — пристосовує зовнішню активність організму до його внутрішніх можливостей   Репродуктивна функція вкрай важлива для виживання виду, однак її реалізація є розкішшю, що потребує ідеальних внутрішніх і зовнішніх умов. Ідеальний, як годинник, менструальний цикл є мрією жінки, однак насправді механізми регуляції часто зміщують цикл в «субоптимальний режим». Крім природних реакцій на зовнішні впливи, тут мають значення ще й індивідуальні особливості, успадковані або утворені de novo мутації. Ці мутації спричинюють поліморфізми або дефекти різноманітних білків, які беруть участь у складній регуляторній функції. Можна без перебільшення стверджувати, що кожен гінекологічний розлад має нейроендокринну складову. Що таке нейроендокринна регуляція? Термін «нейроендокринна регуляція» описує участь центральної нервової системи у регуляції функції ендокринних залоз. Традиційно ця сфера зосереджується на участі у процесі такої регуляції гіпоталамуса. Різні групи нейронів гіпоталамуса мають свою спеціалізацію та продукують особливі пептиди — так звані рилізинг-фактори, які впливають на функцію усіх залоз внутрішньої секреції. Такими пептидами є кортикотропін-рилізинг-гормон, тиротропін-рилізинг-гормон та гонадотропін-рилізинг гормон. Цей останній керує функцією статевих залоз. Пульсаційне виділення гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) в гіпоталамусі керує секрецією лютеїнізуючого (ЛГ) і фолікулостимулюючого (ФСГ) гормонів гіпофіза, які у жінок впливають на яєчники. Утворення ГнРГта ритми його виділення у свою чергу залежать від складного впливу аферентних імпульсів із вищих відділів мозку. Такі імпульси зосереджуються на нейронах, що утворюють кіспептин, нейрокінін В та динорфін, а вже ці речовини безпосередньо пливають на секрецію ГнРГ. Сигнали зворотного зв’язку, які поєднують функцію гонад та інші відділи гомеостазу організму з нейрорегуляцією ГнРГ, утворюють складну, скоординовану систему зворотного зв’язку [2]. Важливу роль у нейроендокринній регуляції відіграють і нейрогліальні клітини, які представляють собою близько 90% популяції нервових клітин ЦНС. Хоча клітини нейроглії – астроцити, епендимальні клітини, олігодендроцити та ін. – не генерують безпосередньо активні потенціали, вони виконують трофічну функцію і підтримують нейрони у стабільному стані, перешкоджаючи невпорядкованому поширенню імупльсів. Крім того, нейроглія формує гематоенцефвалічний бар’єр, який забезпечує вибіркову проникність як для біологічно активних природних речовин, так і для ліків [1, 2].  

      Вступ Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (ВГКНЗ) належить до групи моногенних захворювань з аутосомно-рецесивним типом спадкування. В основі порушень – мутації в генах, відповідальних за синтез основних ферментів стероїдогенезу, що призводить до їх дефіциту (повного або часткового). Унаслідок цього в першу чергу порушується синтез кортизолу. Це призводить до хронічного підвищення рівня адренокортикотропного гормону (АКТГ) через систему негативних зворотних зв’язків, що викликає надмірне стимулювання кори надниркових залоз, і, відповідно, її гіперплазію та надмірну секрецію попередників ферментативного дефекту. Порушення функції різних ферментів на кожному етапі біосинтезу кортизолу призводить до виникнення унікальної комбінації підвищених попередників і дефіциту продуктів. Найпоширеніший ферментативний дефіцит, на який припадає до 95% усіх випадків ВГКНЗ, це дефіцит 21-гідроксилази. Активність цього ферменту при некласичній формі ВГКНЗ (НВГКНЗ) становить 50–70%, що не призводить до виникнення гострої надниркової недостатності (крім окремих випадків), значної вірилізації, але є достатнім для розвитку низки клінічних проявів гіперандрогенії, яка виникає внаслідок зниження синтезу кортизолу, стимуляції кори надниркових залоз зі збільшенням рівнів 17-оксипрогестерону (17-ОПГ) і підвищеного синтезу андрогенів унаслідок постійної стимуляції кори надниркових залоз.   Кого слід обстежувати? З огляду на незначний дефіцит 21-гідроксилази у випадку НВГКНЗ під час неонатального скринінгу, дане захворювання практично не може виявлятися, тому ці пацієнти залишаються недіагностованими до того часу, коли в них виникають перші клінічні прояви підвищеного синтезу андрогенів. Дитинство. Проявами НВГКНЗ є поява клініки передчасного дозрівання: прискорення темпів росту, поява ознак пубархе, прискорення кісткового віку. Підлітковий період. У дівчаток порушення менструального циклу, акне, гірсутизм. Саме в цей період важливо провести скринінгове обстеження рівня 17-ОПГ для своєчасної діагностики даного захворювання, особливо при підозрі на синдром полікістозних яєчників (СПКЯ). Жінки репродуктивного віку. Порушення менструального циклу, ановуляції, гірсутизм і акне, неплідність. Чоловіки. У більшості випадків не мають клінічних проявів і залишаються недіагностованими. Але в ситуаціях неплідності, виявлення утворень у яєчках потребують обстеження.   Чому необхідно проводити скринінг на вроджену гіперплазію кори надниркових залоз? Гіперандрогенія викликає низку клінічних проявів, які, залежно від причини, потребують різної тактики лікування. У випадку ВГКНЗ при прийнятті рішення щодо терапії слід врахувати, що патогенетичною основою даного явища є порушення синтезу кортизолу. Призначення глюкокортикоїдів для лікування клінічних проявів має патогенетичне обґрунтування, але ускладнення, що виникають унаслідок прийому цієї групи препаратів, вимагають суворого визначення показань для такого лікування. У керівництві Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2018 року показання до лікування глюкокортикоїдами некласичної форми ВГКНЗ розширені (порівняно з 2010 роком), а саме: Дітям і підліткам із раннім і швидким прогресуючим пубархе чи прискоренням кісткового віку, підліткам із клінікою значущої вірилізації пропонується призначення глюкокортикоїдів. Але важливим моментом є обговорення з пацієнтами ризику/користі від призначення такої терапії (2 | ⊕⊕○○). У невагітних жінок без клінічних проявів не рекомендована глюкокортикоїдна терапія (1 |⊕⊕⊕○). Пацієнтам із НВГКНЗ, яким проводилося лікування глюкокортикоїдами, пропонується дати можливість припинити терапію, коли досягнуто зросту дорослої людини або усунені інші симптоми (2 | ⊕⊕⊕○). Жінкам із НВГКНЗ, які мають клінічно значущу гіперандрогенію або неплідність, пропонується лікування глюкокортикоїдами (2 | ⊕⊕○○). У більшості чоловіків із НВГКНЗ рекомендується не призначати щоденну глюкокортикоїдну терапію (2 | ⊕○○○). Виняток становлять ситуації наявності неплідності, тестикулярних чи надниркових пухлин, а також фенотипу, середнього між класичним і некласичним. У пацієнтів із НВГКНЗ підтримується призначення стресорної дози гідрокортизону при великих операціях, травмах чи пологах, тільки якщо пацієнти мають субоптимальну відповідь кортизолу в пробі з козинтропіном (менше від 14–18 мг/дл або менше від 400–500 нмоль/л) або ятрогенну супресію надниркових залоз. З іншого боку, хворі з НВГКНЗ можуть мати генотип, що включає наявність мутацій у двох алелях: одна буде відповідати за некласичну форму ВГКНЗ (milder mutation), а друга — за класичну форму ВГКНЗ. Саме в цих ситуаціях важливо провести генетичне консультування, дообстеження майбутніх батьків. У разі отримання результатів, що свідчать про носійство мутацій класичної форми ВГКНЗ в обох батьків, ризик для майбутньої дитини даної форми буде становити 25%, і це буде вимагати окремого алгоритму ведення й обстеження під час вагітності. Отже, актуальність та необхідність своєчасної діагностики НВГКНЗ пов’язана як із визначенням тактики лікування клінічних проявів гіперандрогенії, так і з прогнозами для майбутніх дітей ризиків виникнення класичної форми ВГКНЗ та визначенням тактики ведення вагітності.   Актуальність проведення генетичного тестування й консультування У керівництві Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2018 року питанням генетичного тестування й консультування приділено досить багато уваги, оскільки нові дані відносно поширеності носіїв мутацій визначають актуальність та важливість їх проведення для формування алгоритмів обстеження.  Генетичне консультування рекомендовано хворим із класичною формою ВГКНЗ (дітям, підліткам), партнерам пацієнтів з ВГКНЗ і дорослим із некласичною ВГКНЗ після встановлення діагнозу (1 | ⊕⊕○○). Захворюваність на класичну ВГКНЗ перебуває в межах від 1:10 000 до 1:20 000, від 1:50 до 1:71 у загальній популяції є гетерозиготами, тобто носіями мутацій, що відповідають за розвиток саме класичної форми даного захворювання. Якщо взяти середнє значення 1:60 (~2 %), то в пацієнта з класичною ВГКНЗ буде ймовірність 1:120 народити дитину з цією формою захворювання. Поширеність некласичної форми ВГКНЗ, яка базується на дослідженнях гаплотипу і розрахована, становить від 1:500 до 1:1000 у загальній популяції. Недавні обстеження мутацій гена CYP21A2 в США показали, що частота НВГКНЗ становить приблизно 1:200. Серед пацієнтів із некласичною ВГКНЗ майже 70% є гетерозиготами, які носять один алель з мутацією, що викликає класичну форму, а інший — із тією, що викликає некласичну форму. Отже, є ризик для майбутніх дітей батьків, які є такими носіями, при цьому клінічні прояви в батьків можуть різнитися, зокрема, захворювання може бути безсимптомним чи з незначно вираженою клінікою гіперандрогенії. Важливо враховувати, що в даному випадку саме більш м’яка мутація визначає фенотип, тобто мутація некласичної форми ВГКНЗ визначає клінічну картину. Отже, потомство такого пацієнта з некласичною ВГКНЗ має 50% шансів успадкувати класичний алель ВГКНЗ. Теоретично розрахували, що ризик народження дитини з класичною формою становить 1:250 [(0,7 x 0,5) x (0,02 x 0,5) = 0,4%]. Однак у двох ретроспективних дослідженнях дітей, народжених жінками з некласичною ВГКНЗ, ризик був вищим — від 1,5 до 2,5%. Подібні ризики були виявлені й у змішаній групі чоловіків, хворих на класичну й некласичну форму ВГКНЗ. Саме це обумовлює необхідність генетичного тестування мутацій CYP21A2 перед плануванням вагітності. У разі наявності високого ризику розвитку класичної форми ВГКНЗ (тобто в парі кожний з батьків є носієм мутації даної форми), пропонується розглянути питання запобігання вірилізації плода жіночої статі призначенням глюкокортикоїдів, що проходять через плаценту, до моменту встановлення статі плода для припинення даного лікування у разі вагітності плодом чоловічої статі. Тобто для таких вагітних пропонується окремий алгоритм обстеження та лікування. Окрім цих фактів, результати генетичних досліджень показали необхідність виділення окремої категорії пацієнтів з P3OL/null генотипом або деякими мутаціями de novo. Це проблемна категорія, бо їх біохімічні й клінічні фенотипи є пограничними між класичними/некласичними формами, тому для цих пацієнтів розглядаються переваги призначення низьких доз глюкокортикоїдів. Отже, генетичне тестування важливе для визначення тактики й лікування, прогнозу, а також планування вагітності. Але на сьогодні широта визначення мутацій відіграє визначальну роль в ефективності даного методу діагностики, оскільки ген CYP21A2 досить складний. Вважають, що на сьогодні відомо 10 основних мутацій, хоча повідомляється, за даними різних досліджень, про 200–300 мутацій. Тому після проведення визначення біохімічних маркерів діагностики важливо вибирати генетичне дослідження, яке б найбільш комплексно оцінювало наявність мутацій, їх зв’язок з певною формою ВГКНЗ, для формування ефективного менеджменту хворих із ВГКНЗ.   Діагностичні критерії НВГКНЗ внаслідок дефіциту 21-гідроксилази По-перше, оцінка клінічних проявів з урахуванням віку й статі, а саме проявів гіперандрогенії. По-друге, лабораторна оцінка гормонального статусу. З огляду на те, що в основі патології лежить недостатність ферменту 21-гідроксилази, саме рівень першого від блоку попередника, тобто 17-ОПГ, є стандартом скринінгу й діагностики даного захворювання на всіх етапах життя. Діагностичні пороги базального рівня 17-ОПГ, прийняті у світі: Рівень <2 нг/мл (<6 нмоль/л або 200 нг/дл): виключення ВГКНЗ за 21-гідроксилазою. Рівень 2–10 нг/мл (6–30 нмоль/л або 200– 1000 нг/дл): проведення стимуляційної проби з козинтропіном. Рівень >10 нг/мл (>30 нмоль/л або 1000 нг/дл): діагноз ВГКНЗ унаслідок дефіциту 21-гідроксилази. Отже, біохімічний діагноз некласичної ВГКНЗ визначається при рівнях 17-ОПГ, базального чи в стимуляційній пробі, понад 10 нг/мл (>30 нмоль/л або 1000 нг/дл). Це рекомендовані діагностичні рівні даного показника. Важливо враховувати, що вони відрізняються від референтних значень лабораторії, що потребує інтерпретації 17-ОПГ не відповідно до них, а відповідно до визнаних діагностичних порогів згідно із світовими керівництвами. Визначення рівня 17-ОПГ рекомендується: 1)   проводити зранку (це обумовлено добовим ритмом АКТГ — надниркові залози), оптимально до 8:00; 2)   у жінок — на 3–5-й день менструального циклу; 3)   обов’язкове урахування медикаментозного анамнезу — прийому глюкокортикоїдів у будь-якій формі. Усі перераховані фактори можуть вплинути на рівень 17-ОПГ, що може призвести до отримання хибних результатів, у першу чергу, хибнонормальних рівнів. Прийом глюкокортикоїдів. Не має значення форма прийому, зокрема, зовнішнє використання може вплинути на рівень АКТГ, що призведе до більш низьких показників 17-ОПГ (у тому числі до хибнонормальних рівнів), що особливо важливо при отриманні результатів, які виключають діагноз чи потребують проби з козинтропіном. Для остаточного вирішення питання щодо діагнозу в пацієнтів із рівнями 17-ОПГ не більше ніж 10 нг/мл у стимуляційній пробі, особливо тих, хто приймає глюкокортикоїди, необхідно провести генетичне тестування для визначення наявності мутацій. Визначення рівня 17-ОПГ слід проводити в чітко рекомендовані дні менструального циклу (для жінок) — у ранню фолікулярну фазу. Отримання результатів в інші дні, особливо в період овуляції та в лютеїнову фазу, може призвести до більш високих показників, що пов’язані з активацією стимуляції. Звісно, це не стосується рівнів, які більші, ніж діагностичний поріг, а стосується цифр, пограничних щодо прийняття рішення про проведення проби з козинтропіном. Тому визначення важливо проводити в чітко регламентовані дні. Іншою умовою точного визначення рівнів 17-ОПГ є врахування добової варіабельності, що визначає необхідність проводити тестування тільки в ранкові години (до 8:00).   Лабораторна картина інших гормональних показників при некласичній формі ВГКНЗ. Показники, важливі для комплексу обстеження пацієнтів Патогенетичні основи розвитку некласичної ВГКНЗ унаслідок дефіциту 21-гідроксилази призводять до таких змін у гормональному стані: 1)   рівні кортизолу при некласичній ВГКНЗ, як правило, у межах норми при оцінці базальних рівнів. При проведенні стимуляційної проби з козинтропіном можливе отримання субоптимальної відповіді, тобто рівнів кортизолу <14–18 мкг/дл, <400–500 нмоль/л; 2)   рівні АКТГ перебувають у межах норми; 3)   спостерігається підвищення рівнів загального тестостерону, андростендіону й дигідротестостерону; 4)   рівні дегідроепіандростерону сульфату (ДГЕА-с), як правило, перебувають у межах норми. Отже, комплекс обстеження пацієнтів із клінікою гіперандрогенії для виключення діагнозу некласичної ВГКНЗ повинен включати визначення рівнів тестостерону, андростендіону, дигідротестостерону (як додатковий маркер). Визначення рівнів кортизолу в крові проводиться для виявлення характеру відповіді в стимуляційній пробі з козинтропіном. Для оцінки тестостерону оптимальним буде не просто визначення рівня тестостерону загального, і навіть не рівнів тестостерону вільного (який світовими керівництвами рекомендується визначати методами тандемної мас-спектрометрії або рівномасового діалізу), а визначення індексу тестостерону вільного, який надасть інформацію про рівень тестостерону загального й дасть можливість розрахувати тестостерон вільний з урахуванням рівнів глобуліну, що зв’язує статеві гормони. Саме цей розрахунковий показник найбільш чутливий щодо визначення біохімічної гіперандрогенії, особливо в ситуаціях нормальних рівнів тестостерону загального. У чоловіків із некласичною ВГКНЗ частіше немає значущої клінічної симптоматики. Якщо розглянути зміни рівнів гормонів у чоловіків із класичною формою, то пригнічення рівнів гонадотропінів є надійною ознакою неплідності, а підвищений рівень фолікулостимулюючого гормону вказує на стійке пошкодження яєчок у чоловіків із пухлинами яєчок (за рахунок ектопії тканини надниркових залоз (TART)). При великих розмірах цих утворень можливі низькі рівні тестостерону загального, що допомагає констатувати недостатню функцію клітин Лейдіга.   Лабораторний моніторинг ефективності лікування при призначенні глюкокортикоїдів Рівні андростендіону й тестостерону загального важливі для подальшої оцінки ефективності лікування пацієнтів глюкокортикоїдами. Нормалізація рівнів саме цих гормонів свідчить про ефективність дози. Нормалізація рівнів 17-ОПГ свідчить про передозування, і досягнення цього рівня не є метою лікування хворих із ВГКНЗ. Тому для контролю ефективності важливо використати комплекс із трьох гормонів, що дозволяють оцінити ефективність дозування глюкокортикоїдів і запобігти передозуванню. У жінок із класичною формою ВГКНЗ, які планують вагітність, при призначенні глюкокортикоїдів для регуляції порушень менструального циклу й лікування неплідності пропонується оцінка рівнів прогестерону у фолікулярну фазу. Метою є досягнення діагностичного порогу, що становить <0,6 нг/мл (2 нмоль/л). Тому рівні прогестерону для цієї категорії хворих важливо визначати не тільки в лютеїнову фазу, але й у фолікулярну, для оцінки ефективності лікування. Цей показник запропоновано для жінок із класичною формою ВГКНЗ, але в деяких випадках некласичної ВГКНЗ це може надати додаткову інформацію для визначення тактики лікування. Запропоновано використовувати співвідношення андростендіону до тестостерону як показник ефективності лікування глюкокортикоїдами для чоловіків з пухлинами яєчка (TART): співвідношення <0,5 свідчить про еугонадний статус і є метою лікування, а значення >2 вказують на поганий контроль ВГКНЗ зі значною часткою тестостерону надниркового походження. Отже, комплекс обстеження чоловіків із включенням андростендіону дозволяє отримати додаткову інформацію про ефективність лікування. У чоловіків із некласичною ВГКНЗ TART трапляється дуже рідко, тому профілактичне призначення глюкокортикоїдів не здійснюється.   Висновки Своєчасна діагностика некласичної ВГКНЗ унаслідок дефіциту 21-гідроксилази важлива для визначення лікувальної тактики у хворих з гіперандрогенними клінічними проявами, у першу чергу — доцільності глюкокортикоїдної терапії. Обстеженню підлягають пацієнти з клінічними проявами гіперандрогенії. Дитинство: клініка передчасного дозрівання, прискорення росту. Підлітковий період: порушення менструального циклу, акне, гірсутизм. Жінки репродуктивного віку: порушення менструального циклу, ановуляції, гірсутизм, акне, безпліддя. Виключення некласичної ВГКНЗ входить до обов’язкового комплексу обстеження при постановці діагнозу СПКЯ. Чоловіки: здебільшого не мають клінічних проявів і залишаються недіагностованими, але за наявності неплідності, утворень в яєчках або при генетичному консультуванні пари потребують обстеження. Скринінговим тестом є визначення базальних рівнів 17-ОПГ вранці до 8:00, у жінок — на 3–5-й день менструального циклу. При рівнях 17-ОПГ 2–10 нг/мл (6–30 нмоль/л або 200–1000 нг/дл) рекомендовано проведення стимуляційної проби з козинтропіном. При рівнях 17-ОПГ базального чи в стимуляційній пробі понад 10 нг/мл (>30 нмоль/л або 1000 нг/дл) встановлюється діагноз ВГКНЗ. У пацієнтів, які приймають глюкокортикоїди, інтерпретація рівнів менше за 10 нг/мл (30 нмоль/л або 1000 нг/дл) повинна проводитися з обережністю, рекомендується проведення генетичного тестування для остаточного виключення діагнозу ВГКНЗ. Генетичне тестування проводиться для підтвердження діагноз у за результатами 17-ОПГ у разі отримання рівнів, менших від 10 нг/мл, на тлі прийому глюкокортикоїдів, при підозрі на некласичну ВГКНЗ, при плануванні вагітності в жінок із діагнозом некласичної ВГКНЗ для визначення генотипу й оцінки ризиків народження дитини з класичною формою ВГКНЗ (у випадках наявності відповідної алелі в майбутніх батьків). Наявність високого ризику обумовлює розгляд застосування дексаметазону для запобігання вірилізації плода жіночої статі з 6–7-го тижня вагітності. Після встановлення статі плода за результатами тестування фетальної ДНК за кров’ю вагітної у випадку, коли стать плода є чоловічою, важливо припинити це лікування. По можливості проводиться пренатальна діагностика ВГКНЗ на підставі обстеження матеріалу інвазивної діагностики (ворсини хоріону/амніотична рідина) для вирішення питання про подальшу тактику ведення вагітності. Серед тестів для визначення генотипу пацієнта важливо вибирати ті, що найбільш комплексно оцінюють можливі варіанти мутацій, прогнозують певну форму ВГКНЗ. Визначення індексу вільного тестостерону є найбільш оптимальним розрахунковим показником для оцінки рівнів тестостерону (загального та вільного), рекомендованим світовими товариствами, з урахуванням рівня глобуліну, що зв’язує статеві гормони. Особливо важливий в ситуаціях нормальних рівнів тестостерону загального. Комплекс обстеження важливо доповнити визначенням рівнів андростендіону, що необхідно для подальшого контролю ефективності лікування. Нормалізація рівнів 17-ОПГ при призначенні глюкокортикоїдів не є метою даного лікування, її визнано маркером передозування цієї групи препаратів. Досягнення субнормально підвищених рівнів 17-ОПГ і нормалізація рівнів тестостерону й андростендіону є лабораторними показниками ефективності. Визначення АКТГ, ДГЕА-с (як правило, у межах норми при некласичній ВГКНЗ) використовується для диференціальної діагностики з іншими захворюваннями.   У наступному номері ми зупинимося на питаннях тактики ведення вагітних, результатах генетичного тестування, важливості врахування інших форм ВГКНЗ, для яких відзначаються дещо інші зміни гормонального фону.   Список літератури Speiser P.W., Arlt W., Auchus R.J., Baskin L.S., Conway G.S., Deborah P., Merke D.P. et al. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2018. 103(11). 4043-4088. URL: https://doi.org/10.1210/jc.2018-01865. Carmina E., Dewailly D., Escobar-Morreale H.F., Kelestimur F., Moran C., Oberfield S. et al. Non-classic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency revisited: an update with a special focus on adolescent and adult women. Human Reproduction Update. 2017. 23(5). 580-599. URL: https://doi.org/10.1093/humupd/dmx014. Nordenstrom A., Falhammar H. Management of endocrine disease: Diagnosis and management of the patient with non-classic CAH due to 21-hydroxylase deficiency. Eur. J. Endocrinol. 2018. pii: EJE-18-0712.R2. doi: 10.1530/EJE-18-0712. Вперше опубліковано: «Міжнародний ендокринологічний журнал». Том 15, №5, 2019 www.mif-ua.com, http://iej.zaslavsky.com.ua

  У попередньому номері висвітлені ключові питання діагностики некласичної форми вродженої гіперплазії кори надниркових залоз (НВГКНЗ) унаслідок дефіциту 21-гідроксилази: Скринінгу підлягають усі пацієнти з клінічними проявами гіперандрогенії у різні вікові періоди життя. Для постановки діагнозу необхідно провести лабораторне визначення рівня 17-оксипрогестерону (17-ОПГ). Умови здачі крові: зранку, до 08:00; у жінок — у ранню фолікулярну фазу (3–5-й день менструального циклу) чи в будь-який день за її відсутності. Інтерпретація рівнів 17-ОПГ проводиться не за референтними значеннями лабораторій, а відповідно до діагностичних порогів, зазначених у настанові Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2018. Діагноз НВГКНЗ встановлюється при рівнях 17-ОПГ, базальних чи стимульованих у пробі з козинтропіном, понад 10 нг/мл (>30 нмоль/л або 1000 нг/дл). Виключити наявність НВГКНЗ у ситуаціях, коли рівні 17-ОПГ (базальні чи стимульовані) нижчі за діагностичний поріг у 10 нг/мл, неможливо у випадках прийому глюкокортикоїдів у будь-якій формі. Генетичне тестування (визначення мутацій CYP21A2) допомагає встановити діагноз у випадку сумнівних результатів дослідження 17-ОПГ, визначитися з менеджментом хворих та оцінити ризики розвитку класичної форми ВГКНЗ у майбутнього потомства.   Доцільність призначення глюкокортикоїдів Для вибору тактики лікування клінічних проявів гіперандрогенії і неплідності, а саме визначення доцільності призначення глюкокортикоїдів, украй важлива своєчасна діагностика НВГКНЗ. У вищезгаданій клінічній настанові зазначено, у яких ситуаціях слід розглянути призначення цих препаратів: Дітям і підліткам із раннім і швидким прогресуючим пубархе чи прискоренням кісткового віку, підліткам із клінікою значущої вірилізації пропонується призначення глюкокортикоїдів. Але важливим моментом є обговорення з пацієнтами ризику/ користі від призначення такої терапії (2 | ⊕⊕○○). Жінкам із НВГКНЗ, які мають клінічно значущу гіперандрогенію або неплідність, пропонується лікування глюкокортикоїдами (2 | ⊕⊕○○). Більшості чоловіків із НВГКНЗ не рекомендується призначати щоденну глюкокортикоїдну терапію (2 | ⊕○○○). Виняток становлять ситуації наявності неплідності, тестикулярних або надниркових пухлин, а також фенотипу, середнього між класичним і некласичним. У пацієнтів із НВГКНЗ підтримується призначення стресорної дози гідрокортизону при великих операціях, травмах чи пологах, тільки якщо пацієнти мають субоптимальну відповідь кортизолу в пробі з козинтропіном (менше за 14–18 мг/дл або менше за 400–500 нмоль/л) або ятрогенну супресію надниркових залоз. Отже, у пацієнтів із клінічними проявами гіперандрогенії слід розглянути терапію глюкокортикоїдами за наявності діагнозу НВГКНЗ, бо їх недостатність є патогенетичною ланкою розвитку захворювання. У першу чергу, це стосується жінок із клінікою, подібною до синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ), і неплідністю — з метою зменшення клінічних проявів значущої гіперандрогенії або досягнення вагітності.   Які препарати глюкокортикоїдного ряду слід призначати? Усе залежить від віку пацієнта й того, завершився процес росту, чи ні. Для дорослих можна вибирати будь-який із такого переліку: гідрокортизон (15–25 мг/д), преднізон (5–7,5 мг/д), преднізолон (4–6 мг/д), метилпреднізолон (4–6 мг/д), дексаметазон (0,25–0,5 мг/д). Для цієї категорії хворих залишаються актуальними переваги гідрокортизону, а дітям, які ще ростуть, рекомендується призначати саме його.   Але які препарати вибирати при лікуванні неплідності? На етапі планування вагітності це не має вирішального значення. А під час вагітності важливо враховувати мету призначення глюкокортикоїдів: Призначення глюкокортикоїдів, що не проникають через плаценту, — це менеджмент вагітної з діагнозом НВГКНЗ, метою якого, зокрема, є запобігання наднирковим кризам. Призначення глюкокортикоїдів, що проникають через плаценту, спрямоване на лікування плода з класичною формою ВГКНЗ з метою запобігання вірилізації плода жіночої статі. Настання вагітності у деяких ситуаціях ставить питання про подальшу тактику: продовжувати чи ні? І що саме має бути маркером ефективності цього лікування?   Менеджмент вагітних із НВГКНЗ: призначати чи не призначати глюкокортикоїди? Якщо призначати, то які? Менеджмент вагітних зі встановленим діагнозом НВГКНЗ, згідно із вищевказаною настановою, визначається такими клінічними даними. Згідно із пунктом 6.5, у жінок із НВГКНЗ, які мають діагноз неплідності чи історію попередніх втрат вагітності, рекомендоване лікування глюкокортикоїдами, що не проникають через плаценту (1 | ⊕⊕○○). У пункті 6.7 визначена тактика ведення жінок із ВГКНЗ, які завагітніли на тлі прийому глюкокортикоїдної терапії, там є рекомендація продовжити прийом у дозі, яку жінка приймала до настання вагітності, і змінювати її в разі появи симптомів і клініки недостатності глюкокортикоїдів, особливо у другому/третьому триместрі й під час пологів. Це ключові рекомендації, які визначають, кому потрібно призначити глюкокортикоїди, у якій дозі, що оцінювати під час вагітності та які види глюкокортикоїдів вибирати.   У настанові йдеться про продовження прийому глюкокортикоїдів під час вагітності, але що робити, якщо на прегравідарному етапі був призначений дексаметазон? Відповідь на це запитання знайдемо у настанові. У пункті 6.8 зазначено, що жінкам із ВГКНЗ, які вагітні чи намагаються завагітніти, не рекомендується приймати глюкокортикоїди, що проходять через плаценту, такі як дексаметазон (1 | ⊕⊕○○). Отже, є чітка позиція відносно доцільності призначення дексаметазону не тільки під час вагітності, але й на етапі планування. Ця рекомендація обумовлена тим, що дексаметазон належить до категорії С для вагітних (згідно з класифікацією FDA). Наслідки прийому цього препарату під час вагітності для плода перераховані у настанові, вони різноманітні: 1) тератогенна дія: розщелини піднебіння, дизгенезія нирок, ураження бета-клітин підшлункової залози та порушення структури щитоподібної залози; 2) можливе зниження маси плода; 3)  вплив на розвиток мозку, інтелектуальний розвиток, поведінку людини, у тому числі статеву. Вплив прийому дексаметозону на вагітну був пов’язаний зі збільшенням маси тіла, появою стрій, набряків, мінімальної гіпертензії, порушеннями із боку шлунково-кишкового тракту, іноді — перепадами настрою. Хоча ці ускладнення є характерними взагалі для всієї групи препаратів. З іншого боку, призначення дексаметазону розглядається у межах питання пренатального лікування класичної форми ВГКНЗ у плода, бо у такому випадку потрібні глюкокортикоїди, що не інактивуються у плаценті, тобто досягають плода та блокують гіперпродукцію андрогенів у плода. А те, що до 70% жінок із НВГКНЗ є носіями мутацій класичної форми, обумовлює вірогідність розвитку у майбутньої дитини цього тяжкого захворювання. І в першу чергу, це важливо для плода жіночої статі, оскільки надлишковий синтез андрогенів унаслідок наявності класичної форми ВГКНЗ у плода призводить до вірилізації зовнішніх статевих органів, що потребує у подальшому низки лікувальних тактик, у першу чергу хірургічних. Унаслідок того, що вірилізація жіночих геніталій розпочинається десь із 6-го тижня після запліднення, лікування повинно стартувати на 6–7-му гестаційному тижні. Дані багатьох досліджень прийому дексаметазону у вагітних із НВГКНЗ показали його ефективність у зменшенні вірилізації плодів жіночої статі. Неналежні результати були пов’язані з відсутністю лікування чи порушенням режиму прийому. Але для плода чоловічої статі це лікування не підходить, бо дана форма ВГКНЗ не порушує розвиток чоловічих геніталій.   Але як виділити тих вагітних, для кого призначення дексаметазону є обґрунтованим? У настанові зазначено, що пренатальне лікування підтримується у жінок, які у попередній вагітності народили дитину з класичною формою ВГКНЗ і у яких нова вагітність настала від того ж партнера. Тобто обоє батьків є носіями мутацій класичної форми. У плода в такій ситуації шанс мати ВГКНЗ становить 1:4, а шанс бути жіночої статі — 1:2, отже, сукупний шанс бути плодом жіночої статі з ВГКНЗ становить 1:8. Через те, що генетичне тестування плода для визначення наявності захворювання проводиться в терміни 10–12 тижнів, коли вже можливо провести біопсію ворсин хоріону, усі вагітні з високим ризиком для дитини повинні приймати дексаметазон до цього терміну, хоча він необхідний тільки для одного з восьми плодів. Одним із сучасних варіантів зниження кількості необґрунтованих призначень дексаметазону стало визначення статі плода (наявності Y-хромосоми) за кров’ю вагітної на підставі тестування вільної фракції ДНК плода, що з’являється в крові вагітної з 5–6-го тижня вагітності. Виявлення плода чоловічої статі дозволяє виключити прийом дексаметазону в цих вагітних і знизити кількість призначень з 1:8 до 1:4. Результати визначення Y-хромосоми за період 2002–2011 рр. дозволили запобігти лікуванню в 68% вагітних із плодом чоловічої статі. Тому одним з важливих компонентів формування протоколів пренатального лікування є забезпечення визначення Y-хромосом у материнській крові з метою виключення плодів чоловічої статі з групи потенційного лікування. Це є підставою для включення визначення статі плода в протокол пренатального лікування вагітних із великим ризиком наявності у плода ВГКНЗ, але тільки в країнах, де дозволено визначати стать плода. Отже, відповідь на запитання така. Якщо дексаметазон був призначений на прегравідарному етапі, то його доцільно продовжити приймати під час вагітності тільки в ситуаціях, коли розраховано високий ризик розвитку класичної форми ВГКНЗ у плода (на підставі анамнестичних даних — народження від попередньої вагітності дитини з цим захворюванням і нинішня вагітність від того ж батька — або за даними генетичного тестування обох батьків із визначенням наявності в них мутацій, відповідальних за це захворювання). І це лікування спрямоване на лікування захворювання плода жіночої статі, тому важливо визначитися зі статтю дитини якомога швидше, щоб припинити це лікування, якщо плід чоловічої статі, чи перейти на глюкокортикоїди, що не проникають через плаценту, у випадку обґрунтованості призначення такого лікування для вагітної. Через те, що на сьогодні можливості чіткого визначення таких вагітних обмежені, пренатальне лікування дексаметазоном ВГКНЗ залишається експериментальним, тому протоколів не затверджено, як зазначено у пункті 2.1 настанови.   Дозування глюкокортикоїдів під час вагітності Як зазначено в клінічній настанові, принципи ведення вагітної з НВГКНЗ за умови встановлення доцільності призначення глюкокортикоїдів відповідають принципам ведення вагітної з класичною формою: доза з розрахунку 20 мкг/кг, максимально — 1,5 мг/д. Ця доза забезпечує досягнення ефективних рівнів кортизолу у плода, при цьому в середині вагітності перевищує фізіологічні рівні кортизолу плода в 60 разів. З огляду на те, що зі збільшенням терміну вагітності потреба може збільшитися, відзначають клінічні переваги збільшення дози після 24-го тижня гестації і призначення стресорної дози під час пологів, але добре контрольовані дослідження відсутні.   Як контролювати ефективність призначення глюкокортикоїдів? Ми вже розглянули основні принципи контролю за лікуванням глюкокортикоїдами в першій частині статті та визначилися, що нормалізація рівнів тестостерону, андростендіону є метою такого лікування, а ось нормалізація рівнів 17-ОПГ є маркером передозування глюкокортикоїдів. А як це контролювати під час вагітності? Відомо, що упродовж вагітності збільшуються рівні глобуліну, що зв’язує статеві гормони (ГЗСГ), і глобуліну, що зв’язує кортизол, унаслідок підвищення рівнів естрогенів. Це призводить до збільшення рівнів андрогенів і кортизолу. Прогестерон, рівні якого збільшуються під час вагітності, може конкурувати за рецептори до мінералокортикоїдів, що теоретично може обґрунтувати необхідність збільшення дози флудрокортизону, але клінічних досліджень не проводилося та рекомендацій щодо зміни дозування немає. Шлях захисту плода від впливу надлишку материнських андрогенів, у тому числі захисту плода жіночої статі від вірилізації зовнішніх статевих органів, — це ароматизація андрогенів у плаценті. При фізіологічній вагітності спостерігається збільшення рівнів цих показників, а досліджень, які б могли дати діагностичні пороги для оцінки під час вагітності, немає. Це обмежує можливість використання лабораторних показників у контролі глюкокортикоїдної терапії під час вагітності. У настанові зазначено, що для корекції дози потрібно оцінювати появу клініки надниркової недостатності, але такі ознаки, як постуральна гіпотонія чи втомлюваність, які можуть свідчити про неї, не є специфічними, що значно ускладнює такий моніторинг.   Висновок: визначення рівнів 17-ОПГ, андростендіону, тестостерону для оцінки ефективності дозування не може бути використане через те, що під час фізіологічної вагітності рівні цих гормонів збільшуються в нормі й діагностичних порогів для них не визначено.   Які прогнози для пацієнтів із НВГКНЗ? Прогнози залежать від ступеня дефіциту ферменту, генотипу пацієнта, рівнів кортизолу, особливо під час стресових ситуацій, і факту прийому глюкокортикоїдів. Діагноз частіше встановлюють у жінок відповідно до особливостей клінічної маніфестації, чоловіки у більшості випадків залишаються недіагностованими. Статистика причин летального кінця у хворих із цим діагнозом свідчить, що у 2/3 пацієнтів він пов’язаний із серцевими подіями, а в 1/3 хворих є наслідком надниркового кризу. Аналіз історій із серцевими захворюваннями показав, що пацієнти мали інфекційні патології, і опосередковано можна стверджувати, що у них спостерігалася надниркова недостатність. Як зазначено у настанові, це може обґрунтовувати важливість призначення стресорної дози глюкокортикоїдів. Особливо це важливо для тих пацієнтів, які приймають їх щоденно. У цих ситуаціях виникає блокування гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі, що призводить до збільшення ризику надниркового кризу у хворого на НВГКНЗ на тлі стресу. І для таких хворих важливо це враховувати при розрахунку дози й виборі шляху введення. Наявні рекомендації щодо того, щоб хворий і його сім’я були проінформовані про клініку надниркового кризу й дії, які необхідно виконувати. Розраховано, що вагітна з НВГКНЗ у 1,4–2,5% випадків має дитину з НВГКНЗ. Цікавим фактом є те, що співвідношення дівчаток і хлопчиків становить 52 і 48%, тобто протилежне до такого в здоровій популяції, у якій хлопчики переважають, але причини цього незрозумілі. Комбіновані оральні контрацептиви застосовують для зменшення синтезу андрогенів яєчниками на тлі збільшення ГЗСГ. Неплідність при НВГКНЗ (30%) пов’язана зі зростанням рівня андрогенів, що викликає порушення менструального циклу, ановуляцію, збільшення прогестерону з ефектом контрацепції.   Список літератури Speiser P.W., Arlt W., Auchus R.J., Baskin L.S., Conway G.S., Deborah P., Merke D.P. et al. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2018. 103(11). 4043-4088. URL: https://doi.org/10.1210/jc.2018-01865. Carmina E., Dewailly D., Escobar-Morreale H.F., Kelestimur F., Moran C., Oberfield S. et al. Non-classic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency revisited: an update with a special focus on adolescent and adult women. Human Reproduction Update. 2017. 23(5). 580-599. URL: https://doi.org/10.1093/humupd/dmx014. Nordenstrom A., Falhammar H. Management of endocrine disease: Diagnosis and management of the patient with non-classic CAH due to 21-hydroxylase deficiency. Eur. J. Endocrinol. 2018. pii: EJE-18-0712.R2. doi: 10.1530/EJE-18-0712.   Продовження у наступному номері  

    Диференціальна діагностика З огляду на те, що НВГКНЗ клінічно маніфестує симптомами гіперандрогенії, обов’язковим є виключення всіх захворювань, які супроводжуються такими ознаками. Недаремно відповідно до всіх клінічних настанов з діагностики СПКЯ виключення діагнозу НВГКНЗ входить у комплекс обстеження. Згідно з даними обстежень, 25% жінок із НВГКНЗ мають полікістозні яєчники, але важливо диференціювати СПКЯ і НВГКНЗ, оскільки їх менеджмент різниться, як і прогнози. У зв’язку з тим, що для цих пацієнтів призначення глюкокортикоїдів є патогенетично обґрунтованим, необхідно виключити синдром Кушинга, який може мати СПКЯ-подібну картину. Ми зупинилися на ВГКНЗ, пов’язаній з дефіцитом 21-гідроксилази, що становить до 95% усіх форм, але існують і більш рідкісні варіанти, і в деяких клінічних ситуаціях необхідно виключати і їх. Аналіз рівнів 17-ОПГ є скринінговим тестом для виявлення дефіциту не тільки 21-гідроксилази, але й 11-гідроксилази. Це пов’язано з тим, що перетворення 17-ОПГ відбувається у двох положеннях — 11 і 21 завдяки активності ферментів 11- і 21-гідроксилази (відповідно). Отже, наявність дефіциту одного з ферментів призводить до блокування достатнього синтезу рівня кортизолу з відповідним збільшенням синтезу адренокортикотропного гормону (АКТГ) і стимуляції синтезу 17-ОПГ. Саме цей механізм лежить в основі вибору 17-ОПГ як скринінгового тесту визначення дефіциту 11- і 21-гідроксилази, при яких відзначається збільшення його рівнів. Але якщо виникає дефіцит інших ферментів, що задіяні в стероїдогенезі, а саме 17-альфа-гідроксилази (що дозволяє утворити 17-ОПГ з прогестерону) або 3-бета-гідроксистероїддегідрогенази 2-го типу (що дозволяє утворювати 17-ОПГ із 17-гідроксипрегненолону), то рівні 17-ОПГ будуть низькими на тлі можливого підвищення рівнів прогестерону чи прегнелону відповідно. Отже, порушення синтезу кортизолу внаслідок дефіциту ферментів може не завжди супроводжуватися підвищенням рівнів 17-ОПГ. Це важливо враховувати при інтерпретації отриманих результатів 17-ОПГ у межах норми, але з клінікою неплідності. Для виявлення ВГКНЗ унаслідок дефіциту вищезазначених ферментів необхідне визначення не тільки 17-ОПГ, андростендіону, тестостерону, але й стероїдного профілю для виявлення маркерів, що відповідають за той чи інший блок, і проведення генетичного тестування для виявлення мутацій у відповідних генах: за наявності ВГКНЗ унаслідок дефіциту 21-гідроксилази (мутації CYP21A2): збільшення рівнів 17-ОПГ, андростендіону на тлі нормальних рівнів кортизолу (при НВГКНЗ) або при низьких рівнях кортизолу (при класичній формі ВГКНЗ); за наявності ВГКНЗ унаслідок дефіциту 11-гідроксилази (мутації CYP11A1): помірне збільшення рівня 17-ОПГ, збільшення андростендіону на тлі низьких рівнів кортизолу аналогічно дефіциту 21-гідроксилази; за наявності ВГКНЗ унаслідок дефіциту 17-альфа-гідроксилази: рівні андростендіону, 17-альфа-гідроксипрегнолону, 17-ОПГ, ДГЕА-С, тестостерону, естрадіолу, кортизолу низькі, а рівні мінералокортикоїдів, прогестерону, 11-деоксикортикостерону, 18-гідроксикортикостерону збільшені.   Майбутнє менеджменту ВГКНЗ Майбутнє пов’язане з пошуком оптимальних алгоритмів лікування, спрямованих на зменшення дози глюкокортикоїдів, оскільки таке лікування має низку ускладнень, що впливають на здоров’я пацієнта з ВГКНЗ. Це такі варіанти: підшкірні ін’єкції глюкокортикоїдів відповідно до фізіологічних коливань рівня кортизолу, створення пероральних форм із мікрочастинками для забезпечення поступового вивільнення препарату, комплекс з антагоніста андрогену флутаміду та інгібітора ароматаз тестолактону, абіратерону ацетат (пероральний препарат абіратерону, який є інгібітором РY5Ос17, що призводить до блокування шляхів синтезу андрогенів), у дітей — використання гормону росту при порушеннях темпів росту, селективний антагоніст рецептора кортикотропін-рилізинг-гормону типу 1 (NBІ77860) для зниження рівнів АКТГ, мітотан, препарат з андролітичним ефектом (використовується при лікуванні раку надниркових залоз і синдрому Кушинга). Майбутні маркери: 1)  21-дезоксикортизол (сироватка) (діагностика й моніторинг лікування); 2) профіль стероїдів.   Висновки Некласична форма ВГКНЗ унаслідок дефіциту 21-гідроксилази є відносно поширеним захворюванням і, згідно з деякими дослідженнями, трапляється в популяції з частотою 1:200. При цьому більшість випадків не діагностується, особливо в чоловіків. До 70% хворих є гетерозиготами — носіями алелі класичної форми ВГКНЗ. Це обумовлює ризик успадкування цієї алелі в майбутніх дітей, і в ситуаціях, коли обоє батьків дитини є носіями алелі цієї форми, ризик виникнення класичної форми ВГКНЗ різко збільшується. Значна поширеність є підставою для широкого обстеження всіх хворих із різними клінічними проявами гіперандрогенії в різні вікові періоди життя, такими як прискорення пубархе, кісткового віку, акне, гірсутизм, алопеція, порушення менструального циклу та неплідності, інші ознаки гіперандрогенії. У зв’язку з тим, що при некласичній формі ВГКНЗ зберігається 50–70% активності 21-гідроксилази, класичні клінічні прояви надниркової недостатності практично не трапляються поза періодом гострих станів. Але слід враховувати, що наднирковий криз може виникнути у цих пацієнтів під час обширних операцій, пологів, інших гострих станів, особливо у тих, хто має ятрогенну супресію надниркових залоз унаслідок прийому глюкокортикоїдів. За наявності СПКЯ-подібної клініки виключення НВГКНЗ є обов’язковим етапом постановки діагнозу СПКЯ згідно з усіма міжнародними клінічними настановами. Скринінговий тест передбачає визначення рівнів 17-ОПГ вранці, бажано до 08:00, у жінок — на 3–5-й день менструального циклу. У разі отримання результатів у проміжку 2–10 нг/мл (6–30 нмоль/л або 200–1000 нг/дл) необхідно провести пробу з козинтропіном. Рівні 17-ОПГ понад 10 нг/мл (>30 нмоль/л або 1000 нг/дл), базальні чи в стимульованій пробі, є підставою для постановки діагнозу ВГКНЗ із дефіцитом 21-гідроксилази. Якщо пацієнт приймає препарати глюкокортикоїдів у будь-якій формі, рівні 17-ОПГ можуть не досягати цього діагностичного порогу, тому при направленні на обстеження 17-ОПГ і під час інтерпретації його рівнів важливо врахувати цей вплив, і для остаточного виключення цього захворювання необхідно провести генетичне тестування. Визначення наявності мутацій у гені CYP21A2 є не тільки інструментом постановки діагнозу (особливо в ситуаціях, коли рівні 17-ОПГ не перевищують діагностичній поріг, але пацієнт приймає глюкокортикоїди), це інформація для генетичного консультування, визначення прогнозу, вона є додатковим маркером оцінки ризиків появи класичної форми ВГКНЗ у майбутнього потомства. Це вкрай важливо для вибору тактики ведення хворих із НВГКНЗ, у тому числі вибору препаратів глюкокортикоїдів у вагітної. Особливо актуальним є проведення генетичного тестування в умовах відсутності можливості проведення проби з козинтропіном в Україні, тому при визначені рівнів 17-ОПГ понад 2 нг/мл (6 нмоль/л або 200 нг/дл) слід провести генетичне тестування з визначенням наявності та характеру мутацій у гені CYP21A2. При виявленні мутацій, характерних для класичної форми ВГКНЗ, необхідно генетичне консультування, у тому числі генетичне тестування майбутнього батька. Лабораторна картина пацієнтів із НВГКНЗ передбачає підвищені рівні 17-ОПГ, андростендіону, дигідротестостерону на тлі підвищених рівнів тестостерону загального (оптимально — з оцінкою індексу вільного тестостерону) і рівнів ДГЕА-С у межах норми. Рівні кортизолу в крові при некласичній формі перебувають у межах норми в більшості випадків на тлі нормальних рівнів АКТГ. При проведенні проби з козинтропіном можливе отримання субоптимальних рівнів кортизолу після стимуляції, що є додатковим показником обґрунтованості призначення терапії глюкокортикоїдами. Хоча лікування залишається дещо суперечливим щодо визначення доцільності призначення глюкокортикоїдів при НВГКНЗ, воно повинно розглядатися з точки зору урахування ризиків і користі від такого лікування, оскільки тривалий прийом викликає низку ускладнень. У першу чергу це ожиріння, інсулінорезистентність, цукровий діабет, остеопороз, переломи, гіпертензія. Метою такого лікування при НВГКНЗ є зменшення надмірного синтезу андрогенів й управління фертильністю. Обґрунтованим є лікування глюкокортикоїдами за наявності цього діагнозу, згідно з останньою настановою воно розглядається в дітей та підлітків із швидким прогресуючим пубархе чи прискоренням кісткового віку, підлітків із клінікою значущої вірилізації, у жінок, які мають клінічно значущу гіперандрогенію або безпліддя, у деяких чоловіків з клінікою неплідності, наявністю тестикулярних або надниркових утворень. Призначення стресорної дози рекомендоване при великих операціях, травмах чи пологах у пацієнтів, які мають субоптимальну відповідь кортизолу в пробі з козинтропіном (менше від 14–18 мг/дл або менше від 400–500 нмоль/л) або ятрогенну супресію надниркових залоз. Вагітним із діагнозом некласичної форми ВГКНЗ рекомендовано призначати глюкокортикоїди, що не проходять через плаценту, якщо вони мають в анамнезі діагноз неплідності чи історію втрат вагітностей. Якщо жінка приймала до настання вагітності препарати, дозу залишають, але важливо контролювати появу симптомів чи клінічних ознак надниркової недостатності, виникнення яких обумовлює перегляд дозування глюкокортикоїдів, особливо в другому й третьому триместрі вагітності та під час пологів. Призначення глюкокортикоїдів, що проходять через плаценту, а саме дексаметазону, залишається в межах експериментального, яке потребує чіткого алгоритму визначення, для кого таке лікування доцільне (у першу чергу сім’ї, де обоє батьків є носіями мутацій класичної форми ВГКНЗ), термінів початку (з 6–7-го тижня гестації), урахування статі плода (доцільне тільки для дівчаток з метою запобігання вірилізації зовнішніх статевих органів). Лікування глюкокортикоїдами повинно ретельно контролюватися щодо досягнення мети такого призначення (контроль за клінічними проявами гіперандрогенії, порушень фертильності) і виникнення ускладнень (контроль вуглеводного обміну, маси тіла, артеріального тиску, мінеральної щільності кісток).   Лабораторні критерії ефективності призначення глюкокортикоїдів при НВГКНЗ: нормалізація рівнів тестостерону загального, андростендіону; досягнення зниження, але не нормалізації рівнів 17-ОПГ. Нормалізація розглядається як маркер передозування даних препаратів.   Отже, потрібні два кроки до постановки діагнозу некласичної форми ВГКНЗ унаслідок дефіциту 21-гідроксилази, визначення менеджменту пацієнтів, оцінки ризиків для майбутнього потомства й вибору препаратів глюкокортикоїдного ряду. 1-й крок — визначення 17-ОПГ. 17-a-оксипрогестерон (17-OHP). 2-й крок — генетичне тестування. Генетика. Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз. Ген CYP21A2. Генетика. Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз. Гени CYP21A2, CYP11B1, CYP17A1, HSD3B2, POR.   Лабораторний профіль повинен включати визначення таких гормонів у межах диференціальної діагностики: індекс вільного тестостерону, андростендіон, дигідротестостерон, ДГЕА-С, тиреотропний гормон, фолікулостимулюючий гормон, лютеїнізуючий гормон, інсуліноподібний фактор росту 1, кортизол у слині о 23:00.   Конфлікт інтересів Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.   Список літератури Speiser P.W., Arlt W., Auchus R.J., Baskin L.S., Conway G.S., Deborah P., Merke D.P. et al. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2018. 103(11). 4043-4088. URL: https://doi.org/10.1210/jc.2018-01865. Carmina E., Dewailly D., Escobar-Morreale H.F., Kelestimur F., Moran C., Oberfield S. et al. Non-classic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency revisited: an update with a special focus on adolescent and adult women. Human Reproduction Update. 2017. 23(5). 580-599. URL: https://doi.org/10.1093/humupd/dmx014. Nordenstrom A., Falhammar H. Management of endocrine disease: Diagnosis and management of the patient with non-classic CAH due to 21-hydroxylase deficiency. Eur. J. Endocrinol. 2018. pii: EJE-18-0712.R2. doi: 10.1530/EJE-18-0712.