За визначенням Міжнародної асоціації акушерів та гінекологів, переношеною вагітністю є вагітність, що триває понад 294 днів від першого дня останньої менструації. Визначення переношеної вагітності залежить від точності збору анамнезу та виконання першого ультразвукового дослідження [24]. Частота переношеної вагітності коливається в межах 10–11% та значно збільшується у жінок, що мали переношену вагітність в анамнезі [13]. Ризик повторення переношування сягає 20%, збільшуючись до 30%, якщо перші пологи відбулись у 44 тижні [19]. У США 18% одноплодових вагітностей завершуються після настання 41 тижня, 10% – після 42 тижнів, 4% – після 43 тижнів [25]. Безперечно, на цю динаміку впливає вибір індукції пологів, до якої вдаються між 41 та 42 тижнем вагітності.

Вагінальний імплантат, що перешкоджає вторгненню вірусу  Вірус імунодефіциту людини. Один з найбільш лякаючих патогенів людства, що призводить до мільйонів смертей та погіршує якість життя мільйонам. Поширення ВІЛ у світі вважається пандемією. У сучасних умовах ВІЛ-інфекція належить до невиліковних хвороб, має тривалий хронічний перебіг і, у разі відсутності ефективної терапії, закінчується смертю хворого. Лікування не може повністю позбавити інфіковану людину від вірусу. Препарати, що наразі використовуються, лише пригнічують розмноження вірусу, суттєво зменшуючи його кількість. Але досі не знайдено способу вивести вірус з організму повністю Щоправда, окрім тих двох випадків, коли у пацієнтів («лондонського» та «берлінського») замінили повністю кістковий мозок, оскільки вони хворіли ще й на лімфому. Донори при цьому мали мутацію у рецепторі CCR5, що відіграє ключову роль у потраплянні вірусу всередину клітин (ми писали про це у попередньому номері журналу «З турботою про жінку»). Звісно, що пересадка кісткового мозку в тих випадках була лікуванням саме лімфоми і пацієнтам, які не мають онкозахворювань, ніхто не буде пересаджувати кістковий мозок, бо процедури, які для цього необхідні, дуже ризиковані та згубні для здоров’я і не використовуються без нагальних потреб. Сучасна антиретровірусна терапія дуже дорога, і не кожна країна може собі дозволити лікувати хворих безкоштовно, зокрема, в Африці, де найбільша кількість хворих. Окрім того, препарати мають значні небажані дії і вірус має здатність мутувати та ставати резистентним до ліків. Тому найбільш ефективним способом боротьби із пандемією ВІЛ/СНІД є саме запобігання захворюваності: попередження проникнення вірусу в організм, в тому числі, використання презервативів, стерилізація інструментів тощо. За даними UNAIDS, програми ООН з ВІЛ та СНІД, більше половини людей, які мають ВІЛ – жінки. Тридцять дев’ять відсотків людей, що інфіковані, живуть у країнах, що розвиваються і більше ніж 70% популяції розташовано в Африці на південь від Сахари. Незважаючи на те, що презерватив є чи не найкращим засобом попередження інфікування, низька частота його використання, обмежена соціокультурними факторами у цих країнах, перешкоджає захисту проти ВІЛ. Проте у популяції існує частина жінок, які природньо резистентні до ВІЛ. Зокрема, серед секс-робітниць у Кенії, які дуже часто мали незахищені статеві контакти з ВІЛ-інфікованими партнерами, траплялись такі жінки, що залишались серонегативними [1], незважаючи на контакт з вірусом. Як виявилось, у серонегативних жінок так чи інакше пригнічена місцева імунна система слизової оболонки статевих шляхів. Натхненні такою інформацією, група канадських дослідників (команда Emmanuel Ho спільно з Keith Fowke) вирішила пошукати рішення для захисту від інфікування ВІЛом. Можливо, природний імунітет допоможе знайти відповідь. Про що й піде мова далі. Що саме відбувається в імунній системі ВІЛ-резистентних жінок? По-перше, слід згадати, що головною мішенню для вірусу є CD4+ Т-лімфоцити. Ці клітини мають рецептори ССR5, до якого приєднуються білки віріонів, що дозволяє їм у подальшому проникнути у клітину. Саме у цих клітинах відбувається масове розмноження вірусу, внаслідок чого вони гинуть. Останнє і призводить до пригнічення імунітету хворого, оскільки Т-лімфоцити відіграють ключову роль у розпізнаванні та знищенні клітин, які заражені патогенами. У такому стані організму важко боротись з будь-якою інфекцією. Але повернімось до резистентних жінок. Виявилось, що у них спостерігається зниження базової імунної активації у статевих шляхах і що їхні Т-лімфоцити перебувають у стані спокою. А найбільш сприйнятливими до ВІЛ є саме активовані Т-лімфоцити. Такий «імунно спокійний» стан асоціюється зі зниженою експресією маркерів Т-клітинної активації, зниженими рівнями транскрипції генів та продукції прозапальних цитокінів, що зазвичай залучені при інфікуванні ВІЛ. Які ж механізми пригнічення вірусу у неактивованих CD4+ Т-лімфоцитах? І чим відрізняються активовані CD4+ Т-лімфоцити від «сплячих»? Звісно, що вірус таки може потрапляти у неактивовані клітини, оскільки у них все одно на поверхні залишаються ті самі рецептори ССR5, з якими взаємодіють віріони. Такі клітини підступно можуть бути латентним резервуаром. Проте сплячі CD4+ Т-лімфоцити не підтримують вірусну реплікацію, тобто вірус не може розмножуватись всередині клітини. Як і інші віруси, ВІЛ є облігатним паразитом і повністю залежний від придатної внутрішньоклітинної машинерії хазяїна для більшості етапів свого життєвого циклу, використовуючи ресурси та апарат клітини на власні потреби. Проте організм хазяїна еволюціонував разом із вірусом і за весь час спільного існування «винайшов» способи протидії. По-перше, у неактивованій клітині існує фізичний бар’єр у вигляді актину (рис. 1, В, actin), що попереджає проникнення вірусних часток глибше всередину клітини. Тоді як в активованих клітинах шар актину значно послаблений. Проте, вірус подекуди може подолати цей бар’єр сплячих Т-лімфоцитів за рахунок каскадних реакцій внаслідок взаємодії вірусної частки з рецепторами на поверхні мембрани. Тим не менше, навіть якщо декілька вірусних часток досягне цитоплазми клітини, найбільш критичне обмеження не допустить подальшого розмноження вірусу. Перший етап після проходження клітинної мембрани – обернена транскрипція – буде заблокованою. Хитрість полягає у ферменті під назвою SAMHD1. Цей SAMHD1 володіє фосфогідролазною активністю і перетворює деоксинуклеозид трифосфати (dNTP, «будівельні блоки» для синтезу нуклеїнових кислот) на неорганічний фосфат та деоксинуклеозид дифосфат (тобто відщеплює одну фосфатну групу). У процесі синтезу ДНК можуть вбудовуватись лише трифосфати, а дифосфати – відбраковуються. Таким чином, SAMHD1 виснажує пул dNTP, доступних для зворотної транскриптази вірусу, не відбувається синтез комплементарної ДНК з РНК віріона і реплікація вірусу стає неможливою. Також SAMHD1 запобігає активації імунної системи і проявляє нуклеазну активність по відношенню до одноланцюгових ДНК та РНК. Як відомо, для нашого організму одноланцюгові ДНК та РНК майже нехарактерні, тому це ще один захист від вірусів – розщеплювати чужорідні НК. SAMHD1 вважається основним стримуючим фактором для вірусної реплікації. Однак, крім нього існує ще декілька шляхів. Зокрема, якщо розглядати хід подій у Т-лімфоциті, як неактивованій клітині. За відсутності зовнішніх стимулів, які можуть запустити клітинну проліферацію та інші сигнальні процеси від Т-клітинних рецепторів, багато передбачених програм транскрипції (тобто активного зчитування) генів знаходяться на неактивній стадії. Клітина знаходиться у стані спокою, вона відповідно не активує транскрипцію власних генів, бо їй не потрібно ні на що реагувати. А гени ВІЛ якраз потребують тих самих факторів, які зазвичай використовуються у клітині щоразу, коли відбувається зчитування будь-якого гену. Зокрема, фактор елонгації pTEFb необхідний для запуску вірусної транскрипції. У декількох дослідженнях показано, що важливі компоненти цього фактору pTEFb мають знижену експресію та активність у сплячих Т-лімфоцитах [2]. Також обмеження вірусної транскрипції здійснюється банально тому, що не вистачає транскрипційних факторів та факторів ініціації, які потрібні вірусу, бо в нього немає таких власних. А у клітині їх теж немає, тому що вона нічого зараз не синтезує. Отже, таким чином, коли Т-лімфоцит знаходиться у стані спокою, відповідно і ВІЛ не буде розмножуватись.  Встановлено, що у серонегативних жінок, які мали контакт з ВІЛ, спостерігаються знижені рівні продукції прозапальних цитокінів та хемокінів, інтерферону [1], знижується експресія маркерів Т-клітинної активації. Окрім того, знижується ще й експресія самого CCR5. На противагу цьому, будь-яке підвищення прозапальних медіаторів призведе до залучення нових Т-лімфоцитів та інших імунних клітин, до яких тропний ВІЛ. Будь-яке запалення, спричинене чи то тертям при вагінальному статевому акті, чи то присутністю інших існуючих інфекцій (бактеріальний вагіноз, гонорея…), або навіть використанням сперміцидних гелів буде підвищеним ризиком зараження. Втім, неактивний стан CD4+ Т-лімфоцитів та імунну сплячку можна підтримувати фармакологічно у жіночих статевих шляхах. Тим самим можна забезпечити захист жінок від ВІЛ-інфекцій. У якості нової стратегії попередження інфікування, нещодавно було проведено дослідження на моделі кроликів, де використовували вагінальний імплант з контрольованим вивільненням гідроксихлорохіну.   Гідроксихлорохін (HCQ) – препарат-імуномодулятор, що використовується для лікування малярії та ревматоїдного артриту та чинить пряму противірусну дію на ВІЛ. Він інгібує глікозилювання одного з рецепторів вірусу – gp120. У результаті віріони ВІЛ стають неінфекційними. Проте у дослідженні, про яке йде мова далі, використані саме імуномодулюючі властивості гідроксихлорохіну. З цим препаратом було створено неінвазивний імплант, що вводився у вагіну кролиць. Суть експерименту полягала в тому, що в однієї групи кролиць штучно викликали місцеве запалення статевих шляхів за допомогою ноноксинолу-9 (N9) і досліджували дію HCQ при такому запаленні. Відомо, що N9, який початково використовувався як ефективний сперміцид для знищення інфекційних бактерій та деяких вірусів, включно з ВІЛ, у більш пізніх клінічних дослідженнях призводив до підвищення інфікування ВІЛом внаслідок провокування випадків вагінального запалення. Дане дослідження з імплантами вперше продемонструвало, що після індукованого запалення HCQ зменшував підслизове залучення імунних клітин, знижував експресію Т-клітинних маркерів активації та пригнічував індукцію ключових прозапальних медіаторів. Окрім того, HCQ пригнічував експресію маркерів активації Т-клітин – RLA-DR (Rabbit Leukocyte Antigen – аналог Human Leukocyte Antigen, HLA-DR) та експресію рецепторів ССR5 і СD69 у Т-лімфоцитів вагінальної слизової оболонки, знижував експресію N9-індукованих запальних маркерів (IL-1b, IL-8, TNF-a, MIP-3a). Отже, HCQ зменшував N9 індуковане запалення слизової оболонки та активацію Т-лімфоцитів. Важливо зазначити, що при застосуванні окремо від інших речовин, гідроксихлорохін підтримував низький базовий рівень імунної активації і всі досліджувані показники не відрізнялись від контрольної групи та плацебо. Це означає що сам препарат та імплант не викликали імунної відповіді. У чому перевага такого вагінального імпланту для захисту від ВІЛ-інфекції? Більшість випадків передачі ВІЛ трапляється саме через генітальні слизові оболонки. Очевидно, що це ворота інфекції і саме тут реакції місцевого імунітету найбільш суттєві, значимі для підсумкового результату: відбудеться інфікування, чи ні. Будь-яке запалення, супутнє й необов’язково пов’язане з ВІЛ, може зіграти тільки «на руку» вірусу. У такому випадку збільшується рівень прозапальних цитокінів, відбувається залучення та активація все більшої кількості нових Т-лімфоцитів у середовищі вагінальної слизової оболонки. Таким чином, буде більше «легкої здобичі» для інфекції саме у цьому місці, а не деінде. Дані, отримані у ході багаторазових досліджень як ВІЛ, так і вірусів імунодефіциту мавп, свідчать про більш суттєвий вплив вірусу на початкових етапах саме на місцеву імунну систему слизової оболонки, порівняно із впливом на загальний імунітет. Тому логічно, що подібного роду препарати застосовуватимуться саме місцево. Жоден оральний препарат не досягне такого результату через особливості біодоступності. Тим більше, що HCQ у ході дослідження з вагінальними імплантами не виявляли у крові. Тобто HCQ не пригнічуватиме імунітет на системному рівні. Серед недоліків такого методу захисту від інфікування залишається відкрите питання, що буде відбуватись у випадку інших інфекцій? Коли, навпаки, потрібна активація імунних клітин, щоб побороти патоген і не допустити розповсюдження інфекції далі. Чи не буде це тим самим імунодефіцитом, але місцевим? Ще один підводний камінь – латентний резервуар вірусу, який в невеликих кількостях, але все ж потрапив до неактивованих Т-лімфоцитів. Якщо такі лімфоцити залишатимуться в організмі, то знову ж таки, будь-яка інша інфекція чи запалення можуть стати стимуляцією для таких клітин шляхом тих же прозапальних цитокінів. У такому випадку заблокована реплікація вірусу та транскрипція може бути запущеною. Наскільки вагінальний препарат буде стійким для пригнічення? Який поріг активації буде досягнено? Відповідно, якщо робити перерву у застосуванні імпланту, то це неабиякий ризик зараження? Відповіді на ці та інші питання залишаються поки що відкритими, так само як і подальша розробка аналогів імплантів для людей та їх клінічні дослідження. Тим не менш, результат, отриманий у дослідженні з HCQ-імплантом , свідчить, що мікробіцид, розроблений для підтримки низького рівня імунної активації у жіночих статевих шляхах, може бути багатообіцяючою стратегією для зниження ВІЛ-інфекції. Ось такий от парадокс. Пригнічення імунної системи (нехай лише місцевої, але пригнічення), замість звичного для нас стимулювання, може стати в нагоді для боротьби проти ВІЛ/СНІД.

  Сучасному педіатру добре відомо, що підтримка та збереження грудного вигодовування є надзвичайно цінним та корисним для матері та дитини, їх здоров’я та відчуття близькості. Однак іноді можуть виникати ситуації, за яких прихильність до ГВ піддається ризику через стани, пов’язані зі здоров’ям дитини або матері, змінами або особливостями молочних залоз, необхідністю для матері бути віддаленою від своєї дитини періодично або постійно, протягом певного проміжку часу. Більшість з цих проблем може бути вирішено без відмови від ГВ.  

  Огляд рекомендацій Європейської спілки кардіологів (ESC) та Європейського товариства з питань гіпертензії   У даній статті проведено огляд  наявних рекомендацій щодо лікування гіпертензії протягом перипартального періоду. Маємо надію, що подані в огляді рекомендації допоможуть акушерам-гінекологам, кардіологам, анестезіо  логам та інтенсивістам розібратися у питаннях ведення та  лікування пацієнток  із перипартальними гіпертензивними розладами   Актуальність Гіпертензивні розлади — це найпоширеніші ускладнення вагітності у перипартальному періоді, які виявляють у 5–10% жінок  і вважають основною причиною материнських, плодових та неонатальних втрат [1, 2]. Саме тому жінки із гестаційною гіпертензією чи прееклампсією потребують ретельного спостереження протягом перипартального періоду, що обмежується експертами в часі як останній місяць вагітності та перші кілька місяців після пологів. Чинні рекомендації ESC щодо лікування серцево‑судинних захворювань під час вагітності стосуються проблеми перипартальної гіпертензії у загальному контексті. З часу їх публікації з’явилися нові аспекти та досягнення, особливо у сфері невідкладної допомоги при гіпертензивних станах. У даному огляді ми розглянемо міждисциплінарний підхід до лікування гіпертензії у перипартальному періоді, що базується на найкращій наявній доказовій інформації та висновках експертів європейських спілок, що займаються питаннями менеджменту гіпертензії.  

Попри часту нестачу новітніх технологій у наших медичних закладах, українські фахівці не стоять на місці та прагнуть розвиватися на рівні зі світовими спеціалістами. Демонструвати практичні надбання саме українських лікарів – тренд, що неухильно входить у поле заходів післядипломної освіти. Адже навіщо витрачати зайвий час, якщо і на теренах України можна повчитися?  Наприкінці березня у Вінниці відбулась перша науково-практична конференція «Український саміт. Гістеректомія». Ця подія стала унікальною – у трьох операційних 12 гінекологів, які щорічно виконують не менше, ніж 250 гістеректомій, демонстрували техніку виконання цієї операції різними способами – вагінальним, лапароскопічним і лапаротомним. Активне впровадження ендоскопічного обладнання у нашій країні дозволило все ширше використовувати лапароскопію для лікування патології придатків у плановій та ургентній гінекології, поступово замінюючи лапаротомію. Більш складна операція – гістеректомія – все ж частіше виконується лапаротомним доступом. Сучасним вимогам малоінвазивних процедур відповідають більшою мірою лапароскопічна і трансвагінальна гістеректомії. Протягом двох днів хірурги-гінекологи ділились своїм досвідом та нюансами практичної роботи, демонструючи власну техніку проведення гістеректомії. У залі велися он-лайн трансляції із операційних, де фахівці проводили гістеректомію одним зі способів. Після кожної операції слово брав модератор – відповідав на питання із зали, коментував нюанси втручання. Зокрема, проведення лапаротомічної гістеректомії представляли Григорій Чайка (Вінниця), Роман Сафонова (Харків), Юрій Шень (Чернігів), Павло Прудников (Івано-Франківськ); вагінальну гістеректомію провели Олександр Процепко (Вінниця), Микола Тригуб (Луцьк), Роман Банахевич (Дніпро), Василь Сеник (Ковель); техніку лапароскопічної гістеректомії демонстрували Андрій Григоренко (Вінниця), Віталій Страховецький (Харків), Ігор Нігуца (Одеса) та Сергій Іваненко (Київ). Упорядник конференції Олександр Процепко також акцентував увагу на тому, що багато спеціалістів із різних регіонів України успішно проводять операції високої складності і можуть конкурувати в операційній нарівні з іноземними колегами. У другій половині дня починалася лекційна сесія. Фокус – на мінімізації ускладнень при проведенні гістеректомії та в післяопераційний період. Як зазначили учасники конференції, аналогів цьому саміту в Україні наразі немає, адже саме тут є можливість спостерігати за школами, які формуються або вже сформовані в Україні, отримувати досвід від найкращих і фактично стояти за плечем лікаря в операційній.

  З огляду на використання професійного авіаційного сленгу у назві матеріалу, ви, напевно, вже здогадалися, що мова піде про симуляційні методи навчання. Адже саме успіхи симуляційних тренінгів в авіації та інших сферах, де процес практичного навчання в реальних умовах пов’язаний із ризиком для життя, стимулювали розвиток і впровадження різноманітних форм навчання для здобуття клінічних навичок для лікарів.   Отже, мова піде про симуляційне навчання у медицині.   У тому, що здобуття клінічних навичок – наріжний камінь підготовки лікаря, немає жодних сумнівів. Однак це проблема не суто українська, інакше не стоя­ло б так гостро питання лікарських помилок, від яких щороку, за даними ВООЗ, помирає людей більше, аніж від дорожньо-транспортних пригод та виробничого травматизму, разом узятих. При цьому експерти тієї ж ВООЗ підрахували, що понад половину цих випадків можна було б попередити шляхом якіснішої підготовки кадрів для системи охорони здоров’я.   А коли заходить мова про підготовку, постає й питання оцінювання. Адже навіть коли педагоги вважають, що навчили студента добре, це необхідно ще й реально кількісно та якісно оцінити.   Саме тому реформа медичної освіти передбачає зміни не лише в освітніх програмах, а й у підходах до оцінювання якості освіти. Так, наприклад, із 2019 року МОЗ вводить єдиний державний кваліфікаційний іспит у сфері охорони здоров’я, який міститиме чотири компоненти: 1)  іспит КРОК (його студенти здавали і дотепер); 2)  тест із англійської мови за професійним спрямуванням; 3)  міжнародний іспит із основ медицини (IFOM); 4)  практичний іспит – т. зв. OSCE (далі по тексту – ОСКІ).   Що ми наразі маємо? Якщо коротко сформулювати основну проблему сучасної української медичної освіти, то вона, мабуть, звучить так: теоретичні знання студент отримує гарні, але валідації цих знань на практиці не відбувається.   Звичайно, студенти-медики проходять практику на базі лікувально-профілактичних установ, але, по-перше, навчальний процес залежить від графіка роботи лікувальної установи та наявності профільних (тематичних) хворих, по-друге, відсутня можливість (із зрозумілих причин) повторити складну або переробити невдало виконану маніпуляцію. Тож мусимо констатувати, що класична система клінічної медичної освіти не здатна повною мірою розв’язати проблему якісної практичної підготовки лікаря.   Несправедливо було би стверджувати, що ми залишаємося на етапі самої лише констатації цього факту. В Украї­ні почали створювати і відкривати центри практичного навчання, причому не тільки для студентів, випуск­ників, аспірантів, а й для лікарів. Отже, центри, нехай поки що не так швидко і не у такій кількості, як хотілося б, в Україні є – у Києві, Харкові, Запоріжжі, Львові, Івано-Франківську, Чернівцях, Одесі. Наразі планується відкриття центрів у Тернополі, Полтаві, Луцьку й інших регіонах.   Сьогоднішня ж розмова не просто про один із них, а про такий, у якому багато чого запроваджено у нашій країні вперше. Тож його можна вважати авангардним у цьому напрямку (та, власне, як і у багатьох інших).   Зокрема цього року саме тут – у Вінницькому медичному університеті імені М. І. Пирогова – вперше в Украї­ні випускники складали клінічний іспит ОСКІ-2. Правда, поки що лише з акушерства та гінекології, але отриманий досвід дозволить тепер поширити його і на інші спеціа­лізації.   Тому довго не роздумуючи, ми вирушили до Вінниці, щоб побачити все на власні очі.   Відразу зауважимо – були вражені тим, як багато, виявляється, можна зробити за відносно короткий час. Яким був шлях від ідеї впровадження симуляційного навчання до власне створення на базі університету симуляційно-тренінгового центру, детально розповіли викладачі ВНУ – справжні професіонали і великі ентузіасти поступу в Украї­ні інноваційних форм підготовки висококваліфікованих компетентних лікарів – д. мед. н., професор, зав. кафедри акушерст­ва і гінекології №2 Вінницького Національного медичного університету імені М. І. Пирогова (далі – ВНМУ) Ольга Василівна Булавенко та д. мед. н., професор кафедри акушерства і гінекології №1 ВНМУ Дмитро Геннадійович Коньков.   Команда однодумців ЗТЖ: З чого все починалось? Дмитро Коньков: Саме з формування команди професіоналів та усвідомлення необхідності зміни підходів до навчання студентів, створення умов для розвитку у них практичних навичок все і починалося. Бо, з одного боку, ми – викладачі, але при цьому кожен із нас має чималий досвід практичної роботи. Я, наприклад, 14 років пропрацював у пологовому будинку, а вже після захисту наукового ступеня почав викладати в університеті. Ольга Василівна Булавенко – лікар акушер-гінеколог, репродуктолог, гінеколог-ендокринолог із 18-річним стажем.Тому кожен із нас знає всі проблеми «зсередини», що дозволяє краще розуміти, які саме знання і навички потрібні студентам/курсантам. ЗТЖ: А у вашому центрі навчаються і лікарі-практики? Д.К.: Так, і для лікарів, до речі, це величезна підмога. Адже «безперервне навчання», про яке так багато говорять, як правило, передбачає лише теоретичну частину, а ось зробити самому, та ще й без жодного ризику для пацієнта, з можливістю відпрацювати ту чи іншу навичку до автоматизму – унікальний бонус для лікаря, який прагне розвитку і вдосконалення. Причому ми бачимо, наскільки це затребувано саме серед лікарів-практиків: якщо перед початком занять ще чутні відмовки типу «ми будемо запізнюватися, самі розумієте: чергування і т. п.», то вже на другий тиждень вони приходять ще до 8 ранку (починаємо ми працювати о 8:30) і йдуть не раніше 6 вечора! А як інакше?! Адже ми детально розбираємо клінічні випадки – це ще одна особливість нашого центру, до речі, як і те, що в особливо складних випадках ми завжди телефонуємо нашим корифеям і, залишаючись на «гучному зв’язку», продовжуємо обговорення, уточнюємо деталі тощо. Такий зворотний зв’язок дуже важливий, бо це можливість навчатися у кращих! Навчити тих, хто навчатиме Тим часом, закінчивши свою роботу зі студентами, до нас приєдналася Ольга Василівна Булавенко. ЗТЖ: До слова про найкращих. Бути висококласним клініцистом недостатньо, аби викладати у симуляційному центрі. Де і як навчають самих викладачів? Д.К.: Ми власне навчаємо і тих, хто навчає. У нас існує спеціальна програма навчання для викладачів ВНЗ. А з огляду на те, що ми володіємо відповідними міжнародними сертифікатами, готуємо ще й викладачів для симуляційних центрів медичних університетів. Наприклад, для Тернопільського національного медичного університету, Івано-Франківського, а також викладачів ЦЕСИМЕН (Центр симуляційних методів навчання) НМАПО ім. П. Л. Шупика тощо. О.Б.: Безперечно, симуляційні методи – нова сфера не лише для студентів, а й для викладачів. Ми навчалися методології викладання, вчилися складати сценарії й оцінювати виконання студентами завдань у Великобританії і, мабуть, непогано нас навчили, адже наразі, коли ми брали участь у великій освітній конференції, що проходила у м. Базель (Швейцарія), нашу команду відзначили серед інших 5000 делегатів із усього світу. Це було приємно. Отже, ми вчилися і продовжуємо підвищувати свою кваліфікацію. Приміром, стараємося брати участь у таких от конференціях. Д.К.: Хоча їх не так багато проводиться, до того ж, вони набагато дорожчі за науково-практичні. Приміром, реєстраційний внесок на один день коштував 600 євро, а кожен майстер-клас оплачувався додатково – по 300 євро. О.Б.: Але ж воно того варто! Програма конференції була настільки насиченою, що й перекусити інколи часу не було, а майстер-класи тривали від ранку, з 9 години, і до 5–8 вечора! Від себе, для довідки, додамо, що майстер-класи під час згаданої конференції давали визнані у всьому світі спеціалісти – експерти з симуляційної медичної освіти, можна сказати гуру цього напрямку – Девід Тейлор (Ліверпуль, Великобританія) та професор Сев Перельман (Канада). Але ми трохи відійшли від теми, тож продовжимо розпитувати своїх співрозмовників.   ЗТЖ: Які сценарії розглядаються під час навчання та іспиту? Як формується чек-лист? Д.К.: Ми спираємося на затверджену МОЗ наскрізну програму List of practical skills (наскрізна програма підготовки студентів медичних факультетів та лікарів-інтернів для оволодіння практичними навичками та методиками, необхідними для подальшої роботи на посадах лікарів загальної практики – сімейної медицини – прим. ред.). Є наші клінічні протоколи, відповідно, потрібно знати їх і дотримуватися алгоритму дій, прописаного там. Як правило, вони створені на основі міжнародних стандартів, тобто містять і європейські стандарти. Отже, ми нічого не вигадуємо, а тільки деталізуємо. Наприклад, за сценарієм жінка надійшла до лікувального закладу. Вагітність 33 тижні, скарги: головні болі. У цьому випадку людина, яка складає іспит, має провести диференційний діагноз, оцінити вітальні показники. Ця процедура, хоч і звична, та все ж має безліч нюансів (жінка не повинна перехрещувати ноги, розмовляти, має знаходитися у стані спокою не менше як 5 хвилин до початку вимірювання тощо). Відповідно, оцінюється, чи врахував всі ці нюанси майбутній лікар, чи подолав перешкоди, якщо вони виникли, або він просто виміряв тиск і виніс свій вердикт. Отже, окрім знан­ня протоколу, оцінюються і навички комунікації. О.Б.: У цьому, звичайно, нам дуже допомагають стандартизовані пацієнти (тьютори). Їх у нас 40 волонтерів – в основному це студенти. І ви побачите під час заняття, з яким ентузіазмом вони ставляться до своєї місії, як входять у роль! Без них засвої­ти основні принципи успішної комунікації «лікар-пацієнт» було б неможливо. Кожна наступна база – новий стандартизований пацієнт (або манекен), новий сценарій, контроль інших навичок тощо. ЗТЖ: Акушерсько-гінекологічні сценарії, які ви втілюєте за допомогою симуляторів/манекенів, напевно, складніші? Д.К.: Часто клінічні ситуації, які ми розглядаємо, це, на жаль, випадки материнської смерті. На їх підставі ми готуємо сценарій, вводимо всі показники, які були у реальній ситуації, а тому навчання максимально наближене до реальності.На щастя, наше обладнання це дозволяє робити. Звичайно, попередньо ми і самі детально розбираємо кожен випадок, складаємо детальну картину, збираючи абсолютно всі деталі воєдино.     — Лікарю, допоможіть! У сестри мушки перед очима, їй погано… – забігає «родичка пацієнтки» в аудиторію, де нещодавно закінчилось заняття з групою студентів, а тепер ми ведемо бесіду. Під час перерви студенти мали поділити ролі – хтось мав стати пацієнткою, родичкою, лікарями, медсестрами.   Симуляційний центр – це дві кімнати, одна з яких обладнана ліжками з манекенами, інкубатором, шафками з медикаментами, дефібриляторами та моніторами – саме тут відбувається проходження сценаріїв. Кімната дуже світла і чиста – враження, ніби дійсно знаходишся у госпіталі. Сусідня аудиторія невелика і відділяється перегородкою із темного скла. Там розставлені стільці та висить екран на півстіни – «лікарняна палата» обладнана камерами, які дають можливість незадіяним у сценарії студентам із групи та викладачам спостерігати тут за роботою у реальному часі та при цьому не заважати в приміщенні колегам.   «Лікарі» – акушер-гінеколог, анестезіолог – схилились над «пацієнткою» і вимірюють життєві показники. Після цього дають вказівки «медсестрам», скільки якого препарату потрібно ввести. Увесь цей час знервована «родичка» стоїть поруч і перепитує у медиків, що відбувається з її «сестрою». «Лікарі» її заспокоюють, м’яко говорять, що вони роблять все можливе для її «сестри». Переконування «медсестри» зачекати в коридорі на неї не діють, а от слова «лікаря», що їй все пояснять за кілька хвилин мають вплив і «родичка» все ж виходить. «Медсестри» миттєво виконують усі вказівки «лікарів» – стан пацієнтки складний і зволікати не можна. Крапельниці продовжуються, напоготові набраний шприц із ендратилом. Врешті постає питання про переведення «пацієнтки» у відділення реанімації та інтенсивної терапії. Лунає «стоп сценарій!» – і студенти завмирають в очікуванні оцінки роботи викладачем. ЗТЖ: А яке у вас обладнання? Д.К.: Ми використовуємо модульний тип манекенів. Манекен – пологи, манекен – патологія плода, манекен – кровотеча, розкриття шийки тощо. Манекени доповнюються додатковими модулями. Це дозволяє пропрацьовувати різні ситуації – ми не прив’язані до сценарію одного стану, бо можемо легко замінити частину манекена. О.Б.: Комп’ютерне моделювання різноманітних клінічних ситуацій та ще й у динаміці їх розвитку – унікальна можливість, яку нам подарували сучасні високі технології. Адже це дозволяє не тільки набути необхідні навички, а ще й розвиває здатність швидко приймати рішення, що критично важливо в акушерстві та й у медицині в цілому, особливо при невідкладних станах. Д.К.: Зауважу також, що наші манекени високої якості – виробництва Великобританії. Це важливо! На жаль, симуляційні центри в основному закуповують (не від хорошого життя, звичайно) манекени китайського виробництва, але така «економія» обертається потім великими витратами, оскільки китайські манекени досить швидко виходять з ладу. Вони дешевші рази у три! Це факт! Натомість вже за рік потрібно купувати нові. Навіть якщо вони не поламані, а просто не використовувалися, лежали без діла, вони все одно деформуються. Це також факт. ЗТЖ: Це все спадщина швейцарської програми чи новостворений проект? Д.К.: Українсько-швейцарська програма «Здоров’я матері та дитини» була піонером в Україні у напрямку симуляційного навчання. Власне саме завдяки цьому наші кадри змог­ли пройти стажування за кордоном. Наразі манекен, придбаний у рамках цього проекту, знаходиться у власності обласної лікарні ім. М. І. Пирогова, де проводяться одноденні тренінги для медичного персоналу. ЗТЖ: Насмілимося припустити, що керівництво університету поділяє ваші погляди і підтримує у цих починаннях? Інакше такий проект складно було б втілити. Д.К.: Не просто підтримує, а є нашим «локомотивом». Насправді професор Василь Максимович Мороз, ректор ВНМУ, є фундатором цього нового напрямку навчання, зокрема у нашому університеті. О.Б.: До того ж, Василь Максимович не просто вітає прогресивні інструменти у навчанні, а й сам є їх ініціатором. Наприклад, створення СКІФа – системи, за якою мають змогу навчатися студенти з першого курсу – ініціював саме Василь Максимович. Під його керівництвом СКІФ розробили науковці-біофізики та програмісти Центру нових наукових технологій нашого університету. ЗТЖ: Що це за система? Д.К.: СКІФ здатен відтворювати майже всі показники життєдіяльності людини в часі, що дає можливість спрогнозувати хвороби і патологічні стани, які можуть виникати під впливом тих чи інших факторів, відображати фізіологічні зміни, які відбуваються в органах і тканинах людини. ЗТЖ: Які результати ОСКІ-2, який складали випускники ВНМУ цього року? Проходив він у тестовому режимі чи це вже введено в держ­іспит? І взагалі, давайте пояснимо читачам, що таке ОСКІ. Д.К.: По суті, ОСКІ – це об’єктивний структурований клінічний іспит. Крім того, це крок, який суттєво наближає нас до практично орієнтованої медичної освіти. Об’єктивний – бо одного студента оцінюють 10–12 викладачів. Клінічний – бо розглядаються, в основному, клінічні кейси. ЗТЖ: Звучить, певно, для студентів непросто – іти на екзамен і стикатися з кейсами… О.Б.: З усіма завданнями студенти знайомляться завчасно і мають можливість обговорити їх із викладачами, доопрацювати те, що потрібно. Крім того, перед іспитом, у березні, і студенти, і викладачі мали, так би мовити, генеральну репетицію – PreTest. Отже, до моменту здачі іспиту, студенти проходять всі бази по декілька разів. А тому іспит проходить швидко і спокійно. Спокійно – бо студенти впевнені у своїх знаннях і навичках, а той факт, що всі бази розташовані в одному приміщенні, дозволяє неабияк зекономити час (немає потреби ходити по різних клінічних базах ЛПУ тощо). Ті, хто проходив іспит цього року, були до нього добре підготовлені, оскільки симуляційні заняття з акушерства студенти проходять із 4 курсу, а отже, добре засвоїли і алгоритми ургентної допомоги з гінекології, і мали достатньо часу, аби відточити здобуті навички. А студентам 6 курсу на таку практичну підготовку у розкладі виділено 2 дні. Д.К.: Цього року ОСКІ-2 з акушерст­ва та гінекології склали 1200 наших випускників. Серед них не було жодного, хто б не набрав потрібної кількості балів. Серед інших складали і випускники з «червоним» дипломом – дуже приємно, що всі вони блискуче підтвердили високий рівень своєї підготовки. ЗТЖ: Як проходить іспит? О.Б.: Для кожної станції у нас розроб­лений чек-лист – «контрольний перелік». Відповідно до пунктів у ньому за кожну станцію студент повинен набрати певну кількість балів. Загалом оцінюється від 10 до 20 навичок, причому це не лише технічна сторона. Оцінюється також комунікація, правильність і послідовність виконання. Виконавши завдання на одній станції, студент переходить до іншої і так далі. ЗТЖ: А що, коли студент на одному з етапів отримує «не пройшов»? Д.К.: Тоді є можливість «реабілітуватися» на інших базах, адже всі бали сумуються. До речі, за підготовкою студентів та проходженням ОСКІ-2 спостерігали викладачі з інших кафедр. Спочатку, звісно, затія з новою формою оцінювання була сприйнята досить скептично. А побачивши на власні очі переваги цієї форми навчання, наші колеги захотіли відтворити цей процес і на своїх кафедрах! Цього року на обладнання симуляційного центру університет виділив ще 4,5 млн гривень – будуть закуплені симулятори, які зможуть використовувати й інші кафедри. О.Б.: Ми замовили дуже якісні та ефективні у навчанні симулятори. Сподіваємося, що незабаром купимо симулятор для навчання проведення УЗД. Безумовно, є курси УЗД, майстер-класи тощо, але симулятор дозволяє набагато більше. Адже це не те саме, що спостерігати процес обстеження декількох вагітних жінок, симулятор передбачає більш ніж 3000 сценаріїв! Крім того, їх можна доповнювати нашими конкретними клінічними ситуаціями. Це, до речі, стосується не тільки УЗД. Будь-який симулятор може доповнюватися модулями з практики.   ЗТЖ: Отже, у ВНМУ отримали позитивний досвід ОСКІ-2 з акушерства і гінекології. На черзі – клінічні кейси з інших спеціалізацій. Інші медичні ВНЗ також впроваджуватимуть нову систему підготовки? Д.К.: У нас побували проректори всіх медичних університетів Украї­ни. Вони також воліли б запровадити таку систему у своїх вишах. Але аби поширити цей досвід на всю країну, потрібно розробити і уніфікувати нормативну базу, нові правила, закріплені в постановах і наказах тощо. Тоді майбутні українські лікарі матимуть можливості для навчання і здобуття клінічних навичок – і система охорони здоров’я України отримуватиме вмотивованих і якісно підготовлених спеціалістів. ЗТЖ: Скільки років, по вашому, знадобиться, аби все уніфікувати? О.Б.: Ми перейшли на цей формат за один рік. Але враховуючи те, наскільки активно інші медичні виші почали вивчати наш досвід, можна сподіватися на доволі швидкий поступ. Д.К.: Крім того, нормативна база вже формуватиметься не на порожньому місці. Деякі документи нами розроб­лені. До цього потрібно додати і те, що зроблено в інших університетах. Так що не думаю, що ця робота затягнеться на роки, адже якщо у нашій країні реформується система охорони здоров’я, то паралельно із цим має відбутися і реформа медичної освіти. Без цього медична реформа матиме небагато сенсу, адже важливо сформувати медичну спільноту нового формату для оновленої системи охорони здоров’я. Міністерство охорони здоров’я має також розробити докладні інструкції стосовно підходів до оцінювання та розробити алгоритм фінансування проведення іспиту. Хочу наголосити, що для цього не потрібні величезні кошти, але потрібні розуміння перспективи, ініціатива і міцна команда фахівців. ЗТЖ: Симуляційний центр – окрема структура університету? Д.К.: Поки що це частина кафедри акушерства та гінекології, але запланована на цей рік реорганізація має надати нам статус окремої структурної одиниці. Це додасть нам як обов’язків, так і можливостей. Хотілося б, щоб не тільки акушерство, а й інші спеціалізації були представлені на високому експертному рівні. О.Б.: Варто до цього додати, що у нашому університеті навчальні процеси організовано таким чином, аби повсякчас нагадувати студентам про практичні навички. Ми, наприклад, першими в країні забезпечили приміщення університету дефібри­ляторами – вони є на кожному поверсі. Адже не важливо, як часто ми зустрічаємося з тією чи іншою ситуацією у реальному житті, важливо бути до неї готовим. Вперше в Украї­ні ми також впровадили симуляційне навчання з репродуктології, тому у нас є база з планування сім’ї для пар із неплідністю. Це важливо для сімейного лікаря, який має грамотно організувати процес обстеження таких пацієнтів (у співробітництві з центром репродуктології, звичайно). При ВНМУ є медичний центр «РемедіВін», що розташований на території університету. Це клінічна база для студентів 6 курсу під час вивчення блоку «Безплідний шлюб» та інтернів кафедри акушерст­ва та гінекології №2. Після симуляційного навчання студенти проходять тут пари з наоч­ного виконання маніпуляцій. Центр новий і добре обладнаний. На стінах – фотографії немовлят, які з’явились на світ завдяки професіоналам медичного центру. Крім пар для студентів, тут проводяться профілактичні огляди органів малого тазу та молочної залози для співробітників університету. Кожен мав можливість прийти після роботи і безкоштовно здати базові аналізи, пройти УЗД, проконсультуватись із лікарем. ЗТЖ: А що ще цікавого запровадили у ВНМУ? О.Б.: Взагалі-то, чимало. В одному інтерв’ю всього не вмістиш. Наприклад, важливо, що у нас сформувалася досить потужна команда психологів, які неабияк допомагають студентам, що виступають в ролі стандартизованого пацієнта; проводять важливі для успішної лікарської практики тренінги, такі як, наприклад, «Складний пацієнт» (навички комунікації «лікар-пацієнт»), «Повідомлення про трагічну подію», «Внутрішньо­командна комунікація». Проводяться у нас і юридичні тренінги. Адже лікар повинен знати як свої обов’язки, так і права. Має знати, як захистити себе.   Безперечно, розвиток технологій не міг не вплинути на навчання медичних працівників. Сучасні симуляційні тренінги разом із проход­женням практики на клінічних базах здатні надати молодим лікарям алгоритми для роботи у кризових ситуаціях та розуміння тонкощів командної роботи. Паралельно з цим запровадження іспитів європейського рівня для оцінки практичних навичок підвищить рівень підготовки спеціалістів українськими ВНЗ. Безумовно, життя напише свої «сценарії» для випускників університету. Однак ці молоді лікарі будуть готові приймати рішення – без зволікань, хоч зважено і відповідально. А в наступному номері Вашій увазі буде представлено огляд ще одного симуляційного центру із Вінниці, що орієнтований на післядипломну освіту лікарів.   Матеріал підготували Людмила Чуприна, Тетяна Стасенко, Наталія Левадська  

    In dubio abstine/ Якщо сумніваєшся – утримайся. Латинський вираз Найкраща битва – та, що не відбулася. Сунь Цзи   Щорічно у сучасному акушерстві спостерігається тенденція до збільшення частоти індукції пологів. У розвинених країнах більш ніж 25% термінових пологів є індукованими. У країнах, що розвиваються, частка таких пологів, як правило, нижча, проте у деяких випадках може бути так само висока, як і у розвинених регіонах [MacKenzie I. Z., 2006; ВООЗ, 2014]. Безпека і ефективність індукції пологів залежить від правильного вибору показань і протипоказань, часу проведення, послідовності застосування різних методів, які доречні у кожній конкретній клінічній ситуації. Дане положення обумовлює необхідність розробки чітких алгоритмів, що використовуються для «дозрівання» шийки матки і полого­збудження. Індукцію пологів рекомендовано застосовувати у тих випадках, у яких, на думку лікаря, ризики, пов’язані з очікуванням спонтанного початку пологів, перевищують ризики, що пов’язані зі скороченням тривалості вагітності завдяки індукції. Ці обставини, як правило, включають термін вагітності від 41 повного тижня і більше, передчасний розрив плодових оболонок, гіпертензивні порушення, обтяжений стан матері, антенатальну загибель плода, затримку внут­рішньоутробного розвит­ку, гемолітичну хворобу плода, хоріо­­амніоніт та інші ускладнення. Незважаючи на те, що наразі не рекомендують такий підхід, індукція пологів все частіше використовується на прохання вагітних жінок для скорочення тривалості вагітності або для вибору часу народ­ження дитини, зручного для матері і/або медичних працівників (ВООЗ, 2014). Протипоказання до індукції пологів в цілому ідентичні таким при спонтанних пологах через природні пологові шляхи. Вони можуть носити абсолютний характер (передлежання плаценти, поперечне положення плода та ін.) або бути відносними, що проявляються в особливих ситуаціях. Не показане проведення полого­збудження при розташуванні голівки плода над входом у таз, але у цій ситуа­­ції можливе проведення преіндукції пологів, у процесі якої можна розраховувати на її фіксацію до площини входу в малий таз. При ознаках хоріоамніоніту не рекомендоване застосування механічніх методів преіндукції пологів, але можливе використання інших (ВООЗ, 2014).   Необхідні умови для успішної індукції пологів Оцінка показань і протипоказань для індукції пологів. Максимально точний підрахунок гестаційного терміну (УЗД до 12–14 тижнів вагітності – найбільш точний метод, який знижує потребу в індукції пологів з приводу «уявної переношеності»). Оцінка стану матері та плода. «Зріла» шийка матки (оцінка за шкалою Бішоп ³8 балів). Наявність навченого персоналу алгоритмів індукції пологів. Наявність можливості проведення оперативного розродження, в тому числі вагінального (вакуум-екстракція, накладення щипців і т. д.).   Дозрівання шийки матки та індукція пологів Спонтанному початку пологів передують структурні зміни або «дозрівання» шийки матки, що може бути спричинено взаємодією оксиду азоту з численними цитокінами та вільними радикалами. Далі йдуть взаємопов’язані та узгод­жені зміни рівнів естрогену, прогестерону, простагландинів, кортико­тропного рилізинг гормону, а також кортизолу з їх рецепторами, що викликає початок пологів. Однак немає чіткого розмежування між етапами дозрівання шийки матки і початком пологів, оскільки вони зливаються в одному безперервному процесі. Більшість засобів, що застосовуються для дозрівання шийки матки, призводять до індукції пологів, якщо використовуються у більш високій концентрації, частіше або триваліше. Тому було запропоновано, що дозрівання шийки матки та індукція пологів не повинні розглядатися як окремі процеси (Elmahdy M. et al, 2016). Структурна зрілість шийки матки – найбільш важливий предиктор успішності індукції пологів. З метою стандартизації підходів оцінки «зрілості» пологових шляхів доктором Едвардом Бішопом була розроблена бальна шкала 1964 р., представлена у табл. 1. Американська школа визначає відношення передлеглої частини плоду до площин малого тазу під час її просування пологовими шляхами, використовуючи поняття «рівень малого тазу», і виділяє такі рівні: площина, що проходить через сідничні ості, – рівень 0 (голівка плоду великим сегментом у вході в малий таз); розташування передлеглої частини вище рівня 0 позначають відповідно як рівні -1, -2, -3; розташування передлеглої частини нижче рівня 0 позначають відповідно як рівні +1, +2, +3. При цьому рівень +3 відповідає розташуванню головки на тазовому дні. Більшість досліджень показали, що жінки, які мають відкриття шийки матки 2 см та її згладження на 80%, м’яку консистенцію, центроване положення щодо осі тазу, розташування голівки щодо інтерспінальної лінії +1, отримають найбільш успішний результат індукції пологів. Разом з тим, у більшості країн світу використовується не оригінальна шкала Бішоп, а її модифікація, так звана шкала Барнетт–Бішоп, у якій кожен показник оцінюється не за трибальною, а за двобальною системою. При використанні цієї шкали шийка матки вважається зрілою при оцінці ³6 балів. Як альтернативу шкалі Бішоп, Hatfield з співавт. (2007) провели мета-аналіз 20 досліджень, в яких предиктором успішності індукції пологів було визначення довжини шийки матки за допомогою трансвагінального УЗД. В результаті було встановлено, що довжина шийки матки, виміряна трансвагінально, не має прогностичних переваг у порівнянні зі шкалою Бішоп (табл. 2). Як було сказано раніше, принципово важливим фактором успішності індукції пологів є «зрілість» шийки матки, у зв’язку з чим було запропоновано ряд методик підготовки шийки матки.   Засоби з доведеною ефективністю, але відсутніми даними безпечності або наявними даними про небезпечний вплив Застосування донаторів оксиду азоту Дослідження свідчать про те, що оксид азоту бере участь у процесі дозрівання шийки матки на пізніх стадіях вагітності (Thomson et al. 1997, Chanrachakul et al. 2002). Донатори оксиду азоту можуть впливати на дозрівання шийки матки, стимулюючи синтез простагландинів і тромбоксану з шийки матки (Ledingham et al. 1999). Було вивчено місцеве застосування глицерилтриніт­рату, ізосорбіду мононітрату та ізосорбіду динітрату протягом І і ІІІ тримест­рів вагітності з метою визначення впливу на структурні зміни шийки матки (Chwalisz et al., 1997). Ці засоби показали свою ефективність у дозріванні шийки матки протягом 24 годин та зменшенні випадків гіперстимуляції, але пов’язані з виникненням небажаних ефектів, а саме головних болей, нудоти та блювота чи запаморочення. У мета-аналізі 23 досліджень, які включали 4777 жінок, проводилось порівняння донаторів оксиду азоту з плацебо, вагінальними та інтрацервікальними простагландинами Е2, вагінальним застосуванням мізопростолу та катетером Фолея. Стандартна доза ізосорбіду моногідрату становила 40 мг у заднє склепіння піхви. Застосування цієї групи препаратів мало очевидні потенційні переваги у досягненні зрілості шийки матки, але в даний час існує обмежене число доказів покращення результатів для матері або плоду та відсутні дані безпеки. Необхідні подальші дослідження ефективності та безпеки, перед тим, як рекомендувати застосування методики для широкого використання (Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016).   Застосування антигестагену «міфепристон» У 1980 р в лабораторії фірми “Russel Uclaf” був розроблений і ліцензований міфепристон – антиглюкокортикоїд для терапії депресивних станів у хворих з синдромом Кушинга, у якого було виявлено антигестагенний та антиандрогенний ефект. З початку 1990-х рр. він став широко застосовуватися для проведення медикаментозного аборту в I триместрі, переривання вагітності в II у зв’язку з антенатальною загибеллю або вадами розвитку плода, а також при консервативному лікуванні ектопічної вагітності. Міфепристон володіє високою спорідненістю до рецепторів прогестерону, що обумовлює його ефективність щодо підготовки шийки матки до пологів, в той же час його антианд­ро­­генний та антиглюкокортикоїдний вплив зумовлює непередбачуваний пул негативних наслідків для матері та дитини. Останній систематичний огляд бази даних Cochrane, присвячений підготовці шийки матки до пологів із застосуванням міфепристону, включає 10 рандомізованих дослід­жень (1108 жінок). Результати аналізу показали, що міфепристон значно частіше, ніж плацебо, викликає дозрівання шийки матки, або розвиток пологової діяльності протягом 48 годин (RR – 2,41; 95% CI – 1,70–3,42) і цей ефект зберігається протягом 96 годин. При цьому, при застосуванні міфепристону доведено збільшення материнсь­ких ускладнень на 60% (RR – 1,51; 95% CI – 1,06–2,15), частоти інструментальних пологів на 43% (RR – 1,43; 95% CI – 1,04–1,96) та більш високий ризик зміни серцевого ритму плоду на кардіотокограмі на 60% (RR – 1,60; 95% CI – 1,12–2,29). Наявні світові рекомендації з використання препарату для підготовки шийки матки до пологів досить категорично наполягають на можливості використання препарату тільки у жінки з завмерлою вагітністю, в тому числі з антенатальною загибеллю плода, а використання його допускається тільки після отримання інформованої згоди пацієнтки. Жодна прогресивна країна світу не має даного препарату в клінічних настановах серед альтернатив щодо індукції пологів на живих плодах! Протипоказання: живий плід, гіперчутливість до препарату, хронічна надниркова недостатність або тривалий прийом кортикостероїдів, геморагічні порушення або прийом антикоагулянтів. Спосіб застосування при антенатальній загибелі плоду: загальна доза 200 мг, пероральне застосування такої дози препарату припустиме лише в умовах пологового блоку, під цілодобовим спостереженням медичного персоналу. Якщо зміни в шийці матки неадекватні після першої дози (не досягнули ступеня зрілості 8 балів і більше), прийом препарату може бути повторений лише через 24 години.   Заходи індукції пологів з доведеною ефективністю та безпечністю Заходи з підготовки шийки матки і індукції пологів повинні здійснюватися в установі не нижче 2 рівня надання акушерсько-гінекологічної допомоги. Залежно від застосованого методу, для підготовки шийки матки протягом перших годин пацієнтка повинна знаходиться під постійним медичним наглядом; при індукції пологів – безперервно. Головні принципи індукції пологів: Наявність чітких медичних показань для індукції пологів (ризики пролонгації вагітності повинні бути вищі ризику індукції). Наявність стратегії проведення підготовки шийки матки та індукції пологів (у залежності від стану шийки матки, наявного запасу часу). Дотримання етапності підготовки шийки матки і пологозбудження. Методологічний підхід, з дотриманням чіткого алгоритму застосування кожного з методів дозрівання шийки матки та індукції маткових скорочень. Методи, які використовуються для підготовки пологових шляхів, включають в себе різні форми механічної цервікальної дилятації та фармакологічної підготовки.   Механічні методи преіндукції пологів. Механічні методи підготовки до пологів включають: введення в шийку матки балона (катетера Фолея, двобалонного катетера Кука), ламінарій або гігроскопічних дилятаторів. З цих методів ВООЗ рекомендує застосовувати балон (ВООЗ, 2014 р.), оскільки ефективність і безпечність застосування катетера Фолея підтвердили численні дослідження. Для нашої краї­ни вагомою перевагою використання даного методу є його низька вартість. Рандомізовані дослідження підготовки шийки матки за допомогою катетера Фолея, проведені Chung і співав. (2003), показали належну ефективність застосування балонної преіндукції у порівнянні з 25 мкг мізопростолу, або при поєднанні балонного дозрівання з 25 мкг мізопростолу. А дослідження, перевірені Culver і співавт. у 2004 р., у яких оцінювали інтервал часу, затрачений на преіндукцію-індукцію-пологи із застосуванням катетера Фолея з наступною індукцією окситоцином, у порівнянні з преіндукцією 25 мкг мізопростолу з наступним введенням окситоцину, показали, що інтервал часу преіндукція-індукція-пологи був значно коротший в групі жінок, де була застосована схема катетер + окситоцин і склало 16 годин у порівнянні з 22 годинами у другій групі. Трансцервікальне введення катетера Фолея створює низхідне напруження на шийку матки, прискорюючи її дозрівання, шляхом дилатації, вкорочення та розм’якшення, створюючи сприятливий фон для подальшого пологозбудження. Для проведення методики використовують катетери Фолея об’ємом 30 мл (14G) або 60 мл (18-22-24 G), при цьому необхідно надати перевагу останньому (мал. 1).  Методика інтрацервікального введення катетера Фолея складається з наступних етапів: Оголення шийки матки в дзеркалах і обробка пологових шляхів водним розчином антисептика. Введення катетера Фолея за допомогою вікончатого затискача у цервікальний канал за внутрішній зів. Наповнення балона катетера стерильним фізіологічним розчином в об’ємі 30–80 мл з наступною фіксацією з натягом, закріплення пластиром дистального кінця катетера до стегна матері. Час, на який катетер залишають ретроцервікально, становить не менше 12–24 години, або до самостійної експульсії, або до розвитку спонтанної пологової діяльності. Докази щодо використання ламінарій характеризуються низькою якістю. В цілому, при порівнянні застосування ламінарій з плацебо, індукцією окситоцином або простагландинами, було продемонстровано, що з точки зору пріоритетних результатів статистично значуща різниця між цими методами була відсутня. Однак, в порівнянні з простагландинами, застосування ламінарій характеризувалося меншим ризиком гіперстимуляції матки зі зміною частоти серцевих скорочень плода (ВООЗ, 2014). Методика застосування паличок ламінарій наступна: у цервікальний канал вводять від 1 до 5 ламінарій, попередньо змочених у фізіологічному розчині, на 24 години з подальшою оцінкою ступеня зрілості шийки матки. При необхідності процедуру можна повторити. Якщо у жінки в ІІ чи ІІІ триместрах вагітності була кровотеча, низьке розташування плаценти – 2 см і менше від внутрішнього зіва, передчасний розрив плодових оболонок, або наявні ознаки вагінальної інфекції, хоріон­­амніоніту – використання механічних методів «дозрівання» пологових шляхів протипоказано. Фармакологічні методи підготовки шийки матки   Простагландини групи Е2 Локальне введення простагландину групи Е2 – динопростону є найбільш частим з методів, що застосовують з метою підготовки шийки матки у світі (ACOG, 1999). Owen та співавт. (1991) провели мета-аналіз 18 дослід­жень, що включають 1811 жінок. Вони встановили, що простагландини групи Е2 покращують оцінку ступеня зрілості шийки матки за шкалою Бішоп і достовірно вкорочують інтервал часу преіндукція-індукція-пологи у порівнянні з тими жінками, у яких для індукції був використаний тільки окситоцин. Схема використання препаратів, що містять динопростон з метою преіндукції: А. Інтравагінальне використання: початкова доза для першонарод­жуючих – 1 чи 2 мг та 1 мг для повторно­народжуючих вагінально у заднє склепіння піхви. Оцінка зрілості шийки матки проводиться кожні 6 годин та, при недостатньому ефекті, проводиться повторне введення препарату в дозі 1 чи 2 мг, але не більше трьох доз упродовж доби, з інтервалом не менше 6 годин. В. Інтрацервікальне введення (на сьогодні практично не використовується): початкова доза складає 0,5 мг кожні 6 годин, загалом не перевищуючи трьох доз, або альтернативна схема: початкова доза 0,5 мг 3 рази на день до двох діб. При введенні динопростону слід ретельно стежити за тим, щоб препарат не потрапив у порожнину матки, оскільки він може викликати гіпертонус міометрія.   Потрібно пам’ятати! Використання окситоцину з метою пологозбудження неприпустимо раніше 6 годин після останньої дози простагландину   У Європейських країнах та США широке застосування знайшов вагінальний аплікатор «Cervidil», який містить 10 мг динопростону для вагінального застосування у вигляді маленького прямокутного мішечка з подовженим провідником для легкого вилучення його з пологових шляхів. Аплікатор, введений вагінально, повільно вивільняє динопростон зі швидкістю 0,3 мг/год. протягом 12 годин. «Cervidil» вводиться у заднє склепіння піхви без використання додаткових лубрикантів, тому що вони можуть порушити виділення препарату з аплікатора. Після введення, вагітна повинна залишатися у положенні лежачи протягом не менше двох годин. Аплікатор видаляють через 12 годин або з появою спонтанної пологової діяльності. Дослідження ефективності та безпеки інтрацервікального гелю у порівнянні з інравагінальним аплікатором, проведені Perry і Leaphart (2004 р.), показали, що використання інтравагінального аплікатора «Cervidil» було асоційоване з більш швидкими пологами – 11.7 у порівнянні з 16,2 години при інрацервікальному використанні динопростону у вигляді гелю.   Простагландини групи Е1 Мізопростол (off-label) – синтетичний простагландин E1, що випускається в дозі 100 або 200 мкг в таблетованій формі для лікування пептичних виразок. Так само цей препарат застосовується для підготовки до пологів шляхом орального або вагінального способу застосування, однак, незважаючи на численні клінічні випробування безпечності та ефективності цього препарату, дана технологія все ще залишається нелегальною у багатьох країнах світу. Разом з тим, FIGO рекомендує використання мізопростолу для підготовки незрілої шийки матки до пологів (FIGO, 2012). Американська асоціація акушерів-гінекологів провела огляд 19 рандомізованих контрольованих досліджень, що включають понад 1900 вагітних жінок, де була доведена ефективність і безпека мізопростолу в дозі 25 мкг для «дозрівання» шийки матки. Частота побічних ефектів у вигляді тахіситолії матки, меконіальної аспірації, розвит­ку дистресу плода була порівнянна із застосуванням динопростону (von Gemund і співавт, 2004). У той же час, збільшення дози до 50 мкг мізопростолу було асоційоване зі збільшенням ризику небажаних явищ як для матері, так і для плода (Wing і спів­авт., 1995). А. Схема вагінального шляху введення мізопростолу: Вагінальне введення у заднє склепіння 25 мкг мізопростолу кожні 6 годин, але не більше 8 доз. Б. Оральне застосування мізопростолу:      Має відповідну ефективність і безпечність в порівнянні з вагінальним його застосуванням. Методика підготовки та схема використання розчину мізопростолу для перорального застосування: Одну таблетку мізопростолу (200 мкг) розчинити у 200 мл питної води, або 100 мкг препарату в 100 мл води, отримавши таким чином концентрацію препарату 1 мкг/1 мл розчину. Разова доза становить 25 мл розчину (25 мкг мізопростолу), яку дають вагітній пити кожні 2 години (але не більше 8 разів) Прийом препарату припиняють, якщо з’являється пологова діяльність. При досягненні «зрілої» шийки матки, починаємо пологозбудження шляхом амнітоміі, з подальшим введенням розчину окситоцину.   Потрібно пам’ятати! Використання окситоцину з метою полого­збудження неприпустимо раніше 6 годин після прийому останньої дози мізопростолу На сьогодні не рекомендується призначення більше 25 мкг мізопростолу одноразово (незалежно від шляху введення) при вагітності понад 26 тижнів (навіть при наявності мертвого плоду у матці!).   Особливості застосування та протипокази препаратів простагландинового ряду Препарати простагландинового ряду повинні застосовуватися винятково в акушерському стаціонарі, в умовах, де є можливість стежити за матковою активністю і серцевим ритмом плода (ACOG, 1995). Ця рекомендація зумовлена тим фактом, що використання простагландинів асоціюється з матковою тахисистолією і, як наслідок, дистресом плода. Надмірна маткова активність була описана при вагінальному застосуванні простагландинів Е2 і Е1 в 1–5% вагітних (Brindley і Sokol, 1988; Rayburn, 1989). Відповідно до положення ACOG (1999), були визначені критерії маткової активності за наступними ступенями: Маткова тахісистолія – 6 перейм за 10-хвилинний інтервал протягом не менше 30 хвилин. Матковий гіпертонус – маткове скорочення, яке триває більш ніж 2 хвилини. Гіперстимуляція матки – маткова тахіситолія, яка призвела до порушення внутрішньоутробного стану плоду. У разі розвитку тахісістолії матки при застосуванні аплікатора «Cervidil» аплікатор негайно видаляють, що зазвичай призводить до регресу маткової активності. Це є, безсумнівно, одною з переваг в порівнянні з інтрацервікальним гелем, видалення якого з каналу, на жаль, не покращує ситуацію. Так само, використання простагландинів протипоказано при бронхіальній астмі, глаукомі, гіперчутливості до простагландинів. При наявності рубця на матці після попереднього кесаревого розтину, застосування мізопростолу або інших простагландинів асоційоване зі збільшенням ризику розриву матки по рубцю, при цьому частота розвит­ку даного ускладнення становить 5 випадків на 89 вагітних жінок (6%), в той час, як ризик розриву матки без застосування простагландинів становить 1 випадок на 423 вагітних з рубцем на матці (Plaut і співавт., 1999) і тому не рекомендується використання простагландинів у жінок з рубцем на матці! З обережністю слід застосовувати вагінальну\інтрацервікальну форму простагландину при допологовому відходженні навколоплодових вод, що асоційоване зі збільшенням частоти хоріоамніонітів. Наприкінці слід зазначити, що індукція пологів є радикальним втручанням у формування пологового процесу, що, найчастіше, визначає той пул ускладнень, які, так чи інакше, пов’язані з цими втручаннями. Ось чому індукція може використовуватися тільки тоді, коли ризики від пролонгації вагітності (з точки зору матері і плоду) перевищують ризики від самої індукції. Кожен акушер-гінеколог повинен керуватися чіткими показаннями до використання вищезазначених методик, розуміти короткострокові та довгострокові наслідки застосування обраного методу, при цьому обирати найбільш безпечний метод преіндукції та індукції пологів.

Парацетамол (N-ацетил-р-амінофенол, АРАР, ацетамінофен) належить до безрецептурних препаратів, які дозволені для застосування під час вагітності. Його призначають, якщо потрібно зняти біль, гарячку та запальні стани. Відомо, що цей препарат приймають під час вагітності від 50% до 70% жінок у розвинених країнах (Lupattelli 2014). І все ж таки, питання про безпечність парацетамолу для дитини залишається не до кінця вивченим.

   Плямисто-папульозна висипка — одна з найпоширеніших патологій, з якими стикаються лікарі у дітей. Вона супроводжує розвиток ряду інфекційних і неінфекційних захворювань     Лихоманка від укусу щура – термін, що об'єднує два клінічно схожі захворювання, що викликаються різними збудниками: Содоку (спричинюється Spirillum minus) і стрептобацильоз (спричинюється Streptobacillus moniliformis). Бактерії знаходиться серед орофарингеальної флори гризунів. Клінічно захворювання характеризуються рецидивуючими нападами лихоманки і поліморфними висипаннями на шкірі. Інкубаційний період звичайно триває від 10 до 14 днів при Содоку і 1–3 дні при стрептобацильозі. При інфекції Streptobacillus moniliformis (стрептобацилярна лихоманка) укус звичайно загоюється швидко. При хворобі, викликаній Spirillum minus, після початкового заживлення на місці укусу виникає первинний афект – щільний болючий інфільтрат, везикула, потім виразка. Температура має хвилеподібний характер, починаючи з другого нападу лихоманки з’являється генералізована екзантема (плямиста, папульозна, везикулярна, уртикарна, петехіальна, підшкірні вузлики), при Содоку описані варіанти локалізації по типу «рукав», «напівштани», «куртка». При стрептобацильозі висипка з’являється з 1–2-го дня хвороби. Можуть розвинутись артрити, ендокардит, абсцеси головного мозку і м’яких тканин [23, 24].  

    Плямисто-папульозна висипка — одна з найпоширеніших патологій, з якими стикаються лікарі у дітей. Вона супроводжує розвиток ряду інфекційних і неінфекційних захворювань  Для позначення елементів висипки використовуються наступні терміни: макула (пляма) – обмежений плоский елемент розмірами до 1 см в діаметрі, що являє собою зміну кольору шкірі на окремій ділянці, зумовлену розширенням капілярів; еритематозна пляма більше 1 см в діаметрі називається еритемою; папула – інфільтративний елемент менше 1 см в діаметрі, який виступає над поверхнею шкіри, виникає в результаті проліферації епідермісу або дерми; папула більше 1 см називається пухирем (або уртикарією) [1, 2].   Які найчастіші причини виникнення плямисто-папульозної висипки? Найбільшу питому вагу серед інфекційних причин плямисто-папульозної висипки у дітей становлять віруси [1]. При цьому перше місце посідають ентеровіруси [3], також до частих причин належать аденовіруси, віруси парагрипу, РС-вірус, Епштейн–Барр вірус, цитомегаловірус, віруси кору та краснухи, парвовірус, віруси герпесу 6 типу і 7 типу, гепатитів А і В. Інфекційні захворювання, що супроводжуються плямами і папулами, можуть викликатися бактеріями, грибками, найпростішими, гельмінтами [1, 4, 5]. Також існує великий перелік неінфекційних причин.