Своевременная диагностика причин бесплодия является залогом эффективности лечения. Учитывая, что в структуре причин данного состояния половина приходится на мужской фактор, важно провес­ти комплексное обследование для выявления этиологии и проведения соответствующего лечения, включая выбор метода ВРТ. В статье изложены алгоритмы лабораторных методов диагностики. Особый акцент сделан на правилах направления мужчин на данное обследование с учетом факторов, которые могут повлиять на результаты, оптимальных комплексах лабораторных тестов и алгоритмах интерпретации результатов. Рекомендации сформированы на основе опуб­ликованного в 2018 году руководстве “Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society. Clinical Practice Guideline».   Согласно определению ВОЗ, репродуктивное здоровье человека – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах функционирования репродуктивной системы. Одним из важных аспектов его сохранения является своевременное выявление заболеваний, которые влияют на возможности человека в обеспечении репродуктивного потенциала. Тема эта актуальная, но, традиционно основной акцент на причинах и алгоритмах обследования делается на женский аспект. Однако, если взять структуру причин бесплодия, то соотношение женского и мужского факторов 1:1, практически в трети случаев причины есть у обоих партнеров. Это определяет важность комплексного обследования не только женщины, но и мужчины. Какой комплекс обследования проводится для оценки репродуктивного здоровья мужчины? Многое зависит от того, к какому специалисту обращаются на первом этапе. Традиционно оцениваются показатели спермограммы, иногда, при отсутствии отклонений, усилия по поиску причин часто переходят в зону женского фактора. Однако, важно учитывать, что нормальные показатели спермограммы не всегда свидетельствуют об отсутствии мужского фактора, требуется проведение ряда других обследований, перечень которых будет определяться дополнительными данными по клинической картине. Тестостерон, продуцируемый гонадами и надпочечниками, играет ключевую роль в определении репродуктивного и сексуального здоровья мужчины, и целый ряд клинических проявлений может быть одним из первых клинических признаков андрогенного дефицита, а с другой стороны, проявлением целого ряда заболеваний, которые требуют специфического лечения и наблюдения у соответствующего специалиста. Лабораторные методы позволяют своевременно выявлять эндокринопатии и ставить биохимический диагноз, который определяет необходимость проведения инструментальных методов топической диагностики.   Андрогенный статус Определение уровня тестостерона (Т) общего рекомендовано на первом этапе обследования мужчины для оценки андрогенного статуса. В основе оценки андрогенного статуса мужчины, согласно всем мировым руководствам, лежит определение тестостерона (Т) общего. Однако, возникает несколько вопросов при интерпретации результатов первичного тестирования: Какой уровень Т общего принять за диагностический порог андрогенного дефицита? Референтные уровни лаборатории? Диагностические пороги, рекомендованные мировыми сообществами? Что важно учитывать? Какие лабораторные данные важно знать? Если получены уровни Т общего ниже диагностического порога, это всегда признак андрогенного дефицита? Какой алгоритм дальнейшего обследования? И что делать, если в другой лаборатории при повторном обследовании определены нормальные уровни? Иногда возникает другая клиническая ситуация – лаборатория выдает нормальные уровни, а данные клиники свидетельствуют в пользу дефицита тестостерона? Какой алгоритм обследования? Что важно определить для правильной оценки андрогенного статуса? Есть или нет преимущества в определении Т свободного? Как интерпретировать результаты? Какие факты необходимо учитывать? Для формирования ответов возьмем за основу несколько руководств ведущих сообществ, однако, в первую очередь, будем ориентироваться на последнем, вышедшем в 2018 году, руководстве по лечению мужчин с гипогонадизмом препаратами тестостерона “Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline». Посвящено оно вопросам алгоритма лечения мужского гипогонадизма, однако, особое внимание уделено современным подходам к алгоритмам обследования и принципам диагностики гипогонадизма. Важные условия, которые необходимо учитывать при лабораторной оценке андрогенного статуса мужчины Уровни тестостерона рекомендуется определять утром, до 11:00 Уровни синтеза Т у мужчин подвержены значительным суточным колебаниям и пиковые уровни отмечаются именно в утренние часы, до 11:00. С возрастом амплитуда данных колебаний снижается. В течение дня уровень может снижаться в норме на 30%.  Например, значительная часть мужчин в возрасте 65–80 лет, у которых определялись низкие уровни Т во второй половине дня, будут иметь совершенно нормальные в утренние часы. Важно учитывать, что для корректного определения необходимо учитывать график работы и для мужчин с ночным графиком рекомендовать на время тестирования исключить ночную форму работы.     Определение уровня тестостерона во второй половине дня может вести к ложно низким уровням. Именно поэтому, при интерпретации низких уровней важно учитывать время сдачи анализа и обязательно рекомендовать повторить лабораторное тестирование если определялся не утренний уровень данного гормона. Сдача анализа в разное время дня может стать возможной причиной двух разных результатов, в том числе сделанных в разных лабораториях, когда согласно одному результату отмечается сниженный уровень, а согласно другому – нормальный. Поэтому, во всех мировых руководствах указывается, что для постановки диагноза гипогонадизма требуется наличие у пациента не менее двух уровней тестостерона последовательно и однозначно в области низких значений при условии, что тестирование проводилось в утренние часы. Уровни тестостерона рекомендуется определять строго натощак, в полном физическом покое и при отсутствии острого заболевания. Прием пищи, глюкозы, чрезмерные физические нагрузки и острое заболевание значительно снижают уровни тестостерона и поэтому должны быть учтены при направлении или интерпретации результатов. При направлении важно уточнить медикаментозный статус и при возможности отменить прием препаратов (при клинической возможности), которые влияют на синтез тестостерона или учитывать факт их влияния при интерпретации. На уровни синтеза тестостерона влияет целый ряд препаратов, в первую очередь, опиоиды, глюкокортикоиды, противосудорожные препараты. Уровни тестостерона рекомендовано определять как минимум дважды для исключения, в том числе, вариантов индивидуальных ежедневных колебаний. Согласно исследованиям, ежедневные вариации уровня Т в различных этнических когортах мужчин среднего и старшего возраста были достаточно значительными, так что однократные уровни были недостаточными для характеристики уровня синтеза данного гормона. Было показано, что до  30% мужчин с первоначальным уровнем тестостерона  в гипогонадальном диапазоне, имеют нормальный при повторном измерении. Уровни синтеза тестостерона генетически детерминированы и важно учитывать данный фактор при интерпретации низких уровней в соответствии с клинической картиной. Целый ряд исследований показали, что наследственность может объяснить значительную долю вариаций уровня T в популяции мужчин. Это определяет необходимость ориентироваться не только на уровни, но и обязательно сопоставлять с клиническими данными. В клинических ситуациях наличия заболеваний или состояний, которые влияют на уровень синтеза ГСПГ или результаты Т общего, находятся на уровне или ниже нижнего предела нормального диапазона, необходимо определять уровни Т свободного методом равновесного диализа или путем оценки расчетных показателей. Клиническую картину андрогенного дефицита определяет не столько уровень общего тестостерона, сколько уровень биологически активного тестостерона. Известно, что Т общий состоит из трех фракций: фракции Т, связанной с глобулином, связывающим половые гормоны. Это гормонально неактивная фракция и она в среднем у мужчин составляет около 40%. В данном случае ГСПГ обеспечивает своего рода депо андрогенов; фракции Т, связанного с альбумином. Эта фракция в среднем составляет 58–56% и относится к биодоступной фракции тестостерона; фракции Т свободного. Это гормонально активная фракция, которая у мужчин составляет всего 2–4%. Таким образом, клинику андрогенного дефицита формирует уровень биологически активного тестостерона (свободного и связанного с альбумином). Приблизительно до сорока процентов Т общего связанных с ГСПГ, не активны и, поэтому, изменение уровня синтеза данного глобулина может существенным образом повлиять на андрогенный статус. Данный глобулин представляет собой плазменный гликопротеин, синтез которого происходит в печени. Сегодня данный показатель находится в центре внимания многих исследований, посвященных вопросам оценки андрогенного дефицита у мужчин (или биохимической гиперандрогении у женщин), инсулинорезистентности и метаболического синдрома, оценке рисков сердечно-сосудистых заболеваний и др. и оценка его важна для правильной интерпретации результатов лабораторного тестирования.  Преимуществом использования расчетных индексов является не только более точное определение активной фракции тестостерона, но и самое главное, оценка уровня ГСПГ. В табл. 1 перечислены факторы, которые влияют на синтез данного глобулина, которые необходимо учитывать при оценке андрогенного статуса и выборе тактики лечения. Сегодня предлагается два варианта расчетных показателей: индекс свободного тестостерона: Т общий, ГСПГ, индекс; индекс биодоступного тестостерона: Т общий, ГСПГ, альбумин, индекс. Данные два индекса признаны в мире и рекомендованы не только для оценки андрогенного статуса у мужчин, но и для женщин и являются решением вопроса обеспечения диагностической чувствительности лабораторной  оценки гормонально активной фракции тестостерона. Использование расчетных индексов позволяет определить истинную картину андрогенного статуса и в целом ряде случаев определиться с диагнозом. Важно учитывать, что все состояния и заболевания, которые будут вести к снижению уровня синтеза данного глобулина печенью, будут вести к увеличению гормонально активной фракции тестостерона (в том числе, без изменения уровня общего тестостерона) и, наоборот, повышение уровня синтеза будет вести к снижению гормонально активной фракции.  Ниже приводятся некоторые варианты клинических ситуаций, которые встречаются в повседневной жизни и описаны в вышеуказанном руководстве.   Продолжение в следующем номере.    

  Своевременная диагностика причин бесплодия является залогом эффективности лечения. Учитывая, что в структуре причин данного состояния половина приходится на мужской фактор, важно провес­ти комплексное обследование для выявления этиологии и проведения соответствующего лечения, включая выбор метода ВРТ. В статье изложены алгоритмы лабораторных методов диагностики. Особый акцент сделан на правилах направления мужчин на данное обследование с учетом факторов, которые могут повлиять на результаты, оптимальных комплексах лабораторных тестов и алгоритмах интерпретации результатов. Рекомендации сформированы на основе опуб­ликованного в 2018 году руководстве “Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society. Clinical Practice Guideline».   Согласно определению ВОЗ, репродуктивное здоровье человека – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах функционирования репродуктивной системы. Одним из важных аспектов его сохранения является своевременное выявление заболеваний, которые влияют на возможности человека в обеспечении репродуктивного потенциала. Тема эта актуальная, но, традиционно основной акцент на причинах и алгоритмах обследования делается на женский аспект. Однако, если взять структуру причин бесплодия, то соотношение женского и мужского факторов 1:1, практически в трети случаев причины есть у обоих партнеров. Это определяет важность комплексного обследования не только женщины, но и мужчины. Какой комплекс обследования проводится для оценки репродуктивного здоровья мужчины? Многое зависит от того, к какому специалисту обращаются на первом этапе. Традиционно оцениваются показатели спермограммы, иногда, при отсутствии отклонений, усилия по поиску причин часто переходят в зону женского фактора. Однако, важно учитывать, что нормальные показатели спермограммы не всегда свидетельствуют об отсутствии мужского фактора, требуется проведение ряда других обследований, перечень которых будет определяться дополнительными данными по клинической картине. Тестостерон, продуцируемый гонадами и надпочечниками, играет ключевую роль в определении репродуктивного и сексуального здоровья мужчины, и целый ряд клинических проявлений может быть одним из первых клинических признаков андрогенного дефицита, а с другой стороны, проявлением целого ряда заболеваний, которые требуют специфического лечения и наблюдения у соответствующего специалиста. Лабораторные методы позволяют своевременно выявлять эндокринопатии и ставить биохимический диагноз, который определяет необходимость проведения инструментальных методов топической диагностики.   Андрогенный статус Определение уровня тестостерона (Т) общего рекомендовано на первом этапе обследования мужчины для оценки андрогенного статуса. В основе оценки андрогенного статуса мужчины, согласно всем мировым руководствам, лежит определение тестостерона (Т) общего. Однако, возникает несколько вопросов при интерпретации результатов первичного тестирования: Какой уровень Т общего принять за диагностический порог андрогенного дефицита? Референтные уровни лаборатории? Диагностические пороги, рекомендованные мировыми сообществами? Что важно учитывать? Какие лабораторные данные важно знать? Если получены уровни Т общего ниже диагностического порога, это всегда признак андрогенного дефицита? Какой алгоритм дальнейшего обследования? И что делать, если в другой лаборатории при повторном обследовании определены нормальные уровни? Иногда возникает другая клиническая ситуация – лаборатория выдает нормальные уровни, а данные клиники свидетельствуют в пользу дефицита тестостерона? Какой алгоритм обследования? Что важно определить для правильной оценки андрогенного статуса? Есть или нет преимущества в определении Т свободного? Как интерпретировать результаты? Какие факты необходимо учитывать? Для формирования ответов возьмем за основу несколько руководств ведущих сообществ, однако, в первую очередь, будем ориентироваться на последнем, вышедшем в 2018 году, руководстве по лечению мужчин с гипогонадизмом препаратами тестостерона “Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline». Посвящено оно вопросам алгоритма лечения мужского гипогонадизма, однако, особое внимание уделено современным подходам к алгоритмам обследования и принципам диагностики гипогонадизма. Важные условия, которые необходимо учитывать при лабораторной оценке андрогенного статуса мужчины Уровни тестостерона рекомендуется определять утром, до 11:00 Уровни синтеза Т у мужчин подвержены значительным суточным колебаниям и пиковые уровни отмечаются именно в утренние часы, до 11:00. С возрастом амплитуда данных колебаний снижается. В течение дня уровень может снижаться в норме на 30%.  Например, значительная часть мужчин в возрасте 65–80 лет, у которых определялись низкие уровни Т во второй половине дня, будут иметь совершенно нормальные в утренние часы. Важно учитывать, что для корректного определения необходимо учитывать график работы и для мужчин с ночным графиком рекомендовать на время тестирования исключить ночную форму работы.     Определение уровня тестостерона во второй половине дня может вести к ложно низким уровням. Именно поэтому, при интерпретации низких уровней важно учитывать время сдачи анализа и обязательно рекомендовать повторить лабораторное тестирование если определялся не утренний уровень данного гормона. Сдача анализа в разное время дня может стать возможной причиной двух разных результатов, в том числе сделанных в разных лабораториях, когда согласно одному результату отмечается сниженный уровень, а согласно другому – нормальный. Поэтому, во всех мировых руководствах указывается, что для постановки диагноза гипогонадизма требуется наличие у пациента не менее двух уровней тестостерона последовательно и однозначно в области низких значений при условии, что тестирование проводилось в утренние часы. Уровни тестостерона рекомендуется определять строго натощак, в полном физическом покое и при отсутствии острого заболевания. Прием пищи, глюкозы, чрезмерные физические нагрузки и острое заболевание значительно снижают уровни тестостерона и поэтому должны быть учтены при направлении или интерпретации результатов. При направлении важно уточнить медикаментозный статус и при возможности отменить прием препаратов (при клинической возможности), которые влияют на синтез тестостерона или учитывать факт их влияния при интерпретации. На уровни синтеза тестостерона влияет целый ряд препаратов, в первую очередь, опиоиды, глюкокортикоиды, противосудорожные препараты. Уровни тестостерона рекомендовано определять как минимум дважды для исключения, в том числе, вариантов индивидуальных ежедневных колебаний. Согласно исследованиям, ежедневные вариации уровня Т в различных этнических когортах мужчин среднего и старшего возраста были достаточно значительными, так что однократные уровни были недостаточными для характеристики уровня синтеза данного гормона. Было показано, что до  30% мужчин с первоначальным уровнем тестостерона  в гипогонадальном диапазоне, имеют нормальный при повторном измерении. Уровни синтеза тестостерона генетически детерминированы и важно учитывать данный фактор при интерпретации низких уровней в соответствии с клинической картиной. Целый ряд исследований показали, что наследственность может объяснить значительную долю вариаций уровня T в популяции мужчин. Это определяет необходимость ориентироваться не только на уровни, но и обязательно сопоставлять с клиническими данными. В клинических ситуациях наличия заболеваний или состояний, которые влияют на уровень синтеза ГСПГ или результаты Т общего, находятся на уровне или ниже нижнего предела нормального диапазона, необходимо определять уровни Т свободного методом равновесного диализа или путем оценки расчетных показателей. Клиническую картину андрогенного дефицита определяет не столько уровень общего тестостерона, сколько уровень биологически активного тестостерона. Известно, что Т общий состоит из трех фракций: фракции Т, связанной с глобулином, связывающим половые гормоны. Это гормонально неактивная фракция и она в среднем у мужчин составляет около 40%. В данном случае ГСПГ обеспечивает своего рода депо андрогенов; фракции Т, связанного с альбумином. Эта фракция в среднем составляет 58–56% и относится к биодоступной фракции тестостерона; фракции Т свободного. Это гормонально активная фракция, которая у мужчин составляет всего 2–4%. Таким образом, клинику андрогенного дефицита формирует уровень биологически активного тестостерона (свободного и связанного с альбумином). Приблизительно до сорока процентов Т общего связанных с ГСПГ, не активны и, поэтому, изменение уровня синтеза данного глобулина может существенным образом повлиять на андрогенный статус. Данный глобулин представляет собой плазменный гликопротеин, синтез которого происходит в печени. Сегодня данный показатель находится в центре внимания многих исследований, посвященных вопросам оценки андрогенного дефицита у мужчин (или биохимической гиперандрогении у женщин), инсулинорезистентности и метаболического синдрома, оценке рисков сердечно-сосудистых заболеваний и др. и оценка его важна для правильной интерпретации результатов лабораторного тестирования.  Преимуществом использования расчетных индексов является не только более точное определение активной фракции тестостерона, но и самое главное, оценка уровня ГСПГ. В табл. 1 перечислены факторы, которые влияют на синтез данного глобулина, которые необходимо учитывать при оценке андрогенного статуса и выборе тактики лечения. Сегодня предлагается два варианта расчетных показателей: индекс свободного тестостерона: Т общий, ГСПГ, индекс; индекс биодоступного тестостерона: Т общий, ГСПГ, альбумин, индекс. Данные два индекса признаны в мире и рекомендованы не только для оценки андрогенного статуса у мужчин, но и для женщин и являются решением вопроса обеспечения диагностической чувствительности лабораторной  оценки гормонально активной фракции тестостерона. Использование расчетных индексов позволяет определить истинную картину андрогенного статуса и в целом ряде случаев определиться с диагнозом. Важно учитывать, что все состояния и заболевания, которые будут вести к снижению уровня синтеза данного глобулина печенью, будут вести к увеличению гормонально активной фракции тестостерона (в том числе, без изменения уровня общего тестостерона) и, наоборот, повышение уровня синтеза будет вести к снижению гормонально активной фракции.  Ниже приводятся некоторые варианты клинических ситуаций, которые встречаются в повседневной жизни и описаны в вышеуказанном руководстве.   Продолжение в следующем номере.    

  Масивний субхоріальний тромбоз (МСХТ) – рідкісна форма розладу матково-плацентарного кровотоку з утворенням тромботичних мас товщиною до декількох сантиметрів, що відокремлюють хоріальну пластину від торочкової тканини на значній ділянці, іноді з ураженням до базальної пластини, що призводить до трансплацентарного тромбозу. Представлені 2 спостереження МСХТ при одноплодовій вагітності з народженням живих дітей в термінах 29–30 та 34–35 тижнів. Наведено динаміку змін ехографічної картини МСХТ впродовж вагітності та функціонування фетоплацентарного комплексу за даними мультиваскулярного допплерівського моніторингу та тривимірної енергетичної допплерографії (3Д-ЕДК) внутрішньоплацентарного кровотоку.

Профі-Лаб «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: вагітність, пологи, післяпологовий період», який пройшов у Києві 20–21 жовтня, став справжнім святом як для учасників, так і для нас, організаторів. Традиційно цей захід, а ми проводимо його вже втретє, поєднав доповіді спеціалістів, дискусійні панелі, ворк-шопи від провідних українських та світових експертів галузі, обговорення сучасних практик.                                                                                                                                        Доктор Драган Белчі з Хорватії, учень та соратник Майкла Старка, представив учасникам заходу сучасні техніки та погляди щодо ведення прирощеної плаценти та розповів про інновації у кесаревому розтині. Він відповів на запитання, які турбують сучасного лікаря: Чи варто змінювати звичні практики? Як уникнути екстирпації матки при патології кріплення плаценти? Як зменшити материнську крововтрату та зберегти репродуктивну функцію? Тема кесаревого розтину звучала також в доповіді Сергія Чечуги. Він розкрив особливості проведення кесаревого розтину при різних акушерських станах та розповів про технічні проблеми, які можуть спіткати акушера. Йоша Стеетскамп з Німеччини поділився практиками профілактики пролапсу тазових органів в акушерстві і провів майстер-клас із застосування ехоскопії під час дітонародження – прості та ефективні технології, які кожен може опанувати на своєму робочому місці. Професор Світлана Галич у своїй доповіді розкрила таємниці рухів та мімічної реакції внутрішньоутробної дитини: про що може розказати міміка плода та чи дійсно ми можемо застосовувати її оцінку для розпізнавання патологічних станів. Жвавий інтерес поціновувачів акушерських загадок викликала доповідь Віктора Ошовського про рідкісні акушерські синдроми. У своїх доповідях спікери часто піднімали контраверсійні питання, які завжди з інтересом сприймаються аудиторією. Так, Ігор Лахно допоміг розібратися у спірному питанні: що працює при ІЦН – цервікальний серкляж чи превентивні комбінації? А Дмитро Коньков розповів про нові підходи у профілактиці та лікуванні ПЕ, чим відрізняється рання та пізня прееклампсії та чи можемо ми профілактувати прееклампсію, не пов’язану з плацентарним фактором. Артем Чернов свою доповідь присвятив підступному акушерському ускладненню, яке зустрічав у своїй практиці кожен акушер. Він розповів, як попередити, розпізнати, а головне, як оптимально діяти у випадку виявлення акушерської гематоми. Два дні напруженої роботи конференції показали справжній інтерес лікарів до сучасних проблем акушерства. Усі доповіді знайшли відгук серед учасників, результатом чого були цікаві запитання та жваві дискусії. Ці та інші фото:  https://photos.app.goo.gl/kUQ8XKIzET43wQf92

Численні еволюційні механізми інтегрують особливості харчування, середовища і гормонального статусу, щоб гарантувати народження потомства в умовах енергетичного достатку і уникнути цього в умовах голоду. Така метаболічна стратегія добре реалізується в середовищах, де обмаль харчів, натомість в умовах надлишку харчування вона може ставати шкідливою. Надмірна вага, як і виснажлива фізична активність є чинниками, які суттєво змінюють гормональний профіль організму, впливаючи на плідність жінки – і в корисний, і в некорисний спосіб (Silvestris 2018)   Проблема надмірної ваги стає все більш загрозливою для здоров’я у розвиненихкраїнах. Згідно з даними ВООЗ, надлишкова вага трапляється у 30% жінок у США та Європі. Крім того, у 6% хворобливий надлишок ваги (ІМТ понад 35 кг/м2), і така ситуація утримується стабільно протягом останнього десятиліття (Luke 2017). Пропонуємо ознайомитися із фізіологією жирової тканини, ризикми надмірної ваги для плідності, перебігу вагітності і здоров’я потомства, а також із деякими практичними моментами, спрямованими на подолання проблеми. Жирова тканина та її фізіологія

Плодове програмування Зв’язок між надмірною вагою та розладами репродуктивної функції чітко задокументували, і проблеми тут починаються у дуже ранньому віці. Вагомі докази свідчать, що проблема надмірної ваги починається із тих ускладнень, які трапилися протягом вагітності у матері. Численні праці стверджують, що діти із малою масою тіла для гестаційного віку при народженні мають схильність до надмірного відкладання жирової тканини (Feng 2018, Jornayvaz 2018). Це проявляється навіть у дворічному віці. У віці 6 років у таких дітей чітко простежується надмір абдомінальної жирової тканини (навіть при нормальному індексі маси тіла), а вже у 8-річному віці у дівчаток виявляли типові відхилення гормонального профілю із високим ДГЕАС та низьким глобуліном, що зв’язує статеві гормони. Для них характерні раннє пубархе (у віці до 8 років), гіперінсулінемія та гіперандрогенізм у пізньому підлітковому віці (Ibanez 2008, 2009).

  Julian K. Christians, David Grynspan Placental villous hypermaturation is associated with improved neonatal outcomes // Placenta, Volume 76, 15 January 2019, Pages 1–5. https://doi.org/10.1016/j.placenta.2019.01.012. Огляд Олексія Соловйова.   Головне в роботі Прискорене (accelerated) дозрівання посліду (placenta) розглядається як компенсаторна відповідь на гіпоксію. Надмірним дозрівання (hyper­matu­ration) торочок посліду вважають у випадку, якщо вони набувають такого вигляду, як перед доношеною вагітністю. Надмірне дозрівання пов’язане з ліпшими виживанням та балами Apgar. Надмірне дозрівання пов’язане з більшою вагою при народженні. Надмірне дозрівання пов’язане з ліпшим виживанням навіть відносно ваги при народженні. Прискорене дозрівання посліду вважається ознакою порушеної материнської перфузії й часто розцінюється як пристосувальна, компенсаторна відповідь посліду. Автори перевірили таку інтерпретацію за допомогою порівняння наслідків вагітностей із ознаками та без ознак прискореного дозрівання плаценти.   Методи Використовуючи дані Національного спільного перинатального проекту (the National Collaborative Perinatal Project), оцінювались передчасно народжені посліди (від 24 до 34 тижнів включно; 2525 народжень) щодо наявності ознак надмірного дозрівання плацентарних торочок (НДТ), себто, при мікроскопічному огляді мали такий вигляд, як у послідів терміном 37 тижнів чи більше. Також проводилась оцінка, чи НДТ були пов’язані з расою матерів, материнським індексом тіла, статтю плода [виділено тлумачем], типом передчасних пологів, прееклямпсією, ознаками інфекції або запалення чи відшарування плаценти. Крім того, вивчалось, чи посліди з ознаками НДТ були пов’язані з поліпшеними наслідками з погляду виживання, балів Apgar чи використання кисню.     Результати НДТ частіше зустрічалося при прееклямптичних вагітностях і рідше при вагітностях, ускладнених відшаруванням послідів, або при наявності ознак плацентарної інфекції чи запалення. Мультифакторний аналіз показав, що НДТ пов’язане зі зменшенням імовірності смерті плода, смерті між народженням та 120 днями життя, низьких балів Apgar та використання кисню. Також НДТ було пов’язане з більшою вагою тіла при народженні для свого віку вагітности. Після корекції з ефектом ваги при народженні зв’язок між НДТ та зменшенням частоти плодової чи неонатальної смерті залишився значним.   Обговорення Прискорене дозрівання посліду, як прояви НДТ, пов’язане з кращими наслідками. Таким чином, наведена робота підтримує ту гіпотезу, що прискорене дозрівання плаценти є компенсаторною відповіддю посліду – поліпшення власних транспортних можливостей при специфічних ускладненнях вагітности.   Від упорядника розділу й тлумача Олексія Соловйова Я далекий від думки, що ця інформація хоч би чимось допомогла тим нашим колеґам, які досі «діагностують» за допомогою ультразвукового дослідження (яке вони вперто називають «УЗІ») та «успішно лікують» так званий «гіпертонус (або локальний гіпертонус) матки». Вони як шукали, так і шукають «передчасне старіння плаценти» з безліччю по тому непотрібних «контрольних УЗІ» та непотрібним і шкідливим матері й дитині «лікуванням ХФПН» (яке вони тепер перейменували на «дисфункцію плаценти» та «компенсований дистрес плода»), включно зі стаціонарним перебуванням і «профілактичним» призначенням непотрібних та шкідливих зайвих доз сильнодіючих речовин – кортикостероїдів… Користуючись нагодою цих тез, хочу наголосити решті читачів, які НЕ належать до згаданих вище лікарів: використайте наведені в тезах дані як аргументи «закордонних дослідників» (бо ж відомо, що в кожній землі не може бути своїх власних пророків ;) для професійних розмов зі своїми керівниками, що, як правило, користуються «старими добрими» радянськими знаннями. Поліпрагмазія, масові непотрібні дослідження вагітних жінок, тримання їх у стаціонарах, недостатньо обґрунтовані призначення кортикостероїдів (що є сильно­діючими речовинами з безліччю віддалених наслідків), пошук «гіпертонусів матки» та «передчасного старіння плаценти», спроби «лікування» корисних для плода пристосувальних реакцій, процесів і станів Є ШКІДЛИВИМИ як для матері, так і для плода.

Огляд клінічних настанов Ендокринологічного товариства Шановні читачі, пропонуємо ознайомитися з основними положеннями настанов, опрацьованих Ендокринологічним товариством за участі Американського товариства репродуктивної медицини, Європейського ендокринологічного товариства та педіатричного ендокринологічного товариства та опублікованих у травні 2017 року, щодо функціональної гіпоталамічної аменореї  Коротка довідка Функціональна гіпоталамічна аменорея (ФГА) – це форма хронічної ановуляції за відсутності її органічних причин (Yen 1973). Термін «функціональний» означає, що корекція або поліпшення стану причинних поведінкових факторів може відновити овуляторну функцію яєчників. Безпосередньою причиною ановуляції є функціональне зменшення впливу ГнРГ, яке проявляється як зниження частоти пульсацій ЛГ (Berga, 1975). Зменшення впливу ГнРГ призводить до недостатності рівнів ЛГ і ФСГ для підтримки повного циклу фолікулогенезу і овуляторних функцій яєчників. Забезпечення екзогенного надходження ГнРГ або гонадотропінів відновлює фолікулогенез (Hurley, 1993). Klinefelter et al. (1943), щоб описати цей стан, спочатку використовували термін «гіпоталамічна гіпоестрогенія». Крім того, схильність до розвитку ФГА може бути генетичною, такою як гетерозиготний вроджений гіпогонадотропний гіпогонадизм (Caronia, 2011). Нейромодуляторних сигналів, які впливають на вісь гіпоталамус-гіпофіз-статеві залози, досить багато. Відомо, що суттєву роль тут відіграє вісь гіпоталамус-гіпофіз-наднирники (ГГН). Відомо, що гіперкортизолемія пригнічує секрецію гонадотропін-рилізинг-гормонів (ГнРГ), Такий ефект може ініціюватися обмеженням харчування, надто інтенсивним фізичним навантаженням з використанням більшої кількості калорій, ніж надходить в організм (наприклад, у професійних спортсменок або військових), екстремальним стресом тощо. Активність ГнРГ і системи кіспептинів можуть порушувати й ендокринні дизраптори, наприклад бісфенол А, який є практично у будь-якому пластиковому посуді. Стресові чинники, незалежно від їх типу, активують вісь ГГН і вегетативну нервову систему, що призводить до появи комплексу нейроендокринних розладів. Це, зокрема, гіпоталамічний гіпотиреоз, який забезпечує економію енергетичних ресурсів (Berga, 1997). Відомо також, що добова екскреція кортизолу у жінок з ФГА є підвищеною. Така «стресова система» задіює низку цілком конкретних анатомічних структур: гіпоталамічні паравентрикулярні ядра, центральну симпатичну нервову систему, синє ядро та норадреналінову систему стовбура мозку (Mastorakos, 2006). Негативні наслідки ФГА зумовлені безпосередньо розладами метаболізму, нейроендокринної функції та відсутністю адекватної функції яєчників. Дослідження засвідчили про вищу поширеність серед жінок із ФГА розладів харчування, зокрема, дотримання дієт, булімії, надмірної стурбованості їдою та самообмежень у харчуванні. Відомо також, що відповідні поведінкові інтервенції відновлюють усі ці патофізіологічні ланки. Найвагомішими наслідками ФГА є запізнілий статевий розвиток, аменорея, неплідність і віддалені наслідки гіпоестрогенії. Неплідність звичайно зумовлена ановуляцією, однак можливими є також пролонгована фолікулярна фаза та неадекватна фаза жовтого тіла (Pirke, 1985, Schweiger, 1991). Тривалість аменореї зумовлена особливістю етіологічного чинника ФГА. Типово, чим довша тривалість аменореї, тим довше відновлюється цикл. У жінок із поєднанням інтенсивних фізичних навантажень та обмеженнями у харчуванні може розвинутися остеопороз і зумовлені ним переломи кісток. Відомо, що повторні переломи кісток трапляються у 30% балерин (Warren, 2002) та представниць інших спеціальностей, де суттєвим є фізичне навантаження. При вагітності, яка настає після зворотного розвитку ФГА, підвищені ризики втрати плода та малого для гестаційного віку плода, особливо якщо цей розлад був зумовлений розладами харчування. Зрештою, тривала гіпоестрогенія може зумовлювати зростання серцевого ризику (Kaplan, 2009).  Діагностика, диференціальна діагностика та обстеження «Лікарі можуть встановити діагноз функціональної гіпоталамічної аменореї (ФГА) лише після виключення анатомічної або органічної причини аменореї (Некласифікована заява з належної практики)». На основі менструальної функції у дівчаток-підлітків клініцисти можуть оцінювати їх естрогенний статус і визначати наявність проблем. ФГА характеризується як відсутність або нерегулярність менструацій і дефіцит естрогенів внаслідок недостатньої стимуляції або пригнічення ГГЯ осі за відсутності анатомічної або органічної патології. У цьому контексті ми використовуємо термін «органічний» для випадків аменореї з неадекватно низькими рівнями гонадотропіну, де існує чітка патологічна етіологія (вони можуть включати в себе випадки, коли рівні гонадотропіну знаходяться в межах нормального діапазону лабораторних значень). У цих випадках треба розглянути широкий діапазон диференціальних діагнозів, щоб переконатись у відсутності фонових етіологій, які можуть проявлятись у формі аменореї (табл. 1). Крім вагітності, найбільш поширеними причинами вторинної аменореї є ФГА і СПКЯ (Balasubramanian, 2010, Golden, 2008). Основними етіологічними чинниками ФГА є втрата ваги та/або надмірне фізичне навантаження, та/або стрес. Таке визначення дає можливість запідозрити діагноз у пацієнток як з низькою, так і нормальною масою тіла, Крім того, етіологія може включати поєднані чинники. Незалежно від тригера, ФГА характеризується аномальною секрецією та динамікою ГнРГ. Дефіцит енергії (який не завжди супроводжується втратою маси тіла) є критичним чинником як при втраті ваги, так і при надмірному фізичному навантаженні. Williams et al. (2015) виявили, що експериментальне обмеження добової калорійності на 470–810 калорій збільшує частоту розладів менструального циклу. Індивідуальний поріг дефіциту калорій може бути дуже різним, проте відомо, що для молодих дівчат і підлітків він набагато нижчий, ніж для старших жінок.  У дівчат-підлітків та дорослих жінок з ФГА внаслідок дефіциту енергії, існує цілий спектр проявів і/або захворювань внаслідок цього дефіциту. Межі спектру коливаються від випадків навмисного та свідомого споживання недостатньої кількості калорій, що не відповідає енергетичним витратам, до розладів харчової поведінки і тяжкого недоїдання. Таким чином, маса тіла цих підлітків або дорослих жінок може коливатися від нормальної до дуже низької. Аналогічним чином, існує цілий спектр менструальних статусів, який включає в себе нормальну овуляторну менструацію, субклінічні стани менструальної дисфункції (недостатність лютеїнової фази і нормальну ановуляторну менструацію), та аменорею. У цих молодих жінок мінеральна щільність кісткової тканини коливається від нормальної до низької. Більш високий показник поширеності викликаної фізичним навантаженням аменореї може відбуватися в тих видах спорту і фізичної активності, в яких худорлявість може давати перевагу (наприклад, гімнастика, черлідинг, фігурне катання, біг). Коли вага близька до норми, аменорея може змінюватись нормальною менструацією у періоди, коли тренування менш інтенсивні або відсутні, що свідчить про те, що дисфункцію викликають енергетичні потреби тренування. Було показано, що тяжкість порушення менструального циклу збільшується пропорційно до показників економії енергоресурсів жінкою, яка займається фізичною активністю. Хоча жінки можуть намагатись зменшити стрес шляхом ініціювання відповідної поведінки, їхні поведінкові реакції часто функціонують, як підсилювач стресу. Таким чином, критичною є психологічна оцінка з метою виключити або перевірити наявність психічного розладу (Американська психіатрична асоціація, 2013). У разі встановлення діагнозу DSM-5 (№5 за Діагностичним керівництвом з діагностики і статистики психічних розладів) рекомендують скеровувати жінок для надання відповідної психіатричної допомоги. Важливо визнати, що лікарські препарати, такі як нейролептики (типові та атипові), деякі антидепресанти, протизаплідні засоби і опіати зазвичай впливають на менструацію, тому не слід плутати аменорею або нерегулярні менструації внаслідок їх вживання з ФГА. Це пов'язано з антагоністичним ефектом цих засобів на гіпофізарні рецептори допаміну, що зменшує його інгібуючий ефект на секрецію пролактину. Результуюча гіперпролактинемія пригнічує пульсаційне вивільненняГнРГ. Тривале застосування препаратів прогестерону у поєднанні з КОК (у вигляді тривалого прийому препаратів з пролонгованою дією), ін'єкції депо медроксипрогестерону ацетату та тривале застосування внутрішньоматкових систем з гестагенами може призвести до аменореї. «Діагностику ФГА слід проводити у дівчат-підлітків і жінок, у яких тривалість менструального циклу постійно перевищує 45 днів і/або у яких аменорея триває протягом 3 місяців і більше. (2lÅÅOO)» Пацієнтки підліткового або дорослого віку з ФГА зазвичай звертаються до лікаря при тривалості аменореї 6 місяців або довше. У жінок підлітковго віку цей стан може бути складно відрізнити від сповільненого дозрівання ГГЯ осі протягом перших років після менархе. Однак, деякі повідомлення свідчать, що тривалість менструального циклу в підлітків зазвичай не перевищує 45 днів, навіть протягом першого року після менархе. Спортсменки можуть повідомляти про різну тривалість періодів аменореї, що віповідають інтервалам інтенсивної фізичної активності, з подальшим періодом нерегулярних менструальних циклів або нормальних менструацій після закінчення сезону тренування. Слід зазначити, що ФГА знаходиться на крайньому кінці шкали функціонального гіпоталамічного гіпогонадизму, яка включає в себе ановуляторну менструацію і нормальну менструацію з недостатністю лютеїнової фази, які асоціюються з неплідністю. Таким чином, у жінок з функціональним гіпоталамічним гіпогонадизмом можуть спостерігатись нормальна менструація і неплідність, а не аменорея. Нарешті, слід зазначити, що мати ФГА можуть близько половини пацієнтів із СПКЯ із фенотипом без гіперандрогенії (тобто, з олігоменореєю та полікістозним виглядом яєчників при ультрасонографії). Для ФГА характерна відсутність менструації або нерегулярність менструальних циклів внаслідок недостатньої стимуляції і/або пригнічення ГГЯ осі. Це може бути пов'язане зі стресом, занепокоєнням, змінами ваги, енергетичним дисбалансом і/або надмірними фізичними навантаженнями.  «Ми пропонуємо виконувати скринінг пацієнтів з ФГА на психологічні стресори (пацієнти з ФГА можуть добре справлятися зі стресором, а чутливість до стресу визначається багатьма детермінантами) (2lÅÅÅO)». Наявні дані свідчать, що психогенні стимули, як зовнішні, так і внутрішні, активують вісь гіпоталамус-гіпофіз-наднирники. Будь-яка психогенна подія (наприклад, початок навчання у коледжі, глибоке горе, втрата ваги), може викликати збільшення секреції кортизолу, що забезпечує метаболічну адаптацію. Крім того, метаболічна адаптація породжує супутні психогенні захворювання. Незважаючи на те, що комплекс психологічних і метаболічних факторів, пов'язаних з ФГА, може відрізнятися, кінцевим спільним наслідком є пригнічення вивільнення ГнРГ. Психологічні механізми адаптації вимагають перерозподілу ресурсів на системні потреби виживання (Pauli, 2010). У жінок, які активно займаються спортом, вісь ГГН активується для вивільнення глюкози для енергетичних потреб. Крім того, організм зводить до мінімуму енергетичні витрати, що проявляється задіянням осі гіпоталамус-гіпофіз-щитоподібна залоза. При цьому типовими є нормальний або низький ТТГ та низькі рівні тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3) (табл. 2). Існують дві основні гіпотези, що пояснюють механізм, за допомогою якого негативний енергетичний баланс призводить до ФГА. Гіпотеза метаболічного палива стверджує, що периферичні тканини (печінка, жирова тканина, підшлункова залоза, шлунок, дванадцятипала кишка і задній мозок) здатні виявити короткострокове зменшення кількості доступного для окислення палива (наприклад, здатні короткотривало обмежувати процес окислення глюкози, жирних кислот або кетонових тіл через нейронні або гуморальні сигнали. Згодом секретуються численні гормони і нейропептиди, які змінюють чутливість зворотного зв'язку в задньому мозку. Інша гіпотеза (гіпотеза критичної кількості жирової тканини) стверджує, що для початку статевого дозрівання і збереження репродуктивної функції необхідна мінімальна кількість жирової тканини. Ці результати не були остаточно підтверджені і не є взаємовиключними, оскільки жирова тканина тіла є відображенням накопичення енергії. Подібно, що жирова тканина бере участь в активації осі ГГН через адипокіни, наприклад, лептин і адипонектин. Одужання від ФГА супроводжується зниженням рівня кортизолу та підвищенням рівнів ТТГ і лептинів без збільшення маси тіла, що засвідчує, що зменшення стресу ослаблює нейроендокринну і метаболічну реакції незалежно від маси тіла. «Після встановлення діагнозу ФГА клініцистами ми пропонуємо їм ознайомити пацієнтів з різними варіантами відновлення менструального циклу, що відбуваються в фазі одужання. Ми пропонуємо лікарю інформувати пацієнта, що нерегулярні менструації не вимагають негайної оцінки стану, і що ця нерегулярність не виключає можливості зачаття (Некласифікована заява з належної практики)». У фазі одужання після рестриктивних розладів харчування та інтенсивних фізичних навантажень звичайно спостерігаються різні субоптимальні варіанти менструального циклу (табл. 3). Типовими у цей період є дезорганізований фолікулогенез та неадекватна фаза жовтого тіла. У деяких жінок помірний гіпогонадотропний статус може тривати роками, що проявляється нижчими рівнями статевих гормонів, ніж це типово для віку пацієнток. Клінічно це проявляється, наприклад, довгими менструальними циклами з короткою другою фазою, інколи з передменструальним плямленням, або ж короткими циклами з ранньою менструацією через недостатність жовтого тіла. Значення таких довготривалих відхилень у перебігу менструального циклу для здоров’я жінки остаточно невідоме, однак припускають, що це може призводити до остеопорозу, серцево-судинних розладів і зниженої плідності. Обстеження «У пацієнтів з підозрою на ФГА ми рекомендуємо зібрати докладний анамнез з акцентом на дієті; розладах харчування; заняттях фізичними вправами і спортивними тренуваннями; особливостях поведінки, таких як перфекціонізм і висока потреба у соціальному схваленні; амбіціях і очікуваннях стосовно себе та інших; коливаннях ваги; звичках сну; стресорах; настрої; картині менструацій; наявності переломів і вживанні наркотиків. Клініцисти повинні також зібрати вичерпний сімейний анамнез з підвищеною увагою до харчових і репродуктивних розладів. (Некласифікована заява з належної практики)» У пацієнтів з підозрою на ФГА необхідно виявити наявність галактореї, тяжких або частих епізодів болю голови, нудоти, блювання або змін зору, спраги або сечовипускання (об'єму і частоти), що вказує на можливість пролактиноми або іншої гіпофізарної чи внутрішньочерепної пухлини. Клініцисти повинні також отримати анамнез симптомів, що свідчать про дисфункцію щитовидної залози (гіпотиреоз або гіпертиреоз), надлишок андрогенів і СПКЯ, або симптомів, які наводять на думку про інші хронічні захворювання. У пацієнтів з первинною аменореєю аносмія або гіпосмія може вказувати на синдром Кальмана, який пов'язаний з нездатністю нейронів ГнРГ мігрувати з нюхової плакоди до гіпоталамуса. З аменореєю можуть бути також пов'язані тривожність, депресія і хронічні захворювання, і лікарі повинні шукати ознаки і симптоми кожного з цих станів. Клініцисти повинні розпитати пацієнтку про недавню фізичну активність і дієтичні звички (і можливі зміни в них), в тому числі порушення харчової поведінки і застосування послаблюючих, триваючі або недавні зміни ваги і вплив стресорів. Медикаменти, зокрема антипсихотичні, антиепілептичні, контрацептиви і опіоїди також можуть порушувати менструальний цикл. Крім того, приймання ліків є індикатором стресу та порушеного харчування. Пацієнтка може потребувати звичайного психіатричного обстеження, оскільки стани, які асоціюються з активацією осі ГГН, можуть пригнічувати секрецію ГнРГ та потребувати медикаментозної корекції. «У пацієнток з підозрою на ФГА слід виключити вагітність і провести комплексний медичний огляд, в тому числі гінекологічне обстеження (зовнішнє, а в окремих випадках, бімануальне), щоб оцінити можливість органічного походження аменореї. (1lÅÅÅO)» Фізикальне обстеження, включаючи визначення ваги, зросту і проведення зовнішнього гінекологічного і бімануального обстеження, дозволяє лікарю виконати диференцальну діагностику жінкам підліткового або дорослого віку з ФГА. Вона повинна включати оцінку стану очного дна і поля зору (щоб виключити набряк диску зорового нерва або дефіцит поля зору) і перевірку наявності галактореї, тиромегалії, гірсутизму, акне або кліторомегалії. Латерелізація неврологічних ознак може вказувати на внутрішньочерепну патологію. Додатково до втрати ваги, ФГА також проявляється такими симптомами, як брадикардія, покриті плямами і холодні кінцівки, шкірні прояви гіперкаротинемії. Іноді у молодих жінок з тяжкою формою гіперандрогенії розвивається аменорея, відображаючи атрофічний ефект постійного андрогенного навантаження на ендометрій. Зовнішній гінекологічне обстеження може виявити почервоніння, стоншення слизової оболонки піхви у молодих жінок з дефіцитом естрогенів, і випинання синюшного кольору в пацієнток з непорушеною дівочою плівою. У деяких випадках може бути корисним виконання бімануального дослідження, наприклад, щоб виключити наявність пухлини придатків. У залежності від кваліфікації лікаря і уподобань/готовності до співпраці пацієнта, у хворих з аменореєю (і деяких дівчат-підлітків) замість бімануального дослідження можна розглянути виконання трансабдомінального або трансвагінального УЗД тазових органів на початковій стадії патологічного стану. «Жінкам підліткового або дорослого віку з підозрою на ФГА ми рекомендуємо пройти наступні скринінгові лабораторні тести: дослідження на хоріонічний b-гонадотропін людини, загальний аналіз крові, визначення рівнів у крові електролітів, глюкози, бікарбонату, азоту сечовини, креатиніну, печінкові тести, а також (у разі необхідності) ШОЕ і/або рівні С-реактивного білка. (1lÅÅÅÅ)» Виконання загальних лабораторних тестів, починаючи з дослідження на бета-хоріонічний гонадотропін людини, з метою виключити вагітність, ініціює початок комплексних досліджень для підлітків або молодих жінок з ФГА. Клініцисти повинні отримати результати загального аналізу крові, біохімічних досліджень, печінкових тестів, швидкості осідання еритроцитів і/або рівня С-реактивного білка у пацієнток з підозрою на хронічне захворювання, яке маніфестує як гіпогонадизм. Підвищення рівня глюкози при випадковому вимірюванні або натщесерце повинне спонукати клініцистів до вимірювання рівня гемоглобіну A1c. Висока швидкість осідання еритроцитів і/або рівень С-реактивного білка свідчить про наявність хронічного запалення. Дослідження показали, що у підлітків і молодих жінок з екстремальними обмеженнями енергетичного споживання функції печінки змінюються. Однак, дані за підтримку економічної ефективності специфічних скринінгових оцінок відсутні.  «Для початкової оцінки ендокринного балансу пацієнтів з ФГА рекомендуємо виконати наступні лабораторні дослідження: визначити сироватковий рівень тиротропного гормону (ТТГ), вільного тироксину (Т4), пролактину, лютеїнізуючого гормон (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), естрадіолу (Е2) і антимюллерового гормону (АМГ). Клініцисти повинні визначити рівні загального тестостерону і дегідроепіандростерону-сульфату (ДГЕА-С) у хворих з клінічними ознаками гіперандрогенії та рівні 17-гідроксипрогестерону на 8 годину ранку за підозри на вроджену гіперплазію кори наднирників з пізнім початком. (1lÅÅÅÅ)» Така панель досліджень дає змогу виявити усі найчастіші причини аменореї. Слід пам’ятати, що динаміка рівнів гормонів важливіші, ніж їх абсолютні значення. Звичайно у пацієнтів з ФГА є низькі або нормальні рівні ЛГ, нормальні ФСГ, рівень естрадіолу не перевищує 50 пг/мл. Тест зі стимуляцією ГнРГ підвищує рівні ФСГ і ЛГ у 2–3 рази. Інтерпретація рівня естрадіолу ускладнється тим, що звичайно маємо тільки один показник, а не рівень цього гормону в динаміці. Однак при рівні естрадіолу менше 20 пг/мл тест зі стимуляцією ГнРГ є єдиним способом, який дає змогу диференціювати ФГА від гіпоталамічного гіпогонадизму. При гіпоталамічному гіпогонадизмі первинна реакція ЛГ на стимуляцію ГнРГ буде низькою, але нормалізується при пульсаційному введенні ГнРГ. Дуже низькі рівні ЛГ і ФСГ засвідчують про органічну гіпоталамічну аменорею, наприклад, через пухлину або через генетичні мутації. При підозрі на гіперкортицизм досліджують добову екскрецію кортизолу з сечею, рівень кортизолу в слині пізно ввечері або виконують тест з 1 мг дексаметазону. При виявленні гіперкортизолемії якомось зі способів клініцист повинен виконати ще один тест для підтвердження цього стану. При стресовому походженні аменореї підвищення рівня кортизолу менш виражене, ніж при синдромі Кушинга, спостерігається у вечірні та ранкові години і повертається до норми протягом дня. При акромегалії підвищується рівень IGF-1 та інколи пролактину. Аменорея внаслідок зниженої пульсації ГнРГ може виникати при некомпенсованому цукровому діабеті, тоді цінним для діагностики є рівень HbA1C. «Після виключення вагітності ми пропонуємо виконання проби з прогестином у пацієнтів з ФГА, щоб викликати кровотечу відміни (як показника хронічного впливу естрогену) і переконатися в цілісності шляхів відтоку. (1lÅÅÅÅ)» Відсутність кровотечі відміни після курсу прогестинів може вказувати на обструкцію шляхів відтоку або низький вплив естрогенів на ендометрій. Характер відповіді на тест із прогестином може надати додаткову інформацію про естрогеновий статус пацієнта, особливо у випадках, коли ФГА і СПКЯ співіснують. Варіанти включають застосування медроксипрогестерону ацетату (від 5 до 10 мг/добу протягом від 5 до 10 днів), норетиндрона ацетату (5 мг/добу протягом від 5 до 10 днів), або мікронізованого прогестерону (від 200 до 300 мг/добу протягом 10 днів). Деякими пацієнтами прогестини переносяться погано. Таким чином, деякі лікарі можуть призначити спочатку їх більш короткий п'ятиденний курс і повторити протягом декількох тижнів за відсутності кровотечі відміни. Наступне спостереження з виконанням УЗД органів малого тазу може бути необхідним, якщо у пацієнтки не розвивається кровотеча відміни і є корисним для визначення товщини ендометрію і цілісності мюллерового тракту. Для останнього може бути потрібним виконання МРТ. «Ми рекомендуємо виконання магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку (зі зрізами ділянки гіпофіза і контрастуванням) дівчатам-підліткам та жінкам з передбачуваною ФГА і тяжким або тривалим болем голови; сильним блюванням, що виникає самостійно без провокацій пацієнткою, розладів зору, спрагою, сечовипусканнями, які не можна пояснити іншими причинами; латералізацією неврологічних проявів; та клінічними ознаками і/або результатами лабораторних досліджень, які свідчать про недостатність або надлишок гіпофізарних гормонів. (1lÅÅÅÅ)» За відсутності названих клінічних проявів діагностична цінність МРТ є незначною. Однак, за відсутності чітких показань або інших пояснень причин аменореї (наприклад, анорексії або надмірних фізичних навантажень в анамнезі, втрати ваги або розладів харчової поведінки), клініцистам слід розглянути питання про виконання МРТ головного мозку. Синдром порожнього турецького сідла також може бути як діагноз первинного захворювання. Слід зазначити, що індукований голодуванням характер функціональних тестів щитоподібної залози може нагадувати ознаки центрального гіпотиреозу в пацієнтів з розладами харчової поведінки. Значні травми голови у анамнезі повинні викликати підозри на пошкодження ніжки гіпофіза і пов'язаний дефіцит гіпофізарних гормонів. «Ми вважаємо, що лікарі повинні визначати базовий рівень мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) з використанням двоенергетичної рентгенівської абсорбціометрії (ДРА) у будь-якої жінки підліткового або дорослого віку з тривалістю аменореї 6 або більше місяців, і що фахівці визначають МЩКТ раніше в цих хворих з анамнезом або підозрою на тяжкий дефіцит харчування, при інших станах енергетичного дефіциту і/або крихкості кісток. (2l ©©©©)» Метою денситометрії МЩКТ є виявлення осіб, схильних до ризику крихкості кісток, визначення величини скомпрометованої кісткової маси у пацієнтів зі встановленою крихкістю кісток, а також керівництво і контроль лікування. Рестриктивні розлади харчової поведінки, такі як анорексія, являють собою крайній кінець спектру доступності енергії. У пацієнтів з порушеннями виявляють втрати кісткової маси і/або відсутність зрощення кісток. Як відомо, такі пацієнти схильні до високого ризику переломів, порівняно з пацієнтами із нормальною вагою. Хоча ми знаємо, що вправи з обтяженнями є корисними для здорової молоді, зі сприятливим впливом на зростання кісткової маси та її пікові значення, ми спостерігаємо відсутність зростання, і навіть значну втрату кісткової маси у спортсменок з розладами харчової поведінки і низькою вагою і спортсменок з нормальною вагою і аменореєю у підлітковому віці. Відомо, що молоді жінки з розладами харчової поведінки мають у сім разів вищий ризик переломів, також переломи втомлення є постійною проблемою жінок-спортсменок з аменореєю. Останні рекомендації груп спортивного консенсусу, в тому числі Тріади коаліції спортсменок і Міжнародного олімпійського комітету рекомендують спортсменкам пройти скринінг на компоненти тріади і потенційну відповідність певним вимогам доступності енергії, перш ніж продовжувати тренування. «У випадках первинної аменореї ми пропонуємо оцінити наявність аномалій мюллерових шляхів (вроджених чи набутих). Діагностичні варіанти включають фізикальне обстеження, виконання проби з прогестином, абдомінальне або трансвагінальне УЗД і/або МРТ, залежно від випадку і уподобань пацієнта. (2lÅÅÅO)» Визначення анатомії статевих шляхів завжди являє собою перший крок у виключенні анатомічних причин аменореї, особливо важливим це є для первинних аменорей (Табл. 1). Аномалії нижніх відділів статевих шляхів часто є причиною первинної аменореї і вимагають як фізичного обстеження (яке має вирішальне значення у визначенні неперфорованої дівочої пліви), так і отримання УЗД або МРТ зображень органів малого тазу, щоб виключити і/або визначити анатомічні аномалії. «У пацієнток зі синдромом ФГА на фоні синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ), ми пропонуємо: визначення базового рівня МЩКТ за допомогою денситометрії у хворих з тривалістю аменореї 6 або більше місяців і з анамнезом або підозрою на тяжкий дефіцит харчування, інших станах енергетичного дефіциту і/або крихкості кісток (2/ÅÅOO); і клінічне спостереження за гіперчутливими пацієнтами, що лікувались від неплідності із застосуванням екзогенних гонадотропінів. (1l ÅÅÅÅ)» СПКЯ є частою причиною аменореї у жінок репродуктивного віку, яка може співіснувати з ФГА. У деяких пацієнток із ФГА суттєве обмеження харчування може призвести до маскування симптомів СПКЯ. Типовим для таких пацієнток є підвищення рівнів АМГ за відсутності гіперандрогенії та типового полікістозного вигляду яєчників при ультрасонографії. Однак при збільшенні маси тіла у таких пацієнток можуть проявлятися інші фенотипічні ознаки СПКЯ, зокрема, гіперандрогенія. Звичайно, менструальні цикли в таких жінок ніколи не стають адекватними, однак ризик остеопорозу є таким же, як і в інших жінок з ФГА. Такі пацієнтки звичайно бурхливо реагують на гонадотропіни, якщо такі препарати застосовують для лікування неплідності.

Ви не повірите – видавництву EXTEMPORE вже 10 років! Саме десятиліття тому вийшов перший номер журналу «З турботою про Жінку», а невдовзі світ побачив «З турботою про Дитину». Взагалі за ці роки ми з вами встигли зробити надзвичайно багато! Пишаємося, що нам вдалося створити корисні журнали для лікарів-практиків; вдалося заснувати конференції європейського рівня – ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ, про які наразі знають і закордонні спеціалісти; що вдалося об’єднати найбільш активних та свідомих професіоналів в Україні навколо наших проектів. На рахунку видавництва EXTEMPORE 89 випусків «З турботою про Жінку», 64 випуски «З турботою про Дитину», десятки Профі-Лабів та майстер-класів із акушерства, гінекології та неонатології.  10 років – це 3650 днів функціонування наших проектів, щоденних обговорень, дискусій, планів, як зробити професійну медичну освіту в Україні доступною і гідною європейського рівня. Свій 10-літній ювілей ми відзначили 6 липня, зібравши колег та друзів EXTEMPORE. Ми вдячні усім, хто був у цей вечір із нами – ваші усмішки, щирі слова та підтримка надзвичайно важливі для нас! Дякуємо всім, хто передавав найтепліші вітання! Взагалі з кожним роком команда наших однодумців та читачів збільшується – а саме це є показником якості та корисності наших конференцій і журналів. У дні народження прийнято говорити про мрії та сподівання. Ми ж говоритимемо лише про плани – проведення нових конференцій, приїзд ще більшої кількості іноземних слухачів на наші заходи, нові знайомства зі спікерами світового рівня, підвищення професійного рівня наших видань, створення освітніх проектів для молодих лікарів… Але всі ці плани можливі лише завдяки вам – нашим читачам, учасникам заходів та друзям! Ми надзвичайно пишаємося вами – нашими читачами, слухачами, спікерами та друзями! Саме ваша наполеглива праця у непростих українських умовах, ваша спрага знань та позитив надихають нас створювати нові проекти та шукати шляхи, якими передова актуальна інформація з медицини може потрапляти до вас. Дякуємо, що усі ці 10 років ви підтримували нас та демонстрували нереальну жагу знань – навіть коли здавалося, що українська медицина не готова рости до світового рівня; що надсилали матеріали для наших видань та засипали редакцію питаннями; що робили зауваження та говорили слова вдячності. То ж нехай прийдешні 3650 днів принесуть не менше користі, знайомств та професійного розвитку! 10 років – не так вже й мало, але ще зовсім небагато, враховуючи, скільки ще проектів попереду!          Далі точно буде!..                

Одной из основных задач современной медицины является ее персонализация и в этой связи одним из одним из основных направлений ее развития является молекулярная медицина, которая позволяет индивидуализировать лечение каждого пациента, основываясь на изучении индивидуальных особенностей структуры и функционирования его генов. Генетические факторы играют важную роль в возникновении практически всех заболеваний человека, включающих не только моногенную патологию, развитие которой на 100% предопределено наследственностью, но также и заболевания, передающиеся по наследству в виде предрасположенности – комплекса генетически обусловленных факторов риска, которые могут реализовываться в болезнь в результате воздействия определенных факторов внешней среды (промоторов). Это т. н. мультифакториальные заболевания (МФЗ) или болезни с наследственной предрасположенностью.   В основе наследственной предрасположенности к болезням лежит широкий генетический сбалансированный полиморфизм популяций человека по ферментам, структурным и транспортным белкам. Наличие полиморфизма (генетическая изменчивость локуса) в генах может нарушать структуру и изменять функции тех белков, которые они вырабатывают – ферменты, структурные и транспортные белки. Гены, аллельные варианты которых предрасполагают к определенным заболеваниям, получили название генов предрасположенности. Наследственные варианты (полиморфизмы) генов предрасположенности совместимы с жизнью, с нормальным ходом онтогенеза, но при воздействии неблагоприятных факторов среды могут стать причиной развития многих заболеваний [1–3].