Винницким национальным медицинским университетом анонсировано проведение весной 2019 года конференции с довольно необычным для Украины названием – «Всеукраинский саммит. Гистеректомия». Сразу после объявления и открытия регистрации стало ясно, что запланированное мероприятие пользуется огромным интересом среди акушеров-гинекологов не только Украины, но и ближнего зарубежья. Мы взяли интервью у автора идеи проведения саммита – д. мед. н., проф. кафедры акушерства и гинекологии №1 ВНМУ Александра Процепко – Алекасандр Алексеевич, Вы являетесь автором идеи проведения в марте 2019 года в Винницком медуниверситете научно-практической конференции «Украинский саммит. Гистеректомия». Чем вызвано внимание именно к этой тематике и такое «не академическое» название? Александр Процепко: Идея собраться для обсуждения проблем оперативной гинекологии была поддержана моими коллегами уже давно. Учитывая опыт проведения мастер-классов по вагинальной хирургии с 2005 года на нашей кафедре №1 и наработанный материал курса оперативной гинекологии кафедры акушерства и гинекологии №2, мы имели понимание тех проблем и вопросов, которые требуют ответов и которые мы готовы обсудить, исходя из современных вызовов. За последние 10–15 лет мы старались быть на острие всех нововведений в оперативной гинекологии, среди первых оснащались эндоскопическим оборудованием и активно делились опытом на конференциях, мастер-классах и круглых столах, поддержанных руководством университета. Именно эти факторы и способствовали принятию коллективом кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 решения в целом.   – Согласна, в оперативной гинекологии, урогинекологии, онкогинекологии Винница давно занимает видное место, но почему гистеректомия? А. П.:Для оперирующего гинеколога именно гистеректомия является тем вмешательством, успешное освоение которого означает достижение высшего уровня навыков и умений. Гистеректомия является самой ответственной и сложной операцией в гинекологических стационарах. В нашей стране довольно трудно судить о частоте и реальных результатах этой операции, нет открытых систематизированных данных, но однозначно можно утверждать, что именно частота и типы гистеректомий отражают уровень качества работы стационара. Самыми популярными и массовыми вмешательствами в гинекологических отделениях любой клиники являются внутриматочные процедуры, как плановые, так и ургентные. Именно на них осваиваются первичные хирургические навыки интернами и закрепляются молодыми врачами. Внутриматочные вмешательства выполняются в стационарах любого уровня, вмешательства на придатках – если плановые – то чаще всего в отделениях, оснащенных эндоскопическим оборудованием, а ургентные могут и в отделениях, не имеющих лапароскопов. А вот гистеректомии выполняются не во всех лечебных учреждениях, имеющих гинекологические отделения или койки.   – С чем связан этот факт? А. П.: Я никак не претендую на истину и выскажу свое сугубо субъективное мнение. Как мне кажется, подобная ситуация отражает те процессы, которые происходили в отечественной медицине в последние 10–15 лет. Можно выделить два основных момента. Первый: произошло ощутимое перераспределение потоков пациентов, вынужденных самостоятельно искать врачей и стационары, в условиях коллапса системы здравоохранения в 90-е годы. Слабость системы, как ни странно, способствовала укреплению позиций отдельных стационаров, которые отвечали специфическим требованиям наступившего времени. В этих требованиях, или критериях, и есть суть второго момента. Запросы общества в целом и пациентов в частности оформились таким образом, что на первое место выдвигались принципы мало- и даже миниинвазивности процедур. Постепенно конкуренцию составили стационары, оснащенные, в первую очередь, эндоскопическим оборудованием, и персонал, освоивший методики эндоскопических вмешательств в гинекологии. Более того, стремительное наступление «цифрового» века, рост популярности социальных сетей сделали простым и доступным получение информации пациентами о современных тенденциях в оперативной гинекологии, о рейтинге врачей, клиник и даже методик. Как следствие – сегодняшняя картина – разделение стационаров на максимально востребованные и на те, которые выдают минимально допустимый результат.   – Получается замкнутый круг? Мало пациентов – будут регрессировать навыки. Будут плохие результаты – будет все меньше пациентов? А. П.: К сожалению, да. Однако выход, по моему мнению, есть. Даже в слабо оснащенных и периферических стационарах есть и будут врачи акушеры-гинекологи. Если результатом реформы будет улучшение оплаты труда врача, то безусловно, на рабочие места будут приходить молодые врачи, врачи сегодняшнего поколения. Вот они и могут разорвать этот замкнутый круг с помощью ведущих университетских учреждений, которые передадут им навыки и умения, соответствующие современным требованиям.   – Естественно, роль постоянного обучения в карьере врача никто не отрицает, но ведь соответствовать современным требованиям – означает иметь лапароскопическое оборудование, а значит быть «богатыми». Разве не так? А. П.: Отнюдь нет. Именно касательно гистеректомии это совсем не так. История гистеректомии начинается с первых упоминаний во ІІ веке нашей эры. Значительно позже в Италии и Испании в 1517 и 1560 годах появляются первые задокументированные свидетельства удаления матки. В обоих случаях матки удалялись по поводу выпадения или выворота, путь удаления – через влагалище. В 1810 году Wrisberg в Венской Королевской медицинской Академии представил доклад об опыте (опять же) трансвагинальной гистеректомии по поводу рака матки. Подобные операции впоследствии впервые были описаны и во Франции (Recamier, 1829), Германии (Langenbeck, 1813), Соединенных Штатах (J.Collins Warren, 1829). Лапаротомным доступом первая плановая гистеректомия была описана только через три сотни лет после вагинальной – в 1853 году в США (G. Kimball) по поводу фибромиомы. Таким образом, до XIX века трансабдоминальная гистеректомия считалась опасной или даже невозможной. Основной путь удаления матки столетиями был естественным – через влагалище. Постепенно с развитием анестезиологии, гемотрансфузиологии, бактериологии с начала ХХ века трансабдоминальный доступ постепенно вытеснил из практики вагинальный.   – По каким же причинам влагалищный доступ удаления матки заменили лапаротомным? А. П.:Любая операция должна соответствовать основному критерию – быть максимально безопасной для пациента. До XX века основной причиной смертности после операций был перитонит, заметьте – не кровотечение или болевой шок. Гемостаз и примитивное обезболивание существовали очень давно, но инфицирование брюшной полости оставалось непреодолимым препятствием для безопасной хирургии того времени. Поэтому любые вмешательства через забрюшинные пространства или с минимальным по объему и времени вхождениями в брюшную (или тазовую) полость были предпочтительными, оглядываясь на шансы выжить после операции в период до XX века. Выглядит довольно жестоко, но именно исходя из подобного взгляда, до начала XX века «на полном серьезе» существовал транскрестцовый (per vias sacralis) доступ удаления матки – через разрез и частичное разрушение крестца по Краске, Хокеннегу или по Фольфлеру. Иными словами, допускалась инвалидизация пациента после операции, но вхождения в брюшную полость старались избегать даже такой ценой. Конечно, имея в арсенале влагалищный доступ, разрез крестца вряд ли был популярным и был забыт напрочь в связи с ростом выживаемости после лапаротомии. Рост популярности трансабдоминального доступа позволил вытеснить вагинальный по одной простой причине – операция через естественный путь (вагинальный канал) вынуждает врача приспосабливаться к существующим природным условиям без особой возможности их изменения, а при трансабдоминальном хирург приспосабливает доступ к обстоятельствам или любым своим желаниям и предпочтениям. Таким образом, требования к уровню тренированности, физическим и психологическим характеристикам хирурга для трансабдоминального доступа несколько меньшие, чем для вагинального, поэтому постепенный выбор более простого способа для хирурга был естественным, что в результате и привело к существенному дисбалансу в сторону лапаротомии.   – С середины 2000-х годов Вы и ваша команда возродили вагинальную хирургию в Украине и приложили максимум усилий к ее популяризации. Чем был вызван такой интерес? А. П.: Спасибо за такую оценку нашего труда. В этот период уже начинался рост интереса со стороны пациентов к современным хирургическим методикам. С внедрением лапароскопического метода основным критерием «новизны» становилась малоинвазивность, позволяющая сократить пребывание в стационаре и ускорить возвращение к обычной жизни после гинекологических и хирургических вмешательств. При этом лапароскопическое оборудование оставалось чрезвычайно дорогим и, в большинстве случаев, даже недоступным. Вагинальная гистеректомия явилась как раз тем видом операций, который соответствовал современным критериям, но при этом не требовал никаких финансовых вложений. Лишь только один фактор ограничивал популярность подобного доступа – освоение методик. Более 10 лет назад в Украине не существовала практика мастер-классов или каких-то иных курсов по освоению новых оперативных методик. Именно мы впервые внедрили подобный формат обучения и в течение 5 лет через наши мастер-классы прошло более 100 акушеров-гинекологов со всех уголков нашей страны. Благодаря программе обучения ими были освоены методики вагинального доступа для гистеректомии по поводу доброкачественных новообразований тела матки и эндометрия, коррекции урогенитального пролапса или недержания мочи. Для того времени это был передовой подход и мы шли в ногу со временем. Постепенно популярность стали обретать и курсы по лапароскопии и гистероскопии.   – Лапароскопичесий метод простым не назовешь, но в медийном пространстве, похоже, именно он является наиболее популярным и современным доступом? А. П.: Вы правы только отчасти – касательно медийности и сложности. В реальности – ни в ведущих странах, ни тем более у нас лапароскопическая гистеректомия в масштабах страны еще не выполняется даже у половины пациентов. В большинстве случаев доминирующим пока остается лапаротомный доступ удаления матки. С началом внедрения лапароскопии в 80-е годы прошлого столетия во многих ведущих странах начались исследования структуры гистеректомии. Условно можно разделить периоды на «до» и «после» внедрения лапароскопа в оперативную гинекологию. Интересно то, что особого разброса в структуре до 1990 года в странах Европы, США, Канады и Австралии не было. До 30% занимали влагалищные и около 70% занимали лапаротомные гистеректомии. Явными лидерами с самой высокой частотой вагинальных гистеректомий традиционно были французы. Только у них и у австралийцев количество вагинальных гистеректомий превышало количество лапаротомных.   С внедрением лапароскопического метода к концу 90-х годов пропорция постепенно изменилась в сторону снижения количества лапаротомных и относительно постоянным количеством вагинальных гистеректомий. Иными словами, лапароскопия вытесняет лапаротомию, но не вагинальный доступ. Согласно исследованию 2017 года, в США выполняется до 20% гистеректомий вагинальным доступом, до 35% лапароскопически, а подавляющее большинство – около 50% – лапаротомически. В 2016 году во Франции выполнено 51 315 гистеректомий, из них 37,2% выполнены вагинально. Остальные – лапароскопически и лапаротомически. По Украине ситуацию описать сложно, однако с твердой уверенностью можем сказать одно – лапаротомия по-прежнему лидирует. Характерным для нас является крайнее проявление одной общей особенности структуры гистеректомий после внедрения лапароскопии – разброс между стационарами. У нас он значительный – в некоторых частота лапароскопических гистеректомий достигает почти 100% с количеством лапаротомий, стремящемся к нулю, тогда как в других лапароскопически вмешательства не выполняются вообще.   – О чем это говорит? А. П.: Радует тот факт, что лапароскопическое оборудование все чаще встречается в хирургических стационарах и процесс оснащения набирает темп. В связи с этим остро стоит вопрос тренированности хирурга, освоения лапароскопического метода. Вообще первым этапом освоения лапароскопа является применение его при вмешательствах на придатках и только потом – для удаления матки. Поэтому сегодня в Украине широко распространены курсы по освоению оперативных методик, воркшопы по лапароскопии и гистероскопии.   Есть и обратная сторона подобного процесса. Дело в том, что подготовка хирурга к лапароскопическим операциям сегодня доступна для любого доктора, даже только окончившего интернатуру. Освоение методик внутритазовых вмешательств в лапароскопической операционной проходит, минуя этап открытой хирургии, и навыки лапаротомии не отрабатываются и остаются для молодого доктора неизвестными. Проблема отсутствия тренировки в «открытой хирургии» сегодня актуальна и для развитых стран. Поэтому включение нами в программу конференции открытого способа удаления матки вызвало очень живой интерес как у молодых, так и у опытных хирургов.   – Вернемся к конференции. Почему запланированная встреча названа именно «Всеукраинский саммит»? А. П.: Конференция имеет две особенности. Во-первых, сутью конференции будет живая хирургия. В режиме on-line в течение двух дней будут выполнены 12 гистеректомий тремя способами – лапароскопическим, лапаротомическим и вагинальным (по три операции каждым доступом). Во-вторых, операции продемонстрируют 12 украинских хирургов со всех регионов Украины. В нашей стране в каждой области определились лидеры оперативной хирургии, выполняющие наибольшее количество вмешательств экспертного уровня. Пациенты сами «проголосовали» за них, формируя потоки. Ежегодное количество вмешательств может превышать 200 гистеректомий у каждого из выбранных нами докторов. Зачастую эти люди могут быть не публичными, без научных степеней и не из академических структур, но они имеют колоссальную практику и опыт и будут демонстрировать именно свою технику и представлять свои школы. Модераторами операций будут признанные авторитеты акушерства-гинекологии Украины, наша профессура, авторы учебников и руководств, основатели школ оперативной гинекологии. Их роль неоценима – навести «мостик» между врачами из зала и хирургами, расставить акценты и помочь в усвоении материала. Именно поэтому «саммит» в названии промо означает встречу лидеров.   Каждый из хирургов представляет различную украинскую школу. География – от Харькова, до Львова, от Чернигова – до Одессы. Диапазон – от лапаротомии до вагинального доступа, которыми они владеют на уровне экспертов. Именно такой спектр, охватывающий все существующие доступы в оперативной гинекологии, вызвал огромный интерес участников и является нашим оригинальным решением в условиях, когда максимально часто проводятся «лапароскопические» форумы, а лапаротомному и вагинальному доступам конференции не посвящаются. Разговаривала Людмила Чуприна  

Незважаючи на поширеність та безпечність кесарського розтину, питання оперативних пологів через природні пологові шляхи не втрачає своєї актуальності. Більше того, постійно з’являються нові публікації про переваги і недоліки кожного із способів у кожній ситуації. Пропонуємо ознайомитися з нещодавніми публікаціями на тему оперативного завершення пологів, не претендуючи на окреслення чітких настанов для застосування кожної зі згаданих операцій

Менопауза вважається невід'ємним етапом старіння, кожна жінка переносить його по-своєму. Деякі не помічають особливих змін ні в тілі, ні в свідомості, інші відчувають себе некомфортно і погано переносять цей етап їхнього життя. Вік 48–50 років для жінок у нашій країні асоціюється, на жаль, з різними порушеннями сечостатевого тракту, зумовленими дефіцитом естрогенів Для певних стадій репродуктивного стану жінки характерний відповідний бактеріальний асортимент. Нормальна мікрофлора піхви підрозділяється на облігатну, факультативну та транзиторну [1]. Облігатні мікроорганізми (непатогенні й умовно-патогенні) в обов’язковому порядку входять до складу нормальної мікрофлори, перешкоджають розвитку патогенних мікробів, що потрапили у піхву. Представники факультативних мікроорганізмів досить часто, але не завжди, зустрічаються у здорових жінок. Транзиторні мікроорганізми (непатогенні, умовно-патогенні, патогенні) випадково заносяться в генітальний тракт з навколишнього середовища. В умовах нормального біотопу вони перебувають у піхві короткий час і швидко видаляються зі слизом, за рахунок діяльності мукоциліарного епітелію. У разі порушення захисних механізмів патогенні чи умовно-патогенні мікроорганізми транзиторної або факультативної флори прикріплюються до клітин вагінального епітелію з подальшим розмноженням і пошкодженням тканин.   Склад усіх біотопів, в тому числі і вагінального, регулюється ендокринною, нервовою та імунною системами, які діють як єдине ціле [2]. З переходом жінки в період постменопаузи в генітальному тракті істотно знижуються рівні естрогенів і, відповідно, глікогену. Слизова оболонка піхви потоншується, проліферативні процеси у вагінальному епітелії припиняються, значно зменшується загальний рівень бактерій, перш за все лакто- та біфідобактерій. Якісний склад мікрофлори стає мізерним, з переважанням облігатно-анаеробних бактерій. У цей період рН вагінального середовища набуває нейтрального значення. Це призводить до зміни навколишнього середовища для лактобацил і, відповідно, до змін в мікрофлорі. Все це сприяє розвитку й персистенції інфекційного процесу і пояснює велику поширеність рецидивуючих інфекцій статевих шляхів у жінок з урогенітальною атрофією в менопаузі [3]. Таким чином, зміни в гормональному статусі слід розглядати не як єдину причину розвитку вульвовагініту, а як один з важливих чинників поряд зі змінами мікробіоценозу піхви.   Тривале існування вагінальної атрофії призводить до елімінації або різкого зниження титру лактобацил (до 75,7%) при відсутності масивної колонізації піхви умовно-патогенними мікроорганізмами (ентерококами, стрептококами, кишковою паличкою) [3]. Дані мікроорганізми проявляють антагоністичну активність відносно патогенних й умовно-патогенних мікроорганізмів і створюють сприятливі умови для розвитку корисної мікрофлори кишечника за рахунок ферментації глюкози, манози, фруктози й сахарози до молочної кислоти, яка не викликає метаболічний ацидоз; вироблення бактеріоцинів, що пригнічують розмноження інших умовно-патогенних і патогенних мікроорганізмів; нормалізують вагінальну мікрофлору, відновлюючи природне кисле середовище в піхві (рН 3,8–4,5),  та підвищують стійкість слизової оболонки до дії патогенних мікроорганізмів [4].   Традиційним лікуванням вульвовагінальної атрофії є спеціальні вагінальні креми, що містять гормональні компоненти. Однак далеко не всі жінки згодні приймати гормони у будь-якому вигляді. Крім того, деякі гормональні креми негативно впливають на бактеріальну мікрофлору піхви, аж до підвищення уразливості жінки для інфекцій [5]. Крім того, у даної групи жінок часто застосовуються також антимікробні засоби, що не тільки викликає глибокі мікроекологічні порушення в усьому організмі, в тому числі і в вагінальному біотопі, позбавляючи його природного захисту, а й сприяє формуванню мультирезистентних популяцій умовно-патогенних мікроорганізмів, а також штучної селекції нових патогенів, які все частіше залучаються у процес розвитку інфекційно-запальних патологій піхви [6].   Важливим компонентом є не тільки терапія, а й профілактика рецидивів вульвовагініту у жінок в менопаузі, враховуючи вираженість клінічних проявів і високу частоту рецидивів порушень мікробіоценозу статевих шляхів. У зв'язку з цим значний інтерес представляє застосування вагінальних пробіотиків, що коригують склад вагінальної мікрофлори з метою зниження ризиків лікування і профілактики порушень мікробіоценозу статевих шляхів [7, 8].   Мета дослідження Оптимізація терапії вульвовагінітів у пацієнток в менопаузі зі зниженням частоти рецидивів порушень мікробіоценозу статевих шляхів із застосуванням сучасних пробіотиків.   У дослідження включалися пацієнтки в менопаузі різної тривалості з симптомами вагінальної атрофії і рецидивуючими вульвовагінітами. Критерієм виключення були жінки, які мають інфекції, що передаються статевим шляхом.   Проведено обстеження 62 жінок у віці 48–65 років, що перебувають у постменопаузі. Тривалість захворювання – від 1 до 7 років (у середньому 3,7±1,8 років). Число рецидивів коливалося від 3 до 18 епізодів на рік (у середньому за останній рік склало 5,3±2,9 епізодів). В анамнезі усі пацієнтки отримували лікування антибіотиками від 3 до 12 курсів протягом року, що призводило до розвитку кандидозного вагініту і посилення дисбіотичних порушень. На момент звернення жодна пацієнтка не отримувала гормональної терапії.   Перед початком терапії всі пацієнтки були розподілені на дві групи: I група – 30 пацієнток з вульвовагінітом, яким проводилася інтравагінальна терапія метронідазолом у комбінації з міконазолом нітратом протягом 10 днів; II група – 32 пацієнтки з таким же діагнозом, для лікування яких протягом 10 днів додатково застосовувались вагінальні супозиторії Неопробіо, що містять ліофілізат трьох пробіотичних штамів: Lactobacillus plantarum, Enterococcus faecium, Enterococcus durans, живильне середовище для бактерій – лактозу, а також додаткові речовини. Вибір групи відбувався випадково, за допомогою генератора випадкових чисел (рандомізація). Але препарати не маскувались – пацієнтка і дослідник не були «сліпі» (проспективне відкрите рандомізоване дослідження).   Результати дослідження та обговорення До лікування і в кінці третього місяця терапії всім пацієнткам проводилися загальне гінекологічне обстеження, бактеріоскопічні і бактеріологічні методи дослідження виділень з піхви і каналу шийки матки, вимірювання рН піхви.   Значення рН вагінального вмісту коливалося від 5,5 до 7,0 (в середньому 6,3±0,7), у пацієнток старшої вікової групи (>60 років) значення рН склало 6,0–7,0.   Комплексне мікробіологічне дослідження вагінальних виділень показало, що у всіх випадках відзначалося різке зниження титру або елімінація (у 23,3% випадків) лактобацил. Зростання колоній умовно-патогенних мікроорганізмів виявлялося у всіх жінок, включаючи: стрептококи (45,8%), гриби роду Candida у високому титрі (29,2%), стрептокок групи В (25%), клебсієллу (4,2%), кишкову паличку (33,3%), дифтероїди (45,8%).   Групи, що досліджувались, не відрізнялися статистично значимо за переліченими параметрами (p>0,05).   Слід зазначити, що вже через 3 дні від початку лікування пацієнтки обох груп відзначили значне зменшення виділень і відсутність дискомфорту, але повна відсутність симптомів спостерігалась лише у 26,7% жінок І групи та 25% жінок групи ІІ (рис. 1), що не мало вірогідної різниці. На 7 добу від початку лікування частка симптомних жінок у групі І склала 56,7%, а в групі ІІ дорівнювала 40,6%, що також не мало статистично значимої різниці. Відразу після закінчення терапії – на 14 добу від початку у групі І було 7 симптомних жінок (23,3%), тоді як у групі ІІ – лише 1 жінка із залишковими симптомами вульвовагініту (3,1%), що було вірогідно нижче, ніж у групі І (p<0,05). Однак, найбільш цікаві дані були отримані через 3 місяці лікування – 19 жінок І групи мали рецидив (63,3%), коли в групі ІІ – лише 5 (15,6%), що вказує на протирецидивні властивости пробіотичної терапії.   Відразу після закінчення курсу лікування у хворих обох груп відзначалося зниження рівня рН до 3,5–4,5 (в середньому 3,8±0,3).   Повторне повне клініко-лабораторне обстеження проводилося по закінченню третього місяця після лікування. При контрольному комплексному мікробіологічному дослідженні вагінальних виділень після закінчення лікування клінічна ефективність терапії була досягнута у 65% пацієнток I групи і у 97% – II групи (p<0,05). У 100% пацієнток II групи було встановлено нормалізацію біоценозу статевих шляхів, що виражалося у зменшенні лейкоцитарної реакції і скороченні темпів росту факультативних мікроорганізмів. У 100% випадків домінували морфотипи лактобацил.   Висновки Розвиток рецидивуючих інфекцій на тлі урогенітальної атрофії відносять до важкої форми їх прояву. Порушення гормонального фону зі зниженям продукції естрогенів у пацієнток в менопаузі активізує умовно-патогенну флору, впливаючи при цьому на місцеву бар'єрну функцію. Необдумане і нераціональне призначення курсів антибактеріальної терапії призводить до ще більшого порушення мікробіоценозу у пацієнток, розвитку дисбіозу в піхві і, ймовірно, може бути однією з причин рецидивів захворювання. Адекватна патогенетично обґрунтована терапія вульвовагінітів у жінок менопаузального періоду препаратом Неопробіо є досить ефективним методом лікування та одночасно профілактики порушень мікробіоценозу статевих шляхів. Використання пробіотику дозволяє швидше відновитися вагінальному біоценозу і підтримувати природну мікрофлору, активізуючи захисну дію лактобацил, їх антагоністичні властивості щодо умовно-патогенних мікроорганізмів, що перешкоджає розвитку рецидивів захворювання.   Перелік літератури на сайті extempore.info  

19 жовтня у Києві пройшов майстер-клас «Імплантація, фертильні розлади та акушерські негаразди». Численна аудиторія стала красномовним підтвердженням актуальності обраної теми та великого інтересу до заявлених спікерів.      Ксенія Хажиленко та Світлана Шиянова, які є провідними фахівцями клініки Ісіда, вже учетверте проводять майстер-клас разом з нашим журналом. Їхня відданість і закоханість у свою справу, готовність ділитися своїми знаннями та досвідом завжди приваблює лікарів.     Сподіваємося, що кожен учасник майстер-класу зміг знайти для себе щось нове, цікаве. Такі майстер-класи просто необхідні для підтримки професійного рівня лікарів, для отримання нової інформації, обміну досвідом та клінічними спостереженнями. Учасники мали можливість отримати знання, представлені коротко, лаконічно, доступно і зрозуміло.     Це хороший старт для подальшого професійного самовдосконалення у цій загадковій і великій сфері – акушерстві та гінекології.    

Американское общество анестезиологов (ASA) и Американское общество акушеров и гинекологов (ACOG) в совместном заявлении считают, что не существует таких обстоятельств, когда женщина должна испытывать серьезную боль, поддающуюся безопасному лечению, в то время, когда она находится под наблюдением врача. Согласно данным Р. А. Ткаченко (2009), 31,9% женщин испытывают очень сильную и 28,8% – невыносимую боль в первом периоде родов [1], и, соответственно, боль может нанести вред организму как матери, так и плода/новорождённого. Как следствие, большинство ведущих мировых медицинских организаций (World Health Organization, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), American Society of Anesthesiologists (ASA), American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine и др.), при отсутствии медицинских противопоказаний определяют просьбу матери как достаточное медицинское показание для облегчения боли во время родов (уровень доказательности С) [2, 3]. При этом эпидуральная аналгезия признана золотым стандартом обезболивания родов, обеспечивающим наиболее эффективное облегчение родовой боли [4, 5].

Введение Целью данного руководства является создание правильной мотивации действий врачей в достижении поставленной задачи – овладении основами ультразвуковой пренатальной диагностики. Образно говоря, мотивация – это стремление от плохого ощущения перейти к хорошему. Чем больше контраст между плохим ощущением и хорошим, тем больше мотивация и следовательно, активнее действие. Начинающему специалисту для выбора правильной мотивации: нужно анализировать свой и чужой опыт за как можно больший промежуток времени; нужно анализировать чужой опыт людей, достигших результатов в интересующей вас области; нужно понять и прочувствовать пошагово все действия для достижения поставленной цели; нужно радоваться даже небольшим изменениям к лучшему и накапливать знания.  

  Медико-социальные аспекты Наиболее благоприятный для деторождения возраст женщин — 18–35 лет. Периодом «физиологической незрелости» считают возраст моложе 18 лет, когда только формируются основы образа жизни, поведения, что в дальнейшем определяет физическое и психическое здоровье. Юными могут быть названы беременные, не достигшие половой зрелости, их паспортный возраст составляет 12–17 лет [1, 2]. По данным ВОЗ (2014) [4], ежегодно около 16 миллионов девушек в возрасте 15–19 лет и около 1 миллиона девочек до 15 лет рожают, в основном в странах с низким и средним уровнем дохода. Это составляет 2,0–4,5% общего количества родов. Доля юных беременных составляет 5% по отношению ко всем беременным. Во всем мире осложнения во время беременности и родов являются второй причиной смерти девушек в возрасте 15–19 лет. Каждый год около 3 миллионов девушек этого возраста подвергаются небезопасному аборту. Дети матерей-подростков подвергаются значительно более высокому риску смерти, чем дети, родившиеся у женщин в возрасте 20–24 лет.

      Охорона здоров’я матері та дитини є пріоритетним напрямком державної політики у нашій країні. На сьогодні, згідно з даними ВООЗ, кожна 20-та дитина має певні порушення нервово-психічного розвитку внаслідок несприятливих перинатальних факторів, для усунення яких потрібні спеціальні медичні заходи. В Україні в останні роки складається несприятлива демографічна ситуація – з року в рік скорочується дитяче населення, природний приріст населення має негативний показник. Наслідки перенесених у перинатальному періоді захворювань є актуальною медико-соціальною проблемою, яка набуває особливого значення на тлі сучасних демографічних змін в Україні [40].

  Дошкільний вік дитини визначається як період від трьох до шести (семи) років. Розрізняють молодший (три-п'ять років) і старший (п'ять-шість років) дошкільний вік (Енциклопедія сучасної України) [1]   У молодшому дитячому віці (Д. в.)триває розвиток усіх систем організму. На його початку виникають передумови соціальної ситуації розвитку, коли дитина виходить за межі сімейного кола і налагоджує відносини зі світом сторонніх людей. У спілкуванні з дорослими вона від спільної предметної діяльності переходить до пізнавальної. Упродовж молодшого Д. в. активно розвивається сюжетно-рольова гра (моделювання світу дорослих); поступово оволодіваючи ігровими діями, рольовою поведінкою, дитина ускладнює зміст гри, розширює сюжетні лінії, збільшує кількість учасників, активно застосовує предмети -замінники, її досвід збагачується переживаннями радості та здатністю до самовизначення.

Результати дослідження, проведеного в Пенсильванії, вперше оприлюднене у 2016 році Американським Коледжем Акушерства та Гінекології* Чотири мільйони жінок щорічно народжують в США, понад 20% з них отримує індукцію пологів – це одна з найчастіше застосовуваних процедур у вагітних жінок.  Однак, попри високу частоту виконання, ще не винайдено абсолютно швидкого та ефективного методу Original Research. Mechanical and Pharmacologic Methods of  Labor Induction. A  Randomized Controlled Trial. Lisa D. Levine, MD, MSCE, Katheryne L. Downes, PhD, MPH, Michal A. Elovitz,  MD, Samuel Parry, MD,  Mary D. Sammel,  ScD, and Sindhu K. Srinivas, MD, MSCE Для індукції пологів використовуються механічний (катетер Фолея 18F) та фармакологічні (окситоцин, мізопростол) методи. Ці середники, коли використовуються по одному, знижують частоту випадків кесарського розтину у жінок, у яких застосовується індукція пологів. Правдоподібно, що комбінація двох (механічного та фармакологічного) методів мають синергічний ефект у досягненні очікуваного результату пологів. Деякі дослідження показали зниження часу пологів та імовірності КР при застосуванні комбінації методів, інші дослідження не показали цього. Отже метою дослідження є порівняти час пологів при застосуванні 4-х рутинних методів, що сприяють відкриттю шийки матки, включаючи дві різні комбінації методів. Досліджувана гіпотеза – жінки, які зазнають індукцію пологів шляхом використання комбінованого методу, народжують швидше, ніж ті, у яких використовується лише один чинник. Мета Оцінити ефективність чотирьох розповсюджених методів індукції пологів. Метод Це рандомізоване дослідження порівнює ефективність чотирьох методів індукції пологів: мізопростол, катетер Фолея, мізопростол+ катетер Фолея одночасно, катетер Фолея одночасно з інфузією окситоцину. Жінки, що були включені у дослідження, відповідали наступним критеріям — це вагітні з терміном 37 тижнів і більше, з одним плодом в головному передлежанні, відсутністю протипоказів до вагінальних пологів, цілим плідним міхуром, зрілістю шийки матки за шкалою Бішопа 6 балів, або менше, та розкриттям шийки матки на 2 см та менше. Кожна вагітна включена в дослідження один раз за період, що вивчається. Висновки грунтувалися на тривалості пологів. Це було сліпе дослідження: ні пацієнти, ні лікарі не знали, до якої групи у дослідженні призначений даний випадок. Тому що дослідження вимагає можливості застосування будь-якого методу. Дослідження були сліпими протягом всього часу збору даних. Наприклад, розмір однієї групи був приблизно 123 (всього в дослідженні приймали участь 492 роділлі), для порівняння 4-х груп зі зменшенням тривалості першого періоду пологів на чотири години, згідно інтерпретації клінічних даних. Результати З травня 2013 р. по червень 2015 р. 997 випадків було просіяно та 491 відібрані та проаналізовані. Демографічні та клінічні характеристики були подібними для чотирьох досліджуваних груп. Коли порівнювати всі методи індукції в групах, застосування комбінованих методів приводило до вкорочення середнього часу розродження, у порівнянні з застосуванням лише одного методу (мізопростол + катетер Фолея 13,1 год., окситоцин + катетер Фолея 14,5 год., тільки мізопростол 17,6 год., тільки катетер Фолея 17,7 год., Р<0,01). Якщо проілюструвати картину пологів, що закінчилися кесарським розтином, при застосуванні комбінації мізопростол + Фолей, самостійних пологів було вдвічі більше, ніж серед тих, що отримували лише мізопростол або лише катетер Фолея (ступінь достовірності 95%). Комбінація Фолей-окситоцин достовірно не відрізнялася від застосування одного середника. Висновок Після дослідження випадків, які привели до розродження шляхом кесарського розтину, з поправкою на паритет, застосування комбінації мізопростол – цервікальний Фолей було вдвічі ефективнішим для розродження через природні пологові шляхи, ніж інші методи, застосовувані поокремо. Матеріали і методи Було проведено рандомізовані клінічні дослідження в університетському госпіталі в Пенсильванії для порівняння часу пологів при застосуванні чотирьох методів індукції: лише мізопростол, лише катетер Фолея, мізопростол – катетер Фолея, окситоцин – катетер Фолея. Перед початком дослідження, було отримано офіційний дозвіл Університету Пенсильванії та зареєстровано в реєстрі клінічних досліджень. Учасницям мало бути щонайменше 18 років, доношена вагітність, терміном 37 тижнів і більше, одним плодом у головному передлежанні. Були включені в дослідження як першороділлі, так і повторнороділлі. На початок індукції мав бути цілий плідний міхур, шийка матки за шкалою Бішопа 6 балів і нижче, допустиме відкриття шийки матки 2 см та менше. Жінки виключалися з дослідження, якщо вони мали протипокази до вагінальних пологів, або до застосування мізопростолу, антенатальну загибель або вади розвитку плода, жінки, які не володіли англійською, ВІЛ-позитивні, а також жінки з медичними показами до виключення другої фази пологів. Додатковими критеріями вилучення з дослідження були порушення серцевого ритму плода, HELLP-синдром, еклампсія, СЗРП 2–3 ст., наявність реверсного кровоплину в артеріях пуповини. Жодна жінка не повинна була мати спроб пологостимуляції при цій вагітності. Жінки могли бути включені до дослідження лише один раз. Гестаційний термін визначався згідно з існуючими протоколами. Пацієнтки, яким показана індукція пологів, перед початком індукції були ознайомлені з процесом дослідження, коли згоду було підписано, вони випадково включалися до однієї з чотирьох груп. Всі дані вносилися в REDCap (Research Electronic Data Capture), був доступ для введення інформації про реєстрацію, забезпечення виборності та за запитом «рандомізоване лікування». Незалежні консультанти створили комп’ютерну рандомізовану схему, яка враховувала призначене лікування. Кожна з чотирьох груп мала стандартний протокол для індукції та ведення активної фази пологів. Короткий зміст протоколів описано нижче. Повний алгоритм дій для груп та ведення активної фази пологів, з додатковою інформацією, доступні за посиланням: links.lww.com/AOG/A897. Пацієнти та медичний персонал знали про приналежність до певної групи та спосіб лікування, оскільки інакше це заважало би практиці, проте підготований дослідницький персонал сліпо вивчав групи під час збору даних. Короткі протоколи індукції пологів у кожній групі Жінки з групи тільки мізопростолу отримували 25 мкг мізопростолу, вагінально, кожні 3 години, повторювати можна було 5 разів, протягом не більше, ніж 24 годин. Жінки з групи тільки катетера Фолея отримали катетер Фолея номер 18F з балончиком, який вставлено пальцями або під візуальним контролем за допомогою корнцанга. Балончик катетера Фолея розміщується прямо над рівнем внутрішнього вічка і наповнюється стерильною водою у кількості 60 мл. Сам катетер прикріпляється лейкопластирем до внутрішньої частини стегна, після обережної тракції. Вода випускається і катетер дістається через 12 годин, якщо він все ще там. В протоколі наголошується, що балончик не має стояти довше, ніж 12 годин, на одному місці. Жінки з групи, де застосовується одночасно мізопростол і катетер Фолея, отримали обидві процедури. Жінки з групи катетера Фолея і окситоцину мали вставлений катетер Фолея за протоколом, описаним вище. Окситоцин застосовували одночасно з початком індукції пологів. Для всіх учасників застосовувався один протокол призначення окситоцину: індукція починалася із 2 тисячних одиниць на хвилину, збільшуючи на 2 тисячні кожні 15 хв. до встановлення регулярних перейм. Максимальна доза окситоцину – 40 тисячних Од на хвилину без ліміту тривалості. Акушери можуть провести амніотомію на будь-якій стадії пологів. Якщо у пацієнтки ще не відійшли води, рекомендується зробити амніотомію, якщо шийка розкрита на 4 см або більше. Якщо шийка матки розкрита на 5 см, або більше, медики працюють за протоколом ведення активної фази пологів. Втручання у процесі пологів, такі як амніоінфузія, електроди до шкіри головки плода, токоліз та менеджмент другої фази (включаючи оперативне розродження), призначаються лікарем, що веде пологи. Специфічні рекомендації для цього дослідження включають розродження шляхом кесарського розтину при відсутності активної фази пологів після 36 годин від початку індукції, або тривалість активної фази понад 12 годин. Перші висновки грунтуються на тривалості пологів від часу початку індукції до потужного періоду, незалежно від кінцевого способу розродження. Наступні висновки – щодо визначення рівня кесарського розтину, часу вагінальних пологів (в годинах), тривалості пологів, які закінчилися кесарським розтином, часу активних пологів (що визначаються від відкриття 5 см та більше), пологів у межах 24 годин, тривалості перебування жінки у стаціонарі (від рішення про індукцію пологів до виписки з пологового відділення у днях) та показів до кесарського розтину. Оцінка материнської захворюваності включає одне або більше ускладнень, що спостерігається під час пологів, або з’являються протягом 4 тижнів після пологів: третя-четверта ступінь розриву промежини, кровотечі, ендометрити, розходження швів на промежині (якщо потребує повторного накладання швів або антибіотикотерапії), венозний тромбоемболізм, гістеректомія, лікування в інтенсивній терапії, або смерть. Аналізувалися й інші материнські наслідки, такі як хоріонамніоніт (що визначався наявністю лихоманки до 38°С або більше, материнської та фетальної тахікардії або болючістю дна матки), вживання тербуталіну, датчика внутрішньоматкового тиску, амніоінфузії, аналгезії. Для вивчення неонатальної захворюваності було запроновано включити показники, що проявляються до виписки: ознаки респіраторного дистрес-синдрому (визначається інтубацією та вентиляцією мін. 12 год.), неонатальний сепсис, підтверджений посівами, переливання крові у ранньому неонатальному періоді, гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, інтравентрикулярні крововиливи 3–4  ступеня, некротичний ентероколіт. Інші показники неонатальної захворюваності аналізувалися, якщо дитина перебувала у відділенні інтенсивної терапії понад 48 годин, тривалість лікування новонародженого визначалася у днях. Натренований для проведення дослідження персонал, включаючи персонал лікарні, збирав інформацію про всі випадки індукції пологів, опис жінок, що приймали участь в дослідженні, материнські та неонатальні наслідки. Достовірність дослідження була гарантована незалежністю оцінки. Для безпеки було вирішено, що навіть, якщо результати проміжного аналізу будуть перечити передбачуваним, слід продовжувати дослідження без змін. Результати Було проведено 2056 індукованих пологів в період дослідження з травня 2013 по червень 2015 року. З 997 жінок, які мали прийнятні критерії та були запропоновані до переліку, 502 було відхилено, а 492 було розподілено у чотири лікувальні групи. Одна жінка була виключена після рандомізації, бо вияснилося, що вона молодша 18 років. Отже, фінальний розмір групи – 491 жінка. Демографічні та клінічні характеристики були ідентичні в усіх чотирьох групах, включаючи бали за шкалою Бішопа, відкриття шийки матки та покази до стимуляції в усіх групах. Коротша тривалість пологів при застосуванні комбінованих методів спостерігалася як у першо-, так і у повторнороділь, та залишилася достовірною у жінок, пологи в яких закінчилися природнім шляхом. Пропорція жінок, що народили до 24 та до 12 годин, була більшою серед тих, у кого застосовувалися комбіновані методи. Не було статистичної різниці у частоті застосування та показами до кесарського розтину між чотирма групами, та різниці в материнській захворюваності. Не було жодного випадку тромбоемболії, гістеректомії, тривалого лікування у відділенні інтенсивної терапії новонароджених, або смерті. Не було також статистично достовірної різниці у наслідках для немовлят в усіх групах. Не було взагалі випадків неонатального переливання крові, гіпоксичної енцефалопатії, шлуночкових крововиливів, некротичного ентероколіту, та в загальному не було підвищення несприятливих неонатальних наслідків. Також спостерігалася 31 (6,3%) жінка, яка отримали інший метод стимуляції пологів, ніж призначений просівним методом. Основною причиною для початку пологів іншим методом були утруднення при встановленні катетера Фолея та неможливість для пацієнток перебувати зі вставленим катетером (9 чол.), а також швидке відкриття шийки матки у пацієнток, які перед тим потребували якогось з чотирьох методів (10 чол.). Таким чином було 11 (2,2%) жінок, які отримали на початку стимуляції відповідний метод, але до настання активної фази пологів мусили його змінити. Але ці зміни не вплинули на кінцевий результат дослідження. Дискусія У цих просівних клінічних порівняннях чотири методи стимуляції пологів досліджувались рівноцінно. Після розгляду показів до кесарського розтину та поправки на паритет, продемонстровано перевагу застосування комбінованого методу мізопростол–цервікальний катетер Фолея, при застосуванні якого спостерігається збільшення більше, ніж удвічі, самостійних пологів, ніж при застосуванні інших трьох методів. Так само збільшується відсоток жінок, які народжують до 12 та до 24 годин. Були проаналізовані й інші дослідження, що підтверджують перевагу комбінованих методів. Ці дослідження включають тільки дві групи (один – комбінований метод, один – метод з однією діючою речовиною). Також протирічить нашому дослідженню є дослідження, що не знайшло різниці у тривалості пологів. Це дослідження було обмежено невеликим розміром, іншою дозою застосовуваного мізопростолу та інакшим веденням активної фази пологів. Це дослідження має яскраво виражене застосування в акушерській практиці. Індукція пологів є однією з найбільш частих процедур у вагітних жінок. В середньому, рівень індукції пологів в США – 23,3%, тобто цю процедуру проходять близько 932 000 жінок щорічно. Якщо комбіновані методи будуть застосовуватися у всіх цих жінок, то на 3 млн. годин, або на 125 000 днів менше жінки проводитимуть у пологах, і це тільки у Штатах мало б позитивні наслідки для цілої пологопомічної системи. Можливість вкоротити тривалість пологів без збільшення захворюваності має величезні переваги, зважаючи на ризики, які несуть пролонговані пологи та розродження кесарським розтином як фінансово, так і в плані можливих ускладнень для матері та плода. Додатково, це має неабиякий ефект для задоволення паціентів. Нещодавні дослідження досвіду жінок після індукції показали, що 40% жінок, які зазнають індукції, наголошують, що швидкість пологів для них є дуже важливим аспектом, і це є тим, що вони хотіли б змінити. Сила цього дослідження полягає у його великому масштабі, і у тому, що воно було належним чином проведене. Ведення стимуляції та активної фази пологів були стандартизовані, тому різниця між чотирьма методами полягала саме в методах, а не у веденні пологів. Це дослідження проводилося в одній установі, що лімітувало  варіації щодо практики ведення пологів та дозволяло набагато легше впевнитися в дотримуванні протоколу пологів. Допомічним також було те, що було виключено дуже мало показів до стимуляції, що покращило загальну якість дослідження. Наслідки індукції, такі як тривалість пологів у першо- та повторнороділь, а також материнська і неонатальна захворюваність, подані у табл. 1 та 2. Перелік літератури знаходиться у редакції.