У конференції брали участь понад 200 осіб. Із 194 слухачів – 101 гінеколог, 45 фахівців із внутрішніх хвороб та 46 лікарів інших спеціальностей. Лекції представляли 16 викладачів із академічними ступенями. Було виголошено 25 лекцій тривалістю 25 хвилин у ході 6 сесій, і кожна сесія закінчувалася дискусією

  Менопауза – період серйозних гормональних змін. Цей тривалий і дуже складний для організму процес істотно впливає на здоров’я жінки. Сучасним підходам до профілактики, діагностики та терапії клімактеричних порушень був присвячений одноденний Профі-лаб «Менеджмент менопаузи», який проходив 18 жовтня в Києві. Одну із доповідей, яка давала відповідь на запитання «Чи існують прості рішення для складних проблем, що виникають в період менопаузи?», представив к. мед. н., акушер-гінеколог, медичний консультант МЦ «Уніклініка» Віктор Ошовський Основна теза доповіді – найпростіші речі завжди мають найпотужніший ефект. На думку автора, ми маємо потужні медикаменти для усунення симптомів менопаузи і у деяких випадках без них дійсно нікуди. Але на щастя, переважна більшість жінок може абсолютно комфортно перенести цей непростий період без втрат у якості життя, не приймаючи серйозні ліки. Які симптоми турбують жінку в цей період? Насамперед, вазомоторні, сечостатеві симптоми, втрата маси кісток та сили м’язів, перепади настрою і дратівливість, безсоння і важкість концентрації, низький рівень енергії, слабкість. Деякі симптоми менопаузи мають швидкоплинний характер; інші зміни, пов’язані з менопаузою, можуть призвести до довгострокових проблем зі здоров’ям жінки. Дотримання оптимальної для менопаузи дієти може допомогти зменшити або навіть запобігти симптомам менопау­зи. Віктор Ошовський навів цілу низку зарубіжних досліджень, які підтверджують роль збалансованого харчування у зниженні симптомів менопаузи. Так, британське когортне дослідження показало, що споживання жирних сортів риби та бобів, вітаміну B6, цинку асоціювалося з більш пізнім початком менопаузи [1]. Згідно з іншим дослідженням, жінки з найвищим рівнем споживання вітаміну D (quintile median: 528 IU/d) мали значуще менший (на 17%) ризик ранньої менопаузи, жінки з найменшим рівнем споживання [quintile median: 148 IU/d; HR: 0.83 (95% CI: 0.72, 0.95); P-trend=0.03]. Значне споживання кальцію (median: 1246 mg/d) у порівнянні з найнижчим (median: 556 mg/d) «зменшувало» частоту ранньої менопаузи (HR: 0.87; 95% CI: 0.76, 1.00; P-trend=0.03) [2]. Ефективність вітаміну Е у лікуванні клімактеричних симптомів була досліджена Ziaei та ін., які застосовували даний препарат у дозі 400 МО/добу. Результати дослід­ження показали значне у порівнянні з плацебо зниження частоти (5±3,34 проти 3,19±2,74 епізодів) і ступеня вираженості (2,37±0,74 1,80±проти 0,87 балів) припливів (р <0,0001) [3]. У своїх рекомендаціях спікер зазначив, що одним з найбільш доступних і безпечних способів профілактики та лікування симптомів менопаузи є регулярний прийом мультивітамінних комплексів. Завдяки точно вивіреному дозуванню вітамінів та мікроелементів можна відзначити комплекс Orthomol Femin. Він містить вітаміни D3, Е, С, групи В, а також мікроелементи (альфа- і бета-каротин, коензим Q10) та Омега-3 жирні кислоти, які цілеспрямовано впливають на організм жінки, стабілізуючи його стан. ТМ Orthomol вже понад 30 років – №1 вітамінні комплекси у Німеччині. Особливу увагу в своїй доповіді Віктор Ошовський приділив профілактиці менопаузального остеопорозу. За його словами, остеопороз характеризується низькою кістковою масою, порушенням мікроархітектури і підвищеною крихкістю скелета. Першим кроком у профілактиці або лікуванні остео­порозу є забезпечення адекватного харчування, зокрема, підтримка адекватного споживання кальцію і вітаміну D. Вітамін D покращує кишкову абсорбцію кальцію і фосфату. Низькі концентрації вітаміну D пов’язані з порушенням засвоєння кальцію, негативним балансом кальцію і компенсаторним підвищенням рівня паратиреоїдного гормону, що призводить до надмірної резорбції кістки. Згідно з рекомендаціями, найпринциповішим для профілактики менопаузального остеопорозу є оптимальне щоденне споживання 1000 мг кальцію з їжі та препаратів, щонайменше споживання 600 МО віт D3 на добу, регулярні силові навантаження, уникнення дієт та різких стрибків у масі тіла, стриманість у вживанні алкоголю та кави, мінімізація спецій та гострої їжі, підтримка адекватної маси тіла, відмова від паління [4]. У пременопаузальних жінок з низькою кістковою щільністю (без переломів або ознак інтенсивної втрати кісткової тканини) фармакотерапія практично ніколи не показана. Якщо маркери кісткової щільності знаходяться на нижній межі норми – резонно призначити кальцій та вітамін D і повторити визначення щільності. Спікер відмітив, що на жаль, не завжди можна отримати адекватну кількість якісних мінералів з їжі, тому питання харчових добавок стоїть досить гостро. Він наголосив, що в своїй практиці віддає перевагу спеціально розробленому комплексу Orthomol Osteo. Цей ортомолекулярний вітамінний комплекс містить кальцій, а також масу важливих для кісткової системи поживних речовин і вітамінів, зокрема, В6, К1 і D3. Крім цього, їх дія посилюється присутністю вітаміну С і антиоксидантів, таких як мідь, марганець, цинк і фтор. Більш детальну інформацію щодо німецьких вітамінних комплексів можна знайти на сайті www.orthomol.life.  

«Я славлю себя и воспеваю себя, И что я принимаю, то примете вы, Ибо каждый атом, принадлежащий мне, принадлежит и вам». Уолт Уитмен Химеризм близнецов может развиваться на самых ранних этапах эмбриогенеза (стадии зиготы и бластоцисты), и тогда случаются столь казусные ситуации, в которой оказалась Лидия Фэрчайлд, мать двоих детей и беременная третьим ребенком, когда она обратилась в штат Вашингтон за социальной помощью. Поскольку Лидия уже получала алименты от своего бывшего бойфренда Джейми Таунсенда, по закону штата необходимо было провести судебное слушание, чтобы определить, на какой размер социальной помощи она имеет право. Суд потребовал генетического доказательство отцовства. В результате ДНК-анализа выяснилось, что Таунсенд действительно отец двоих детей Лидии, но вот она сама – вовсе не их мать! Повторный анализ ДНК, проведенный в контрольной лаборатории, подтвердил этот вывод. Теперь уже сама Лидия подверглась судебному расследованию. Обвинение предполагало, что она либо была суррогатной матерью, любо похитила детей. Суд решил проконтролировать рождение третьего ребенка Лидии. За родами наблюдали судебные исполнители. Сразу же после появления ребенка на свет были сделаны многочисленные анализы, которые подтвердили ошеломляющий факт – этот ребенок тоже не Лидии! Стоял вопрос об отчуждении детей Лидии в пользу государства. К счастью, один из прокуроров настоял на ДНК-тестировании тканей всего тела, включая шейку матки. В итоге Лидия оказалась… генетической смесью двух людей с разными клетками. То есть, клетки ее кожи и крови имели ДНК, отличающуюся от ДНК клеток эндокринной системы и репродуктивных органов. Лидия Фэрчайлд была объявлена химерой, и после 16 месяцев правового ада была признана… матерью своих детей. Такой масштабный химеризм встречается редко, и происходит как следствие слияния двух плодных яиц, уже имеющих разную ДНК. В результате рождается ребенок с мозаикой двух разных ДНК в разных органах. В случае разнополых близнецов на свет может появиться гермафродит, при слиянии однополых плодных яиц у ребенка возможно появление глаз разных цветов. Разумеется, такие случаи химеризма казуистичны. Но как насчет микрохимеризма близнецов? Исследования 50 пар новорожденных близнецов показали, что 8% из них являются микрохимерами. Надо отметить, что авторы анализировали не все ткани новорожденных, а всего лишь лимфоциты периферической крови… [Waszak et al. (2013) Microchimerism in twins/Arch Med Sci., 9(6): 1102–1106]. Кроме того, плод в матке может быть заселен не только клетками матери или брата/сестры близнеца. У беременной женщины в органах также есть чужеродные клетки – ее матери (материнский микрохимеризм), стволовые клетки от плодов предыдущих беременностей (фетальный микрохимеризм) и клетки брата или сестры (если таковые были). Следовательно, организм каждой беременной женщины имеет, по крайней мере, три поколения чужеродных клеток. И возможность переноса этих клеток каждому следующему ребенку вполне доказана, в том числе и стволовых клеток от предыдущих беременностей [Sam Kean “The You in Me”, 2013]. Какой в этом заложен биологический смысл, и какое клиническое значение может иметь этот факт, пока неясно. Ясно лишь, что очередная научная догма о том, что все клетки нашего тела генетически идентичны, развалилась… Животноводам хорошо известно, что фримартинизм – нарушение развития, характеризующееся гипертрофией клитора, принимающего форму мужского полового члена, при отсутствии или недоразвитии некоторых отделов женского полового аппарата (такие псевдогермафродиты встречаются преимущественно при рождении разнополых двоен у коров, причем бычки, как правило, развиваются нормально и могут быть полноценными производителями, а телочки-фримартины бесплодны) – связан с микрохимеризмом разнополых плодов. Возможна ли подобная ситуация у человека? Под половым диморфизмом понимают подразделение людей на лиц женского и мужского пола. Считается, что половые признаки начинают формироваться на 7 неделе с момента оплодотворения, когда под воздействием генов У-хромосомы первичные гонады начинают превращаться в яички. На 9 неделе в яичках появляются клетки Лейдига, которые с 10 недели начинают продуцировать мужской половой гормон тестостерон. Под действием этого гормона недифференцированные наружные половые органы превращаются в пенис и мошонку. У женщин дифференциация яичника и наружных половых органов происходит в отсутствие У-хромосомы: на 7 неделе никаких видимых изменений первичных гонад нет, и только на 8 неделе гонады превращаются в яичники. Формирование наружных половых органов по женскому типу происходит примерно на 12 неделе. При этом на 11-й неделе беременности по вторичным половым признакам отличить мальчика от девочки невозможно (рис. 1). Что произойдет, если в этот момент сработает механизм микрохимеризма по первичным половым клеткам, которые являются стволовыми? Особенно, если учесть, что секреция тестостерона клетками Лейдига воздействует не только на половые органы, но и на мозг, где происходит дифференциация структур гипоталамуса, от которой у всех млекопитающих зависят гормональные и в значительной степени поведенческие половые признаки. Недостаток соответствующего полового гормона или отсутствие в гипоталамусе рецепторов к нему могут привести к формированию морфологических или поведенческих признаков, более характерных для противоположного пола. К структурам головного мозга, обладающих заметным половым диморфизмом относятся те, в которых обнаруживается более высокий уровень рецепторов к половым гормонам. Особенно в критические периоды развития мозга. Профессор Свааб – нейробиолог, специализирующийся на исследовании головного мозга, настаивает, что сексуально-ориентированое поведение, как и его различные отклонения, находят свое структурно-морфологическое объяснение и подтверждение. Он обратил внимание на диморфизм строения ложа ядра концевой пластинки – скопления нервных клеток у медиального края внутренней капсулы (bed nucleus stria terminalis, BnST). У мужчин это ядро в два раза больше, чем у женщин. Однако у мужчин, не идентифицирующих себя как гендерно-полноценных особей мужского пола (транссексуалы, родившиеся мальчиками, но затем сменившие пол, или намеревающиеся это сделать), ложе ядра концевой пластинки по объему и форме было типично женским [Swaab D.F. Sexual differentiation of the brain and behavior / Best Pr. Res Clin Endocrinol Metab. 2007. Т. 21. № 3. С. 431–444]. Может ли микрохимеризм привести к нарушению половой дифференциации мозга? Если посмотреть на фото, можно допустить, что, да – может (рис. 2). Половое дифференцирование и развитие гениталий осуществляется в первом триместре беременности, а половое дифференцировка и развитие головного мозга начинается во 2-й половине беременности и продолжается даже после рождения вплоть до подросткового возраста [Chung, Wilson C. J., Geert J. De Vries, and Dick F. Swaab. 2002. “Sexual Differentiation of the Bed Nucleus of the Stria Terminalis in Humans May Extend into Adulthood.” The Journal of Neuroscience 22(3):1027–33]. Главным действующим началом в дифференциации пола являются гены, контролирующие уровень гормональной секреции мужского или женского направления. Преобладание генов, определяющих мужской пол, в общем балансе приводит к повышению активности мужских гормонов и к дифференциации мужского пола, обратное соотношение генов — к развитию женского пола. Преобладание в онтогенезе гормональной секреции то одного, то другого пола приводит к развитию интерсексуальных форм. Роль микрохимеризма в нарушениях моделей сексуального поведения нуждается в дальнейшем, самом пристальном изучении. Вопрос о том, норма это, или же глобальная патология развития человека как вида, способная привести к его вымиранию, нуждается в ответе…

Щорічно у 50 000-100 000 жінок у світі утворюється акушерська нориця – отвір, що формується у пологових шляхах між пологовим каналом і сечовим міхуром або прямою кишкою. За оцінками ВООЗ, понад два мільйони молодих жінок в Азії та Африці на південь від Сахари живуть з акушерською фістулою без будь-якого лікування. Загальновизнано, що утворення акушерської нориці безпосередньо пов’язане з ускладненими пологами

  Щорічно у 50 000–100 000 жінок у світі утворюється акушерська нориця – отвір, що формується у пологових шляхах між пологовим каналом і сечовим міхуром або прямою кишкою. За оцінками ВООЗ, понад два мільйони молодих жінок в Азії та Африці на південь від Сахари живуть з акушерською фістулою без будь-якого лікування. Загальновизнано, що утворення акушерської нориці безпосередньо пов’язане з ускладненими пологами   Ці ускладнення класифікуються в МКХ-10 як 064-066 – ускладнені пологи чи обструктивні пологи (obstructed labor) в англомовному тексті (ICD-10 Version:2010). Поняття обструктивних пологів об’єднує такі пологи, які вперто не прогресують, незалежно від причини цього ускладнення. Спільною їх особливістю є високий ризик серйозних ускладнень для матері і дитини, а єдину надію на оптимістичне розродження дає ургентний кесарський розтин.   Історична довідка Про акушерські нориці, які виникають внаслідок обструктивних пологів, відомо з давніх-давен. Перша згадка про цю патологію припадає на 2050 рік до н. е. і стосується Генгеніт, дружини єгипетського фараона. Мумія цієї королеви довший час знаходилася в муніципальному музеї Нью-Йорка та була повернена у Каїр у 1923 році. ЇЇ докладне обстеження дало змогу виявити великий дефект між сечовим міхурем і піхвою. Висловлюють припущення, що у королеви були обструктивні пологи, через які вона й померла (Todman, 2006). У давньоєгипетських папірусах знаходили й інші згадки про акушерські нориці. Одна з них є в папірусі, знайденому в могилі невідомого лікаря, який практикував під час правління 6-ї династії. Також у папірусі Еберса описана везико-вагінальна нориця, а також застереження для лікарів, що будь-які спроби лікування цього стану є марними (Zacharin, 2012). В ХІ столітті Авіценна пов’язував обструктивні пологи з везико-вагінальними норицями. Він звернув увагу, що така патологія частіше трапляється у жінок, які виходять заміж та народжують дітей у надто молодому віці. Як і інші давні лікарі, він вважав цей стан невиліковним, і такої думки дотримувалися аж до ХІХ століття. У підручнику з оперативної хірургії, надрукованому у Лейпцигу у 1845 році, Йоган Діфенбах дуже образно представляє страждання жінки, в якої утворилася акушерська нориця: «Сумнішу картину тяжко собі уявити… Будучи джерелом відрази навіть для себе самої, ця жінка, яка раніше була улюбленицею свого чоловіка, стає для нього нестерпною та викликає відразу у всіх, з ким зустрічається, через огидний запах, який поширюється від неї. Її постійно мучать свербіж та печіння… Навіть найбагатші жінки із цим нездужанням мусять спати на мішках із соломою, яку щодня доводиться міняти». Незважаючи на численні спроби закривання акушерських нориць – як за допомогою хірургічних втручань, так і шляхом застосування різноманітних песаріїв – результати дуже довго були песимістичними. Лише у 1852 році з’явилася публікація Джеймса Сімса з повідомленням про успішне хірургічне лікування везико-вагінальних нориць у трьох рабинь, які перенесли обструктивні пологи. У виконанні цієї операції Сімс застосував срібний дріт для накладання швів та дзеркало, назване його ім’ям. Цей успіх був таким приголомшливим, а попит на лікування таким великим, що невдовзі Сімс відкрив у Нью-Йорку клініку, яка спеціалізувалася у лікуванні акушерських нориць, та навчив інших лікарів робити цю операцію. До Сімса приїжджали на операцію пацієнтки з усього світу, що дає яскраве уявлення про масштаби проблеми у ці не такі вже й давні часи – трохи більше, ніж 100 років тому. Клініка проіснувала до того часу, поки відпала потреба у масових операціях акушерських нориць, що було зумовлене появою можливості безпечного кесарського розтину (Todman, 2006).   Патогенетичний  механізм Механізм виникнення везико-вагінальної нориці полягає у тривалій ішемії тканин під час затяжних пологів. Нормально під час пологів сечовий міхур зміщується догори, а передня стінка піхви, шийка сечового міхура і уретра стискаються між симфізом і голівкою дитини. Тривале перетискання цих ділянок може спричинити ішемію і некроз названих структур. Загалом, при цьому не виникає розриву тканин, вони залишаються цілими, але нормально не функціонують. При зворотному розвитку цього процесу можуть виникати відторгнення некротизованих ділянок, рубцеві зміни та порушення функції ушкоджених органів. Деякі автори розглядають цей процес як утворення «травматичного комплексу обструктивних пологів» (Arrowsmith, 1996). Ризик виникнення нориці залежить від тривалості пологів. Звичайно пологи при цьому тривають набагато довше, ніж класичну добу. Наприклад, у дослідженні, виконаному в Ефіопії, середня тривалість пологів становила 3,9 дня, а найдовша – 6 днів. Причиною обструктивних пологів найчастіше є деформації тазу внаслідок захворювань або травм, а також юний вік жінок, які в цих спільнотах звичайно виходять заміж ще до менархе, тобто до завершення свого росту (Waaldijk, 1994). Іншим є механізм виникнення ректо-вагінальних нориць. Як правило, це гострий розрив тканин під час народження дитини. Звичайно таке трапляється при стрімких пологах, дистоції плічок або затяжній другій фазі пологів, коли стає потрібним вагінальне оперативне втручання (Friedman, 2015).   Акушерська нориця  у країнах із низьким рівнем доходів Це захворювання мало відоме в сучасному західному світі, однак у країнах з низьким рівнем доходів це медична і соціальна трагедія, якій цілком можна запобігти. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у країнах, що розвиваються, на цю недугу страждають понад 2 мільйони жінок, при цьому щороку кількість таких хворих збільшується на 50–100 тисяч (worldwidefistulafund.org, www.who.int). У цих країнах акушерська нориця утворюється у 5% випадків народження живих дітей. З іншого боку, при пологах, які призводять до утворення акушерської нориці, діти найчастіше помирають. Наприклад, у дослідженні Raassen (2008) діти померли у 85% таких пологів. В іншому дослідженні (Wall and others, 2004), де проаналізували результати 899 пологів, що ускладнилися акушерськими норицями, загибель плода трапилася у 92% випадків, а із тих 75 дітей, які народилися живими, 14 померли у період новонародженості. Водночас такі пологи є причиною 8% усіх випадків смерті матерів та однією з чотирьох основних причин материнської смертності та захворюваності у найбідніших країнах світу, де цей жах все ще продовжує залишатися реальністю.   Віддалені наслідки Жінки, у яких утворилася акушерська нориця, страждають від постійного нетримання сечі і калу, сорому, постійних неприємних запахів, болю, депресії, соціальної ізоляції і проблем зі здоров’ям. Вони стають вигнанцями у власних громадах, їх покидають родичі, інколи це призводить до смерті. Багато таких жінок, щоб вижити, займаються жебрацтвом. За відсутності лікування можливості жінки знайти роботу і вести сімейне життя суттєво вкорочуються. Вони більше не повертаються до нормального життя, більшу частину часу проводять, сидячи навшпиньки або ж залишаються лежати в позі ембріона, занурюючись в депресію. Згідно Goh (2005), у 97% жінок із акушерськими норицями у 97% виявляють потенційну схильність до психічних розладів, а у 23–39% – великі депресивні розлади. У ході тривалих пологів можуть постраждати нерви органів таза. Потім може початися нетримання сечі, як це нерідко відбувається з жінками і дівчатками, внаслідок чого вони живуть в ізоляції в хатинах поза своїх громад, немов домашні тварини. Однак наслідки, спричинені утворенням нориці, не обмежуються нетриманням. Ускладнення охоплюють також статеві органи, нирки, нервову систему.   Ураження  статевих органів Ішемія тканин піхви, прямої кишки призводить до утворення рубців і стриктур. У одному дослідженні вагінальні стриктури виявили у 17% пацієнток, які зверталися для хірургічного лікування акушерських нориць (Raassen, 2008), а в іншому (Adetiloye, 2000) навіть у 68%. Рубці внаслідок ішемії та наступної інфекції можуть охоплювати шийку і тіло матки, що спричинює аменорею. Відсутність менструації трапляється у 12–63% жінок з акушерськими норицями (Arrowsmith, 1996; Waaldijk, 2008). Наслідки акушерської нориці для репродуктивної функції досконало не вивчені. Це спричинене, перш за все, відсутністю нормального сімейного життя у таких жінок із спільнот, позбавлених доступу до медичної допомоги. І все ж таки, досвід засвідчує, що після хірургічного лікування акушерської нориці жінка може народжувати здорових дітей. Це особливо важливо для країн, у яких люди похилого віку не можуть розраховувати на соціальну допомогу, і тому їх добробут повністю залежить від наявності дітей (Debas, 2015). Неврологічні  ускладнення Тривала ішемія нервів промежини під час пологів може призводити до парезу нижніх кінцівок, насамперед із втратою спроможності тильного згинання стопи або й загалом неспроможністю ходити. Ураження спинномозкових нервів відбувається переважно на рівні L5 та є, як правило, транзиторним (Hancock, 2009). Таке ускладнення типово проявляється «хлопанням» стопи. Оригінально воно має назву «акушерський параліч» та відоме сотні років. У проспективному дослідженні 947 жінок з акушерською норицею із Нігерії виявили ураження малогомілкового нерва у 27% пацієнток, а у 38% в більшій або меншій мірі виникали прояви параплегії нижніх кінцівок із неспроможністю згинати стопу (Waaldijk, 1994). В іншому дослідженні, виконаному у Східній Африці, однобічне або двобічне ураження малогомілкового нерва виявляли у 44% пацієнток з акушерськими норицями. У більшості таких жінок функція нижніх кінцівок відновилася через 2 роки, натомість у 13% спостерігалися стабільні залишкові неврологічні прояви (Raassen, 2008; Waaldijk, 1994).   Ураження нирок Близькість сечоводів до ділянок, які страждають при обструктивних пологах, наражає їх на ризик пошкодження. За допомогою урографії виявили ураження нирок майже у половини жінок із акушерськими норицями (48,6%), у 34% таких пацієнток спостерігали одно- або двобічний гідроуретер. У 5% таких пацієнток виявили двобічне ураження нирок із суттєвим ураженням їх функції (Lagundoye, 1976).   Дерматологічні проблеми Типовим ускладненням везико-вагінальних нориць є подразнення шкірних покривів промежини і стегон аміаком та кристалами сечової кислоти. Такі ураження призводять до свербіжу, печіння і болючих екскоріацій. Екскоріації статевих губ і стегон виявляли у 20–50% пацієнток із акушерськими норицями (Raassen, 2008; Gharoro, 2009). Можливості лікування При невеликих норицях, які утворилися недавно, можливим лікуванням є катетеризація сечового міхура. Катетер Фолея встановлюють на 4–6 тижнів, при цьому спонтанне закривання нориці відбувається у близько 20% випадків (Waaldijk, 1994). Однак більшість таких хворих потребують оперативного лікування. Пацієнтам з неускладненою фістулою можна робити просту хірургічну операцію закривання отвору в сечовому міхурі або прямій кишці. Завдяки такому лікуванню можна вилікувати до 90% жінок (Debas, 2015). Запобіжні стратегії Міжнародна кампанія протидії акушерській нориці розпочата Фондом народонаселення Організації Об’єднаних націй (UNFPA) і партнерами в 2003 році. Серед партнерів цієї програми є Міжнародна федерація акушерів-гінекологів (FIGO), Міжнародне товариство хірургів акушерських нориць (ISOFS) та інші. Тепер ця програма діє в 50 країнах Африки, Азії та арабського регіону (worldwidefistulafund.org). У своїй резолюції A/RES/67/147 Генеральна Асамблея ООН закликає міжнародну спільноту відзначати 23 травня, як Міжнародний день з викорінення акушерських свищів і надалі щорічно використовувати цю подію для значного підвищення рівня інформованості та активізації дій щодо припинення акушерських свищів.   Акушерська нориця у розвинених країнах У розвинених країнах акушерська нориця є настільки рідкісною проблемою, що ця тема практично невідома, причому навіть для лікарів-гінекологів. Це захворювання навіть не вивчається студентами, тому що воно має місце майже винятково у країнах, що розвиваються. І все ж таки, у сучасній медичній літературі є декілька повідомлень про акушерські нориці у розвинених країнах. Звичайно ці публікації розглядають везико-вагінальні та ректо-вагінальні нориці загалом, незалежно від їх походження. Наприклад, у дослідженні UCLA повідомляють про 43 випадки везико-вагінальних нориць, які спостерігали протягом 20-річного періоду, із яких лише 2 були спричинені акушерськими ускладненнями. Подібно до цього, у британському дослідженні лише 21 із 166 нориць мала акушерське походження, і лише 4 були безпосередньо пов’язані з обструктивними пологами, а решту розвинулися як наслідки ускладнень після кесарського розтину (Debas, 2015). Для порівняння, у дослідженні із Нігерії аж 369 із 377 нориць були зумовлені затяжними пологами (Goodwin WE, Scardino PT, Vesicovaginal and uretovaginal fistulas: a summary of 25 years experience. J Urol 1980; 123: 370-374). Загалом, у розвинених країнах акушерські нориці найчастіше мають ятрогенне походження та виникають після оперативних пологів: накладання акушерських щипців, кесарського розтину, вакуум-екстрактора, невдалому накладанні швів після епізіо- чи перінеотомії. Везико-вагінальні нориці звичайно виникають як ускладнення при кесарському розтині. Переважно при оперативних пологах через природні пологові шляхи виникають ректо-вагінальні нориці (у невеликій кількості випадків – близько 10%). При виконанні епізіотомії залишається можливість переходу розрізу на анальний сфінктер або пряму кишку. Такі розриви при належному зашиванні звичайно добре загоюються. Інколи ректо-вагінальна нориця може виникати при розриві задньої стінки піхви вище анального сфінктера (так звані отвори типу «дірки в ґудзику»). Слід зауважити, що при належному рівні акушерської допомоги розриви третього і четвертого ступеня трапляються менш ніж у 5% випадків, відповідно ректовагінальні нориці трапляються ще рідше (Friedman, 2015). Слід відмітити, що автори згаданої публікації вважають, що на більшість факторів ризику виникнення ректо-вагінальних нориць неможливо вплинути, оскільки вони спричинені виникненням ситуацій, які вимагають швидкого народження дитини для порятунку її життя. Вони вважають, що найліпшим способом профілактики таких нориць є вишкіл лікарів у зашиванні ран промежини після оперативних пологів (hamlinfistulausa.org).   Чому це важливо для нас? Останнім часом у нашому суспільстві все більш популярною стає ідея природних пологів. Загалом, в цьому є багато позитивного, зокрема, налаштованість жінки народити через природні пологові шляхи і уникнути кесарського розтину – операції, яка сама собою супроводжується певними ускладненнями. Як альтернатива кесарському розтину «на бажання жінки», який в деяких приватних клініках світу практикують в переважній більшості випадків, така налаштованість дуже позитивна. І все ж таки уявлення про природні пологи у вагітних жінок та їхніх родин часто бувають далеко не реалістичними. Зараз побутує думка, що вагітність і пологи – це суто фізіологічний процес, який не потребує лікарських втручань. За такими уявленнями, природні пологи – це коли лікар не торкається роділлі, не виконує огляду, амніотомії, не застосовує катетерів та окситоцину. Це пологи без активного ведення третього їх періоду та активної допомоги новонародженому. Деякі сумнівної кваліфікації курси з підготовки до пологів створюють у вагітної жінки уявлення про наявність ускладнень лише як наслідок медикаментозних втручань або дій лікарів.  «Плани пологів», які приносять жінки зі собою в акушерські відділення, часто відображають недовіру та ворожість до медичного персоналу, не сприяють фізіологічному перебігу пологів, натомість створюють напружену атмосферу недовіри і неспокою. Безперечно, завжди були жінки, які народжували самі, без ускладнень, і складалося враження, що медична допомога їм не потрібна. Але про те, як відбулися пологи, ми дізнаємося лише після їх завершення. Природний перебіг пологів не завжди відбувається за оптимальним сценарієм. Інакше кажучи, природною альтернативою ідеальному перебігу пологів є розвиток тяжких ускладнень, природним наслідком яких є смерть дитини або й жінки, чи тяжка інвалідність дитини або матері. Статистика щодо акушерських нориць є одним із яскравих прикладів цього. Такий фінал ускладнених пологів цілком природний, але дуже небажаний. Тому й існують акушерські заклади, де можна грамотно вести пологи і вчасно надати невідкладну допомогу (наприкінці статті представлені аргументи, які допоможуть лікарю обґрунтовано пояснити жінці необхідність медичних втручань). Безперечно, що заходи, до яких при цьому вдаються (наприклад, кесарів розтин чи інші акушерські втручання), є неприродними, однак вони спрямовані на досягнення результату, якого всі бажають. Це здорова жінка і здорове немовля. Досягнення цієї мети вартує часто від лікарів та акушерок багатьох зусиль, які заслуговують, щоб їх належно оцінили. На цьому варто наголошувати. Засоби масової інформації та всі інші інформаційні джерела, повинні поширювати реалістичні погляди на ситуацію пологів в сучасному світі. Вони повинні б також належно ставитися до зусиль медиків, які намагаються зробити народження дитини справді безпечним.   Як пояснити пацієнтці необхідність  медичної допомоги у пологах? За відсутності надання такої акушерської допомоги, яка можлива у наш час, материнська смертність була дуже високою. Зокрема, у Великій Британії материнська смертність у 1847–1934 роках була 400 на 100 тисяч живо народжених дітей, що означає, що помирала кожна одна із 250 матерів. Материнська смертність в основному зумовлена відсутністю акушерської допомоги. В окремих громадах США, де відмовляються від медичної опіки, вона вища навіть порівняно з країнами, що розвиваються (Кемпбел, 2004). Відомо, що ризик для життя дитини під час пологів у 100 разів перевищує ризик для матері. Наприклад, у Великій Британії реєструють на 100 випадків материнської смерті близько 10 тисяч випадків перинатальної смерті. Відповідно, ще трохи більше ніж 100 років тому загибель дитини у пологах була звичним явищем (Кемпбел, 2004). Акушерські нориці – одне із ускладнень природного перебігу пологів, яке відбувається за неоптимальним сценарієм. Щороку акушерські нориці утворюються у 50–100 тисяч жінок. Це ускладнення трапляється майже винятково у країнах і спільнотах, де недоступна акушерська допомога на відповідному до сучасного розвитку медицини рівні. Подібна ситуація була ще не так давно (100 років тому) у країнах Європи, зокрема, й на наших теренах. При такому сценарії (так званих обструктивних, чи утруднених пологах) дитина гине майже у 90% випадків, частими є випадки смерті жінок. У тих випадках, коли жінка виживає, вона приречена на пожиттєву інвалідність через нетримання сечі і калу. Єдиним способом лікування є хірургічна операція. Утворення акушерської нориці звичайно супроводжується рубцевим ураженням піхви, шийки матки, сечоводів і нирок. Можливі тяжкі інфекційні ускладнення з подальшою неплідністю. Єдиним способом уникнення акушерських нориць є своєчасне надання акушерської допомоги для профілактики затяжних пологів.      

  Научная программа с участием мировых экспертов и национальных профессиональных лидеров включала два прекурса, лив-сканы, модерированные дискуссии и интервью, а также разнообразные тематические и мультидисциплинарные сессии: от фетальных аномалий, медицины плода, гинекологии, онкогинекологии, УЗД в акушерстве и перинатологии – до философии и футурологии диагностики и сессии блиц-сообщений.   Конференция длилась 3 дня и собрала более 400 участников. Спикерами декабрьского Профи-Лаба были Рhilippe Jeanty (Теннесси, США), Lilit  Hovsepyan (Ереван, Армения), Gustavo Malinger (Тель Авив, Израиль), Antonia Testa (Рим–Сиена, Италия), Luc de Catte (Лёвен, Бельгия), Michael Brusillov (Тель Авив, Израиль), а также С. Арбузова, Н. Веропотвелян, В. Ошовский, И. Кондратова, А. Духовской, О. Бакай, А. Закревский и И. Сафонова. Среди участников были гости из Казахстана, Грузии, Армении, Азербайджана, Белоруссии и Киргизстана. Коллеги из республик «бывшей страны» отмечали необычный и непривычный для них конференционный формат – с острыми дискуссиями, мультидисциплинарными подходами и честным анализом опыта, в том числе, ошибочного.    Конференции такого масштаба готовятся за полгода, интенсивно – в последний месяц.   Интенсивно – это значит 24/7. В этот раз финальная подготовка к конгессу происходила в неспокойные для нашей страны моменты, когда не закрывались новостные ленты, и некоторые декабрьские конгрессы в Киеве были отменены. Профи-Лаб был на грани срыва.   Хочется отметить, что команда Экстемпоре держит удар и имеет превосходную бизнес-закалку. Организаторы были готовы к отменам рейсов и аннуляциям билетов, к переводам лекций в онлайн и возвратам регистраций. Ждали решений спикеров.   Первой позвонила Lilit Hovsepyan: «Инесса, мы в Армении к войне привыкли, я прилечу в любом случае и буду читать лекции целый день, если кто-то из спикеров не прилетит». Philippe Jeanty написал, что читал в 2002 году лекции в Афганистане, в разгар беспорядков. Написал, что прилетает. Michael Brusilov напомнил, откуда он, и что в Израиле все солдаты, и что на него можно рассчитывать в любом случае. Antonia Testa успокоила: «Ай эм окей, итс нот а проблем си ю!». А Luc De Catte прислал лишь короткое «No» в ответ на вопрос, аннулировать ли его билет.   В те дни нам показалось, что мир немного лучше, чем кажется на первый взгляд.   Ниже – короткий конспект того, как это было. Если совсем коротко – было интересно.   Эксклюзив эксклюзивов – Philippe Jeanty в костюме Санта Клауса. Середина декабря задает настроение.   Прекурс и лекции Джинти стали главным событием года в нашей специальности. PJ подготовил иллюстрированный курс «ЦНС плода» специально для Профи-лаба. Ответ на вопрос участников, можно ли купить диск с лекцией: «Купить нельзя, но скоро можно будет бесплатно скачать. Я создал сайт для бесплатного обучения, когда узнал, что у моих студентов из Африки нет денег на дорогие книги...»   Основоположник и легенда пренатального ультразвука, автор уникальных образовательных программ и сторонник доступного медицинского обучения, Филипп покорял простотой, историями жизни и чувством юмора. – Филипп, я рыдаю, но у меня нет фото с вами в костюме Санты! – написала я ему по возвращении. – Инесса, не огорчайся, мы можем сфотошопить ее....   Lilit Hovsepyan, экспертный специалист УЗД, член онкогинекологического совета Армении, специалист Женевского Фонда Медицинского Образования и Исследований. Прекурс «УЗД в онкогинекологии» о диагностических моделях IOTA, от простых правил до ADNEX и IOTA-5, риск малигнизации, детекция доброкачественных, пограничных, инвазивных стадий и метастатических опухолей, определение показаний к хирургическому лечению, УЗ-протокол и консультация пациентки.   А топ-лекцию «Как сканировать малый таз – от дна таза до костей таза» отметили не только большинство слушателей, но и Michael Brusilov, и Antonia Testa, пригласив доктора Lilit Hovsepyan к сотрудничеству в Рим и Тель Авив. Браво, Лилит.   Gustavo Malinger (Тель Авив, Израиль) – профессор, акушер-гинеколог, директор OB-GYN Ultrasound Division, Tel Aviv Medical Center, Lis Maternity Hospital, один из самых востребованных лекторов и цитируемых перинатальных сонологов в мире, автор учебников и эксперт ISUOG. Онлайн лекция об израильском взгляде на исследование плода в I триместре.   Antonia Testa (Рим-Сиена, Италия) – профессор кафедры акушерства и гинекологии Римского Католического универститета, руководитель резидентуры и программ PhD Университета Сиены, Италия, эксперт онкогинекологического ультразвука, модератор и руководитель курсов эхографии в онкогинекологии конгресса ISUOG. Лекции о саркоме матки, а также об интраоперационном применении ультразвука.   Поговорили с Антонией о длительности подготовке ак-гин сонологов в Италии. До трех лет! По мнению Тесты, проводить тазовые УЗ-исследования могут и гинекологи, и радиологи, при соблюдении важного условия: максимальном вовлечении в работу акушерско-гинекологической клиники.   Антониа покорила неповторимым итальянским шармом.   Luc De Catte (Лёвен, Бельгия), професор материнско-плодовой медицини, зав. отделом пренатальной диагностики и медицины плода Университетського госпиталя, фетальный хирург и пренатолог, автор цитируемых публикаций и уникальных изображений.   3D-4D в диагностике аномалий плода – лучшая лекция Профи-Лаба 2018 в личном рейтинге автора этого обзора.   Michael Brusilov (Тель Авив, Израиль) – специалист отделения пренатальной УЗД медицинского центра Ихилов, лектор ISUOG и большой друг киевских Профи-Лабов. Брюшная полость и забрюшинное пространство плода: аномалии ЖКТ и мочевыделительной системы. Пренатальный диагноз и перинатальное консультирование при аномалиях плода сложнее, чем может казаться, у Михаила Брусилова – превосходный архив изображений и диагностический опыт.   Николай Веропотвелян (Кривой Рог), д. мед. н., директор Межобластного центра мед. генетики и пренатальной диагностики, корифей украинской пренатальной диагностики, известный за пределами страны, непревзойденный лектор и автор многочисленных публикаций. Фетальные анемии: диагностика и тактика. Исчерпывающее освещение проблемы. Абсолютно в стиле Николая Петровича – когда вопросов не остается.   Светлана Арбузова (Донецк-Киев), член-корр. НАМН Украины, д. мед. н., проф., заслуженный врач Украины, директор Восточно-украинского центра мед. генетики и пренатальной диагностики. Глава комиссии по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований при Президиуме АМН Украины. Вклад Светланы Арбузовой в развитие украинской пренатальной диагностики переоценить невозможно. Сообщение «Современная УЗ-диагностика дефектов невральной трубки плода: мировые стандарты и украинская реальность», подготовленное Светланой Борисовной специально для встречи сонологов, несмотря на колоссальную занятость и плотный рабочий график, стало самым острым и оставило резонанс. Что касается дискуссии – видимо, дискуссия о пренатальных диагностических моделях будет продолжаться. Современная медицина невозможна без дискуссии.   Виктор Ошовский (Киев), к. мед. н., акушер-гинеколог, специалист медицины плода, вице-президент Украинской ассоциации доказательной медицины и телеведущий. Как прочитать научную статью? Как организовать и провести научное исследование? Как написать научную статью? О дизайне исследований, статистике и интерпретации результатов: элементарные частицы. Сегодня необходимо разбираться в научной методологии и стандартах медицинских публикаций, чтобы ориентироваться в потоках профессиональной информации.   Также Виктор Иванович представил лекцию-обзор протокола «Задержка роста плода» Ассоциации акушеров-гинекологов Германии (2017). Этот протокол переведен на украинский язык и готов к утверждениям и практическому клиническому применению. Готовы ли акушеры и перинатологи? Академично, аналитично и креативно.   Ирина Кондратова (Харьков) – неонатолог, реаниматолог, директор Харьковского регионального перинатального центра, к. мед. н., доц. кафедры педиатрии и неонатологии ХНМУ. Ирина Кондратова знает истинную цену пренатального диагноза, является экспертом МОЗ по неонатологии и с 2012 г. руководит региональным перинатальным центром – акушерско-перинатальным учреждением III уровня. «Увидим после рождения, или возможности антенатального мониторинга плода с позиций неонатолога».   В мультидисциплинарной дискуссии И. Кондратова, И. Сафонова и В. Ошовский – специалисты, представлявшие разные звенья общей перинатальной цепи – говорили о новых протоколах ведения беременности высокого перинатального риска.   Андрей Закревский (Харьков), к. мед. н., доц. кафедры неонатологии ХМАПО, руководитель курса по эхографии в неонатологии и педиатрии, педиатр, неонатолог, реаниматолог. Лекция «До и после рождения: эхография аномалий головного мозга новорожденного» расширила перинатальный кругозор сонологов. Отличить пренатальные поражения головного мозга от поражений интранатальных сложно, но возможно.   Александр Духовской (Харьков), заведующий детским нейрохирургическим отделением, врач-нейрохирург Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи, главный детский нейрохирург МОЗ Украины.   Доктор А. Духовской совместно с Л. Назаренко провели 6 внутриутробных вмешательств при менингомиелоцеле плода. С точки зрения статистики, приведенной С. Б. Арбузовой, в нашей стране это направление медицины плода перспективно, поскольку слишком много дефектов невральной трубки плода диагностируется неоправданно поздно, и это – поле для работы нейрохирурга… К сожалению, не все идет гладко, а вынашивание и выхаживание в таких случаях зависят не только от хирурга, но в целом от системы. Сообщение об опыте неудачных вмешательств – нечастый жанр докладов на отечественных конференциях. Спасибо доктору А. Духовскому за честный анализ на трибуне Профи-Лаба.   В модерированном интервью В. Ошовского с нейрохирургом говорили о фолатной профилактике и причинах хирургических неудач, были вопросы и у Н. Веропотвеляна, и у M. Brusilov, получилась мини-дискуссия. Дискуссионные панели – самая интересная часть конференций.   Сонолог Инесса Сафонова (Харьков, Киев), д. мед. н., профессор кафедры лучевой диагностики ХМАПО, шеф-редактор журнала ObGyn Ultrasound & Fetal Medicine издетельства Extempore, блогер. О главных мировых трендах акушерско-гинекологического ультразвука 2018 по материалам ISUOG, UOG и Up-to-date: искусственный интеллект, безопасность, УЗ-находки у асимптомных пациенток в постменопаузе и др. А также лекция «Внематочная беременность: секретах многоликого и конфликтного эхографического диагноза». Внематочная беременность остается одной из ведущих причин материнской летальности, и сонологи обсуждают эту патологию реже, чем следует.   Ольга Бакай (Киев), радиолог, сонолог, эксперт Центра лечения трофобластических опухолей Национального института рака. О доброкачественной и злокачественной патологии трофобласта, а также о дифференциальной диагностике гестационной трофобластической болезни и нетрофобластических образований эндометрия после беременности (продуктов зачатия, АВ-мальформации матки и др.).   Еще одна топовая лекция о диагностических нюансах, имеющих жизненно важное значение. В стиле Ольги Бакай: ни одного лишнего слова.   Александр Телегуз, Константин Шестопал, Анна Калинчук и Лариса Газарова с соавт. Сессии блиц-сообщений от коллег из Киева и регионов об интересном, редком, иногда ошибочном диагностическом опыте: туберозный склероз, аномалии пуповины, атпичные эхограммы эндометриом и послеродовой тромбоз яичниковых вен. Формат блиц-докладов очень перспективен, и мы будем его продолжать. – Тридцать процентов успеха международной конференции зависит от качества перевода, – поделилась я мыслями с Николаем Веропотвеляном. – Шестьдесят, – поправил меня Николай Петрович. Сошлись на пятидесяти.   Лекции иностранных спикеров прозвучали в великолепном переводе Виктора Ошовского. Многочасовой профессиональный синхрон, без малейших потерь информации, с сохранением авторских интонаций и даже шуток – иногда казалось, что такое невозможно. Слушатели были покорены. Ок, Виктор, шестьдесят!   Поговорили с Philippe Jeanty о самом начале его пути. Как это вообще – начинать новое направление в медицине? Как ставить диагнозы, когда еще нет книг, критериев, образцов изображений? – Признайтесь, Филип, вам приходилось угадывать? – Сейчас я могу сказать, какое огромное число ошибок сделал в начале работы! Откуда мне было знать, как это все выглядит? Я не знал, как выглядит плацента в ультразвуке! Гинекологам вообще был неинтересен ультразвук. Я каждый день ходил в библиотеку, перебирал перфокарты картотеки, читал и сравнивал…   Поговорили с Luc De Catte о будущем ультразвука и визуальной диагностики в целом. – Как думаете, Люк, как это будет работать в будущем? Искусственный интеллект? – Не думаю. Не хотел бы, чтобы автоматы ставили диагнозы. Считаю, что диагностика должна оставаться интеллектуальным искусством…   После окончания работы организаторы получили столько теплых отзывов участников, что если бы перевести их энергию в кило-джоули, в конференц-зале киевской Ramada Encore целый день ярко горели бы лампы. Профи-Лабы в Киеве – это актуальный контент, международный опыт и доказательная медицина, лекции и он-лайн трансляции ведущих мировых экспертов, а также специальное мобильное приложение, превосходный конференц-сервис и удобное размещение участников. Но главное, конечно, не это. Главное – стиль. – Вы не похожи на нас, вы так открыты и свободны, – признавались врачи из Белоруссии и Казахстана, удивленные «вольным» характером профессиональной встречи.  Мы-то уже привыкли к характеру Профи-Лабов. К брендированному демократичному духу академической вольницы, где авторитетны не звания и должности, а знания и опыт. Хочется надеяться на будущие встречи, не менее интересные.     Подробный фотоотчет смотрите на extempore.info

Роды – это, пожалуй, самый болезненный физиологический акт у человека. Эпидуральная аналгезия (ЭА) – наиболее эффективный способ борьбы с родовой болью. В данной статье мы обсуждаем влияние ЭА на течение и исход родов. Мы также затрагиваем вопрос влияния ЭА, начатой в раннем периоде родов, на их течение, по сравнению с более поздним началом обезболивания Бесспорно, что рождение ребенка является самым важным событием в жизни семьи. Мало что может сравниться с первым криком младенца и счастьем женщины, ставшей матерью. Однако во время родового акта каждая женщина испытывает значительную по интенсивности боль. Боль во время родов – субъективное ощущение, обусловленное растяжением нижнего маточного сегмента, раскрытием шейки матки, давлением плода на тазовое дно и мышцы промежности, растягиванием вульварного кольца и кожи промежности [20]. Даже беглый взгляд на историю обезболивания родов говорит, что развитие «акушерской» анестезиологии проходило очень медленно, и в настоящее время в этой области сохранилось еще немало мифов, несколько из которых мы пытаемся развеять. Нужно сказать, что эта тема весьма спорная в Украине, невзирая на достаточное количество мета-анализов и статей. Существует мнение, что ЭА не только продлевает роды, но и приводит к повышению частоты оперативных и инструментальных родоразрешений. Также нет четкости в понимании, когда нужно начинать обезболивание и что делать с обезболиванием во втором периоде родов. В то же время, в Европе и США ЭА чаще всего используется для облегчения и снятия болей у рожениц. В недавнем обзоре Кокрановской базы данных ЭА была признана наиболее эффективным способом управления болями по сравнению с ингаляционной анестезией, опиодными и неопиоидными анальгетическими средствами системного действия, немедикаментозными средствами [21]. Как уже было сказано, не стихают споры о том, может ли обезболивание родов отрицательно повлиять на их течение. Однако к такому исходу может привести не только проводимое обезболивание. Есть ситуации, при которых роды в любом случае будут более болезненными, – например, крупный плод, неправильное положение плода, юный возраст роженицы, аномалии развития матки – при этом женщины испытывают более сильную боль и раньше просят об обезболивании родов. Данный обзор, в первую очередь, направлен на формирование нового, осознанного отношения к ЭА. В статье делается акцент на влияние ЭА на частоту проведения кесарева сечения, инструментального родоразрешения через естественные родовые пути, продолжительность родов, а также частоту использования окситоцина. Эпидуральная аналгезия и кесарево сечение В результате некоторых исследований появилось стойкое мнение о наличии связи между применением ЭА и оперативным родоразрешением [1, 2]. В этих исследованиях пациентки были распределены в две группы в зависимости от типа используемой аналгезии, которые применялись у роженицы. Пациентки, которым проводилась ЭА, имели большую вероятность оперативного родоразрешения через естественные родовые пути и кесарево сечение, чем пациентки, у которых применялись другие методы обезболивания родов. Во многих подобных исследованиях пациентки, которые просили провести ЭА, уже имели повышенный риск оперативного родоразрешения по другим причинам. Например, в одном исследовании в группе ЭА было гораздо больше первородящих женщин, чем в другой [3]. В другом исследовании были серьезные различия по таким показателям, как масса тела матери, рост, предполагаемая масса тела плода и степень раскрытия шейки матки до начала обезболивания [4]. Более того, пациентки, выбиравшие ЭА, чувствовали более сильную боль, в связи с дискоординацией родовой деятельности [5], что, в свою очередь, само по себе может быть показанием к оперативному родоразрешению. По этим причинам такой дизайн этих исследований не позволял получить надежных результатов – так как на вероятность оперативного родоразрешения могли влиять другие факторы, а не только ЭА. Рандомизированные контролируемые исследования нивелируют влияние многих факторов, но их очень трудно организовать. Поэтому следует для начала определить строгие показания для оперативного родоразрешения. Вдобавок, пациентки не всегда остаются в той группе, куда их отнесли изначально. В статье приводятся данные 15 исследований с общим числом пациенток 4619 и 2 исследований, включавших 854 пациентки с преэклампсией, в которых сравнивали ЭА с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Также приводятся данные исследования с участием 1223 пациенток, в котором сравнивали комбинированную спинально-эпидуральную анестезию и наркотические анальгетики. Результаты исследований разобраны в опубликованном мета-анализе «Evidence-based obstetric anesthesia» [6]. Они представлены в табл. 1. Очевидно, что частота кесарева сечения оказалась одинаковой в группе, получавшей ЭА, и в группе, получавшей наркотические анальгетики парентерально как у пациенток с нормальным артериальным давлением, так и с повышенным. Однако частота оперативного родоразрешения через естественные родовые пути (вакуум-экстракция) была выше в группе, получавшей ЭА. Это может быть следствием как прямого влияния ЭА на течение родов, так и воздействия косвенных причин. Следует отметить, что решение накладывать вакуум и акушерские щипцы не всегда может быть основано на строго контролируемых критериях [7]. Не было отмечено различий в продолжительности первого периода родов, но второй период удлинялся в среднем на 16 минут (95% доверительный интервал: 10–23 минуты). Несмотря на то, что эти различия были статистически достоверны, никакого клинического значения они не имеют.  Таким образом, ЭА не приводит к увеличению вероятности кесарева сечения по сравнению с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Она может приводить к увеличению вероятности инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Это может быть связано либо с нейроаксиальным блоком как таковым, либо с определенными изменениями в поведении врача. Первый период родов имеет ту же продолжительность, что и при использовании наркотических анальгетиков, а второй удлиняется, но существенного клинического значения это не имеет. Время начала эпидуральной аналгезии Как акушер-гинекологи, так и роженицы хотят знать, когда можно начинать обезболивание родов, чтобы не было отрицательного влияния на исход родов или их продолжительность. В устаревших практических руководствах предлагалось ждать раскрытия шейки матки минимум до 4 см, чтобы нейроаксиальный блок не привел к повышению вероятности кесарева сечения [15]. Вопрос о раннем начале ЭА был четко описан в четырех крупных рандомизированных исследованиях [16, 17, 18, 19]. В первое исследование были включены 449 первородящих женщин, которые были случайным образом разделены на 2 группы: в первой ЭА в родах начинали «рано», во второй – «поздно» [16]. В исследование включались роженицы как со спонтанными, так и с индуцированными родами, рандомизация проводилась с учетом этого параметра. Пациентки в группе, где обезболивание родов начиналось рано, получали ЭА 0,1% раствором ропивакаина с добавлением 2 мкг/мл фентанила после первого запроса об обезболивании. В группе позднего начала обезболивания пациентки получали меперидин до раскрытия шейки в 4 см, затем при необходимости начинали ЭА. Группы были исходно однородные. Пациентки получали эпидуральную анестезию на фоне раскрытия шейки матки (в среднем) 2,4 и 4,6 см соответственно в группе раннего и позднего начала обезболивания, при этом 13,6% женщин из группы позднего начала обезболивания вообще не получали ЭА. Отличий в способе родоразрешения в обеих группах не было. Общая продолжительность первого периода родов в группе раннего начала обезболивания была несколько меньше (среднее стандартное отклонение, 9,4±3,8 и 10,3±4,4 часов соответственно, P=0,04), но не было отмечено различий в продолжительности второго периода родов. Авторы сделали вывод, что раннее начало ЭА не удлиняет продолжительность родов и не увеличивает риск оперативного родоразрешения в данной популяции пациенток. Wong с соавт. [17, 18] провели два исследования у первородящих женщин. Первое было проведено у пациенток с самопроизвольными родами [17]; второе – у первородящих с родовозбуждением [18]. Исследователи не выявили различий в частоте оперативного родоразрешения через естественные родовые пути или кесарева сечения между группами. Интересно, что у пациенток, которые получали фентанил интратекально, первый период родов оказался короче, чем у тех, кто получал гидроморфон (производное морфина) парентерально. Второе исследование [18] включало 806 первородящих женщин, которым проводилось родовозбуждение. В данном исследовании среднее раскрытие шейки матки составило 2 см в группе раннего начала обезболивания и 4 см в группе позднего начала обезболивания. Не было отмечено существенных различий в частоте кесарева сечения или инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Было отмечено небольшое уменьшение продолжительности родов у тех пациенток, которые рано получали ЭА. Второй период родов продолжался примерно одинаково у всех пациенток. Wang с соавт. [19] провели крупное исследование – 12 693 первородящие женщины были случайным образом разделены на группы: первая получала ЭА в самом начале родов (по первому требованию, при условии раскрытия шейки хотя бы на 1 см), а вторая – позже (до раскрытия шейки до 4 см – парентерально вводили меперидин). ЭА проводилась 0,125% раствором ропивакаина с добавлением суфентанила; сначала вводился болюс, затем проводилась аналгезия, контролируемая пациенткой в виде болюсов (без инфузии). Несмотря на очень раннее начало ЭА для обезболивания родов и большое количество участниц исследования, авторы не выявили никаких достоверных различий в частоте операции кесарева сечения и инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Вдобавок, не было отмечено различий в продолжительности первого и второго периода родов. По результатам этих исследований мы можем сделать вывод – раннее начало нейроаксиальной анестезии не влияет на вероятность операции кесарева сечения или инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Несмотря на то, что все три исследования показали небольшое укорочение первого периода родов у пациенток, которым рано начинали нейроаксиальную аналгезию, эти различия оказались статистически недостоверными. Также хочется поделиться данными оригинального исследования литовских коллег, которое было проведено в 2015 году и опубликовано в международном научном медицинском журнале MEDICINA («Labor epidural analgesia and the incidence of instrumental assisted delivery», Kęstutis Rimaitis). Исследовались пациентки, к которым была применена инструментальная помощь (роженицы, в случае которых использовалась ЭА и инструментальное родовспоможение), а также роженицы, которые не получали ЭА, но имели инструментальное родовспоможение. Были изучены демографические данные, основные характеристики беременности и родов, а также краткосрочные неонатальные исходы у новорожденных. За время проведения исследования у наблюдаемых женщин было принято 7675 вагинальных родов и к 187 пациенткам (2,43%) было применено инструментальное родовспоможение. Вакуум-экстракции были применены к 67 роженицам (2,16%), которые получили ЭА, и еще к 120 роженицам (2,61%) ЭА не применялась. В группе с ЭА чаще был использован окситоцин, в 80,3% случаях по сравнению с 58,3% случаями среди женщин из группы контроля (P=0,003). Продолжительность первого и второго периода родов представлена в табл. 2. Согласно данным этого исследования, применение ЭА не оказывает влияние на риск отрицательных неонатальных исходов. Данные оценок по шкале Апгар представлены в табл. 3.  По результатам проведенного ретроспективного исследования «случай-контроль», целью которого было изучить влияние ЭА на прохождение родов и ее связь с оказанием инструментальной помощи в родах, были сделаны следующие выводы: согласно данным этого исследования, применение ЭА не оказывает влияние на вероятность инструментального родовспоможения и на риск отрицательных неонатальных исходов. В то же время, зафиксировано удлинение первого периода родов в группе ЭА у повторнородящих. Справедливости ради нужно отметить, что статистически достоверной разницы в группах по продолжительности второго периода родов не было. У пациенток с ЭА чаще использовали окситоцин, у 80,3% случаев, по сравнению с 58,3% случаев, среди женщин из группы контроля (P=0,003). В нашей клинике для обезболивания родов активно используется ЭА. Для эпидурального обезболивания применяется ропивакаин (в концентрации от 0,1% до 0,2% в объёме 10–12 мл) в сочетании с фентанилом. Препараты вводятся в режиме Рrogrammed Intermittent Epidural Boluses (PIEB) или patient-controlled epidural analgesia (PCEA) – болюс 8 мл без непрерывной инфузии. Комбинация этих препаратов позволяет снизить дозу местного анестетика. В результате блокируются каналы восприятия боли, но чувствительность двигательных нервов сохраняется. Этот метод, названный «ходячей» или «мобильной» ЭА (потому что женщины могут ходить), позволяет роженицам чувствовать позывы к потугам и сохранять способность тужиться, не испытывая сильной боли. Мы добиваемся необходимого баланса между степенью обезболивания и сохранением свободы движений. Пионером мобильной (франц. mobilisation, от лат. mobilis – подвижный) ЭА является госпиталь Королевы Шарлотты в Лондоне. Интересно, что в работе по эффектам мобилизации на исход родов авторы из этого госпиталя указывают, что не отмечено существенной разницы ни в длительности, ни в методах родоразрешения, ни в потребности в аналгезии, ни в частоте кесаревых по сравнению с традиционной ЭА. Авторы заключают при этом, что мобилизация больной является безопасной методикой. Ну и еще один миф, который хочется развеять – влияние ЭА на потужной период. На потуги обезболивание не влияет. Никакие рефлексы не угнетаются, женщина абсолютно способна тужиться (если грамотно ей объяснить, что и как нужно делать). Правильно выполненная ЭА влияет и на роженицу, и на ребенка только положительно. У роженицы отсутствует негативная реакция, связанная с болью, уменьшается спазм шейки матки, облегчается установление регулярной родовой деятельности. Чтобы избежать различных осложнений, необходимо соблюдать простые правила. Анестезиологами как минимум должен проводиться контроль артериального давления, пульса. Акушеры со своей стороны обязательно должны проводить кардиотокографию плода и составлять партограмму. Именно отсутствие партограммы (или ее неверное ведение) порождает слухи и мифы о негативном влиянии ЭА на процесс родов (мнение автора). Мы провели опрос среди авторитетных анестезиологов клиник Израиля, США и Франции. Нас интересовал ряд вопросов по ведению родов с обезболиванием. Вопросы Сколько родов в вашей клинике и какой процент ЭА? Какими препаратами и дозами вы работаете? Когда начинаете обезболивание (ждете ли открытия шейки матки на 4–5 см)? С момента полного открытия вы прекращаете эпидуральное обезболивание (чтобы не затягивался 2 период)? Как часто вы используете наркотические анальгетики (фентанил, промедол, морфин) в/в или в/м для обезболивания родов? Ответы Alexander Ioscovich д. мед. н., зав. отделением гинекологии и акушерской анестезии высокого риска в Shaare Zedek Medical Center, член Израильской ассоциации акушерской анестезии, Израиль 22 000 родов в год и 56% ЭА. Используем всегда один стандартный раствор: Bupivacain 0.1% + Fentanyl 2 mcg/ml–10 ml/h + PCEA 5 ml каждые 15 мин. Не ждём открытия 4–5 см. Не останавливаем введение препаратов до рождения ребенка. Наркотические анальгетики в/в или в/м не используем. S. Женщинам ходить не разрешаем, так как нет постоянного присутствия акушерки, но пациентки мобильны, кушают и пьют. Alexander Zlotnik д. мед. н. проф., зав. отделения анестезиологии и неотложной помощи в Soroka University medical center, Израиль 16 000 родов в год и чуть более 40% ЭА. Используем раствор Bupivacain 0,0625–0,125% или Ropivacaine 0,1–0,2% + Fentanyl 2 mcg/ml – на выбор анестезиолога. Открытия шейки матки не ждем. Не прекращаем. Наркотические анальгетики используем крайне редко, в случае противопоказаний для ЭА. S.Ознакомился с вашей схемой обезболивания, полностью согласен (схема приведена автором на  стр. 7. – прим. ред). Мы обычно используем эпидуральную анестезию, контролируемую пациентом. Стандартный протокол patient-controlled epidural analgesia (PCEA)– болюс 6–8 мл, интервал блокировки 15 мин., без непрерывной инфузии. Когда пациентке не подходит PCEA (не может управлять скоростью самообслуживания), мы используем непрерывную инфузию со скоростью 6–10 мл/ч после первого болюса 8 мл. В родах мы обычно ограничиваем любую пищу, но допускаем прозрачные жидкости. Женщины обычно не ходят по многим причинам (безопасность пациента). Mikhail Schwartzur д.мед.н., Katz Women's Hospitalпри Long Island Jewish Medical Center,США Родов 10 000, ЭА 75–85%. Обычно мы используем болюс Bupivacaine 0,125 + 100 mpg Fentanyl– 10 мл, потом инфузию или постоянную инфузию Bupivacaine 0,0625% + Fentanyl 2 mcg/ml – 12–14 мл/час + PCEA 5 ml каждые 15 мин. Как правило, пациентка запрашивает ЭА в момент открытия шейки матки от 2 до 9,5 см. Мы не прекращаем ЕА во время родов. Часто на открытии 7–9 см акушеры-гинекологи запрашивают дополнительный болюс. Иногда мы делаем спинальную аналгезию на открытии 10 см, используем 0,25% Bupivacaine + 12,5 mсg Fentanyl. Не используем. S.Женщинам ходить не разрешаем, можно пить и есть ледяную крошку. Evgeniy Chumachenko д. мед. н., проф. отделения анестезиологии и хирургической реанимации при University Hospital Center Tenon, Франция) Около 3000 родов в год и более 90% ЭА, при этом 17% кесаревых сечений. Используем 0,2% Ropivacaine в режиме постоянной инфузии или PCEA. Как правило, обезболивание начинаем с 3 см открытия шейки матки. Мы не прекращаем введение препаратов во время родов. Они никак не влияют на второй период родов. Практически никогда не используем. S. Женщинам ходить не рекомендуем, но они мобильны. Разрешаем пить и легкую пищу. Выводы Обезболивание родов – это очень важный аспект организации родовспоможения. Эффективное обезболивание с применением нейроаксиальной аналгезии растворами местных анестетиков в низкой концентрации – это безопасный метод обезболивания родов. Нет никакой необходимости задерживаться с началом ЭА в родах, ее можно начинать после первой просьбы женщины об обезболивании. ЭА не приводит к увеличению вероятности кесарева сечения по сравнению с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Она может приводить к увеличению вероятности инструментального родоразрешения через естественные родовые пути и применение окситоцина. Применение ЭА не оказывает влияние на риск отрицательных неонатальных исходов. Нет смысла останавливать ЭА во втором периоде родов. Для эпидурального обезболивания нужно использовать низкую концентрацию местных анестетиков в сочетании с наркотическими анальгетиками. Полный перечень литературы находится в редакции.

 The International Glossary on Infertility and Fertility Care   Fernando Zegers-Hochschilda, G. David Adamsonb, Silke Dyerc, Catherine Racowskyd,Jacques de Mouzone, Rebecca Sokolf, Laura Rienzig, Arne Sundeh, Lone Schmidti, Ian D. Cookej, Joe Leigh Simpsonk, and Sheryl van der Poell aUniversity Diego Portales, Program of Ethics and Public Policies in Human Reproduction; Clinica las Condes, Unit of Reproductive Medicine, Santiago, Chile; b ICMART, Palo Alto Medical Foundation Fertility Physicians of Northern California, Palo Alto, CA, USA; cDepartment of Obstetrics & Gynecology, Groote Schuur Hospital and Faculty of Health Sciences, University of Cape Town, Cape Town, South Africa; d Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA; e INSERM, EIM-ESHRE, ICMART, 15 rue Guilleminot, 75014 Paris, France; f Department of Medicine and Obstetrics and Gynecology, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, CA 90007, USA; g GENERA Center for Reproductive Medicine, Valle Giulia Clinic, 00197 Rome, Italy; h Department of Obstetrics and Gynecology, St. Olav’s University Hospital, Trondheim, Norway; i Institute of Public Health, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark; j Academic Unit of Reproductive and Developmental Medicine, Department of Oncology and Metabolism, University  of Sheffield, Sheffield, UK; k March of Dimes Foundation, White Plains, NY, USA; and l The Population Council, The Rockefeller University, New York, NY 10065, USA

3 березня за підтримки компанії «Bionorica» відбулась науково-практична конференція з міжнародною участю «Гільдія професіоналів на варті жіночого здоров’я». Акушери, урологи, кардіологи обговорювали різні аспекти жіночого здоров’я та питання терапії, що пов’язані з розвитком резистентності до антибіотиків. Пропонуємо нашим читачам короткий огляд змісту конференції Розпочав конференцію професор Андре Гесснер (Інститут мікробіології та гігієни, Німеччина), акцентувавши, що останні десятиліття мікрофлора людини викликає все більший інтерес серед науковців. Бактерії, віруси, архібактерії та грибки, що живуть в організмі, об’єднують терміном «мікробіом». Він зумовлює схильність до певних захворювань або навпаки – підтримує до них імунітет. Мікробіом людини активно розвивається у дитячому та підлітковому віці. З нетиповою зміною мікробіома пов’язують розвиток різних захворювань. Так, при зміні мікробіому кишковика спостерігається підвищення частоти виникнення ожиріння, цукрового діабету, серцево-судинних захворювань (зокрема, атеросклерозу), аутоімунних захворювань. Професор Гесснер навів результати дослідження на мишах: мишам із нормальною вагою, яких утримували в однакових умовах, пересадили мікробіом від миші із ожирінням та миші із нормальною масою тіла. Через певний час у миші, що отримала мікробіом тварини із ожирінням, також розвинулося ожиріння, хоча схильності до збільшення маси раніше не було. Використання агресивних препаратів, таких як антибіотики, призводить до зміни мікробіому. В результаті підвищується ризик розвитку побічних ефектів від фармакологічної терапії та інших захворювань. Професор Гесснер наголосив, що не закликає відмовлятися від антибіотиків, а акцентує на зважуванні користі/ризику від їх застосування. Тому для уникнення розвитку резистентності до антибіотиків та зміни мікробіому лікарям за можливості варто рекомендувати альтернативні препарати, зокрема рослинного походження. Крім того, професор Гесснер ознайомив учасників із результатами власних експериментів стосовно впливу на мікробіом фосфоміцину, нітрофурантоіну та рослинної суміші зі складу рослинного препарату Канефрон®Н.  За даними цих експериментів, навіть одноразове вживання антибіотиків та уроантисептиків супроводжується суттєвими змінами мікробіому кишковика, у той час як використання рослинної суміші на основі листя розмарину, трави золототисячника та кореня любистка практично не впливало на бактеріальний спектр. У доповіді «Фетальні інфекції – практичні поради» д. мед. н., проф., завідувач кафедри акушерства, гінекології та медицини плода НМАПО ім. П. Л. Шупика Світлана Іванівна  Жук звернула увагу аудиторії на важливість своєчасного виявлення фетальної інфекції, адже левова частка перинатальної захворюваності та смертності пов’язана саме з цією проблемою. Моніторинг вагітності, особливо при сумнівних станах плода та за наявності патологій у матері, є важливою умовою збереження здоров’я дитини. Інфекції матері через трансплацентарну трансмісію часто передаються плоду. При підозрі на інфікування гінеколог має спрямовувати вагітну на серологічне дослідження, а при підтвердженні діагнозу зазначити це в анамнезі – таким чином неонатолог знатиме, що на новонародженого потрібно звернути особливу увагу та більш детально обстежити. Складність діагностики багатьох інфекцій полягає ще й у загальній симптоматиці, яку жінки часто списують на вагітність. Гіперплазія плаценти має наштовхнути гінеколога на проведення більш детального обстеження жінки з метою виявлення/виключення найбільш поширених інфекційних захворювань. Ще одним натяком на інфекцію є гостре багатоводдя на пізніх термінах вагітності. Цитомегаловірусна фетальна інфекція – основна причина нейросенсорної втрати слуху та розумової відсталості у новонароджених. У вагітної може проявлятися у вигляді мононуклеозної висипки, загальної слабкості, міалгії, лихоманки, шийної лімфаденопатії та ін. Близько 15% вроджено інфікованих дітей мають симптоми вже при народженні. Водночас, близько 90% дітей не мають ознак захворювання, однак у 15% із них з часом розвиваються порушення слуху чи зору. Парвовірус В19 спричиняє виражену анемію плода у ІІ триместрі вагітності навіть у резус-неконфліктних вагітностях. Симптоми у вагітної – лихоманка, гіпертензія, загальна слабкість, зрідка висипка, артропатія, міокардити, апластичні кризи тривалістю до 10 діб. Інфікування плода відбувається майже у третині випадків. Вітряна віспа часто зустрічається у вагітних. Ризик розвитку фетального синдрому вітряної віспи становить близько 2%, якщо жінка була інфікована до 20 тижнів вагітності. Після цього терміну цей ризик практично відсутній. Особливо небезпечний для вагітних кір – він може призвести до викидня, передчасних пологів та внутрішньоутробної смерті, але не провокує розвиток вад плода. Лікарі мають звертати увагу пацієнток на ризик розвитку кору та обговорювати можливість вакцинації. Саме вакцинація є найбільш ефективним способом боротьби із інфекцією. Стрептококи групи В небезпечні у першу чергу для новонароджених, а у жінок після пологів викликають ранній гострий пієлонефрит. Ранній початок у новонародженого – перший тиждень життя, характеризується апное, респіраторним дистресом, іншими ознаками сепсису протягом перших 48 годин життя. Летальність на цьому етапі без проведення лікування – 50%, а із застосуванням медикаментів — 4–6%. Необхідна антибактеріальна терапія, при цьому обов’язково потрібно проводити тест на резистентність інфекції до антибіотиків у кожному окремому випадку. Ще одне інфекційне захворювання без специфічних симптомів – лістеріоз. Найбільш поширені ознаки – фурункульоз та симптоми, схожі на грип (міалгія, лихоманка, діарея, нудота). Трансплацентарна передача інфекції може призвести до спонтанних септичних абортів або передчасних пологів. У 2/3 немовлят інфікованих матерів розвивається неонатальний лістеріоз. Завідувач кафедри урології та нефрології Білоруської медичної академії післядипломної освіти Дмитро Михайлович Ніткін висвітлив питання лікування рецидивів інфекцій сечових шляхів. Згідно зі статистикою, кожна друга жінка у світі хоча б раз у житті страждає від циститу, а впродовж року рецидив клінічної маніфестації інфекцій сечових шляхів (ІСШ) матимуть до 40% жінок. Найбільш розповсюдженим збудником ІСШ є кишкова паличка. Однак її наявність не завжди спричиняє запалення сечових шляхів – у багатьох жінок діагностують безсимптомну бактеріурію (ББ). Раніше в таких випадках застосовували антибіотики, але з появою проблеми резистентності до цих препаратів постало питання, чи потрібно взагалі проводити медикаментозну терапію. Використання лікарських засобів рослинного походження протягом тривалого часу зарекомендувало себе як ефективне та безпечне лікування ІСШ. Фітотерапія, що базується на принципах доказової медицини, може стати альтернативою антибіотикам при терапії неускладнених інфекцій. Важливо, щоб ці препарати мали антиадгезивні, протизапальні, антибактеріальні, спазмолітичні, нефропротекторні властивості. Зокрема, таким засобом є препарат Канефрон®Н. Результати дослідження ефективності Канефрону®Н у порівнянні з антибіотиками свідчать про хорошу переносимість, безпеку та ефективність.   Профессор Кай Й. Бюллінг розглянув питання клімактеричних симптомів і зв’язок гормонозамісної терапії та раку молочної залози. За його словами, у Німеччині пацієнткам із першими проявами клімактеричних симптомів гормонозамісну терапію призначають лише 9% лікарів, а 18%  – альтернативну терапію. Із широким застосуванням гормонів пов’язують підвищення ризику розвитку раку молочної залози (МЗ). Перші гормональні препарати демонстрували значно суттєвіший вплив на ризик раку, ніж сучасні засоби. Професор Бюллінг навів результати дослідження, у якому вивчали підвищення ризику раку МЗ при прийомі різних препаратів та з урахуванням способу життя. Виявилось, що найсильнішим стримуючим фактором для раку МЗ є фізична активність. А от суттєве підвищення ризику пов’язане не з гормонозамісною терапією, а з наявністю ожиріння та вживанням алкоголю. Для полегшення клімактеричних симптомів можна застосовувати гормонозамісну терапію. Але якщо є можливість уникнути зайвих ризиків для пацієнта та досягнути результатів, доцільніше призначати лікарські засоби на рослинній основі (наприклад, на основі спеціального екстракту кореневища циміцифуги BNO 1055 [активна субстанція препарату Клімадинон®]). На темі раку МЗ та причинах його розвитку детальніше зупинилася д. мед. н., проф., завідувач відділення ендокринної гінекології ІПАГ НАМНУ Тетяна Феофанівна Татарчук. Спікер наголосила, що появу доброякісних утворень у пацієнток не можна ігнорувати, адже вони мають спільні зі злоякісними пухлинами механізми розвитку. Ключова ланка в патогенезі дисгормональних захворювань МЗ – гіперпролактинемія. Хоча рівень пролактину в організмі природно підвищується на ранніх термінах вагітності, у відповідь на стрес, на фоні прийому гормонів та комбінованих оральних контрацептивів (КОК) та ін., при скаргах жінки на біль у МЗ обов’язково слід визначати концентрацію пролактину. У період постменопаузи він прямо пропорційний ризику виникнення раку МЗ. На появу раку МЗ впливає багато факторів. Як вже зазначалося, найбільше цей ризик залежить від способу життя. Не варто забувати, що наявність інсулінорезистентності та ожиріння також асоційована з появою онкології. Неоднозначна ситуація із ендометріозом. Деякі дослідження асоціювали його з появою раку МЗ. Госпітальний національний реєстр Швеції за 11 років, обстеживши 20 000 жінок, показав, що ендометріоз підвищує ризик розвитку будь-якої онкології на 37%. Ця цифра досить серйозна, тому до появи остаточної відповіді на питання «чи дійсно ендометріоз асоційований із раком МЗ» краще включити його у фактори ризику. Неодноразово виникає запитання про зв’язок застосування КОК та раку. У перші 2–4 місяці застосування цих контрацептивів спостерігається мастодинія близько у 40% жінок. Мастодинія не є патологією, що загрожує життю, але здатна призвести до розвитку доброякісних новоутворень. І хоча в мета-аналізі 2017 року прийом КОК не пов’язували з розвитком раку МЗ, професор Татарчук рекомендує для полегшення симптомів мастодинії прописувати пацієнткам лікарські засоби рослинного походження, що мають високу доказовість та ефективність. Препаратом вибору у такому випадку може бути Мастодинон® – він знижує рівень пролактину в крові та нормалізує баланс статевих гормонів та ефективно попереджає розвиток мастодинії у жінок, що вживають КОК, що було доведено у рандомізованих сліпих плацебоконтрольованих дослідженнях. Продовження читайте у №3 журналу «З турботою про Жінку». Підготувала Наталія Левадська.

3 березня за підтримки компанії «Bionorica» відбулась науково-практична конференція з міжнародною участю «Гільдія професіоналів на варті жіночого здоров’я». Акушери, урологи, кардіологи обговорювали різні аспекти жіночого здоров’я та питання терапії, що пов’язані з розвитком резистентності до антибіотиків. Пропонуємо нашим читачам другу частину короткого огляду змісту конференції Як зазначила у своєму виступі д. мед. н., проф., завідувач відділення ендокринної гінекології ІПАГ НАМНУ Тетяна Феофанівна Татарчук, доброякісні утворення молочної залози (МЗ) мають спільні механізми розвитку зі злоякісними. У наступній доповіді професор Дана Вуттке з Геттінгенського університету зупинилась на таких аспектах діагностики та факторах ризику розвитку раку МЗ як мастодинія, латентна гіперпролактинемія та щільність МЗ. Підвищений рівень пролактину та виникнення мастодинії тісно пов’язані. Наразі все більше наукових даних говорить про важливу роль гіперпролактинемії як фактора ризику розвитку раку МЗ у жінок у менопаузальному віці. Підвищення рівня пролактину може бути циклічним, тимчасовим чи постійним. Коли у спеціаліста є причини підозрювати наявність гіперпролактинемії у пацієнтки, варто зробити аналіз вмісту пролактину: нормою вважається 500 мкЕ/л, при стресі може виявлятися рівень до 1200 мкЕ/л, а тривожним показником є концентрація >1200 мкЕ/мл – у такому випадку пацієнтку потрібно спрямувати на діагностику МЗ (МРТ чи УЗД). Якщо гіперпролактинемія діагностована, для зниження рівня пролактину можна призначати Мастодинон® – лікарський засіб рослинного походження, що довів ефективність у зменшенні рівня пролактину у плацебо-контрольованих дослідженнях. За словами проф. Вуттке, значна частина жінок забуває про скарги на мастодинію після 1–3 місяців терапії препаратом і, відповідно, перестає його приймати. Однак дані дослідження 2016–2018 року за участю 64 пацієнток демонструють, що досягнути суттєвого зниження пролактину можна лише при тривалій терапії (36 жінок приймали Мастодинон® понад 2 роки і показали тривале зменшення концентрації пролактину). Ще один показник ризику виникнення раку МЗ – щільність тканин молочних залоз. Підвищення рівня пролактину стимулює ріст епітелію та виникнення дольок, що збільшує щільність грудей. Виділяють чотири рівні щільності (класифікація BI-RADS), серед яких 1 означає жирову структуру та малу кількість волокнистої тканини, 2 – жирову структуру з невеликою кількістю фіброзної та залозистої тканини, 3 – багато фіброзної та залозистої тканини, рівномірно розподіленої по грудях та 4 – багато волокнистої та залозистої тканини. На практиці щільність 3 та 4 рівнів створює маскувальний ефект для новоутворень – на знімках складно розпізнати пухлини, вони «зливаються» із загальною структурою залози. Дослідження свідчать, що наявність щільності 4 рівня підвищує ризик виникнення онкології у 6 разів. Проф. Вуттке також підняла питання зв’язку ЗГТ та щільності МЗ. Дослідження 2002 року показало, що жінки, які приймали комбінацію естрогену та прогестерону, мали значно вищу щільність грудей, ніж жінки без ЗГТ. У 40% пацієнток із ЗГТ виявили підвищення щільності МЗ, при цьому при терапії естрогеном таких пацієнток було 20%. Тобто гормональна терапія у будь-яку випадку асоційована зі збільшенням щільності МЗ.   Продовжив тему мастопатії та розвитку раку МЗ Микола Федорович Анікусько, мамолог-онколог Київського міського онкологічного центру. За його словами, 72% звернень пацієнток до амбулаторії пов’язані з мастопатією і лише 28% – зі змінами в МЗ. Усі ці пацієнтки діляться на дві групи: без підвищеного ризику раку МЗ та із підвищеним ризиком. Перша категорія є чисельнішою і завдання лікаря при цьому – покращення якості життя цих жінок (зокрема зменшення больових відчуттів при мастопатії). Результати 2010 року показали, що із 35-річного віку починаються інволютивні зміни у МЗ, зумовлені зменшенням епітелію та збільшенням вмісту жиру в тканинах та зменшенням кількості стром. Тому щільність МЗ після 35 років зменшується. Основними патологічними ознаками підвищення щільності є збільшення стром та внутрішньопротокового компоненту. Мета мамолога/гінеколога – зниження щільності після 35 років, якщо пацієнтка не має репродуктивних планів. При вузлових формах мастопатії план ведення також ґрунтується на індивідуальних ризиках. При вогнищевих змінах найкраще призначити консервативне лікування, при навколососкових утвореннях найефективнішим буде саме хірургічне втручання. У 75% випадків рак МЗ є гормонально залежним, тобто є можливість впливати на онкологію за допомогою гормонів. В останні роки широко застосовується хіміопрофілатика – неінвазивна опція зниження вірогідності розвитку раку. Є дані, що призначення тамоксифену та інших селективних модуляторів естрогенних рецепторів знижує ризик раку МЗ на 38%, а гормонозалежного – на 48%. Швидкі результати та суттєве зниження ризику раку МЗ дає хірургічна профілактика. Однак вона асоційована з певними ризиками та появою ускладнень, дороговартісна та спричиняє значний стрес у пацієнток. Олена Іванівна Мітченко з Інституту кардіології імені акад. М. Д. Стражеска розкрила питання зв’язку кардіоваскулярних захворювань та перименопаузального віку. У жінок серцево-судинні захворювання (ССЗ) розвиваються загалом на 10 років пізніше, ніж у чоловіків. Це пов’язано з гіпоестрогенією. При постхірургічній чи ранній менопаузі ризик виникнення кардіоваскулярних захворювань зростає у 3–7 разів. Перименопауза – критичний час зростання ССЗ у жінок (артеріальна гіпертензія діагностується у 52%, в той час як у однолітків-чоловіків цей показник сягає близько 34%). Для полегшення симптомів менопаузи широко розповсюджена практика призначення ЗГТ. Жіночі гормони, за висловом спікерки, «найкращий антидіабетичний, антиатеросклеротичний та антигіпертензивий засіб». Однак перед призначенням ЗГТ лікар має впевнитись, що у пацієнтки, окрім раку МЗ чи іншої онкології і кровотеч, немає серцево-судинних проблем (зокрема, тромбоемболії легеневої артерії, тромбозу глибоких вен, стенокардії, нелікованої гіпертонії). За наявності атеросклеротичних бляшок естрогени можуть спричинити їх розрив. У національному консенсусі лікування менопаузального синдрому є місце і для негормональних лікарських препаратів. Зокрема, можливо призначати Клімадинон® – препарат із екстракту циміцифуги, що допомагає при нейровегетативних розладах у період менопаузи. Наразі в Україні проводиться дослідження ефективності та безпеки у жінок із гіпертонічною хворобою та менопаузальним синдромом (середній вік – 53 роки, індекс маси тіла – 31, наявний І ступінь ожиріння, м’яка гіпертензія, порушена глюкоза натще у 39% учасниць). І група – учасниці, що приймають стандартну антигіпертензивну терапію + Клімадинон®, ІІ група – стандартна антигіпертензивна терапія. На момент доповіді дослідження тривало 4 тижні і, відповідно до попередніх результатів, у І групі констатували зниження артеріального тиску і відсутність піків. При цьому у ІІ групі таке зниження не спостерігалось. Д. мед. н., професор Олег Созонтович Чабан з НМУ імені О. О. Богомольця звернув увагу слухачів на порушення сну та зв’язок гінекологічних проблем із психологічним станом. Парадокс сучасного суспільства у тому, що попри оптимізацію побутових процесів та стабілізацію робочих умов, наразі люди у всьому світі сплять менше, ніж раніше. При нормі сну 7–9 годин після 2000-х років тривалість відпочинку становить менше 6 годин. Порушення сну є розповсюдженою проблемою і має різні вияви: тривале або пізнє засинання, стійке безсоння, безсоння при різних захворюваннях та тривожних станах. Порушення сну пов’язують зі збоєм циркадних ритмів. Причиною цього є соціально-психологічні та біологічні чинники. До соціально-психологічних чинників належать вечірня та нічна робота, надмірна фізична активність, погані екологічні умови, «білий шум», постійна фотостимуляція і т. д. Синє світло екранів (телевізора, комп’ютера чи смартфона) стимулює роботу головного мозку і дає команду не спати. До біологічних чинників відносять апное сну, тривогу, депресію, ССЗ та інші порушення. Порушення сну призводять до втоми, депресії, тривоги, підвищеної агресивності. Особливо гостро питання здорового сну стоїть у жінок – хоча об’єм мозку у чоловіків більший, жіночий мозок активніший (зі 120 зон у жінок цілодобово задіяно 112). Висока продуктивність веде за собою більшу уразливість, адже орган майже ніколи не відпочиває. Поєднання негативних переживань та порушення сну після аборту підвищують ризик виникнення психологічних розладів до 80%! Спікер пропонує запитувати пацієнток не лише про їхні переживання, але й про порушення сну, адже саме у царство Морфея проектуються фобії та стресові ситуації. Д. мед. н., професор Володимир Ісаакович Медведь з Інституту педіатрії, акушерства та гінекології завершив конференцію доповіддю, яка розставила всі крапки над «і» у питанні БАДів та лікарських засобів. Після «талідомідової катастрофи» у кінці 50-х років стало зрозумілим, що препарати обов’язково мають проходити клінічні дослідження ефективності та безпеки. Золотим стандартом доказової медицини наразі є подвійне сліпе рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження. У середньому від створення препарату до його появи в аптеках проходить 15 років і витрачається на це $1 млрд. Біологічно активні добавки (БАД) мають різні визначення. В Україні БАДи можуть застосовуватися для профілактики, водночас Національні інститути США не рекомендують їх для профілактики чи лікування. У більшості країн від БАД вимагають доведення безпеки, але не ефективності. Перевірка безпеки передбачає перевірку відповідності складу БАД до вказаного на етикетці. А у США, наприклад, БАД регулюють закони, що стосуються права у сфері харчової промисловості, а не лікарських засобів. Для реєстрації ліків необхідна експертиза якості, санітарно-гігієнічний контроль, контроль відповідності законодавству, клінічні випробування 1–4 фази, наукове досьє, контроль за побічними реакціями та фармнагляд у постреєстраційний період. Для БАД необхідні лише три перші пункти. Оскільки лікарі постійно вдосконалюють свої знання, необхідно підвищувати культуру лікування і самих пацієнтів, прививати розуміння, що БАДи – це не лікарські засоби, а елемент дієтичного харчування без доведеної ефективності. Підготувала Наталія Левадська