«Центр гінекології»

Бізнес-кейс

Простота і складність управління у маленькій клініці

Одного дня до дирекції клініки «Центр гінекології» прийшла пацієнтка зі скаргою на лікаря-гінеколога Тамару Іванівну Кураєву. Зі слів жінки, вона сумлінно пройшла курс лікування і витратила чималу суму, але це не лише не допомогло, а погіршило її стан. Тамара Іванівна списала це на побічну дію препаратів і призначила інший, ще дорожчий курс. Коли пацієнтка в аптеці дізналася його вартість, то звернулася до клініки за поясненням. Їй порадили поки що нічого не купувати та пообіцяли записати до іншої лікарки.

Проте пацієнтка втратила довіру до клініки – вона відмовилася від нової консультації та вирішила йти прямо до директора з вимогою повернути гроші за лікування, обстеження і медикаменти. Ціна питання – 4200 гривень

Небезпечна заміна

«У нас складна система керівництва…»

Вікторія, заступник директора

 Директорка «Центру гінекології» – невеликої амбулаторної клініки – Алла Миколаївна Власенко, за освітою ендокринолог, на початку своєї роботи у клініці самостійно вела прийом, була головним лікарем і керівником. Кілька років тому вона взяла в штат заступницю – Вікторію, молоду лікарку-офтальмолога. Це дало можливість Аллі Миколаївні зайнятися іншими справами, готувати відкриття нового центру та приїздити до клініки кілька разів на тиждень приймати своїх пацієнтів.

 Вікторія швидко освоїлася і взяла на себе більшість адміністративних справ. Вона пройшла курси головних лікарів, аби цю посаду могли оформити на неї. В повному сенсі головним лікарем вона бути не могла – на заваді ставав юний вік і відсутність клінічного досвіду. Алла Миколаївна навіть не відрекомендувала Вікторію як керівника: у клініці її сприймали як рівню. У результаті, закладом керували двоє: директор із повним авторитетом, але без особистої присутності, і «директор-заступник» (як називала себе Вікторія) із усіма формальними посадами, але без реальних повноважень.

 Лікарку-гінеколога вищої категорії Тамару Іванівну Кураєву найняла директорка, коли одна з гінекологів пішла в декрет. Її рекомендував знайомий лікар, попередивши: вона добрий спеціаліст, але має складний характер. Коли вона йшла з попереднього місця роботи, то подала на клініку в суд.

 Це був «перший дзвіночок», але до нього не дослухались, і нову лікарку взяли того ж дня. Повторні співбесіди і випробувальні терміни у Алли Миколаївни не в пошані: глянула документи, категорію, диплом – і до роботи. Приймати пацієнтів гінеколог взялася наступного ж ранку.

  «Складний характер» Тамари Іванівни проявився одразу її некомунікабельністю. Її не любили у колективі через закриту і недоброзичливу поведінку. Жінка нагадувала людей «з проблемами», з якими не тягне знайомитися ближче. Вона, в свою чергу, також сторонилася спілкування.

 Як фахівець, вона належала до тих лікарів, що підкреслено тримають із пацієнтами емоційну дистанцію, що мало би забезпечувати повагу. Одразу впала у вічі схильність до великої кількості призначень. Принцип «чим більше, тим краще» стосувався всього – ліків, процедур, повторних обстежень. На відміну від інших лікарів, вона ніколи не залишала пацієнтам телефону, щоби ті могли дізнатися результати своїх аналізів і не приходити зайвий раз на консультацію.

Час від часу працівники рецепції, які шкодували пацієнтів, передавали Вікторії їхні ненав’язливі зауваження – мовляв, підозріло довго ходять до клініки; витрачають завеликі суми в аптеках; вона ніколи не скасовує повторних консультацій – навіть коли з аналізами все гаразд. Кураєва завжди знаходила, що можна додатково перевірити.

Для Вікторії це все виглядало скоріше як «пунктик» лікарки. В очах адміністраторки Кураєва не виглядала ані нахабною, ані такою, що «викачує» гроші з пацієнтів. Бажання обстежити хворого десять разів Вікторія пов’язувала, скоріше, з «комплексом відмінниці», намаганням підкреслювати враження лікаря вищої категорії, фахівця «старої закалки». Попри дивакуватість Тамари Іванівни, у її порядності керівництво було впевнене «на всі сто».

 Слід зауважити, що клініка ніколи не спонукала лікарів до практики заробляння на пацієнтах. Навпаки, для ідеалістки Алли Миколаївни була близькою мрія «вилікувати всіх на світі безкоштовно». І до директорки під час її візитів доходити відгуки про Кураєву. Проте Власенко мала й іншу рису – понад усе боялася образити лікарів. Людей вона ідентифікувала як героїв або ж негідників, одним вона повністю вірила, інших зневажала. Третього не було, критикувати лікарів вона не наважувалась, адже боялася втратити фахівців, нерідко повторюючи Вікторії, що «ми від них залежимо».

 Тому «розбори польотів» із Тамарою Іванівною відбувалися «між іншим», за чаєм, мовляв, чула від адміністраторів, що забагато у вас відвідувань, пацієнти незадоволені. Лікарка відповідала, що тут нічого дивного, там складні ситуації. На цьому розмови закінчувалася: лікарю видніше.

Неочікуваний поворот

 «…вони не просто викачують гроші, але й гроблять здоров'я …»

Наталія, пацієнтка

Коли в кабінеті опинилась знервована пацієнтка із вимогами повернути чималі гроші, Алла Миколаївна була готова на широкий жест: кошти повернемо, але сума велика, спершу необхідно розібратися. Вона пообіцяла пацієнтці зателефонувати у понеділок.

 До вихідих (була п’ятниця) із лікаркою поспілкуватись не вдалося, а вже в суботу в інтернеті з’явилося близько десятка негативних відгуків від пацієнтки про клініку на різних сайтах.

 «У «Центрі гінекології» була в Кураєвої, вона одразу сказала, що у мене запальний процес, я здала купу аналізів, жодних вірусів і бактерій не знайшли. Кураєва сказала, що викликати запалення може папіломавірус, але цього вірусу 25 видів, і додаткові аналізи обійдуться дорого. Призначила курс лікування противірусних та протибактеріальних препаратів по повній програмі на 1500 гривень, перед тим аналізи і УЗД потягли на 1000. Мені нелегко було переносити шкоду від цих ліків, але я, як «правильна дівчинка», пропила і проколола все «як лікар прописав». Після місяця лікування прихожу, знову здаю аналізи, УЗД на 600 гривень, а вона мені каже: в тебе киста, треба ще гормональні препарати пропити на 500 гривень, і запалення ще є, і знову написала схему лікування на 4200 гривень. Це мене вбило. Нарешті я отямилась і пішла до іншого лікаря, котрий, подивившись мої аналізи, сказав, що у мене, окрім ерозії, котру необхідно заморозити, нічого немає і не було, а такою кількістю ліків «коняку можна вбити». Я прийшла до директора центру, котра попросила вибачення і пообіцяла розібратися. Побачимо, що буде далі, але я вам не раджу іти в цей центр, вони не просто викачують гроші, але й гроблять здоров'я!».

 Алла Миколаївна спалахнула. Вона зателефонувала пацієнтці і, не стримуючи бурхливих емоцій, висловила своє глибоке обурення, мовляв, тепер про жодну компенсацію не може йтися. Жінка, однак, провини не визнала, адже мовчати вона не обіцяла. У відповідь на гнівні стріли директорки вона пообіцяла писати листи до всіх можливих інстанцій. З того ж вечора відгуки в інтернеті публікувалися майже щодня, під різними іменами.

На боці лікаря

 «Немає підстав стверджувати, що пацієнтці були надані послуги неналежної якості»

З листа клініки «Центр гінекології» до пацієнтки

 За деякий час від пацієнтки надійшов обіцяний лист, де були офіційною мовою викладені ті самі претензії, що і у відгуках у мережі. Поза сумнівом, копія листа була надіслана і до інших інстанцій.

У клініці порадилися з юристами, ще раз дослідили разом з лікаркою протоколи МОЗ, картку пацієнтки та інструкції до препаратів. Лікування виглядало дещо задовгим, але формально не суперечило нормам. Клініка написала відповідь на цей лист.

 «…Проведені пацієнтці Смирновій Н. В. ультразвукові дослідження та схеми призначеного лікування повністю відповідають… протоколам та стандартам лікування. Немає жодних підстав стверджувати, що медичні та діагностичні послуги надані неякісно або не відповідають встановленим стандартам.

Пацієнтка Смирнова Н. В. погодилася з запропонованим планом лікування, отримала детальне роз'яснення про характер, ціль і тривалість лікування, можливий побічний ефект діагностичних та лікувальних процедур, у чому розписалася власноруч в інформованій згоді…

 Однак, враховуючи Ваше звернення, з лікарем акушером-гінекологом Кураєвою Т. І. було проведено роз’яснювальну роботу щодо необхідності більш детально пояснювати пацієнтам сутність діагностичних та лікувальних процедур та можливі побічні ефекти від прийому лікарських засобів, що зазначені в інструкціях до них.

 …Звертаємо Вашу увагу на те, що згідно статті 1210 Цивільного кодексу України та відповідно до вимог чинного законодавства України, відшкодуванню підлягає виключно шкода, завдана внаслідок недоліків послуг (робіт).

Отже, оскільки немає жодних підстав стверджувати, що пацієнтці Смирновій Н. В. були надані медичні послуги неналежної якості, клініка «Центр гінекології» не може відшкодувати збитки, зазначені у листі…»

На іншому боці фронту

 «Протоколи – протоколами, але так лікувати не можна!»

Лікар зі складу перевіряючої комісії

 Незабаром до клініки зателефонували з міського департаменту охорони здоров’я. Від пацієнтки надійшла скарга в міністерство, яке доручило провести перевірку. Слід очікувати на комісію у складі трьох акушерів-гінекологів.

 На перевірку Тамару Іванівну свідомо не запрошували. Директорка боялася, що Кураєва ускладнить ситуацію, враховуючи її непростий характер. Вікторії ж було шкода лікарки – не дуже приємно стояти, як на суді, перед трьома інспекторами, і виправдовуватись. На щастя, у Кураєвої був вихідний, тож була поважна причина, аби візитери її не застали.

 Члени комісії прийшли кожен у різний час. І уже перший візит залишив у Алли Миколаївни та Вікторії неприємний осад. Інспекторка, почитавши картку пацієнтки, із подивом відзначила: «Ви знаєте, протоколи – протоколами, але так довго лікувати не можна!». Там, де можна було призначити три препарати, Кураєва призначила сім. Так, їх за протоколами не заборонено призначати: це стимулюючі препарати та вітаміни. «Ви що, заробляєте на цьому?» – поцікавилася інспектор. Звичайно, ні – у клініці думали, що лікар так перестрахувалась.

Другий візит не залишив сумнівів: протоколи формально дотримані, але призначення зовсім некоректні. Іронічні закиди щодо наївності клініки, мовляв, «це ж і сліпому мало б бути видно – як ви таку стільки терпіли?», дошкуляли найбільш. Точніше, дошкуляли не вони, а усвідомлення, що за цими напівжартами цілком могла критися гірка істина.

Зайве казати, що третя перевірка дала таку саму оцінку. «Три члени комісії сказали одне і те саме, незалежно одна від одної. Це нас і вразило…» – сказала пізніше Вікторія. Алла Миколаївна радикально змінила своє ставлення до лікарки. Вона заявила, що треба негайно звільняти Кураєву.

 На щастя, інспектори були налаштовані до наївної клініки доброзичливо. Вони написали резолюцію, згладивши гострі кути: «Важкість захворювання не повною мірою відображена у картці». Нібито лікарка візуально спостерігала складні симптоми, але описала їх недостатньо детально – це мало пояснювати надмірну кількість призначених препаратів. Аби такий висновок був переконливим, до резолюції слід було додати доповідну записку від самого лікаря, де би вона визнала, що справді неповно описала те, що побачила.

 Наприкінці візитери порадили віддати пацієнтці гроші. Мовляв, якщо захотіти, можна відсудити у клініки будь-які кошти.

 Щойно за інспекцією закрили двері, як Алла Миколаївна взяла телефон. Особливо не приховуючи емоцій, так само, як нещодавно в розмові з пацієнткою, вона вимагала від Кураєвої, щоб та написала доповідну записку. Лікарка також зайняла оборону: «Записку напишу, але виправдовуватись – не дочекаєтесь».

 Вікторія відчула, що справи виходять з-під контролю. Поки що звільнення Кураєвої було лише словами, але знаючи про імпульсивність характеру Власенко, вона попросила рецепцію деякий час нових пацієнтів до Кураєвої не записувати.

Епілог

 Пацієнтці зателефонували наступного тижня. Пояснили, що провели атестацію лікарів та визнають свою помилку. Запросили до клініки і відшкодували повну суму. Жінка, в свою чергу, написала розписку, що претензій до лікаря не має.

Офіційного рішення і взагалі згадки щодо Кураєвої від директорки не надходило. У клініці всі продовжували роботу. У день своєї зміни Тамара Іванівна приймала пацієнтів як зазвичай. В кінці зміни вона сказала, що недобре почувається і збирається додому раніше. Наступного дня вона зателефонувала і сказала, що не вийде на роботу. Вона в лікарні, їй потрібно пройти курс лікування, лежати під крапельницею.

 Клінікою ходили чутки. До Вікторії підходили реєстратори і питали, чи вийде Кураєва на роботу, чи записувати до неї пацієнтів. У цій атмосфері раптова хвороба Тамари Іванівни уже не здавалася Вікторії несподіваною.

В кінці тижня Вікторія збиралася у заплановану відпустку. Перед від’їздом вона зателефонувала до Кураєвої запитати про самопочуття. Та сказала, що вийде на роботу в понеділок.

 Коли в понеділок Вікторія зателефонувала в клініку поцікавитися справами, вона дізналася, що Тамари Іванівни Кураєвої в клініці вже не було. Лікарку попросили написати заяву за власним бажанням. Зарплату їй не видали – цю суму директорка віднесла в рахунок відшкодування пацієнтці.

 Алла Миколаївна часу не гаяла: о 9:00 цього дня нова гінеколог уже консультувала пацієнтів Кураєвої.

 Даний матеріал було опубліковано на сторінках журналу «PRO менеджмент в охороні здоров'я». Описану у бізнес-кейсі ситуацію прокоментували експерти, думка яких викладена нижче.

Головний редактор журналу Павло Ковтонюк висловив вдячність клініці, яку в тексті названо «Центром гінекології», за те, що вона з власної ініціативи поділилася з читачами своїм досвідом. Розповівши власну історію «без імен», клініка допомогла створити чудовий навчальний матеріал для керівників у охороні здоров’я.

Разом з редакцією журналу «PRO менеджмент в охороні здоров'я» запрошуємо Вас створювати нові практичні знання у галузі організації охорони здоров'я.

Ваш власний повчальний досвід, випадок із управлінської практики або історія здобутків чи невдач можуть лягти в основу наступного «бізнес-кейсу». Це – Ваша найкраща інвестиція в розвиток менеджменту у нашій галузі.

Дмитро Луфер, операційний директор клініки «Інто-Сана», Одеса 

Фактично, клінікою керує Алла Миколаївна. Саме вона приймає рішення та бере на себе за них відповідальність. Роль Вікторії я би визначив як «старший адміністратор» – людина, котра займається організацією робочого процесу. Її участь у стратегії, прийнятті рішень стосовно персоналу, у даному випадку відсутня. Гадаю, учасники системи управління для себе бачать її дещо інакше – Алла Миколаївна переконана, що за її відсутності Вікторія має всім займатися. Персонал може дотримуватися іншої думки. Насамперед слід визначити та розмежувати повноваження, тоді стане дещо простіше.

Процедура прийому на роботу та випробувальний термін у клініці не формалізовані. Говорячи про формалізацію, я маю на увазі не «написати на папері», а зрозуміти для себе, як це відбувається. Хто проводить співбесіду, хто проходить професійне тестування, які критерії прийняття рішення і хто його приймає. Наявність такої процедури дозволило би виявити проблему з лікарем до настання конфліктної ситуації.

Як не дивно, попри загальноприйняте «якість або є, або її немає», якістю потрібно керувати. Ви маєте знати, чим займаються Ваші лікарі зі своїми пацієнтами. Дивіться документи, приходьте на прийоми, запитуйте у пацієнтів. Розробіть критерії оцінки якості і доведіть їх до відома персоналу. Повідомте, що добре і що погано. Збирайте лікарів однієї спеціальності для прийняття рішення у складних ситуаціях. Не можете встежити за всім – керуйте бодай за відхиленнями. Аналізуйте випадки, котрі тривають більше за норму або ситуації, коли пацієнт заплатив клініці більше, ніж зазвичай при такому діагнозі. Фраза директора «ми від них залежимо» мені дуже сподобалася. Так, клініка залежить від лікаря, від його дій, правильних і неправильних. Саме тому заклад має контролювати ці дії. Дуже часто у результаті дії одного лікаря страждає репутація клініки. А лікар змінює місце роботи і продовжує заробляти гроші.

Важливий пункт – взаємини з клієнтами при розборі рекламацій. У даному випадку при першій розмові з клієнткою необхідно було чітко пояснити процедуру розгляду. Якщо клієнтові в момент бесіди не вдалося «випустити пару», то безумовно, станеться так само, як у даній ситуації. Але це не найстрашніше. На моєму досвіді є випадки, коли клієнти викидали потоки відгуків в інтернеті, але потім, після донесення їм результатів розгляду їхніх скарг, знизу дописували: «Керівництво зі мною зв'язалося, ситуацію пояснили, я був неправий». Це не менш цінно. Тому незалежно від реакції клієнта, процедуру розгляду слід довести до кінця. 

Щодо зворотнього зв'язку з персоналом – ніколи не робіть цього по телефону. Якщо Ви хочете похвалити або насварити працівника, завжди робіть це особисто. Особливо якщо це стосується «розборів польотів» у складних ситуаціях.

Кінець історії був для мене сумним. «Поганого» гінеколога покарано, і на його місці уже новий. А який він? Може, такий самий? Висновки з даної історії для керівництва мають привести до створення систем, котрі я описав вище, а не до заміни лікаря. Тому що за їх відсутності 50 відсотків імовірності повтору ситуації: або повториться, або ні. Поки Ви не керуєте випадком, випадок керує Вами.

Олеся Кирильчук, консультант із управління персоналом

Ситуація є досить типовою для закладу, який працює за принципом «сімейності», а не за принципом чіткості управління та ефективно налагоджених процесів. Намагання вирішити конфлікт без усвідомлення причин конфлікту – це найчастіша помилка, якої припускаються керівники таких закладів. Крім того, ситуації, що раптово виходять з-під контролю, є стресовими для таких керівників, і вони починають діяти на основі емоцій, а не професійного управлінського досвіду. Усім учасникам ситуації, описаної в кейсі, варто проаналізувати, чи висновків, які вони для себе зробили, достатньо для того, щоб уникнути подібної ситуації у майбутньому.

Завдання керівника – досягати результатів через інших людей. Тому Аллі Миколаївні потрібно затвердити процеси в клініці, які би допомагали іншим людям досягати якнайкращих результатів на їхніх посадах.

Їй варто звернути увагу на формалізацію таких процесів:

• Прийом на роботу – формалізувати анкети для кандидатів, проведення співбесід, перевірки рекомендацій, а також зрозуміти, за яких умов кандидат буде вважатись найкращим претендентом на вакансію;
• Адаптація нових працівників – склалося враження, що цінності та засади роботи клініки були відомі тільки її керівникові. Тому обов’язковим є проведення зустрічі керівника з новим працівником щодо цінностей, особливостей клініки, визначення цілей на випробувальний період, проведення знайомства з колективом, кураторство у процесі адаптації;
• Зворотній зв’язок від пацієнтів щодо якості послуг клініки. Тренди мають аналізуватись регулярно, заходи для подолання недоліків мають вживатися. Це допоможе краще контролювати якість послуг в цілому та по роботі окремого лікаря зокрема;
• Оцінка роботи лікаря. Бізнес-кейс чітко показує, що зовнішня оцінка («Три члени комісії сказали одне і те саме, незалежно одна від одної. Це нас і вразило…») кардинально не збіглася з оцінкою керівників клініки, а це свідчить про недосконалість системи якості та оцінки роботи лікарів.

Також Аллі Миколаївні потрібно попрацювати над підвищенням рівня власних управлінських компетенцій через додаткове навчання, тренінги.

Ми нічого не знаємо про систему винагороди лікарів, але варто її проаналізувати з метою виявлення дисбалансу між базовою та змінною винагородою, що залежить від вартості наданих послуг.

Поведінка Вікторії змінюється протягом кейсу. Спочатку вона виглядає амбітним працівником, готовим взяти на себе додаткові повноваження та налагодити процеси в клініці. Але оскільки делегування повноважень відбулось некоректно з боку Алли Миколаївни, до кінця кейсу Вікторія посідає позицію радше стороннього спостерігача, ніж людини, посада якої передбачає безпосередній вплив на події. Активніша позиція Вікторії щодо скарг, які надходили від пацієнтів до працівників рецепції, могли би запобігти конфліктній ситуації.

Успіх сервісного бізнесу (яким є медичний заклад у цьому кейсі), перш за все, залежить від тих людей, які працюють у клініці. Тому слід звертати особливу увагу та інвестувати час і кошти у розвиток компетенцій працівників на усіх рівнях – від працівників рецепції до керівника закладу. Правильно налагоджені процеси, регулярний контроль за якістю надання послуг, посилення внутрішніх комунікацій та ефективний зворотній зв’язок між членами колективу та пацієнтами сприятиме досягненню якісно нових результатів у клініці.

 Тетяна Міхнова, генеральний директор Науково-медичного центру Святої Параскеви, Львів

Головний висновок із кейсу – в приватній практиці не може працювати будь-хто. Лікар від самого початку не відповідала вимогам до приватного медика. Треба ретельно перевіряти не тільки формальні документи, а й реальні знання та компетенції. У клініці немає жодного стандарту щодо кадрів та кадрової політики. Так само, як і не відпрацьована схема роботи з конфліктними ситуаціями.

Дуже небезпечно для керівника мати переконання на кшталт «ми від них (лікарів) залежимо». З таким налаштуванням не побудуєш довготривалий стабільний бізнес. Видається, що у клініки немає жодного поняття про контроль якості та роботи лікарів. Менеджмент також залишає бажати кращого, про що добре свідчить відсутність системи зворотнього зв’язку щодо роботи.

Павло Ковтонюк, головний редактор журналу «PRO менеджмент у охороні здоров'я»

Кейс яскраво демонструє, як директорка клініки, маючи у кожен конкретний момент абсолютно щирі і добрі наміри та енергійно намагаючись їх втілити, все ж завдала своєму закладу чимало проблем. Причому, Аллі Миколаївні навіть пощастило. Адже наслідки могли бути гіршими: інспектори могли мати не настільки лояльний настрій, а лікарка при бажанні цілком могла подати в суд і на цю клініку.

Причиною проблем стали не конкретні рішення в певні моменти. До них призвела безсистемність у менеджменті. Як і багато інших клінік (і не лише клінік), «Центр гінекології» переріс етап, коли все в закладі може працювати на основі ситуативних рішень однієї людини.

Алла Миколаївна почала залишати організацію (як директор), але забула «вбудувати» в неї принципи, на яких вона нею керувала. Це можна було зробити у два способи.

Перший – запровадити політику і процедури. Наприклад, у клініці існує чітке правило: «Лікар не повинен призначати пацієнтам забагато». Це – політика. А на співбесіді (хто б її не проводив) лікарю обов’язково повинні озвучити цей принцип, і він повинен із ним погодитися – це процедура.

Другий спосіб – передати власні принципи і цінності призначеному керівнику чи заступнику. Але це треба робити тільки разом із передачею відповідальності і повноважень. У спорті є поняття «напівпозиція». Коли гравець рухається «і не туди, і не сюди», він ніколи не виграє м’яч. У нашому випадку в «Центрі гінекології» вже не було керівника Алли Миколаївни і ще не було керівника Вікторії.

Таким чином, те, що сталося, не можна визнати прикрим поворотом долі. Якби Алла Миколаївна спробувала вжити деякі з методів систематизації управління в клініці, вона була би рада побачити, як зменшилася кількість таких «подарунків долі» та форс-мажорів у її закладі.