Качество жизни

Инициатива во имя здоровья женщин

В жизни каждой женщины неизбежно наступает осень. Будет ли она «золотой», во многом зависит и от самой женщины, и от квалификации врача, к которому она обратится за советом. Изучение здоровья женщин относится к числу наиболее значимых направлений деятельности современного здравоохранения. Здоровье женщины выступает одним из важнейших факторов ее биологического существования, являясь естественной и непреходящей жизненной ценностью

 В настоящее время на здоровье женщин воздействует целый комплекс социально-экономических, общественно-политических, экологических и других факторов, среди которых: материальное обеспечение, уровень культуры, национальные привычки, жилищные условия, питание, внутрисемейные отношения, обеспечение медицинской помощью и другие факторы. Широко известен факт, что на качество жизни влияют и физиологические изменения в период менструального цикла, беременности и климакса. Ведь угнетение менструальной функций прекращается в возрасте после 45 лет, в среднем – около 50, а нередко и в 55–56 лет. По прогнозам ВОЗ, к 2015-му году 46% женского населения планеты будут находиться в возрасте старше 45 лет, причем 85% из них встретятся с проблемами климактерического периода.

Для климактерического периода характерны вазомоторные симптомы (горячие приливы, ознобы, ночное потоотделение, сердцебиение, кардиалгии, нестабильное артериальное давление), миалгии и артралгии, раздражительность, слабость, сонливость, перепады настроения и чувство тревоги, учащенное мочеиспускание (особенно в ночное время), выраженная сухость слизистых урогенитального тракта (вплоть до атрофических процессов), снижение либидо, депрессия, анорексия, бессонница и др.

Но появление этого периода с его досадными симптомами вовсе не означает, что полноценная жизнь закончилась. Ведь, к счастью, разработан целый комплекс мероприятий, подтвержденных во многих исследованиях, и созданы лекарственные средства (заместительная гормональная терапия, ЗГТ), которые позволяют устранить неприятные симптомы климакса и повысить качество жизни женщины.

Тем не менее, существуют противоречивые исследования, проведенные «Инициативой во имя здоровья женщин» (WHI), которые сделали вывод, что «Применение эстрогенов вместе с прогестинами не оказывает клинически значимого влияния на здоровье женщин как главный фактор качества жизни». Данный вывод вызвал много возражений, поскольку WHI оценивала эффект ЗГТ преимущественно у женщин пожилого возраста с бессимптомным течением данного периода, и при оценке качества жизни задавался всего один вопрос, касающийся половой жизни.

В другом крупном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) «Исследование сердца и заместительной терапии эстрогеном/прогестином» (HERS), были опубликованы следующие выводы: «Гормональная те рапия оказывает смешанные эффекты на качество жизни женщин более пожилого возраста» и… «зависит от наличия климактерических симптомов». Ни в одном из этих крупных РКИ оценка эффектов ЗГТ не являлась первичным показателем, поскольку в них исследовались женщины, в среднем, возрастом 63 и 69 лет, соответственно, не более, чем у 12% из них наблюдались климактерические симптомы, и более чем у 60% прошло 10 или более лет от начала менопаузы. Более того, достоверность опубликованных результатов исследования WHI как РКИ также было поставлено под сомнение, поскольку 45% пациентов в группе, принимавшей эстроген плюс прогестин, были демаскированными, то есть им было известно о назначенном им лечении. Кроме того, участники были проинформированы  о возможных рисках развития инфаркта миокарда, инсульта и эмболии легких в период исследования. Все эти вопросы значительно уменьшают достоверность данных исследований.

Тем не менее, в результате нежелательной огласки в средствах массовой информации различных отчетов WHI, по всему миру наблюдалось резкое уменьшение назначения и применения ЗГТ женщинами, находящимися в менопаузе.

Единственным масштабным РКИ по ЗГТ являлось Международное исследование по длительному применению эстрогенов у женщин после наступления менопаузы (WISDOM), согласно которому комбинированная ЗГТ, начатая через много лет после наступления менопаузы, сопровождается значительным улучшением вазомоторных симптомов, сексуальной функции, меньшим количеством случаев нарушений сна, артралгии и миалгии, бессонницы и сухости влагалища, хотя у большего количества женщин в группе ЗГТ наблюдалась болезненность молочных желез и выделения из влагалища. Артралгии и миалгии, бессонница и сухость влагалища улучшались независимо от того, наблюдалась ли изначально у участниц вазомоторная симптоматика. Комбинированная ЗГТ  улучшает специфичные для состояния показатели, но не общие показатели качества жизни, связанные со здоровьем, через 1 год. Таким образом, в случае оценки эффекта относительно климактерических симптомов важно выбрать подходящий инструмент для оценки качества жизни.

Тем не менее, оценка качества жизни является крайне субъективной и сложной, в связи с наличием множества различных аспектов, влияющих на общую картину исследования, поэтому неудивителен факт разработки дополнительных документов и критериев в изучении данного вопроса.

Однако на многих международных конгрессах и конференциях прозвучали новые данные об этом исследовании, критикующие корректность его проведения и анализ полученных данных.

В 2011 г. Международное общество менопаузы (IMS) опубликовало основные рекомендации о применении и назначении ЗГТ:

• Решение о назначении ЗГТ должно быть частью стратегии, включающей рекомендации в отношении таких аспектов образа жизни как питание, физические упражнения, отказ от курения, безопасный уровень потребления алкоголя и др.
• ЗГТ следует назначать индивидуально и подбирать с учетом симптомов и необходимости профилактики, а также индивидуального и семейного анамнеза, результатов соответствующих исследований, предпочтений и ожиданий женщины. Риски и польза ЗГТ отличаются у женщин в период перехода к менопаузе и у лиц более старшего возраста.
• Женщины, у которых спонтанная или ятрогенная менопауза наступает в возрасте до 45 и особенно до 40 лет, имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и остеопороза, а также более высокий риск развития аффективных расстройств и деменции. ЗГТ может смягчать симптомы и сохранить плотность костной ткани, и ее применение рекомендуется продолжать по меньшей мере до достижения среднего возраста возникновения менопаузы.
• Применять ЗГТ следует по четким показаниям.
• Женщинам, принимающим ЗГТ, следует минимум один раз в год проходить обследование у гинеколога, включая обсуждение образа жизни и разработку стратегии по предотвращению или смягчению течения хронических заболеваний и консультаций у смежных специалистов при необходимости. Показаний к более частому маммографическому обследованию или скрининговому анализу мазка из шейки матки в настоящее время нет.
• Причин для обязательных ограничений продолжительности ЗГТ не имеется. Решение о продолжении или прекращении терапии должны принимать хорошо информированная пациентка и ее врач в зависимости от целей лечения и объективной оценки пользы и рисков на текущий момент.
• Дозу препарата следует титровать до наименьшей эффективной дозы. Более низкие дозы ЗГТ, чем те, которые использовались в практике ранее, могут в достаточной мере уменьшать симптомы и поддерживать качество жизни у многих женщин.
• Прогестерон следует добавлять к системному эстрогену при лечении всех пациенток с сохраненной маткой для предупреждения развития гиперплазии и рака эндометрия.

Обязательными перед назначением ЗГТ для каждой женщины являются:

• сбор анамнеза (уточнение факторов наследственности, характера перенесенных соматических, онкологических заболеваний, тромбоэмболий, болезней печени, сосудов, реакции на комбинированные оральные контрацептивы и т. д.);
• гинекологическое исследование с онкоцитологией;
• УЗИ половых органов с обязательной оценкой толщины и структуры эндометрия;
• маммография или УЗИ МЖ.

Оценка данных УЗИ по толщине эндометрия в постменопаузе:

• до 4 мм — ЗГТ не противопоказана;
• от 4 до 8 мм — биопсия эндометрия, а также назначение гестагенов в течение 12–14 дней и повторное УЗИ на 5-й день менструальноподобной реакции;
• более 8 мм — показана гистероскопия или диагностическое выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием материала.

К основным принципам ЗГТ относят назначение минимально эффективных доз гормонов. Речь идет не о замещении физиологической функции яичников в репродуктивном возрасте, а о поддержании трофики тканей, профилактике и устранении климактерических и менопаузальных нарушений. Также следует использовать натуральные эстрогены.

Синтетические эстрогены (этинилэстрадиол) при ЗГТ не применяются, так как у женщин позднего репродуктивного и постменопаузального возраста возможно их гипертензивное, гепатотоксическое и тромбогенное действие. Натуральные эстрогены для системного применения (препараты эстрадиола и эстрона) включаются в обычный гормональный метаболический цикл. Менее активный эстроген при урогенитальной атрофии в менопаузальном возрасте используется местно, путем вагинального введения, с целью излечения  трофических нарушений.

 Комбинирование эстрогенов с прогестинами

Увеличение частоты гиперпластических процессов эндометрия — закономерный результат монотерапии эстрогенами, которая в чистом виде применяется только у женщин с удаленной маткой. При сохраненной матке обязательным является добавление к эстрогенам прогестина на протяжении 10–12 дней один раз в месяц или 14 дней 1 раз в 3 месяца. Благодаря этому происходит циклическая секреторная трансформация и отторжение поверхностных слоев эндометрия, что предотвращает его атипические изменения.

Следует отметить, что продолжительность лечения составляет 5–8 лет. Для обеспечения оптимального результата применение препаратов ЗГТ должно быть достаточно продолжительным. 5–8 лет — это сроки, гарантирующие максимальную безопасность препаратов ЗГТ, в первую очередь, в отношении риска возникновения рака молочной железы. Нередко указанное лечение проводится и дольше, но тогда необходим более тщательный медицинский контроль.

Своевременность назначения ЗГТ вполне реально может приостановить развитие патологических последствий эстрогенного дефицита.

Следует четко определить показания и противопоказания к применению ЗГТ, определенные Европейской согласовательной конференцией по проблеме менопаузы (Швейцария, 1996).

Назначение ЗГТ обязательно при:

• вегетососудистых нарушениях;
• урогенитальных нарушениях (атрофических вульвитах и кольпитах, недержании мочи, инфекции мочеполовых путей);
• перименопаузальных циклических нарушениях.

Показания к применению ЗГТ с профилактической целью:

• нарушение функции яичников и олигоаменорея (синдром Тернера, психогенная анорексия и т. д.) в анамнезе;
• ранняя менопауза (хирургическая, химио- и радиотерапевтическая менопауза, преждевременное истощение яичников и др.);
• костная масса ниже соответствующей возрастной нормы;
• переломы костей в анамнезе;
• сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда и др.) в анамнезе;
• риск развития сердечно-сосудистых заболеваний: нарушения липидного обмена и др., особенно в сочетании с сахарным диабетом, гипертензией, курением, семейной склонностью к коронарной недостаточности (особенно при наличии сердечно-сосудистых заболеваний у близких родственников в возрасте до 60 лет), семейной дислипопротеинемией;
• семейная склонность к болезни Альцгеймера.

Имеющиеся результаты успешного применения ЗГТ как золотого стандарта и главного патогенетического, медикаментозного метода лечения климактерических нарушений во многих странах в течение ряда лет, убедительно доказывают целесообразность использования этого высокоэффективного и перспективного метода, достоверно и значительно повышающего качество жизни и уровень здоровья прекрасной половины рода человеческого.