Овуляторный синдром и острый аппендицит

Проблемы дифференциальной диагностики

В повседневной практике как гинекологу, так и хирургу приходится встречаться с пациентками, которые предъявляют жалобы на боли внизу живота. Прежде всего, специалисты должны четко определить, что же это за патология. Зачастую, у пациенток женского пола с болезненными ощущениями внизу живота подразумевают болезненную овуляцию, так называемый синдром Андерсона–Гольта, или овуляторный синдром, но при этом нельзя исключить хирургическую патологию – острый аппендицит.

Что же такое овуляция?

Овуляция – это один из этапов менструального цикла (яичниковый цикл), для которого характерен выход зрелой, способной к оплодотворению яйцеклетки из фолликула яичника в брюшную полость. Женский яичник содержит множество незрелых фолликулов. Во время начала менструального цикла фолликул (вместилище яйцеклетки) начинает созревать, то есть увеличиваться в размерах. Максимальных размеров (до 2 см в диаметре) он достигает в середине цикла. Именно тогда фолликул разрывается (в это время на него действуют женские половые гормоны) и яйцеклетка выходит в брюшную полость. Далее яйцеклетка стремится в маточные трубы. Этот процесс происходит у всех женщин, и он безболезненный. Но у некоторых пациенток процесс овуляции сопровождается неприятными симптомами. Случаи, когда овуляция сопровождается болевыми симптомами, принято называть овуляторным синдромом.

Возможные причины овуляторного синдрома:

• растягивание оболочки яичника во время созревания фолликула;
• момент разрыва созревшего фолликула и выход зрелой яйцеклетки;
• сокращение маточных труб в момент движения по ней яйцеклетки;
• нарушение гормонального фона, приводящее к резкому сокращению гладкомышечных клеток в связке яичника.

Овуляторный синдром не является заболеванием, однако зачастую заставляет женщину обратиться за медицинской помощью, так как возможен риск развития других осложнений, в частности, острого аппендицита.

Среди больных острым аппендицитом 75% составляют лица моложе 33 лет, женщины болеют в три раза чаще, чем мужчины, таких данных относительно овуляторного синдрома нет.

Так как клинические признаки заболевания разнообразны, а опасность развития осложнений при задержке хирургического вмешательства очень большая, считается допустимым, что приблизительно в 10–15% случаев операций по поводу данного диагноза при лапаротомии или лапароскопии обнаруживаются другие заболевания или даже отсутствие, какой-либо патологии.

Поэтому консультирующий доктор должен знать клинику овуляторного синдрома и острого аппендицита.

Для овуляторного синдрома характерна следующая симптоматика:

• ощущение односторонней боли или дискомфорта внизу живота, которые возникают на одной стороне – слева или справа – зависимо от того, в каком из яичников произошла овуляция;
• тупая, спазматическая или острая, резкая боль;
• ощущение боли и дискомфорта во время полового акта;
• болевые ощущения, распространяющиеся в поясничную область, пах или крестец. Они могут усиливаться при резких сменах положения тела, физических нагрузках, поднятии тяжестей;
• скудные кровяные выделения;
• слабость, тошнота, рвота будут характерными и для острого аппендицита.

Клиническая картина

Что касается клинической картины острого аппендицита, то для него характерна разнообразность клинических проявлений, обусловленная вариантами расположения червеобразного отростка в брюшной полости, степенью морфологических изменений, продолжительностью заболевания, физиологическим состоянием организма (возраст, пол, наличие сопутствующей патологии), наличием осложнений.

Острый аппендицит также имеет определенные особенности клинического течения, как правило, медленное начало без возникновения внезапной острой выраженной боли в животе.

Характерны изменения клинических проявлений заболевания на протяжении времени – так, боль чаще начинается не только в правой подвздошной области, но и в других отделах живота, а потом, спустя некоторое время, исчезает и возникает в другом месте. Возможно также возникновение признаков перитонита как осложнения острого аппендицита, что значительно ухудшает состояние больной.

Клинические признаки острого аппендицита делятся на основные и дополнительные:

К основным признакам относятся:

• Локальная боль в правой подвздошной области – важный, постоянный и обязательный симптом, возникающий внезапно на фоне полного благополучия и без видимой причины. Боль, как правило, средней интенсивности, тянущего или колющего характера. Постоянная боль встречается у 85% больных и характерна для деструктивных форм воспаления отростка, периодическая (схваткообразная, волнообразная) – встречается у 15% больных и характерна для простых форм воспаления отростка. Возможно и самостоятельное стихание боли вследствие гангрены отростка – «период мнимого благополучия», после чего происходит усиление боли и ее распространение во все отделы живота, что объясняется развитием перитонита;
• Симптом Волковича–Кохера, который может наблюдаться в двух вариантах: 1 – вариант «перемещения» боли, при котором боль возникает в разных участках живота, чаще в верхней его половине, в частности, в эпигастральной области, а затем через 2–4 часа, полностью исчезает в месте возникновения и появляется (как бы «перемещается») в правой подвздошной области; 2 – вариант «остаточной» боли, при котором боль возникает сразу во всех участках живота, в том числе и в правой подвздошной области, а затем через 2–4 часа полностью исчезает в месте возникновения, но остается в правой подвздошной области. При наличии данного симптома острый деструктивный аппендицит выявляется почти в 100% случаев;
• Защитная резистентность– легкая степень напряжения мышц (defans musculare) передней брюшной стенки в правой подвздошной области в результате раздражения париетальной брюшины воспалительным процессом в червеобразном отростке. Проявляется сокращением мышц передней брюшной стенки при попытке провести глубокую пальпацию. При этом во время поверхностной пальпации передняя брюшная стенка мягкая;
• Гиперестезия кожи в правой подвздошной области – определяется при поверхностной пальпации живота. Наиболее характерным симптомом, включающим гиперестезию кожи, является «триада Делафуа»: боль, мышечное напряжение, гиперестезия (наличие указанной триады симптомов отмечается практически во всех случаях острого деструктивного аппендицита).

К дополнительным симптомам острого аппендицита относятся такие общие признаки:

• Тошнота и рвота. Это частые симптомы, которые могут возникать после начала болевого синдрома на фоне отсутствия аппетита. Тошнота возникает в среднем у 70% больных и связана с рефлекторным раздражением рвотного центра. Рвота, как правило, однократная, не приносит облегчения, встречается у 35% больных и чаще встречается при деструктивных формах. Учащение рвоты в более поздние сроки свидетельствует о прогрессирующем парезе пищевого тракта на фоне перитонита. Тошнота и рвота могут быть и при овуляторном синдроме, поэтому данный признак не специфический.
• Задержка стула и отхождения газов или послабление стула. Могут носить рефлекторный характер или возникать вследствие перитонита как осложнение деструктивной формы острого аппендицита. Однократный жидкий стул и тенезмы после приступа боли характерны для тазового расположения деструктивно воспаленного отростка и наличия выпота в полости малого таза.
• Гипертермия. Это нехарактерный симптом для данных заболеваний, однако может наблюдаться как реакция на деструктивное воспаление в отростке и его осложнения.

Дополнительными являются клинические признаки и со стороны брюшной полости (всего в литературе их описано более ста), среди которых выделяют наиболее характерные симптомы для острого аппендицита, но никак не характерные для овуляторного синдрома:

• Симптомы Ровзинга. Характеризуются усилением боли в правой подвздошной области при толчкообразном нажатии на брюшную стенку в месте расположения нисходящей ободочной кишки. Это обусловлено перемещением газов по ободочной кишке в слепую кишку, растягивание которой при воспаленном отростке и вызывает усиление боли.
• Симптомы Ситковского – усиление боли в правой подвздошной области в положении на левом боку.
• Симптомы Бартомье–Михельсона – усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
• Симптомы Роздольского – болезненность при перкуссии передней брюшной стенки в правой подвздошной области.
• Симптомы Образцова (псоас-симптом) – усиление боли в правой подвздошной области при пальпации во время поднятия разогнутой в коленном суставе правой ноги.
• Симптомы Яуре–Розанова (при ретроцекальном расположении червеобразного отростка) – возникновение боли при пальпации в правой поясничной области, в области треугольника Пти.

При осложнении острого аппендицита перитонитом, характерно наличие соответствующих симптомов, которые иногда встречаются и при овуляторном синдроме, осложняя дифференциальную диагностику:

• Симптом Щеткина–Блюмберга – появление острой локальной боли при медленном нажатии пальцами на брюшную стенку и быстром отнимании руки.
• Симптом Воскресенского (симптом скольжения, симптом рубашки) – появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке живота от реберного края книзу.
• напряжение (ригидность) мышц (defans muscular) передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Указанное напряжение определяется и при поверхностной и при глубокой пальпации передней брюшной стенки.

К дополнительным признакам относятся и изменения со стороны лабораторных показателей крови и мочи:

• повышение количества лейкоцитов в периферической крови;
• сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
• появление небольшого количества белка и одиночных эритроцитов в моче – при ретроцекальном и тазовом расположении червеобразного отростка.

Незначительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево иногда определяется и при овуляторном синдроме.

Учитывая все вышесказанное, данные лабораторных показателей не являются патогномоничными для данной патологии, и их интерпретация при проведении дифференциальной диагностики является неинформативной. 

В значительной мере особенности клинических проявлений острого аппендицита обусловлены различными формами воспаления (выраженностью морфологических изменений) червеобразного отростка.

Проведение дифференциальной диагностики острого аппендицита следует проводить при отсутствии его типичных клинических признаков. Учитывая то, что проведение дифференциальной диагностики требует затрат времени, целесообразно проводить ее в определенной последовательности:

• сначала исключают похожие по клиническим признакам другие острые хирургические заболевания, которые требуют срочной операции;
• далее выявляют признаки острых заболеваний, которые не требуют неотложного хирургического лечения;
• наконец, исключают другие нехирургические заболевания, которые протекают под маской «острого живота».

Конечно, такое распределение является условным, так как анализ клинических симптомов проводят одновременно, а дополнительные методы исследования используют в определенной последовательности – от простых к сложным, стараясь отобрать наиболее информативные.

Одним из достоверных и информативных методов диагностики как острой гинекологической, так и хирургической патологии является диагностическая лапароскопия.

Лапароскопия обеспечивает значительно лучший обзор органов брюшной полости и малого таза в сравнении с лапаротомией, благодаря оптическому увеличению осматриваемых органов в несколько раз, а также позволяет визуализировать все этажи брюшной полости и забрюшинное пространство, а при необходимости осуществить оперативное вмешательство.

Использование эндоскопических технологий в дифференциальной диагностике острой хирургической и гинекологической патологии является приоритетным медицинским направлением.