МЛАДЕНЧЕСКИЕ КОЛИКИ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ

Беспокойство и частый плач детей первых месяцев жизни – достаточно серьезная медицинская и социальная проблема. Кричащий ребенок – одна из  самых частых жалоб, с которой родители обращаются за медицинской помощью. А поскольку причин беспокойства и крика у детей этого возраста очень много, от неопасных и преходящих до жизнеугрожающих состояний, то в каждом случае важна тщательная дифференциальная диагностика

Частые приступы беспокойства и крика у ребенка, даже если они связаны с таким безобидным состоянием как младенческие колики, нередко становятся причиной серьезного стресса и депрессии у родителей, нарушений взаимоотношений внутри семьи, преждевременного прекращения грудного вскармливания и даже нанесения ребенку травм.

Кроме того, существует еще один аспект этой проблемы. Панический страх родителей перед «коликами» – благодатная почва для спекуляций на эту тему со стороны производителей фармпрепаратов, пищевых добавок и смесей для вскармливания детей. Аптечные полки завалены всевозможными средствами, производители которых обещают «избавить ребенка от колик». По своему разнообразию, степени агрессивности и абсурдности рекламы так называемые средства от младенческих колик могут соперничать разве что со средствами для профилактики ОРВИ.

Откровенно говоря, именно появление на нашем рынке очередного псевдосредства от колик, сопровождавшееся подачей недостоверной информации врачам и потребителям, и стало поводом для написания этой статьи, в которой мы попытались расставить точки над «і».  

Что такое младенческие колики?

В настоящее время, согласно Римским критериям ІІІ, младенческими коликами называют беспричинные приступы безутешного крика (плача) у детей, продолжающиеся, по меньшей мере, 3 часа в день не реже 3 раз в неделю; приступы начинаются после 3 недель и проходят после 3–4 месяцев жизни. Т. е., для того чтобы утверждать, что у ребенка колики, нужно, во-первых, убедиться, что ребенок здоров и не имеет никаких психо-социальных проблем, а во-вторых, удостовериться в том, что во время приступов плача ребенка не получается успокоить обычными способами. Что же касается продолжительности приступов, то здесь большинство врачей сходится во мнении, что 3 часа в день – это условный критерий. Приступы могут быть и менее длительными; главное, что они вызывают серьезное беспокойство у родителей.

Мы привыкли пользоваться термином «колики» более широко и четко ассоциировать приступы плача у младенцев с проблемами ЖКТ. Но тогда наше внимание концентрируется только на этих проблемах, а целый ряд других причин плача ребенка остаются вне поля зрения. Поэтому западный подход выглядит более рациональным: колики – всего лишь одна из возможных причин крика у  ребенка, а по сути, это диагноз исключения. Такой подход нацеливает врача на поиск этих самых других причин, а кто знает причину – тот сможет ее устранить.            

В каких случаях НЕТ оснований подозревать колики или какую-то другую серьезную проблему?

Если ребенок часто плачет, но всякий раз успокаивается, когда его берут на руки, кормят, меняют подгузник, переодевают и т. д. – это НЕ колики (см. частые причины плача в табл. 1). В этом случае плач – просьба о помощи или требование удовлетворения потребностей. Других способов обратить на себя внимания у ребенка в этом возрасте нет. Не стоит также забывать, что плач может быть признаком утомления или недосыпания: дети в возрасте 6 недель обычно устают после 1,5 часов бодрствования, а в 3 месяца – после 2 часов.

Одни младенцы плачут меньше, другие – больше. Существует категория детей, которых сейчас называют «детьми с высокими потребностями». Они очень чувствительны, не умеют успокаиваться самостоятельно, часто просыпаются, а в периоде бодрствования очень активны. Они плачут до тех пор, пока не получают требуемое. Многие родители таких детей и сами понимают, что с их детьми все в порядке, но переживают из-за того, что они ведут себя не так, как другие. В любом случае, нужно объяснить, что такое поведение ребенка – не капризы, не избалованность и не попытки манипулирования. Просто ребенок родился «с таким характером», и лучшее, что могут сделать родители – это быть отзывчивыми к его нуждам.

Как выглядит ребенок с коликами или другими проблемами, требующими медицинского вмешательства?

Ребенок начинает плакать внезапно и неожиданно, не успокаивается, когда его носят на руках, отказывается брать грудь, соску или бутылочку, выгибается. Его рот широко открыт и образует почти правильный круг, брови нахмурены, глаза зажмурены или широко открыты. А главное, его невозможно успокоить в течение длительного времени.         

Какие заболевания и состояния необходимо исключить при обследовании кричащего младенца?

В острых ситуациях, при обследовании ребенка непосредственно в момент приступа беспокойства и крика, важно исключить острую хирургическую патологию, инфекции, а также состояния, сопровождающиеся острой болью (в т. ч. травмы), токсические воздействия, реакции на лекарственные вещества (табл. 1). Если поводом для обращения к врачу послужили повторные приступы крика и беспокойства, то в перечень возможных диагнозов следует также включить пищевую аллергию, желудочно-пищеводный рефлюкс, непереносимость лактозы, неврологические расстройства.  

Каким должен быть минимальный объем обследования кричащего ребенка?

Тщательный сбор анамнеза и полное физикальное обследование остаются главными инструментами в диагностике причин крика у детей раннего возраста. При физикальном обследовании, помимо оценки общего состояния, стабильности жизненных показателей и деятельности внутренних органов, следует обратить внимание на возможность наличия травм (гематомы, ссадины, ушибы, болезненность при ощупывании костей), случайных или преднамеренных. Обязателен тщательный осмотр полости рта, ушей (отоскопия), носа, глаз и головы. При пальпации живота обязательно исключение признаков инвагинации кишечника (пальпируемое колбасообразное образование в брюшной полости). Всегда должно проводиться пальцевое ректальное обследование для выявления крови в ампуле прямой кишки и анальных трещин.

Обязательно проводится осмотр конечностей на предмет признаков турникетного синдрома. Турникетный синдром – это  накручивание на часть тела (чаще всего – палец) волоса или нитки, приводящее к нарушению кровообращения. При этом передавленный палец выглядит отечным, багрово-синюшным, а самого волоса, вызвавшего странгуляцию, из-за отека может быть и не видно.

При осмотре промежности и гениталий следует обратить внимание на наличие пеленочного дерматита, ущемления паховой грыжи, а у мальчиков – на признаки перекрута яичка (одна половина мошонки синюшная, отечная, яичко на пораженной стороне расположено существенно выше здорового) или перекрута гидатиды (привеска придатка) яичка (синеватое пятно в области мошонки, болезненность при пальпации).

Еще недавно в зарубежных руководствах при беспричинном беспокойстве и крике у ребенка помимо рутинного осмотра глаз рекомендовалось проведение пробы с флуоресцеином для выявления царапин и других повреждений роговицы. Однако в недавнем исследовании (Shope et al., 2010) было показано, что царапины на роговице выявляются примерно у половины детей 1–12-недельного возраста, независимо от частоты и интенсивности их плача, а также наличия проблем со сном. Эти данные позволили сделать вывод, что при обнаружении повреждений роговицы у кричащего ребенка диагностический поиск следует продолжать, чтобы не пропустить другие, более серьезные, причины. В любом случае, можно закапать в конъюнктивальный мешок местный анестетик, и если ребенок успокоится, значит, причина найдена.

Кроме того, во всех случаях беспокойства детей должно быть проведено полное неврологическое обследование, включая осмотр глазного дна. 

Что касается дополнительных исследований, то их выбор зависит от результатов опроса и объективного обследования (Freedman SB et al., 2009). Единственным тестом, проведение которого рекомендуется во всех случаях беспокойства и крика у детей раннего возраста, независимо от результатов первичного осмотра, является скрининг на наличие инфекций мочевых путей – общий анализ мочи и посев мочи на стерильность.

В каких случаях диагноз колик сомнителен?

Как показывают исследования, у примерно 10% детей с диагнозом младенческих колик в дальнейшем выявляют какую-либо патологию. Даже при отсутствии отклонений от нормы при объективном исследовании и в стандартных лабораторных тестах, стоит более серьезно обследовать ребенка, если:

• «расписание» приступов крика резко меняется и/или приступы становятся чаще;
• ребенок просыпается с криком;
• приступы крика удлиняются и не ограничиваются вечерними часами;
• родители настаивают на том, что у ребенка все же что-то болит.

Каковы причины младенческих колик?

На этот вопрос пока ответа нет. В разное время предполагалось, что причиной колик могут быть: метеоризм; непереносимость лактозы; реакция на различные продукты питания в рационе кормящей матери; аллергия на белок коровьего молока; нарушение баланса кишечной микрофлоры; нарушения регуляции перистальтики кишечника; дисфункция шишковидной железы, регулирующей циркадные ритмы и чередование сна и бодрствования; психологические проблемы (стресс, нарушение взаимодействия в паре «мать–ребенок»); а также воздействие табачного дыма и  гормонов. Некоторые из этих теорий были опровергнуты, другие получили определенное подтверждение, но до сих пор нет четкого понимания механизма развития младенческих колик.

Рассмотрим некоторые наиболее популярные теории, объясняющие развитие колик у детей раннего возраста.

Метеоризм. Многочисленные исследования показали, что вздутие живота не является причиной колик. Не было выявлено никакой разницы в степени газообразования в кишечнике у детей с коликами и без таковых. Было продемонстрировано, что в начале приступа колики в животе ребенка отсутствует скопление газов, а в конце приступа отмечается выраженный метеоризм. Таким образом, вздутие живота – скорее, следствие приступа длительного плача, а не его причина. Еще одно доказательство «непричастности» метеоризма к развитию колик – отсутствие эффекта от применения симетикона.     

Нарушения баланса кишечной микрофлоры. Идея о том, что нарушения в соотношении различных видов микроорганизмов в кишечнике могут быть связаны с развитием колик, была высказана более 20 лет назад. Как известно, становление нормальной кишечной микрофлоры происходит в течение первых месяцев жизни. В этот период кишечник активно колонизирует бифидо- и лактофлора, вытесняя патогенную и условно-патогенную микрофлору, заселившую кишечник в первые часы после рождения. Клинически это проявляется неустойчивым стулом, периодическими изменениями характера кала (водянистый, со слизью, зеленого цвета и т. д.), но при этом ребенок хорошо набирает массу и отсутствуют признаки инфекции. Подобная симптоматика отмечается не менее чем у 50% детей первого месяца жизни. В отечественной литературе это переходное состояние называют «транзиторным дисбактериозом», а в зарубежной – «синдромом избыточного бактериального роста в тонком кишечнике». Ни то, ни другое в этом возрасте не является патологией, а потому не требует диагностики.

В 2005, а затем в 2007 гг. были опубликованы результаты рандомизированных контролируемых исследований, которые показали, что применение пробиотиков (лактобактерий) достоверно снижает частоту и продолжительность приступов беспокойства и крика у детей первых 3 месяцев жизни. Rhoads et al. (2009) выявили достоверное (более чем в 2 раза) повышение уровня кальпротектина (маркера нейтрофильного воспаления) в кале детей, страдающих коликами. А голландские ученые (de Weerth et al., 2013), изучив динамику содержания различных микроорганизмов в кале детей первых 3 месяцев жизни (9 исследований кала в течение первых 100 дней жизни) с использованием методов идентификации ДНК более 200 бактерий, пришли к выводу, что у детей, страдающих коликами, достоверно снижено содержание бифидо- и лактобактерий, и повышено количество протеобактерий (эшерихий, клебсиелл, серраций, иерсиний, псевдомонад) в кишечнике по сравнению с детьми без колик.

Таким образом, транзиторные нарушения баланса кишечной микрофлоры, являющиеся естественным этапом формирования кишечной микробиоты, могут сопровождаться развитием бактериального воспаления в кишечнике, а это, в свою очередь, может способствовать развитию колик.

Пищевая аллергия. Установлено, что причиной беспокойства и крика у грудных детей может быть аллергия на белок коровьего молока. В этом случае, как правило, имеют место и другие проявления аллергии – рвота и/или диарея, возникающая через 2–3 часа после кормления смесью на основе коровьего молока, атопический дерматит, бронхообструктивный синдром. Если ребенок находится на грудном вскармливании и его мать употребляет коровье молоко, то симптомы аллергии обычно «мягче» – покраснение кожи в виде кольца вокруг ануса, аллергический проктоколит (прожилки крови и слизи в кале без симптомов интоксикации у нормально развивающегося ребенка).

Хотя маловероятно, что колики у ребенка, не имеющего никаких других патологических признаков, вызваны аллергией на белок коровьего молока, рекомендуется все же исключить на 2 недели из рациона кормящей матери продукты, содержащие белок коровьего молока, а ребенка на искусственном вскармливании кормить смесью на основе гидролизата казеина. Если в течение этого срока интенсивность крика не изменится, значит – причина не в аллергии.

К слову, стоит отметить, что вопреки бытующему в народе мнению, белок козьего молока и белок сои так же часто вызывают аллергические реакции, как и белок коровьего молока.     

Диета кормящей матери. Иногда приступы крика у ребенка могут быть вызваны продуктами, которые употребляет кормящая мать. Среди таких продуктов чаще всего называют кофеин и шоколад. Что же касается продуктов, способствующих повышению газообразования (капуста, фасоль, огурцы и т. д.), то их роль в индукции колик доказать сложно. У разных детей чувствительность к ним может отличаться, поэтому нет смысла вводить жесткие ограничения в диету матери и обеднять ее рацион. Причинно-значимые продукты (обычно их совсем немного) можно «вычислить», например, с помощью пищевого дневника. Если колика у ребенка вызвана каким-либо продуктом, то ее признаки появляются через 3–4 часа после его употребления и проходят в течение 1–2 дней.

Воздействие табачного дыма. Доказано, что дети курящих матерей и/или подвергающиеся пассивному курению достоверно чаще кричат и бывают беспокойными.     

Гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР). В последнее время, благодаря возможности проведения мониторинга рН пищевода, стало очевидным, что связи между эпизодами ГЭР и приступами крика у детей нет. Беспокойство и крик могут отмечаться у детей с эзофагитом, но рефлюкс-эзофагит развивается только при патологическом ГЭР с выраженными симптомами (рвота фонтаном не менее 4 раз в день). Другой, более частой, причиной эзофагита может быть аллергия на белок коровьего молока.

Непереносимость лактозы. Как известно, у людей лактазная недостаточность может быть первичной и вторичной. В свою очередь, первичная подразделяется на врожденную алактазию, гиполактазию с поздним началом и транзиторную недостаточность лактазы недоношенных детей.

Врожденная недостаточность лактазы или врожденная алактазия – заболевание, при котором активность фермента в кишечнике полностью отсутствует с самого рождения. Это крайне редкая патология с аутосомно-рецессивным типом наследования. Описано всего несколько десятков случаев этого заболевания. При врожденной алактазии с первых дней жизни у ребенка при кормлении молоком отмечается тяжелая диарея, многократная рвота, вздутие живота. Быстро развиваются эксикоз и истощение (набрать массу тела такой ребенок не способен). При отсутствии диетической коррекции (перевод на безлактозное питание) смерть наступает в течение первых недель жизни. Т. е. этот вариант лактазной недостаточности к коликам никакого отношения не имеет.

Первичная лактазная недостаточность (ЛН) с поздним началом – самый частый вариант непереносимости лактозы и наиболее часто встречающийся ферментативный дефицит у людей. Снижение продукции лактазы с возрастом – генетически запрограммированный процесс, т. к. человек, как и другие млекопитающие, питается молоком лишь в определенный период своей жизни. После 2 лет у всех людей активность лактазы постепенно снижается, но скорость и степень ее снижения существенно отличается у представителей различных этнических групп. Так, например, у 90% африканцев и азиатов непереносимость лактозы может отмечаться уже в возрасте 3–4 лет, а у северных европейцев ее признаки редко появляются раньше 20 лет, и даже в зрелом и пожилом возрасте частота ЛН не превышает 5%. Толерантность к лактозе у жителей Северной Европы появилась благодаря генной мутации, возникшей около 5000 лет назад. Носители этой мутации получили преимущества в борьбе за выживание и впоследствии широко распространились в Европе, Северной Америке и Австралии.

Частота первичной ЛН в Украине неизвестна, но предполагается, что среди жителей Центральной Европы она составляет около 30%. В настоящее время известен генетический субстрат первичной ЛН – генотип СС полиморфизма 13910T>C гена LCT. Определение данного генотипа сейчас вполне доступно во многих коммерческих лабораториях. Но, стоит повторить, что данный тип первичной непереносимости лактозы НИКОГДА не развивается у детей младше 2 лет, т. е. в период, когда ребенок получает грудное молоко. И даже потом, когда активность лактазы начинает снижаться, клиническая симптоматика еще долго отсутствует. Симптомы первичной ЛН у детей младше 6–7 лет – это казуистика.

Таким образом, первичная непереносимость лактозы не имеет никакого отношения ни к коликам, ни к желудочно-кишечным расстройствам у детей грудного возраста.      

Транзиторная лактазная недостаточность недоношенных детей обусловлена снижением продукции лактазы вследствие незрелости энтероцитов. Так, в возрасте 28 недель гестации у большинства детей продукция лактазы недостаточна, а среди рожденных в сроке 34 недели гестации лишь 40% детей имеют достаточную активность лактазы. Только у недоношенных детей имеется способность к индукции лактазы (увеличение ее продукции в ответ на увеличение поступления лактозы в ЖКТ). На этом собственно и основано лечение данного состояния. К тому возрасту, когда обычно начинаются младенческие колики, активность лактазы у недоношенных детей уже полностью нормализуется.

 Вторичная лактазная недостаточность развивается вследствие повреждения энтероцитов любой этиологии, длится ровно столько, сколько длится основное заболевание и самостоятельного клинического значения не имеет. Наиболее частыми причинами повреждения кишечного эпителия в раннем возрасте являются кишечные инфекции (гастроэнтерит), синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике и аллергия на белок коровьего молока. Дети младше 2 лет более склонны к развитию вторичной ЛН, чем взрослые, вследствие относительно меньшей площади поверхности тонкой кишки и большей доли молока в рационе. Поэтому важно выявить и устранить основное заболевание, а по мере восстановления кишечного эпителия восстановится и активность лактазы. В большинстве случаев исключать лактозу из рациона или давать ребенку препараты лактазы не требуется. Лишь при выраженной диарее у детей на искусственном вскармливании с дефицитом массы тела может потребоваться кратковременный перевод на безлактозную смесь. Что же касается грудного молока, то его потребление при вторичной ЛН не ограничивается.

И, наконец, у детей первых месяцев жизни на грудном вскармливании может иметь место так называемая перегрузка лактозой, когда ребенок получает в основном переднее молоко,  содержащее больше воды и лактозы, и недополучает заднего, богатого жиром, молока. Эта ситуация возникает из-за нарушений техники и организации грудного вскармливания, например, когда ребенок плохо приложен к груди, или когда мать делает большие перерывы между кормлениями с целью «накопить побольше молока», или если во время кормления ребенка мать часто меняет грудь (предлагает ребенку вторую грудь, когда он еще не опорожнил первую). При перегрузке лактозой дети обычно хорошо прибавляют в массе, часто просят грудь и часто мочатся, но имеют частый жидкий стул с кислым запахом и избыточное газообразование. Симптомы быстро и полностью проходят после того, как корректируется техника грудного вскармливания.

Таким образом, у детей первых месяцев жизни лактазная недостаточность, если и имеет место, то является либо вторичной, либо относительной (при перегрузке лактозой). В первом случае требуется лечение основного заболевания, а во втором – коррекция организации и техники грудного вскармливания. В обоих случаях помимо беспокойства у ребенка обязательно должны иметь место энтеральные расстройства (диарея, вздутие живота). Понятно, что переводить ребенка на вскармливание безлактозными смесями или дополнительно к грудному молоку давать фермент лактазу ни в том, ни в другом случае смысла нет.  

Как помочь ребенку с коликами?

Если причина беспокойства и крика ребенка известна, то, по возможности, следует ее устранить. Если же у ребенка имеют место именно младенческие колики (т. е. крик без видимой причины), то возможностей как-то повлиять на них немного. В последнем систематическом обзоре, посвященном анализу медицинских и традиционных методов лечения колик (Hall B et al., 2012), указывается, что в настоящее время нет никаких научных доказательств эффективности применения симетикона, дицикломина гидрохлорида (спазмолитик), циметропиума бромида (холинолитик) и лактазы при младенческих коликах (табл. 2).

У части детей проявления колик уменьшаются при исключении продуктов, содержащих белок коровьего молока, из рациона кормящей матери или при использовании смесей на основе гидролизата казеина (у детей на искусственном вскармливании). Кроме того, эффективным может оказаться использование пробиотиков (лактобактерий). Но эти методы могут помочь для профилактики приступов младенческих колик, а вот медикаментозных средств, способных прервать приступ, пока нет.

Поэтому, единственное, чем мы можем помочь родителям детей с коликами – это научить их переносить эти приступы и искать способы их купирования. Нет универсального способа, который бы «работал» у всех детей с коликами. Кому-то помогает ношение на руках в определенных позициях, кому-то – езда в машине, кому-то – белый шум (негромкая музыка, звуки природы), кому-то – медленные танцы, кому-то – ванна, массаж и т. д. Родители могут использовать любые методы, если они безопасны и помогают справиться с приступом. Важно также объяснить, что ребенок не болен и что со временем приступы пройдут, что во время приступа ни в коем случае ребенка нельзя трясти, что матери или лицу, ухаживающему за ребенком, может потребоваться помощь и поддержка других членов семьи.

К счастью, детей, которые действительно страдают младенческими коликами, не так уж много. В большинстве случаев причины беспокойства и крика вполне опознаваемы и вполне устранимы.

Список литературы находится в редакции