ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО БРОНХИОЛИТА: ЧТО НОВОГО?

Бронхиолит – острое заболевание, характеризующееся воспалением в бронхиолах, обычно вызванным вирусной инфекцией. Бронхиолит может развиться в любом возрасте, однако наиболее тяжелым его течение бывает у детей раннего возраста, что связано с относительной узостью их дыхательных путей. Острый бронхиолит – самая частая форма инфекций нижних дыхательных путей на первом году жизни. Заболевание разрешается самостоятельно и в большинстве случаев протекает нетяжело, но части детей может понадобиться госпитализация, в том числе и в отделения интенсивной терапии

 Несмотря на растущее число госпитализаций пациентов с бронхиолитом, по-прежнему существует множество разногласий относительно оптимального лечения таких больных. В результате тактические и терапевтические подходы при бронхиолите существенно различаются в разных клиниках.

Использование руководств, разработанных на основе принципов доказательной медицины, может помочь стандартизировать лечение и уход, сократить число госпитализаций, уменьшить длительность пребывания в стационаре без повышения частоты повторных госпитализаций или неудовлетворенности семей оказанной помощью, а также лучше распоряжаться ресурсами.

В последние годы были обновлены два крупнейших руководства по лечению бронхиолита у детей: в 2014 году – руководство Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics – AAP) [1], а в 2015 – руководство британского National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [2]. В целом новые редакции данных документов не слишком отличаются от предыдущих версий (о них мы писали ранее). Тем не менее, мы сочли уместным еще раз обратиться к этой проблеме, принимая во внимание, что отечественные руководства по диагностике и лечению бронхиолита давно устарели.

Терминология

В западных руководствах понятие «острый бронхиолит» применяется в отношении эпизодов остро развившегося бронхообструктивного синдрома (БОС), вызванного вирусной инфекцией, преимущественно у детей первых лет жизни. У нас этому клиническому понятию соответствуют «острый бронхиолит» и «острый обструктивный бронхит». Ситуации с повторными вирус-индуцированными эпизодами БОС, рецидивирующий обструктивный бронхит, облитерирующий бронхиолит и бронхиальная астма, являются принципиально иными состояниями и в упомянутых руководствах, равно как и в данной статье, не рассматриваются.

 Эпидемиология

Острые респираторные инфекции развиваются у 25% детей младше 12 месяцев и 13% детей в возрасте 1–2 лет. Среди указанных 25% половина случаев ассоциирована с развитием БОС. Около 75% случаев бронхиолита приходится на детей младше 1 года и 95% – на детей младше 2 лет. Пик заболеваемости наблюдается в возрасте 2–8 месяцев. В периоде новорожденности бронхиолит развивается редко – менее 5% случаев, что, возможно, связано с наличием материнских антител. Мальчики болеют бронхиолитом в 1,25 раза чаще, чем девочки [3]. Смертность также выше среди пациентов мужского пола (в 1,5 раза) [4]. Причина таких различий не ясна.

 Этиология

Основными возбудителями бронхиолита являются респираторные вирусы, в частности респираторно-синцитиальный вирус (RSV), человеческий метапневмовирус, вирусы парагриппа, гриппа, риновирусы и аденовирусы. Бронхиолит – высококонтагиозная инфекция. Вирусы передаются от человека к человеку как посредством прямого контакта с выделениями из носа воздушно-капельным путем, так и через предметы обихода.

Чаще всего у пациентов с бронхиолитом изолируют RSV. На его долю приходится 20–40% всех случаев заболевания, 44% случаев среди детей младше 2 лет и до 75% случаев среди госпитализированных детей младше 2 лет. RSV является оболочечным РНК-вирусом, относится к семейству Paramyxoviridae, роду Pneumovirus. Существует два подтипа RSV – A и B, различающиеся по структуре G-протеина. Подтип A вызывает более тяжелые формы инфекции. В течение одного эпидемического сезона обычно доминирует один из подтипов, поэтому мы наблюдаем чередование «хороших» и «плохих» годов RSV-инфекции [5, 6, 7, 8]. Вирус выделяется с носовым секретом в течение 6–21 дня после начала заболевания. Инкубационный период составляет 2–5 дней. После перенесенной инфекции не формируется стойкий иммунитет, поэтому повторное заражение RSV весьма вероятно [9].

Вирус парагриппа ответственен за развитие 10–30% всех случаев бронхиолита [10]. Эпидемический подъем заболеваемости бронхиолитом, вызванным вирусом парагриппа, обычно приходится на начало года, и, как правило, отмечается каждый год.

Человеческий метапневмовирус (hMPV), относящийся к семейству Paramyxoviridae и впервые обнаруженный в Нидерландах в 2001 году [11], в последнее время все чаще называют одним из этиологических факторов бронхиолита [12, 13, 14, 15]. Исследования, проведенные в Голландии, показали, что к пятилетнему возрасту все дети имеют антитела к hMPV, и что вирус циркулирует в популяции не менее 50 лет [16]. Ретроспективное исследование носовых смывов 2009 детей с ОРВИ, полученных в 1976–2001 гг., показало наличие hMPV в 12% случаев заболевания у детей младше 2 лет. Средний возраст в группе hMPV составил 11,6 месяцев, отношение мальчиков и девочек 1,8:1. Чаще всего дети болели с декабря по апрель. Среди детей с подтвержденной hMPV-этиологией ОРВИ 2% были госпитализированы, у 59% диагностирован бронхиолит [17].

Последующие исследования показали, что hMPV вызывает от 5% до 50% случаев бронхиолита. Бронхиолиты, ассоциированные с hMPV, развиваются у детей более старшего возраста, возникают позже в течение эпидемического сезона и характеризуются более высокой лихорадкой, большим количеством хрипов, но меньшей потребностью в оксигенотерапии (возможно, потому, что дети старше и обструкция выражена меньше) [18, 19, 20]. В других исследованиях было показано, что сочетание hMPV- и RSV-инфекций связано с тяжелым течением бронхиолита, с 10-кратным увеличением госпитализаций в отделения интенсивной терапии [21, 22, 23].

Вирус гриппа является причиной 10–20% случаев бронхиолита, аденовирус — 5–10%. Инфекция Mycoplasma pneumoniae сопровождается поражением бронхиол в 5–15% случаев, в основном – у детей старшего возраста и взрослых.

Человеческий бокавирус (HBoV), обнаруженный в 2005 году, как известно, вызывает поражение верхних и нижних дыхательных путей с клиникой, напоминающей бронхиолит и коклюш. Arnold et al. продемонстрировали наличие HBoV в смывах из носоглотки 5,6% детей с ОРВИ в клинике Сан-Диего за 20-месячный период с пиком положительных результатов с марта по май [24].

В проспективном многоцентровом исследовании этиологии бронхиолита у детей в отделениях неотложной помощи (2008) среди 277 образцов RSV был выявлен в 64% случаев, риновирус – в 16%, hMPV – в 9%, а вирус гриппа A – в 6% случаев [25].

 Патоморфология

Основными изменениями в бронхиолах при бронхиолите являются воспаление слизистой оболочки с перибронхиальной лейкоцитарной инфильтрацией и отеком подслизистого слоя и адвентиция. В течение первых 24 часов после заражения происходит некроз респираторного эпителия [26]. Пролиферация бокаловидных клеток приводит к чрезмерной продукции слизи, в то время как лишенные ресничек клетки регенерирующего эпителия не способны обеспечить адекватное выведение секрета. Лимфоцитарная инфильтрация способствует отеку подслизистого слоя. Цитокины и хемокины, высвобожденные из зараженных клеток респираторного эпителия, стимулируют иммунный ответ за счет увеличения клеточного рекрутинга в дыхательные пути. В бронхиальном секрете инфицированных пациентов обнаруживаются высокие концентрации интерферона и интерлейкины-4, -8 и -9 [27, 28].

Обструкция мелких бронхов и бронхиол при бронхиолите вызвана преимущественно отеком слизистой оболочки и частичной или полной обтурацией просвета бронхов массами, состоящими из бронхиального секрета, слущенного эпителия и фибрина. Вклад спазма гладкой мускулатуры бронхов в патологический процесс при бронхиолите невелик, что объясняет низкую эффективность бронхолитиков при данном заболевании.

Факторами риска развития бронхиолита являются [29, 30, 31]:

• низкая масса тела при рождении [32];
• недоношенность;
• низкий социально-экономический уровень жизни;
• скученность (стесненные условия проживания, детские коллективы);
• курение родителей [33];
• хронические заболевания легких, особенно бронхолегочная дисплазия;
• тяжелые врожденные или приобретенные неврологические заболевания;
• врожденные пороки сердца с застойной сердечной недостаточностью и/или легочной гипертензией [34] (хотя исследование швейцарских детей с ВПС не показало повышенного риска [35]);
• врожденные или приобретенные иммунодефициты;
• возраст менее 3 месяцев;
• аномалии развития дыхательных путей.

 Прогноз тяжести течения заболевания

Несмотря на высокую заболеваемость, течение бронхиолита, в основном, благоприятное. По данным ВОЗ, в среднем только около 7–13% детей с бронхиолитом требуют госпитализации по тяжести состояния [36]. Под тяжелым течением бронхиолита подразумеваются ситуации с развитием респираторного дистресса, требующего оксигенотерапии и/или когда из-за дыхательных расстройств ребенок не может адекватно вскармливаться.

В рекомендациях ААР (2014) факторами риска тяжелого течения бронхиолита, как и ранее, названы (качество доказательств: В, сила рекомендаций – умеренные):

• возраст ребенка менее 12 недель;
• недоношенность;
• предшествующие хронические заболевания легких и сердца (бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, врожденные пороки развития легких и сердца и др.);
• иммунодефициты [1].

В рекомендациях NICE, помимо указанных выше, названы также нейромышечные заболевания [2]. В одном исследовании к этим факторам было добавлено кесарево сечение в анамнезе [37].

 Диагностика

Бронхиолит – диагноз, который устанавливается исключительно на основании клинических и анамнестических данных (качество доказательств: В, сильная рекомендация).

По рекомендациям NICE, диагноз бронхиолита устанавливают пациентам, имеющим катаральные явления (насморк, заложенность носа, гиперемия ротоглотки) в течение 1–3 предшествующих дней в сочетании с:

• кашлем и
• тахипноэ и/или втяжением грудной клетки и
• рассеянными сухими свистящими и/или влажными хрипами в легких.

У детей младше 6 недель единственным проявлением при бронхиолите могут быть апноэ.

Лихорадка наблюдается примерно у трети пациентов, температура тела редко превышает 39°С.

Общая длительность симптомов при бронхиолите составляет от 8 до 15 дней, в редких случаях – до 21 дня.

Бронхиолит обычно нужно дифференцировать с пневмонией и обострениями бронхиальной астмы.

На возможность пневмонии указывают:

• высокая лихорадка (более 39°С);
• локальные хрипы в легких.

Об индуцированном вирусной инфекцией обострении бронхиальной астмы следует думать при наличии:

• преимущественно свистящих хрипов (без влажных);
• повторных эпизодов БОС в анамнезе;
• отягощенного по атопии индивидуального или семейного анамнеза.

При клиническом обследовании ребенка с бронхиолитом особое внимание нужно уделить оценке респираторных симптомов (подсчет частоты дыхания за 1 минуту, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании), уровня сознания, питания и статуса гидратации. Также необходимо оценить степень риска тяжелого течения бронхиолита (см. Факторы риска тяжелого течения). Эти сведения необходимы для определения дальнейшей тактики ведения больного.

В типичных случаях для подтверждения диагноза бронхиолита не требуется проведения каких-либо лабораторных или инструментальных исследований (качество доказательств: В, рекомендация умеренной силы). Рутинное их использование чаще всего является необоснованной тратой средств, а также может приводить к назначению лишних медикаментозных средств. Но госпитализированным пациентам, как правило, некоторые исследования проводят (их объем зависит скорее от практики, принятой в данной клинике, чем от состояния пациента). Кроме того, дополнительные исследования могут понадобиться для дифференциации бронхиолита и серьезной бактериальной инфекции.

Дополнительные тесты могут потребоваться, если

• симптомы бронхиолита сопровождаются лихорадкой;
• отсутствуют катаральные явления в носоглотке;
• у ребенка тяжелое общее состояние;
• ожидаемый эффект от лечения отсутствует.

Общий анализ крови с подсчетом количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы не рекомендуется рутинно проводить детям с типичным бронхиолитом, поскольку как предиктор бактериальной инфекции этот тест ненадежен.

Обследование на сепсис (посевы крови, мочи, С-реактивный белок в сыворотке крови, рентгенография грудной клетки, люмбальная пункция) проводится при сочетании высокой лихорадки со снижением сатурации О₂ ниже 92% и апноэ [38]. В других ситуациях вероятность бактериемии у детей с бронхиолитом крайне низка (за исключением случаев внутрибольничной RSV-инфекции, наличия цианотических ВПС и пребывания ребенка в отделениях интенсивной терапии) [39].

Быстрый тест на RSV в смывах из носоглотки обычно используется в отделениях неотложной терапии с целью дифференциальной диагностики у лихорадящих младенцев с дыхательными расстройствами. Позитивный результат, как правило, позволяет избежать полного обследования на сепсис и назначения антибиотиков у ранее здоровых детей без признаков токсикоза. Кроме того, есть возможность изолировать RSV-позитивных пациентов от других [40]. 

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при бронхиолите также не рекомендуется в качестве рутинного теста, так как изменения на рентгенограммах при бронхиолите вариабельны и изменчивы, а вероятность обнаружения пневмонии или других неожиданных находок крайне низка – у 2 из 265 детей по данным Schuh и соавт. [41]. При этом вероятность обнаружения серьезного бронхолегочного заболевания у детей с уровнем сатурации более 92% практически отсутствует. 

Как правило, при бронхиолите отмечается гиперинфляция, в 20–30% случаев обнаруживают инфильтраты и/или ателектазы [42]. Ателектазы могут сохраняться в течение нескольких дней и даже недель – пока не восстановится респираторный эпителий (9–15 дней). Другие находки могут включать утолщение стенок бронхов, воздушные ловушки, уплощение куполов диафрагмы, увеличение переднезаднего размера грудной клетки, перибронхиальную инфильтрацию, сетчатость легочного рисунка, линейные и очаговые альвеолярные затемнения. Затемнения на рентгенограмме у пациентов с бронхиолитом могут быть ошибочно расценены как пневмоническая инфильтрация и стать причиной необоснованного назначения антибиотиков.

Таким образом, с практической точки зрения, оправданным проведение рентгенографии может быть при тяжелом течении бронхиолита, при ухудшении состояния, при наличии хронической патологии сердца и легких, а также при подозрении на другие причины обструкции (врожденные аномалии развития, аспирация инородного тела и т. д.). 

Пульсоксиметрия является хорошим индикатором тяжести состояния ребенка с бронхиолитом. Снижение уровня сатурации О₂ при бронхиолите высоко коррелирует с наличием тахипноэ, но не со степенью дыхательного усилия. В большинстве руководств уровень сатурации О₂ является критерием, определяющим лечебную тактику (госпитализация, выписка из стационара, назначение оксигенотерапии и др.). 

Тактика

Согласно рекомендациям NICE, немедленная госпитализация в отделения интенсивной терапии показана при наличии у ребенка:

• апноэ (зафиксированных врачом или описанных ухаживающими лицами);
• тяжелого общего состояния ребенка при осмотре;
• тяжелого респираторного дистресса (ЧД более 70 вдохов в минуту, экспираторное хрюканье, значительное западение грудной клетки);
• центрального цианоза;
• стойкого насыщения кислородом менее 92% при дыхании воздухом.

Госпитализации в педиатрический стационар подлежат дети с:

• частотой дыхания более 60 вдохов/минуту;
• трудностями с грудным вскармливанием или получающие недостаточное количество жидкости через рот (50–75% от обычного объема);
• обезвоживанием.

В отсутствие данных признаков на решение о необходимости госпитализации также могут повлиять:

• наличие факторов риска тяжелого течения бронхиолита;
• социальные факторы;
• возможность обеспечения адекватного ухода за ребенком на дому;
• возможность ухаживающих лиц распознать и правильно интерпретировать признаки ухудшения состояния ребенка, а именно:

  - повышение дыхательного усилия (втяжение грудной клетки, «кряхтящее» дыхание, раздувание крыльев носа);

  - снижение потребления жидкости до 50–75% от обычного объема или отсутствие мочеиспусканий в течение 12 часов;

  - апноэ или цианоз;

  - общее тяжелое состояние (ребенок не реагирует на обычные социальные стимулы, просыпается только после длительной стимуляции);

• наличие возможности быстро доставить ребенка в стационар. 

Лечение

И в предыдущих, и в обновленных руководствах указывается, что лечение острого бронхиолита сводится в основном к обеспечению адекватного ухода за ребенком (питания и гидратации), а также поддержанию нормального уровня кислорода в крови.

Использование бронходилататоров. И ААР, и NICE не рекомендуют применять у детей с бронхиолитом ингаляции бронхолитиков. Это касается как сальбутамола/альбутерола/ипратропия (качество доказательств: В, сильная рекомендация), так и эпинефрина (качество доказательств: В, сильная рекомендация). Если в предыдущих рекомендациях указывалось, что бронходилататоры могут использоваться в случаях наличия отчетливого положительного эффекта от их применения, то в новых руководствах ингаляции бронхолитиков однозначно названы нецелесообразными.

Последний Кокрановский систематический обзор (2014) продемонстрировал, что использование бронходилататоров не влияет ни на длительность симптомов, ни на уровень насыщения кислородом, ни на длительность пребывания в стационаре пациентов с бронхиолитом [43]. При этом риск побочных эффектов (тахикардия, тремор) превышает пользу от вмешательств. Кроме того, нет надежных критериев, по которым можно было бы судить о явном клиническом улучшении после применения бронходилататоров. Даже при рецидивирующем вирус-индуцированном БОС у детей младше 2 лет эффективность применения бета-2-агонистов не была доказана [44].

Таким образом, любые бронходилататоры (селективные и неселективные, адренергические или холинолитические) при бронхиолите применяться не должны. 

ААР также не рекомендует использование системных глюкокортикоидов при лечении бронхиолита (качество доказательств: А, сильная рекомендация), так как их применение не влияет ни на длительность госпитализации, ни на течение заболевания [45]. В рекомендациях NICE указывается и на нецелесообразность применения ингаляционных глюкокортикоидов при бронхиолите.

В отношении использования при бронхиолите ингаляций гипертонического (3%) раствора хлорида натрия в рекомендациях NICE и ААР существуют различия. Так, NICE не рекомендует этот метод, а ААР не рекомендует для пациентов в отделениях интенсивной терапии (качество доказательств: В, рекомендация умеренной силы), но допускает применение у других госпитализированных с бронхиолитом детей (качество доказательств: В, слабая рекомендация). Как было показано ранее, ингаляции гипертонического раствора хлорида натрия способствуют повышению мукоцилиарного клиренса в норме и при патологии. Рекомендации ААР базируются на результатах опубликованного в 2013 году Кокрановского систематического обзора [46]. Однако, нужно отметить, что исследования по изучению эффективности гипертонического раствора хлорида натрия при бронхиолите, включенные в этот обзор, были разнородными и отличались небольшим размером выборок. В них использовались различные критерии диагноза бронхиолита, разные критерии включения, различались дозы и режимы введения препарата, применялись различные дополнительные лекарственные средства и т. д. После 2013 года было проведено как минимум еще 6 более четко спланированных исследований, которые не показали никакой выгоды от использования гипертонического раствора хлорида натрия при бронхиолите [47]. Поэтому в более поздних британских рекомендациях это вмешательство не рекомендуется.

Антибиотики при бронхиолите назначаются только в случае наличия признаков сопутствующей бактериальной инфекции (качество доказательств: В, сильная рекомендация). Нет никаких преимуществ профилактического назначения антибиотиков ни в стационаре, ни амбулаторно [48].

Оксигенотерапия показана при снижении уровня сатурации О₂ (менее 90% по рекомендациям ААР, менее 92% по рекомендациям NICE) у ранее здоровых детей с бронхиолитом. У пациентов из группы риска вопрос о дотации кислорода должен рассматриваться и при более высоких показателях кислородонасыщения.

Если ребенок с бронхиолитом не в состоянии принимать должный объем питания и/или жидкостей через рот или имеет признаки дегидратации, рекомендуется введение жидкостей через назогастральный или орогастральный зонд. В случае непереносимости зондовых методов, а также при нарастающей дыхательной недостаточности рекомендуется внутривенное введение изотонических растворов.

Постуральный дренаж, вибрационный массаж и другие физиотерапевтические методы не рекомендуются ранее здоровым детям с бронхиолитом, но могут помочь при отягощающей сопутствующей патологии (например, спинальная мышечная атрофия, тяжелая трахеомаляция и др.).

Отсасывание слизи из носа улучшает носовое дыхание, тем самым уменьшая степень дыхательного усилия. Постоянно отсасывать слизь не рекомендуется. Эту процедуру следует проводить лишь при наличии явных признаков скопления секрета в верхних дыхательных путях. Детям с апноэ санация верхних дыхательных путей рекомендуется даже в отсутствие явных признаков накопления слизи в носо- и ротоглотке.

Исследования по безопасности и эффективности применения гомеопатических средств, фитопрепаратов и других нетрадиционных методов лечения не проводились [1].

 Профилактика

Единственным на сегодняшний день вмешательством с доказанным профилактическим эффектом при бронхиолите является применение паливизумаба (Синагис), представляющего собой гуманизированные моноклональные антитела IgG1K, взаимодействующие с эпитопом A антигена белка слияния (белок F) респираторно-синцитиального вируса. Согласно рекомендациям ААР (2014), паливизумаб в течение первого года жизни показан:

• в остальном здоровым детям, родившимся в сроке гестации менее 29 нед. (качество доказательств: В, сильная рекомендация);
• детям с гемодинамически значимыми пороками сердца, хроническими заболеваниями легких, а также недоношенным, родившимся до 32 нед. гестации и получавшим кислород в концентрации более чем 21% в течение первых 28 дней жизни (качество доказательств: В, рекомендация умеренной силы).

Максимально назначается 5 ежемесячных доз паливизумаба (15 мг/кг) в течение эпидемического сезона (качество доказательств: В, рекомендация умеренной силы).

 Заключение

Бронхиолит – это чаще всего клинический диагноз, не требующий лабораторного или инструментального подтверждения, но требующий дифференциации с пневмонией и бронхиальной астмой (которую в большинстве случаев также можно провести лишь на основании клинико-анамнестических данных). Среди пациентов с бронхиолитом важно выделять детей с высоким риском тяжелого течения заболевания, для которых должен быть обеспечен тщательный мониторинг степени дыхательных нарушений и уровня кислородонасыщения крови. Лечение бронхиолита сводится, в основном, к обеспечению адекватного питания, гидратации и оксигенации крови. Применение бронходилататоров, системных и ингаляционных глюкокортикоидов, антибиотиков, гипертонического раствора натрия хлорида, муколитиков, физиотерапии при бронхиолите нецелесообразно.

С другой стороны, при тяжелом течении заболевания и/или наличии различных коморбидных состояний спектр терапевтических вмешательств может быть расширен. Использование паливизумаба позволяет предотвратить развитие тяжелого RSV-бронхиолита у предрасположенных к этому детей.   

Список литературы находится в редакции.