РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ

Рецидивирующий афтозный стоматит (в отечественной медицинской литературе также – хронический рецидивирующий афтозный стоматит) представляет собой хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся периодическим появлением на слизистой оболочке полости рта болезненных язв (афт)

Афтозный стоматит – самая частая патология слизистой оболочки полости рта. По различным данным, рецидивирующим афтозным стоматитом (РАС) страдает не менее 20% населения во всем мире, при этом начало заболевания обычно приходится на детский возраст. У маленьких детей появление афт во рту может представлять серьезную проблему, т. к. из-за болезненности дети отказываются от еды и питья, что, в свою очередь, приводит к обезвоживанию. Да и в старшем возрасте афтозный стоматит существенно снижает качество жизни пациентов, особенно при частых рецидивах заболевания. Поэтому своевременное выявление и адекватное лечение при РАС имеют важное значение.

Несмотря на устоявшееся мнение, РАС является педиатрической проблемой в той же мере, что и стоматологической. В первую очередь, это связано с тем, что «под маской» РАС могут протекать серьезные системные заболевания, исключить которые должен именно педиатр (или врач общей практики). Кроме того, хоть РАС и считается идиопатическим заболеванием с невыясненной этиологией, факторы, способствующие его обострениям, известны, и многие из них являются сугубо соматическими. В связи с этим, эффективное ведение пациентов с РАС возможно лишь при тесном взаимодействии стоматологов и педиатров. 

В данной статье мы постарались обобщить современные представления о диагностике и лечении РАС у детей.

Классификация

Существуют различные классификации афтозного стоматита, но большинство авторов выделяет 3 вида афт.

1. Малые афты – отмечаются в 80–85% случаев РАС, имеют диаметр менее 10 мм и заживают спонтанно через 7–10 дней (рис. 1). 

Афты обычно локализуются на участках слизистой оболочки, в которых ороговение отсутствует или выражено слабо (губы, щёки, преддверие полости рта, а также нёбные дужки, язык и мягкое нёбо). В местах, где эпителий имеет выраженные признаки ороговения, в частности, на дёснах и твёрдом нёбе, афты, как правило, не появляются. В продромальном периоде больные иногда отмечают парестезию, гиперестезию или жжение. Вначале появляется эритематозная плотная папула, которая затем изъязвляется, образуя неглубокий некротический дефект круглой или овальной формы, размером от 3 до 5 мм. Дно афты покрыто желто-серым налётом, а вокруг нее отмечается отчётливый поясок гиперемии. Важным диагностическим признаком является отсутствие везикул, предшествующих появлению язв. В дальнейшем диаметр афты может увеличиваться, но не более чем до 10 мм. Ощущение жжения, возникающее вначале, вскоре сменяется интенсивной болью, которая длится несколько дней. Афты, локализующиеся на складке преддверия полости рта, часто имеют удлинённую форму. Иногда, особенно при присоединении вторичной инфекции, может отмечаться увеличение регионарных лимфатических узлов.

Частота рецидивов афтозного стоматита и их клинические проявления могут быть различными. У большинства больных малые афты бывают единичными и появляются несколько раз в год. Иногда афт бывает много, но обычно не более 5–6. Небольшие афты обычно заживают спонтанно, без образования рубца, в течение 10 дней. При образовании нескольких афт заживление может длиться несколько месяцев, при этом афты находятся на разной стадии заживления и обуславливают постоянную боль. У некоторых пациентов афты рецидивируют так часто, что «светлого промежутка» практически не бывает.

2. Большие афты (афты Саттона) встречаются у 10–15% больных РАС, преимущественно взрослых, имеют диаметр более 10 мм, заживают в течение 10–30 дней и дольше, часто с образованием рубцов (рис. 2). 

Большие афты рецидивируют чаще, чем малые. Обычно они множественные, образуются на мягком нёбе, нёбных дужках, слизистой оболочке губ, щёк, языка, иногда на неподвижной части десны. Большие афты отличаются глубоким кратерообразным дном, часто с гиперемированными краями. Язвы очень болезненны и нередко сопровождаются регионарным лимфаденитом. Длительность заживления зависит от размеров афт. Травмирование и присоединение вторичной инфекции могут затягивать этот процесс. У пациентов с рецидивирующими большими афтами обнаруживаются множественные рубцы на слизистой оболочке.

Заболевание чаще встречается среди молодых женщин с повышенным уровнем тревожности, а также у ВИЧ-инфицированных.

3. Герпетиформные афты — 5–10% случаев РАС, представляют собой множественные группирующиеся язвочки диаметром 1–3 мм, клинически напоминающие язвы при простом герпесе (рис. 3).

Герпетиформные афты болезненны, имеют незначительную глубину, покрыты серовато-белым налетом и сгруппированы в отдельные скопления. Афты обычно множественные, их число варьирует от 10 до 100. Иногда они сливаются с образованием более крупных язв неправильной формы. Слизистая оболочка полости рта обычно гиперемирована. Герпетиформные афты могут локализоваться в любой части ротовой полости, но наиболее часто – на передней части языка и его краях, а также на слизистой оболочке губ. От малых афт они отличаются меньшим диаметром, а от герпетического гингивостоматита – отсутствием везикул и гингивита, также как и отсутствием вируса в соскобах, сделанных с язв.

Герпетиформные афты чаще встречаются у взрослых, обычно впервые они появляются в возрасте 30–40 лет. Длительность рецидивов может быть различной: у большинства больных афты заживают в течение 2 недель, в некоторых случаях заживление затягивается на несколько месяцев.

Этиология

Несмотря на то, что РАС известен еще со времен Гиппократа, причины этого заболевания до сих пор неизвестны. Описан целый ряд провоцирующих факторов, способствующих появлению афт, но механизмы их рецидивирования все еще не ясны. К факторам, способствующим появлению афт, относятся:

1) Травма. Травматизация слизистой оболочки, вызванная случайным прикусыванием, оцарапыванием острым краем поврежденного зуба, краем пломбы, щетиной зубной щетки, пищей с острыми краями (например, чипсы, сухари), может спровоцировать появление афт у склонных к этому людей. У детей раннего возраста могут наблюдаться травматические язвы мягкого нёба в результате сосания большого пальца (афты Беднара).

2) Стресс. Психологическое или физическое напряжение увеличивает риск появления афт. Было показано, что пациенты с РАС в среднем имеют более высокий, чем в популяции, уровень тревожности, а также более высокие концентрации кортизола в крови. У некоторых пациентов терапия антидепрессантами может быть эффективной в отношении профилактики рецидивов афтозного стоматита.

3) Генетическая предрасположенность. Семейный анамнез у пациентов с РАС отягощен в 30–40%. РАС может быть связан с наличием определенных антигенов системы HLA, в частности B51 (также часто имеющим место при болезни Бехчета), А11, A2, B12, и DR2.

4) Местная инфекция. В различных исследованиях была показана ассоциация РАС с носительством различных герпесвирусов (вирусы герпеса 6-го и 8-го типов, вирус Varicella–zoster, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр, вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов), человеческого папилломавируса, разновидностей хеликобактера и L-форм стрептококков. В то же время, повсеместно признается, что РАС не является инфекционным заболеванием, и пациенты с афтами не заразны.

5) Дефицит пищевых нутриентов. РАС может развиваться у детей с дефицитом железа, фолиевой кислоты, цинка, витаминов B₁, B₂, B₆, B₁₂ и C. Усиление оксидативных процессов при недостаточной антиоксидантой активности (витамин Е и селен) также могут предрасполагать к рецидивированию афтозного стоматита.

6) Желудочно-кишечные заболевания. Хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит), целиакия могут сопровождаться рецидивирующим афтозным процессом на слизистой оболочке ротовой полости. При этом афты долгое время могут быть единственным или единственным видимым признаком этих расстройств.

Афты при желудочно-кишечных заболеваниях и дефиците питательных веществ, строго говоря, не относятся РАС (т. к. у них есть конкретная причина), их называют «ложными афтами». Ложные афты обычно выглядят как малые, но могут быть более глубокими, с плотными приподнятыми краями, неправильными очертаниями и характеризуются более медленным заживлением. Ложные афты обычно бывают множественными, иногда на слизистой оболочке обнаруживаются узелки, трещины, отмечаются патологические изменения сосочков языка. В некоторых случаях ложные афты выглядят как большие.

7) Системные заболевания. Рецидивирующие афты во рту могут быть симптомами таких заболеваний как циклическая нейтропения, синдром Рейтера, болезнь Бехчета, синдром PFAPA, ВИЧ-инфекция.

8) Пищевая аллергия. У определенной части пациентов причиной рецидивирования афтозного стоматита является аллергия на пищевые продукты: красящие вещества, эфирные масла, бензойную кислоту, корицу, глютен, белок коровьего молока, кофе, шоколад, картофель, сыр, инжир, орехи, цитрусовые и специи.

9) Колебания уровня половых гормонов. У некоторых женщин появление афт связано с менструальным циклом, обычно в период овуляции или перед менструацией. Отмечено, что во время беременности проявления РАС уменьшаются.

10) Химические воздействия. Рецидивам афтозного стоматита могут способствовать высокие уровни нитратов в питьевой воде (нитраты могут индуцировать активность цитохром-b5-редуктазы), использование зубных паст с лаурилсульфатом натрия, прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

11) Существует также взаимосвязь между тяжестью РАС и гигиеной ротовой полости. При хорошей гигиене снижается не только частота рецидивов, но и степень их тяжести.

Патофизиология

Патофизиология афтозного стоматита остается не до конца понятной. Первичное повреждение, по всей видимости, является результатом активации клеточно-опосредованных иммунных реакций. На ранней (предъязвенной) стадии повреждения в слизистой оболочке обнаруживают скопления макрофагов и лимфоцитов, преимущественно Т-клеток (цитотоксических и натуральных киллеров), а в период изъязвления – нейтрофилов (в основании афты) и лимфоцитов (по периферии, в области эритематозного пояска).

У пациентов с РАС повышено количество цитотоксических CD8+ лимфоцитов и снижено число Т-хелперов (CD4+) в периферической крови. В период обострения выявляется повышение уровней интерферона-γ, ФНОα, интерлeйкинов-2, -4 и -5, а также функциональный дефицит интерлейкина-10. В некоторых случаях отмечается также активация и дегрануляция базофилов. In vitro цитотоксичность в отношении кератиноцитов слизистой оболочки ротовой полости у пациентов с обострением РАС была выше, чем в группе контроля (пациенты с травматическими афтами). Наличие аномальной иммунологической реактивности у пациентов с РАС стало основанием для применения противовоспалительных средств, эффективность которых при рецидивах афтозного стоматита была неоднократно подтверждена.

При РАС также могут иметь место нарушения клеточного взаимодействия и целостности эпителия. В период обострения отмечается повышение экспрессии сосудистых молекул адгезии (VCAM-1), E-селектина и межклеточных молекул адгезии (ICAM-1) кератиноцитов. Содержание коннексинов (маркеров межклеточных соединений) в слизистой оболочке полости рта у пациентов с РАС не отличается от такового в норме, но экспериментальная терапия с ирсогладина малеатом, укрепляющим межклеточные соединения, оказалась эффективной.

Диагностика

В диагностике РАС основными инструментами являются тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования.

При первичном обследовании детей, предъявляющих жалобы на наличие болезненных язв в ротовой полости, в первую очередь, должно быть оценено состояние питания и гидратации (имеют ли место трудности при кормлении, достаточно ли потребление жидкости, имеется ли потеря массы тела, снижение диуреза, тахикардия, гипотензия, похолодание конечностей, увеличение времени наполнения капилляров, сухость слизистых, снижение тургора кожи, запавший родничок).

Кроме того, имеет смысл сразу обратить внимание на наличие симптомов, указывающих на возможность более серьезного заболевания.

Сопутствующие афтозному стоматиту симптомы, исключающие диагноз РАС, следующие:

• лихорадка;
• общее недомогание;
• миалгии;
• артралгии;
• головная боль;
• кашель;
• тошнота;
• рвота;
• боль в животе;
• диарея;
• ангина;
• увеличение и/или болезненность периферических лимфоузлов;
• сыпь;
• поражение гениталий или конъюнктивы.

В типичных случаях пациенты с РАС описывают наличие продромального периода в виде ощущения жжения или покалывания на слизистой оболочке полости рта за 1–2 дня до появления афты. Нередко пациенты или их родители могут указать провоцирующий фактор (например, местная травма или употребление определенной пищи и т. д.). При сборе анамнеза также важно выяснить, отмечались ли эпизоды афтозного стоматита ранее, в каком возрасте они появились, как протекали (локализация, размер, характер язв, длительность их заживления), какова частота эпизодов. Иногда бывает полезно ведение пациентами в течение 1–3 месяцев дневника, в котором отмечается появление афт, их клинические особенности и возможные провоцирующие факторы.

Необходимо узнать, получает ли пациент какую-либо медикаментозную терапию, лучевую терапию, каков характер питания, употребляются ли пищевые добавки (в т. ч. витамины), не было ли изменений в питании в последнее время.

При оценке семейного анамнеза следует обратить внимание на наличие у родственников пациента случаев афтозного стоматита, воспалительных заболеваний кишечника (НЯК, болезнь Крона), целиакии, болезни Бехчета, системной красной волчанки.

При осмотре отличить афты от другой патологии слизистой оболочки полости рта (вирусной, бактериальной, травм и др.) несложно: (1) по характерному внешнему виду (см. выше), (2) отсутствию патологических изменений смежных тканей и (3) отсутствию системных симптомов.

Вовлечение в процесс десен (отечность, гиперемия, кровоточивость) наблюдается при герпетическом гингивостоматите, сопутствующий неэкссудативный тонзиллит – при PFAPA-синдроме, везикулярно-язвенные элементы на нёбе – при энтеровирусной инфекции.

Температура тела у детей с РАС нормальная. Наличие лихорадки указывает на возможность вирусной инфекции, синдрома PFAPA, ревматических болезней, а также иногда может быть следствием присоединения вторичной бактериальной инфекции.

Потеря массы тела у пациентов с РАС может быть как следствием отказа от еды из-за болезненности слизистой оболочки полости рта, так и указывать на недоедание (и связанный с ним дефицит пищевых нутриентов) или синдром мальабсорбции.

Наличие различных поражений кожи у пациентов с язвами во рту может наблюдаться при болезни Бехчета, многоформной эритеме, энтеровирусной инфекции (болезнь «рука–нога–рот»), простом герпесе, плоском лишае, синдроме MAGIC, пемфигусе, пемфигоиде, Sweet-синдроме, сифилисе, системной красной волчанке, ветряной оспе или опоясывающем герпесе.

Суставной синдром характерен для синдрома Рейтера, СКВ и синдрома MAGIC.

Поражение конъюнктивы может отмечаться при болезни Бехчета и рубцовом пемфигоиде, увеит – при синдроме Рейтера и болезни Бехчета.

Реакция шейных лимфоузлов у пациентов с РАС минимальна. Наличие их заметного увеличения и болезненности указывает на синдром PFAPA или инфекционное заболевание.

Дифдиагноз

Дифференциальный диагноз включает вирусные инфекции (энтеровирусные, герпесвирусные), болезнь Бехчета, синдром PFAPA, ВИЧ-инфекцию, болезнь Крона, врожденные иммунодефицитные заболевания, циклическую нейтропению, синдром Рейтера, синдром MAGIC (mouth and genital ulcers with inflamed cartilage – оральные и генитальные изъязвления с воспалением хряща), СКВ, сифилис.

Для подтверждения диагноза собственно РАС никакие лабораторные и инструментальные исследования не нужны. Однако, в тяжелых случаях, а также при проведении дифференциальной диагностики может быть назначен развернутый анализ крови, биохимические исследования (печеночный, почечный комплекс, уровни железа, фолиевой кислоты, витамина В₁₂ в сыворотке крови), а также по показаниям – иммунологические, серологические исследования, тест на патергию, эндоскопия верхних и нижних отделов ЖКТ и др.

Лечение

Основными направлениями в лечении пациентов с РАС являются:

1) противовоспалительная терапия с целью сокращения длительности симптомов;

2) симптоматическая терапия (обезболивание, восполнение дефицита жидкости, обеспечение адекватного питания);

3) профилактика обострений.

Общепринятой является стратегия минимизации медикаментозных воздействий, принцип лечения «от простого к сложному», когда дорогостоящие и/или агрессивные терапевтические методы применяются лишь в серьезных случаях, резистентных к стандартной терапии. Следует также отметить, что существует определенный дефицит доказательных данных относительно эффективности различных способов лечения РАС у детей: описанные ниже варианты терапии изучались, в основном, у взрослых пациентов, но не у детей.

Противовоспалительная терапия включает использование кортикостероидов, амлексанокса и ингибиторов металлопротеиназ. Назначение этих препаратов в раннем периоде формирования афт способствует более легкому течению заболевания, сокращению длительности симптомов или даже может оборвать развитие язвенного процесса.

В различных исследованиях было показано, что местное применение кортикостероидов 2–4 раза в день способствует ускорению заживления афт, особенно если лечение было начато рано.

• Предпочтительными лекарственными формами являются растворы для полоскания рта или гели, т. к. в этом случае количество потребляемого активного вещества минимально, и таким образом ниже риск системных неблагоприятных эффектов.
• При изолированных больших афтах кортикостероид может быть введен инъекционно под слизистую оболочку после применения местноанестезирующего средства.
• В случае множественных изъязвлений топический кортикостероид лучше применять в виде спрея. Спрей (содержащий, например, бекламетазон) равномерно распыляется на слизистую оболочку полости рта и через 2 минуты сплевывается. Такая процедура повторяется 2–4 раза в день (в т. ч. обязательно на ночь), пока воспалительные явления не стихнут.
• Только в очень тяжелых случаях, при непрерывно рецидивирующем процессе, может быть оправданным применение короткого курса оральных глюкокортикоидов.
• При применении топических кортикостероидов увеличивается риск кандидоза и вторичных бактериальных инфекций.

Амлексанокс – противовоспалительное и антиаллергическое средство, механизм действия которого связан с ингибированием высвобождения медиаторов воспаления (гистамин, лейкотриены) из мастоцитов, нейтрофилов и мононуклеаров. Местное применение амлексанокса в виде 5% пасты (в некоторых странах доступен в виде адгезивных таблеток) способствует уменьшению боли и ускорению заживления афт. Наносится 4 раза в день, после еды и на ночь. Особенно эффективно применение амлексанокса у пациентов с РАС, способных распознавать признаки продромального периода, т. е. начинающих применять препарат еще до появления афт.

К ингибиторам металлопротеиназ относятся тетрациклин, доксициклин и миноциклин. Как показывают различные исследования, применение этих средств (в виде гидрогелей или растворов для полоскания рта) достоверно ускоряет заживление афт и уменьшает болевые ощущения. Несмотря на то, что риск системных эффектов и изменений нормальной микрофлоры ротовой полости минимален, этот класс препаратов не применяется в детском возрасте и у беременных женщин.

Симптоматическая терапия включает применение анестезирующих и барьерных средств, в первую очередь, для того, чтобы сделать более комфортным прием пищи, что особенно важно у детей младшего возраста.

Бензокаин (анестезин) – наиболее часто используемый при афтозном стоматите анестетик, входящий в различные рецептурные и безрецептурные средства, разрешенный к применению у детей. Оказывает временный обезболивающий эффект. Наносится с помощью ватной палочки непосредственно на афты перед едой. На скорость заживления афт не влияет. Излишнее применение может сопровождаться токсическими эффектами со стороны ЦНС. Также можно использовать гели, содержащие лидокаин, но и они могут вызвать токсические эффекты у детей. В Украине безрецептурные оральные местные анестетики для детей продаются как средства для облегчения боли при прорезывании зубов у младенцев.

Обезболивающим эффектом также обладает антигистаминный препарат дифенгидрамин (димедрол) при местном применении, обычно в виде сиропа в смеси 1:1 с магний-содержащим антацидом.

Использование суспензии сукральфата может способствовать уменьшению боли, но не влияет на длительность заживления язв.

Кроме того, в качестве симптоматической терапии в различных странах используется целый ряд биоадгезивных агентов на основе т. н. «суперклеев» (2-октил-цианоакрилат или изобутил-цианоакрилат), цитрусового масла и магнезии, лакричника, а также препараты, способные разрушать микробные биопленки.

Обеспечению адекватного питания детей с афтозным стоматитом способствует и правильный подбор продуктов. В период максимальной болезненности афт рекомендуется употреблять прохладную обволакивающую жидкую пищу, например, молочные коктейли, кисели, муссы и т. д. Нежелателен прием кислых, острых, соленых и пряных продуктов.

У подавляющего большинства пациентов с РАС применение описанных выше местных и системных средств дает нужный эффект. В нечастых случаях, при постоянных или тяжелых поражениях, могут быть использованы другие, более агрессивные или специальные методики. Одна из таких методик – лазеротерапия. Исследования показали, что лазеротерапия в большинстве случаев быстро купирует боль, ускоряет заживление афт и снижает частоту обострений. Однако, лазеры дороги, для работы с ними требуется специальное обучение, поэтому этот вариант лечения не является широко доступным.

Противоречивые данные получены при изучении эффективности прижигания резистентных к другим видам терапии афт нитратом серебра. Некоторые исследования показали снижение интенсивности боли, но ни в одном исследовании не было продемонстрировано ускорение заживления афт.

Профилактика

Профилактика рецидивов афтозного стоматита состоит, в первую очередь, в устранении возможных провоцирующих факторов. У некоторых пациентов эффективным может оказаться дополнение рациона витаминами, цинком или железом. Дотация витамина B₁₂ может предотвратить рецидивы афт даже в тех случаях, когда уровни цианокобаламина в крови нормальны.

Безглютеновая диета показана только в случаях подтвержденной дополнительными методами исследования целиакии (целиакию обнаруживают у 5% пациентов с первоначально диагностированным РАС).

В некоторых случаях полезным оказывается отказ от зубной пасты или жидкости для полоскания рта, содержащих лаурилсульфат натрия.

Использование зубных щеток на основе низкоинтенсивного ультразвука, жидкости для полоскания рта и зубной пасты с триклозаном или амилоглюкозидазой и глюкозоксидазой, а также хорошая гигиена полости рта тоже могут уменьшить частоту рецидивов афтозного стоматита.

Полный список литературы

находится в редакции.