КАК ПРОДЛИТЬ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ?

Согласно результатам проведенных нами опросов, самыми частыми причинами раннего (до 1 года) прекращения грудного вскармливания (ГВ) являются «недостаток молока» (54%) и отказ ребенка от груди (23%). Так у нас принято, что если у кормящей матери возникают какие-то более или менее серьезные затруднения (лактостаз, мастит, трещины сосков, какие-то заболевания), то она, скорее всего, обратится за помощью к специалисту. А если речь идет о количестве молока, то тут специалистами считают себя все — при самых ничтожных подозрениях решение о докорме принимается с поразительной легкостью как родителями, так и медработниками. То же и с отказом от груди. Отказался — значит, так тому и быть — ребенка переводят на смесь, даже если ему и одного месяца нет.

Обе эти проблемы — результат недостаточной осведомленности матерей и медицинских работников об основных механизмах кормления грудью и нарушений техники ГВ. Эти проблемы возникают только в так называемых цивилизованных странах, утративших традиции и культуру ГВ, и где заменители грудного молока легко доступны.

Среди матерей, которые считают, что у них «недостаточно молока», реально снижен уровень лактации не более чем у 3%, у остальных же проблем с лактацией не обнаруживается, и свои подозрения они строят на впечатлениях и мифах, а не на достоверных признаках.

На самом деле, все матери могут вырабатывать достаточное для одного ребенка количество молока, и почти все они могут вырабатывать молока больше, чем нужно их ребенку. Как это ни парадоксально, но в традиционных обществах даже живущие в антисанитарных условиях и плохо питающиеся женщины, занимающиеся тяжелым физическим трудом и более часто рождающие детей с низкой массой тела, не испытывают никаких проблем с лактацией.

Иногда ребенку действительно может не хватать молока. Но обычно это происходит потому, что он сосет мало или сосет неэффективно. Такие ситуации приводят к развитию вторичной гипогалактии. Первичная же гипогалактия, то есть состояние, когда мать изначально не может вырабатывать достаточное количество молока, встречается очень редко (не более чем в 1% случаев). Поэтому важно думать не о том, сколько молока может выработать мать, а о том, сколько молока получает её ребенок.

Признаки того, что ребенок может получать недостаточно грудного молока:

• Достоверные

     - Плохая прибавка в весе:

     менее 500 г в месяц или 125 г в неделю;

     в 2 недели жизни вес меньше, чем был при рождении.

-    Выделение небольшого количества концентрированной мочи:

     ребенок мочится реже чем:

     2 раза в день в первые 3 дня жизни, 4 раза в день на 4–6-й день жизни, 6 раз в день после 6 дней жизни;

     моча желтая с резким запахом.

• Вероятные (могут указывать на недостаток молока, но обязательно требуют уточнения и поиска достоверных признаков):

-    ребенок не удовлетворен после кормления грудью;

-    ребенок часто плачет;

-    очень частые кормления грудью;

-    очень продолжительные кормления грудью;

-    ребенок отказывается от груди;

-    у ребенка плотный, сухой или зеленый стул;

-    у ребенка редкий стул и в небольшом объеме;

-    при сцеживании нет молока;

-    молочные железы не увеличились (во время беременности);

-    молоко не прибыло (после родов).

Очень важно рассказать матери о достоверных признаках недостатка молока в первые дни после родов или при первом посещении ребенка на дому, поскольку часто женщины решают докармливать своих детей из бутылочек самостоятельно, основываясь лишь на каких-то своих подозрениях. Своевременная информация о тесте на мокрые пеленки может уберечь мать от неверного решения.

Проблема «недостаточно молока» может возникнуть:

1. До налаживания кормления грудью, в первые несколько дней после родов. Например, если ребенок прикладывается к груди по требованию, то мать может не ощутить момент прихода молока и подумать, что молока у нее мало. А совпадение по времени этого периода с физиологической убылью массы тела еще больше укрепит ее подозрения.

Реально же испытывать недостаток молока в первые дни после родов могут неправильно приложенные к груди дети и дети, имеющие трудности с эффективным сосанием (например при родовых травмах, короткой уздечке языка или при плоских сосках у матери). В первом случае достаточно лишь обучить мать правильно прикладывать ребенка к груди, во втором — возможно, в течение какого-то времени ребенка придется кормить сцеженным молоком, пока он не сможет научиться сосать эффективно. В этой ситуации очень важно НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ для кормления бутылочку с соской, чтобы не сформировать у ребенка неправильный навык захвата груди.

Особенно это касается случаев, когда у матери плоские соски. Любые соски в течение 7–10 дней вытягиваются и становятся вполне приемлемыми для сосания ребенком. Но если в течение этого времени ребенок кормился из соски, научить его брать грудь с плоскими сосками будет очень сложно.

То же касается и использования накладок на сосок. Сосание через накладку — все равно, что сосание через соску. В наших роддомах матерям с плоскими сосками, как правило, рекомендуют пользоваться накладками, мотивируя это тем, что при сосании через накладку сосок тоже вытягивается, а «мучиться со сцеживаниями не надо». Однако после накладок дети не берут грудь, даже с уже вытянувшимися сосками. Переучить ребенка правильно прикладываться к груди получается далеко не у всех, а постоянное использование накладок со временем может привести к уменьшению выработки молока, повреждениям и инфицированию соска. Поэтому в настоящее время использование накладок на сосок специалистами по лактации настоятельно не рекомендуется.

2. После налаживания кормления грудью, когда ребенку будет уже около месяца или более. Примерно в возрасте 3 недель у детей отмечается первый скачок роста, сопровождающийся увеличением потребности в молоке (так называемый голодный криз). Дети начинают просить грудь чаще и сосать дольше. Кроме того, примерно в это же время многие матери перестают ощущать наполнение груди перед кормлением, так как выработка молока происходит в соответствии с потребностями ребенка (поначалу, сразу после родов, молока вырабатывается больше, чем нужно ребенку). Не знающие о подобных изменениях мамы решают, что у них уменьшилось количество молока, и либо по собственной инициативе, либо по совету такого же неосведомленного медицинского работника начинают докармливать ребенка смесью (как правило, из бутылочки). В период голодных кризов очень важно объяснить матери, что это временное явление, и что ребенок не нуждается ни в каких других мерах, кроме более частого прикладывания к груди. Если мать беспокоится о том, достаточно ли ребенок получает молока, нужно посчитать количество мокрых пеленок (как правило, даже если ребенок в это время начинает мочиться реже, все равно частота его мочеиспусканий превышает 6 раз в сутки).

В дальнейшем подобные кризы могут повторяться примерно каждые 1,5 месяца (по другим данным — в 3, 7, 11 и 12 месяцев). С какой бы периодичностью они не наступали, их продолжительность редко бывает более 6–8 дней, чаще всего кризы длятся всего 3–4 дня. Если ребенок кормится по требованию, включая ночные кормления, эта ситуация всегда разрешается сама собой, без каких-либо специальных мер, в течение 2–7 дней. Добавим также, что мамы, кормящие по требованию и не обращающие особого внимания на то, с какой частотой ребенок прикладывается к груди, в большинстве своем вообще не сталкиваются с проблемой голодных, или лактационных, кризов.

Еще одна причина, по которой матери начинают докармливать детей смесями, — неуверенность в питательной ценности молока, о которой судят в основном по его внешнему виду. В этой ситуации следует убедить мать, что ее молоко полностью соответствует потребностям ребенка, и сравнивать его по внешним характеристикам с коровьим не имеет смысла, так как это абсолютно разные биологические жидкости. Чаще всего сомнения в качестве молока высказывают бабушки, и именно они часто выступают инициаторами докармливания ребенка, считая, что «хуже не будет». В таких случаях важно поговорить и с ними, обязательно объяснив, какие негативные последствия имеет ненужное докармливание детей из бутылочек.

Некоторые матери переводят детей на искусственное вскармливание из-за того, что считают, будто их молоко «перегорело» (например из-за стресса или болезни). Здесь нужно объяснить, что молоко не может «перегореть», что даже после того, как мать полностью перестанет прикладывать ребенка к груди, молоко в ней будет вырабатываться еще в течение какого-то времени (в среднем 1–2 месяца). Что на фоне стресса или беспокойства может нарушиться рефлекс выбрасывания молока, но не его выработка. Нужно помочь матери расслабиться, обрести уверенность в своих силах, показать, как можно стимулировать рефлекс выброса молока (стимуляция сосков, теплый компресс на грудь, легкий массаж спины), и напомнить о методах контроля количества молока, которое высасывает ребенок.

Контрольные взвешивания также могут стать причиной необоснованного введения докорма.

 Инициаторами таких взвешиваний чаще всего являются медработники. Количество молока, которое высасывает ребенок во время кормлений различно, и эпизодические взвешивания до и после кормления никакой объективной информации об уровне лактации у матери не дают. Если уж возникла зачем-то необходимость оценить количество молока, которое съедает ребенок, то нужно взвешивать его до и после кормлений в течение суток, да еще и умудриться как-то вычесть из полученной цифры то количество молока, которое ребенок срыгнет. Кроме каких-то особенных случаев, это — абсолютно бессмысленное занятие. Даже если и удастся посчитать количество высосанного молока, то, скорее всего, эта цифра не совпадет с той, которую медработник получит, используя формулы для расчета питания, выведенные более 50 лет тому назад, когда детей чуть не поголовно кормили из бутылочек. Недавно на консультации у автора этих строк была мама, которая по настоянию педиатра в течение 3 суток (!) проводила контрольные взвешивания, после чего педиатр объявил, что по его расчетам ребенок недоедает 200 мл и велел давать этот объем дополнительно в виде смеси. И это при том, что ребенок за 2 месяца на исключительно грудном вскармливании набрал почти 3 кг!

Другая распространенная ошибка, когда о количестве молока пытаются судить по тому объему, который получается сцедить. Здесь нужно объяснить маме, что она не сможет сцедить столько, сколько сможет высосать ее ребенок, и ориентироваться на объем сцеженного молока не имеет смысла.

3. Некоторые матери думают, что у них бывает мало молока в определенное время дня, обычно по вечерам. Многим детям свойственно в вечернее время чаще прикладываться к груди. Их матери могут думать, что к вечеру у них хуже вырабатывается молоко (например из-за усталости), а если часто давать ребенку грудь, то «молоко не успеет набраться» и есть будет нечего. Поэтому они начинают по вечерам докармливать детей смесью из бутылочки — тем более, что наевшись смеси, ребенок обычно надолго засыпает. В таких случаях следует объяснить матери, что:

1) ребенок может вечером просить грудь чаще не потому, что голоден, а потому, что перевозбудился за день или устал, то есть скорее для психологического комфорта;

2) не имеет смысла ждать, пока грудь наполнится молоком — молоко вырабатывается непрерывно, и чем больше ребенок его высосет, тем больше его прибудет;

3) после искусственной смеси ребенок спит долго не потому, что наконец-то наелся, а потому, что смесь трудно переваривать и она долго находится в желудке;

4) докармливание смесью из бутылочки приводит к снижению лактации, возникновению «путаницы сосков», из-за чего ребенок может отказаться от груди, и способствует раннему прекращению грудного вскармливания.

Нередко также приходится объяснять матерям, что на количество молока НЕ влияет возраст матери, ее половая жизнь, возобновление менструаций, возвращение на работу (если ребенок продолжает часто сосать или молоко сцеживается), кесарево сечение, преждевременные роды, многодетность, употребление в пищу простых, обычных продуктов, а также то, что в роду у матери кто-то не кормил грудью или ее саму вскармливали искусственно.

Если мать лишь думает, что у нее недостаточно молока, а в действительности ребенок получает все необходимое, основная задача медицинского работника — сформировать у матери уверенность в своих силах. Для этого нужно выяснить, почему мать считает, что у нее мало молока, объяснить ей, как обстоит дело в действительности, обязательно искренне похвалить за то, что она делает правильно, и рассказать, какими методами можно оценить, сколько молока съедает ребенок. Иногда достаточно одной беседы, чтобы мать успокоилась; иногда приходится возвращаться к этой теме чаще, особенно если неуверенность матери подогревается ее окружением. В таких случаях имеет смысл беседовать и с другими членами семьи, а маму направить в группу поддержки грудного вскармливания (если есть такая возможность).

Если же ребенок действительно получает недостаточно молока или на приеме выясняется, что мать уже в течение какого-то времени докармливает его смесью, то, скорее всего, у матери имеет место вторичная гипогалактия. Причины, по которым ребенок может получать недостаточно молока, представлены в таблице 1. Всегда стоит начинать поиск с частых причин и лишь после их исключения искать причины, являющиеся редкими.

Если у матери имеет место вторичная гипогалактия, то ВСЕГДА можно полностью восстановить лактацию с любого исходного уровня. Для этого нужно:

1) По возможности устранить причину (исправить прикладывание, отказаться от бутылочек с сосками и пустышек, не давать дополнительной жидкости и т.д.).

2) Часто (каждые 1–1,5 часа) прикладывать ребенка к груди, давать обе груди в одно кормление, а если ребенок не берет грудь так часто — сцеживать молоко. Обязательно кормить ребенка ночью.

3) Контролировать частоту мочеиспусканий.

4) Если на первых порах даже при частых прикладываниях грудного молока недостаточно, то можно докармливать ребенка ПОСЛЕ прикладываний к груди в таком объеме, при котором частота мочеиспусканий будет больше 6 раз в сутки. Если мать сцеживается, то докармливать вначале сцеженным молоком, а если его недостаточно — искусственной смесью. При этом докорм давать не из бутылочки, а при помощи чашки, ложки, шприца, пипетки или системы докорма у груди.

5) По мере увеличения лактации количество докорма нужно уменьшать — каждые 3 дня на 30% — под контролем частоты мочеиспусканий.

6) Можно назначить какое-либо лактогонное средство.

7) Если ребенок болен, следует лечить его или направить к специалисту, а матери помочь научиться сцеживать молоко и кормить им ребенка, пока он не сможет эффективно сосать сам.

8) В течение всего периода возвращения к исключительно ГВ нужно поддерживать мать: интересоваться, что получается, что — нет, хвалить за успехи, корректировать тактику при необходимости, оказывать психологическую поддержку. В зависимости от обстоятельств это можно делать лично или по телефону, можно прибегнуть к помощи консультантов по лактации или групп поддержки ГВ.

Как правило, при применении описанной выше тактики в течение 1–2 недель количество молока восстанавливается, и необходимость в докорме отпадает.

Если же количество молока не увеличивается (ребенок не набирает вес) даже тогда, когда сделано всё, что можно, или не удалось установить причину недостатка молока, даже с привлечением специалистов, то, возможно, речь идет о первичной гипогалактии (на это также указывает отсутствие увеличения груди во время беременности) и придется помочь матери подобрать подходящий докорм для ребенка. При этом следует:

• продолжать кормление грудью столько, сколько возможно;
• давать только такое количество докорма, которое необходимо ребенку для адекватного роста;
• давать докорм из чашки или использовать систему для докорма у груди;
• давать докорм только раз или два в день, чтобы ребенок больше сосал грудь;
• по мере увеличения лактации или после начала введения прикорма постепенно отказаться от докармливания смесями.

Другой распространенной причиной прекращения кормления грудью в современных цивилизованных обществах является отказ ребенка от груди. По своей сути отказ от груди ребенка, которому не исполнилось 8–12 месяцев, — явление совершенно неестественное. Подобные отказы не встречаются среди млекопитающих в дикой природе, а также в человеческих обществах, сохранивших архаичную культуру, поскольку отказавшийся от груди младенец такого возраста, скорее всего, погибнет.

В связи с этим отказ ребенка первого года жизни от груди — это всегда либо признак проблем со здоровьем ребенка, либо следствие неадекватного ухода, и поэтому подобный отказ ни в коем случае не должен рассматриваться как показание к переводу ребенка на искусственное вскармливание. Кроме того, отказ ребенка брать грудь может стать причиной глубокого расстройства матери. Она может почувствовать себя несостоятельной, отвергнутой и впасть в отчаяние.

Существует несколько видов отказа:

• ребенок берет грудь, но не сосет и не глотает или сосет очень вяло — такой ребенок, скорее всего, болен;
• ребенок кричит и сопротивляется, в то время как мать пытается накормить его грудью — это, как правило, следствие нарушений техники кормления грудью;
• ребенок минуту сосет, затем отрывается от груди, давясь и плача; за одно кормление он может проделывать это несколько раз — такое бывает при переполнении груди;
• ребенок берет одну грудь, но отказывается от другой.

Причины отказа от груди:

1. Ребенок нездоров, у него что-то болит или он находится под действием седативных средств

Болезнь: ребенок может взять грудь, но сосать меньше, чем сосал раньше.

Боль:

• давление на кефалогематому или место травмы, полученной от накладывания щипцов или в результате вакуум-экстракции — ребенок кричит и сопротивляется, когда мать хочет накормить его грудью;
• заложенный нос;
• стоматит, молочница, прорезывание зубов — ребенок сосет несколько минут, затем прекращает и плачет.

Действие седативных средств:

• лекарств, которые получала мать во время родов;
• лекарств, которые она принимает по назначению психиатра.

2. Нарушения в технике кормления грудью

• кормление из бутылочки или сосание пустышки — самая частая причина отказа детей от груди в нашей стране, к отказу от груди приводит «путаница сосков» — ребенок пытается сосать грудь как соску, но поскольку такое сосание неэффективно, молоко из груди не поступает, поэтому ребенок начинает нервничать и бросает грудь;
• ребенок получает недостаточное количество молока из-за плохого прикладывания к груди или из-за нагрубания груди;
• мать или помогающее ей лицо грубо прикладывают ребенка к груди, оказывая давление на голову ребенка сзади, что заставляет ребенка сопротивляться;
• мать неудобно держит грудь или делает ею движения, и это мешает ребенку хорошо приложиться;
• ограничение кормления по времени, кормление по часам;
• в груди слишком много молока и оно поступает слишком быстро — ребенок бросает грудь, захлебываясь и плача, когда срабатывает рефлекс извержения молока; при этом мать может заметить вытекающее струей молоко, когда ребенок отпускает грудь;
• ранние трудности координации техники сосания (некоторые дети учатся эффективно сосать дольше, чем другие).

Отказ только от одной груди происходит, если в ней более узкие млечные ходы, она менее чувствительна и т.д.

3. Изменения, которые могут расстраивать ребенка?

Маленькие дети чрезвычайно чувствительны к окружающей их обстановке и, если их что-нибудь расстраивает, они могут отказаться от груди. Они могут не плакать, а просто не брать грудь. Чаще всего это случается в возрасте 3–12 месяцев. Ребенок вдруг отказывается брать грудь несколько кормлений подряд. Такое поведение иногда называют «забастовка против кормления грудью».

Возможные причины:

• разлука с матерью, например, когда она выходит на работу;
• новое ухаживающее лицо или слишком много ухаживающих лиц;
• перемены в домашней рутине, например переезд в другой дом, приезд родственников, приход гостей;
• болезнь матери или инфицирование груди;
• менструация у матери;
• изменение запаха матери, например другое мыло, другие продукты.

4. «Кажущийся» отказ

Иногда ребенок ведет себя так, что матери кажется, что он отказывается от груди. Однако на самом деле это не так:

• ребенок «прицеливается» на грудь, он вертит головой из стороны в сторону — это нормальное поисковое поведение ребенка;
• ребенок крутится у груди, испытывая телесный дискомфорт (например желание оправиться);
• между 4 и 8 месяцами дети легко отвлекаются, например, когда услышат шум; они могут вдруг перестать сосать и отвернуться от груди, прислушиваясь.

Отказ от груди всегда можно и нужно преодолеть. В первую очередь, необходимо выявить причину и по возможности устранить ее (соответствующее лечение больного ребенка, отказ от сосок и пустышек, исправление неправильного прикладывания к груди, правильное чередование молочных желез при кормлениях, кормление в положении на спине при переполнении груди и т.д.).

Своевременная информация о тесте на мокрые пеленки может уберечь мать от неверного решения

Если причина отказа — «путаница сосков» или «забастовка», то возвращение ребенка к груди может занять несколько дней. Это трудная работа. Ребенка нельзя заставить брать грудь против его воли. Он должен снова научиться получать удовольствие от тесного контакта с матерью, вновь научиться доверять ей. А матери необходимо помочь почувствовать себя счастливой рядом с ребенком и наслаждаться кормлением грудью. Мать нуждается в том, чтобы ей помогли обрести уверенность и оказали поддержку. В этой ситуации помогает следующее:

1) Все время возвращения к грудному вскармливанию мать должна сама ухаживать за своим ребенком как можно больше времени, не отвлекаясь на другую домашнюю работу (потребуется помощь других членов семьи); мать должна как можно больше носить своего ребенка на руках и обеспечивать контакт «кожа к коже»; в этот период можно не ходить на улицу и желательно максимально сузить круг лиц, контактирующих с ребенком (так называемый метод гнезда).

2) Категорически исключается использование сосок и пустышек. Никогда нельзя говорить, что ребенок отказывается от груди, потому что из бутылочки сосать легче — это подрывает уверенность матери в способности кормить грудью! При сосании соски и сосании груди ребенок совершает принципиально разные движения языком и челюстями, поэтому если движения неправильные — из груди ничего не течет, а из соски молоко поступает всегда, какие бы движения ребенок не делал.

3) Мать должна предлагать ребенку грудь всякий раз, как только ребенок проявит интерес; если попытка покормить не удалась, не нужно настаивать — нужно упокоить ребенка и через некоторое время предложить грудь снова.

4) Как правило, дети не отказываются брать грудь в полусонном состоянии, поэтому всегда можно рекомендовать предлагать грудь на сон и при пробуждении.

5) Всякий раз необходимо следить за правильностью положения и прикладывания ребенка к груди; можно попробовать предлагать грудь в различных позициях.

6) Если мать чувствует, что у нее произвольно начинает срабатывать рефлекс выбрасывания, то она должна предложить грудь ребенку.

7) Чтобы поощрять ребенка взять грудь, можно выдавить небольшое количество молока ребенку в рот.

8) Если, несмотря на все усилия, ребенок не берет грудь, мать может сцеживать молоко и кормить ребенка из чашки (или ложки, шприца). При необходимости можно дать молочную смеси также из чашки.

9) Контролировать частоту мочеиспусканий.

Обычно поначалу дети сосут грудь только в полусонном состоянии и ночью. Уже на 2–3-й день они могут взять грудь и в состоянии бодрствования. Если мать выполняет все рекомендации, через 3–5 дней ребенок полностью возвращается к груди (хотя иногда на преодоление отказа может понадобиться и 2–3 недели). Борьба с отказом закончена, если ребенок сам просит грудь.

Дети, которые хотя бы однажды устраивали «забастовку», могут повторять это всякий раз, когда что-то в  окружающей обстановке будет их пугать или огорчать. Устойчивое отношение к груди у таких детей формируется только к восьми месяцам. Об этом стоит предупредить мать. Желательно направить ее в группу поддержки ГВ или рекомендовать опытного консультанта по лактации.

Таким образом, наличие у медработников навыков сохранения лактации и ГВ у матерей, испытывающих такие затруднения, как отказ ребенка от груди или подозрение на недостаток молока, позволит существенно увеличить долю детей, вскармливаемых грудью до 1 года и дольше. Активное привлечение в таких ситуациях консультантов по лактации и групп поддержки ГВ повысит эффективность помощи и во многом сэкономит время врачу.