ГИПОПАРАТИРЕОЗ

Классификация МКБ-10 (Е20)

Определение. Гипопаратиреоз (ГПТ) – заболевание, связанное с дефицитом паратгормона вследствие гипофункции паращитовидных желез и проявляющееся гипокальциемией, гиперфосфатемией.

Классификация

Выделяют врожденную (табл. 1) и приобретенную, латентную и манифестную формы ГПТ. Латентный ГПТ протекает без заметных внешних симптомов и проявляется только при воздействии провоцирующих факторов или обнаруживается при специальном обследовании.

Приобретенный гипопаратиреоз

Виды приобретенного гипопаратиреоза:

• послеоперационный гипопаратиреоз;
• идиопатический (аутоиммунный) гипопаратиреоз: изолированный или при аутоиммунном полигландулярном синдроме I типа;
• вследствие облучения, инфильтративных заболеваний.

Наиболее частой формой является послеоперационный гипопаратиреоз. При этом он развивается не столько в результате удаления желез, сколько за счет нарушения их кровоснабжения в связи с возникновением фиброза клетчатки в зоне оперативного вмешательства. Гипопаратиреоз – одно из наиболее частых осложнений при тиреоидэктомии. Частота его возникновения в данном случае – от 0,95 до 22,5%.

Гипопаратиреоз может возникнуть вследствие материнского диабета или эмбриопатии, индуцированной ретиноевой кислотой.

Патогенез

Дефицит паратгормона приводит к повышению уровня фосфора в крови, а также к гипокальциемии, которая обусловлена снижением всасывания кальция в кишечнике, уменьшением его мобилизации из костей и недостаточной реабсорбцией в почечных канальцах. Отчасти это связано с уменьшением синтеза 1,25 (OH) 2D3 в почках под контролем ПГ. Гипокальциемия и гиперфосфатемия приводят к универсальному нарушению проницаемости клеточных мембран, повышению нервно-мышечной возбудимости и судорожной готовности, вегетативной лабильности, а также к отложению солей кальция во внутренних органах и стенках крупных сосудов.

Клиника

1. Поражения нервной системы проявляются у 12–15% пациентов с ГПТ. Тетания (тетанические приступы) проявляется парестезиями и фибриллярными подергиваниями, переходящими в болезненные тонические судороги, протекающие при сохраненном сознании. Судороги мышц верхних конечностей характеризуются преобладанием тонуса сгибательных мышц, при этом рука принимает характерное положение – «рука акушера». При судорогах мышц нижних конечностей преобладает тонус мышц, разгибающих конечность, что приводит к изгибу в подошве («конская стопа»). Судороги мышц лица сопровождаются тризмом, подергиванием век, характерной сардонической улыбкой или имеют вид «рыбьего рта». Спазмы гладкой мускулатуры проявляются ларинго- и бронхоспазмом, дисфагией, рвотой, поносом, запором. Из вегетативных проявлений для ГПТ характерны жар, озноб, сердцебиение, боли в области сердца. Эквивалентами тетанических судорог могут быть эпилептические припадки. Во внесудорожный период признаком латентной тетании являются симптомы Хвостека, Труссо, Вейса, Шлезингера.

Симптом Хвостека можно вызвать при постукивании над фациальным нервом примерно на 2 см кпереди от уха ниже скуловой дуги. Выделяют следующие степени симптома:

I    подергивание уголка рта;

II  к симптоматике I степени добавляется подергивание крыльев носа;

III к симптоматике II степени добавляется подергивание латерального угла глаза;

IV подергивание всех мышц лица.

Симптом Труссо свидетельствует о более серьезном дефиците кальция. Он проявляется в виде карпального спазма при ишемии локтевого и срединного нервов, возникающей в ответ на нагнетание воздуха в манжетку манометра до цифр, превышающих обычное систолическое давление на 20 мм рт. ст.

Признак Вейса – это сокращение круговой мышцы орбиты и лобной мышцы при постукивании по внешнему краю глазницы.

Признак Шлезингера – судорожное сокращение мышц бедра и супинация стопы после пассивного сгибания конечности в тазобедренном суставе при выпрямленном коленном суставе.

2. Трофические нарушения и внекостная кальцификация: нарушение роста волос и ногтей, дефекты зубной эмали, сухость кожи, катаракта, кальцификация базальных ганглиев, которая клинически может проявиться экстрапирамидной симптоматикой с хореоатетозом или паркинсонизмом. Может наблюдаться локальная или тотальная алопеция, которая исчезает после нормализации уровня кальция. Снижение функции паращитовидных желез способствует нарушению развития твердых тканей зубов: гипоплазии, нарушению формирования корней молочных и постоянных зубов, задержке их прорезывания. Распространенность кариеса зубов у больных ГПТ достигает 100%. Наиболее частым осложнением ГПТ является центральная, или подкапсулярная катаракта. Характерна двусторонняя катаракта, степень которой колеблется от единичных точечных очагов до диффузного помутнения хрусталика. Иногда гипокальциемическая катаракта является первым проявлением наличия у ребенка ГПТ.

Изолированный гипопаратиреоз

Изолированные формы гипопаратиреоза клинически проявляются поражениями нервной системы, трофическими нарушениями и внекостной кальцификацией. Распространенность изолированной формы гипопаратиреоза составляет 1:50000 –1:100000.

Полигландулярный аутоиммунный синдром 1 типа

Полигландулярный аутоиммунный синдром 1 типа преимущественно манифестирует в детском или подростковом возрасте и характеризуется гипопаратиреозом и болезнью Аддисона, а также наличием еще двух признаков  из следующего ряда: инсулинозависимый сахарный диабет, первичный гипогонадизм, аутоиммунное заболевание щитовидной железы, злокачественная анемия, хронический активный гепатит, стеаторея, алопеция, витилиго. Полигландулярный аутоиммунный синдром 1 типа в 80% случаев в начале заболевания проявляется единственным признаком – гипопаратиреозом. Частота встречаемости данного синдрома составляет 1:1000000.

Синдром ДиДжорджи

Полный фенотип синдрома характеризуется бессимптомной гипокальциемией, обусловленной гипопаратиреозом (60% случаев), аплазией или гипоплазией тимуса с иммунодефицитом, наличием врожденного порока сердца, черепнолицевих дисморфий, аномалий почек. Синдром ДиДжорджа регистрируется у одного из 4000–5000 новорожденных.

Синдром гипопаратиреоза–задержки роста–дисморфизма

Синдром гипопаратиреоза–задержки роста–дисморфизма является очень редкой формой аутосомно-рецессивно наследуемого гипопаратиреоза и объединяет два синдрома: Sanjad–Sakati и Kenny–Caffey.

Синдром Sanjad–Sakati проявляется исключительно у лиц арабского происхождения дисгенезией паращитовидных желез, умственной отсталостью, задержкой развития роста, микрофтальмией, микроцефалией.

Синдром Kenny–Caffey характеризуется гипопаратиреозом, нанизмом, медулярным стенозом длинных трубчатых костей, аномалиями глаз.

Синдром гипопаратиреоза–глухоты–почечной дисплазии

Синдром гипопаратиреоза–глухоты–почечной дисплазии характеризуется гипопаратиреозом, глухотой и дисплазией почек.

Диагностика

Обязательными для диагностики ГПТ являются гипокальциемия, гиперфосфатемия, гипокальциурия, пониженный уровень паратгормона в крови (для пациентов после оперативных вмешательств на щитовидной железе в анамнезе – необязательные исследования).

Кроме того, у больных с ГПТ при рентгенологическом исследовании может проявляться повышенная плотность костей, кальцификации базальных ганглиев головного мозга.

На ЭКГ регистрируется пролонгация интервала QT.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ГПТ проводится с заболеваниями, сопровождающимися гипокальциемией, а также заболеваниями, при которых гипокальциемия не определяется, но есть судорожный синдром (рис. 1).

Лечение

Главная цель терапии при гипопаратиреозе – контроль гипокальциемии.

Для лечения гипопаратиреоза используют различные формы витамина Д и препараты кальция. Больным ГПТ назначается карбонат кальция как препарат, в котором содержится большое количество кальция. Он рекомендован пациентам с нормальной и повышенной желудочной секрецией, а у пациентов с гипо-и антацидными состояниями рекомендованы препараты, содержащие цитрат кальция. Для лечения легких форм гипопаратиреоза достаточно использования препаратов карбоната кальция в дозе 1–2 г элементарного кальция в сутки под контролем кальциемии. Если не удается достичь удовлетворительного уровня кальциемии, назначают препараты витамина Д.

Неотложная помощь

Выраженная гипокальциемия (ниже 1,9 ммоль/л), которая сопровождается проявлением тяжелой тетании, требует безотлагательного введения препаратов кальция в дозе 15 мг элементарного кальция/кг. Препаратом выбора является глюконат кальция. В 10 мл 10% глюконата кальция содержится 90 мг элементарного кальция. Раствор глюконата кальция разводят в растворе декстрозы (1:10) и вводят внутривенно. В связи с тем, что эффект однократной дозы кальция исчезает через 120 мин., внутривенное введение кальция повторяют до достижения нормального уровня кальция в сыворотке крови. Если гипокальциемический криз не купируется, следует назначить перорально препараты кальция, а также препараты витамина Д или его активные метаболиты.

Терапия витамином Д направлена, прежде всего, на восстановление сывороточной концентрации 1,25-дигидроксивитамина D₃ (кальцитриола) и оптимальной абсорбции кальция.

После нормализации показателей кальциево-фосфорного обмена пациенты требуют детального диспансерного наблюдения. Определение уровней кальция и фосфора сыворотки и, при необходимости, коррекцию дозы препаратов кальция и витамина D следует проводить 1 раз в 3 месяца.

Псевдогипопаратиреоз. Классификация МКБ-10 (Е20.1)

Определение

Псевдогипопаратиреоз (ПГПТ) – наследственное заболевание, которое характеризуется тканевой резистентностью к действию ПТГ, гипокальциемией, гиперфосфатемией, повышением уровня ПТГ в сыворотке крови, разнообразными дефектами роста (низкорослость) и развития скелета (укорочение метакарпальных и метатарзальных костей). Впервые ПГПТ был описан Фуллером Олбрайтом и соавторами в 1942 году. Различают ПГПТ I (Iа, Ib, Iс) и II типа. Нормализация уровня кальция обычно приводит к снижению уровня ПТГ, но не устраняет резистентность тканей-мишеней к ПТГ.

Эпидемиология

Заболевание встречается редко – 3,4 случая на миллион населения. Соотношение женщин и мужчин с ПГПТ составляет 2:1, что может указывать на возможность Х-сцепленного доминантного варианта наследования.

Классификация

Синдромы резистентности к действию ПТГ приведены в табл. 2.

Патогенез и клинические проявления ПГПТ I типа

В основе всех ПГПТ I типа лежат мутации гена GNAS, кодирующего a-субъединицу Gs (Gsa), являющуюся необходимым сигнальным протеином рецепторов I типа для ПТГ и множества других гормонов.

ПГПТ Iа типа – это семейное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, но изредка встречаются спорадические случаи, характеризующиеся устойчивостью к действию ПТГ и других гормонов, стимулирующих адениловую циклазу, таких как тиреотропин, гонадотропин и рилизинг-фактор гормона роста. Обычно заболевание диагностируется в детском возрасте (5–10 лет). Симптомы гипокальциемии сочетаются с фенотипом остеодистрофии Олбрайта – низкорослостью, брахидактилией, лунообразным лицом, ожирением, крыловидными складками на шее, множественными подкожными кальцификатами. Характерным признаком является укорочение метакарпальных и метатарзальных костей (чаще всего укорочение IV и реже II пальцев) – так называемый брахиметафалангизм (рис. 2). Отмечается кальцификация мягких тканей и подкожные кальцификаты, которые могут проявляться уже при рождении, часто наблюдается одновременное вовлечение других эндокринных желез: щитовидной железы (гипофункция), гонад, поджелудочной железы (сахарный диабет). Вследствие гипокальциемии может развиваться катаракта и дефект эмали зубов.

Со стороны нервной системы часто наблюдаются подкорковые нарушения: хорееформные гиперкинезы, атетоз, лицевой гемиспазм, паркинсонизм. Иногда имеют место мозжечковые расстройства: атаксия, нарушение координации. Но наиболее характерны тетанические судороги.

Примерно у 20% больных выявляется умственная отсталость умеренной степени выраженности. Психические процессы замедлены,  отмечается моторная неуклюжесть. Могут отмечаться невротические реакции: страхи, тревога, беспокойство, плохой сон.

При биохимическом исследовании выявляются гипокальциемия, гиперфосфатемия, увеличение уровня паратиреоидного гормона в крови, гипофосфатурия, снижение уровня белка Gsa в сыворотке крови. При рентгенологическом исследовании костной системы определяется укорочение метакарпальных и метатарзальных костей, генерализованная деминерализация, утолщение костей свода черепа.

ПГПТ Ib типа обусловлен ограниченной резистентностью к паратгормону и снижением чувствительности тканевых рецепторов к паратиреоидному  гормону в органах-мишенях. Клиническая картина сходна с клиникой типа Iа, но отсутствуют признаки поражения других эндокринных желез и остеодистрофии Олбрайта. Больные не реагируют на экзогенное введение паратиреоидного гормона увеличением экскреции циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) с мочой. Уровень Gsa белка в сыворотке крови нормальный.

ПГПТ Iс типа некоторые авторы отождествляют с псевдопсевдогипопаратиреозом. Для этого синдрома характерна резистентность к действию ПТГ, ТТГ, гонадотропинов и глюкагона. Этот тип ПГПТ клинической картиной сходен с остеодистрофией Олбрайта, однако уровень кальция, фосфатов в сыворотке крови и моче остается нормальным. Содержание паратиреоидного гормона и Gs-белка также остаются в пределах нормальных значений.

ПГПТ II типа клинически схож с другими типами ПГПТ. Но в отличие от других типов при экзогенном введении паратиреоидного гормона сохраняется нормальная реакция почек в виде увеличения экскреции цАМФ с мочой без повышения уровня фосфатов. Есть предположение, что причиной II типа ПГПТ есть наследственные формы нарушения метаболизма витамина D.

Хондродисплазия Blomstrand

Хондродисплазия Blomstrand является редкой аутосомно-рецессивной летальной скелетной дисплазией. В основе данного синдрома лежит мутация рецептора 1 паратирина. Ведущим клиническим проявлением хондродисплазии Blomstrand является нанизм за счет ускоренного процесса эн- и перихондрального окостенения. У этих больных наблюдается остеопороз, отсутствие молочных желез и сосков (рис. 3).

Диагностика

Диагноз ПГПТ подтверждается с помощью теста с ПТГ. При ПГПТ I типа наблюдается снижение уровня экскреции цАМФ и фосфатов с мочой, а при ПГПТ II типа снижение экскреции фосфатов сопровождается нормальным уровнем экскреции цАМФ с мочой.

Дифференциальный диагноз

Проводится с различными формами гипопаратиреоза.

Лечение

Терапия ПГПТ и ППГПТ такая же, как и ГПТ. Особенностью лечения является применение больших доз витамина D, что обусловлено нарушениями метаболизма этого витамина у части больных.

Прогноз

Прогноз неудовлетворительный вследствие наличия у больных с ПГПТ остеопороза и психических расстройств.

Список литературы находится в редакции