Дети – наиболее социально уязвимая часть населения, которая требует медико-социальной помощи. Около 40–68% детей раннего возраста испытали, по крайней мере, одно потенциально травмирующее событие, а 37% были подвержены им более одного раза [20]. Травма может быть внезапным и неожиданным событием (автомобильная катастрофа, стрельба), а также серией связанных событий (повторные воздушные налеты), и/или устойчивой ситуацией (хроническое детское избиение, сексуальное насилие). У каждого ребенка своя особенная реакция на травму, некоторые дети относительно безболезненно переносят потрясения, тогда как у других могут развиваться посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), тревога, депрессия и другие поведенческие проблемы [2, 6].

ПТСР не считается заболеванием, это временное расстройство психики после перенесенного стресса, которое без должной необходимой коррекции может зафиксироваться и привести к тяжелым психическим последствиям. Причина заключается в том, что запаздывают адаптационные механизмы психики, призванные вырабатывать способы приспособления или защитные реакции организма на необычные шоковые ситуации.

Адаптационные механизмы не успевают переработать всю поступающую информацию и сформулировать алгоритм дальнейших действий, происходит задержка адаптации к стрессу и развивается стрессовое расстройство.

Следует отметить, что особо уязвимые в этом отношении дети раннего возраста, так как их психика еще недостаточно сформирована, адаптационные и защитные механизмы работают слабо в силу отсутствия жизненного опыта, включающего модели поведения в уже пережитых стрессовых ситуациях.

Детям раннего возраста необходима помощь со стороны, когда предлагаются готовые модели или шаблоны поведения, пригодные к применению в конкретной ситуации. В связи с этим напряженность психики снижается, мозг получает сигнал о «найденном» выходе, и посттравматический синдром регрессирует [3, 11, 16].

Обычно родители пропускают момент возникновения психо-травмирующей ситуации, стресса у ребенка, а обращают внимание только тогда, когда уже проявляются неприятные и вредоносные последствия фиксации стресса, то есть развивается ПТСР. Следует отметить, что при отсутствии своевременного и адекватного лечения посттравматического расстройства у детей раннего возраста может развиваться хроническая форма ПТСР, а травмы, полученные в раннем детстве, имеют более серьезные последствия, чем у детей старшего возраста. Они ассоциируются с перманентным структурным и функциональным повреждением мозга, с появлением психиатрических расстройств и поведением, связанным с риском для здоровья [7, 8, 10].

Проведенные в последние годы исследования показали, что ПТСР у детей раннего возраста, подверженных даже одноразовым травматическим действиям, сохраняются в течение многих лет. При этом острый посттравматический стресс у родителей является фактором риска как острого, так и хронического ПТСР у детей [17].

К сожалению, у большинства детей и их родителей, переживающих психологические трудности после травмы, не диагностируют характерных симптомов, вследствие чего они не получают адекватной поддержки. Принимая во внимание распространенность случаев полученных травм, а также учитывая тот факт, что период раннего детства является сенситивным периодом развития мозга, необходимо срочное проведение эффективные мер, способных снизить риск развития хронических посттравматических стрессовых реакций. Проведение таких же мер целесообразно и в обстановке с повышенным риском возникновения стрессовых реакций [12].

В последние годы очень большое значение в формировании здоровья детей уделяют медико-социальным факторам риска. Среди их множества, существуют факторы очень высокого медико-социального риска – истинное или социальное сиротство, насилие над ребенком в семье, отсутствие у семьи постоянного места жительства. Дети с подобными факторами нуждаются в интенсивном медицинском наблюдении. Логическим завершением оценки факторов риска у ребенка является определение направленности риска, который может быть ориентирован на развитие конкретной патологии, расстройство какой-либо функциональной системы или быть недифференцированным. Результаты оценки факторов риска и направленности риска должны явиться основой профилактики нарушений здоровья и управления формированием здоровья ребенка [5].

Суть профилактической работы амбулаторного педиатра заключается в изучении социального анамнеза, выявлении факторов медико-социального риска, что позволит уменьшить частоту возникновения травматических стрессовых реакций или вовсе предупредить их с помощью проведения обследования и внедрения программы профилактических мер [9]. При этом проводимая педиатром профилактическая работа должна заключаться не только в предупреждении развития нарушений функций различных систем организма ребенка, но и в «улавливании изменений на функциональном уровне».

В случае предъявления жалоб эмоционального и/или поведенческого характера, пациента следует оценить на предмет перенесенной травмы. Необходимо расспросить родителей о насилии в семье, сексуальном злоупотреблении, практиках воспитания, выяснить, имели ли место любые серьезные заболевания или утрата какого-либо из близких. Важно помнить, что ПТСР могут сопутствовать острые психические расстройства, депрессия и тревога. Дети, подвергавшиеся травме, могут быть не единственными членами семьи, нуждающимися в психиатрической помощи. Если скрининг указывает на пережитую травму у родителей или близких, необходимо провести и их короткую оценку.

Целесообразно выяснить, обращался ли кто-либо из родителей за психиатрической помощью в прошлом по причине злоупотребления или утраты. Следует информировать родителей о том, как их стресс может влиять на ребенка.

Ранняя диагностика симптомов ПТСР и принятие соответствующих мер в семьях, находящихся в группе риска, поможет предотвратить возникновение проблем, их укоренение, или, по крайней мере, свести к минимуму влияние этих проблем на ребенка, семью и общество.

С этой целью предложены диагностические критерии ПТСР у детей раннего детского возраста (0–3 года), которые включают:

  • наличие травматического события, угрожающего физической или психологической неприкосновенности ребенка;
  • доказательства повторного переживания ребенком событий, по крайней мере, одним из следующих симптомов:

     - посттравматическая игра, представляющая собой повторение некоторых аспектов травмы;

     - периодические и навязчивые воспоминания о травматическом событии вне игры;

     - повторные кошмары, содержание которых может или не может быть связано с травматическим событием;

     - физиологические расстройства, выраженные в языке или поведении;

     - повторяющиеся эпизоды воспоминаний или диссоциации;

  • ощущение ребенком ошеломляющей реакции на вмешательство в динамику развития, по крайней мере, одним из следующих симптомов:

     - увеличение социального выхода;

     - ограниченный диапазон воздействий;

     - уменьшение интереса или участия в различных видах деятельности;

     - усилия по предотвращению действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме, включая мысли, чувства и беседы, связанные с травмой;

  • наличие симптомов повышенного возбуждения после травматического события (не менее двух):

     - трудности сна;

     - сложности концентрации;

     - гиперчувствительность;

     - преувеличение ответа;

     - поражение;

     - повышенная раздражительность, гнев, крайняя суетливость или вспышка гнева;

  • сохранение картины симптомов в течение как минимум 1 месяца [19].

Диагностические критерии ПТСР определяют специфику психических нарушений и предназначены они, в основном, для психологов и психиатров.

К сожалению, ребенок раннего возраста с симптомами ПТСР зачастую не воспринимается родителями как больной, поэтому он своевременно не попадает к специалистам и не получает специализированной помощи. Даже если ход психического развития малыша вызывает у его родителей тревогу и озабоченность, а жизнь семьи все более усложняется из-за его поведенческих и эмоциональных проблем, вероятность обращения к психиатру весьма мала [1].

Характерными особенностями профессиональной деятельности амбулаторных педиатров-специалистов первичного звена здравоохранения является решение медико-социальных проблем детей и также их семей.

Амбулаторные педиатры имеют доступ в семью, пользуются большим доверием, располагают необходимой информацией о социальном анамнезе и состоянии здоровья детей. Основой их деятельности является раннее выявление, предупреждение, коррекция (по возможности) отношений в развитии, воспитании и состоянии здоровья детей, а также разработка алгоритма их медико-социального сопровождения при организации первичной медико-санитарной помощи.

В настоящее время в отечественной и зарубежной практике отсутствуют клинические рекомендации по ведению детей с ПТСР, предназначенные для специалистов первичного звена. Мы надеемся, что проведенная систематизация имеющихся немногочисленных сведений представит интерес для специалистов. В статье представлены педиатрические подходы к диагностике и организации медико-социального сопровождения детей раннего возраста с ПТСР и не затрагиваются психотерапевтические и психиатрические аспекты наблюдения.

Проведенные в последние годы исследования показали, что в раннем возрасте при воздействии экстремального по силе психотравмирующего фактора у детей наблюдается развернутая клиническая картина острого стрессового расстройства, имеющая возрастную специфику. При этом обращает на себя внимание полиморфизм и динамичность клинических проявлений. Кластерный анализ клинических симптомов ПТСР позволил выделить 6 кластеров (групп симптомов) у детей раннего возраста: повышенная возбудимость, соматические и регрессивные нарушения, избегание, повторные переживания, диссоциативные расстройства [4].

Наиболее часто выявляются симптомы повышенной возбудимости: гиперреакции на привычные раздражители, плаксивость, нарушение сна (дети с трудом засыпают, плохо спят), вздрагивают во сне и в период бодрствования. О повышенной тревожности можно судить также по их стремлению задавать одни и те же вопросы, нетерпеливости (ребенок переворачивает страницы книги, не дослушав читающего, либо не может дождаться своей очереди в игре, вырывает у других детей игрушки), появляются добавочные стереотипные действия («накручивание на пальцы волос, краев одежды, кусание ногтей, шмыгание носом и др.»), чувство страха («не буду пить из этой чашки, а то она разобьется», «не пойду гулять, там собака»).

Страх, развивающийся во время чрезвычайной ситуации, «может быстро менять свое содержание, трасформируясь в боязнь других детей, темноты, родственников». В ситуации, схожей с их травмой, возможно появление специфических физиологических реакций: побледнение лица, потливость, учащение дыхания, усиление сердцебиения, повышение температуры тела, диспептические расстройства.

 Симптомы регресса заключаются в утрате недавно приобретенных навыков (речи, опрятности), элективном мутизме, когда вступают в контакт только с матерью, в полном мутизме, регрессивном поведении (сосание пальца, ночной и дневной энурез, энкопрез, лепетная речь), а также чрезвычайной привязанности к матери. Ребенок избегает стимулов, напоминающих чрезвычайные ситуации, или постоянно бьет и ломает игрушки.

Диссоциативные симптомы проявляются эмоциональной отстраненностью. Дети избегают общения, в социуме малоактивны, играют в одиночестве. Они апатичны, заторможены, не проявляют положительных эмоций, часто расстраиваются по пустякам.

Если результаты диагностического скрининга указывают на травмирующее событие в анамнезе, особенно если их несколько, следует рассмотреть направление к специалисту в области психического здоровья. В случае, если выявлено плохое обращение с ребенком, целесообразно проинформировать службы опеки над детьми. В дальнейшем необходимо удостовериться, что план безопасности ребенка соответствует требованиям службы опеки. Все, что может нанести травму ребенку, должно быть устранено, например насилие в семье, сексуальное и физическое злоупотребление. То, что нельзя устранить, необходимо минимизировать, в том числе и посредством терапии, к примеру, последствия уличной преступности, утраты или серьезных заболеваний или повреждений.

Результаты проведенного мета-анализа показали, что ранние профилактические меры помогают выявить детей, находящихся в зоне риска. Проводимые мероприятия должны включать несколько сеансов обучения психологической самопомощи, индивидуальным адаптационным навыкам с вовлечением в процесс родителей и ознакомление с различными формами травматических явлений [14]. Однако научно-обоснованных рекомендаций по проведению профилактических мероприятий ПТСР у детей раннего возраста нет. Отсутствуют сведения о том, какие категории пациентов нуждаются в проведении профилактики на раннем этапе, какую продолжительность и содержание должны иметь данные мероприятия [18]. В реабилитационный период особое значение имеет психологическое и психотерапевтическое сопровождение. Наиболее эффективным является метод когнитивно-поведенческой (или когнитивно-бихевиоральной) терапии, целью которой является снижение неприятных переживаний и нежелательного поведения путем видоизменения мышления. У детей раннего возраста показали свою эффективность методы семейной психотерапии [13].

Заключение

Дети раннего возраста подвергаются воздействию большого числа травматических (или потенциально травматических) переживаний, которые вызывают посттравматические симптомы, сохраняющиеся в течение многих лет, оказывая существенное влияние на здоровье ребенка.

Несмотря на то, что большинство исследований по этой проблеме было проведено психологами в развитых странах, имеются убедительные доказательства того, что это явление широко распространено и в нашем государстве. Однако следует отметить, что до настоящего времени явлению посттравматического стресса у детей раннего возраста уделяется недостаточно внимания. Для решения этой проблемы требуется координация усилий целого ряда общественного воздействия, но при этом врачи первичного звена (педиатры, семейные врачи) должны сыграть ключевую роль в предупреждении травмирующих событий, а также и эффективно реагировать, если они уже произошли. Меры предупреждения должны быть направлены непосредственно на детей, их родителей (опекунов) и на среду, в которой они живут.

Для оптимизации профессиональной подготовки амбулаторных педиатров целесообразно не только расширить преподавание вопросов медико-социальной профилактики на циклах тематического усовершенствования, но и привлекать к обучению специалистов по смежным дисциплинам – психологов, психиатров, а также юристов.

Полный перечень литературы находится в редакции.