Тернистим шляхом

«Я вважав... своїм священним обов'язком відверто розповісти читачам про свою лікарську діяльність та її результати, тому що кожна сумлінна людина… повинна мати свого роду внутрішню потребу якомога швидше оприлюднити свої помилки, щоб застерегти від них інших людей, менш досвідчених»

М. І. Пирогов, 1859

Гінекологія (від грец. gunatka — «жінка» і logoV — «вивчення») — галузь медицини, що вивчає захворювання, характерні лише для жіночого організму, і насамперед, захворювання жіночої репродуктивної системи. Тому при діагностиці захворювань, які характерні не тільки для жіночого організму, зазвичай у гінекологів виникають певні труднощі.

Клінічний випадок

08.06.2016 у жіночу консультацію звернулася пацієнтка 48 років зі  скаргами на млость, слабкість, втому, головні болі.  «Мені дуже погано, сил немає, приливи. Лікуюся, але перестала приймати медикаменти, бо не допомагають». При детальному опитуванні  симптоми приблизно вкладалися у так званий «синдром хронічної втоми» – поганий сон, втома протягом дня, головні болі, млості.

ПАТОЛОГІЯ ПУПОВИНИ

«Обмотався чи НЕ обмотався?!!» – основний страх майбутніх батьків. Дійсно, пуповину прийнято вважати звичайним трубопроводом, порушення функції якого більшість пов’язує із тугим обвиттям пуповини навколо шиї плода чи утворенням справжнього вузла пуповини. Хоча вплив саме цієї патології пуповини (ПП) на перинатальні наслідки є переоціненим. Імовірність одноразового обвиття пуповиною навколо шиї плода під час пологів досягає 25–30%, і, як правило, це ніяк не позначається на здоров'ї і подальшому розвитку дитини. Тим не менше, ПП надзвичайно різноманітна. Наявність будь-якої аномалії пуповини пов'язана зі збільшенням частоти перинатальних ускладнень та смертності

Профілактика післяпологових кровотеч і ведення хворих

Шановні колеги! Вашій увазі надається друге видання керівництва з післяпологових кровотеч (грудень, 2016), яке вперше було опубліковане в 2009 році під тією ж назвою. Керівництво 2009 р. базувалось на більш ранньому керівництві, розробленому 1998 р. під егідою Шотландського комітету Королівського коледжу акушерів і гінекологів (RCOG) і оновленому 2002 рок

Терминологическая система The Bethesda system 2014 года. Что нового?

В прошлом номере журнала мы подробно остановились на разборе цитологических заключений категории NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy, отрицательные в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности) в соответствии с системой Бетесда 2014 года, которая  отражает целый ряд  незлокачественных изменений эпителия шейки матки. В данном номере мы остановимся  на  заключениях, отражающих патологические изменения плоского эпителия шейки матки. Это две основные категории интраэпителиальных поражений низкой (LSIL)  и высокой (HSIL) степени злокачественности и категории атипичных клеток плоского эпителия (ASC-US и ASC-H), которые вызывают у акушера-гинеколога огромное количество вопросов относительно правил интерпретации и тактики ведения женщин

Глава 4 атласа Бетесда

Атипичные клетки плоского эпителия

Данная глава атласа посвящена одной из наиболее распространенных категорий цитологических заключений – атипичным клеткам плоского эпителия (ASC: Atypical Squamous Cells), которые подразделены на две подкатегории:

• неясного значения (ASC-US: Atypical squamous cells of undetermined significance (атипичные клетки плоского эпителия неясного значения);
• не исключающие высокую степень поражения (ASC-H: Atypical squamous cells can not exclude HSIL (атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить высокую степень поражения).

Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения, ASC-US

В случаях, когда в цитологическом препарате наблюдаются клеточные изменения, более выраженные чем реактивные, но количественно или качественно недостаточны для постановки диагноза «интраэпителиальные поражения низкой степени злокачественности» (LSIL), выдается заключение ASC-US. И поэтому тактика ведения женщины с данным цитологическим заключением может рассматриваться в соответствии с тактикой LSIL.

Однако, данные мировых исследований показывают, что в 10–20% случаев у женщин с заключением ASC-US по данным гистологического исследования выявляется HSIL, в первую очередь, у ВПЧ-позитивных. В низком проценте случаев выявляется рак. Поэтому данное цитологическое заключение требует особого внимания и, возможно, дополнительного обследования.

В данном случае оправданным является проведение ВПЧ-тестирования, которое позволяет выделить женщин с более высоким риском развития или наличия более выраженных изменений со стороны плоского эпителия шейки матки. Это ВПЧ-инфицированные женщины, особенно 16 и 18 генотипами вируса, с высокой вирусной нагрузкой, данными о персистенции более 12 месяцев и если женщина старше 30 лет. С другой стороны, ASC-US необходимо обязательно дифференцировать от категории NILM, т. к. выраженные воспалительные, репаративные процессы, дисгормональные нарушения могут приводить к данной цитологической картине.

В этом случае наличие данных анамнеза, осмотра, дополнительных исследований позволяет правильно выбрать тактику ведения женщины.

Атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить высокую степень поражения, ASC-H

Согласно требованиям терминологической системы Бетесда, данное заключение выдается в ситуациях, когда в препарате отмечается наличие выраженных клеточных изменений, но количество таких клеток недостаточное для постановки диагноза HSIL. Данная категория достаточно редкая в структуре (приблизительно 10% всех ASC), но она позволяет своевременно выявлять начальные предраковые изменения (HSIL: умеренную или тяжелую дисплазию). Именно поэтому тактика ведения женщин с данной категорией цитологических заключений соответствует тактике ведения HSIL.

Глава 5 атласа Бетесда

Плоскоклеточные эпителиальные клеточные аномалии (Squamous Epithelial Cell Abnormalities)

На сегодняшний день, одним из ключевых принципов терминологической системы Бетесда является признание двухуровневой системы оценки изменений плоского эпителия:

• интраэпителиальные поражения низкой степени злокачественности (LSIL);
• интраэпителиальные поражения высокой степени злокачественности (HSIL).

Данная система оценки отражает природу ВПЧ в канцерогенезе: продуктивная стадия вируса, соответствующая категории LSIL, и интегрированная стадия, соответствующая категории HSIL.

На этих основаниях построены принципы тактики ведения женщин: LSIL – наблюдательная, HSIL – активное лечение для предупреждения развития рака шейки матки. И сегодня мировые протоколы менеджмента женщин построены именно на данной двухуровневой системе.

Однако, в мире идут споры относительно целесообразности перехода на трехуровневую систему.

В чем же суть данной системы? В части цитологических препаратов основная масса клеток отражает наличие данных о LSIL, но присутствуют некоторые клетки, которые имеют признаки HSIL. Частично данная ситуация стала актуальной в результате более широкого внедрения жидкостной цитологии, которая позволяет четко дифференцировать каждую клетку благодаря монослойному расположению в препарате.

Это ведет к возможности визуализировать единичные клетки, изменения в которых характерны для высокой степени злокачественности. Это может быть связано как с начальными стадиями перехода категории LSIL в HSIL, так и особенностями взятия материала – когда в препарат попадает не весь материал, или материал взят поверхностно, что привело к частичному взятию клеток более глубоких слоев, где происходят более выраженные процессы. Появление этих клеток в пуле клеток, отражающих изменений низкой степени злокачественности (LSIL) – это, своего рода, первые цитологические признаки перехода к HSIL.

Данные возможности цитологического исследования обнаружить LSIL с первыми признаками HSIL послужили поводом для предложения ввести новую градацию цитологических заключений: LSIL, не позволяющие исключить HSIL (LSIL-H), и перейти на трехуровневую систему.

Да, она будет оправдана с точки зрения целей цервикального скрининга – своевременного выявления предраковых изменений (HSIL), т. к. позволит выделить группу женщин с начальными предраковыми изменениями на фоне имеющейся LSIL. Однако, специалистами, занимающимися разработкой системы Бетесда 2014 года, было принято решение пока оставаться на принципах двухуровневой системы, т. к. данный переход сегодня пока нецелесообразен. Причин данного решения несколько:

• двухуровневая система четко отражает историю ВПЧ инфицирования в процессе канцерогенеза;
• на сегодняшний день все мировые протоколы основаны на данной двухуровневой системе категорий;
• внедрение трехуровневой системы требует четкого определения тактики ведения на принципах доказательной медицины.

Поэтому терминологическая система Бетесда 2014 г остается двухуровневой с выделением основных категорий изменений плоского эпителия шейки матки – LSIL и HSIL. Для тех цитологических препаратов, где изменения основного пула клеток плоского эпителия соответствуют LSIL и есть отдельные клетки с HSIL, но их недостаточное количество для постановки заключения HSIL, возможно выдавать цитологическое заключение «LSIL, ASC-H».

Практическому акушеру-гинекологу важно понимать, что означают цитологические заключения LSIL и HSIL системы Бетесда, как они сопоставляются с традиционными заключениями по Папаниколау, типу дисплазии и ЦИН, т. к. приказ МЗ Украины №236 определяет тактику ведения женщины в соответствии с данными классификациями.

Интраэпителиальные поражения низкой степени злокачественности (LSIL)

К данной категории относятся цитологические препараты, в которых выявлены клетки с признаками ВПЧ-инфицирования (койлоциты) или начальные изменения, соответствующие категории легкой дисплазии. Поэтому, возможны следующие варианты заключений:

• LSIL (тип III, легкая дисплазия, ЦИН 1);
• LSIL (тип III, признаки ВПЧ-инфекции, койлоцитоз).

Койлоцитоз является одним из традиционных признаков папилломавирусной инфекции, но необходимо учитывать, что существует целый ряд других признаков данного инфицирования. Поэтому не всегда в цитологическом заключении указывается наличие койлоцитоза у ВПЧ-положительных женщин. Согласно статистике, только примерно в 30% наблюдается классическая цитологическая  картина цитопатического эффекта вируса, связанного с продуктивной стадией. С другой стороны, изменения, характерные для ВПЧ-инфекции, следует дифференцировать с целым рядом других причин (дегенеративные при воспалении, зона просветления в метаплазированных клетках, неравномерное окрашивание при атрофии эпителия и др.). Все это оправдывает целесообразность включения ВПЧ-тестирования для четкого понимания цитологической картины и определения тактики ведения женщины.

Интраэпителиальные поражения высокой степени злокачественности (HSIL)

Мазки с указанием данной степени изменений плоского эпителия свидетельствуют о выраженных изменениях, предраковых стадиях и требуют соответствующего дообследования и лечения по результатам этих дополнительных исследований. В соответствии с корреляциями между различными терминологическими системами, которые приняты в мире, выдача результатов возможна следующая:

• HSIL (тип III, умеренная дисплазия, ЦИН 2);
• HSIL (тип IІІ, тяжелая дисплазия, ЦИН 3);
• HSIL (тип IV, подозрение на рак, рак in situ)

Учитывая, что для каждой категории заключений Бетесда 2014 года существуют корреляции с терминологическими системами Папаниколау, ВОЗ (тип дисплазии), ЦИН, то каждый акушер-гинеколог, получив заключение ПАП-теста в соответствии с данной системой может определить тактику ведения женщины в соответствии с требованиями приказа МЗ Украины №236.

С другой стороны, он может использовать мировую доказательную медицину. Например, учитывать тактику ведения женщины, предложенную специалистами в данной области США. С алгоритмами Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки ASCCP можно познакомиться, перейдя по следующей ссылке www.asccp.org/asccp-guidelines

Данные алгоритмы позволяют значительно расширить возможности персонификации ведения женщин, в первую очередь, в зависимости от возраста и данных ВПЧ-тестирования.

Об этом – в следующем номере.

Внутрішньоматкова інсемінація і запліднення in vitro при неплідності через нез’ясовану причину

Найновіші дослідження і настанови NICE 2016 року

Неплідність через нез’ясовану причину трапляється у кожної четвертої подружньої пари, які не можуть досягнути вагітності протягом 12 місяців співжиття (Ferraretti et al., 2013).

Часто як першу інтервенцію у таких випадках пропонують внутрішньоматкову інсемінацію (ВМІ). Ідея полягає в тому, щоб доставити сперматозоїди ближче до яйцеклітини для її запліднення у відповідний час. Інколи водночас виконують гіперстимуляцію яєчників, щоб досягнути вивільнення більшої кількості яйцеклітин і збільшити шанси на зачаття, однак такий підхід супроводжується високою часткою багатоплодових вагітностей – до 10% ((Steures et al., 2006; van Rumste et al., 2008).

У недавньому дослідженні iNes вивчали альтернативну інтервенцію – запліднення in vitro (IVF) з підсадкою одного ембріона, або IVF у модифікованому природному циклі, що дає змогу знизити кількість багатоплодових вагітностей з не меншою часткою пологів живою дитиною, ніж ВМІ з контрольованою гіперстимуляцією яєчників (КГСЯ) (Bensdorp et al., 2015).

Згідно даних цього дослідження, частка пар, які протягом року народили живу дитину, була однакова при застосуванні усіх трьох стратегій з низькою часткою багатоплодових вагітностей. Однак коштовність IVF суттєво перевищувала ціну ВМІ (Tjon-Kon-Fat et al., 2015).

Слід зауважити, що результати цього дослідження інтерпретували як докази ефективності ВМІ (Bahadur et al., 2016), однак виглядає на те, що такі висновки були передчасними. Перше, автори прийняли як аксіому, що ефективність ВМІ вища, ніж відсутність лікування, а друге, що процедура IVF у такій модифікації ефективніша, ніж природний статевий акт, у подружніх пар з неплідністю через нез’ясовану причину. Як же є насправді?

Ефективність і безпечність внутрішньоматкової інсемінації: дані кохрейнівського огляду

У недавно оновленому кохрейнівському огляді намагалися дати відповідь на питання: чи дійсно сама лише ВМІ або ВМІ з контрольованою гіперстимуляцією яєчників дають вищу частку вагітностей, ніж природний статевий акт з моніторингом овуляції або без цього дослідження (Veltman-Verhulst et al., 2016).

Мета дослідження – порівняти ефективність ВМІ зі статевим актом, зосередженим на періоді плідності, або вичікувальною тактикою. Усі ці варіанти могли поєднуватися з контрольованою гіперстимуляцією яєчників (КГСЯ). Для цього автори проаналізували публікації, які з’явилися до грудня 2015 року включно. Вибирали лише ті дослідження, в які увійшли пари з неплідністю через нез’ясовану причину. Основним результатом було народження живої дитини, проте вивчали також частку невдалих та багатоплодових вагітностей.

Автори відібрали для аналізу 14 рандомізованих контрольованих досліджень, які охоплювали дані про 1867 жінок. При цьому не виявили відмінностей у сукупній частці народжених живими дітей (співвідношення шансів 1,6, 95% ДІ 0,92–2,78). Результати засвідчили, що якщо шанси на народження живої дитини при співжитті у період плідності оцінити як 16%, то при застосуванні ВМІ цей показник становить від 15% до 34%. Не було також відмінностей у частці багатоплодових вагітностей, викиднів, ектопічних вагітностей між обома групами.

Вартий уваги також аналіз трьох досліджень, які охоплюють загалом 690 пар (подається за Tjon-Kon-Fat et al, 2016). При цьому середній вік жінки був 33 роки, тривалість спроб зачати дитину – від 2 до 4 років. У одному з цих досліджень (Deaton et al., 1990) порівнювали ВМІ із спробами зачаття природним шляхом, при цьому статевий акт зосереджували на близькому до овуляції періоді (для цього виконували фолікулометрію).

У двох інших дослідженнях порівнювали ефект ВМІ з природним статевим актом без будь-якого медичного втручання (Steures et al., 2006; Bhattacharya et al., 2008). Співвідношення шансів на клінічно підтверджену вагітність при застосуванні ВМІ без гіперстимуляції яєчників порівняно із самим лише статевим актом дорівнювало 1,53 (95% ДІ 0,99–2,64), тоді як співвідношення шансів для об’єднаної групи (ВМІ з КГСЯ порівняно зі статевим актом) становило 1,0 (95% ДІ 0,59–1,67). Співвідношення шансів багатоплодової вагітності було 0,5 (95% ДІ 0,04–5,53) для ВМІ без КГСЯ та 2,0 (95% ДІ 0,18–22,34) для ВМІ з КГСЯ порівняно зі статевим актом. Додаткові витрати на інсемінацію у цьому огляді не обговорювали.

Висновок авторів полягав у тому, що не виявилося переконливих переваг ВМІ порівняно зі статевим актом, який відбувався у близький до овуляції період, незалежно від того, виконували водночас гіперстимуляцію яєчників, чи ні.

Ефективність та безпечність запліднення in vitro: дані Кохрейнівського огляду

Метою іншого огляду було вивчення ефективності і безпечності IVF порівняно зі статевим актом (Pandian et al., 2015). Автори розглянули два варті довіри рандомізовані дослідження (Soliman et al., 1993; Hughes et al., 2004). У першому з них лише у 35 із 245 пар був діагноз неплідності через нез’ясовану причину, у другому – у 51 зі 139. У першому дослідженні порівнювали 1 цикл IVF із 6 місяцями статевого співжиття, при цьому допускали будь-яке інше лікування, ніж IVF. У другому дослідженні порівнювали співжиття протягом 90 днів з 1 циклом IVF. У ці два дослідження увійшли 86 пар, середній вік жінки 33 роки, середня тривалість спроб зачаття дитини 5 років.

Результати цих двох досліджень були взаємосуперечливі, що зумовлене, перш за все, їх гетерогенністю. У першому дослідженні співвідношення шансів на клінічну вагітність становило 0,3 (95% ДІ 0,02–3,67), натомість в другому – 8 (95% ДІ 1,89–33,85). Співвідношення шансів на вагітність для IVF порівняно зі статевим актом для об’єднаної групи становило 3,24 (95% ДІ 1,07–9,80). У цих дослідженнях не обговорювали коштів для виконання процедури, частки багатоплодових вагітностей, синдрому гіперстимуляції яєчників та викиднів.

Базуючись на цих результатах, автори прийшли до висновку, що IVF у пар з неплідністю через невідому причину, можливо асоціюється з вищою часткою вагітностей порівняно з вичікувальною тактикою, однак достатніх доказових даних для формулювання конкретних висновків нема. Вони наголосили на потребі виконання подібних досліджень за участю пар зі зниженою плідністю, які б зосередилися на доцільності переходу від вичікувальної тактики до активніших інтервенцій.

Рекомендації NICE

Згідно оновлених у 2013 році настанов NICE, не рекомендується пропонувати ВМІ парам з неплідністю через нез’ясовану причину, помірним ендометріозом або помірним чоловічим фактором. Перед тим, як переходити до IVF, рекомендується вичікувальна тактика протягом 2 років, а отже заперечується доцільність ВМІ, яку широко застосовували впродовж останніх 30 років. Ці ж погляди підтримують в оновлених у 2016 році настановах.

Такі настанови у Великій Британії сприйняли без ентузіазму. Лише близько 4% клінік відмовилися від виконання ВМІ (Kim et al., 2015; Nandi et al., 2015). Виконане на національному рівні онлайн-опитування засвідчило, що впровадженню настанов NICE перешкоджають два чинники: недостатня доказовість даних, на яких вони базуються, та несприйняття IVF як інтервенції першої лінії (Nandi et al., 2015). У результаті переважна більшість гінекологів, як і раніше, пропонують пацієнтам ВМІ.

Можливості вдосконалення

Незважаючи на те, що ВМІ застосовують протягом останніх 30 років, досліджень, які б дали змогу переконливо довести її переваги перед статевим актом, немає. Крім того, витрати на один цикл ВМІ становлять 98 фунтів на цикл порівняно з 0 фунтів для статевого акту (Wordsworth et al., 2011). Отже, ВМІ – це інтервенція, яка крім відсутності доведеної ефективності, тягне за собою витрату чималих коштів. Автори підтримують рекомендацію NICE, яка відраджує від ВМІ як неефективного і дорогого заходу з потенційними побічними ефектами. І все ж дивно, що NICE рекомендує IVF після 2 років невдалих спроб завагітніти, хоча достатніх доказів ефективності такої інтервенції також немає. Зрештою, застосування лікування, яке не має доказових обґрунтувань, є в сучасній репродуктивній медицині звичним явищем ((Bhattacharya et al., 2001; Mastenbroek and Repping, 2014; Armstrong et al., 2015; Gleicher, 2016; Smit et al., 2016)

Нові дослідження, які тривають

Насправді припинити застосування ВМІ досить складно, оскільки ця процедура стала в багатьох клініках рутинною, а попит на неї досить великий. Зрештою, це не єдина процедура у репродуктивній медицині, яку виконують без доведеної ефективності.

Сподіваються, що докладніші дані про ефективність ВМІ дадуть два рандомізовані клінічні дослідження, які тепер тривають.

Це новозеландське дослідження The intrauterine insemination study (TUI), в якому порівнюють ефективність ВМІ зі стимуляцією яєчників та вичікувальну тактику (ACTRN12612001025820), та нідерландське дослідження exIUI, яке також порівнює ВМІ з вичікувальною тактикою (NTR5599). 

Однак найбільшу тривогу експертів спричинює те, що фахівці з лікування репродуктивних розладів неохоче прислухаються до висновків таких досліджень, оскільки сліпо вірять в ефективність інтервенцій, до яких звикли. Водночас пари, які звертаються до таких фахівців, звичайно не погоджуються на IVF – інвазивну процедуру з можливими серйозними ускладненнями – до того часу, поки не випробують внутрішньоматкову інсемінацію, яка набагато простішою і дешевшою інтервенцією. Усе це створює хибне коло, розірвати яке дуже складно.

Рекомендації NICE, 2016

1. Для пар з неплідністю через нез’ясовану причину, з помірним ендометріозом або помірним чоловічим фактором, які мають регулярні статеві акти:

• порадити продовжити спроби завагітніти загалом до 2 років (включно з 1 роком до початку обстеження), після чого пропонувати IVF.
• не рекомендувати рутинно внутрішньоматкову інсемінацію, із стимуляцією яєчників або без неї (за винятком особливих обставин, наприклад, якщо пара не погоджується на IVF через соціальні, культурні або релігійні причини).

В записник клініцисту

• Застосування внутрішньоматкової інсемінації не має переваг перед статевим актом у близький до овуляції період стосовно частки вагітностей, які закінчуються народженням живої дитини.
• Згідно настанов NICE 2016 року, недоцільно пропонувати внутрішньоматкову інсемінацію парам з неплідністю через невстановлену причину, помірним ендометріозом та помірним чоловічим фактором.
• Таким подружнім парам NICE рекомендує продовжити спроби для досягнення вагітності до 2 років (включно із роком до початку обстеження), після чого зразу ж переходити до IVF.
• Основними перешкодами для дотримання цих настанов є недостатня доказовість даних, на яких вони базуються, та несприйняття IVF як інтервенції першої лінії.

Перелік літератури знаходиться у редакції.

Гестаційний діабет

Складні проблеми і невирішені питання (частина 2)

Початок матеріалу – у №9/2016 та №1/2017

Розділ 2. Лікування

Гіперглікемія у пацієнток з ГД звичайно минає спонтанно після пологів, за винятком тих випадків, коли це ускладнення є вперше виявленим під час вагітності діабетом, який існував раніше. І все ж таки, нестабільність рівнів глюкози у крові матері потребує ретельної корекції, оскільки асоціюється з низкою ускладнень як для матері, так і для дитини. З іншого боку, правильна тактика при ГД дає змогу знизити ризик ускладнень цього стану, оперативних пологів та пологової травми.

Цей розділ присвячений основним моментам ведення пацієнток із ГД. Подана тут інформація спирається головним чином на настанови Американського товариства акушерів-гінекологів (ACOG), Королівського товариства акушерів-гінекологів (RCOG), Національного інституту клінічної досконалості (NICE), Австралійського товариства із вивчення діабету під час вагітності (ADIPS), Польського гінекологічного товариства (PTG), а також на українські національні рекомендації.

Небезпеки, зумовлені гіперглікемією під час вагітності

Для плода глюкоза є найважливішим генетичним матеріалом. Дитина споживає близько 6 мг/кг глюкози на хвилину, що удвічі більше, ніж у дорослої людини. Глюкоза легко походить через плацентарний бар’єр шляхом дифузії, а її концентрація в крові плода на 10–20 мг/дл менша, ніж у крові матері.

Слід зауважити, що від 20 тижня вагітності секреція інсуліну в організмі дитини регулюється рівнем глюкози, отже, коливання рівнів глюкози у крові плода є тим чинником, який суттєво впливає на рівні інсуліну.

У свою чергу, гіперінсулінемія стимулює ліпогенез і розростання жирової тканини. Отже, головною причиною макросомії є гіперглікемія матері, яка спричинює гіперглікемію в дитини і посилене утворення плодового інсуліну. Звичайно діти матерів з ГД народжуються з вагою 4000–4500 г. Зрозуміло, що недіагностована макросомія спричинює ускладнені пологи і пологові травми.

Набагато рідше у матерів з ГД народжуються діти з гіпотрофією, яка згідно визначення, означає вагу при народженні, яка становить нижче 10 перцентиля відповідно до гестаційного віку і статі. Новонароджені з гіпотрофією наражаються на ризик гострої гіпоксії, гіпоглікемії, гіпокальцемії і поліцитемії, а в перші години після народження – гіпоглікемії, гіпокальцемії і гіпомагнемії. Ці розлади можуть спричинити тяжкі ураження нервової системи і кровообігу, наприклад, судоми та апное з недостатністю кровообігу чи зупинкою серця. Тривала гіпоглікемія спричинює крововиливи у шлуночки мозку. У дітей жінок із ГД частіше трапляється також гіпербілірубінемія, що певною мірою зумовлена недоношеністю і незрілістю функції печінки. Ще однією проблемою є транзиторна кардіоміопатія, яка може проходити безсимптомно або з проявами недостатності кровообігу. Звичайно цей стан минає спонтанно упродовж першого року після народження.

Вади розвитку, які частіше трапляються у жінок з недостатньо лікованим діабетом у першому триместрі, у пацієнток із ГД трапляються настільки ж часто, як і в загальній популяції.

Небезпеки для матері

Добре відомо про асоціацію ГД з гестаційною гіпертензією та прееклампсією. У дослідженні НАРО засвідчили, що у жінок із ГД ризик прееклампсії вищий на 13–37% порівняно з пацієнтками без порушень вуглеводного метаболізму. Подібно до цього, у данському дослідженні Jensen et al. (2000) ризик гестаційної гіпертензії у групі пацієнток з ГД виявився удвічі вищим, ніж у вагітних без діабету.

Із інших несприятливих ефектів гіперглікемії під час вагітності відмічають підвищений ризик цукрового діабету та серцево-судинних ускладнень у подальшому житті жінки, про що йдеться у розділі, присвяченому веденню післяпологового періоду.

Ускладнення, що асоціюються з гіперглікемією під час вагітності

У дитини

• Макросомія.
• Недоношеність.
• Респіраторний дистрес-синдром (навіть при нормальній вазі при народженні).
• Гіпоглікемія у неонатальному періоді.
• Розлади електролітного обміну у неонатальному періоді.
• Гіпербілірубінемія.
• Транзиторна кардіоміопатія.
• Діабет 2 типу в майбутньому.

У матері

• Гестаційні гіпертензія/прееклампсія.
• Багатоводдя.
• Кесарський розтин.
• Передчасні пологи.
• Антенатальна загибель дитини.
• Викидень.
• Діабет 2 типу та серцево-судинні захворювання у майбутньому. 

Інші дослідження у жінок із ГД

Глюкозурія

Глюкозурія при рутинному пренатальному обстеженні, яку виявляють більше ніж 2 рази, може свідчити про гестаційний діабет. Такі жінки потребують глибшого дослідження з метою діагностики ГД, однак сама по собі глюкозурія під час вагітності не є діагностичним критерієм цього стану.

Моніторинг HbA1c

Застосування рівня HbA1c для оцінки ризику ГД не рекомендується.

Визначення рівня HbA1c доцільне лише у момент діагностики ГД з метою виключення прегестаційного діабету. Надалі моніторинг цього показника у жінок із ГД не застосовують.

Ведення пацієнток із ГД

Навчання пацієнтки

Про важливість навчання пацієнтки та її родини йдеться у загалом усіх світових настановах.

Згідно NICE, жінці потрібно пояснити:

• можливі ускладнення (негайні і віддалені), зумовлені цим станом;
• важливість адекватної підтримки стабільного рівня глюкози у крові для зменшення ризику надто великої ваги дитини, пологової травми (для жінки і дитини), індукції пологів та/чи кесарського розтину, гіпоглікемії у новонародженої дитини та загибелі дитини у перинатальному періоді;
• роль у лікуванні ГД дієти, фізичного навантаження, та можливість застосування медикаментозної терапії.

Дієта

Від моменту діагностики ГД пацієнтці рекомендують впроваджувати зміни до дієти та фізичну активність. Дієта полягає у виборі корисної їжі та уникненні продуктів із високим глікемічним індексом. Бажано, щоб кожна пацієнтка з ГД при можливості звернулася до дієтолога.

Дієта є основою лікування ГД. Її складають із урахуванням кількості і якості поживних речовин.

Добовий раціон повинен складатися на 40–45% з вуглеводів (таких, що повільно засвоюються: каш, хліба з цільного зерна, овочів), на 30% – з білка (1,3 г/кг маси тіла), на 20–30% – з жирів (з переважанням поліненасичених).

Калорійність дієти залежить від маси тіла, зросту, фізичної активності і віку. Вважають, що вагітна жінка повинна споживати додатково 35 ккал/кг маси тіла на добу. Жінкам з надлишковою вагою рекомендують дещо змінити калорійність харчування (табл. 5). Така дієта забезпечує правильний розвиток дитини, поліпшує метаболізм і зменшує необхідність застосування інсуліну.

Харчування повинне складатися з 3 основних прийомів їжі і 3 перекусок (другий сніданок, підвечірок і перекуска перед сном). Особливо важлива перекуска між 22 і 22:30, яка запобігає нічній гіпоглікемії та кетогенезу. Ця перекуска повинна на 25% складатися зі складних вуглеводів.

Особливих рекомендацій щодо додаткового призначення вітамінів та мікроелементів у вагітних з ГД немає, хоча є дані про те, що застосування вітаміну D₃ у дозі 4 тис. одиниць на добу від 11 тижнів і до кінця вагітності знижує ризик ГД (Wagner et al., 2011). Про зв’язок дефіциту вітаміну D₃ та ризик гестаційного діабету йдеться, зокрема, у недавніх рекомендаціях Королівського товариства акушерів-гінекологів (2014) щодо додаткового приймання цього мікронутрієнта.

Фізична активність поліпшує утилізацію глюкози, знижує інсулінорезистентність і поліпшує засвоєння глюкози клітинами. Якщо немає протипоказань, вагітним жінкам із ГД рекомендують комплекси фізичних вправ з помірним навантаженням. Крім того, звертають увагу на важливість прогулянки упродовж 30 хвилин після їжі, що сприяє стабільності глікемії.

Контроль рівня глюкози у крові

Пацієнток із ГД потрібно навчити користуватися глюкометром для постійного моніторингу рівня глюкози у крові. При цьому застосовують ті ж самі порогові значення, що й для жінок із діабетом, який існував ще до вагітності. Заходи, спрямовані на стабілізацію рівня глюкози, обирають відповідно до профілю глюкози у крові та індивідуальних потреб пацієнтки.

Жінки із ГД повинні визначати рівень глюкози після їди щоденно, незалежно від того, які заходи для стабілізації глікемії їм рекомендували: лише дієту та фізичне навантаження, або ж медикаментозну терапію.

Рекомендовані різними науковими товариствами рівні глюкози представлені у табл. 6.

При застосуванні інсуліну або глібенкламіду нижня межа рівня глюкози не повинна опускатися нижче 4 ммоль/л. Жінки, які застосовують таке лікування, повинні бути поінформовані про можливість гіпоглікемії та її прояви, а також завжди мати у доступному місці таблетки глюкози або напої, які містять глюкозу, на випадок гіпоглікемії.

Медикаментозна терапія

Якщо рівні глюкози не досягають бажаних упродовж 1–2 тижнів, незважаючи на дотримання дієти і фізичне навантаження, пацієнтці рекомендують медикаментозну терапію.

Потрібно зауважити, що еволюція медикаментозної терапії при ГД за останні роки призвела до суттєвих змін: якщо раніше єдиним можливим препаратом для застосування у вагітних вважали інсулін, то тепер все частіше звертають увагу на оральні протидіабетичні медикаменти, які, як відомо, проявили себе під час вагітності як безпечні та ефективні засоби. Проблемою застосування оральних протидіабетичних ліків є відсутність сертифікації їх для вагітних. Отже, незважаючи на доведену безпеку, відповідальність за застосування цих препаратів у вагітних жінок цілком лежить на лікарі та інформованій згоді пацієнтки, яка мусить бути задокументована.

Препаратом першого вибору NICE вважає метформін. Якщо метформін протипоказаний або пацієнтка не погоджується на таке лікування, застосовують інсулін. Інсулін (як монотерапію або в поєднанні з метформіном) призначають негайно, якщо рівень глюкози у крові натще досягає або перевищує 7,0 ммоль/л. За наявності ускладнень, зокрема, макросомії або багатоводдя, інсулін (сам або з метформіном) призначають негайно при рівнях глюкози 6,0/6,9 ммоль/л.

Необхідність застосування інсуліну виникає у 10–40% жінок із ГД. Цей препарат призначають, якщо рівень глюкози не вдається стабілізувати за допомогою дієти протягом кількох днів.

Глібенкламід призначають у випадках, коли стабільної глікемії не вдається досягнути за допомогою метформіну, а пацієнтка відмовляється від застосування інсуліну, або у пацієнток, які не переносять метформін.

Негативним моментом пероральної терапії ГД вважають недостатню увагу пацієнтки до дотримання дієти.

Пологи

Згідно NICE, розродження у жінок з гестаційним діабетом рекомендують не пізніше 40-го тижня+6 днів. Тим пацієнткам, у яких до цього часу не починається пологова діяльність, рекомендують елективну індукцію пологів. Раніше цього терміну родозбудження рекомендують лише пацієнткам із наявністю акушерських ускладнень. До речі, ACOG не рекомендує індукцію пологів раніше 39 тижнів без достатніх для цього показань, оскільки це призводить до збільшення частоти кесарського розтину при неефективності інтервенції, зумовленій неготовністю родових шляхів.

З іншого боку, PTG рекомендує при макросомії та терміні вагітності більше 37 тижнів індукцію пологів. Вагітним жінкам із макросомією потрібно пояснити ризик і переваги природних пологів порівняно з кесарським розтином.

Під час пологів PTG рекомендує такі заходи:

1) вимірювання рівня глюкози через кожні 1–2 години.

2) Внутрішньовенне введення глюкози при її рівні нижче 5,5 ммоль/л зі швидкістю 125–150 мл/год.

3) Якщо рівень глюкози перевищує 8,8 ммоль/л, потрібно вводити інсулін короткої дії, розведений у фізіологічному розчині (1 МО/мл), швидкість інфузії залежить від глікемії.

4) При потребі – введення розчинів калію.

5) Бажаний рівень глюкози у крові роділі —3,3–6,6 ммоль/л (для порівняння, NICE — 4–7 ммоль/л, українські рекомендації — 4,5–7,5 ммоль/л).

Післяпологовий період

Медикаментозну терапію у пацієнтки з ГД слід відмінити негайно після пологів. Перед випискою з лікарні усім пацієнткам із ГД визначають рівень глюкози у крові, щоб виключити персистування гіперглікемії.

Алгоритм ведення породіллі добре прописаний у найновіших рекомендаціях NICE.

Якщо рівень глюкози у пацієнтки з ГД після пологів повертається до норми:

• Обговорити рекомендації щодо стилю життя (підтримки оптимальної ваги, дієти, фізичного навантаження).
• Призначити визначення рівня глюкози натще через 6–13 тижнів після пологів, оптимально під час планового післяпологового візиту (з метою виключення діабету, який триває), або ж рівень HbA1c, якщо визначити рівень глюкози натще не вдалося.
• Рутинне виконання ГТТ після пологів не рекомендується.

Якщо рівень глюкози натще при постнатальному візиті – <6 ммоль/л

• ризик діабету у жінки на момент обстеження є низьким;
• пацієнтці рекомендують дотримуватися відповідного стилю життя;
• щорічно визначати рівень глюкози натще;
• у пацієнтки залишається певний ризик діабету 2 типу в дальшому житті.

Якщо при постнатальному візиті рівень глюкози знаходиться у межах 6,0–6,9  ммоль/л, пацієнтка належить до групи високого ризику діабету 2 типу, і їй рекомендують стандартний перелік заходів щодо запобігання цього захворювання.

Якщо при постнатальному візиті рівень глюкози 7,0 ммоль/л або вище, у пацієнтки діагностують діабет 2 типу і призначають відповідні інтервенції.

Пацієнткам, які перенесли ГД, рекомендують щорічне визначення HbA1c у подальшому житті. При наступній вагітності такі жінки повинні якомога раніше виконати ГТТ, а також повторно у 24–28 тиж., якщо перший результат був нормальний.

Настанови інших країн дещо відрізняються від британських. Наприклад, PTG рекомендує ГТТ через 6–12 тиж. після пологів усім жінкам з нормоглікемією. Згідно ACOG, таке дослідження слід виконати через 6 тижнів після пологів.

Зрештою, настанови більшості країн рекомендують повторювати ГТТ у жінок, які перенесли ГД, через кожні 1–2 роки. Потрібно пам’ятати, що протягом наступних 5 років діабет 2 типу розвинеться у 50% пацієнток, які перенесли ГД.

Висновки

Незважаючи на те, що гестаційний діабет є станом, який самостійно минає після пологів, лікування його під час вагітності мусить бути якомога ретельнішим. На щастя, при адекватному веденні ГД та при потребі при належній медикаментозній терапії вислід вагітності має шанси бути настільки ж успішним, як і в здорових жінок.

З іншого боку, ГД є тим «лакмусовим папірцем», який вказує на скомпрометованість вуглеводного обміну у жінки та схильність до такого ж стану у дитини.

Своєчасні профілактичні заходи після пологів, а також звертання належної уваги на здорових спосіб життя дитини дає змогу знизити ризик діабету 2 типу у цієї категорії пацієнтів.

Повноцінний сон може запобігти гестаційному діабету

SLEEP 2015: the Annual Meeting of the Associated Professional Sleep Societies.

Коротка тривалість сну під час вагітності асоціюється з підвищеним ризиком гестаційного діабету, незалежно від віку жінки та індексу маси тіла. До такого висновку прийшли Kathryn J. Reid та колеги з медичної школи Північно-Західного Університету в Чикаго.

Попередні дослідження засвідчили, що недостатня тривалість сну негативно впливає на механізми гормональної регуляції апетиту, чутливість до інсуліну, утворення медіаторів запалення та функцію вегетативної нервової системи. Асоціація між розладами сну і метаболічними розладами є добре відомим явищем серед науковців. Зокрема, це вразливість вуглеводного обміну до дефіциту сну у жінок зі схильністю до інсулінорезистентності. І все ж таки, даних стосовно клінічних наслідків недостатньої тривалості сну на перебіг вагітності є досить мало.

Автори дослідження вивчали вплив недостатньої тривалості сну на розвиток гестаційної гіпертензії, прееклампсії та гестаційного діабету. Учасницями дослідження були 760 медсестер, які очікували на перші пологи, та які були включені у багатоцентрове когортне дослідження із вивчення перебігу одноплодової вагітності.

У терміні вагітності 16–21 тиждень жінки застосовували актиграф протягом 1 тижня для реєстрації тривалості періодів сну і неспання. Пацієнток із прегестаційним діабетом та хронічною гіпертензією в це дослідження не включали. Тривалість сну вважали короткою, якщо вона становила в середньому менше 7 годин на ніч.

Результати

Медіана тривалості сну у цій когорті вагітних жінок становила 7,4 години. У 28% пацієнток тривалість сну оцінили як надто коротку. Ускладнення вагітності – гестаційна гіпертензія, прееклампсія та гестаційний діабет – розвинулися відповідно у 5,1, 5,1 і 4,1% жінок.

У процесі виконання аналізу даних дослідники об’єднали пацієнток із гестаційною гіпертензією і прееклампсією в одну групу, у якій не виявили значущої асоціації між тривалістю сну та появою названих ускладнень: частота їх становила 11,3% у групі з короткою тривалістю сну і 9,9% у групі, в якій тривалість сну була достатня.

Натомість частота гестаційного діабету у групах жінок з різною тривалістю сну значуще відрізрізнялася і становила 6,6% у групі з недостатньою тривалістю сну і лише 3,1% у групі, де тривалість сну була достатня. Коротка тривалість сну значуще асоціювалася з підвищеним ризиком гестаційного діабету навіть після корекції за віком та індексом маси тіла (скориговане співвідношення щансів 2,12, 95% довірчий інтервал 1,02–4,41).

Чи потрібно рутинно оцінювати тривалість сну під час вагітності?

Автори вважають, що для того, щоб дати відповідь на це питання, потрібні грунтовніші дослідження. Тривалість сну є тим чинником, який безумовно піддається корекції, тому навчання пацієнток і модифікація стилю життя є тими заходами, які можуть дати можливість більш чи менш суттєво вплинути на появу гестаційного діабету.

Також необхідно вивчити, чи впливає на появу цього ускладнення перерва у сні. У цьому дослідженні всі жінки очікували на народження першої дитини (отже, у них не було необхідності прокидатися вночі, щоб доглянути інших дітей), однак згідно записів актиграфу, пробудження після того, як пацієнтка заснула, було поширеним явищем.

У майбутньому потрібно дослідити, що спричинює такі розлади сну у вагітних жінок і розробити та випробувати інтервенції, які б дали змогу поліпшити якість сну у цієї групи пацієнток. Такі заходи могли б стати безпечним та економічно вигідним засобом для зменшення ризику гестаційного діабету та асоційованих з ним тяжких ускладнень вагітності.

Перелік літератури знаходиться у редакції.