Депресія зростає, прихована епідемія у студентів-медиків

  Depression a Growing, Hidden Epidemic in MedStudents

 Частота депресії серед студентів-меди­ків є високою у Сполучених Штатах та по всьому світові, згідно системного огляду та мета-аналізу близько 200 досліджень із залученням 129 000 медичних студентів з 47 країн.

Огляд довів, що понад чверть студентів-медиків страждають від депресії чи депресивних симптомів і більше 1 на 10 з них повідомили про суїцидальні думки впродовж навчання в медичній школі. Проте, лише меншість студентів, скрінпозитивних щодо депресії, шукали допомоги.

Дослідження було оприлюднено в 6 числі JAMA за грудень (jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/ 2589340), що було присвячене медичній освіті.

 Продуктивне дослідження

Цей аналіз «надає найвичерпніший погляд на поширеність депресії та суїцидальних думок і психіатричне лікування студентів-медиків, ніж будь-який інший з раніше оприлюднених.

Наше дослідження є тепер чимось на зразок остаточної відповіді з цього питання і на цей час», наводить Medscape Medical News слова Douglas A. Mata MD (Medical Doctor – лікар), MPH (Master of Public Health – майстер з громадського здоров’я) з Brigham and Women's Hos­pital та Harvard Medical School, Bos­ton, Massachusetts.

Дослідження показує, що «депресія та суїцидальні думки у студентів-медиків значно перевищують подібні речи серед людей такого ж віку в загальній популяції, але які не є медичними студентами.

По суті, ми маємо щось подібне до прихованої епідемії у зоні нашої відповідальності, що зростає прямо під нашим носом, і ми мусимо збагнути, як це стримати», – сказав Д-р Mata.

Дослідники повідомляють, що на підставі даних 167 перехресних та 16 подовж­­ніх досліджень з 43 країн, очіку­вана загальна сукупна поширеність депресій та депресивних симптомів була 27,2%, коливаючись від 9,3% до 55,9%.

Поширеність депресивних симптомів залишалася відносно сталою впродовж досліджуваного періоду (1982–2015).

Дев’ять подовжніх досліджень, що оцінювали депресивні ознаки перед та впродовж навчання в медичних школах, знайшли абсолютне підвищення медіани на 13,5%.

Поширеність надто не відрізнялася у студентів з лише доклінічними або з лише клінічними проявами (23,7% проти 22,4%).

Лише 15,7% студентів-медиків з озна­ками депресії шукали психіатричної допомоги.

За даними 24 перехрестних досліджень з 15 країн, очікувана загальна сукупна поширеність суїцидальних думок складала 11,1%, коливаючись від 7,4% до 24,2%.

«Багато роботи з цим у минулому було радше реактивною замість проактивної.

Коли студенти впадали в депресію, вони підключалися до лікувальних джерел, та я думаю, якщо ми маємо першочерговий намір вберегти молодь від депресії, студентам треба більше доносити дані про оздоровчі заходи, аби вони самі займали проактивнішу позицію», – каже д-р Mata.

Д-р Mata вважає, що загальна система навчання медичних студентів «потребує змін, зменшення кількості робочих годин та навантаження студентів, що дозволить їм почуватися ліпше». Це було показано на деяких попередніх дослідженнях.

І додає: «Молодь зосереджується на вмінні слідкувати за своїм станом, але це не впливає на першочергові впливи довкілля лікарень та медичної школи на кшталт хронічного недосипання».

 Вигоряння, депресія, суїцид

Як зазначає співредактор Stuart Sla­vin, MD (лікар), MEd (Master of Edu­cation – майстер з освіти), Office of Curri­cular Affairs, Saint Louis University School of Medicine, Missouri, аналіз показує, що розумове здоров’я студентів-медиків є «глобальною проблемою величезного розміру».

Він додає, що деякі особливості медичної культури та медичної освіти, ймовірно, сприяють «уповільненій та до останнього часу прихованій реакції на задавнену проблему погіршеного розумового здоров’я студентів-медиків».

Однією з таких особливостей є віра деяких у те, що медицина є вимогливою професією, тому й медична школа мусить бути надзвичайно вимогливою. Такий настрій останніми десятиліттями дещо зменшується, проте не зникає цілком, додає Д-р Slavin.

Іншою особливістю медичної культури є та, що проблеми розумового здоров’я не сприймаються настільки серйозно, як проблеми фізичного здоров’я, і на загал лікуванню надається більше уваги, ніж запобіганню.

Д-р Slavin вірить, що наслідки розумового здоров’я студентів-медиків «слід розглядати як і наслідки найважливіших програм, настільки ж важливими, як дипломні оцінки та місця резидентури».

Хоча в деяких медичних школах «оздоровлення» затверджують декан або директор, відповідальність за здоров’я студента не має обмежуватись одним відділом та одним адміністратором; «оздоровлення студента повинно стосуватися кожного», пише д-р Slavin.

«Медичним школам слід активізуватися для розв’язання кризи розумового здоров’я студентів-медиків», – підсумовує він.

Запрошений до обговорення Dar­rell G. Kirch, MD, президент та керівник Association of American Medical Colleges (AAMC) сказав: «Національні медичні школи та клінічні шпиталі надзвичайно стурбовані зростаючою проблемою вигорання, депресій і суїцидів серед студентів та лікарів».

«Як психіатра за фахом, ця тема надзвичайно мене захоплює і як людину, і як професіонала. Знахідки цього дослідження підтверджують, що ми мусимо продовжувати робити все, що можемо, для підтримки та допомоги членам нашої спільноти», сказав д-р Kirch для Medscape Medical News.

Він зазначив, що AAMC та представники медичних шкіл і клінічних лікарень працюють над «поліпшенням навчального довкілля, допомагають вчителям і наставникам розвивати власні уміння відновлювати фізичні та душевні сили, якщо вони стикаються з викликами змін системи охорони здоров’я.

«Для боротьби із цією зростаючою кризою в нашій спільноті студенти й лікарі мають бути навченими на кожній стадії своєї освітньої кар’єри розпізнавати стрес і вигоряння та розуміти, коли слід просити по допомогу», – сказав д-р Kirch.

Він додав, що на початку цього року AAMC, приводячи форум керівництва, скликала деканів медичних шкіл, керівників клінічних шпиталів, факультетів тощо для обговорення стратегії розвит­ку уміння відновлюватись та просувати здоровий спосіб життя.

«Також ми домовились із Національною Академією Медицини щодо поєднаних зусиль у просуванні уміння відновлюватись та дбати про здоров’я клініцистів впродовж їх кар’єри».

«Для подальшої підтримки студентів-медиків, резидентів тощо під час їхнього академічного навчання AAMC створила у Павутинні джерело інформації (aamc.org/wellbeing), що пропонує збірку літератури, навчальних можливостей, показник програм здоров’я, доступних у медичних школах та клінічних шпиталях, та іншого подібного змісту», поділився д-р Kirch.

Від упорядника розділу й тлумача Олексія Соловйова:

Найбільше хочу застерегти читачів, особливо тих з них, хто обіймає адміністративні посади в органах системи охорони здоров’я, місцевої або цент­ральної влади, у клінічних шпиталях чи навчальних медичних закладах, поставитися до наведених даних зі скепсисом чи гумором на кшталт «у багатих власні примхи чи дивацтва»!

Навпаки, слід усвідомити, що в наших умовах життя, браку позитивних реформ освіти й науки, медицини й фінансів, політики й соціології стан психічного здоров’я студентів-медиків та навіть випускників вищих медичних школ є напевно ще гіршим. Безперечно, можна користатися наведеним у тезах джерелом aamc.org/wellbeing. За відсутності бюджетних чи залучених грошей треба шукати також свої особливі можливості допомоги студентам-медикам в існуючих умовах життя. Мені видається, в теперішніх умовах війни одним зі способів взаємокорисної допомоги, у тому числі з погляду запобігання депресій та суїцидальних думок серед медичної молоді, має стати залучення студентів-медиків до навчання громадян та військових способам надання дошпитальної допомоги і реанімації, догляду чи реабілітації поранених, практичним парамілітарним навичкам.  

Medscape: ww.medscape.com/viewarticle/873011?nlid=111252_2982&src=wnl_dne_161209_mscpedit&uac=171030SR&impID=1250296&faf=1

08 грудня 2016.

Автор: MeganBrooks

Переклад українською: Олексій Соловйов

ФЕТАЛЬНЫЕ СТВОЛОВЫЕ/ ПРОГЕНИТОРНЫЕ КЛЕТКИ. Иммунологическая толерантность и трансплантация органов

Толерантность (от лат. tolerantia  — терпение, терпеливость, принятие, добровольное перенесение страданий) — социологический термин, обозначающий терпимость к иному мировоззрению, образу жизни, поведению и обычаям.

Иммунологическая толерантность — состояние организма, при котором иммунная система устойчиво воспринимает чужеродный антиген как собственный, и не отвечает на него.

(Википедия)

  Для продолжения темы использования фетальных клеток в реге­неративной медицине необходимо вспомнить об иммунологической толе­рантности.

Я бы добавил в ее определение, приведенное выше, «функционально полноценная иммунная система», так как трансплантированные чужеродные органы приживаются и работают в организме реципиента, как свои собственные, но на фоне угнетения иммунной системы иммунодепрессивными препаратами.

В этом случае толерантности как таковой, нет, есть блокада клеточного звена трансплантационного иммунитета. Это крайне важно понимать, так как фетальные клетки, используемые в регенеративной медицине, всегда чужеродные! А это значит, что они неизбежно отторгаются, и длительного существенного лечебного эффекта дать не могут.

Отторжение органа достаточно легко контролировать, как и потерю его функциональной активности. Но при трансплантации стволовых клеток реакция отторжения трансплантата протекает абсолютно незаметно, без каких-либо внешних признаков, кроме одного – отсутствия позитивного клинического результата от их введения.

Как много было восторга от первых результатов лечения болезни Паркинсона и рассеянного склероза с помощью фетальных дофаминергических нейронов и олигодендроцитов! Пациенты вставали из кресел-каталок, самостоятельно ходили и даже ездили на велосипеде! Шесть месяцев…

А после этого срока неизбежно наступала катастрофа отторжения пересаженных клеток, да еще и с коллатеральным повреждением окружающей «здоровой» нервной ткани. Клинически это проявлялось в резком ухудшении состояния пациента, вплоть до полной утраты мышечной функции.

Все спекуляции на тему об якобы неиммуногенности фетальных клеток, по той причине, что на их поверхности очень мало молекул, определяющих иммунологическую чужеродность (HLA-молекулы главного комплекса гистосовместимости), оказались несостоятельными. И в дальнейшем, в процессе лечения тех заболеваний, при которых быстрое нарастание тяжести заболевания после клеточной терапии легко манифестирует (почечная недостаточность, цирроз печени, спинальная травма, пигментная дистрофия сетчатки, сахарный диабет 1 типа), факт отторжения аллогенных стволовых клеток был неоднократно подтвержден. Трансплантация аллогенных стволовых клеток, в том числе и фетальных, вернулась к состоянию начала трансплантации органов, которые тогда, при пересадках до разработки иммуносупрессантов, неизбежно отторгались…

Так какой же выход из данной ситуации?

Есть два пути решения проблемы отторжения клеточного трансплантата. Первый, и хорошо уже известный в трансплантации органов, заключается в применении препаратов, угнетающих функцию иммунной системы.

Сегодня в этой области наиболее активно работают шведы, в частности, профессор Патрик Брюндин, группа которого оптимизирует схемы фармакологической иммунодепрессии при лечении аллогенными стволовыми клетками пациентов с болезнью Паркинсона. Успехи есть, но вместе с улучшением состояния больного приходят и осложнения, связанные с угнетением функции иммунной системы…

Второй путь – это индукция централь­ной иммунологической толерантности, о которой мы сообщали еще в 2003 году.

Суть данного подхода заключается в том, что введенные в больших дозах фетальные клетки индуцируют толерантность к самим себе, приживаясь в центральных органах иммунной системы (тимус, костный мозг), что обеспечивает их участие в механизмах формирования иммунологической толерантности в организме реципиента (Kukharchuk O. L. “Method of mammal’s organism antigenic ho­meostasis control system reinstallation by technology of Kukharchuk–Radchenko–Sirman”. Patent for Ukraine Invention № UA 72310. Bull. №2. – 2005 / V. V. Radchenko, V. M. Sirman).

Не вдаваясь в научные подробности, приведу иллюстрацию наших экспериментов на лабораторных животных (Фото 1, 2).

На фотографиях достаточно хорошо видно, что аллогенная селезенка под «прикрытием» больших доз фетальных стволовых/прогениторных клеток прорастает сосудами и приживается в сальнике белой крысы, тогда как в контроле видна мощнейшая реакция отторжения с полным разрушением трансплантата...

Сегодня мы успешно используем эту технологию для лечения больных. А тогда, в 2003 году, за это открытие научный бомонд Украины обвинял нас во всех смертных грехах…

Кто-то еще использует такой подход для предупреждения отторжения трансплантата? Да, и с большим успехом! Группа ученых под руководством профессоров Татсуо Каваи и Бенедикта Косими (США) делает то же самое для пациентов с пересаженными почками… (Kawai T. et al. Long-Term Results in Recipients of Combined HLA-Mis­matched Kidney and Bone Marrow Transplantation Without Maintenance Immunosuppression. American Journal of Transplantation 2014; 14: 1599–1611). Только вместо фетальных клеток они используют стволовые клетки костного мозга, взятого у донора почки, – для индукции центральной иммунологической толерантности к пересаженному органу.

Больные, которым трансплантировали почки по этой технологии, живут без применения дорогостоящих и небезопасных иммунодепрессантов уже более 10 лет (Фото 3).

Гестаційний діабет. Складні проблеми і невирішені питання

 Початок матеріалу – у №9 (75) 2016

 Розділ 1. Суперечливості просівних і діагностичних досліджень

Велика Британія

Національні рекомендації щодо ГД з’явилися у цій країні лише у 2008 році. Згідно цих настанов, доцільність просівного дослідження встановлював клініцист. Національний Інститут здоров’я і клінічної досконалості (NICE) видав ці рекомендації у березні 2008 року. Пізніше ці рекомендації змінили іншими, які вийшли в лютому 2015 року. NICE дотепер не погоджується з критеріями IADPSG та рекомендує застосовувати для скринінгу клінічні чинники, натомість діагноз ГД встановлюють при рівні глюкози натще понад 5,6 ммоль/л або при виконанні ГТТ з 75 глюкози 7,8 ммоль/л через 2 години. Якщо є потреба, ГТТ виконують і в першому, і в другому триместрах. Мотивацією для таких рекомендацій є останні дані щодо економічної вигоди від лікування ГД.

Шотландська мережа інтерколегіальних рекомендацій (SIGN) оприлюднила в 2010 році настанови, які передбачали скринінг на основі клінічних чинників ризику із визначення рівня глюкози натще або HBA1c. У терміні 24–28 тижнів у жінок групи ризику передбачається діагностичний тест із 75 г глюкози згідно критеріїв IADPSG, натомість усім жінкам групи низького ризику визначають рівень глюкози натще.

У січні 2011 року Королівське товариство акушерів-гінекологів проводило дискусію щодо стратегій при ГД, зокрема, NICE та IADPSG, однак не виробили одностайної стратегії.

У березні 2015 року у Великій Британії з’явилися нові настанови NICE щодо ГД, які базуються на даних дослідження НAPO.

Згідно цих настанов, пороговим значенням для встановлення цього діагнозу є рівень глюкози натще 5,6 ммоль/л (для порівняння, пороговим значенням IADPSG та WHO є 5,1 ммоль/л); порогове значення для ГТТ із 75 г глюкози залишається незмінним (7,8 ммоль/л через 2 години).

Мотивацією для такої зміни було бажання уникнути непотрібного діагнозу у жінок, в яких насправді не розвивається ГД. Слід зауважити, що названі зміни піддаються різкій критиці опонентів, які вважають, що підвищення порогового значення призведе до непомічення суттєвої частки жінок із ГД. І все ж таки британські експерти вважають, що такий крок економічно вигідний. Зрештою, NICE готовий до створення нової моделі діагностики ГД, якщо в цьому виникне необхідність.

Італія

В Італії стандарти щодо ведення ГД з’явилися в 2007 році за активною участю різних організацій, зокрема, Італійського діабетологічного товарист­ва (SID) та Італійської асоціації діабетології (AMD). Загалом, вони узгоджувалися з настановами ADA.

Тепер Італійський інститут здоров’я рекомендує застосовувати як просівне дослідження аналіз індивідуальних факторів ризику; при цьому немає згоди, у яких жінок доцільно застосовувати лабораторні дослідження. Щодо порогових значень рівнів глюкози, то у цій країні погоджуються з критерія­ми IADPSG.

Швеція

Критерії просівних і діагностичних досліджень на ГД у цій країні змінювалися з часом. Наприклад, у 80-х роках застосовували випадкове визначення рівня глюкози в крові протягом дня, натомість починаючи з 1990-х, звичайно визначають рівень глюкози у капілярній крові (не у венозній, як у інших країнах), навіть при виконанні ГТТ. Навіть тепер узгодженості щодо скринінгу ГД в цій країні немає, оскільки на практиці застосовують принаймні 4 різні методики таких досліджень.

Бельгія

Більш ніж у половині випадків просівні дослідження на ГД виконують у терміні до 24 тижнів. Звичайною тактикою при терміні вагітності 24 тижні і більше є двокроковий підхід (ГТТ із 50 і 100 г глюкози та застосуванням критеріїв C&C, NDDS чи IADPSG). Подібно як у інших країнах Європи, у Бельгії немає згоди щодо виконання цього скринінгу.

Німеччина

Ситуація з просівними дослідженнями у цій країні також характеризується відсутністю уніфікації. Німецьке товариство акушерів-гінекологів (DDG) вперше зробило спробу сформулювати офіційні настанови щодо ГД у 2001 році, однак користі від них мало, оскільки на практиці клініцисти або взагалі ігнорують скринінг, або виконують його лише на основі факторів ризику. Формально у Німеччині прийняті критерії IADPSG, що підтримує, зокрема, Німецька діабетологічна асоціація, що відкриває перспективи для створення з часом уніфікованих національних настанов у цій країні.

Азія

Tutino et al. (2014), які нещодавно вивчали ситуацію з ГД в азійських країнах, звертають увагу на великі розбіжності у поширеності цього ускладнення. Це зумовлено, перш за все, неузгодженістю діагностичних критеріїв.

Гіперглікемія під час вагітності найбільше розповсюджена у Південно-Східній Азії, де це ускладнення трапляється у кожній четвертій вагітності, порівняно з глобальним показником 1 випадок на 7 вагітностей. У жінок азійської раси ГД розвивається при нижчому індексі маси тіла, а діабет 2 типу звичайно починається у молодшому віці порівняно з європейками. Урбанізація у цій частині світу призвела до того, що ГД поширився до розмірів епідемії.

У деяких країнах Азії для діагностики ГД застосовують модифіковані критерії IADPSG, хоча суттєвою перешкодою до їх впровадження є обмежені матеріальні ресурси. У багатьох краї­нах цього регіону застосовують свій власний, модифікований підхід.

Китай

Міністерство здоров’я Китаю видало офіційні рекомендації щодо скринінгу та діагностики ГД у 2011 році. Згідно цих рекомендацій, під час першого пренатального візиту слід виконувати ГТТ із 75 г глюкози та визначенням рівня глюкози в крові через 2 години. Мета полягає у виключенні діабету другого типу, який існував ще до вагітності. Діагностичні критерії при цьому застосовують такі ж, як для діагностики діабету в невагітних жінок.

Діагностика ГД полягає в однокроковому підході із застосуванням ГТТ із 75 г глюкози через 2 години після навантаження у терміні 24–28 тижнів. Порогові значення застосовують такі ж, як і в IADPSG.

Для зменшення потреби у виконанні ГТТ запропонували спочатку визначати рівень глюкози натще. Якщо цей показник не перевищує 4,4 ммоль/л, глибше обстеження не потрібне. При показнику понад 5,1 ммоль/л діагноз ГД ставлять без виконання ГТТ. При проміжному значенні виконують ГТТ із 75 г глюкози. При застосуванні такого алгоритму потреба у виконанні ГТТ виникає лише у половини вагітних жінок.

Індія

Вважають, що серед азійських індусок ризик гестаційного діабету найвищий у світі. Це зумовлене кількома чинниками, а саме:

1) високою поширеністю діабету другого типу;

2) малими ресурсами на медичну допомогу;

3) великою кількістю пологів (27 мільйонів щорічно). Із урахуванням названих чинників і даних локальних досліджень, Група із вивчення діабету під час вагітності в Індії (DIPSI) розробила практичні рекомендації для діагностики ГД в цій країні. Ці рекомендації визнані Міністерст­вом здоров’я та урядом Індії, Федерацією акушерів-гінекологів Індії та Асоціацією лікарів Індії.

Згідно цих настанов, дослідження на ГД виконують під час вагітності двічі: вперше під час першого пренатального візиту (якомога раніше) та вдруге у 24–28 тижнів вагітності, якщо результат першого дослідження був негативний. Якщо жінка вперше звертається з вагітністю терміном більше 28 тижнів, обстеження виконують лише раз.

Отже, це однокрокове дослідження із визначенням рівня глюкози через 2 години після навантаження 75 г глюкози, незалежно від того, звернулася жінка натще чи після їди. За відсутності відповідної лабораторії дозволяється користуватися звичайним глюкометром. Рівень глюкози 7,8 ммоль/л і вище вважають пороговим значенням для діагностики ГД. Це дослідження називають в Індії DIPSI-тестом.

Австралія

Останню редакцію австралійських настанов щодо ГД виконали у 2014 році. Вони передбачають застосування критеріїв ADIPS та IADPSG з невеликими модифікаціями.

Африка

Даних про ситуацію з ГД в Африці небагато (Macaulay et al., 2014). Загалом, в африканських країнах різноманітність підходів дуже виражена, однак досить популярні старі критерії WHO за 1999 рік. Наприклад, у Марокко застосовують ГТТ із 100 г глюкози та критерії C&C, натомість у Мозамбіку розробили свій власний національний підхід. Існує також суттєва різноманітність підходів в одній країні. Зокрема, у Нігерії застосовують звичайно ГТТ із 75 або 100 г глюкози та різні порогові значення. Подібну гетерогенність спостерігають і в інших африканських країнах, наприклад, у Південній Африці.

Південна Америка

Із країн цієї локалізації найбільше даних про ситуацію з ГД є про Бразилію, Чилі і Аргентину.

Бразилія є лідером в дослідженнях із вивчення ГД, натомість у ба­гатьох близьких до неї країнах (Венесуе­лі, Перу, Уругваї, Еквадорі тощо) цьому ускладненню вагітності надають невелике значення.

Висновки

Отже, ситуацію з просівними і діагностичними дослідженнями на гестаційний діабет, яка зараз є у світі, можна описати одним коротким старогрецьким словом — хаос. Багато міжнародних і національних рекомендацій ігнорують сучасний стан знань про ГД і потребують ґрунтовного доопрацювання, що викликає розгубленість і знеохочення у практичних лікарів. Експерти наголошують, що потреба уніфікованих настанов до цієї проблеми величезна. Лише узгоджені настанови авторитетних організацій, які б завоювали довіру практичних лікарів та пацієнток, забезпечать оптимальний підхід до скринінгу та діагностики цього поширеного і серйозного ускладнення вагітності.

Перелік літератури знаходиться у редакції.

 Продовження матеріалу – у наступному номері.

Акушерская травма промежности: интранатальная профилактика

 В продолжение темы акушерской травмы промежности (АТП) мы рассмотрим аспекты интранатальной профилактики. Практическому врачу известно, что прогнозирование разрыва промежности у отдельной роженицы немногим отличается от гадания на кофейной гуще. При этом одному может казаться, что при прорезывании головки нужно будет обязательно резать, другой  верит, что все ограничится разрывом 1-й степени, а третьему вообще все равно, ибо нет такого разрыва, который он не смог бы ушить. На деле оказывается, что одна женщина родила крупного ребенка без единой трещинки, а у другой после рождения плода весом менее 3 кг промежность шили долго и сложно, да и сама родильница встает и передвигается с трудом

 Не во всех случаях удается обозначить и причину травмы промежности. Часто она может быть неочевидной, а иногда врач и акушерка просто разводят руками: дескать, эластичность тканей, наверное, недостаточна.

При обобщении анатомо-физиологических и биомеханических пред­посылок травм промежности становится понятным, что наши возможности профилактики весьма ограничены.

 Анатомо-физиологические и биомеханические предпосылки травм промежности в родах:

• геометрия таза;
• анатомия промежности (высокая, низкая);
• эластичность тканей тазового дна;
• размеры головки плода и ее способ­ность к конфигурации;
• скорость продвижения головки плода;
• сила продвижения головки плода.

Так, проведение традиционных наружных измерений таза дает весьма поверхностное представление о его внутренней геометрии, а «пропускная способность» таза может быть оценена только в родах и только относительно размеров и способности к конфигурации головки данного конкретного плода.

Клинический сценарий в последующих родах может быть иным. Коррекцию взаимоотношения «головка плода – таз матери» во втором периоде родов мы провести не можем. Можем лишь ждать естественного развития событий и констатировать факт клинического несоответствия, если таковой возникает.

В случае, если головка все же начала опускаться, индивидуальное взаимоотношение «геометрия таза – размеры/конфигурация/вставление головки плода» создаст неповторимый биомеханизм родов с соответствующим механическим воздействием на мягкие ткани родового канала. В публикациях последних лет все чаще подчеркивается роль сопротивления мягких тканей родового канала в биомеханизме внутреннего поворота головки, а затем и плечиков, и даже не исключается роль сопротив­ления мягких тканей в возникновении дистоции плечиков плода.

Неподвластны интранатальной коррекции и особенности строения промежности (высокая, низкая), а также эластичность ее тканей, которые могут быть либо генетически детерминированными, либо являться следствием предыдущих воздейст­вий (рубцовые и/или анатомические изменения после родов или оперативных вмешательств).

«Высокая промежность» – термин, не имеющий четкого определения, и описываемый как расстояние от ануса до задней спайки 5-7-8 см. Абсолютно непонятно, когда нужно проводить данный замер – в первом периоде родов или при прорезывании головки? Очевидно, что результаты в одном и в другом случае будут разные. В предыдущей статье мы рассматривали дородовой массаж промежности как возможный способ улучшения ее эластичности и растяжимости. Однако существующие доказательства демонстрируют лишь некоторую – невысокую – эффективность такого массажа. Из приведенного списка врач и акушерка могут повлиять только на скорость и силу продвижения головки плода во ІІ периоде родов, увеличивая или уменьшая скорость инфузии окситоцина, организовывая потуги или предлагая женщине не тужиться, помогая роженице занять вертикальное положение (сидя на стульчике) или горизонтальное (лежа на кровати), сдерживая продвижение головки (защита промежности) или ускоряя его (вакуум-экстракция, акушерские щипцы).

Поскольку в отечественных публикациях тема профилактики травм промежности освещена недостаточно, было решено представить обзор существующих научных доказательств, касающихся данной проблемы, а также практических рекомендаций ряда зарубежных клинических руководств.

 Позиция женщины

Существующие доказательства, касающиеся влияния позиции женщины при рождении ребенка на частоту АТП, неоднозначны.

Систематический обзор, проведенный Gupta JK с соавт. (2012 г.), включал 22 рандомизированных исследования (всего 7280 женщин), в которых изучали риски и пользу вертикального положения или положения на боку во втором периоде родов в сравнении с позицией на спине и литотомической позицией у рожениц без эпидуральной аналгезии. Авторы обзора подчеркивают, что полученные результаты должны быть интерпретированы с осторожностью, поскольку методологическое качество включенных исследований было вариабельным. У всех женщин (первородящих и повторно­родящих) с вертикальной позицией при рождении ребенка были связаны:

• недостоверное укорочение ІІ периода родов (ср. разница – 3,71 мин.; 95% ДИ -8,78–1,37 мин.; 10 исследований, 3485 женщин);
• достоверное уменьшение частоты инструментальных родов (ОР 0,78; 95% ДИ 0,68–0,90; 19 исследований, 6024 женщин);
• достоверное уменьшение частоты эпизиотомии (ОР 0,79; 95% ДИ 0,70–0,90, 12 иссл., 4541 женщина);
• увеличение частоты разрывов промежности 2-й ст. (ОР 1,35; 95% ДИ 1,20–1,51, 14 исследований, 5367 женщин);
• достоверно большая частота кровопотери >500 мл (ОР 1,65; 95% ДИ 1,32–2,60; 13 исследований, 5158 женщин);
• достоверно меньшая частота нарушений сердечного ритма плода (ОР 0,46; 95% ДИ 0,22–0,93; 2 исследования, 617 женщин).

 Другой систематический обзор (Kemp E. с соавт., 2013) обобщил результаты пяти рандомизированных исследований (всего 879 женщин), оценивавших роль позиции для рождения ребенка у женщин с эпидуральной аналгезией. Не было обнаружено достоверной разницы между вертикальной и горизонтальной позицией в частоте оперативных родов (КС или инструментальные вагинальные роды) (ОР 0,97; 95% ДИ 0,76–1,29), длительности второго периода родов (ср. разница 22,98 мин.; 95% ДИ 99,09–53,13), частоте травм родового канала и неонатальных исходов.

Достойными внимания могут быть также некоторые крупные исследования более низкого уровня достоверности (проспективные, наблюдательные, ретроспективные), изучавшие данный вопрос.

Так ретроспективное исследование Shorten с коллегами (2002 г.) показало, что у 2891 женщин с нормальными вагинальными родами положение роженицы на боку ассоциировалось с наивысшей частотой интактной промежности после родов (66,6%). Наименее благоприятные исходы для промежности были связаны с позицией на корточках (частота интактной промежности 42%). Для позиций на четвереньках, на коленях и стоя частота интактной промежности была примерно одинаковой (54–55%).

В ретроспективном исследовании Soong с коллегами (2005 г.) был проведен анализ 3756 историй вагинальных родов. Большинство женщин рожали в позиции полулежа (65,9%), у 1679 женщин (44,5%) возникла необходимость в ушивании промежности. Позиция полулежа увеличивала частоту АТП, тогда как в позиции на четвереньках 61% рожениц имели интактную промежность. У женщин с региональной аналгезией наименьшая частота разрывов промежности возникала в положении лежа на боку.

Наблюдательное когортное исследование Gottvall с коллегами (2007 г.) оценивало влияние позиции для рождения ребенка на частоту акушерской травмы анального сфинктера (АТАС). Повреждения сфинктера выявлены у 3,5% родильниц (449 женщин). АТАС чаще возникала у первородящих (5,8%), чем у повторнородящих (1,7%). Наибольшая частота АТАС была связана с родами в литотомической позиции (6,9%; ОР 2,02; 95% ДИ 1,58–2,59) и в положении на корточках (6,4%; ОР 2,05; 95% ДИ 1,09–3,82).

Обобщая данные литературы, следует подчеркнуть, что положение женщины на спине, литотомическая позиция, а также полусидя и сидя на корточках, единодушно признаны наиболее неблагоприятными для промежности с наивысшей частотой АТП и АТАС. Кроме того, именно в этих позициях чаще всего выполняют эпизиотомию. Перспективными в плане снижения частоты АТП могут быть положение роженицы на боку и на четвереньках.

Сегодня довольно часто первородящие женщины настаивают на проведении «вертикальных родов» (рождение ребенка в вертикальном положении). Следует подчеркнуть, что с точки зрения частоты АТП и объема кровопотери, научных оснований рекомендовать «вертикальные роды» как более «физиологические», в сравнении с родами лежа, на сегодняшний день нет.

 Техника потуг

В библиотеке Кокрана доступен систематический обзор 2015 года, проведенный Lemos A. с соавторами. Целью обзора была оценка преимуществ и недостатков различных техник потуг во втором периоде родов и их влияния на материнские и перинатальные исходы.

Авторы включили в обзор 20 рандомизированных исследований, из ко­торых 7 (815 женщин) сравнивали спонтанные потуги с управляемыми потугами на фоне эпидуральной аналгезии и без нее, а 13 исследований (2879 женщин) сравнивали отсроченные потуги и не­­медленные потуги на фоне эпи­дураль­ной аналгезии.

Сравнение 1. Тип потуг: спонтанные против управляемых.

Для данного сравнения не было обнаружено достоверной разницы в длительности ІІ периода родов, частоте АТП и эпизиотомии. Не отличались друг от друга и неонатальные исходы в обеих группах (оценка по шкале Апгар  <7 баллов на 5 мин.), частота поступления в ОРИТ.

Сравнение 2. Время начала потуг: отсроченные в сравнении с немедленными (все женщины без эпидуральной аналгезии).

Достоверной разницы между группами в частоте АТП и эпизиотомии не выявлено. Отсроченные потуги сопровождались увеличением длительности второго периода родов на 54 мин. в сравнении с немедленными потугами, однако период активных потуг в данной группе был короче на 20 мин., чем в группе немедленных потуг. Неонатальные исходы в изучаемых группах достоверно не отличались.

Таким образом, научных оснований рекомендовать какую-либо потужную технику (время начала потуг и их тип) на сегодняшний день нет.

Вместе с тем, в клинической практике мы видим, что ранняя организация потуг во втором периоде родов при высоко расположенной головке и отсутствии у женщины спонтанных потужных усилий может сопровождаться утомлением женщины, нарушением процесса внутреннего поворота головки, а также брадикардией у плода. При возникновении децелераций (в данном случае ятрогенных), врач начинает прилагать «героические усилия по спасению ребенка», которые, в свою очередь, резко увеличивают вероятность материнской и неонатальной травмы. 

Защита промежности

Один из самых обсуждаемых вопросов профилактики АТП – необходимость защищать промежность роженицы при рождении головки плода. Защита промежности является рутинным приемом оказания помощи у женщин, рожающих в положении на спине. Однако в последние годы с появлением концепции свободного выбора позиции для рождения ребенка закономерно возникла тактика «руки прочь» (hands-off), неизбежная в тех случаях, когда выбранная женщиной позиция делает защиту промежности технически невыполнимой.

Сторонники защиты промежности утверждают, что давление рукою на промежность защищает хрупкие ткани тазового дна от травмы, а давление рукою на головку плода способствует ее прорезыванию наименьшим диаметром, что в совокупности приводит к уменьшению частоты разрывов промежности.

Критики настаивают на естественном продвижении головки по родовому каналу с наименьшим сопротивлением, позволяя, таким образом, головке прорезываться наименьшим своим диаметром. Давление, оказываемое на головку, может нарушать ее естест­венную ориентацию и направлять ее в сторону промежности, увеличивая риск АТП и АТАС.

Систематический обзор 8 рандомизированных исследований (всего 11651 женщина) библиотеки Кокрана (Aasheim V. с соавт., 2011 г.) изучал влия­ние различных «перинеальных техник» во втором периоде родов на частоту травм промежности. Было установлено, что тактика «руки прочь» в сравнении с защитой промежности снижала частоту эпизиотомии на 31% (ОР 0,69; 95% ДИ 0,50–0,96). Однако риск разрывов промежности 3–4 ст. в указанных группах достоверно не отличался (ОР 0,73; 95% ДИ 0,21–2,56). Не было также разницы в частоте интактной промежности (ОР 1,03; 95% ДИ 0,95–1,12).

Следует подчеркнуть, что приведенные данные не дают оснований позиционировать технику «руки прочь» как имеющую преимущества. Более низкая частота эпизиотомии в группе без защиты промежности может быть связана с невозможностью выполнить разрез в том положении, которое выбрала женщина. Кроме того, сама техника «руки прочь» подразумевает «ничего­неделание» по отношению к промежности и может быть названа как техника «будь что будет», или техника «Let it be», а также техника «мечта интерна», потирающего руки в ожидании чего-нибудь пошить.

В последние годы на страницах медицинской периодики активно обсуждается так называемый «финс­кий прием» – специфическая техника защиты промежности, пришедшая из скандинавс­ких стран. Первая публикация появилась в 1998 году (Pirhonen J. с соавт.). Авторы сравнили частоту АТАС в двух клиниках – Мальмё (Швеция) и Турку (Финляндия). Частота АТАС составляла 2,69% и 0,36%. Проанализировав популяционные данные и факторы риска у пациенток с АТАС, авторы не нашли достоверной разницы между двумя клиниками, за исключением более высокой частоты оперативных вагинальных родов в Турку. Даже несмотря на это, риск АТАС в Турку был в 13 раз ниже, чем в Мальмё. Единственное отличие между группами заключалась в технике проведения защиты промежности.

«Финский прием»

• Скорость прорезывания головки контролируется путем оказания давления на затылок плода одной рукой.
• Одновременно с этим, большой и указательный палец другой руки используют для поддержки промежности, в то время как согнутый средний палец нащупывает подбородок плода через мягкие ткани в промежутке между анусом и копчиком.
• Когда подбородок плода оказывается хорошо ощутим (захвачен пальцем), женщине предлагают прекратить тужиться и начать быстро дышать. В это время акушер медленно помогает головке плода пройти через вагинальный интроитус, оказывая умеренное давление на подбородок ребенка.
• Когда большая часть головки родилась, промежность перемещают под подбородок ребенка.

На сегодняшний день опубликовано 7 работ, посвященных финскому приему, все они выполнены в скандинавских странах (Финляндия, Нор­вегия и Дания) и все единодушно признают данный прием эффективным в снижении частоты АТАС. Обзор этих публикаций вышел в сентябре 2015 года (Poulsen M., с соавт.).

Разбирая саму методику финского приема, видно, что одним из ключевых моментов является захват подбородка плода через ткани промежности согнутым средним пальцем (Рис. 1).

Фактически финский прием является модификацией приема Ритгена (1855 г.) В оригинале Прием Ритгена выполняется вне схватки. Два пальца правой руки (покрытые пеленкой) помещают между анусом и копчиком и оказывают умеренное давление через мягкие ткани на лоб плода в направлении верх и кпереди, поддерживая затылок плода прижатым к нижнему краю симфиза. Левой рукой контролируют продвижение головки. Впервые данный прием появился в учебнике по акушерст­ву Williams, 1-е издание в 1903 году. В последующих изданиях, начиная с 15-го, описывают уже не оригинальный, а модифицированный прием, когда давление оказывается во время схватки, а не вне ее, и не на лоб, а на подбородок плода, как показано на рисунке.

Цель давления на подбородок плода в приеме Ритгена, а также в финском приеме – способствовать разгибанию головки и ее прохождению через интроитус наименьшим диаметром, уменьшая тем самым риск АТП и АТАС.

На сегодняшний день в Норвегии финский прием используется примерно в половине акушерских клиник. Оказалось, что в период с 1960 по 2004 год частота АТАС в Норвегии выросла с 1 до 4,3%, что и побудило специалистов Национального Комитета Здоровья разработать государственную программу по уменьшению частоты АТАС.

Одним из компонентов программы является внедрение пакета акушерской помощи, включающего 4 элемента:

1) налаженную коммуникацию между акушером и роженицей;

2) финский прием;

3)     использование для рождения ребенка позиций, которые дают возможность визуальной оценки промежности на последних минутах родов; и

4) медиолатеральную эпизиотомию по показаниям.

Данный пакет помощи внедрялся посредством 2–3-дневных тренингов непосредственно на рабочих местах, с последующими контрольными визитами. Тренинги проводились по единой программе, по нескольку раз в каждом лечебном учреждении, до тех пор, пока не был обучен весь персонал (врачи и акушерки). Кроме указанных выше пунктов, программа обучения включала вопросы диагностики АТАС сразу после родов, технику проведения медиолатеральной эпизиотомии, а также использование финского маневра при оперативных вагинальных родах (акушерские щипцы, вакуум-экстракция).

По данным Hals с соавт. (2010 г.), внедрение данного пакета помощи в 4 учреждениях родовспоможения привело к снижению частоты АТАС с 4–5% до 1–2%. Данное снижение было достоверным как для спонтанных, так и для инструментальных вагинальных родов и было наибольшим для АТАС 4 степени (-63,5%) и 3-й степени (47,5%).

Следует признать, что финский прием активно критикуют «не скандинавы», взывая к доказательной медицине и указывая на предвзятость авторов, не самый высокий уровень достоверности результатов (2с-4), отсутствие рандомизированных исследований, посвященных данному приему и т. д. Однако нельзя не отметить, что данный прием вызывает большой интерес у практиков и ученых, поэтому новые исследования следует ожидать в недалеком будущем.

Проведение эпизиотомии

Эпизиотомия традиционно используется для защиты промежности от неконтро­лированного разрыва. Показания к рассечению тканей промежности, а также оптимальная частота вмешательства на уровне лечебного учреждения являются предметом дискуссий и исследований последних лет.

Систематический обзор библиотеки Кокрана (Carroli G, 2009 г.) показал, что в сравнении с рутинным использованием ограниченное применение эпизиотомии сопровождается меньшей частотой тяжелой перинеальной травмы, уменьшает потребность в ушивании и снижает частоту проблем с заживлением раны. На основании этих данных клинические руководства профессиональных ассоциаций рекомендуют ограничивать использование эпизиотомии и не применять его как рутинное средство профилактики тяжелых разрывов.

Известно, что в некоторых странах (Аргентина, Тайвань) почти 100% первородящих подвергаются рассечению промежности. Злоупотребляют эпизиотомией и некоторые высокоразвитые страны: США (до 60%), страны центральной и западной Европы (до 30%).

Кроме того, результаты целого ряда исследований свидетельствуют о том, что медиальный разрез (перинеотомия) в сравнении с медиолатеральным (эпизиотомия) достоверно увеличивает риск АТАС (12 и 2% соответственно). Поэтому при необходимости рассечения промежности предпочтение следует отдавать медиолатеральному разрезу.

Однако не все эпизиотомии одинаковы. Угол разреза имеет принципиальное и первостепенное значение. Консенсусная техника проведения эпизиотомии подразумевает рассечение от задней спайки под углом 40–60° от средней линии (рис. 2).

При этом необходимо обязательно учитывать следующие очень важные моменты.

Во-первых, если в первом периоде родов нанести на промежность линии, соответствующие 30°, 40° и 60°, то при прорезывании головки указанные линии сместятся примерно на 25–30° латерально. Во-вторых, при прорезывании головки анус зияет и границы сфинктера также смещаются латерально. В этих условиях разрез под углом 40-45° пройдет в непосредственной и опасной близости от анального сфинктера.

Ирландские авторы (Eogan с коллегами) еще в 2006 год показали, что чем меньше угол эпизиотомии на момент ее ушивания, тем выше риск АТАС. Так, угол в 15–24° сопровождается частотой АТАС 9,7%, а угол ³45 – 0,5%.

В 2011 году Kalis V. с соавторами показали, что угол разреза 60° при прорезывании головки становится 45° при ушивании.

В 2012 году группе авторов из Норвегии (Stedenfeldt M. и другие) удалось составить самый детальный на сегодняшний день «портрет» эпизиотомии, которая сопровождается низким риском АТАС.

Авторы подсчитали, что риск АТАС снижается на 70% (ОР 0,30; 95% ДИ 0,14–0,66) на каждые 5,5 мм увеличения глубины эпизиотомии (линия b на рис. 3), снижается на 56% (ОР 0,44; 95% ДИ 0,23–0,86) на каждые 4,5 мм увеличения расстояния от средней линии до точки разреза (линия d на рис. 3), снижается на 75% (ОР 0,25; 95% ДИ 0,10–0,61) на каждые 5,5 мм увеличения длины эпизиотомии (линия е на рис. 3). Кроме того, риск АТАС увеличивается, если угол разреза (на рис. 3 – a) <15 или >60° от средней линии.

Авторы сделали вывод, что эпи­зиотомия глубиной больше 16 мм, длиной больше 17 мм, с точкой разреза >9 мм латеральнее от средней линии, под углом 30–60° (после ушивания) ассоциируется с достоверно более низким риском АТАС. 

Выводы

В заключение хотелось бы привести цитату из книги Нестора Амбодика «Искусство повивания или наука о ба­бичьем деле» 1786 года издания¹. Читая эти строки, не только наслаждаешься слогом и стилистикой тех времен, но и удивляешься: насколько написанное 200 с лишним лет назад похоже на то, что сегодня встречаешь на страницах самых современных научных публикаций, клинических руководств и учебников.

«Разрыв внешних мягких дето­родных частей женских нередко встречается во время родов: а особливо самое начало рукава матки, и промежность между детородными частями и задним проходом разрываются так, что иногда такой разрыв онаго места простирается даже до круговой сожимающей заднюю кишку мышцы: а иногда и самая та мышца, и начало заднего прохода раздираются; от чего рождается большое отверстие или великая расщелина, от верхних губ спайки до самого заднего прохода продолжающаяся.

Причины такового разрыва могут быть сии: 1) чрезмерная величина детской головки; 2) кости головного черепа торчащие, когда ди­тя давно умерло; 3) упругость и негибкость детородных частей, особливо у пожи­лых жен, кои будучи в летах еще в первый раз очреватели; 4) нерадение бабки и небрежение о том, чтобы во время действия переймов рукою поддерживать промежность, между детородными частями и задним проходом об­ретающуюся; 5) неискусное рукоиспытание, т. е. когда акушер или бабка рукою или орудиями вынимали дитя из утробы не таким образом, как надлежало….»

Таким образом, акушерская травма промежности была, и будет оставаться актуальной проблемой, пока существует человечество. Даже сегодня многие аспекты ее остаются неизученными.

Діагностика та лікування позаматкової вагітності. Продовження

Шановні колеги! Продовжуємо публікацію науково-практичного керівництва з діагностики та лікування ектопічної вагітності. Це керівництво стосується наступних видів позаматкової вагітності: трубна, шийки матки, на місці рубця від кесаревого розтину, інтерстиціальна, у розі матки, яєчникова, абдомінальна та гетеротопічна. Не розглядається діагностика і ведення вагітності з невідомим місцезнаходженням (ВНМ). Це керівництво замінює Керівництво з ведення жінок з трубною вагітністю, яке було опубліковане в 2004 році

Ведення монохоріальної вагітності двійнею

Шановні колеги! Вашій увазі надається огляд Королівського коледжу акушерів та гінекологів з ведення монохоріальної вагітності двійнею. Мета даного керівництва полягає в оцінці та наданні найкращих практичних рекомендацій з вирішення проблем, пов'язаних з монохоріальною плацентацією та її впливом на багатоплодову вагітність. Використання УЗД для визначення хоріальності та амніальності є головною умовою під час ведення багатоплодової вагітності, а також при визначенні потенційних ризиків для плода. У даному огляді ми спробуємо порівняти міжнародні практики з даної теми та національний наказ МОЗ України №205 від 08.04.2015 «Про порядок надання медичної допомоги жінкам з багатоплодовою вагітністю»