ГИПОТЕНЗИЯ У НОВOPOЖДЕННЫХ

Несмотря на то, что гипотензия часто встречается у недоношенных детей, частота ее регистрации и подходы к терапии в значительной степени различаются в различных учреждениях.

У новорожденных показатели артериального давления (АД) варьируют в зависимости от гестационного возраста, постконцептуального возраста и веса при рождении. Повышение показателей АД, наблюдающееся после рождения, больше выражено у недоношенных детей, чем у доно­шенных

* По  материалам обзора Mitali Sahni, SunilJain. Hypotension in Neonates.  Neoreviews Vol. 17 No. 10 OCTOBER 2016 e579http://neoreviews.aappublications.org/content/neoreviews/17/10/e579.full.pdf

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ У ДЕТЕЙ (ЧАСТЬ 1)

Синдром мальабсорбции – трудная диагностическая проблема не только для педиатра, но и для гастроэнтеролога. Это связано как с многообразием причин нарушений кишечного всасывания, полиморфизмом их клинических проявлений, так и со сложностями в диагностике, требующей нередко применения трудоемких, дорогостоящих, инвазивных и достаточно специфичных методов

Существенное ограничение диагностических возможностей в сочетании с дефицитом современной достоверной информации о заболеваниях, сопровождающихся синдромом маль­абсорбции, в нашей стране стали причинами всевозможных «перекосов» в диагностике и терапии данной патологии. Так, у нас неоправданно широко диагностируется первичная лактазная недостаточность у детей первого года жизни – т. е. в том возрасте, когда ее не может быть по определению. А поздние формы целиакии у детей старшего возраста, наоборот, выявляются недостаточно. Большинство же заболеваний, ассоциированных с синд­ромом мальабсорбции, мы не диагностируем вообще, т. к. не имеем для этого ни возможностей, ни соответствующих знаний.

Мы запланировали цикл статей, в которых попытаемся осветить проблему синдрома мальабсорбции в детс­ком возрасте, насколько это возможно, широко, но в то же время преимущественно в прикладном аспекте. Первая часть будет посвящена общим вопросам диагностики, а последующие – конкретным заболеваниям и патологическим состояниям. 

Определение и классификация

Синдром нарушенного кишечного всасывания или синдром мальабсорбции (СМ) может сопровождать целый ряд заболеваний и самостоятельным диагнозом не является. Понятие «мальабсорбция» употребляется для обозначения состояний, при которых имеет место уменьшение всасывания в кишечнике одного или нескольких пищевых нутриентов. Мальабсорбция может быть результатом нарушения расщепления (переваривания) нутриентов в просвете кишечника или дефектов мукозального всасывания. Все заболевания, сопровождающиеся СМ, можно условно разделить на 2 группы: заболевания с генерализованным повреждением слизистой оболочки кишечника, при которых обычно нарушается абсорбция многих нутриентов (табл. 1), и заболевания, при которых имеет место преимущественное нарушение всасывания отдельных нутриентов – белков, жиров, углеводов, витаминов или микроэлементов (табл. 2). Почти все заболевания с СМ сопровождаются хронической диареей, которая усугубляет нарушения всасывания.

Клинические особенности при синд­роме мальабсорбции зависят от характера и степени нарушения всасывания нутриентов. Общая симптоматика, как правило, включает диарею, вздутие живота, снижение прибавок массы тела или даже потерю веса, что на графиках индекса массы тела проявляется уплощением кривой и стагнацией. При физикальном обследовании обнаруживают атрофию мышц и исчезновение подкожно-жирового слоя с образованием свисающих кожных складок. Последствия нарушения питания в наибольшей степени выражены у детей раннего возраста, так как запасы энергии у них ограничены, а потребность в калориях относительно выше из-за усиленного линейного и объемного роста в этом возрастном периоде. У детей постарше СМ может привести к замедлению темпов линейного роста, как это часто наблюдается у детей с поздним развитием целиакии. В отсутствие адекватного лечения СМ, при длительном недоедании может наступить летальный исход, хотя сегодня это наблюдается, в основном, в развивающихся странах.

Для части заболеваний, сопровож­дающихся СМ, характерны определенные специфические признаки. Так, отеки, как правило, ассоциируются с экссудативной энтеропатией, изменения ногтей по типу барабанных палочек – с муковисцидозом и целиакией, перианальные экскориации и выраженный метеоризм выявляют при мальабсорбции углеводов, перианальные и периоральные высыпания – при энтеропатическом акродерматите; для синдрома Менкеса характерны аномальные волосы, а для синдрома Йохансона–Близзарда — типичные черты лица.

Часто дети с СМ имеют повышенный аппетит, что помогает им компенсировать потери белка и энергии с калом. Так, при экзокринной панкреатической недостаточности признаки снижения питания появляются лишь, когда уровень потери потребляемых белка и энергии начинает превышать 40%, если эти потери компенсируются повышенным аппетитом.

В других ситуациях, при заболеваниях, связанных с атрофией ворсинок или воспалением слизистой оболочки кишечника (целиакия, пост­инфекционная энтеропатия), наоборот, развивается анорексия, поэтому даже при небольших потерях белка и энергии, рано появляются признаки нарушения питания.

Таким образом, оценка питания (прибавок массы, динамики индекса массы тела) является важнейшей частью диагностики при синдроме маль­абсорбции.

Кроме того, важно выявить признаки дефицита тех или иных нутриентов. Длительное нарушение всасывания кальция и витамина D может привести к снижению минеральной плотности костной ткани и развитию метаболических заболеваний костей с повышенным риском их переломов.

Мальабсорбция витамина К, независимо от вызвавшей ее причины (нарушение всасывания жиров, атрофия слизистой оболочки), может привести к коагулопатии. При нарушении всасывания железа развивается микроцитарная гипохромная гипо­регенераторная анемия. Анемия также может возникать и при снижении сывороточных уровней фолиевой кислоты вследствие атрофии слизистой оболочки пище­варительного тракта. Низкие сывороточные концентрации витамина А и витамина Е обычно являются следст­вием мальабсорбции жиров.

Тщательно собранный анамнез заболевания может помочь выбрать более структурированный и рациональный подход к дальнейшему обследованию. Так, указания на появление диареи в самом раннем младенчестве предполагают наличие врожденного дефекта (табл. 3). При этом секреторная диарея может быть проявлением таких расстройств как врожденная хлоридная диарея и болезнь включений микроворсинок. Стул при этих заболеваниях настолько обильный и водянистый, что его могут принять за мочу. Появление симптомов после введения определенной пищи в рацион ребенка также может иметь диагностическое значение, как, например, после введения сахаро-содержащих продуктов при дефиците сахаразы-изомальтазы. Имеет значение и характер диареи: водянистая диарея со «взрывным» характером стула свидетельствует о нарушении всасывания углеводов, объемный неоформленный кал наблюдается при целиакии, пастообразный жирный желтоватый и с неприятным запахом – при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

А вот цвет кала обычно ни о чем не говорит. Например, зеленый кал с непереваренными кусочками овощей или другой пищи свидетельствует лишь об ускоренном кишечном транзите у ребенка с диареей практически любого генеза.

Объем и характер дополнительных диагностических тестов зависят от данных анамнеза и физикального обследования. У детей с хронической или рецидивирующей диареей первичное обследование должно включать посев кала, копрологическое исследование (в том числе, определение наличия яиц гельминтов и паразитов, содержания лейкоцитов), анализ кала на скрытую кровь.

Нарушение всасывания углеводов констатируют по снижению рН кала и повышению уровня редуцирующих веществ в кале. Количественное определение жира и уровня a1-анти­трипсина в кале назначают для подтверждения мальабсорбции жиров и белка соответственно. Для диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы определяют содержание эластазы-1 в кале.

Общий анализ крови может выявить микроцитарную анемию (дефицит железа), лимфопению (при первичной или вторичной кишечной лимфангиэктазии), нейтропению (синдром Швахмана), акантоцитоз (при абеталипопртеинемии). При подозрении на целиакию определяют уровень антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе (ТГ2) в сыворотке крови. Далее, в зависимости от результатов первоначальных тестов, могут быть проведены более специфические исследования.

Исследования при нарушении всасывания углеводов

Скрининговым тестом на наличие мальабсорбции углеводов является определение редуцирующих веществ в кале.

В основе данного метода лежит реакция, позволяющая выявлять присутствие сахаров, обладающих редуцирующей активностью (способностью восстанавливать медь из состояния Cu²⁺ в Cu¹⁺). К ним относятся глюкоза, галактоза, лактоза, фруктоза, мальтоза. Сахароза (как и крахмал) такой способностью не обладает.

В норме содержание сахаров, обладающих редуцирующей активностью, в кале незначительно. Превышение референсных значений (более 0,25%) в сочетании с кислыми значениями рН кала указывает на наличие нарушений расщепления и всасывания сахаров.

Для диагностики специфических вариантов мальабсорбции углеводов используют водородные дыхательные тесты. После ночного голодания подозреваемый сахар (лактозу, сахарозу, фруктозу или глюкозу) вводят орально в виде раствора (из расчета 1–2 г/кг, не более 50 г углеводов).

Если в тонком кишечнике данный углевод не расщеп­ляется или не всасывается, он поступает в толс­тую кишку, где метаболизируется нормальной микрофлорой с образованием водорода. Водород всасывается через слизистую оболочку толстой кишки и выводится через легкие.

Увеличение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе после углеводной нагрузки подтверждает наличие мальабсорбции данного углевода. Повышение концентрации водорода на 20 ppm (ppm –1´10^-6) по сравнению с исходной считается диагностически значимым.

Перед и во время исследования ребенок не должен получать антибиотики, так как они подавляют активность кишечной микрофлоры, необходимой для ферментации сахаров.

С помощью биопсии слизистой оболочки тонкой кишки можно измерить концентрации в ней дисахаридаз (лактазы, сахаразы, мальтазы, палатиназы) непосредст­венно.

При первичных ферментных дефектах низкий уровень дисахаридаз сочетается с нормальной морфологией слизистой оболочки кишечника. Частичная или полная атрофия ворсинок, обусловленная, например, целиакией или перенесенным рота­вирусным гастроэнтеритом, может привести к вторичной дисахаридазной недостаточности. При этом уровни диса­харидаз нормализуются по мере восстановления слизистой оболочки тонкой кишки.

Исследования при нарушении всасывания жиров

Наличие глобул или капель жира в каловых массах свидетельствует о нарушении всасывания жиров. Способность усваивать жиры зависит от возраста. Так кишечник недоношенного новорожденного абсорбирует только 65–75% потребляемых пищевых жиров, у доношенного новорожденного этот показатель составляет почти 90%, а у ребенка старшего возраста усваивается около 95% жира, поступившего с пищей. «Золотым» стандартом подтверждения мальабсорбции жиров является определение количест­ва всасываемого жира. Для этого кал собирают в течение 72 часов (при условии, что пациент потребляет не менее 100 г жира в день) и по содержанию в нем жира рассчитывают коэффициент поглощения жира по формуле:

коэффициент поглощения жира, % = (потребленный жир (г) – количество жира в кале (г)/потребленный жир(г)) ´ 100%.

Однако такое исследование достаточно трудоемко, дорого, да и неприятно для анализа, поэтому его используют лишь в некоторых специализированных центрах. А для клинической практики удобнее пользоваться таким простым методом как стеатокрит.

Стеатокрит – гравиметрический метод оценки процентного содержания жира в отдельном образце кала; он обладает высокой чувствительностью и специфичностью (при сопоставлении со стандартом – исследованием потери жира за 72 ч). Берут 0,5 г кала, размешивают его с 0,05 г песка и 2 мл воды. Полученной массой заполняют трубочку для определения микрогематокрита, центрифугируют и измеряют процент слоя жира (подобно измерению гемато­крита). Для детей старше 6 месяцев стеато­крит менее 10% считается нормой, 10–20% – пограничным результатом, более 20% – стеатореей.

Если в качестве причины нарушения всасывания жиров подозревается дефицит желчных кислот, то полезным тестом может быть определение их уровня в дуоденальном содержимом.

При мальабсорбции жиров, в том числе обусловленной экзокринной панкреатической недостаточ­ностью, обычно нарушается всасывание и жиро­растворимых витаминов А, D, Е и К, что сопровождается снижением их концентраций в сыворотке крови. Увеличение протромбинового времени может косвенно подтверждать наличие дефицита витамина К.

Исследования при внешне­секреторной недостаточности поджелудочной железы

Муковисцидоз – самая частая причина панкреатической недостаточности у детей, поэтому при подозрении на ее наличие определение уровня хлоридов в поте должно быть проведено в первую очередь (даже если результаты неонатального скрининга оказались отрицательными).

Определение уровня фекальной эластазы-1 – это чувствительный тест для оценки экзокринной функции поджелудочной железы при муковисцидозе и хроническом панкреатите. Эластаза-1 – это стабильная эндопротеаза, которая не разрушается под действием экзогенных панкреатических ферментов.

Единственным недостатком метода является отсутствие четкого разграничения между первичной панкреатичес­кой недостаточностью и вторичной внешнесекреторной панкреатичес­кой дисфункцией вследствие атрофии кишечных ворсинок. В проксимальном отделе тонкой кишки вырабатывается панкреозимин/холецистокинин – гормон, стимулирующий секрецию ферментов поджелудочной железы. При атрофии слизистой оболочки снижение продукции панкреозимина/холецистокинина приводит к нарушению внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы. Кроме того, уровень эластазы-1 в кале может быть низким во время эпизодов острой диареи.

Снижение концентрации эластазы-1 в кале до 100 мг/г и менее указывает на наличие экзокринной недостаточности поджелудочной железы и необходимость заместительной ферментной терапии. При пограничных значениях (100–200 мг/г) рекомендуется повторное определение эластазы-1 (в трех независимых образцах кала) и далее, в зависимости от клинической ситуации и полученных результатов, рекомендуется либо дальнейшее обследование (методы визуализации, эндоскопия) либо динамическое наблюдение с исследованием концентрации фекальной эластазы-1 раз в год.

Концентрация сывороточного трипсиногена может быть использована в качестве скринингового теста на наличие внешнесекреторной панкреатической недостаточности. При муковисцидозе его уровень значительно повышен в раннем периоде жизни.

В дальнейшем уровень трипсиногена постепенно снижается, так что к 5–7-летнему возрасту у большинства пациентов с муковисцидозом с панкреатической недостаточностью его концентрации соответствуют субнормальным значениям. При муковисцидозе без панкреатической недостаточности, как правило, отмечается нормальный или повышенный уровень трипсиногена в сыворотке. У таких больных контроль сывороточных концентраций трипсино­гена может использоваться в качестве мониторинга экзокринной функции поджелудочной железы. При синдроме Швахмана, еще одном заболевании, связанном с внешнесекреторной панкреатической недостаточ­ностью, уровень трипсиногена в сыворотке низкий.

Другие исследования (НСТ-ПАБК (нитросиний тетразолий-пара­аминобензойная кислота)-тест и панк­реолаурил-тест) предполагают измерение в моче или выдыхаемом воздухе концентраций веществ, высвобождающихся или всасывающихся в кишечнике под действием панкреатичес­ких энзимов. Эти тесты низкоспецифичны и редко используются в клиничес­кой практике.

«Золотым» стандартом исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы является непосредственный анализ дуоденального содержимого с оценкой его объема, концентрации бикарбонатов, трипсина и липазы после стимуляции секретином и панкреозимином/холецистокинином. Этот тест предполагает дуоденальное зондирование, наличие специально оснащенных лабораторий, поэтому выполняется только в некоторых профильных центрах.

Исследования при экссудативной энтеропатии (энтеро­патии с потерей белка)

Пищевые белки и эндогенные белки, секретирующиеся в просвет кишечника, практически полностью всасываются: менее 1 г белка из этих источников попадает в толстую кишку. Большая часть азота в кале – это протеины кишечных бактерий. Значительные потери белка через кишечник приводят к гипоальбуминемии с соответствующей клинической манифестацией (отеки).

При выявлении гипоальбуминемии у детей в первую очередь определяют уровень экскреции белка с мочой, так как заболевания почек – самая частая причина гипоальбуминемии. Другими потенциальными причинами снижения уровня альбумина в крови являются заболевания печени (снижение продукции) и недостаточное потреб­ление белка с пищей. Очень редко гипоальбуминемия развивается из-за массивных потерь белка через кожу.

Скрининговым тестом на обнаружение потерь белка через кишечник является определение уровня a1-антитрипсина в кале. Этот сывороточный белок имеет молекулярную массу, близкую к массе альбумина, но, в отличие от последнего, a1-антитрипсин устойчив к действию протеолитических ферментов в желудочно-кишечном тракте. При повышении экскреции a1-анти­трипсина с калом требуются дальнейшие исследования для уточнения причины экссудативной энтеропатии (подробнее о причинах, дифференциальной диагностике и алгоритме обследования детей с экссудативной энтеропатией мы писали в №2(52) за 2015 год).

Исследования при заболеваниях слизистой оболочки кишечника

Диагностика ряда заболеваний, сопровождающихся синдромом маль­абсорбции, требует гистологичес­кого исследования биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки. Био­псию проводят во время эндоскопического исследования, общим правилом является взятие нескольких образцов из разных участков кишки, так как поражение слизистой оболочки может быть выражено в разной степени, особенно при целиакии. Для диагностики врожденной атрофии микроворсинок используют ШИК-реакцию (или PAS (Periodic Acid Schiff)-реакцию) с последующей электронной микроскопией.

При кишечной лимфангиэктазии поражение слизистой оболочки может носить сегментарный характер. В таком случае помочь в определении утолщенного участка кишки, через который происходит потеря белка, могут серии рентгенограмм или повторные ультразвуковые исследования тонкой кишки.

Кроме того, в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки можно определять активность мукозальных дисахаридаз.

Дуоденальный аспират, полученный при эндоскопии, может быть исследован на предмет концентрации в нем панкреатических ферментов, количест­ва бактериальных культур и наличия других болезнетворных организмов (например, некоторых гельминтов и простейших).

В следующих номерах мы рассмот­рим подходы к диагностике и лечению конкретных заболеваний, проявляющихся синдромом мальабсорбции.

ЛИХОМАНКА НЕВІДОМОГО ПОХОДЖЕННЯ (ЛНП)

Педіатричний термін «Лихоманка невідомого походження» (ЛНП) в літературі має різні визначення. Згідно з різними дефініціями, тривалість ЛНП коливається від 5 до 21 дня. Однак підвищення доступності швидких діагностичних тестів скоротило період часу до того, за який стандартна етіологія ЛНП може бути розглянутою по суті. За поширеним на даний час визначенням, ЛНП в педіатрії – це лихоманка, яка триває протягом принаймні 8 днів, і в якої немає чіткої причини виникнення. Лихоманка в цьому контексті зазвичай визначається як температура тіла, яка перевищує 38,0 або 38,3°C), в залежності від типу визначення [1]. Зазвичай ЛНП є рідкісним проявом поширеного захворювання

ЛНП у дітей може мати різноманітні причини, вона може бути одним з проявів інфекційного, онколо­гічного, аутоімунного або генетичного захворювання, а також мати ятрогенне чи навіть штучне походження. Детальне вивчення анамнезу та ретельний медичний огляд можуть допомогти уточнити диференційний діагноз і провести відповідні лабораторні і рентгенографічні дослідження.

 Завдання 1.

Дівчинка 4 років, раніше здорова, надійшла до відділення невідкладної допомоги (НД) з лихоманкою, що тривала 7 днів, періодичним блюванням і болями в животі, а також діареєю без крові тривалістю 2 дні. Її сім'я емігрувала до США з Індії 12 днів тому.

Пацієнка була оглянута у пункті надання невідкладної допомоги і відділенні НД чотири рази з моменту дебюту захворювання. Історія її імунізації включала в себе щеплення всіма рекомендованими в Індії вакцинами, в тому числі проти гепатиту А і гепатиту В, і введення двох доз вакцини проти тифу, найближчим часом планувалась повторна вакцинація проти тифу.

При огляді основні показники життєдіяльності пацієнтки були в нормі. Дівчинка перебувала в задовільному стані, без ознак зневоднення. Відмічалась помірна болісність при пальпації у верхніх квадрантах живота.

Результати лабораторних досліджень виявили анемію легкого ступеня, помірну тромбоцитопенію, паличкоядерний зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення рівня С-реактивного білка (CРБ) і помірне підвищення рівня трансаміназ. З крові та калу виділено мікроорганізм, що зображений на рис. 1.

Який з наступних варіантів є найбільш імовірною причиною симптомів цієї пацієнтки?

1. Малярія.
2. Гепатит В.
3. Гепатит А.
4. Інфекція Salmonella enterica, підвид Enterica, серовар Typhi.
5. Інфекція Escherichia coli.

(відповідь – у кінці матеріалу)

Завдання 2.

Шестирічний хлопчик спрямований до лікарні з приводу лихоманки тривалістю 9 днів і болів у зовнішній ділянці лівого стегна, які з'явились вранці останнього дня.

Протягом даного захворювання він вже був оглянутий лікарем і отримував антибіотикотерапію з приводу гострого середнього отиту, яка не призвела до нормалізації температури тіла. У пацієнта з'явився біль у лівому коліні, після чого наступного дня його спрямували до відділення невідкладної допомоги для оцінки стану.

Результати медичного огляду і рентгенографії кісток тазу, стегна, коліна і великої/малої гомілкової кістки відповідали нормі, проте результати лабораторних аналізів показали підвищені рівні маркерів запалення в крові (див. табл. 1). Була виконана магнітно-резонансна томографія (МРТ) лівого коліна, яка теж не показала ніяких ознак запалення.

Через кілька днів, незважаючи на те, що результати досліджень знаходилися у межах норми, лихоманка у пацієнта продовжувалась і рівень маркерів запалення залишався підвищеним. Посів крові не показав росту жодних мікроорганізмів. Було виконано МРТ тазу і всієї лівої нижньої кінцівки. Як стало відомо, вдома у пацієнта тримали котів.

На МРТ тазу (рис. 2) видно мульти­фокальний остеомієліт, з ознаками септичного ураження лівого крижово-клубового зчленування (тонка стрілка) і пов'язаний з ним абсцес (розміром 2,4 см) і міозит паравертебральних м'язів (товста стрілка). Після проведення МРТ, ретельний огляд опорно-рухового апарату показав чутливість крижово-клубового зчленування при надавлюванні збоку, хоча у пацієнта зберігався повний діапазон рухів у тазостегновому суглобі і нормальна хода. Пацієнту було зроб­лено відкриття і дренування абсцесу зліва в параспінальній області і в області лівої клубової кістки. Результати рутинного посіву на бактеріальні культури були негативними, але дані полімеразної ланцюгової реакції підтвердили причину виникнення симптомів у пацієнта, з верифікацією типу мікроорганізму за даними серологічних досліджень.

Який з наступних варіантів збудника є найбільш імовірним?

1. Staphylococcus aureus.
2. Стрептокок групи А.
3. Kingella kingae.
4. Salmonella.
5. Bartonella henselae.

(відповідь – у кінці матеріалу)

Завдання 3.

14-річний хлопчик надійшов до свого сімейного лікаря з болем у правому коліні, який тривав до цього 8 днів, і інтермітуючою лихоманкою. При ходінні він накульгував, але в іншому почувався добре. Пацієнт заперечував будь-які травми в минулому. Результати фізикального обстеження показали незначний набряк і нагрівання шкіри над правим коліном, чутливість при пальпації дистального відділу стегнової кістки, а також нездатність повністю розігнути коліно через біль. Оглядові рентгенограми правого колінного суглоба показали наявність незначної кількості випоту в суглобі (стрілка) з набряком м'яких тканин. Кісткові аномалії виявлені не були (рис. 3).

Який з варіантів є найбільш підходящим наступним кроком у веденні пацієнта?

1. Визначення рівнів маркерів запалення в сироватці.
2. Рентгенографія контралатерального колінного суглоба.
3. МРТ колінного суглоба.
4. Аспірація випоту колінного суглоба.
5. Спрямування хворого до орто­педа.

(відповідь – у кінці матеріалу)

Завдання 4.

Картина симптомів пацієнта викликає побоювання з приводу можливого септичного артриту або остеомієліту, а також злоякісних новоутворень і ревматологічних захворювань. Відповідно, були проведені лабораторні дослідження, їх результати показані на табл. 2.

Який з варіантів діагностичного дослідження є найбільш підходящим для наступного виконання?

1. Аспірація випоту колінного суглоба
2. Розріз і дренування дистального відділу стегнової кістки
3. Біопсія кісткового мозку
4. Остеосцинтиграфія
5. Біопсія дистального відділу стегнової кістки

(відповідь – у кінці матеріалу)

ВІДПОВІДІ

Завдання 1.

Відповідь:     D. Salmonella enterica, підвид Enterica, серовар Typhi.

Черевний тиф викликається інфікуванням крові і шлунково-кишкового тракту S. enterica, підвид Enterica серовар Typhi (черевний тиф) або S. enterica підвид Enterica серовар Paratyphi А, В або С (паратиф). Перебіг хвороби у людини виглядає як тяжке системне захворювання з лихоманкою і болем в животі, з дебютом на 5–21-й день після потрапляння збудника в організм через заражену їжу або воду. Класичні прояви включають відносну брадикардію або розлади серцевого ритму з підвищенням температури тіла і неяскравими плямами кольору лосося на тулубі і животі («тифова розеола»). Додаткові симптоми можуть включати діарею або закреп, гепатомегалію, кишкову кровотечу, перфорацію і неврологічні порушення. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), у  світі щороку реєструються 16–33 мільйонів випадків черевного тифу, які призводять до 500 000–600 000 смертей. У Сполучених Штатах щорічно фіксується приблизно 200–300 випадків цього захворювання, більшість з яких виникає під час поїздки в ендемічні райони (вказані на малюнку). При відвідуванні таких районів ВООЗ рекомендує використовувати вакцину від тифу [2].  Цей випадок підкреслює важливість отримання інформації у пацієнтів з ЛНП про деталі їхніх поїздок.

Завдання 2.

Відповідь:      E. Bartonella henselae.

Хвороба котячої подряпини або бартонелльоз викликається інфекцією B. henselae або, рідше, Bartonella quintana. Коти служать природним резервуаром для цих мікроорганізмів, і в більшості випадків хвороба котячих подряпин виникає внаслідок подряпин або укусів котів або укусів бліх. Зазвичай захворювання обмежується самовиліковною регіональною лімфаденопатією, але воно може поширюватись і в нетипові місця, зокрема печінку, селезінку, очі, центральну нервову систему, а також опорно-руховий апарат. В одному дослідженні бартонелльоз виявився третьою за поширеністю інфекційною причиною ЛНП у дітей [3]. Його ймовірність слід розглядати в будь-якому випадку тривалої лихоманки у дитини, особливо у дітей, які ймовірно перебувають у контакті з котами. Ретельний збір анамнезу, який враховує всі попередні або поточні контакти з тваринами, може допомогти встановити причину ЛНП.

Завдання 3.

Відповідь:            A. Визначення рівнів маркерів запалення в сироватці (див рис. 2).

Завдання 4.

Відповідь:    С. Біопсія кісткового мозку.

Відповідь:    С. Біопсія кісткового мозку.

Результати аналізу крові демонструють значний лейкоцитоз з аномально високою присутністю незрілих лейкоцитів (бластних клітин) в периферичному кровообігу. Високий рівень лактатдегідрогенази вказує на підвищену швидкість оновлення клітинної популяції. Підвищені титри сечової кислоти в цій ситуації передбачають наявність лізису пухлини.

Дані біопсії кісткового мозку (як показано на ілюстрації) свідчать про його гіперплазію з дифузною лейкемічною інфільтрацією, що вказує на гостру мієлоїдну лейкемію. Гострий лейкоз є найбільш поширеною формою раку у дітей. Його початкові прояви можуть бути неспецифічними і включати в себе лихоманку, відчуття загального нездужання, болі в опорно-руховому апараті, лімфаденопатію, гепатоспленомегалію і кровотечі. Підтримка високого рівня лікарської настороженості щодо цього стану може полегшити швидку діагностику і початок належної терапії.

ПРОГЕНИТОРНЫЕ КЛЕТКИ В РЕГЕНЕРАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ

Никогда, ни в каких случаях не надо отчаиваться. Надеяться и действовать – наша обязанность в несчастии.Бездеятельное отчаяние – забвение и нарушение долга.

Борис Леонидович Пастернак

Количество клинических испытаний с использованием фетальных  прогениторных клеток за последние годы прогрессивно увеличивается.

В таблице представлены далеко не полные данные о таких испытаниях (TetsuyaIshii, KojiEto “Fetal stem cell transplantation: Past, present, and future” World J Stem Cells 2014 September 26; 6(4): 404-420 ISSN 1948-0210 (online) DOI: 10.4252/wjsc.v6.i4.404).

С 2000 года в академических учреждениях и частных компаниях разных стран инициированы сотни клинических испытаний по трансплантации фетальных клеток. Сегодня болезни, при которых отрабатываются технологии трансплантации прогениторных клеток, можно разделить на шесть категорий: неврологические болезни, недостаточность центральной нервной системы, сердечная недостаточность, сахарный диабет 1 и 2 типов, раны и несовершенный остеогенез («стеклянные кости»).

Неврологическая патология включает амиотрофический латеральный склероз, церебральный паралич, атрофию мозга, болезнь Хантингтона, болезнь Паркинсона, травматическую недостаточность головного мозга и спинальную травму. Нетрудно заметить, что в перечень заболеваний входят те, перед которыми сегодняшняя официальная медицина бессильна, либо способна оказать лишь паллиативную помощь.

Многочисленные попытки использовать трансформацию аутологических клеток костного мозга или жировой ткани заметного успеха в лечении этих болезней не принесли. И вполне логично медицинская наука повернулась в сторону использования иных источников стволовых клеток.

Таким источником стали ткани, полученные в результате медицинского прерывания беременности (об этических проблемах фетальных клеток я уже писал ранее). Фетальные прогениторные клетки не требуют размножения, предварительной дифференцировки в нужный для трансплантации тип клеток, имеют высокий потенциал размножения in vitro и, главное, in vivo. Кроме того, они функционально активны и легко образуют межклеточные связи, необходимые для репарации поврежденной ткани.

Такие свойства прогениторных клеток дают реальную надежду на жизнь миллионам смертельно больных людей, прикованным к инвалидным креслам.

Еще одна группа неизлечимых болезней, в лечении которых прогениторные клетки способны остановить прогрессию заболевания и значительно улучшить качество жизни пациента, это наследственная патология. В первую очередь, это миопатии и миопатия Дюшенна, в частности.

Миодистрофия Дюшенна (миопатия Дюшенна, миодистрофия Дюшенна–Беккера) – генетическая болезнь. Болеют мальчики и очень редко девочки. Болезнь вызывается делециями или дупликациями одного или нескольких экзонов, либо точечными мутациями в гене дистрофина – белка, отсутствие или изменение структуры которого ведет к прогрессивному распаду мышечной ткани. Основное проявление болезни – слабость мышц, затруднения при движениях с детского возраста, которые прогрессируют с течением времени. Признаками этого заболевания являются специфическая походка и осанка страдающих им детей, позднее начало ходьбы, ухудшенная по сравнению со сверстниками речь, псевдогипертрофия икроножных мышц.

С 8–10 лет больным необходимы костыли, с 12 лет большинство из них прикованы к инвалидным коляскам, а к 16–18 годам уже испытывают трудности с дыханием. Также характерны поражения сердца и снижение интеллекта. Смерть обычно наступает на втором-третьем десятилетии жизни. Средняя продолжительность жизни больных –25 лет. До сегодняшнего дня существовало только симптоматическое лечение. Только симптоматическое, потому что мы ранее априори представляли себе, что миопатии, связанные с делециями экзонов в гене дистрофина, стопроцентно фатальные. 
Дистрофин – уникальный белок, с большим количеством экзонов в гене, поэтому и уязвим.

По сути, это пружина внутри миоцита, амортизирующая механическое повреждение мембраны скелетной мышечной клетки и препятствующая разрыву ее связей с внеклеточным окружением во время сокращения. Нет дистрофина, и мышца постепенно, волокно за волокном, погибает.

Генетики пытаются манипулировать на уровне гена дистрофина, но пока безуспешно. Что же могут стволовые клетки, которые вообще не подвергались никакой генетической манипуляции? Могут, и многое…

Миоцит – это синцитий, то есть, клетка, содержащая не одно, а десятки ядер.

Если взять генетически полноценные прогениторные клетки и ввести их в мышцы больного многократно

(от 200 до 500 инъекций во все группы мышц), то мы получимтот же синцитий, но уже с ядрами донора, белковые продукты которых, в том числе и дистрофин, прикрыты от иммуннойсистемы мембраной миоцита. И сегодня пациенты с миопатией Дюшенна после лечения клетками живут с возрастанием мышечной силы и не умирают от недостаточности дыхательных мышц.

А пациенты с болезнью Беккера встают из инвалидных кресел и способны обслужить себя сами, но пока только в самом необходимом. Конечно, это не идеальный результат, надо совершенствовать метод лечения, но эти люди – живы...

О лечении сахарного диабета и других заболеваний с помощью трансплантации стволовых клеток – в следующей статье…

УРОФУРАГИН В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются одними из наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека как в амбулаторной, так и в госпитальной практике. Эпидемиологические данные свидетельствуют о большой социальной значимости инфекций нижних и верхних мочевых путей, которые занимают второе место после инфекций респираторного тракта по обращаемости за амбулаторной помощью.

Известно, что около 15% всех назначений антибиотиков в амбулаторной практике в США связаны с ИМП.

Согласно последним данным National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, в США ежегодно выявляется более 7 млн. случаев ИМП в амбулаторной практике, из них более 2 млн. обусловлены циститом, а 100 тыс. пациентов в год госпитализируются, преимущественно по поводу пиелонефрита. В среднем, по данным мировой статистики, заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая на 100 000 населения в год. Можно предположить, что истинная распространенность заболевания значительно выше, поскольку многие пациенты не обращаются к врачу и лечатся сами. При этом даже неосложненный пиелонефрит в случае неадекватного или несвоевременного лечения является заболеванием с высоким риском развития таких потенциально опасных для здоровья и жизни пациентов состояний, как уросепсис, абсцесс и/или сморщивание почки.

Этиология ИМП

Более 95% НИМП вызываются одним микроорганизмом. Наиболее частые возбудители – грамотрицательные энтеробактерии, главным образом Escherichia coli — 70–95%. Вторым по частоте обнаружения является Staphylococcus saprophyticus (5–20% случаев НИМП), который несколько чаще выделяется у молодых женщин. Значительно реже НИМП вызывают Klebsiella spp. или Proteus mirabilis. В 1–2% случаев возбудителями становятся такие грамположительные микроорганизмы, как стрептококки группы B и D.

Возбудителями циститов могут быть микобактерии туберкулеза и редко бледная трепонема. Однако в 0,4–30% случаев в моче больных не обнаруживается какая-либо патогенная микрофлора. Последнее международное эпидемиологическое исследование при НИМП у женщин (ARESC) было проведено в девяти странах Европы (включая Россию) и Бразилии. В ходе этого исследования определялась чувствительность уропатогенов к девяти антибиотикам (назначаемым per os), на основании требований Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI).

Согласно полученным данным, основным уропатогеном являлась Escherichia coli (74,6%), далее Enterococcus faecalis (4,0%), Staphylococcus saprophyticus (3,6%), Klebsiella pneumoniae (3,5%), Proteus mirabilis (3,5%) и Enterococcus faecalis (3%). Однако, как указывает Т. С. Перепанова, с годами этиологическая значимость разных микроорганизмов в генезе НИМП варьирует, в частности, в настоящее время все чаще встречается E. faecalis.

Данные, полученные в ходе Российского многоцентрового исследования динамики антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных ИМП в разных субпопуляциях пациентов – ДАРМИС (2011 г.), свидетельствовали о несколько меньшей удельной массе E. coli в этиологической структуре внебольничных ИМП. Доля представителей семейства Enterobacteriaceae составила 83,5%. При этом E. coli являлась возбудителем ИМП у 63,5% пациентов, ее частота существенно не различалась у пациентов с неосложненными (64,6%) и осложненными (62,1%) инфекциями во внебольничной среде.

Очевидно, что антимикробный спектр антибактериальных препаратов, которые могут использоваться в эмпирической терапии и профилактике ИМП, должен быть адаптирован к перечню основных возбудителей ИМП и показателям их антибиотикорезистентности. Так, по данным упоминавшегося выше исследования ARESC, при неосложненном цистите у женщин наиболее низкий уровень резистентности уропатогенов наблюдается в странах Северной Европы и Австрии, а наиболее высокий – в Португалии и Испании.

Изучение данных об антибиотикорезистентности в России в исследовании ДАРМИС (2011 г.) показало, что наиболее активными пероральными препаратами в отношении E. coli были фосфомицин (98,4%), фуразидин (фурагин) (95,7%), нитрофурантоин (94,1%) и пероральные цефалоспорины III поколения (цефтибутен и цефиксим).

В отношении всех представителей семейства Enterobacteriaceae активность фуразидина (фурагин) и нитрофурантоина составила 86,3 и 76,8% соответственно.

Обращает на себя внимание в случае неосложненных и осложненных ИМП высокая частота выделения штаммов E. coli, резистентных к ампициллину (42,4%) и котримоксазолу (24,2%). Для всех представителей семейства Enterobacteriaceae суммарная частота нечувствительных штаммов к этим препаратам была еще выше (53,9 и 25,3% соответственно).

Определенную озабоченность вызывает и резистентность к фторхинолонам (чувствительность E. coli составила 80,5% к налидиксовой кислоте, 84,1% – к ципрофлоксацину и 84,7% – к левофлоксацину) и хинолонам (суммарно у всех представителей семейства Enterobacteriaceae была еще ниже и составила 79,0; 82,5 и 83,4% к налидиксовой кислоте, ципрофлоксацину и левофлоксацину соответственно).

Таким образом, лидирующие позиции при выборе при ИМП эффективного АБП с учетом результатов антибиотикорезистентности занимают нитрофураны. Нитрофураны как антибактериальные средства известны еще с 40-х годов XX века. Нитрофураны представлены в настоящее время пятью основными веществами: нитрофурал, фуразолидон, нифуроксазид, нитрофурантоин, фуразидин (фурагин), из которых для лечения ИМП применяются только нитрофурантоин и фуразидин (фурагин). Также считается, что фуразидин (фурагин) менее токсичен, чем нитрофурантоин, и лучше переносится.

Значимость фуразидина (фурагин) в терапии и профилактике ИМП позволяет объяснить его механизм действия, который не похож на другие антимикробные средства. Он состоит в повреждении рибосомальных белков бактерий, что приводит к нарушению сразу многих параметров жизнедеятельности бактерии: нарушению окислительно-восстановительных процессов в микробной клетке, что приводит к подавлению синтеза белка, аэробного энергетического метаболизма, синтеза нуклеиновых кислот и клеточной стенки.

Такое многостороннее нарушение обмена микробной клетки является основой главного преимущества фуразидина (фурагин) относительно других антибактериальных средств – чрезвычайно низкой вероятности возникновения к нему устойчивости микроорганизмов. Последнее обстоятельство является основой клинического применения фуразидина (фурагин). Также следует учитывать, что правила рациональной химиотерапии требуют отдавать предпочтение антимикробным препаратам с узким спектром активности. Фуразидин (фурагин) как раз и обладает сравнительно узким, по сравнению с фторхинолонами, спектром антибактериальной активности. Назначение подобных средств позволяет избежать дисбактериозов, риск которых возрастает при применении веществ широкого спектра противомикробной активности. С фармакокинетической точки зрения при ИМП следует назначать антибактериальные препараты, обеспечивающие при их приеме высокие (выше минимально подавляющей концентрации (МПК)) концентрации как в моче, так и в почечной паренхиме.

Учитывая это и данные многочисленных публикаций, возможно, лучшим препаратом фуразидина (фурагин) в настоящее время является Урофурагин (ADAMED CONSUMER HEALTHCARE, S. A., Польша). Это объясняется тем, что после перорального приема фурагин всасывается очень быстро и достигает максимальной концентрации в сыворотке крови примерно через 0,5 часа, которая сохраняется от 3 до 7–8 ч., в моче обнаруживается через 3–4 ч., при этом его концентрация в моче значительно выше, чем в крови. Препарат не изменяет pH мочи, в отличие от нитрофурантоина.

Наблюдаемые средние концентрации фуразидина (фурагин) в моче находятся в диапазоне выше минимальных ингибирующих концентраций (МИК) для около 81% патогенных штаммов E. coli, наиболее часто выделяемых из мочи. Урофурагин эффективен в отношении грамположительных бактерий (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus faecalis) и многих штаммов грамотрицательных бактерий (Enterobacteriaceae: Salmonella, Shigella, Proteus, Klebsiella, Escherichia, Enterobacter).

Применяется Урофурагин после еды, рекомендуется запивать обильным количеством жидкости. Для лечения применяют по 100–200 мг 2–3 раза в сутки в течение 7–10 дней. При необходимости после 10–15-дневного перерыва курсы лечения повторяют. Максимальная суточная доза – 600 мг.

Согласно имеющимся данным, в целом фуразидин (фурагин) не противопоказан ни беременным, ни кормящим женщинам. Тем не менее, поскольку контролируемые исследования на этот счет не проводились, то следует считать, что у данных категорий населения препараты фуразидина (фурагин) не должны применяться. В педиатрии разрешено применение Урофурагина с 3 лет. Отдельно стоит остановиться на вопросах доступности препарата для пациентов, то есть на фармако-экономических аспектах.

В соответствии с рекомендациями EAU [Guidelines, 2013], рекомендованы следующие особенности лечебной тактики при ИМП.

Острый неосложненный цистит у небеременных женщин

Цистит – это инфекционно-воспалительный процесс стенки мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке.

Хотя острый цистит характеризуется благоприятным прогнозом и высоким уровнем спонтанного выздоровления, в контролируемых исследованиях показано преимущество антибиотиков по сравнению с плацебо, как по клинической, так и бактериологической эффективности и быстроте прекращения симптомов заболевания.

Женщинам антибактериальная терапия проводится перорально и назначается эмпирически, при этом лечение одной дозой антибактериального препарата (за исключением фосфомицина) уступает по эффективности курсовой терапии теми же препаратами; фуразидин (фурагин) рекомендован по 100 мг с интервалом 8 часов в течение 5–7 дней.

Профилактика рецидивирующих циститов у женщин

При частом рецидивировании цистита у молодых сексуально активных женщин, использующих в целях контрацепции спермициды (изолированно или вместе с диафрагмами), рекомендуется сокращение или отказ от использования диафрагм и спермицидов. Если женщина не желает изменять привычный для нее метод контрацепции, следует рекомендовать профилактическое применение антимикробных средств.

Антимикробная профилактика назначается после эрадикации инфекции, что должно быть подтверждено отрицательными результатами посева мочи через 1–2 недели после завершения лечения.

Наиболее важными факторами, влияющими на принятие решения о назначении профилактического приема уроантисептиков, являются частота рецидивов и степень дискомфорта, который испытывает пациент при эпизодах цистита. Лекарственные режимы антимикробной профилактики могут включать фуразидин (фурагин) – 50 мг 1 раз в сутки перед сном или после коитуса, если рецидивы инфекций связаны с половым актом.

Лечение неосложненного пиелонефрита

Пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань).

В отличие от неосложненного цистита, лечение острого пиелонефрита должно обязательно определяться результатами бактериологического исследования мочи и чувствительности выделяемых уропатогенов к антибиотикам. Терапия должна начинаться незамедлительно при постановке диагноза еще до получения результатов бактериологического исследования мочи, т. е. начало терапии носит эмпирический характер.

При этом принципиальные подходы эмпирического выбора антибактериальных препарата не отличаются от таковых у больных острым неосложненным циститом, что рассмотрено выше.

Печатается в сокращении по материалам журнала «Человек и Лекарство  – Казахстан» № 6 (67), 2016

ЯРКИЙ СТАРТ!

Те, кто хоть раз посещал организованные нашим журналом мастер-классы, знают, что на каждом мероприятии их ждет насыщенная продуктивная работа. Здесь можно не только услышать из первых уст последние мировые новости акушерства и гинекологии, но и обменяться опытом, пообщаться с коллегами.

Вот уже три года мы стремимся объединять профессионалов для передачи опыта и знаний, внедрения новых разработок в практику. И каждый раз приятно удивляет и радует стремление специалистов к совершенствованию своей работы. Подобные площадки просто необходимы для создания сообщества прогрессивных, неравнодушных специалистов – настоящей медицинской элиты, за которой, без сомнения, будущее нашего здравоохранения.

Новый учебный сезон, обещающий быть очень интересным и насыщенным, мы открыли сразу двумя мастер-классами: «Все о монохориальной двойне» и «Репродуктология: просто о сложном»

Все о монохориальной двойне

Мастер-класс Дана Вальского, руководителя центра фетальной медицины в госпитале Hadassah Mount Scopus, Иерусалим, Израиль

Доктор Вальский подробно рассказал о современных взглядах на патофизиологию монохориальной (МХ) беременности, что, несомненно, поможет врачу в понимании процессов, вызывающих осложненное течение такой беременности. Диагностике и мониторингу осложнений спикер уделил особое внимание.

Участники мастер-класса могли ознакомиться с критериями для медицинских вмешательств при осложнениях МХ-беременности, с современными возможностями допплера в диагностике и наблюдении осложнений МХ-двойни, такими как оценка сердечной недостаточности плода, анемии-полицитемии, циклического паттерна кровообращения в пупочной артерии в случае задержки развития плода.

Все рекомендации, которые были представлены спикером, основаны на современных протоколах. Наибольший интерес слушателей вызвала демонстрация клинических случаев наиболее редких осложнений МХ-двойни и использование фетальной хирургии для их лечения.

Дан Вальский еще раз продемонстрировал свое профессиональное мастерство и получил высокую оценку участников.

Эти и другие фото: goo.gl/photos/Y5hAzxaCvSUdZnDN8

Репродуктология: просто о сложном

Мастер-класс Ксении Хажиленко, руководителя направления невынашивания беременности, и Светланы Шияновой, зав. отделением бесплодия клиники «Исида».

Авторский мастер-класс собрал акушеров-гинекологов, которые работают в женских консультациях и интересуются лечением субфертильности, репродуктологов, специалистов центров планирования семьи.

Уже само название мероприятия привлекло к себе внимание наших читателей – ведь рассказать просто о сложном удается не каждому, а проблема не обходит стороной ни одного практикующего гинеколога.

Спикеры начали действительно с азов – представили слушателям словарь репродуктолога. Без знания основной терминологии невозможно познать сложные процессы диагностики и лечения бесплодия. Дальше все было действительно просто о сложном: постепенно участники узнавали, как провести обследование пациентки, как аргументировать выбор того или иного метода лечения.

Говорили подробно об индукции овуляции и суперовуляции, о технических особенностях основных этапов ВРТ и о тех подводных камнях, с которыми врач и пациенты могут столкнуться в процессе лечения.

Наши очаровательные спикеры были чудесны, погода была по-настоящему весенней, а благодарность участников – искренней!

Эти и другие фото:  goo.gl/photos/b5oRxsF9m2QUqTL77