НЕГОРМОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Восстановление гомеостаза половых гормонов после искусственного прерывания беременности

Усилиями последних десятилетий в Украине удалось значительно снизить частоту наступления нежелательных беременностей. Это стало возможным благодаря популяризации современных методов контрацепции и повышению медицинской грамотности населения. В то же время, по данным мировой статистики, сохраняется довольно высокий уровень нежелательных беременностей и связанных с ними осложнений вплоть до материнской смертности (И. Б. Вовк, 2002; С.  А.  Ласачко с соавт., 2010).

Невзирая на некоторое постепенное снижение числа абортов в Украине, все равно, по данным официальной статистики, фиксируют 200–250 тыс. случаев искусственного прерывания беременности. Смертность от осложнений аборта, по данным ВОЗ, в странах, где женщины имеют доступ к безопасным абортам, вероятность смерти вследствие аборта, выполненного с использованием современных методов, не превышает 1 на 100 000 вмешательств (2004).

Особенно опасен аборт для совсем юных девушек, едва достигших фертильного возраста, когда организм еще полностью не сформировался. В таких случаях статистика бесплодия намного выше. Специалисты утверждают, что любой, даже выполненный на ранних сроках и на высочайшем профессиональном уровне, аборт никогда не проходит бесследно и оборачивается физическими, моральными, эмоциональными, гормональными, социальными и психотравмами (Ласачко С. А. и соавт., 2012).

Постабортный период у молодых женщин характеризуется длительным восстановительным периодом, сопровождается гормональным дисбалансом и требует медицинской коррекции.

При стрессе, каковым является аборт, происходит нарушение регуляции менструальной функции. Вследствие напряжения всех систем адаптации множество клеток паравентрикулярных ядер гипоталамуса находятся в состоянии возбуждения, в гипофизе усиливается синтез гонадотропинов, нарушается соотношение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ). Вместо почасового выброса ЛГ наблюдается монотонное повышенное его выделение, яичники увеличиваются и выделяют эстрогены, надпочечники – глюкокортикостероиды. Повышается содержание пролактина, что приводит к еще большему диссонансу гормонального гомеостаза. Вслед за этим происходят анатомические нарушения во внутренних половых органах, особенно в яичниках. При отсутствии коррекции данного состояния в дальнейшем наиболее часто формируется недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), вторичный синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гиперплазия эндометрия и другие.

Учитывая разнообразие звеньев патогенеза последствий аборта, в комплекс реабилитационных мероприятий включают комбинированные эстроген-гестагенные гормональные контрацептивы (КОК), которые угнетают выработку гонадолиберинов и гонадотропинов гипоталамусом и гипофизом, что создает в организме искусственный цикл, напоминающий гормональный профиль ранних сроков беременности. Таким образом, организм женщины после начала использования КОК легче переносит послеабортный «гормональный» стресс. В таком случае легче предотвратить наступление следующей непланированной беременности.

Несмотря на это, применение КОК не решает другой проблемы, связанной с прерыванием беременности. Прерывание беременности, будучи мощным физиологическим стрессором, также обусловливает развитие гиперпролактинемии, которая в данном случае может рассматриваться как патологическое состояние. Известно, что женщины, перенесшие репродуктивные потери в анамнезе, имеют существенно более высокий риск развития дисгормональных заболеваний МЖ, нарушений менструального цикла (МЦ), связанных с недостаточностью 2-й фазы МЦ (Ласачко С. А. и соавт., 2012).

В настоящее время имеется значительный опыт применения стандартизованного экстракта Vitex Agnus Castus – BNO 1095 (активное вещество препаратов Мастодинон и Циклодинон) для негормональной реабилитации после прерывания беременности. В исследованиях была подтверждена эффективность реабилитации в отношении ускорения восстановления нормальной гормональной регуляции репродуктивной функции, а также профилактики дисгормональных заболеваний МЖ. Известно также, что фитопрепараты на основе специального экстракта BNO 1095 (Циклодинон, Мастодинон) имеют доказанную высокую терапевтическую эффективность по восстановлению ритма менструаций (В.  П.  Сметник и соавт.; 2005, Т.  Ф Татарчук с соавт. , 2013).

Цель исследования: изучить особенности становления гормональных взаимоотношений в организме женщины после прерывания нежелательной беременности и разработать оптимальные подходы к реабилитации менструальной функции с использованием высокодозового препарата специального экстракта BNO 1095 (плодов Agnus Castus) – Циклодинона.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находились 50 молодых женщин, которые перенесли операцию искусственного прерывания беременности в сроке от 8 до 12 нед. в условиях лечебного учреждения. В исследование вошли женщины, у которых операция и послеоперационный период протекали без осложнений. В зависимости от выбранной тактики реабилитации все обследованные были разделены на две клинические группы. В І клиническую группу вошли 30 женщин, которым с целью восстановления нарушенных взаимоотношений в системе гипоталамус–гипофиз–яичники назначали препарат Циклодинон^® на протяжении 6 циклов. II группу составили 20 пациенток в послеабортный период, которые в силу различных причин отказались от проведения реабилитации. Контролем служили 20 молодых женщин без нарушений МЦ, у которых не было прерывания беременности. По возрастному составу обследованные нами женщины были достаточно однородны. Их средний возраст по группам составил: группа I – 19,1±1,1 и группа II – 20,8±0,8 года соответственно. Среди нарушений менструальной функции у всех пациенток превалировала опсоменорея (16,6%), полименорея (13,3%), альгодисменорея (6,6%). В послеоперационный период женщинам обеих клинических групп проводили стандартное общеклиническое обследование. Для оценки состояния репродуктивной системы обследованных женщин применяли метод иммуноферментного анализа для определения уровня в крови гипофизарных гормонов (ЛГ, ФСГ, пролактина – ПРЛ), яичниковых (Е2, П), тестостерона и кортизола стандартными наборами фирмы «Хоффман Ла Рош» (Франция).

Всем больным была проведена УЗ-диагностика состояния органов малого таза трансабдоминальным секторальным датчиком (3,5, 5, и 7,5 МГц) аппаратом «Siemens Sonoline». Функциональная оценка эндокринного статуса заключалась в исследовании менструальной функции по общепринятой методике с проведением тестов функциональной диагностики деятельности яичников, измерением базальной температуры. При необходимости производили патогистологическое исследование соскобов эндометрия. Качество жизни оценивали по таким параметрам, как регулярность, длительность МЦ и интенсивность болевых ощущений.

Результаты и обсуждение

Сразу после медицинского аборта из всех 50 женщин нормальный овуляторный цикл наблюдался только у 12% женщин, у 28% установлен овуляторный цикл с НЛФ, а большую группу – 58% – составили молодые женщины с ановуляторным циклом. К VI МЦ у 60% пациенток группы II, которые не получали реабилитационную терапию, отмечался нормальный овуляторный цикл, у 24% – овуляторный цикл с НЛФ и у 16% – ановуляторный цикл. Высокий процент ановуляторных циклов через полгода после перенесенного аборта можно объяснить сниженным уровнем прогестерона во вторую фазу МЦ и высоким уровнем ПРЛ. В I группе пациенток, которые с целью реабилитации получали Циклодинон, к VI циклу после аборта нормальный овуляторный цикл наблюдался у 86,6% пациенток, у 13,4% – цикл с НЛФ. В 90% наблюдений МЦ стал регулярным, кровянистые выделения умеренные.

Восстановление гипофизарно-яичниковой системы после искусственного аборта происходило только к VI МЦ. Снижение количества ановуляторных циклов, нормализация гормонального гомеостаза через 6 мес. после аборта у молодых женщин, принимавших Циклодинон, по сравнению с группой пациенток, которые не получали реабилитационную терапию, является положительным фактором для более быстрого и полноценного восстановления их репродуктивного здоровья после аборта.

Проведенное динамическое наблюдение за восстановлением гормонального гомеостаза показало следующие его особенности у обследованных женщин (табл. 1). Было  установлено, что в 1-й месяц после прерывания беременности отмечается повышение ФСГ в разные фазы МЦ в обеих группах женщин. Так в 1 мес. после аборта уровень ФСГ на 7 день МЦ составил в группе І 6,79±0,50 МЕ/л, в группе ІІ – 6,69±0,44 МЕ/л; на 21 день цикла в группе ІІ – 5,07±0,44МЕ/л, в группе І – 5,18±0,26 МЕ/л, что существенно превышает показатели контрольной группы – соответственно 2,87±0,47МЕ/л и 1,79±0,15 МЕ/л (р<0,05). В следующие два цикла уровень оставался достаточно высоким и приблизился к показателям у здоровых женщин (контроль) только к VI МЦ. В VI МЦ уровень ФСГ в 1 фазе составил 1,78±0,18 МЕ/л во II группе и 1,82±0,23 МЕ/л в I группе, получавшей Циклодинон (контрольная группа – 2,87±0,47 МЕ/л), во 2 фазе – 2,76±0,26 МЕ/л (ІІ группа) и 2,63±0,46 МЕ/л (І группа), в то время, как в контрольной группе – 1,79±0,15МЕ/л (р<0,05).

Концентрация ЛГ у девушек I и II групп после прерывания беременности в течение первых трех МЦ после аборта имела изменения, аналогичные изменениям концентрации ФСГ, и была выше показателей контроля. К VI МЦ этот показатель на 7 день цикла практически не отличался во всех группах (р>0,05), однако на 21 день цикла уровень ЛГ в группах женщин после аборта превышал показатели контрольной группы.

Изучение уровня ПРЛ в крови молодых женщин после перенесенного искусственного аборта показало, что как в группе І, так и в группе ІІ, в І МЦ этот показатель был существенно выше, чем в контрольной группе. В течение следующих двух циклов у женщин, которые не получали реабилитационной терапии, отмечалось снижение этого показателя, однако в VI МЦ после аборта уровень ПРЛ в этой группе оставался достаточно высоким. Показатели уровня ПРЛ в I группе пациенток, принимавших после аборта Циклодинон, имели более отчетливое снижение уровня по сравнению с группой, не получавшей лечения, и к VI МЦ соответствовал показателям контрольной группы (рис. 1).

К концу реабилитационного периода в I группе уровень ПРЛ снизился на 51% и стал сопоставимым с показателями у здоровых, в то время как во II группе уровень ПРЛ снизился только на 31,8% и оставался существенно выше уровня контроля.

Таким образом, уровень средних значений гипофизарных гормонов является достаточным для овуляции уже ко II МЦ, однако концентрации ЛГ, ФСГ остаются повышенным и нормализуются только к VI МЦ. Уровень ПРЛ также существенно повышенный в начале лечения, к VI циклу снижается. При этом, полная нормализация уровня данного гормона наблюдалась только в I группе, получавшей реабилитацию Циклодиноном.

Уровень простагландина (ПГ) Е2 в течение I МЦ у женщин обеих групп после прерывания беременности был также выше, чем в контроле – как в 1 фазу МЦ (7 день), так и во 2 фазу МЦ (21 день) (табл. 2). В течение II и III МЦ после аборта, во 2 фазу (21 день цикла), было отмечено незначительное снижение уровня Е2 по сравнению с контрольной группой (р<0,05), но только с VI цикла эти показатели приблизились к аналогичным в контроле. Важно отметить, что достоверной разницы в динамике этого показателя у пациенток I и II групп не наблюдалось.

И в I, и во II группах содержание тестостерона в течение первых двух МЦ также превышало показатели контрольной группы. К VI МЦ уровень тестостерона достиг соответствия уровню контроля. Содержание тестостерона в плазме обследуемых девушек после аборта на фоне приема Циклодинона незначительно отличалось от изменений в группе, которая не получала реабилитационной терапии.

Исходные уровни прогестерона в крови обследованных пациенток, подвергшихся аборту, были существенно ниже,чем в контрольной группе. В течение последующих циклов существенное повышение уровня прогестерона во 2 фазу отмечалось только в I группе, получавшей лечение препаратом Циклодинон. К VI МЦ у этих пациенток уровень гормона приблизился к показателям у здоровых. Во II группе, не получавшей реабилитационной терапии после аборта, уровень прогестерона во 2-й фазе МЦ к VI МЦ также вырос, но оставался существенно ниже уровня контроля (рис. 2).

Таким образом, сохраняющиеся к VI МЦ гиперпролактинемия и дефицит прогестерона у пациенток II группы, свидетельствуют о стойких нарушениях гормонального гомеостаза в случае отсутствия реабилитационного лечения, направленного на восстановление нормальных отношений в оси гипоталамус–гипофиз–яичники. Данные отклонения, кроме функциональных нарушений менструальной функции, в будущем способны привести к формированию органической патологии со стороны органов репродуктивной системы. Как видно из приведенных данных, применение негормональной реабилитации с помощью препарата Циклодинон^® способно полностью устранить эти нарушения и способствует более полному восстановлению менструальной функции.

Выводы

1. Искусственное прерывание беременности является серьезным стессорным фактором для организма молодой женщины, вызывающим стойкие гормональные нарушения, некоторые из которых (гиперпролактинемия, дефицит прогестерона) сохраняются до 6 мес. и дольше. Указанные нарушения приводят к сохранению нарушений менструальной функции, а при длительном существовании могут привести к формированию органической патологии органов женской репродуктивной системы.
2. Препарат специального стандартизованного экстракта BNO 1095 (плодов Vitex Agnus Castus) – Циклодинон^®  – обладает достаточно высокой эффективностью для восстановления гормональных взаимоотношений в организме женщин после прерывания беременности. Его применение для негормональной реабилитации привело к практически полному восстановлению двухфазного менструального цикла и гомеостаза половых гормонов (в том числе, ППН и ПГ) у абсолютного большинства пациенток. При наличии нарушений менструальной функции в послеабортный период и при формировании недостаточности лютеиновой фазы следует отдавать предпочтение назначению Циклодинона, так как это позволит достичь более быстрого восстановления гормональной регуляции у женщин.

Печатается в сокращении. По материалам журнала «Здоровье женщины»
№6 (102)/2015.

НЕБЕЗПЕКИ УЛЬТРАСОНОГРАФІЇ. Як знизити ризик зараження вірусом папіломи людини при ультразвуковому обстеженні?

Проблематика

Використання таких дезінфікуючих засобів як глутаральдегід і Ортофтальальдегід (2,4–3,2% глутаральдегід (Cidex^®, Metricide^®), ортофталевий альдегід 0,55% (Cidex OPA^®), має незначний вплив на вірус папіломи людини (ВПЛ), тому є високий потенціал передачі цього вірусу при трансвагінальному ультразвуковому дослідженні, якщо застосовують лише ці методи знезараження.

Вирішення

Дезінфекція трансвагінального датчика ультразвуковою системою з перекисом водню і використання презервативу під час дослідження суттєво знижує потенціал зараження ВПЛ.

Серед медичних обстежень ультразвукове дослідження (УЗД) є універсальним і широкодоступним методом діагностики. Воно відносно просте для виконання, за вигідною ціною, неіонізуюче та неінвазивне або малоінвазивне. Проте незважаючи на нешкідливість УЗД, слід визнати, що ультрасонографічна апаратура є клінічним інструментом, який зазнає фізичного контакту з тілом пацієнта. Таким чином, за аналогією до рук медичного працівника або стетоскопа, ультразвуковий датчик є важливим вектором передачі інфекцї від одного пацієнта до іншого або від лікаря до пацієнта.

Для зниження ризику передачі такої інфекції настанови Американського інституту ультразвуку в медицині (American Institute of Ultrasound in Medicine) рекомендують дотримуватися таких трьох кроків:

1) трансвагінальний датчик слід ретельно очищувати після кожного обстеження;

2) після очищення датчик слід піддавати дезінфекції високого ступеня із застосуванням одного з дезінфектантів;

3)     датчик слід покривати одноразовим чохлом при кожному застосуванні.

Нещодавні дослідження засвідчують, що у другого і третього кроків є суттєві недоліки. Зокрема, такі засоби як глутаральдегід і ортофтальальдегід, які використовують для дезінфекції високого ступеня, практично не впливають на ВПЛ 16 і 18 типів. Крім того, комерційні чохли для датчиків характеризуються високим ступенем протікання (8–81%). Ці два недоліки можуть зумовити високий ризик передачі ВПЛ.

Вірус папіломи людини (ВПЛ) – це найпоширеніша інфекція, що передається статевим шляхом у США, яка охоплює більш ніж 8 мільйонів жінок репродуктивного віку. Вірус папіломи людини типів 16 і 18 виявляють приблизно в 70% випадків раку шийки матки.

Вірусний капсид зберігає свою заразність протягом декількох днів і навіть тижнів в навколишньому середовищі, зокрема, на поверхні медичного обладнання. Він дуже стійкий до дії засобів низького рівня дезінфекції. Нещодавні дослідження засвідчують, що ВПЛ стійкий також і до глютаральдегіду і ортофтальальдегіду, які є дезінфектантами високого рівня.

У цьому огляді автори хочуть попередити лікарів УЗД про потенційні недоліки загальноприйнятої дезінфекції і запропонувати безпечніші альтернативні методи. Хоча переконливих випадків ятрогенної передачі ВПЛ через ендовагінальний датчик не зареєстрували, неможливо довести й відсутність такої можливості.

Водночас, безпека пацієнтів вимагає від нас найбезпечніших засобів для того, щоб унеможливити передачу інфекції. Ми не можемо дозволити собі чекати на підтвердження випадків такого зараження через застосування недосконалої дезінфекції.

Крок 1 – очищення

Згідно визначення Центру контролю і профілактики захворювань (CDC), очищення – це видалення видимого забруднення (наприклад, органічних і неорганічних матеріалів) з об'єктів і поверхонь, яке звичайно здійснюється руками або механічним способом з використанням води і детергентів або ферментних засобів. Ретельне очищення важливе перед дезінфекцією високого рівня та стерилізацією, оскільки неорганічні та органічні матеріали, що залишаються на поверхнях, впливають на ефективність такої дезінфекції. Американський інститут ультразвуку в медицині рекомендує очищення четвертинним амонієм у спреї або нанесеним на серветки, проточною водою, рідким милом та/або щіткою для очищення щілин і кутів. Вважають, що таке очищення дає змогу усунути 99% мікробів з поверхні датчика, однак для авторів статті ця думка здається надто оптимістичною.

Фоміти (англ. fomite) – будь-які предмети або субстанції, що містять патогенні мікроорганізми, такі як паразити чи мікроби, при зіткненні з якими виникає ризик зараження. Одним із видів фомітів є гель, який накопичується на поверхні датчика і стає потенційним середовищем для розмноження і поширення інфекційних агентів.

Згідно даних M’Zali et al (2014), після очищення низького рівня (протирання серветками з дезінфектантом) ДНК ВПЛ виявляли на датчиках у 13% випадків. ДНК C. Trachomatis виявляли на 20% датчиків, а мікоплазми – на 8%. Сапрофітні бактерії та типова для середовища флора була на 86% датчиків, а Staphylococcus aureus висівали у 4% випадків.

Крок 2 – дезінфекція високого рівня

Американський інститут ультразвуку у медицині і CDC описують кілька рівнів дезінфекції та стерилізації:

Дезінфекція – це процес, що усуває багато або всі патогенні мікроорганізми, за винятком бактеріальних спор.

Дезінфекція низького рівня – це знищення більшості бактерій, деяких вірусів і деяких грибків. Низький рівень дезінфекціі не обов'язково інактивує мікобактерії туберкульозу і бактеріальні спори.

Дезінфекція середнього рівня – це інактивація мікобактерій туберкульозу, бактерій, більшості вірусів, більшості грибків, а також деяких бактеріальних спор.

Дезінфекція високого рівня – це руйнування/видалення всіх мікроорганізмів, за винятком бактеріальних спор.

Стерилізація – це процес, що руйнує або усуває всі форми мікробного життя і який здійснюється в медичних установах фізичними або хімічними методами.

Виділяють також рівень очищення та/або знезараження для різних типів медичних інструментів:

• Критичні інструменти – призначені для проникнення через шкіру або слизові оболонки (наприклад, хірургічні інструменти) – вимагають стерилізації.
• Субкритичні інструменти, які вступають в контакт зі слизовими оболонками (наприклад, вагінальний ультразвуковий датчик), вимагають високого рівня дезінфекції.
• Некритичні інструменти, які контактують з неушкодженою шкірою і не торкаються слизових оболонок (наприклад, зовнішній ультразвуковий датчик) вимагають лише очищення.

Хоча Адміністрація ліків та харчових продуктів США (FDA) пропонує великий перелік продуктів для дезінфекції високого рівня, для обробки ультразвукових датчиків застосовують лише продукти, які містять глютаральдегід, ортофталальдегід та перекис водню.

У двох недавніх дослідженнях вивчали ефективність різних дезінфектантів високого рівня проти вірусу папіломи людини 16 і 18 типів. У одному дослідженні (Meyers et al., 2014) вірус папіломи людини 16 типу піддавали експозиції з різними дезінфектантами протягом 45 хвилин. При цьому глютаральдегід і ортофталальдегід виявилися неефективними в різних концентраціях, так само як і етанол, ізопропанолол та фенол. Слід зауважити, що 45 хвилин інкубації – це набагато довше, ніж рекомендований час (12 хвилин) для обробки датчика.

У іншому дослідженні (Ryndock et al., 2015) розчин із ВПЛ 16 і 18 типів наносили на пластик (такий, який застосовують для виготовлення датчиків) і після висушування на повітрі обробляли гіпохлоритом, ортофталальдегідом або випарами перекису водню за допомогою ультразвукової системи для стерилізації. При цьому гіпохлорит і перекис водню засвідчили потужну противірусну дію, натомість ортофталальдегід виявився неефективним.

Отже, незважаючи на те, що загальноприйняті способи стерилізації ультразвукових датчиків ефективно знищують більшість мікроорганізмів, ефективність їх щодо ВПЛ залишаєтся сумнівною.

Поки що єдиним способом стерилізації високого рівня для таких датчиків, ефективність якого довели, є обробка випарами перекису водню за допомогою спеціальної ультразвукової системи. Важливим моментом дезінфекції є обробка ручки датчика, оскільки вона не покривається чохлом і може дотикатися до вульви пацієнтки під час трансвагінального обстеження.

Поки що єдина комерційна система Trophon EPR^®, у якій датчик поміщають всередину і дезінфікують парою перекису водню, гарантує дезінфекцію високого рівня, є швидким і практичним методом, безпечним для виконавця. Недоліком системи є її значна вартість. Пристрій коштує кілька тисяч доларів плюс витратні матеріали по кілька доларів за одне використання.

Тим не менше, ці витрати можна компенсувати за рахунок економії в інших ділянках.

Тривалість циклу дезінфекції менша, ніж при використанні глутаральдегіду або ортофтальальдегіду, що дає можливість прискорити потік пацієнтів. Крім того, систему ультразвукової обробки з Н₂О₂ можна використовувати у нічний час. Для персоналу ця система набагато безпечніша з міркувань токсичності та не потребує додаткових засобів захисту. Зрештою, з токи зору безпеки для пацієнтів така система якнайбільш виправдана.

Крок 3 – механічні бар'єри

Згідно настанов Американського інституту ультразвуку в медицині, всі порожнинні датчики повинні бути покриті одноразовим чохлом.

Ці настанови наголошують на неприпустимо високому рівні протікання комерційних чохлів для датчиків (8–81%) та рекомендують замість них застосовувати презервативи або хірургічні рукавички, рівень протікання яких набагато нижчий (0,9–2%).

Як заражаються жінки?

У недавньому огляді Leroy et al (2013) повідомляють, що при застосуванні вагінального датчика поширеність трансмісії інфекцій, які локалізуються у статевих шляхах (ВПЛ, вірус простого герпесу, цитомегаловірус), становить в середньому 1% (з коливаннями у межах 0–10%). І все ж таки сама лише наявність віруса не свідчить про причинний зв’язок. Отже, ми не знаємо, як часто трапляється зараження ВПЛ, і чи таке зрештою трапляється.

Задокументованих випадків зараження в результаті застосування порожнинних датчиків є всього декілька, і всі вони зумовлені субоптимальним виконанням протоколів дезінфекції, головним чином застосування дезінфекції низького рівня у тих випадках, коли треба було застосовувати дезінфекцію високого рівня.

Модель «швейцарського сиру»

Концепцію безпеки пацієнта добре ілюструє модель «швейцарського сиру». У цій моделі намагаються створити шари захисту між потенційною небезпекою (ВПЛ) і пацієнтом. Ні один із шарів сам собою не є досконалим, кожен з них має свої слабкі місця, що відображається на рисунку «дірками у скибках швейцарського сиру» (рис. 1). Якщо дірка проникає через усі шари, захист не спрацьовує.

У цій схемі ми намагаємося оптимізувати безпеку пацієнта шляхом створення додаткових шарів або зменшити «кількість дірок» в окремих шарах. Отже, можемо обрати найліпший захист (ультразвуковий прилад для дезінфекції з Н₂О₂), а не глютаральдегід або ортофтальлальдегід) та застосовувати презервативи замість комерційних чохлів на датчики.

Згідно настанов Американського інституту ультрасонографії в медицині, «очищення, дезінфекція, стерилізація представляють собою статистичне зменшення кількості мікробів на поверхні, а не їх повну ліквідацію». У табл. 1 відображено можливості зменшення вірусного навантаження при кожному з цих кроків. Отже, при очищенні усувається 99% мікробів (2log10), при дезінфекції глютаральдегідом чи ортофтальдегідом 0–0,5 log10, при ультразвуковій дезінфекції з Н₂О₂ 5,2–7,4 log10. Комерційні чохли на датчики характеризуються протіканням у 8–81%, що запобігає проникненню 0,1–1,1 log10 мікробів, натомість для презервативів протікання становить 0,9–2%, що відповідає запобіганню проникненню 0,7–2,0 log10.

Загальне зменшення вірусного навантаження при застосуванні усіх 3 кроків визначають як суму логарифмів, що еквівалентне перемножуванню цих цифр. Отже, поєднання застосування Уз-дезінфекції з Н₂О₂ та презервативу забезпечує зменшення навантаження ВПЛ у 800 млн.–250 млрд. разів, що принаймні у 200 тис. разів ефективніше, ніж застосування глутаральдегіду та комерційного чохла на датчик.

Рекомендації для безпечної практики

Отже, на основі доступної інформації можна сформулювати такі три рекомендації:

1. Для покриття трансвагінального датчика слід застосовувати презерватив, а не комерційний чохол. Якщо у пацієнта є алергія на латекс, слід застосовувати з цієї метою безлатексні хірургічні рукавички.
2. Обробку датчика та його ручки за допомогою УЗ-системи з Н₂О₂ треба виконувати після кожного трансвагінального ультразвукового дослідження.
3. Крім того, слід дотримуватись усіх рекомендацій щодо очищення, дезінфекції, покриття та тримання датчиків для порожнинних досліджень.

Зрештою, компетентні установи повинні розробити додаткові рекомендації щодо нейтралізації ВПЛ за допомогою дезінфекції високого рівня. Вірус папіломи людини є одним з найпоширеніших і спричинює ураження шийки матки, анальної зони і ротоглотки, тобто тих ділянок, які найчастіше обстежують за допомогою порожнинних УЗ-датчиків.

Заклик до дії

Незважаючи на доступність інформації в літературі та досліджень, дивно спостерігати, що в рутинній практиці в Україні лише поодинокі лікарі виконують звичайну дезінфекцію датчиків між обстеженнями. Крім того, мало хто використовує рукавички під час усіх обстежень, мало хто і до і після процедури зазвичай миють руки. У згаданому вже огляді зазначають, що навіть після звичайних процедур дезінфекції (низького і середнього рівнів) на поверхні датчика виявляли 12,9% патогенних бактерій і 1% вірусів. Крім того, цей же автор зазначає, що поширеність інфікованих пацієнтів після трансректального УЗД і біопсії з УЗД було 3,1%.

Розумним буде зробити висновок про те, що очищення/дезінфекція датчиків повинні бути систематичними і регулярними. Лікарям УЗД слід чітко розуміти принципи інфекційного контролю, враховувати співвідношення витрат і вигод, зважати на те, що приносить користь не тільки їм і пацієнтам, але і суспільству в цілому.

Цей своєрідний «заклик до дії» спрямований на більш безпечну і якісну практику. Немає потреби чекати на випадок, щоб почати запобігати йому.

CATSPER – ЕЛЕКТРИЧНИЙ КІТ НАШИХ СПЕРМАТОЗОЇДІВ

Пропонуємо вашій увазі нову рубрику «Дивовижний світ науки», яку спільно будуть вести автори науково-популярного порталу «Моя наука». Портал створений для того, щоб з'являлося більше зрозумілих та якісних текстів українською мовою про наукові досягнення та відкриття, про українських дослідників. Тому й автори цієї рубрики – українські науковці у галузі біології та медицини. А для початку спробуємо поговорити про цікаве всім: про котиків і про сперматозоїди. Хоча за цими образами прихований складний і дивовижний світ внутрішньоклітинної фізико-хімічної біології. Приємного читання!

Щоб поворухнути рукою чи ногою, нашому організму треба запустити цілу низку складних клітинних процесів. Нескінченні хімічні реакції в мільйонах клітин призводять до появи електричного сигналу, який від нервових центрів мчить по нервах до м'язів та призводить до їх скорочення. Зв'язувальна ланка між електричними й хімічними подіями – іони кальцію, що запускають різноманітні клітинні процеси, як то скорочення м'язів чи передачу електричного сигналу між двома нервовими клітинами. А що робить маленький сперматозоїд, який має постійно рухати своїм хвостом, але жодних м'язів чи нервів у ньому немає? Виявляється, те ж саме: генерує електричні струми та впускає кальцій усередину 

Олексій Болдирєв, портал «Моя наука» my.science.ua

Звідки ж беруться електричні струми в клітинах? Щоб запалити світло ліхтарика, ми натискаємо на кнопку. Замикається контакт, електричний потенціал батарейки викликає струм, який тече по ланцюгу та живить лампочку. У нас у побуті струм – це потік електронів, негативно заряджених часточок. Від «мінуса» батарейки струм тече до «плюса». Треба тільки з’єднати їх дротинкою або іншим провідником. Навіть вологою ганчіркою. В кожній клітині теж є така батарейка: це клітинна мембрана. Всередині клітини зібралися негативні заряди клітинних біологічних кислот – це «мінус». Ззовні до них хочуть дістатися, тяжіють позитивно заряджені іони металів – натрію і кальцію. Але їм не зустрітися ніколи, не пустити струм, бо вони розділені інертною перепоною – ліпідною мембраною.

Жирна, гідрофобна мембрана непроникна для води та іонів, які є носіями струму. Щоб з’єднати два полюси «мембранної батарейки», треба відкрити в мембрані дірочку, через яку підуть гідрофільні заряджені частинки.

Цю функцію виконують особливі білки – іонні канали. Вони пронизують мембрану наскрізь, сполучаючи два її боки. Всередині білка знаходиться пора, вузький каналець діаметром декілька ангстрем – менше мільйонної частки міліметра.

Принцип роботи всіх іонних каналів дуже простий: пора може бути відкритою та закритою. Спеціальні частини білка, які називають воротами, відкривають і закривають пору, «вмикаючи» або припиняючи електричний струм через мембрану. Механізми відчинення каналу дуже різні як за механікою, так і за енергією, що призводить до руху воріт.

Ворота каналів відчиняються у відповідь на приєднання до білка хімічних молекул, на зміну електричного потенціалу (більше чи менше певних заряджених частинок поблизу мембрани), на деформацію самої мембрани, світлову хвилю, зміну температури або кислотності, на осмотичні рухи тощо. Будь-який сигнал, який приходить до каналу, перетворюється ним на електричний струм. А ось уже клітинні системи реагують на цей струм, «зчитують» його та відповідають запуском хімічних реакцій, вмиканням чи вимиканням генів, переміщенням молекул і органел та іншими доступними засобами.

Іонні канали зазвичай є складними білками, які складені з багатьох білкових субодиниць. Деякі з них, головні чи основні, утворюють власне стінки каналу – тунель крізь мембрану, його найвужче місце – селективну пору, ворітні механізми та зовнішньоклітинну й цитоплазматичну поверхні білкового комплексу. Інші, додаткові, приєднуються до основних та регулюють їх роботу, зв'язують сигнальні молекули, поліпшують чи погіршують роботу воріт, тощо.

На відміну від нашого ліхтарика, головні струми нашого організму переносяться позитивно зарядженими частинками: іонами натрію, калію і кальцію. Спеціальні білкові насоси весь час підтримують «мембранну батарейку» зарядженою. «Плюси» натрію і кальцію виганяються назовні, а «плюс» калію накопичується всередині клітини, надійно скомпенсований «мінусом» великих кислот. На підтримання цієї різниці електричних зарядів на мембрані – як за назвою, так і за знаком – наші клітини витрачають аж близько 30% всієї енергії, яку ми споживаємо! Вигода з такого нібито розтринькування з’являється за допомогою особливого механізму всередині пори каналів. Там є фільтр, який може пропускати одні іони, а інші відбраковувати. Тому є канали, що проникні до негативних іонів (аніонні), і ті, які пускають лише «плюси» (катіонні). Натрієві канали пропускають натрій, калієві – калій і так далі. Це дозволяє більш вибірково сприймати сигнали.

Поруч можуть стояти чутливий до вигинів мембрани кальцієвий канал, натрієвий канал, який відкривається у відповідь на зміну електричних потенціалів, та калієвий канал, що реагує на хімічні молекули.

Як дізнатися про наявність тих чи інших каналів у певній клітині? Для цього розроблена ціла низка дуже тонких методів, серед яких найпотужніший – «петч-клемп», за розробку якого отримали Нобелівську премію з фізіології чи медицини німці Берт Сакманн та Ервін Неєр.

Слід сказати, що у кінці 70-х років ішли перегони між німецькою та київською групою клітинних біофізиків Платона Костюка та Олега Кришталя за винайдення техніки, щоб дозволяла вимірювати найслабші клітинні струми. Спочатку вперед вирвалися кияни, запропонувавши метод заміни внутрішньоклітинних іонів за допомогою тоненьких пластикових трубок, який був опублікований в журналі Nature та використовувався по всьому світі. А потім німецькі колеги зробили ставку на скляні мікропіпетки – та досягли успіху.

Суть методу «петч-клемп» – присмоктування до клітини, що лежить під мікроскопом, тонким (діаметром 1–3 мікрометрів) скляним мікроелектродом, заповненим сольовим розчином, подібним до іонного складу цитоплазми, відривання маленького шматочка ("patch" з англійської «клаптик», «шматочок тканини») клітинної мембрани, а потім підтримання ("clamp"  з англійської «затискач», "фіксація") в клітині певного електричного потенціалу за допомогою спеціальних підсилювачів та трансформаторів струму. Отже, дослідник має дуже акуратно підвести кінчик електроду до поверхні клітини, обережно дозволити склу доторкнутися та прилипнути до мембрани, а потім відірвати маленький клаптик, щоб утворився отвір, контакт між цитоплазмою та рідиною електрода. Уявили філігранність роботи? Тим не менше, саме цим методом було встановлено наявність іонних каналів у найрізноманітніших клітинах.

Але то були клітини, які нерухомо лежать, прикріплені до скельця, у камері мікроскопа. А що ж робити зі сперматозоїдом, фізіологічною особливістю якого є постійний рух? За хвоста його не вхопиш. Спеціалісти з «петч-клемпу» більше 20 років вважали, що це неможливо. Лише 2006 року вийшла стаття в журналі Nature, де дослідники описали спосіб «запетчити» – як кажуть на своєму жаргоні електрофізіологи – сперматозоїд і виміряти нарешті його струми. Не зайвим буде відмітити, що головним виконавцем цього дослідження й автором статті був учень уже вищезгаданого київського академіка Олега Кришталя біофізик українського походження з Каліфорнії Юрій Киричок.

Що вигадали Киричок з колегами, щоб зловити невловимого сперматозоїда? Голівка не піддавалася контакту з електродом, як і хвіст через наявність підмембранних ригідних структур цитоскелету. Ті ж проблеми мала проміжна частина – шийка сперматозоїда. Рішення знайшли таке: під час останньої стадії дозрівання сперматозоїда та формування зрілої гамети, сперматоцит-попередник втрачає частину цитоплазми. Залишок цитоплазми ковзає по клітині й у певний час (майже перед самою еякуляцією) відбруньковується від сперматозоїда. Цей пухирець не має жорсткого підмембранного цитоскелету, а також з'єднаний електрично з усім внутрішнім простором клітини. Саме там біофізикам і вдалося утворити потрібний щільний контакт зі скляним електродом.

Перші ж експерименти показали, що сперматозоїди мають у своїй мембрані абсолютно новий, невідомий раніше іонний канал. Цей канал був катіонний, тобто пропускав крізь себе позитивно заряджені іони, але при цьому віддавав перевагу саме іонам кальцію. Цікаво, що струм через цей канал збільшувався за умов залужнення внутрішньоклітинного середовища. Канал був названий CatSper (від англ. "cation" – катіон, хоча також там читається "cat" – кіт).

Вже на самому початку дослідження каналу CatSper стало зрозуміло, що він є необхідним компонентом процесу запліднення. Генетичний нокаут (виключення) цього гену викликав безпліддя у самців мишей, хоча самиці залишалися фертильними. Жодних інших порушень у нокаутних тварин не було зареєстровано. У подальшому були відкриті ще три білки (CatSper2, CatSper3 і CatSper4), які також є основними пороформувальними субодиницями каналу. Знайдено й 3 додаткові субодиниці (названі грецькими літерами бета, гама й дельта на противагу чотирьом альфа-субодиницям).

Всі 7 складових іонного кальцієвого каналу CatSper виявилися абсолютно необхідними для нормальної функції сперматозоїда, а мутації в них призводили до нездатності сперматозоїда запліднити яйцеклітину як в експериментальних тварин, так і в людей, що є носіями таких мутацій. Але ж чому?

Наші м'язи скорочуються тому, що рухається тонка фібрила актину відносно товстої фібрили міозину. Цей рух енергозатратний, тому для нього потрібне розщеплення молекули АТФ з виділенням енергії. А ще активні центри на актиновому філаменті прикриті спеціальним білком тропоміозином, який відкриває їх за наказом головного регулятора – іону кальцію.

У сперматозоїда механізми, що рухають його хвостик, побудовані з інших білків, але принцип їх дії точно так же залежить від АТФ і кальцію. Хвіст сперматозоїда є по суті джгутиком, який швидко рухається за допомогою білкових моторів. Ці мотори споживають АТФ у якості енергетичного ресурсу та пригнічуються кислим pH, тому цитоплазма рухливого сперматозоїда має містити мінімум іонів водню: бути нейтральною або навіть трохи залужненою.

На відміну від м'язів, швидкі рухи хвоста з'являються при відсутності або дуже низькій кількості іонів кальцію всередині клітини. Проте не завжди швидкі помахи весла рухають швидше човен – це знають досвідчені гребці. «Знає» це й сперматозоїд. Для проникнення по в'язких жіночих статевих шляхах до яйцеклітини для запліднення йому потрібні не просто швидкі, а потужні рухи хвоста-джгутика. Для цього треба, щоб молекулярні мотори (білки-дінеїни) працювали з різною активністю з протилежних боків хвоста. Тоді джгутик здійснює асиметричні рухи, які викликають створення ним потужної хвилі, що сильно штовхає сперматозоїд уперед. Оскільки мотори з усіх боків у нормі працюють у нормі однаково, потрібно пригальмувати їх з одного боку. Це роблять спеціальні кальцій-чутливі білки калаксини, які у присутності іонів кальцію пригнічують роботу дінеїнів. А ось кальцій заходить у першу чергу (хоча й не винятково) через наш CatSper.

Перші дослідження «електричного кота» CatSper були проведені на сперматозоїдах мишей. Виявилося, що відкриття воріт цього каналу відбувається у відповідь на збільшення значення внутрішньоклітинного pH – залужнення цитоплазми сперматозоїдів. Поки сперматозоїди знаходяться на виході з сім'яників, pHу них кислий – близько 6. Багато протонів у міжклітинній рідині епідідімусу, багато протонів виробляється при розщепленні глюкози в самій клітині, багато протонів виділяють ферменти, які споживають АТФ-заряди в балансі, спеціальний протонний канал не здатний виводити з клітини протони. Але варто сперматозоїдам випасти до сім'явивідних проток, одразу pH зростає, протони перестають пригнічувати роботу моторів хвоста-джгутика – і ось сперматозоїди ожили, почали рухатися. Заодно те ж зменшення протонів відкриває і канали CatSper, які при потраплянні до статевих шляхів жінки з ще більшим pH спричиняють цілу хвилю внутрішньоклітинного кальцію – гіперактивують сперматозоїд, примушують битися хвіст, як батіг. Проте це все в мишей, а як у нас, людей?

До справи долучилася ще одна учениця Олега Кришталя, теж киянка в Каліфорнії – Поліна Лішко. Вимірявши струми в чоловічих сперматозоїдах, вона звернула увагу на те, що навіть сильне підвищення pH до 9 і вище, яке за фізіологічних умов трапляється дуже рідко, відчиняє ворота CatSper людини значно гірше, аніж у каналі миші. Не вистачало чогось ще, якогось додаткового фактору. І цей фактор був знайдений.

Виявилося, що канал людини відкривається ще й у відповідь на жіночий гормон прогестерон. Цей гормон активно виділяється кумулюсними клітинами навколо ооцита, тому його концентрація зростає по мірі наближення сперматозоїда до заповітної мети. А значить, і все більше кальцію входить через CatSper, щоб зробити рухи джгутика все більш активними. При наближенні до яйцеклітини вже відкриті майже всі канали, тому кальцій виконує й іншу свою роль – злиття пухирця-везикули акросоми з мембраною сперматозоїда й викидання його вмісту. Акросомна реакція вимагає участі багатьох білків ендоцитозу (викидання клітиною вмісту своїх везикул назовні), які є кальцій-залежними.

Тепер ми знаємо, чому порушення хоча б одного з семи компонентів «електричного кота» CatSper призводить до дисфункції сперматозоїда та неможливості запліднення. Проте іонних каналів у сперматозоїді відкрито ще десятки. Серед них кальцієві, калієві, протонні канали і такі неочікувані як холодовий рецептор та больові рецептори. Яка їхня роль? Чи можна знайти такі фармакологічні блокатори іонних каналів сперматозоїда, які б могли стати небар'єрними чоловічими контрацептивами? Над цими питаннями продовжує працювати лабораторія Поліни Лішко та десятки інших біофізиків, клітинних біологів, фармакологів.

А що там з іонними каналами яйцеклітини? Про це ми поговоримо якимось наступним разом.

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПОЗАМАТКОВОЇ ВАГІТНОСТІ (ЧАСТИНА 3)

Шановні колеги! Продовжуємо публікацію науково-практичного керівництва з діагностики та лікування ектопічної вагітності. Це керівництво стосується наступних видів позаматкової вагітності: трубна, шийки матки, на місці рубця від кесаревого розтину, інтерстиціальна, у розі матки, яєчникова, абдомінальна та гетеротопічна. Не розглядається діагностика і ведення вагітності з невідомим місцезнаходженням (ВНМ). Це керівництво замінює Керівництво з ведення жінок з трубною вагітністю, яке було опубліковане в 2004 році

4. Чи потрібне резус D (RhD)-негативним жінкам з позаматковою вагітністю введення анти-D імуноглобуліну?

Анти-D профілактика у відповідності до національного протоколу пропонується всім резус-негативним жінкам, яким було проведене хірургічне видалення позаматкової вагітності, або коли кровотеча повторюється, є тяжкою або пов'язана з болем в животі. (D)

Було повідомлено про випадки аллоімунізації після настання позаматкової вагітності, у 25% випадків розрив трубної позаматкової вагітності призводить до потрапляння значної кількості клітин плода до материнського кровоплину. Однак, відсутні дослідження, в яких оцінюється застосування анти-D профілактики жінкам з позаматковою вагітністю. (РД 2-)

Жінки, які проходять хірургічне лікування позаматкової вагітності, можуть бути схильні до вищого ризику сенсибілізації через змішування крові плода і материнської крові. Існує брак доказів щодо ризиків, пов'язаних з аллоімунізацією при медикаментозному лікуванні позаматкової вагітності і застосуванні вичікувальної тактики. Однак, ризик змішування фетальної і материнської крові після консервативного або медикаментозного лікування вважається низьким [1]. У керівництві NICE [1] рекомендується пропонувати анти-D профілактику лише особам, що проходять хірургічне лікування, але це суперечить позиції, викладеній у керівництві Британського комітету зі стандартів у гематології [170]. (РД 4)

Современные подходы к организации скрининга рака шейки матки. Часть вторая

ВПЧ-скрининг

В предыдущем номере были описаны особенности применения цитологического скрининга рака шейки матки с учетом рекомендаций Европейского руководства по обеспечению качества скрининга рака шейки матки. В руководстве 2008 года впервые также были рассмотрены возможные варианты применения ВПЧ-тестирования в рамках гинекологического скрининга. В 2015 году вышли дополнения к данному руководству с рекомендациями относительно ВПЧ-тестирования и анти-ВПЧ-вакцинации, которые регламентируют новые подходы в организации скрининга рака шейки матки. Потребность в издании дополнения к Руководству возникла из-за накопления большого массива данных относительно новых методов ВПЧ-скрининга, основанного на первичном ВПЧ-тестировании

Ведення монохоріальної вагітності двійнею (частина 2)

Шановні колеги! Ми продовжуємо публікацію рекомендацій Королівського коледжу акушерів та гінекологів з ведення монохоріальної вагітності двійнею. Мета даного керівництва полягає в оцінці та наданні найкращих практичних рекомендацій з вирішення проблем, пов'язаних з монохоріальною плацентацією та її впливом на багатоплодову вагітність. Використання УЗД для визначення хоріальності та амніальності є головною умовою під час ведення багатоплодової вагітності, а також при визначенні потенційних ризиків для плода