Синдром материнської ФКУ

Ця стаття стала була номінована на різдвяну жіночу премію за 2016 рік від пані професорки Ірини Судоми, а її авторка стала однією з 2 лавреаток.

До уваги всіх читачок! Усі талановиті жінки та дівчата можуть надсилати свої досягнення на адресу Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам необхідно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.  та стати переможницями премії 2017 року (якої, безперечно, вистачить на новорічну подорож до Парижу;)

Окрім того, закликаємо читачів надсилати свої статті до розділу «Обмін досвідом», що виходить спільно з «Фондом Медицини Плода, Україна» (за такою ж електронною адресою).

Упорядник розділу Олексій Соловйов

 Особливості планування, ведення та можливі ускладнення вагітності у жінок, які хворі на фенілкетонурію

Алкоголь та жіноче здоров'я

Споживання алкоголю має свої особливості в різних культурах, проте статистика останніх років свідчить, що серед жінок така звичка трапляється тепер набагато частіше, ніж у попередні десятиліття. Проблема ускладнюється ще й специфічністю ефекту алкоголю в різні періоди життя жінки, зокрема, його впливом на плідність, під час вагітності та годування грудьми. Які це може мати наслідки?

Современные подходы к организации скрининга рака шейки матки

Часть первая. Цитологический скрининг

 Онкологические заболевания, вне сомнений, являются главной проблемой современной медицины. Однако такие опухоли, как рак шейки матки (РШМ), в основном, поражают людей молодого и среднего возраста. По данным Национального канцер-реестра Украины, рак шейки матки занимает 5-е место в общей структуре заболеваемости и 6-е в – смертности от злокачественных новообразований у женщин. Однако в группах 18–29 и 30–54 года данное заболевание выходит на 3-е и 2-е место соответственно в структуре заболеваемости и на 2-е место в обоих группах в структуре смертности

Ведення вагітних жінок з травмами (частина 3)

Шановні коллеги! Продовжуємо публікувати науково-практичне керівництво Канадської асоціації акушерів та гінекологів, присвячене травматичними ураженням під час вагітності. Фізична травма має місце у 1 з 12 вагітних жінок, вона чинить значний вплив на материнську смертність і захворюваність, а також на результат вагітності. Щоб оптимізувати результати лікування як для матері, так і для плода, виправданим є застосування мультидисциплінарного підходу. Метою цього документа є надання науково обґрунтованих даних щодо ведення вагітних пацієнток з травмами. Дане керівництво було опубліковано у червні 2015 року

Короткая шейка матки как предиктор преждевременных родов

Современные подходы к диагностике и терапии

 Согласно принципам Хельсинской конвенции, ПР – это роды на сроках беременности 22–36⁺⁶, когда рождается ребенок с массой тела от 500 до 2500 г, ростом от 25 до 45 см с признаками незрелости.

К факторам риска ПР относятся:

• ПР в анамнезе;
• бактериальный вагиноз;
• стресс;
• короткая ШМ при пальцевом или ультразвуковом исследовании.

В настоящее время доказано, что досрочное укорочение ШМ связано с риском ПР.

Так, результаты исследования свидетельствуют о том, что при длине ШМ менее 20 мм риск ПР составляет более 50%, а при ее длине от 20 до 33 мм – около 35% (Andersen H. F., 1990) (рис. 1).

Риск короткой ШМ повышают:

• угроза невынашивания;
• два и более выкидышей в анамнезе;
• беременность, наступившая на фоне недостаточной лютеиновой фазы;
• индуцированная беременность;
• вспомогательные репродуктивные технологии.

Сонографически нормальная длина ШМ составляет 35–48 мм. По данным S. S. Hassan et al. (2011), распространенность короткой ШМ в популяции беременных составляет 10%, при этом выраженное ее укорочение (£20 мм) встречается у 2,5% женщин. Для выявления короткой ШМ используется трансвагинальное УЗИ, в ходе которого обязательно должна быть видна характерная линия, сформированная задней стенкой влагалища и ректовагинальной перегородкой. Исследование проводят на 19–23-й неделе беременности.

Длина ШМ измеряется по проекции шеечного канала как расстояние от внутреннего до наружного зева ШМ. При ее укорочении нередко видна воронка, которая появляется как спонтанно, так и в результате давления на дно матки. УЗИ ШМ – это простой метод диагностики, который может выполняться во II триместре беременности как дополнение к сонографичес­кому скрининговому обследованию на аномалии развития плода (18–22 нед.).

Следовательно, измерение длины ШМ должно стать частью стандартной сонографической процедуры во II триместре для оценки риска наступления ПР. Акушерская стратегия у пациенток с короткой ШМ зависит от ее длины.

Считают, что при длине £15 мм и ПР в анамнезе или при наличии пролапса плодного пузыря необходимо назначать хирургическое лечение, которое заключается в наложении швов на ШМ (цервикальный серкляж) (рис. 2).

Вместе с тем, уженщин только с короткой ШМ, но без клинической симптоматики, ПР в анамнезе или при отсутствии пролапса плодного пузыря, эффективность хирургического лечения не доказана.

Важно учитывать, что для всех пациенток с длиной ШМ £15 мм и для женщин с длиной ШМ £30 мм, имеющих в анамнезе ПР, рекомендовано назначение прогестерона.

В настоящее время доказано благоприятное действие вагинального прогестерона для предотвращения ПР у женщин с короткой ШМ. Влияние прогестерона на ШМ объясняют блокированием механизмов созревания ШМ.

Ее созревание при снижении активности прогестерона накануне родов связано с транскрипцией воспалительных медиаторов, ассоциированных с родовой деятельностью, а именно цитокинов, оксида азота, простагландинов и матриксдегенерирующих энзимов.

Результаты исследования, которое было проведено в Великобритании, свидетельствуют отом, что ежедневное вагинальное применение прогестерона (Утрожестан) в дозе 200 мг на ночь с 24-й по 34-ю неделю беременности 250 женщинами с длиной ШМ <20 мм достоверно снижало частоту спонтанных родов до 34 нед. беременности. Частота ПР в группе пациенток, применявших Утрожестан, составила 19,2%, в то время, как в группе плацебо – 34,4%.

Было проведено многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование (Hassan S. S., Romero R., Potapov V. et al.), в котором приняли участие 235 женщин с длиной ШМ <20 мм. Женщинам назначали интравагинально микронизированный прогестерон в дозе 600 мг с 24-й по 37-ю неделю беременности. Было установлено, что вагинальный прогестерон снижает частоту ПР у женщин с сонографичес­ки короткой ШМ (рис. 3).

В ходе анализа гистограмм модификации рецепторов эстрогенов и прогестерона в ШМ после месяца применения интравагинально прогестерона в дозе 200 и 400 мг было отмечено, что прием препарата в дозе 400 мг приводит к существенному ремоделированию прогестероновых рецепторов (Потапов В. А., Ханина Е. И., 2009).

Также представляют интерес результаты еще одного нашего исследования, в котором приняли участие женщины с длиной ШМ £20 мм на 19–23-й неделе беременности. Одной группе пациенток назначали микронизированный прогестерон (Утрожестан) в капсулах в суточной дозе 400 мг интравагинально по 200 мг 2 раза в сутки на период с 19–23-й до 37-й недели беременности включительно (при целом плодном пузыре). В контрольной группе в качестве терапии использовали цервикальный серкляж или медикаментозный токолиз с применением b-адреномиметиков при возникновении спонтанной родовой деятельности.

Результаты показали, что у лиц, получавших интравагинально прогестерон, при контрольном УЗИ через 1 мес. наблюдалось увеличение сонографической длины ШМ и исчезновение воронки в зоне внутреннего зева.

К 34-й неделе беременности на фоне применения Утрожестана выявлено снижение частоты ПР с 26,4 до 10% (в 2,6 раза), а к 37-й неделе – с 33,3 до 15,8%, т. е. в 2 раза.

Установлено, что назначение Утрожестана на ранних сроках гестации снижает риск угрозы прерывания беременности во второй половине в 1,5 раза, а также снижает потребность в терапии b-адреномиметиками в 2 раза (Пустотина О. А.,2006) (рис. 4).

При возникновении у пациенток с самостоятельной беременностью боли внизу живота и кровянистых выделений Утрожестан назначают в дозе 200–400 мг.

У лиц с индуцированной беременностью (контролируемая индукция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение, сочетание последнего с интрацитоплазматичес­­кой инъекцией сперматозоида), суточная доза Утрожестана должна составлять 600 мг (200 мг 3 р./сут.). Рекомендован двух- или трехкратный прием препарата.

Во всех случаях Утрожестан может применяться вагинально, перорально и комбинированно, в зависимости от ситуации.

По материалам журнала «Репродуктивная эндокринология»
№3(5)/июнь 2012.

Крок у майбутнє

17 січня в агентстві УНІАН відбулася прес-конференція з представиками клініки репродуктивної медицини «НАДІЯ». Підставою була чудова (від слова чудо) новина – народження першої дитини внаслідок переносу пронуклеосів.

Про наукове підгрунтя цієї події Ви можете прочитати у нашому журналі (№5 (71) липень 2016). Наразі ж пропонуємо вам короткий виклад довгого шляху досягнення мети

«Дитина від трьох батьків»?

Директор клініки «Надія» Валерій Зукін розповів, що термін, котрий придумали журналісти – «дитина від трьох батьків» – невдалий, бо вводить пацієнта в оману. Краще використовувати термін «цитопламазматична» або «мітохонд­ріальна донація».

Наші лікарі не перші, хто працює в цьому напрямку. Наприклад, доктор Джон Занг (John J Zhang, New Hope Fertility Center, USA) наприкінці вересня 2016 року анонсував народження дитини після мітохонд­ріальної донації у пацієнтки, у якої народжувалися діти з синдромом Лея. У жовтні він доповів про свої результати на конференції Американської асоціації репродуктивної медицини (ASRM).

Українська дівчинка народилася пізніше, на початку січня 2017 року. Проте перший в Україні та у світі успішний перенос пронуклеусів, внас­лідок якого народилася дитина, був здійснений саме у клініці «Надія».

«У нас є вагомі причини говорити, що ми перші, – роз’яснив пан Зукін. – Найголовніше – спеціалісти переносили ядра на стадії пронуклеусів, а доктор Джон Занг проводив перенос на незапліднених яйцеклітинах. В українському варіанті показанням до втручання стала відсутність бластуляції у пацієнтки. А у пацієнтки доктора Занга народжувалися діти з мітохондіальною хворобою – синд­ромом Лея».

Валерій Зукін також розповів про досвід англійських колег, котрі з 2015 року виконують переноси. Але там поки що не досягли кінцевої мети – народження здорового немовляти.

Ембріолог клініки Павло Мазур пояснив, що скоріше за все, англійські колеги зіткнулися з непереборною проблемою, суть якої в тому, що навіть при переносі невеликої кількості донорської цитоплазми залишається і материнська.

Це означає, що далі ембріон може нести хворі материнські мітохондрії. У будь-якому випадку. Навіть, якщо це був лише 1%, в подальшому успадкуванні це може вирости до 100% і народжена дитина буде хвора. Англійці хочуть розірвати цей ланцюг. А оскільки у Великобританії дозволені цитоплазматичні переноси лише з одним показанням – попередження мітохондріальних захворювань, англійські спеціалісти вирішують надскладну задачу – як повністю видалити материнські мітохондрії.

Медичний директор клініки Віктор Веселовський відзначив, що перенос пронуклеосів – це безсумнівно особ­лива подія.

Проте цей метод не є ноу-хау в науці, будь-яка клініка може взяти цю методику в свою практику, оскільки на законодавчому рівні в Україні це не заборонено.

Мова про те, що відбувся прорив у репродуктології людини, і цей величезний крок «Надія» зробила першою!

До цього часу репродуктологи не могли покращити якість ембріону, після запліднення батьки і лікарі були змушені покластися на долю і чекати, як розвиватиметься ембріон з того, що дала природа. Якщо ембріон не розвивався, лікарі не могли нічим допомогти.

Тепер завдяки методиці переносу пронуклеосів репродуктологи зможуть допомагати в таких випадках. Адже при переносі пронуклеосів запліднена яйцеклітина отримує новий, здоровий енергетичний компонент, що життєво важливо для розвитку ембріона.

Юридичні питання

Про те, що в Україні на сьогодні немає документів, котрі б врегульовували подібні процедури, розповіла директор з науки і розвитку клініки Ірина Судома. «Але немає і законів, котрі б забороняли процедуру, – зазначила пані Ірина. – В Америці, наприклад, існує пряма заборона. Після того, як на початку 2000 років був здійснений цитоплазматичний перенос, народжених дітей обстежили і були виділені ДНК від донора та обох батьків, FDA заборонила цей метод. Саме тому доктор Джон Занг проводив перенос у Мексиці, де немає обмежувальних законів.

Так сталося, що на сьогодні невідомі віддалені результати таких процедур. Попри те, що основна генетична інформація знаходиться у ядрі, а в мітохондріях дуже невелика кількість ДНК – лише 1% – ця невеличка кількість також важлива. Хоча в основному передається ядерна ДНК».

Від теорії до практики

Як же на практиці виглядає цей перенос пронуклеосів?

Після запліднення яйцеклітини утворюється клітина, котра містить два ядра – батьківське і материнське. На цій стадії ядра (пронуклеоси) вилучаються і переносяться у донорську яйцеклітину, з якої попередньо були вилучені ядра.

«Все просто – дві клітини, дві зиготи, з однієї ми дістаємо ядра, в іншу переносимо – роз’яснив суть методу Павло Мазур. – Окрім теоретичних знань, безумовно, потрібні вміння та час. Сьогодні в Україні є доступ до надточного обладнання, широкий спектр можливостей дослідити ембріон. Те, що здійснили ми – як скрипка Страдіварі. Виглядає просто, однак вона унікальна».

Послуга «покращити ембріон»

«Перенос пронуклеосів – медична процедура і вона не робиться без показань – зауважив Валерій Зукін. – Такими показаннями є: запобігання мітохондріальним хворобам (частота їх виникнення 1:5000–10000), блок розвитку ембріонів (частота 1:150–200) і отримання еуплоїдних (нормальних за хромосомним складом) бластоцист у жінок старших 40 років.

Останнє показання може стати найпоширенішим, адже у жінок віком 43 роки еуплоїдні бластоцисти будуть лише у 10–20% випадків, у 80% вони міститимуть різні поломки.

Про те, що у жінок після 40 років є проблеми з життєздатністю ембріонів, стало відомо останнім часом, коли з’явилися такі методи досліджен­ня ембріонів як ДНК-мікроаррей (DNA micro­array). Зараз ми можемо не лише констатувати фактичний стан ембріона, а й поліпшити його життєві можливості».

«До того ж, перед процедурою проводиться розмова з пацієнтами і родині пропонують декілька шляхів – додав Віктор Веселовський. – У випадку, коли вони не можуть зачати та народити дитину, ми пропонуємо їм відмовитися від народження дітей, всиновити чи вдочерити дитину, використовувати донорські яйцеклітини. І лише якщо пацієнти на всі запропоновані варіанти категорично відповідають відмовою, лише тоді ми можемо запропонувати їм процедуру пронуклеарного переносу».

«Ми не створюємо «суперлюдей». Ми лише даємо можливість реалізуватися потенціалу власного генетичного матеріалу пацієнтів», – звернув увагу на неможливість змінити генетично детерміновані властивості організму Павло Мазур.

Що ж далі…

«На сьогодні ми маємо здорову дівчинку. Вагітність протікала без жодних особливостей, їх і бути не могло. І спостерігати таких жінок під час вагітності слід без зайвої уваги. Дитина буде спостерігатися, як і решта малюків, у дільничного педіатра. Ми спілкуємося з родиною і якщо їм буде потрібна наша консультація, надамо», – підсумував Валерій Зукін.

«Але це лише початок довгого шляху, – долучилася до розмови Ірина Судома. – Справа в тому, що в процесі дозрівання якйцеклітини під час мейозу утворюється матеріал ядерної ДНК, який теоретично можна би було використати. І можливо, колись ми зможемо це застосовувати у жінок зі зниженим яєчниковим резервом».

Завершив зустріч влучним висловом щодо подальших наукових планів та сучасних досягнень Віктор Веселовський: «Молодильні яблучка в нас попереду, але жити ми почали вже по-новому!».

Довідка

Мітохондріальні хвороби

Сучасній медицині відомо майже 200 мітохондріальних хвороб. Генетичні поломки у мітохондріях спричиняють порушення енергетичного синтезу в клітинах, внаслідок чого насамперед страждають найбільш енергозалежні тканини і органи — ЦНС, скелетні та серцевий м'язи, нирки, печінка, ендокринні залози. На фоні хронічного дефіциту енергії у них рано чи пізно виникають патологічні зміни і розвиваються захворювання. У їхній клініці трапляються різні патології, але домінують ураження ЦНС та м'язової тканини.

Синдром Лебера (спадкова атрофія зорових нервів, нейрофтальмопатія, «грім серед ясного неба). Синдром описаний в 1971 році Теодором Лебером.

Критерії діагнозу: материнський тип успадкування; початок захворювання частіше в 11–30 років;

 Синдром Лея (підгостра некротизуюча енцефаломієлопатія). Синдром описаний в 1951 році D. Leiqh.

Критерії діагнозу: дебют з другого тижня життя і до 7 років; атаксії, затримки психомоторного розвитку або регресія розвитку; спастичність або м’язова гіпотонія; атрофія зорових нервів, пігментний ретиніт, офальмоплегія, ністагм; Рейєподібний синдром: лактат-ацидоз; гостре виснаження після звичайних інфекцій; при обстеженні комп’ютерною томографією (КТ) – симетричне ураження базальних гангліїв, дегенерація середнього мозку, базальних гангліїв.

Синдром MERRF («рвані» червоні волокна, міоклонус епілепсія) вперше описаний в 1980 році N. Fukuhara і співавт.

Критерії діагнозу: материнський тип успадкування; початок захворювання в 3–65 років; патологія ЦНС проявляється міоклонусом, атаксією, деменцією з глухотою, атрофією зорових нервів, порушенням глибокої чутливості; відмічається лактат-ацидоз; у лікворі помірне підвищення білка; наявна недостатність 1, 3, 4 комплексів дихального ланцюга; на ЕЕГ – генералізовані комплекси «спайк-хвиля»; на електроміограмі (ЕМГ) – первинно-м’язовий тип ураження; на комп’ютерній томограмі (КТ) – атрофія мозку, лейкоенцефалопатія, кальцифікація базальних гангліїв; у біоптатах м’язів – «рвані» червоні волокна; прогресуючий перебіг захворювання.

Синдром MELAS (мітохондріальна енцефалопатія, лактат-ацидоз, інсультоподібні епізоди) виділений у самостійну форму в 1984 році S. G Pavlakis і співавт.

Критерії діагнозу: судоми, резистентні до терапії, рецидивуючий головний біль; блювання та анорексія; деменція; низькорослість; атрофія зорових нервів, лихоманка, мозочковий синдром, порушення серцевої провідності (АВ-блокада), цукровий діабет, гіпопаратиреоз.

Синдром Кернса–Сейра (пігментний ретиніт, прогресуюча зовнішня офтальмоплегія, повна блокада серця) був описаний в 1958 році, але делеція мтДНК була виявлена за допомогою молекулярно-генетичних досліджень лише в 1989 році.

Для клініки характерна тріада ознак: початок захворювання у віці до 20 років, прогресуюча зовнішня офтальмоплегія, пігментний ретиніт та АВ-блокада серця.

Синдром Пірсона (рефракторна сидеробластна анемія з вакуолізацією клітин кісткового мозку та екзокринною дисфункцією підшлункової залози) описаний у 1979 році Н. А. Pearson і співавт. Можлива фенотипічна трансформація синдрому Пірсона в синдром Кернса-Сейра.

Критерії діагнозу синдрому: початок захворювання з народження чи в перші місяці життя; порушення функції підшлункової залози; гіпопластична анемія; інколи енцефаломіопатія, атаксія, деменція, прогресуюча зовнішня офтальмоплегія.

Синдроми множинних делецій мтДНК вперше були виявлені у хворих з аутосомно-домінантною прогресуючою зовнішньою офтальмоплегією зі слабкістю м’язів кінцівок, білатеральними катарактами, передчасною смертю.

Критерії діагнозу: прогресуючий птоз, зовнішня офтальмоплегія, офтальмопарез, м’язова слабкість, стомлюваність, гіпотрофія, міоглобінурія.

NARP-синдром (нейропатія, пігментний ретиніт) описаний у 1990 році I. J. Holt і співавторами. Можливе існування в одній родині синдрому NARP і синдрому Лея.

Критерії діагнозу: варіабельний початок захворювання; нейрогенна м’язова слабкість; невропатія; атаксія; пігментний ретиніт; судоми; затримка психомоторного розвитку (деменція); спастичність; у біоптаті м’язів – «червоні рвані во­локна».

 («Мітохондріальні хвороби». Методичні рекомендації кафедри педіат­рії з курсом медичної генетики медичного інституту СумДУ, СОЦАГР. Загород­ній М. П., Дудкіна О. В.).