СУЧАСНІ ПІДХОДИ ЩОДО ПРОФІЛАКТИКИ ПРЕЕКЛАМПСІЇ

Шановні колеги! У продовження актуальної теми профілактики прееклампсії, яку розпочато у статті «Раннє прогнозування перинатальних ускладнень у рамках традиційного пренатального скринінгу вагітних» (№4 (87) 2018) вашій увазі надається експертний огляд сучасних рекомендацій та досліджень, проведений у липні 2018 року і опублікований Phyllis August [103] на ресурсі UpToDate (www.uptodate.com). Цей огляд цікавий тим, що він базується на результатах багатьох мета-аналізів, а результати дослідження ASPRE включено лише в один з них, і являє собою альтернативний підхід щодо визначення групи ризику та призначення медикаментозної профілактики прееклампсії

При здійсненні будь-яких профілактичних заходів варто керуватися двома правилами: по-перше, слід чітко визначити стан, який маємо попередити, таким чином, щоб він був статистично значущим в групі відносно здорових пацієнтів, і щоб витрати на проведення профілактики (що включають додаткові обстеження, консультації та безпосередньо ціну препарату або препаратів) були виправдані. По-друге, потрібно розуміти, що жоден із профілактичних заходів не може 100% попередити розвиток захворювання, тому є сенс застосовувати лише препарати або заходи з максимально доведеною ефективністю, в той час як заходи з низькою ефективністю взагалі не впливають на частоту розвитку захворювання, а лише демонструють існуючі ускладнення у разі їх застосування.

Виходячи з цього, задля усвідомлення, профілактика якого стану висвітлена у представленому огляді, є сенс навести сучасне визначення прееклампсії. Пре­еклампсія – синдром, при якому вперше, у терміні вагітності після 20 тижнів, у раніше нормотензивної жінки, виникає гіпертензія у поєднанні з протеїнурією, яка прогресує до поліорганної дисфункції. А у жінок з наявною (хронічною) гіпертензією відбувається прогресування гіпертензії з протеїнурією та поліорганною дисфункцією, що зветься поєднана прееклампсія (накладена прееклампсія, superimposed preeclampsia).

В усьому світі у разі розвинення прееклампсії, зростає відсоток материнської та перинатальної захворюваності та смертності. Стандартом пренатального догляду є ретельне спостереження за жінками групи високого ризику у ІІ та ІІІ триместрах вагітності, що збільшує шанси ранньої діагностики прееклампсії. А рання діагностика прееклампсії у поєднанні з відповідним менеджментом, що включає дострокове розродження, запобігає виникненню таких тяжких ускладнень як екламптичні судоми та поліорганні порушення.

До сьогодні немає жодної ефективної лікувальної тактики прееклампсії, окрім розродження, яке у достроковому терміні пов’язане з певними наслідками щодо здоров’я матері та новонародженого, тому багато уваги приділяється саме запобіганню, тобто профілактиці цієї патології.

Багато рандомізованих досліджень проведено з приводу вивчення різноманітних стратегій запобіганню прееклампсії і, що не дивно, більшість з цих заходів виявились неефективними, зважаючи на складність патогенезу прееклампсії та відмінність етіологічних чинників. Доведено лише профілактичний ефект застосування малих доз аспірину (ацетилсаліцилової кислоти) у вагітних з високим ризиком прееклампсії, але навіть у цій групі жінок ефективність проведеної профілактики неодно­значна, бо залежить від впливу інших факторів. А у загальній акушерській групі жоден з наведених нижче методів профілактики не був ефективним.

Таким чином, профілактичні заходи попередження прееклампсії доведено ефективні лише у вагітних, що відносяться до групи високого ризику. Для визначення цього контингенту жінок існує дві світові стратегії: перша – оцінка ризику за анамнестичними факторами.

Позитивними сторонами цієї стратегії є відсутність витрат на додаткові дослідження, простота та швидкість використання, достатня інформативність та ефективність для використання профілактичних заходів. Найпоширенішими та рекомендованими багатьма клінічними рекомендаціями [23, 25, 53] є критерії високого ризику та помірного ризику прееклампсії, що запропоновані The US Preventive Services Task Force (USPSTF) [10]. Ризик виникнення прееклампсії у разі наявності одного з критеріїв високого ризику сягає 8%. А у разі наявності двох або більше критеріїв, що відповідають помірному ризику, жінка відноситься також догрупи високого ризику з вірогідністю розвитку прееклампсії близько 8%, але кожен окремий критерій із факторів помірного ризику знач­но менший за 8%.

Ідентифікація жінок з відповідним поєднанням факторів помірного ризику безумовно є суб’єктивною і ймовірність розвитку прееклампсії у таких випадках сильно різниться та не має узгодженості. Таким чином, профілактичні заходи варто проводити лише у разі поєднання декількох факторів помірного ризику. У табл. 1 наведено перелік факторів високого та помірного ризику прееклампсії за The US Preventive Services Task Force (USPSTF) [10].

Інша стратерія визначення вагітних з високим ризиком прееклампсії являє собою індивідуальну комплексну оцінку маркерів з високою інформативністю, що характеризують різні шляхи патогенезу прееклампсії. До них відносяться анамнестичні фактори, показники загальноклінічного дослідження (зріст, вага, індекс маси тіла, артеріальний тиск), біохімічні та сонографічні параметри.

З одного боку, ця система теоретично має бути більше статистично достовірною, ніж окрема оцінка анамнестичних факторів ризику. А з іншого боку, їх практичне застосування потребує додаткових витрат на обстеження пацієнтів, підготовку фахівців, застосування високотехнологічних заходів. Опубліковані різноманітні мульти­­маркерні алгоритми виявлення жінок з високим ризиком прееклампсії [15–19], але жоден з них не може бути рекомендований для використання і тому широко не використовується, оскільки вони не були перевірені у різних невибраних популяціях.

Визначено багато різноманітних заходів, що включають як лікарські препарати, так і харчові вітамінні добавки, оптимізацію способу життя за для профілактики прееклампсії. Всі вони наведені в табл. 2 і будуть розглянені у цій статті.

Доведеним ефективним засобом профілактики прееклампсії у вагітних високого ризику, що може бути визначеним одним із наведених вище способів, є аспірин у малих дозах (LOW-DOSE ASPIRIN), застосування якого знижує як частоту прееклампсії, також і такі деякі інші пов’язані ускладнення, як передчасні пологи та затримка росту плода. Доведена ефективність малих доз аспірину складає від 10 до 20% у жінок із помірним та високим ризиком прееклампсії. Він абсолютно безпечний для матері та плоду, і являє собою розумну профілактичну стратегію.

Обґрунтування використання малих доз ацетилсаліцилової кислоти наступне: у рандомізованих дослідженнях щодо вивчення впливу аспірину доведено, що розвитку прееклампсії передує збільшення рівня тромбоцитів і, відповідно, збільшення тромбо­цитарного рівня тромбоксану [1–6]. На відміну від високих доз, малі дози аспірину (від 60 до 150 мг\добу) зменшують синтез тромбоцитів та тромбоксану при збереженні синтезу проста­­цикліна у судинній стінці [6–8].

У той же час, у разі розвинення прееклампсії аспірин у будь-якій дозі є вкрай небезпечний, оскільки потенціює кровотечу у жінок із тромбоцитопенією, пов’язаною із HELLP-синдромом (гемоліз, підвищений вміст печінкових ферментів, низький рівень тромбоцитів) [6, 20, 21].

Хоча дослідження ще тривають, корисний ефект малих доз аспірину для профілактики прееклампсії також може бути частково пов’язаний із модуляцією запалення, яке перебільшене у жінок з прееклампсією [9].

Найбільш дискутабельним лишається питання застосування малих доз аспірину для профілактики прееклампсії у жінок, що народжують вперше при відсутності інших факторів ризику.

Незважаючи на те, що серед жінок, що народжують вперше, зустрічається найбільша кількість випадків прееклампсії, наявність тільки цього параметру не є показанням для профілактики прееклампсії, тому що, за даними основних досліджень, у таких жінок не виявлено або виявлена вкрай незначна користь від застосування малих доз аспірину [11, 12]. Частота прееклампсії у жінок, що народжують вперше, складає приблизно 4%, в той час як у жінок, що мають фактори високого ризику, щонайменше 8% [13].

Однією із причин відсутності статистичного ефекту профілактичного використання малих доз аспірину у жінок, що народжують вперше, є те, що незважаючи на підвищений ризик виникнення прееклампсії у порівнянні із жінками, що народжують повторно (ризик прееклампсії 1%), ризик у 4% лишається статистично малим у порівнянні з ризиком прееклампсії у разі наявності гіпертензії (10%) або захворювань нирок (20%). Припускається також, що патогенез прееклампсії у жінок, що народжують вперше, відмінний від випадків із попередньою прееклампсією або передіснуючими васкулярними захворюваннями [14].

Стосовно доз та термінів використання малих доз аспірину, рекомендовано розпочинати прийом малих доз аспірину між 12 та 13 тижнями вагітності [22–26], незважаючи на те, що несприятливі ефекти від більше раннього застосування не задокументовано [27,28].

Ранній початок терапії (до 16 тижнів) може бути досить важливим, оскільки патофізіологічні особ­ливості прееклампсії розвиваються між 12 та 16 тижнями вагітності, тобто за декілька тижнів до клінічних проявів хвороби. Проте наявні докази про важливість раннього початку терапії є непослідовними [29, 30], можливо тому, що аспірин має значний вплив на вироблення простацикліну та ендотеліальну функцію протягом всієї вагітності [31]. Таким чином, якщо профілактику аспірином не розпочато наприкінці першого триместру, ініціація його після 16 тижнів (але до появи симптомів прееклампсії) також може виявитись ефективною [29].

Досі оптимальну дозу аспірину для профілактики прееклампсії не визначено. Загалом пропонується щоденна доза від 100 до 150 мг аспірину, а не нижче, тому що у деяких вагітних жінок аспірин у дозі 81 мг/добу не впливає на функцію тромбоцитів [32, 33], тоді як завдяки підвищення дозування [32] ефективність підвищується [30, 34]. У США це може бути досягнено шляхом прийому однієї та половини таблетки з дозою 81 мг; але, і прийом одної таблетки у дозі 81 мг є також розумним, оскільки це є комерційно доступною дозою і має доведену ефективність. У США немає досліджень, які б оцінювали ефективність більшої дози аспірину для профілактики прееклампсії (шляхом прийому двох таблеток по 81 мг або розщеплення таблетки по 325 мг наполовину). Ця доза 162 мг є одним із запропонованих Товариством акушерів-гінекологів Канади (the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) варіантів профілактики прееклампсії [25]. Для профілактики інфаркту міокарда та інсульту у невагітних осіб, аспірин, як виявляється, однаково ефективний при дозах від 75 до 325 мг/добу. До речі, в Україні більше сприятлива ситуація відносно варіювання дози аспірину, бо ми маємо у наявності фармакологічні препарати з дозою 50 мг, 75 мг, 100 мг та 300 мг.

Важливим є добрий комплаєнс терапії, а якщо він складає менше 90%, профілактика є неефективною [35, 36]. Деякі автори рекомендують вживати добову дозу аспірину перед нічним сном [37, 38], проте це не є стандартною тактикою і може збільшити кількість шлункових розладів.

Використання аспірину бажано припини від 5 до 10 діб до очікуваної дати пологів, щоб зменшити ризик кровотечі під час пологів [2, 5, 39]; в той же час, жодних несприятливих ефектів, пов’язаних з використанням малих доз аспірину при пологах, з боку матері або плоду остаточно не доведено.

Безпека застосування малих доз аспірину у ІІ та ІІІ триместрах доведена [6, 40–42], а у першому триместрі можливе збільшення незначних вагінальних кровотеч та формування гастрохізу у плода [43, 44].

Принаймні чотири великі рандомізовані дослідження, а також кілька невеликих досліджень продемонстрували зниження частоти прееклампсії у пацієнтів, які отримували малі дози аспірину з метою профілактики порівняно з плацебо/без лікування (15% проти 19% [45], 18% проти 20% [46], 6,7% проти 7,6% [20], 1,6 проти 4,3% [34]); але, результати були статистично значущі лише в останньому дослідженні. Коли дані цих та інших досліджень об’єднали, мета-аналізи довели значущість тенденції зниження кількості випадків прееклампсії, що спостерігались в окремих випробуваннях. Таким чином, початок профілактики прееклампсії малими дозами аспірину на початку ІІ триместру вагітності зменшує захворюваність на прееклампсію щонайменше на 10%, з найбільшою абсолютною перевагою такої профілактики у жінок із високим ступенем ризику розвитку цього захворювання [13, 22, 29, 30, 40, 47–49]. Частота таких тяжких наслідків раннього дебюту прееклампсії, як передчасні пологи та затримка росту плода, у цього контингенту вагітних також зменшились. Наводимо результати основних досліджень з цього приводу.

У мета-аналізі 2017 року [30] (45 випробувань, майже 21 000 жінок із підвищеним ризиком прееклампсії), вживання аспірину у терміні £16 тижнів зменшило ризик прееклампсії (відносний ризик [RR] 0.57, 95% СІ 0.43–0.75), важку прееклампсію (RR 0.47, 95% CI 0.26–0.83) та затримку росту плоду (RR 0.56, 95% CI 0.44–0,70). Зменшення було нижчим або незначним з початком прийому аспірину після 16 тижнів, хоча безпосереднього порівняння раннього початку вживання аспірину проти його пізнього початку не проводилось. Автори також відзначали дозозалежний вплив, згідно з яким оптимальна доза аспірину становила від 100 до 150 мг аспірину, а не нижче.

У завершеному мета-аналізі 2018 року з аналогічною групою пацієнтів повідомляється, що аспірин зменшує ризик розвитку ранньої прееклампсії (RR 0.62, 95% CI 0.45–0.87), але не термінової (пізньої) прееклампсії (RR 0.92, 95% CI 0.70–1.21) [50].

Як і у попередньому дослідженні, зменшення випадків ранньої прееклампсії було обмежено підгрупою, у якій прийом аспірину було розпочато у терміні £16 тижнів і при добовій дозі ³100 мг (RR 0.33, 95% СІ 0.19–0.57). Цей мета-аналіз включав результати the Combined Multimarker Screening and Randomized Patient Treatment with Aspirin for Evidence-based Preeclampsia Prevention (ASPRE) trial – великого дослідження, що визначало жінок високого ризику, використовуючи комбінацію материнських факторів, а також біохімічних та біофізичних маркерів [34].

Мета-аналіз 2017 року, що використовував окремі бази даних Тhe Perinatal Antiplatelet Review of International Stu­dies (31 дослідження, понад 32 000 жінок із підвищеним ризиком прееклампсії), виявив більше скромний загальний ефект вживання аспірину (зниження ризику на 10%), без різниці між жінками, яким лікування розпочато до 16 тижнів, проти жінок, яким лікування розпочато після 16 тижнів [29]. Жодне з цих досліджень прямо не порівнювало ранній початок профілактики аспірином проти пізнього початку.

Систематичний огляд USPSTF 2014 року щодо переваг та шкоди малих доз аспірину для запобігання захворюваності та смертності від прееклампсії, визначив, що застосування малих доз аспірину жінкам з підвищеним ризиком розвитку прееклампсії призвело до статистичного зменшення частоти прееклампсії (RR 0.76, 95% CI 0,62–0,95; 9,5 проти 11,4 %), внутрішньоутробної затримки росту плода (RR 0,80, CI 0,65–0,99; 7,7 проти 8.6%) і передчасних пологів (RR 0,86, CI 0,76–0.98; 21,7 проти 24,4 %), але не мало жодного впливу на перинатальну смертність [13].

Жодних значущих пери­натальних або материнських ушкоджень не виявлено, проте рідкісні ушкодження не можуть бути виключені.

Автори застерігають, що результати, наведені в об’єднаних дослідженнях, дещо перевищують результати окремих досліджень, таким чином зниження ризиків на 10% для прееклампсії, затримки розвитку плода та передчасних пологів можуть відображати більш точну інтерпретацію визначених результатів. Але коли будуть обмірковані базові фактори ризику, абсолютні ризики зниження прееклампсії складатимуть від 2 до 5%, затримки росту плода від 1 до 5%, передчасних пологів від 2 до 4%.

Продовження у наступному номері.

Повний перелік літератури на сайті www.extempore.info

ЙОДОДЕФІЦИТ ПРИ ВАГІТНОСТІ

Однією з тем, яку розглядали 8 червня на «СХІДНОУКРАЇНСЬКИХ ЗУСТРІЧАХ ПРОФЕСІОНАЛІВ: акушерство та гінекологія», була проб­лема дефіциту різних елементів та його вплив на перебіг і результати вагітності. У №5/2018 «З турботою про Жінку» опубліковано матеріал про залізодефіцитну анемію при вагітності, в якому мова йшла про ризики для плода та вагітної при нестачі заліза, вплив на результати пологів і менеджмент пацієнток при надії з анемією. На «ЗУСТРІЧАХ ПРОФЕСІОНАЛІВ» у фокусі була нестача ще одного елементу, йоду, про яку говорила Ольга Гончарова, д. мед. н., професор кафедри ендокринології та дитячої ендокринології ХМАПО

Як зазначила спікер, йододефіцит – проблема, що залишається актуальною попри масову профілактику (збагачення йодом води, солі, олії та ін.). Так, нестача цього елементу призводить до проблем під час пологів; викликає хронічну стимуляцію щитоподібної залози як у жінки, так і у плода з наступним формуванням зобу; провокує ендокринні порушення у вагітної та аномалії розвитку у плода.

У період вагітності та грудного вигодовування потреба організму жінки у йоді збільшується через підвищену потребу у тироксині (Т4) для підтримки нормального метаболізму у матері, перенос Т4 і йоду до організму плода, а також через втрати йоду завдяки збільшенню ниркового кліренсу. У зв’язку з цим експертна група ВООЗ та ЮНІСЕФ рекомендує добову дозу йоду для вагітних на рівні 200–250 мкг на добу (але не більше 500 мкг на добу – передозування може викликати гіпо­тиреоз плода). При цьому для матерів, що годують груддю, ця норма ще вища – 225–350 мкг на добу, адже за день із грудним молоком організм матері передає від 75 до 200 мкг йоду дитині.

Україна належить до йододефіцитних зон, а тому українським пацієнткам особливо важливо слідкувати за рівнем йоду в організмі при плануванні та під час вагітності. До ІІІ триместру запаси йоду в організмі жінки, що проживає у йододефіцитній зоні, майже повністю виснажуються. При цьому, наголосила спікер, діагностувати дефіцит за допомогою визначення екскреції йоду в сечі вагітних не можна через підвищений рівень виведення йоду під час вагітності та суттєві коливання концентрації протягом дня.

Дослідження, проведені Стокгольмською академією медицини у 2009 році, показали, що ризик розвитку гіпотиреозу у новонародженого збільшується вп’ятеро, якщо протягом останнього триместру дефіцит йоду у матері становив понад 25% від добової норми.

Проблема йододефіциту полягає ще й у тому, що терапія монопрепаратами йоду часто не є ефективною. Як наголосила Ольга Гончарова, до середини минулого століття вважалось, що ендемічні форми патології щитоподібної залози зумовлені монодефіцитом йоду і, відповідно, для уникнення патологій достатньо поповнювати лише запаси йоду в організмі.

Однак дослідження стверджують, що нестача цього елементу в організмі, як правило, супроводжується недостатньою кількістю й інших елементів – заліза, селену, міді, цинку, кальцію та магнію, вітамінів. Без цих мікронутрієнтів – «синергістів йоду» – монопрепарати йоду будуть малоефективні.

Дефіцит заліза призводить до зниження рівнів тиреоїдних гормонів – Т3 на 43%, Т4 на 67% (Bastian T. W., 2010), супроводжується зниженням інтенсивності гормональної відповіді на різке переохолодження.

У дослідженні за участю 365 вагітних у ІІІ триместрі 40% жінок демонстрували виснаження депо заліза, 16% мали низькі рівні Т4 (Zimmermann M., 2007). Якщо порівняти з жінками із нормальним станом депо заліза, відносний ризик гіпотиреозу був у вісім разів вищим у жінок із критично зменшеними запасами заліза.

Дефіцит міді негативно впливає на метаболізм йоду, про що свідчать численні дослідження. Доведено, що поєднання недостатнього забезпечення йодом, міддю та кобальтом протягом 2,5 місяців викликає порушення йодного, вуглеводного та білкового обміну при порівнянні з контрольною групою, учасники якої мали в анамнезі лише йододефіцит (Marsakova N. V., 1990).

Для метаболізму тиреоїдних гормонів важливе також поєднання «йод + селен», оскільки йод потрібен як будівельний матеріал для тиреоїдних гормонів (Т4, Т3), а селен має важливе значення для синтезу селенопротеїнів (дейодинази), що беруть участь у метаболізмі гормонів щитоподібної залози. Ольга Гончарова зазначила, що у світовій ендокринології мова вже давно йде про комплексне визначення йодо-селенодефіцит, а не про дефіцитні стани ізольованих мікроелементів. На жаль, карти селено­дефіциту Украї­ни немає – наразі кафедра ендокринології ХМАПО проводить дослідження для її створення. За вже отриманими даними селенодефіцит у жінок Харківської області зустрічається у 98% обстежених, Одеської – 73%, Дніпропет­ровської – 69%, Сумської – 67%. Ці ж області належать і до йододефіцитних регіонів. Результати геобіохімічного зонування дозволяють припустити, що причиною розвитку ендемічного кретинізму ново­народжених є нестача йоду і селену. Крім того, селен – антагоніст важких металів, таких як ртуть, кадмій та миш’як, що є токсичними для організму людини. Призначення мікродоз селену може нівелювати канцерогенний та генотоксичний ефекти цих важких металів.

Дефіцит хрому особливо критичний, якщо в організмі вже є нестача йоду. Хром разом із інсуліном регулює рівень цукру в крові, допомагає перетворювати надлишок вуглеводів у жири, регулює роботу серцевого м’яза та впливає на виведення з організму токсинів, солей і важких металів. Синтез нуклеїнових кислот неможливий без хрому. Цей елемент відповідальний за структуру ДНК і РНК, допомагає зберігати незмінною спадкову інформацію в генах. При дефіциті йоду в організмі хром частково виконує його функції. А при нестачі цих обох мінералів розвивається гіпофункція щитоподібної залози.

Окрім балансу мінералів, при вагітності важливо підтримувати баланс вітамінів. При вагітності та грудному годуванні потреба жіночого організму у вітамінах зростає у два-чотири рази. Багато фізіологічних процесів не можуть відбуватись без взаємодії вітамінів і мінералів – більшість вітамінів є коферментами, що прискорюють ферментативну реакцію, становлячи небілкову частину ферментів. А от макро- та мікроелементи – це активний центр ферментів.

Вітамін D регулює кальцій-фосфорно-магнієвий гомеостаз, процеси мінералізації кісткової тканини та запальні процеси. Дефіцит цього вітаміну в організмі вагітної може призвести до розвитку рахіту та інших захворювань кісток у дитини, до зниження щільності клітин та до змін морфології мозку новонародженого. Натомість його надлишок інгібує активність аденілатциклази у клітинах щитоподібної залози. Тому дозування вітаміну D під час вагітності має дотримуватись норми.

Вітамін E – антиоксидант, що захищає організм від негативного впливу вільних радикалів, сприяє зміцненню імунітету. Він впливає безпосередньо на тканини щитоподібної залози, а його нестача може призвести до руйнування тканин органа і розвитку гіпотиреозу. Крім того, вітамін E особливо важливий для недоношених дітей – його дефіцит здатен викликати порушення зору і гемолітичну анемію.

Також, як зазначила Ольга Гончарова, дуже небезпечним під час вагітності є дефіцит вітамінів групи В. При нестачі вітамінів цієї групи порушується метаболізм йоду, може відбуватися неправильна закладка органів і виникати відхилення у роботі центральної нервової системи малюка. Дефіцит, наприклад, В₂ провокує плацентарну та церебральну недостатність, а ризик розвитку дефектів кінцівок при цьому збільшується вдвічі.

Для здоров’я жінки та плода важливо слідкувати за рівнем йоду, мінералів і вітамінів, дефіцит яких значно знижує ефективність лікування йододефіциту. Особлива увага має приділятися харчуванню вагітної, а за потреби усі ці елементи повинні додаватися в раціон штучно за допомогою комплексних препаратів. Спеціально розробленим для вагітних є комплекс «ПреМама Дуо», що сприяє дотриманню балансу вітамінів і мікроелементів для здорового розвитку плода та підтримання здоров’я жінки. Склад «ПреМама Дуо» створено з урахуванням синергізму компонентів та адекватного забезпечення організму вагітної добовою потребує всіх необхідних нутрієнтів.

«ЧЕТВЕРТИЙ ТРИМЕСТР» ЗАДЛЯ ПОКРАЩЕННЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОЇ ДОПОМОГИ (ОНОВЛЕНА ДУМКА КОМІТЕТУ ACOG)

Народження дитини – завжди серйозне випробування для організму та психіки матері. Американське товариство акушерів-гінекологів пропонує спеціалістам не обмежуватись спостереженням за станом жінки до звичних трьох триместрів – особливу увагу потрібно приділяти і «четвертому триместру».

Тижні, що слідують за народженням дитини, такі ж важливі, як і допологовий період. Цей час так само критичний для подальшого визначення здоров’я та самопочуття матері та немовляти.

Раніше Американське товарист­во акушерів-гінекологів (ACOG, Ameri­can College of Obstetricians and Gyne­cologists) радило проводити після­пологовий огляд впродовж перших шести тижнів після народження. Тобто це мав бути одноразовий візит спеціаліста. Відтепер  всебічна допомога при вагітностях має продовжуватись до «четвертого триместру» вагітності, що включатиме тривале спілкування нових матерів зі своїми лікарями впродовж перших трьох місяців після пологів.

У новій редакції Думки Комітету (Committee Opinion) ACOG, присвяченій оптимальному післяпологовому спостереженню, наголошується, що покращення догляду за фізичним та психічним здоров’ям після пологів може зменшити материнську захворюваність та смертність.

«На додаток до часу втіх та хвилювання, цей “четвертий триместр” може привнести у життя жінок негаразди, пов’язані з браком сну, втомою, болями, складнощами грудного годування, стресом, виникненням чи загостренням розладів психічного здоров’я, браком статевого бажання та нетриманням сечі», – пише викладач материнсько-плодової медицини Університету Північної Кароліни у Chapel Hill, доктор медицини Alison Stuebe зі своїми колеґами в Думці Комітету, що була оприлюднена online 23 квітня 2018 р. у часописі Obstetrics & Gynecology.

«Нові мами потребують постійного спостереження. Ми хочемо замінити одноразовий огляд раз на шість тижнів періодом сталої, цілісної підтримки молодих родин», – додає Stuebe в документі ACOG. – «Наша мета – надати кожній молодій родині план всебічного догляду та команду для підтримки материнських потреб, яка б вирішувала її численні перехресні запити, що виникають після пологів».

Фактично настанова вказує, що оaптимальний післяпологовий догляд розпочинається перед пологами. «Впродовж вагітності мають плануватися завчасні заходи, включно зі створенням плану післяпологового спостереження, що допомагатимуть переходу до батьківства й добробуту жінки», – наголошують автори.

Нова настанова цілеспрямовано створена для виправлення непослідовного, фрагментарного характеру післяпологового спостереження у Сполучених Штатах. Нині близько 40% породіль не мають післяпологових відвідувань, і частота цих відвідувань є нижчою серед населення з обмеженими ресурсами, що сприяє нерівномірності наслідків для здоров’я, зазначають в ACOG.

«Більшість жінок у Сполучених Штатах повинні самостійно давати собі раду в післяпологовому періоді до традиційного відвідування їх фахівцями (4–6 тижнів після пологів)», – пишуть автори. «Такий брак уваги до здоров’я породіль викликає особ­ливе занепокоєння, коли понад половина смертей, пов’язаних із вагітністю, настає після народження малюка. З погляду нагальної потреби зменшити материнську захворюваність та смертність ця Думка Комітету була переглянута, аби підкреслити важливість «четвертого триместру» та запропонувати нову парадигму після­пологового догляду».

Наразі первинна зустріч жінки зі своїм медиком має відбутися впродовж перших трьох тижнів після народження дитини для ранньої оцінки стану матері. Ця зустріч допомагає фахівцю оцінити ризик післяпологової депресії.

Важливість візиту саме у тритижневий термін ще й у тому, щоб допомогти жінці впоратися зі складнощами грудного вигодовування. Неправильне прикладання дитини, мала кількість молока, больові відчуття при годуванні можуть змусити жінку відмовитися від грудного вигодовування вже у перші шість тижнів життя дитини. Тому важливо, щоб спеціаліст вчасно зміг проконсультувати жінку та допомогти вирішити проблеми.

Додатково до цього тритижневого огляду потрібна стала підтримка за потреби та відвідування молодих матерів впродовж 12 тижнів після народження дитини, вказують Stuebe та співавтори.

Наступні за пологами тижні є критичним періодом для молодих мам, тому впродовж візиту слід ретельно оцінити:

• фізичне відновлення після пологів;
• настрій та емоційний стан;
• догляд за малюком та годування;
• сон і рівень втоми;
• сексуальність, застосування контра­цепції та інтервал народжуваности;
• ведення хронічних хвороб;
• охорону здоров’я.

Жінкам із хронічними захворюваннями, після ускладнених вагітностей чи з несприятливими наслідками народження пропонуються специфічні вказівки. Наприклад, дослідники кажуть, що жінкам, вагітності яких ускладнилися передчасними пологами, гестаційним діабетом або гіпертензивними розладами, слід роз’яснити зв’язок таких станів із підвищеним ризиком розвитку кардіометаболічних хвороб.

Жінкам із гіпертензивними розладами вагітності ACOG радить у термін від 7 до 10 днів після пологів оцінити артеріальний тиск, а жінкам із тяжкою гіпертензією – зробити це впродовж 72 годин після пологів, оскільки понад половина післяпологових інсультів відбувається впродовж 10 днів після виписки.

Ранній догляд також може бути корисним для жінок із високим ризиком таких ускладнень, як післяпологова депресія, запалення ран промежини або після цісарського розтину, проблем лактації або хронічних станів, наприклад, судомних розладів.

Жінкам, що зіткнулися з невиношуванням, мертвонародженням чи смертю дитини у неонатальному періоді, слід порадити способи та місця емоціональної підтримки, а також додаткові дослідження та консультації щодо майбутніх ризиків та вагітностей.

Подібної консультативної допомоги з боку власних акушерів-гінекологів або сімейних лікарів потребують жінки з хронічними проблемами на кшталт ожиріння, діабету, ниркових захворювань.

ACOG схвалює оплачувану відпустку для батьків із повною оплатою допомоги та 100% оплатою праці як мінімум за 6 тижнів.

«Акушери-гінекологи та інші акушерські медичні працівники мають відігравати провідну роль у стратегії забезпечення всіх жінок можливістю відновитись після пологів та виховувати своїх немовлят».

Першоджерело: Optimizing postpartum care. ACOG Committee Opinion No. 736. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;131:e140–50: https://goo.gl/5pxEcR

ЧИ МОЖЛИВО ДИВИТИСЬ НА БУДЬ-ЯКУ МЕДИЧНУ СПЕЦІАЛЬНІСТЬ ОЧИМА ІНШОГО СПЕЦІАЛІСТА? Мультидисциплінарний підхід, на основі власного досвіду

Серйозні, а інколи і критичні ситуації, без сумніву, виникають у будь-якій медичній спеціальності. У стінах пологового відділення стани, які потребуюсь допомоги суміжних спеціалістів, найчастіше пов’язані з акушерськими проблемами, але нерідко допомоги потребує плід чи новонароджений.

Ми хочемо поділитись досвідом, запорукою успіху якого стала вміла спільна організаційна робота лікувальних закладів Херсонської обласної клінічної лікарні та Херсонської обласної дитячої лікарні, а також мультидисцип­лінарний підхід акушерів-гінекологів, неонатологів, педіатрів, на основі наведених нижче клінічних випадків.

Дивитись – не означає бачити, а тим паче – усвідомлювати

Між тим, вміння спостерігати, а головне – розуміти переваги та недоліки «чужої» спеціальності, необхідне професіоналам з іншої сфери, тому що в незрозумілій справі, без сумніву, впадають в очі переваги (хоч інколи й уявні), але більшою мірою – недоліки (нерідко перебільшені). Вони є і у власній спеціальності, та до них вже «притерлись», звикли і тому помічаються вони менше. Дивитись на суміжну профільну спеціальність корисно: це дозволяє краще пізнати її, удосконалити навички та знан­ня і обмінятись із колегами поглядами на загальні проблеми. Що ми і зробили.

Працювати і досягати успіху у вирішенні складних акушерських і пери­натальних проблем без згоди у поглядах акушер-гінекологів, анестезіологів, неонатологів, педіатрів неможливо. Завдяки плановим дискусіям, роботі пліч-о-пліч можна досягти бажаного результату.

За останні три роки у Херсонській обласній клінічній лікарні сталось декілька складних перинатальних випадків із використанням допоміжних репродуктивних технологій, які потребували «дружнього» підходу у вирішенні непростої ситуації.

Клінічний випадок №1

До відділення екстрагенітальної допомоги обласної лікарні м. Херсон за направленням центральної районної лікарні госпіталізована пацієнтка в терміні вагітності 32–33 тижні. Омфалоцеле великих розмірів.

Із анамнезу: Вагітність I, бажана. На обліку в жіночій консультації з 12 тижнів. Перебіг вагітності без особливостей. Вперше вроджену ваду розвитку передньої черевної стінки плоду – ембріональну килу в оболонці великих розмірів – діагностовано на УЗД (03.11.2015) в терміні вагітності 31 тиждень.

Клінічний випадок №2

До відділення екстрагенітальної допомоги за направленням центральної районної лікарні госпіталізована пацієнтка: вагітність 33–34 тижні. Кіста яєчника великих розмірів у плода. Вагітність II, бажана. На обліку в жіночій консультації з 13 тижнів. Перебіг вагітності без особливостей. На УЗД від 02.06.2017 (гестаційний термін 30 тижнів 5 днів) вперше виявлено ознаки кісти яєчника у плода, розміром 92*71*82 мм; округле анехогенне кістозне новоутворення займало більшу частину черевної порожнини. Всередині цього утворення містилась кіста меншого діаметру (48*45*32 мм). Діафрагма зміщена доверху на 22 мм. Корені легень притиснуті.

Обговорення

В обох випадках був проведений пренатальний консиліум у складі: заступника головного лікаря з акушерсько-гінекологічної допомоги, завідувачів акушерського відділення та відділення екстрагенітальної допомоги, дитячих хірургів із обласної лікарні. Прийнято наступне рішення щодо ведення пацієнток: рекомендовано, враховуючи термін гестації, спостереження за станом вагітних та плодів в умовах стаціонару, контроль КТГ, УЗД в динаміці, розродження шляхом кесаревого розтину з подальшим переведенням новонародженого до дитячої обласної лікарні для хірургічної корекції.

Ми орієнтувались на досвід закордонних колег: наприклад, лікарі інституту дитячої кардіології Дитячого медичного центру ім. Шнайдера (Schneider) в Ізраїлі прагнуть уникнути проміжних етапів у наданні високо­кваліфікованої допомоги, скоротити час та шлях транспортування ново­народжених до відповідних лікувальних установ.

У нашому сьогоденні, враховуючи, що перинатальні центри є лише в деяких містах країни, проблема надання своєчасної висококваліфікованої допомоги, безумовно, стоїть гостро. Але завдяки розумінню складної ситуації керуючими лікувальних установ, співпраці акушерів-гінекологів, анестезіологів, неонатологів, педіатрів, дитячих хірургів вагітні з вадами розвитку плода успішно могли народжувати не в умовах акушерського стаціонару, адже саме плід потребував швидкої кваліфікованої допомоги, а у стінах дитячої лікарні (тим більше, у будь-якій лікарні III рівня можна легко організувати все необхідне устаткування для виконання кесаревого розтину). Транспортування проводилось не новонародженого в кареті швидкої допомоги, а вагітної з плодом in utero, тим самим скорочувався шлях немовляти до реанімації чи операційної.

Успішний результат двох вище­зазначених випадків є цьому підтвердженням. Згідно з розробленим раніше планом, в умовах дитячої обласної лікарні в плановому порядку було виконано дві операції кесаревого розтину за модифікованою методикою М. Stark у виконанні двох хірургів, у доношеному терміні вагітності. У першому випадку новонароджений із омфалоцеле, після стабілізації стану та обстеження, був успішно прооперований на другу добу. У другому випадку за життєвим показанням в ургентному порядку ново­народженого було взято до операційної та успішно лапаро­скопічним шляхом видалено кісту яєчника. Виписані у задовільному стані.

Ми вважаємо, що традицію розродження в умовах дитячої лікарні необхідно продовжувати та переймати іншим пологовим будинкам, аби з кожним наступним роком кількість своєчасно прооперованих і врятованих немовлят зростала та в них був шанс на щасливе майбутнє.

Для цього потрібна лише злагод­жена організаційна робота, щоб не втрачати дорогоцінний час на транспортування й так знесиленого новонародженого, усвідомлюючи всі ризики та можливі ускладнення, аби забезпечити якісну відповідну діагностику та миттєву хірургічну допомогу у разі потреби, тому що це неможливо здійс­нити в акушерсь­кому стаціонарі за браком технічного устаткування та відсутності профільних спеціалістів. Натомість виконання кесаревого розтину у стінах дитячої лікарні не потребує надможливостей. Саме це покращить наслідки та період одужування немовлят.

Завдяки спільній роботі як акушерів-гінекологів, так і неонатологів та педіатрів якість надання медичної допомоги новонародженим зросте та врятує десятки «маленьких» життів щорічно.

Всі фото надані авторами

ПСИХОЕМОЦІЙНИЙ СТАН ЖІНОК ПІД ЧАС ФІЗІОЛОГІЧНОГО ТА ПАТОЛОГІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ

Психічний стан жінки під час вагітності протягом багатьох років приваб­лює увагу спеціалістів. При цьому відмічається як емоційно негативна роль вагітності, так і позитивна. Ще Гіпократ вказував на те, що «істеричним дівчатам я рекомендую шлюб, щоб вони вилікувалися вагітністю» [43]. У свою чергу, вагітним рекомендували споглядання на гарні речі, природу, картини, маленьких дітей, щоб все це впливало на підвищення сприятливого емоційного фону [61].

Під час вагітності у жінки виникає особливий психологічний стан зосередженості на своєму внутрішньому світі та на майбутній дитині, що знач­ною мірою відбивається на її самопочутті та стані плода. Цей стан материнської зосередженості досягає свого піку під час пологів і потім триває протягом усього періоду годування груддю [74]. Безсумнівно, що в період вагітності, особ­ливо першої, прискорюється дозрівання особистості жінки, вона готується стати матір’ю, зростає почуття відповідальності за майбутню дитину, зріє інстинкт материнства. Одночасно з цим часто виникають розлади психіки, перш за все, невротичного рівня. Психози у період вагітності зустрічаються вкрай рідко. Досить часто при вагітності зустрічаються межові зміни психіки і соматоформні психічні розлади, які становлять великий клінічний інтерес [7, 62].

Природні фізіо­логічні, соматичні зміни, які виникають у жінок у зв’язку з вагітністю, створюють фон, на якому легко розвиваються нервово-психічні розлади [17]. Їхня частота може бути досить високою, майже до 40% [87]. Серед причин, що викликають межові нервово-психічні розлади у вагітних, найбільш часто відзначаються сімейно-побутові та службово-професійні конфлікти, несприятливі житлові умови, ендокринні порушення. Вагітність як основна причина розвитку такого нервово-психічного розладу має місце лише у 8–11% жінок [19].

Багато жінок під час вагітності відчувають «сенсорний голод», він викликає підвищену дратівливість, яка доходить до агресії по відношенню до свого чоловіка або до інших оточуючих людей. У такому випадку говорять про прояви «симптому відчуття депривації», який супроводжується духовним відчуженням та іншими варіантами невротичного реагування. І незважаючи на те, що зовнішні стрес-чинники безпосередньо не впливають на майбутню дитину, вагітна жінка, пропускаючи їх через себе, допускає тією чи іншою мірою їх вплив на плід. Такий вплив здатний посилити психотравмуючий вплив певних фізіологічних негативних симптомів на психіку плода під час вагітності [55]. Певні психологічні розлади (значні коливання настрою, схильність до занепокоєння, тривожність, надчутливість до стресогенних ситуацій, нервозність, психосоматичні та особистісні розлади, негативне ставлення до сексуальності, закритість у сприйнятті нового досвіду) знач­но погіршують і перебіг вагітності, та є додатковим чинником її патології [4].

Емоційний стан матері під час вагітності значно впливає не тільки на перебіг вагітності та пологів, а й на подальше ставлення до дитини і себе, формує материнську поведінку [34].

Під час вагітності спостерігається високий відсоток жінок з підвищеною тривожністю, емоційною нестабільністю, підозрілістю [58]. Тривожність, яку відмічають самі вагітні, є головним фактором, що відрізняє жінок з нормальною фізіологічною вагітністю та ускладненою [48]. В цілому ж, тривожність відіграє позитивну роль у плані мобілізації сил для досягнення кінцевої мети і підвищення відповідальності перед важливими подіями, тобто вона сприяє адаптації жінки до вагітності та до появи дитини [36, 45]. Хоча тривога відображає нормальну реакцію організму, зокрема психіки, на мінливі умови середовища та вплив стресу, однак при тривалому їх впливі або наявності неадекватної адаптаційної моделі поведінки, вона втрачає свої саногенні властивості та переходить у тривожний розлад, часто поєднуючись з депресією та інсомнією [79].

З психологічної точки зору стрес є специфічною формою відображення людиною екстремальної ситуації і відповідною моделлю поведінки як реакції на нього. Найчастіше це проявляється у вигляді стану тривоги [22]. Тривога, яка за інтенсивністю та тривалістю неадекватна ситуації, перешкод­жає формуванню адаптаційної поведінки та призводить до порушення поведінкової інтеграції і загальної дезорганізації психіки людини. Таким чином, тривога лежить в основі будь-яких змін психічного стану та поведінки, що обумовлені стресом [51].

Вагітність – ідеальна модель для формування такої ситуації. Вона ставить перед жінкою важливе завдання: бути готовою до довгого і тісного зв’язку з малюком, сприймати свою дитину до та після народження як особистість, з усією повагою, на яку вона заслуговує, чуйно і дбайливо ставитися до її потреб та бути готовою їх задовільнити. У такій ситуації страх перед новим та невідомим породжує відчуття беззахисності, тому під час вагітності у жінки зростає бажання відчути взаємну ніжність, любов, і якщо це не вдається, то сумніви та суперечливі відчуття посилюються. Природно, що ця ситуація вимагає особ­ливої адаптації у зв’язку з характерним для вагітних високим рівнем тривожності [49].

Підвищена тривожність, депресія є поширеними, але часто нерозпізнаними станами, які ведуть до негативних наслідків для здоров’я жінки та плоду [53]. Основними причинами тривожності у період вагітності є страх перед пологами, страх за майбутнє здоров’я дитини та страх перед неможливістю забезпечити її достойне утримання [75].

У контексті зв’язку з акушерською патологією, тривожні стани у вагітних теж становлять інтерес, насамперед ті, що досягають рівня психопатологічних розладів [36]. Якщо рівень тривожності постійно невизначено підвищується, то це може привести до негативних наслідків, в тому числі і до переривання вагітності. Крім того, підвищений рівень тривоги впливає і на соматичний стан вагітної, що може стати причиною розвитку психосоматичного захворювання. І що важливо – за тривогою часто прихована депресія [45].

З’ясовуючи термінологію, яка у наукових працях має неоднозначне тлумачення, слід в деякій мірі розділяти поняття тривоги, тривожності та страху. Тривога є ключовим фактором для актуалізації психологічного захисту, в основі якого лежить емоція страху, і як наслідок, тривожний стан. Під дією тієї чи іншої тривоги розвивається стрес різної сили та інтенсивності. Саме Зігмундом Фрейдом було розділено конкретний страх та невизначений – тривогу, яка має ірраціональний характер [64]. Часто тривожність приймають за страх. Це дійс­но близькі стани, але все ж таки різні. Якщо для виникнення тривоги часто немає жодних об’єктивних причин, то страх – це реакція людини на конкретну небезпечну ситуацію [27]. Тому страх можна визначити як емоційну реакцію на конкретну загрозу, яка проявляється у вигляді вегетативних змін та переживання внутрішньої напруженості, пов’язаної з загрозою благополуччю, здоров’ю або життю людини чи її близьких [17].

З 50-х років у світовій науковій літературі тривожність досліджувалась як особистісна властивість, а тривога – як стан. З роками ці два поняття поступово зблизилися в термін «тривожність», розділившись в той же час у визначеннях: «реактивна й активна», «ситуативна і особистісна» [44]. Ситуативна (або реактивна) тривожність (СТ) виникає як емоційна реакція на стресову ситуацію [65].

За Ю. Л.  Ханіним, стан тривоги або СТ, що позначаються однаково та виникають як реакція людини на різні, найчастіше соціально-психологічні стресори [44]. Тривога – емоція, яка відображає переживання очікування, що виникають в ситуації невизначеності та допускає несприятливий розвиток подій. Саме у такій ситуації знаходиться вагітна жінка. Чим більше невизначеність майбутнього, тим вища тривога [17].

Під особистісною тривожністю (ОТ) розуміється стійка індивідуальна характеристика, яка відображає схильність суб’єкта до тривоги та передбачає наявність у нього тенденції сприймати широкий спектр ситуацій, як загрозливі, відповідаючи на кожну з них певною реакцією [65]. ОТ як риса, властивість, диспозиція дає уявлення про індивідуальні відмінності в схильності до дії різних стресорів [44]. Характеризуючи ОТ, мова йде про відносно стійку схильність людини сприймати загрозу своєму «Я» у самих різних ситуаціях та реагувати на ці ситуації підвищенням СТ, а особливо, коли вони стосуються оцінки його компетенції та престижу [27, 44]. Величина ОТ характеризує минулий досвід індивіда, тобто наскільки часто йому доводилося відчувати СТ [44].

Отже, ситуативні коливання тривожності є характеристикою стану, а початковий рівень – особистісною рисою [64]. Важливим є і той факт, що СТ знаходиться в більшій кореляційній залежності з показниками якості життя, ніж ОТ [21], а від ОТ залежить тип ПКГД [37].

Стрес і тривожні стани взаємо­пов’язані, і якщо тривожність стає домінуючою емоцією, вона може зростати протягом вагітності, збільшується ймовірність ускладнень у пологах [60, 78].

Прояви тривожних станів у вагітних жінок мають неоднорідну структуру, що дозволяє виявляти їх різні клінічні варіанти, серед яких переважають тривожні стани субклінічного (субсиндромального) рівня [7]. Тому, навіть незважаючи на відсутність суб’єктивного відчуття тривоги, страху чи депресивного стану, доведено наявність тривоги та певного рівня депресивності серед вагітних. Так жінки, які вважають, що не бояться пологів, мають вищі показники ОТ та СТ у порівнянні з жінками, які відчувають страх перед пологами. Це пояснюється тим, що не завжди суб’єктивне сприйняття жінкою свого психоемоційного стану є об’єктивним критерієм для визначення тривожності. На вербальному рівні наявність тривоги заперечується, проте і при підрахунку результатів психодіагностичного обстеження, і в клінічному інтерв’ю її наявність підтверджується [10].

Наявність СТ у діапазоні значень, які відносяться до помірного та високого рівня, є свідченням, що жінки перебувають в ситуа­ції, яку вони розглядають як стресову, їх стан характеризується певним дискомфортом, занепокоєнням, а також вегетативним збудженням.

Після пологів зниження рівня СТ свідчить про вирішення стресової ситуації завдяки розродженню та прийняттю на себе нової ролі – матері [32]. СТ може бути обумовлена не тільки страхом майбутніх пологів, але й результатом втоми жінок від вагітності [15].

Звісно, що важливу роль у розвитку тривожних станів вагітних має певний фізичний дискомфорт і психологічні чинники, до яких належать вимушені зміни у способі життя, спілкуванні у сім’ї та з колегами по роботі, занепокоєння за здоров’я майбутньої дитини, фінансові труднощі – все це має певний внесок у появу або посилення психоемоційних порушень при вагітності [71].

Тривожність є психічним виразом стресового стану і являє собою тимчасову негативну емоцію. Вона може бути неадекватною, коли в цілому обставини благополучні, але сприйняття їх спотворено власною оцінкою особистості – захисним процесом [64]. Проблеми тривожності проявляються у поведінці, яка має ланцюгову або циклічну структуру. Свій внесок мають думки, дії та фізичні реакції (Тарасенко К. В., 2007).

Існують також добре підтверджені свідчення того, що патогенний вплив особистісної тривоги, що викликає появу психічних симптомів, модерується повсякденними стресорами [1].

Високий рівень психоемоційного стресу у жінок зі змінами репродуктивного здоров’я та порушенням вегетативного балансу, який супроводжується збільшенням показників СТ і ОТ, сприяє порушенню психологічної адаптації [25]. Висока тривожність в прегравідарний період і під час вагітності може виступати індикатором ризику несприятливих репродуктивних результатів. Підвищений рівень тривожності під час вагітності – причина ризику гестаційних ускладнень [35, 65]. Однак, не тільки тривожні симптоми, а й депресія під час вагітності сприяють зростанню акушерсь­ких ускладнень, несприятливих перинатальних наслідків [82, 84, 96]. Їх наслідками можуть бути як після­пологова депресія у матері, так і психічні порушення у дитини, навіть психологічні проб­леми у подальшому – у підлітковому віці [19, 41, 80, 98]. Дуже висока ОТ прямо корелює з наявністю невротичного конфлікту, з емоційними розладами та з психосоматичними захворюваннями [57, 76].

Діти жінок, котрі мали високий рівень тривожності, починаючи з другої половини вагітності, більш імовірно матимуть емоційні проблеми та проб­леми поведінки [86, 88, 99].

Тривожність матері під час стресу викликає розлади у роботі її органів і систем, а також порушує біохімічний баланс плода, викликаючи знач­ну активацію симпатоадреналової системи. Оскільки мати та плід являють собою єдиний нейро-гуморальний організм, то вони однаково відчувають на собі будь-які (сприятливі та несприятливі) фактори, що відбивається в довгостроковій пам’яті та проявляється у подальшому житті індивідуума [11, 23]. Такі особливості гормональних зрушень у вагітних в контексті тривожності були встановлені і у наших дослідженнях [66–69].

Жінки, які відчувають під час вагітності підвищену тривогу за стан майбутньої дитини, проте виявляють її низьку цінність, психологічно не впевнені в успішному результаті вагітності, не націлені на майбутнє материнство. Підвищена тривога за стан майбутньої дитини під час вагітності проявляється у жінки переживаннями з приводу майбутніх пологів, відносин чоловіка й оточуючих, а також своєї спроможності в материнській ролі [77].

Пологи, які пройшли без ускладнень, не завжди виявляються такими з психологічної точки зору. Якщо протягом вагітності жінка в тій чи іншій мірі піддавалася впливу стресу, то це може багато в чому змінити її життя, її ставлення до себе та дитини після пологів [36]. Так, постнатальна депресія корелює з такими характеристиками особистості, як тривожність та ворожість під час вагітності. При дослідженні у таких жінок відзначалася і велика збудливість фізіологічних реакцій (серцебиття, шкірні реакції), особливо на такі подразники, як плач дитини [62, 71].

Психічні та психосоматичні ускладнення вагітності залежать від преморбідних особливостей особистості, від соціальних і сімейних умов життя, наявності у вагітних стресових ситуацій та переживань, пов’язаних з ними [30]. Що ж стосовно формування симптомів, депресії на біологічні зміни не мають прямого впливу, проте, вони діють опосередковано через значний вплив психосоціальних факторів стресу та симптомів тривоги [90]. Жінки, які позбавлені соціальної підтримки або партнерів, особливо вразливі, щодо тривожних симптомів, а така симптоматика є предиктором симптомів тривоги та депресії у післяпологовому періоді [94].

Емоційні переживання жінок під час вагітності мають певну специфіку, що пов’язана з її терміном та відрізняються від переживань поза вагітністю. Найбільш критичними в емоційному плані є І та ІІІ триместри вагітності [26]. Серед факторів, які також впливають на психоемоційний стан жінки та її готовність до вагітності, пологів і подальшого виховання дитини, є вік жінки, а також наявність у неї досвіду попередньої вагітності та пологів.

Вагітність у жінок віком до 20 років характеризується наявністю психоемоційного стресу з високим рівнем СТ, психологічною неготовністю до вагітності, пологів та догляду за дитиною, а, відповідно, і до адекватного реагування на будь-яку інформацію, що її стосується, незважаючи на те, що базова тривожність у цих жінок залишається на середньому рівні [31].

Особливої уваги заслуговує проб­лема вагітності у неповнолітніх, перебіг якої відбувається на тлі несприятливого соціального фону та наявності екстрагенітальної патології (ЕГП). Вагітні підлітки виявляються абсолютно непідготовленими до тих змін у житті, з якими вони зустрічаються у період вагітності та пологів. Крім того, для підліткового віку характерна надцінність власної привабливості та переживання відносно зовнішності під час вагітності, що може мати суттєве значення у виникненні психоемоційної кризи [52].

Першу вагітність теж розглядають як час стресу, особ­ливо для молодої жінки, у якої психічна рівновага необхідна для того, щоб мати справу з невпинними вимогами безпорадного, залежного немовляти, ще не встановилася надійно [4, 49]. При цьому, це досвід переживання глибокої біологічної ідентифікації зі своєю матір’ю, що може знову активувати найсильніші амбівалентні почуття [58]. Психодіагностика у жінок, які вагітні вперше, дозволила встановити найвищий рівень СТ у порівнянні з повторно вагітними. Це вказує на те, що у жінок, які вагітні вперше, викликають занепокоєння, насамперед, зміни, що відбуваються в організмі, новина про вагітність, зміна стилю життя, усвідомлення вагітності [14].

Високий рівень тривожності та помітно нестабільний психоемоційний стан характерні також для вагітних з великим інтергенетичним інтервалом, що теж має бути невід’ємною складовою стандартної схеми обстеження у жіночій консультації [63].

Сучасні дослідження свідчать, що вагомим патогенетичним механізмом розвитку дисфункції плаценти є неповноцінність інвазії трофобласта, унаслідок чого розвиваються редукція матково-плацентарного кровообігу, гіпоплазія плаценти, локальні ішемічні зміни. Однак, значною також є і роль хронічного психоемоційного стресу у формуванні затримки росту плода (ЗРП), під впливом якого на тлі різного рівня стресостійкості з’являються прояви дистресу як з боку вагітної, так і плода, що своєю чергою, призводить до виникнення дезадаптації у системі мати-плацента-плід, найнесприятливішою ознакою чого є порушення росту плода [2].

Перебіг вагітності з високим ступенем хронічної психоемоційної напруги супроводжується порушенням функціонування системи мати-плацента-плід і компенсаторно-пристосувальних механізмів наприкінці вагітності, що призводить до розвитку дисфункції плаценти та відповідно має вплив на стан плода [46].

Встановлено, що морфофункціональні зміни при психоемоційному стресі вагітних, який супроводжується високими СТ та ОТ, обумовлюють зростання периферичного судинного опору в маткових артеріях, артеріях пуповини та низхідній аорті плода з компенсаторним зменшенням резистентності судин головного мозку, спрямованим на можливе поліпшення кровопостачання мозку [73].

На сьогодні є доведеним той факт, що материнська тривога та народження дітей з низькою масою тіла пов’язані [89]. Такі зміни також можуть бути обумовлені впливом гормонів стресу [93].

Складно переоцінити вплив соматичної патології на стан вагітної та наслідки розродження. Вона часто призводить до розвитку акушерських ускладнень, а також може обумовлювати необхідність абдомінального способу розродження, який також істотно підвищує ймовірність багатьох ускладнень [42]. ЕГП у жінок залишається однією з основних причин важких ускладнень вагітності і пологів, які сприяють зростанню материнської та перинатальної захворюваності. Наявність діагнозу ЕГП само по собі є важливим стресовим фактором під час вагітності [59]. Дослідження психологічних особливостей жінок з ускладненим перебігом вагітності, які мають ЕГП, що впливає на її перебіг, дозволили виділили їх характерні психологічні особливості: емоційну нестійкість, невпевненість в собі, дратівливість, високий рівень СТ та ОТ, залежність від оточуючих, недовірливість, стомлюваність, вразливість, схильність до гострого переживання невдач, до підвищеного почуття провини [8].

Серцево-судинні захворювання належать до найпоширеніших у світі. Серед функціональних захворювань серцево-судинної системи у вагітних нейроциркуляторна дистонія (НЦД) посідає одне з перших місць, сприяючи ускладненням вагітності, пологів, післяпологового періоду. У даної категорії вагітних досить високий рівень основних психо-соціальних факторів ризику, що об’єднуються під загальною назвою «стрес», або емоційне напруження, та які мають виняткову роль у механізмах виникнення різноманітних ускладнень вагітності та пологів [54].

Дослідження психоемоційного стану в сукупності з показниками стану вегетативних функцій обстежених жінок свідчать про значне напруження адаптаційних процесів при аліментарно-конституціональному ожирінні [76]. Однак, і при аліментарній недостатності маси тіла дослідження свідчать про високий рівень ОТ та СТ, зменшення компенсаторно-адаптаційних реакцій, які можуть мобілізувати організм для того, щоб відреагувати на стресове навантаження [28].

Загрозу переривання вагітності внаслідок незрозумілих причин багато авторів вбачають у дії стресових факторів різного походження. Практично всі вони приходять до виснов­ку, що існують певні психологічні особ­ливості, які є передумовою переривання вагітності [12]. Невиношування розглядають не як захворювання, а як симптом неблагополуччя гормональної, імунної, нервової систем, або результат інфікування тощо. Однак, при явній поліетіологічності, різні форми невиношування об’єднує наявність психосоматичного забарвлення [47]. Дослідженнями встановлено зв’язок психоемоційних і індивідуально-характерологічних особливостей жінок із загрозою переривання та невиношування вагітності [24]. У вагітних з невиношуванням має місце високий рівень психічних розладів (невротичні, пов’язані зі стресом та соматоформні розлади, розлади зрілої особистості та поведінки у дорослих, афективні розлади (легкий депресивний епізод), розлади, зумовлені ушкодженням або дисфункцією головного мозку [21]. Виявлені зміни свідчать про високий рівень психоемоційної напруги. Виражена емоційність, високий рівень нейротизму та надмірна тривога впливають на перебіг пологів та стан плода [50]. Ще однією особливістю є той факт, що для вагітних з невиношуванням характерні такі психоемоційні особливості, як схильність до значних коливань настрою, більшого темпу наростання та інтенсивності зовнішніх проявів емоційних реакцій.

Таким чином, у даного контингенту жінок утворюється «стресо-симптоматичне характерологічне коло», що підсилює негативні переживання та емоційні коливання, які, в свою чергу, підсилюють і соматичну симптоматику [73].

Для жінок зі звичним невиношуванням вагітності поряд з високою ОТ, депресивними реакціями, зниженим самопочуттям та активністю характерні прояви авторитарності. Вони егоїстичні, а також з підозрою, агресивністю та недоброзичливістю ствляться до оточуючих. Тип психологічного компоненту гестаційної домінанти (ПКГД) у даного контингенту жінок має тенденцію до ейфорії, спрямованої на уявлення про майбутнє. Також мають місце ознаки тривожного та депресивного типу ПКГД [9]. Високий рівень психоемоційного напруження, який має місце на догестаційному етапі, впливає на гормональний статус, характер гладком’язових скорочень, а також формування загального адаптаційного процесу [39].

У вагітних з обтяженим акушерсь­ким анамнезом, плодовими втратами у ІІ триместрі встановлено посилення проявів загрози переривання вагітності, які пов’язують саме з високим рівнем тривожності та субдепресивними змінами [29]. Тому, наявність в анамнезі перинатальних втрат є чинником ризику не тільки в аспекті фізичного здоров’я та якості виношування наступних вагітностей, але й в аспекті психічного здоров’я як матері, так і наступних народжених дітей.

Психіка будь-якої жінки, особливо при першій вагітності, не є готовою до травми. Крім того, вона може знаходитись в особливому сенситивному стані, тому негативна звістка про несприятливе закінчення вагітності може викликати у неї шок, після цього – біль, який може паралізувати чи «звести з розуму», порушуючи захисні механізми психіки, не даючи використати адаптивні реакції стратегії боротьби з такими станами. Пізніше з’являється відчуття провини, гніву, заперечення, депресії [24]. Переживання психологічної травми від родини вимагає часу, тобто чим сильніша травма, тим більше часу потрібно для переживання та повернення до звичайного життя, а у випадку народження дитини-інваліда від родини вимагається повна зміна звичного життя [16].

Результати систематичного огляду та мета-аналізу свідчать про суттєвий зв’язок між материнською тривогою і передчасними пологами [89, 95]. На зростання частоти передчасних пологів, а відповідно і пізнього початку грудного вигодовування впливає також депресія під час вагітності [82, 85, 97].

На сьогодні не слід недооцінювати роль стресу у порушенні репродуктивної системи, та у виникненні проб­лем з ефективним зачаттям та його негативний вплив на подальшу динаміку лікування у випадках встановлення діагнозу неплідності [56]. У жінок з невиношуванням вагітності, а також вагітних, які перенесли неплідність в анамнезі, наявні спільні риси – прихована тривога і напруження, посилені соматичними фіксаціями, помірно збільшені показники СТ та ОТ; у них частіше виявляються ознаки депресивних, іпохондричних та астенічних рис [70]. Легка ступінь депресії спостерігається у всіх пацієнток з неплідністю в анамнезі, а у випадку переривання вагітності психоемоційний стан характеризується ще й високим рівнем тривоги [45]. Важливим є те, що неплідність не тільки впливає на емоційний стан пацієнтки, але і вносить елемент стресу у відносини між партнерами [5].

У жінок, вагітність яких ускладнилася пізнім гестозом, відзначається більш високий психосоматичний індекс, а також зростання бального показника нервово-психічної напруги (середня ступінь нервово-психічної напруги). На чолі з високою тривожністю, стан таких жінок характеризується високим рівнем напруги у поєднанні з помірною активацією [38]. Дезадаптація психоемоційного стану матері при прееклампсії, поглиблена порушеннями кровоплину в системі мати-плацента-плід, спричиняє бідність та неадекватність емоційних реакцій плода, які не відповідають терміну гестації та більш значні при тривалому перебігу дисфункції плаценти [13]. Надмірно підвищений рівень СТ може як провокувати, так і посилювати прояви гіпертензивних розладів під час вагітності [3]. Одним з факторів, який збільшує ризик розвитку прееклампсії, є депресія [83, 91, 92].

Психологічні порушення впливають не тільки на перебіг вагітності та її розродження, а й на стан матері після пологів. Психологічні порушення, в тому числі й післяпологова депресія, значно частіше відзначаються у жінок з ускладненим перебігом пологів та оперативним розродженням [33]. Важливо зазначити, що вагітність та майбутні пологи сприймаються жінками з патологічним перебігом вагітності, як стресова ситуація. При цьому патологія репродуктивної та екстра­генітальної сфери сприяє поглиб­ленню пережитого стресу в період вагітності до рівня дистресу [40].

Отже, дослідження конституціональних, індивідуальних та особистісних рис вагітних, а також урахування ролі психосоматичного компоненту дасть можливість розширити діапазон значущих досліджень, не збільшуючи матеріальні збитки системи охорони здоров’я. Одним з важливих моментів у роботі з вагітними є комплексний підхід в оцінці її стану. Актуальним є вивчення і психосоматичних взаємовпливів у вагітних з ЕГП, що аргументовано наявністю соматичних скарг, які унеможливлюють адекватну оцінку та відповідно, виявити групу жінок з психоемоційною дезадаптацію [6, 18, 20, 43, 44]. Тому важливого значення набуває володіння допоміжними діагностичними методами, які не потребують клінічної кваліфікації лікарів на рівні лікарів спеціалізованої ланки. Психодіагностичні методики допоможуть лікарям акушерам-гінекологам, сімейним лікарям та лікарям-психотерапевтам отримати більш детальне уявлення про психосоматичний стан жінки, її стиль переживання і ставлення до вагітності та материнства, і за потреби, своєчасно надати жінці кваліфіковану психологічну допомогу.

Повний перелік літератури  на сайті www.extempore.info

«ПЛЮС» І «МІНУС» Менеджмент ведення резус-конфліктної вагітності

Гемолітична хвороба новонародженого (або фетальний еритробластоз) займає друге місце серед причин мертво­народження і діагностується приблизно у 0,5% новонароджених.

Захворювання виникає внаслідок плодово-материнської кровотечі, внаслідок потрапляння крові плода в материнське кров’яне русло протягом вагітності чи під час пологів.

Резус-конфлікт – це гуморальна імунна відповідь резус-негативної матері на ерит­роцитарні антигени резус-позитивного плода, при якій утворюються антирезусні антитіла. Антитіла проходять через плаценту, зв’язуються з антигеном, присутнім на еритроцитах плода, і викликають їх гемоліз. Захворювання характеризується трьома типовими проявами – генералізований набряк, неонатальна жовтяниця та анемія. При важкому перебігу захворювання може призвести до внут­рішньоутробної загибелі плода. При відсутності своєчасної діагностики та лікування резус-сенсибілізації у вагітних, перинатальна смертність складає близько 17,5%, мертвонародження – до 14%. Частота резус-несумісності у популяції обумовлена поширеністю Rh-антигена: 15% у європейців (до 70% серед басків, що проживають на території Франції та Іспанії), до 5,5% серед афро­американців, в Японії, Китаї – до 0,5% (Avery’s Neonatology: Pathophysiology & Ma­na­gement of the Newborn. Mhairi G.MacDonald, Mary M. K. Seshia, Martha D. Mullett. Lippincott Williams & Wilkins, 2005).

Перше нагадування про набряк новонародженого зустрічається у працях Гіпократа. У літературних джерелах за період ХVII–XIX сторіччя були описані кілька подібних випадків. Schridde у 1905 році зробив припущення, що екстрамедулярний гемопоез в печінці та селезінці, а також велика кількість молодих ерит­ро­­цитів в крові є реакцією на анемію та впровадив термін «еритробластоз». (Schriedde, H. Weitere Untersuchungen uber die Kornelungen der Plasmazellen/ H. Schriedde// Centralbl. Allg. Pathol. Anat. – 1905).

У 1931 році вперше був доведений зв’язок між водянкою плода, жовтяницею та гемолітичною хворобою новонародженого. Darrow (Icterus gravis (erythrobla stosis neo­natorum, examination of etiologic considerations)/ R. R. Darrow// Arch. Pathol.– 1938) у 1938 році висунув теорію щодо імунного походження гемолізу еритроцитів. На його думку, еритроцити плода, проникаючи у судинне русло матері, сприяють утворенню антитіл на чужорідний гемоглобін, які трансплацентарно переходять у кров’яне русло плода та руйнують його еритроцити. Відкриття резус-антигена в 1940 році сприяло точному розумінню патофізіологічних механізмів еритробластозу плода. Трохи згодом вчені Великобританії та Америки встановили, що антирезус-імуноглобулін, введений резус-негативним жінкам у після­пологовому періоді, знижує вірогідність розвитку імунізації при наступних вагітностях (Finn, R. Clarke C. A., Donohoe W. T. A. et al. // Br. Med. J. 1961), а дослідники з Німеччини(Schneider, J. Die profyla xe der Thesis-sensibilisierung mit Immu noglobulin anti-D/ J . Schneider // Arztl. Forschung. –1967) довели, що при вже наявній сенсибілізації анти резус імуно­­глобулін неефективний.

При введенні антигенів системи «резус» в організм людей з резус-негативною кров’ю виробляються антирезус-антитіла. Іноді сенсибілізація відбувається при першій вагітності, але в деяких випадках – лише при 4–5-й вагітностях. Встановлено, що при наступних вагітностях захворювання має тяжчий перебіг, ніж при сенсибілізації, виявленій при першій вагітності.

 На сьогодні виявлено 236 антигенів еритроцитів, які містяться у 29 генетично незалежних системах, серед них 55 різновидів антигенів системи «резус», які виявляються за допомогою специфічних антисироваток. Гемолітична хвороба плоду або новонародженого також може бути викликана іншими антигенами групи резус (Rh-система крові складається з антигенів C, c, D, E, e та G-антигену), а також так званими «нерегулярними антигенами» не резус-групи, такими як антигени Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee та Cc, та іншими. Тому частіше використовується термін «еритроцитарна» або «резус»-аллоімунізація. Не завжди титр материнських антитіл та анамнез захворювання при попередніх вагітностях прогнозують початок анемії плода. Несумісність типів крові за АВО не викликає фетального еритро­бластозу.

Імунні антитіла відносяться до класу глобулінів M, G, A. За серологічними властивостями антитіла поділяють на «повні» (сольові аглютиніни) та «неповні». «Повні» антитіла виявляються на ранніх стадіях імунної відповіді та відносяться до фракції Ig M, вони мають велику молекулярну масу та не проникають через плацентарний бар’єр. Тому ці антитіла не відіграють особливої ролі у розвитку гемолітичної хвороби. «Неповні» антитіла відносяться до фракції Ig G, беруть участь в аглютинації, преципітації та імунному лізісі, легко проникають через плацентарний бар’єр та є основною причиною розвитку гемолітичної хвороби у плода.

Рівень Ig G у плода та тяжкість гемолітичної хвороби пов’язані з концентрацією материнських антитіл. До 24 тижнів вагітності трансплацентарний перенос Ig G повільний, тому гемолітична хвороба плода до цих термінів зустрічається рідко. У пізні терміни рівень переносу антитіл збільшується, а під час пологів рівень Ig G плода стає більшим рівня Ig G матері і гемоліз стає максимальним.

Під час нормальної вагітності ерит­роцити плода проникають через плацентарний бар’єр у 5% жінок в I триместрі, в 15% – протягом II тримест­ру, та до 30% – протягом III. Сприяє резус-сенсибілізації порушення цілісності ворсин хоріона (гестози, загроза переривання вагітності, екстра­генітальна патологія, інвазивні втручання). Фето-материнська крово­теча при амніоцентезі трапляється у 20%, при штучних пологах – у 15% випадків. Частота допологової первинної імунізації протягом першої резус-несумісної вагітності складає менше 1%.

На першому пренатальному візиті всі жінки проходять діагностику типу крові та Rh-належності. Якщо жінка має резус-негативну кров, то визначається тип крові та зиготності батька (якщо батьківство є певним). Коли батько має резус-негативну кров, подальше тестування непотрібне. Якщо він є резус-позитивним, вимірюється рівень антирезусних антитіл у матері. Якщо титри є позитивними, але меншими, ніж критичне лабораторне значення (зазвичай від 1:8 до 1:32), повторні вимірювання проводяться кожні 2–4 тижні після 20-го тижня гестації. Якщо значення титрів антитіл перевищує критичне, визначається кровоплин середньої мозкової артерії плоду (CМA) з інтервалом від 1 до 2-х тижнів (залежно від вихідних даних та історії пацієнта) з метою прогнозування тяжкості анемії плода. Найбільш розповсюджений спосіб виявлення антирезусних антитіл – пряма та непряма проба Кумбса із застосуванням антиглобулінової сироватки. Пряма проба застосовується для визначення антитіл, вже фіксованих антигенами на поверхні еритроцитів. Непряма проба Кумбса широко застосовується для виявлення антитіл у сироватці крові: у вагітних, при проведенні проб на сумісність крові, при посттрансфузійних ускладненнях.

Тест Kleinchauer-Betke розроб­лений у 1957 р. для визначення фетального гемоглобіну в кров’яному руслі матері, він підтверджував факт плодово-материнської кровотечі, яка і призводить до початку захворювання. Тест базується на розбіжностях у розчинності фетального гемоглобіну та зрілого гемоглобіну в кислому середовищі. Більш точним, швидким і сучасним є метод проточної цитометрії (QuikQuant), для якого використовують моноклональні антитіла до фетального гемоглобіну та реагент (пропія йодид).

Протягом останніх 10 років впроваджується неінвазивне визначення резус-фактору плода (на сьогодні доступне генотипування D, C, с, E, е та K антигенів) з виділеної вільної фетальної фракції ДНК з плазми крові вагітних жінок. Визначення гену RHD в материнській крові проводиться у Північній Америці, неінвазивне тестування інших генів (наприклад, RHCE, KEL) доступне в Європі. Це дозволяє на ранніх стадіях вагітності визначити плоди групи ризику та уникнути непотрібної імунізації.

Дослідження показали, що приблизно 99% жінок мають плодово-материнську кровотечу до 4 мл при пологах.

Антенатальна плодово-материнська кровотеча є патологічним станом з широким спектром клінічних змін. Призводячи вторинно до виникнення анемії, плодово-материнська кровотеча може мати руйнівні наслідки для плода.

Найбільш вірогідний час отримання первинного стимула – після­пологовий період. У пологах найбільш часто відбувається трансплацентарна трансфузія, особливо при оперативних втручаннях.

Клінічні обставини, що частіше пов’я­зані з великою плодово-мате­ринською кровотечею:

• травматичні пологи, включаючи кесарів розтин;
• ручне виділення плаценти;
• мертвонародження;
• травма живота протягом ІІІ триместру;
• багатоплодова вагітність;
• невияснений набряк плода.

Посилений гемоліз еритроцитів призводить до підвищення рівня непрямого білірубіну в крові та жовтяниці. Непрямий білірубін токсичний та не виводиться нирками, порушує тканевий метаболізм, включаючи тканеві ферменти та процеси фосфорилювання. В результаті, у печінці порушується синтез білків, що призводить до гіпопротеїнемії та підвищення проникливості судин, зниження онкотичного тиску в плазмі крові. Виникає серцева недостатність, застій у великому колі кровообігу, що призводять до випоту рідини в тканини та порожнини – розвивається анасарка (підшкірний набряк, гідроторакс, гідроперикард, асцит).

При гіпербілірубінемії вражаються підкоркові та стовбурові ядра головного мозку, в результаті чого розвивається ядерна жовтяниця – білірубінова енцефалопатія. Ризик такого ускладнення у доношених дітей з гемолітичною хворобою виникає при концентрації непрямого білірубіну близько 340 мкмоль/л. Факторами ризику розвитку білірубінової енцефалопатії є недоношеність та низька маса тіла при народженні, гіпоксія, ацидоз, інфекція, гіпотермія, гіпоглікемія, тяжка анемія, внутрішньо­черепні крововиливи. У недоношених дітей таким небезпечним рівнем є 256–270 мкмоль/л.

При руйнуванні еритроцитів, поряд з гемоглобіном, який є джерелом білірубіну, вивільнюється велика кількість біологічно активних речовин, в тому числі ферментів тромбогенезу та фібринолізу. Під впливом тромбо­­пластичних елементів розвивається ДВЗ-синдром, з’являються крововиливи, порушується трофіка тканин плаценти, печінки, мозку плода.

Найбільші труднощі викликає антенатальна діагностика гемолітичної хвороби плода. Вона передбачає як встановлення факту сенсибілізації еритроцитарними антигенами, так і ступінь ураження плода антитілами матері. За даними літератури, між ступенем ізоімунізації матері та тяжкістю захворювання плода у багатьох випадках встановлюється пряма залежність: при меншому титрі (від 1:2 до 1:16) частіше діти народжуються неушкод­женими чи з легкою формою захворювання.

Показання до дострокового розрод­ження при Rh-конфлікті (згідно чинного наказу МОЗ України №676 від 31.12.2004):

1. Титр антитіл дорівнює чи перевищує 1:64 (критичний рівень);
2. Наростання титру при повторному аналізі у 4 рази;
3. Оптична щільність навколоплідних вод 0,35–70 і вище; концентрація білірубіну в амніотичній рідині 4,7–9,5 мг/л;
4. УЗ-ознаки гемолітичної хвороби у плода;
5. Мертвонародження та народження дітей із гемолітичною хворобою в анамнезі.

Тактика ведення вагітності та пологів при резус-ізоімунізації (алгоритм з наказу МОЗ України №676) (див. рис. 1).

Вибір тактики ведення вагітних з ізо­імунізацією по Rh-фактору представлений у алгоритмі (наказ МОЗ України №676) (див. рис. 2).

Метою управління материнською резус-аллоімунізацією є виявлення анемічних плодів внутрішньоутробно та лікування їх шляхом внутрішньоматкового замінного переливання або припинення вагітності (шляхом природніх пологів або кесаревого розтину).

 Розвиток ультразвуку в 70-ті роки дозволив детально досліджувати плід, а також виконувати інвазивні внутрішньо­­маткові втручання. Ще у 1961 році Liley розробив прогностичну шкалу для оцінки ступеню тяжкості гемолітичної хвороби плода та ризику внутрішньоутробної анемії, засновану на показниках оптичної щільності білірубіну в навколоплідних водах (вище 450 нм). (Liley A. W. Liquor amnii analysis in the management of the pregnancy complicated by Rhesus sensitization. American J.Obstet. Gynecol. 1961; Liley A.W. The use of amniocentesis and fetal transfusion in erytroblastosis fetalis. Pediatrics. 1965.)

Амніоцентез дозволяє визначити ступінь тяжкості анемії за рівнем білірубіну, присутнього в амніотичній рідині внаслідок гемолізу еритроцитів плода. Але цей метод не надає жодних відомостей про кровотворну реакцію плода, і для контро­лю за перебігом вагітності зазвичай потрібні послідовні процедури. Недоліками є недостатня точність до 27 тижнів вагітності та складнощі прогнозування тяжкості анемії.

Кордоцентез є єдиним надійним методом прямого визначення концентрації гемоглобіну. Дослідження крові плода, отриманої шляхом кордоцентезу, дозволяє встановити діагноз гемолітичної хвороби та оцінити ступінь тяжкості захворювання та показання щодо проведення внутрішньоутробної гемотрансфузії. Проте це інвазивне втручання пов’язане з такими ускладненнями, як інфекція, кровотеча з пунктованої ділянки пуповини, транзиторна брадикардія, фето-материнська кровотеча, яка може погіршити аллоіммунізацію плода та призвести до його загибелі.

Впровадження неінвазивного тесту на фетальну анемію було метою багатьох дослідників останніх років. Плід адаптується до гемодинамічних змін, і ці компенсаторні зміни можна оцінити за допомогою допплерівського ультразвуку. G. Mari та його команда з Baptist Memorial Hospital-Memphis, США, у 2000 році дослідили, що шляхом вимірювання пікової систолічної швидкості середньої мозкової артерії плоду (MCA PSV) можливо неінвазивним шляхом прогнозувати розвиток фетальної анемії у плодів групи ризику за резус-конфліктом (Mari G. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N. Engl. J. Med. 2000) (рис. 3).

 MCA PSV плода добре корелює з концентрацією гемоглобіну та гемато­­критом. Цей метод грунтується на тому, що анемічні плоди мають підвищену швидкість кровотоку (гіпердинамічний кровообіг). Переваги вивчення середньо-мозкової артерії, а не інших судин, полягають у тому, що він дозволяє вимірювати швидкість без корекції кута, оскільки в осьової площині кут інсонації MCA близький до 0°, що покращує відтворюваність.

Метод вимірювання пікової систолічної швидкості в середньо-мозковій артерії (PSV MCA) при діагностиці анемії плода різного ступеня тяжкості має практично 100% чутливість та специфічність.

Розрахувати ступінь тяжкості анемії за показниками PSV MCA, а також об’єм гемотрансфузії (в мл), згідно терміну гестації та показників гематокриту плода з гемолітичною хворобою та донора, можна за допомогою online-калькулятора за посиланням https://medicinafetalbarcelona.org/calc/.

З 1982 року стандартом корекції анемії плода є внутрішньоутробна внут­рішньосудинна (у вену пуповини) гемотрансфузія під ультразвуковим контролем. На сьогодні і в Україні є медичні центри, що успішно проводять дану маніпуляцію. Інтрасудинна трансфузія – це ефективний метод лікування анемії плода. Її мета – підтримати плід до гестаційного віку, коли розродження може бути безпечним. Під час виконання кордоцентезу в вену пуповини водять еритро­цитарну масу, збіднену лейкоцитами і тромбоцитами Rh-негативної 0 (І) групи крові. Набрякова форма супроводжується вираженою гіпоальбумінемією, яка коригується веденням розчину альбуміна разом з еритроконцентратом. В результаті успішної терапії відновлюється онкотичний тиск і вільна рідина з серозних порожнин переходить у кровоносне русло. Об’єм еритроконцентрату та кратність виконання трансфузій залежить від терміну гестації, тяжкості захворювання, рівня гематокрита плода і донора, передбачуваної маси і об’єму циркулюючої крові.

В цілому менеджмент інтраваскулярних трансфузій дає хороші результати. Рівні плодових втрат вищі при тяжкому перебігу захворювання, особливо при гемолітичній хворобі, що виникає рано (до 20 тижнів), у зв’язку з технічними складнощами доступу до пуповини дрібного розміру. У 2007 році госпіталь принцеси Анни, Саусамптон, Великобританія, опублікував свій перший досвід інтраперитонеальної трансфузії. Пацієнти, що були відібрані для даного дослідження, мали попередній обтяжений анамнез та підвищений рівень анти резус-антитіл на час взяття у групу. Рішення щодо трансфузії приймалось на основі даних PSV MCA, як індикатора анемії плода. Найменший термін гестації – 15 тижнів, у плодів зі складностями доступу до судин пуповини процедура проводилась регулярно до тих пір, поки з ростом плода не поліпшились умови доступу до пуповини. Час розродження пролікованих плодів групи — 32–37 тижнів, кількість проведених втручань: від 2 до 4. Попередні дослідження вказують на частоту перинатальних втрат біля 24% після інтраваскулярних втручань в терміні менше 20 тижнів. Інтраперитоніальні трансфузії є безпечними та досить ефективними у випадку розвитку анемії в малому терміні гестації (N. Crawford, R. Parasuraman, S. Boxall, D. T. Howe. Outcomes of severe Rhesus isoimmunisation requiring treatment at £20 weeks gestation managed with early intraperitoneal transfusions. ISUOG, Rome 2016).

Методом профілактики розвитку гемолітичної хвороби є введення антирезусного імуноглобуліну під час вагітності або після пологів.

Анти-D-імунноглобулін – це продукт крові, що містить високий титр антитіл до резус-антигенів еритроцитів. Він отриманий з плазми людини та ефективний у профілактиці активної резус-аллоіммунізації. Можливий шлях введення препарату – внутрішньо­венний або внутрішньом’язовий, тривалість дії обох шляхів однакова.

Після внутрішньовенного введення початкові рівні анти-D-антитіл у сироватці крові вище протягом першого тижня, але потім мають аналогічний внутрішньом’язовому введенню рівень (до 3 місяців).

Високий рівень циркулюючих анти-D антитіл може бути корисним, коли відомий термін плодово-материнської кровотечі (наприклад, післяпологовий період, кровотеча в III триместрі – тоді доцільне введення препарату внутрішньовенно), але для антенатальної профілактики достатньо внутрішньом’язової ін’єкції.

Після введення анти-D-імуно­глобуліну у жінок стає позитивним скринінг на антирезусні антитіла. Ця реакція зазвичай буде у низькому титрі чи слабореактивна. Зазвичай, проведення тестування після імунізації не рекомендоване. Aнти-D імуноглобулін проникає через плаценту і зв’язується з еритро­цитами плоду, не викликаючи гемолізу, анемії або жовтяниці. У дослідженні 20% Rh-позитивних дітей, народжених матерями, які отримали передпологову дозу анти-D імуноглобуліну, демонстрували позитивний «прямий» антиглобуліновий тест, проте їх рівень гемоглобіну та білірубіну не відрізнявся від резус-негативних дітей. Препарати анти-D-імуноглобулінів ніколи не були пов’язані з трансмісивними інфекція­ми, такими як ВІЛ або гепатити В та С. Всі донори суворо перевіряються.

Післяпологова іммунопрофілактика з використанням анти-D-імуноглобуліну діє у Великобританії з 1969 ро­ку.  Програма відзначилась вражаю­чим успіхом: за даними RCOG, смертність, пов’язана з Rh-алло­іммунізацією, знизилася з 46/100 000 народжень в 1969 році до 1,6/100 000 у 1990 році.

Керівні принципи щодо імунопрофілактики RhD впроваджені Британським королівським коледжем акушерів та гінекологів (RCOG) з 1976 року і були переглянуті кілька разів. Останні чинні гайдлайни розроблені спільною робочою групою Британського товариства з гемотрансфузії (BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion medicine, 2013) та RCOG (The Use of Anti-D Immunoglobulin for Rhesus D Prophylaxis.RCOG, Green-top Guideline No. 22, March 2011; The Management of Women with Red-Сell Antibodies During Pregnancy. RCOG, Green-top Guideline No. 65, May 2014).

Рекомендації SOGC (Канадського товариства акушерів-гінекологів) перегукуються з настановами британських колег (Prevention of Rh allo­immunisation. SOGC Clinical Practice Guidelines No. 133, September 2003).

1. Анти-D Ig у дозі 300 мкг слід вводити внутрішньомязово чи внут­рішньовенно протягом 72 годин після пологів несенсибілізованій резус-негативній жінці при пологах резус-позитивним плодом. Додаткова доза анти-D Ig може бути призначена при плодово-материнській кровотечі більше 15 мл плодових еритроцитів (приблизно 30 мл цільної крові).
2. Якщо анти-D Ig не вводили протягом 72 годин після пологів або іншої потенційно сенсибілізуючої події, його слід призначити одразу після встановлення такої потреби, протягом 28 днів після пологів чи події.
3. Проведення рутинного тесту післяпологових плодово-материнських кровотеч (тест Kleinchauer-Betke) всім резус-негативним матерям не є виправданим.
4. Всі резус-негативні вагітні, при невизначеному типі крові плода чи визначеній резус-позитивній його належності мають отримати профілактику 300 мг анти-D Ig в 28 тижнів вагітності (альтернативно, дві дози по 100–120 мг можуть вводитись двічі: в 28 та 34 тижні гестації).
5. Всім вагітним жінки (D-негативним або D-позитивним) необхідно провести тест на непрямий антиглобулін («непряма» проба Кумбса) під час першого пренатального візиту, та повторно в 28 тижнів.

        Можна запропонувати всім резус-негативним вагітним жінкам Rh-тестування батька дитини для ліквідації непотрібного введення препарату крові (у випадку, якщо факт батьківства точно відомий).

6. Вагітним жінкам, що мають слабку експресію D-антигену (так званий «Du-позитивний» або «слабкий D» тип крові) не проводять профілактичне введення анти D-імуноглобуліну.
7. Не потрібно повторно вводити передпологову дозу Rh-іммуноглобуліну в 40 тижнів вагітності, за умови, що попередня імунізація проведена не раніше 28 тижня вагітності.

        Після введення однієї дози анти-Д-імуноглобіліну, антитіла циркулюють у крові матері протягом 3-х місяців.

8. Після викидня, загрози переривання вагітності або індукованого аборту протягом перших 12 тижнів вагітності десенсибілізованим резус-негативним жінкам слід вводити мінімальну дозу анти-D імуноглобуліну (120 мкг).

        Після 12 тижнів вагітності їм слід ввести стандартні 300 мкг.

9. При перериванні вагітності (аборті) необхідно визначити тип крові та наявність антирезус-антитіл у жінки, але якщо ці результати встигли отримати протягом вагітності, скринінг на антитіла не потрібно повторювати.
10. Анти-D імуноглобулін слід також призначити несенсибілізованим резус-негативним жінкам при позаматковій вагітності. Мінімум 120 мкг має бути призначено до 12 тижнів вагітності та 300 мкг – після 12 тижнів.
11. При пухирцевому занеску також необхідно призначати анти-D Ig несенсибілізованим резус-негативним жінкам через можливість часткового міхурцевого занеску. Якщо напевно встановлений факт повного міхурцевого занеску – можна утриматись від призначення анти-D імунопрофілактики.
12. Проведення інвазивних втручань не протипоказане резус-нега­тивним жінкам, але після втручань є обов’язковою профілактика резус-конфлікту.

        При амніоцентезі анти-D імуноглобулін слід вводити в дозі 300 мкг (несенсибілізованим D-негативним жінкам). При біопсії хоріону, проведеній до 12 тиж., анти-D імуноглобулін слід призначити в дозі 120 мкг та в дозі 300 мкг – при проведенні біопсії плаценти після 12 тижнів вагітності. Після кордоцентезу слід вводити 300 мкг анти-D Ig.

16. Кількісний тест плодово-материнської кровотечі (тест Klein­­cha­uer-Betke) проводиться при подіях, потенційно пов’язаних з травмуванням та порушенням плодово-маткового бар’єру (наприклад, відшарування плаценти, тупа травма живота, кордоцентез, плацента previa з кровотечею). Існує великий ризик розвитку плодово-материнської кровотечі більше 30 мл у зв’язку з такими подіями, особливо при травмі живота.
17. Анти-D 120 мкг або 300 мкг рекомендовано ввести паралельно під час проведення тесту, ще до отримання його результату. Якщо визначений об’єм кровотечі перевищує той, що покривається вже введеною дозою імунглобуліну (відповідно, 6 чи 15 мл еритроцитів плода), додатково слід ввести по 10 мкг анти-D Ig на кожні 0,5 мл еритроцитів. Ризик масивної плодово-материнської кровотечі найвищий при травмі живота.
18. Перед веденням препарату має бути отримана інформована згода вагітної.

Згідно рекомендацій Національного інституту здоров’я та клінічного удосконалення Великобританії (NICE 2002, 2008) після АВО та Rh-типування зразка пуповиної крові дитини після пологів, підтвердженого як позитивний, всім попередньо несенсибілізованим резус-негативним жінкам вводиться 500 МО (300 мкг) антиD-імуноглобуліну протягом 72 год. після пологів. Материнські зразки крові направляються на тестування об’єму плодово-материнської кровотечі і додаткова доза імуноглобуліну призначається в залежності від результатів тестування.

Коли при масивній кровотечі під час кесарського розтину має місце ауто­гемотрансфузія фільтрованих елементів крові (intara-operative cell salvage), резус-негативним, первинно несенсибілізованим жінкам (якщо в пуповинній крові новонародженого визначений резус-позитивний тип крові) водиться щонайменше 1500 МО (900 мкг) антиD імуноглобуліну. Зразок материнської крові направляється на тестування, і в разі підтвердження об’єму більше ніж 30–45 мл плодово-материнської кровотечі при реінфузії, коригується доза імуноглобуліну.

При внутрішньоутробній загибелі плода, коли немає можливості встановити резус-фактор плода, профілактична доза імуноглобуліну вводиться несенсибілізованим резус-негативним жінкам протягом 72 годин від часу загибелі, не очікуючи пологів.

Ключові моменти

Найбільша кількість еритроцитів плода переміщається в кров’яне русло матері (що призводить до найбільшого ризику материнської сенсибілізації) під час пологів (особливо, травматичних) або після переривання вагітності.

Необхідно проводити скринінг усім вагітним жінкам для визначення групи крові, типу Rh-належності, анти-Rh0 (D) та інших антитіл, які можуть спричинити гемолітичну хворобу.

Якщо жінка знаходяться під загрозою ризику виникнення фетального еритробластозу, необхідно моніторити рівні антитіл і періодично проводити вимірювання швидкості кровоплину середньо-мозкової артерії плода.

Лікування гемолітичної хвороби плода – внутрішньоутробна гемотрансфузія, а при важкій анемії – передчасне розродження у терміні від 32 до 35 тижнів гестації, залежно від клінічної ситуації.

Усі жінки, що мають ризик сенсибілізації, потребують введення Анти (D) імуноглобуліну у 28 тижнів гестації та протягом 72 годин після пологів. Додаткове введення антирезусного імуноглобуліну показане при виникненні ускладень перебігу вагітності та проведенні інвазивних втручань.