КЛОНУВАННЯ ПРИМАТІВ: ЧИ ДАЛЕКО ДО ЛЮДИНИ?

На початку 2018 року китайські дослідники повідомили про успішне клонування приматів. Що таке клонування і чому це важливо?

Клонування (від грецької clonos – гілка) – вирощування біологічної (і генетичної!) копії. Термін запропонував британський біолог і філософ Джуліан Гакслі у 1960 році, причому саме в контексті розмноження людини. Коли ж про клонування кажуть у середовищі експериментальних біологів, то в першу чергу мова йде про отримання копій молекул ДНК і РНК. «Клонувати ген» для науковця – це отримати окрему копію гену у вигляді, доступному для аналізу. Кожен ген (чи інша генетична послідовність) знаходиться в геномі в оточенні тисяч інших подібних елементів, тому для дослідження треба виокремити його, вставити в спеціальну «касету», генетичний вектор або переносник, який дозволяє перенести цей ген до різних модельних клітинних систем, де можна вивчати роботу цього гену, його експресію. Сьогодні молекулярне клонування – цілий розділ експериментальної біології, який об’єднує біохімічні, клітиннобіологічні, фізико-хімічні, мікробіологічні методи. Втім, кого цікавить копіювання якихось там молекул – коли вже будемо копіювати людей?!

Живі організми значно складніші за молекули, з яких вони складаються. Тим не менше, людство навчилося отримувати копії організмів – тобто клонувати їх (!) значно раніше за розуміння хімічного складу живого та й за появу самого поняття «клонування». Коли фермер відрізає «вуса» садових суниць та встромляє їх у ґрунт, то отримує генетичну та біологічну копію батьківської рослини. Коли пивовари заражають пивне сусло тими ж дріжджами, що й минулого разу, вони отримують множинні копії дріжджових клітин. Все це є клонуванням.

А що ж із тваринами? Тварини переважно не розмножуються вегетативно. Звісно, відому всім зі школи гідру можна ділити навпіл, на чверті тощо та отримувати окремі організми. Та й дощового черв’яка лопатою легко «розмножити»: відносно великі фрагменти тварини регенерують до цілої. Проте все це не підходить до найцікавіших нам хребетних тварин. Якщо ми хочемо отримати біологічні та генетичні копії хребетних, то треба маніпулювати з генеративними або зародковими клітинами. Але як?

Постійні читачі нашої рубрики пам’ятають, як це починалося в науці. Німецький ембріолог і Нобелівський лауреат Ганс Шпеман, озброєний волосиною власної маленької доньки, навчився відділяти окремі бластомери зародків амфібій та довів, що перші клітини, на які поділилася зигота, володіють тотіпотенс­тістю – здатністю сформувати цілий організм. А його співробітниця Гільда Мангольд навчилася пересаджувати окремі бластомери від одного ембріона до іншого (Ті, хто пропустив, можуть почитати цю цікаву дослідницьку історію з гендерним аспектом і трагічним кінцем у №1 (85)/2018 нашого журналу).

Наступний крок теж був увінчаний Нобелівською премією. Англійський біолог Джон Гердон у 1950-х роках вирішив перевірити питання, яке займало біологів не менш як півсторіччя: чи ядра всіх клітин однакові?

На той час уже було відомо, що саме в ядрі знаходиться генетична інформація, тому проблема була важлива як для ембріологів, так і для генетиків. Гени складаються з ДНК, яка знаходиться в хромосомах. Хромосоми – паличкоподібні чи хрестоподібні структури – з’являються під час поділу клітини, а між поділами утворюють хроматин (від грецького слова «хромос» – колір, барвник). Саме ця частина клітини забарвлювалася лужними барвниками. Експеримент Гердона був простий за дизайном, проте вимагав дуже тонкої техніки. Потрібно було перенести ядро з соматичної клітини епітеліоциту кишечника дорослої жаби до заплідненої яйцеклітини, з якої попередньо мало бути вилучене власне ядро.

Для цієї роботи клітини кишечника було висаджено в культуральне середовище, де б клітини росли одним шаром, щоб було легко дістатися кожного ядра. З заплідненої яйцеклітини ядро було вилучено за допомогою освітлення ультра­­фіолетовими променями. Потім за допомогою найтонших скляних мікропіпеток, які з’явилися в арсеналі дослідників у другій половині 1940-х років (порівняйте з «волосяними ласо» Шпемана й Мангольд) ядро з культивованої клітини кишечника переносили до цитоплазми зиготи. Десятки експериментів, і, нарешті, 1958 року посміхнулася вдача: зародок зі привнесеним соматичним ядром розвинувся в повноцінний організм, маленького пуголовка жаби Xenopus!

Звісно, знайшлися й скептики. Подумаєш, сказали вони. Ще у 1952 році американські ембріологи Роберт Бріггз та Томас Кінг вже зробили те ж саме. Проте ядра вони брали з ембріональних клітин, з бластули зародка жаби. Але хто сказав, що клітини кишечника у культурі не перетворилися на ембріональні клітини? Довести свою правоту науково суворо Гердон не зміг. Лише 1975 року інша група швейцарських дослідників підтвердила: пуголовка, а за ним і жабу можна отримати з ядра з однозначно диференційованої соматичної клітини – B-лімфоцита на стадії плазмоцита, прямо під час секреції антитіл. Пріоритет і важливу роль Джона Гердона у розвитку клітинних технологій було встановлено та вшановано Нобелівською премією з фізіології та медицини 2012 року.

Але то жаби, істоти на наш людський погляд досить примітивні – водяні, холоднокровні, з зовнішнім заплідненням. Коли вже історія дійде до клонування «вінця природи», спитають нетерплячі читачі? Довелося почекати й у реальному житті – майже 40 років. 1997 року група дослідників із Шотландії оголосила про успішне народження роком раніше першого клонованого ссавця, знаменитої вівці Доллі. У запліднену яйцеклітину, зачату вівцями чорної породи, підсадили ядро з фібробластів дорослої вівці білої породи. Доллі якраз була білою, що, окрім генетичних тестів, наоч­но свідчило про факт клонування. Розроблена технологія відкрила шлях до клонування інших ссавців. На сьогодні клонувати вдалося близько 20 видів ссавців, переважно свійських та сільськогосподарських тварин, а також лабораторних модельних тварин. Корова, коза, собака, кішка, верблюд, миша, щур – усіх цих тварин клонували за 20 років, що пройшли від народження Доллі. Але серед цих тварин не було жодного примата. Звісно, у пресі час від часу з’являлися повідомлення про ніби-то народження клонованої дитини виду Homo sapiens, та жодного разу вони не підтвердилися публікаціями у провідних міжнародних рецензованих журналах. А без таких публікацій скептичні вчені мали повне право стверджувати: дієвої технології клонування людини досі не існує. Ба більше, донедавна не існувало такої технології й для будь-яких приматів, наших еволюційно найближчих родичів. Лише наприкінці 2017 року групі китайських учених вдалося виростити двох здорових макак-крабоїдів – перших приматів, отриманих шляхом переносу ядра соматичної клітини.

Проблеми з приматами неунікальні. Насправді кожен вид тварин має свої особливості будови яйцеклітини та її фізіо­логії, які вимагають адаптації технології. Наприклад, яйцеклітини свиней темні, ядро не видно на тлі цитоплазми, тому його важко знайти й видалити. Тільки додавання флуоресцентних барвників дозволило виявити розташування ядра. Інший складний для клонування вид – звичайний свійський собака. Яйцеклітина домашнього улюбленця дозріває у яйцеводах самиці, умови в яких важко відтворюються в лабораторії. Дослідження 2002—2007 року, що не змогли створити новий організм макаки резуса, тим не менш, виявили одну з причин невдач. Виявилось, що у яйцеклітині приматів наявні два важливі білки, відсутні у ядрі соматичних клітин. Ці білки відповідають за правильний розподіл хромосом у дочірніх клітинах під час поділу на стадії бластуляції. У ядрі соматичних клітин приматів таких клітин не виявлено.

Ядра ембріональних та диференційованих соматичних клітин практично ідентичні в сенсі послідовності ДНК. Але склад активних генів та синтезованих за їхньою програмою білків суттєво відрізняється. Це досягається у клітинах шляхом зміни стану хроматину – комплексу білків, перш за все гістонів, з ДНК. Гістони – це лужні, тобто позитивно заряджені білки. Вони збираються по чотири у маленькі діжечки, на які намотується подвійна спіраль дезоксирибонуклеї­нової кислоти (негативно заряджені кислоти). Чим щільніше негативно заряджена ДНК прилягає до позитивної діжечки, тим компактніший хроматин і тим менше зчитується послідовність гена. Крім центральної структури, гістони мають ще довгі білкові «хвости», деякі амінокислот залишки яких можуть бути хімічно-модифіковані за допомогою спеціальних клітинних ферментів. На гістони від хвости навішуються залишки метилу, ацетилу, фосфату і навіть прикріплюються цілі невеличкі білки, убіквітини та убіквітин-подібні (SUMO). Якщо приєднана група нейтралізує позитивний заряд гістонів, то ДНК звільняється від потужних обійм, а ген, що знаходиться на модифікованій ділянці, починає працювати, зчитуватися, експресувати. Якщо ж взаємодія ДНК з гістоном посилилася, то ген «вимикається», «замовкає».

Стан гістонів та хроматину активно змінюється під час ембріогенезу та диференціації клітин. Вмикання та вимикання синтезу різних білків якраз і регулюється модифікаціями гістонів. Ядро більш диференційованої клітини для виконання ембріональних функцій вимагає хімічних змін у хвостах певних гістонів. Схоже на те, що трансплантоване до яйцеклітини жаби ядро диференційованої клітини спонтанно змінює свій хроматин у ембріональний стан.

А ось ядра ссавців, імовірно, мають таку складну регуляцію, що самостійно повернутися на початкову стадію розвит­ку вже не можуть. Їм cлід допомогти. Але ферментів модифікації хроматину сотні – на які потрібно діяти? Це вивчається методом спроб і помилок. У 2006 році додаванням трихостатіну А, блокатора гістодеацетилази (ферменту, який відрізає від гістонового хвоста ацетильну групу) до культивованих яйцеклітин миші з заміненим ядром вдалося суттєво підвищити частоту вдалого клонування цих тварин.

Щоб досягти успіху з мавпами, китайські дослідники теж використали трихостатін А. Крім того, вони виявили, що бар’єром для перепрограмування хроматину трансплантованого є метилювання 9-го амінокислотного залишку хвоста гістону H3,а саме лізину. Для подолання цього бар’єру біологи ввели до трансплантованих клітин матричну РНК, що відповідає за синтез ферменту деметилази 9-го лізину. Саме цьому, вочевидь, завдячують своїм народженням мавпочки Жанг-Жанг та Хуа-Хуа. З близько 400 яйцеклітин, в яких були замінені ядра, із 60 вагітних самиць народилися лише двоє здорових нащадків [Zhen et al., Cloning of Macaque Monkeys by Somatic Cell Nuclear Transfer. Cell, 2018. DOI:10.1016/j.cell.2018.01.020]. Критики також відмічають, що успішний експеримент проведено лише з фетальними, а не дорослими фібробластами, що свідчить про можливі проблеми технології, ще неусвідомлені дослідниками. Ясно також, що низька ефективність та висока вартість технології поки що зводить нанівець мрії чи перестороги деяких людей щодо армій клонів, готових захоплювати землі й ресурси. Навіть якщо йдеться про клонів макак. Людина ж являє собою новий об’єкт, з ще більш складними ядерними процесами. Достатньо згадати лише максимальне число ферментів редагування ДНК серед ссавців, задіяних у регулюванні велетенського числа унікально консервативних мобільних послідовностей транспозонів.

Лідер китайської групи Мумінг Пу каже, що клонування людини не є метою цих досліджень. Він також відкидає звинувачення у негуманності до мавп. Генетичні копії макак можуть прислужитися для створення моделей невиліковних хвороб мозку (Альцгеймера, Паркінсона, Гантінгтона тощо), які неможливо адекватно вивчати на гризунах. А значить, технологію будуть поліпшувати. Щодо людини, то великого резону клонувати людей поки не видно. Тому етичні сумніви й надалі будуть домінувати.

ОСІННІЙ СТАРТ

19 жовтня у Києві пройшов майстер-клас «Імплантація, фертильні розлади та акушерські негаразди». Численна аудиторія стала красномовним підтвердженням актуальності обраної теми та великого інтересу до заявлених спікерів.

     Ксенія Хажиленко та Світлана Шиянова, які є провідними фахівцями клініки Ісіда, вже учетверте проводять майстер-клас разом з нашим журналом. Їхня відданість і закоханість у свою справу, готовність ділитися своїми знаннями та досвідом завжди приваблює лікарів.

    Сподіваємося, що кожен учасник майстер-класу зміг знайти для себе щось нове, цікаве. Такі майстер-класи просто необхідні для підтримки професійного рівня лікарів, для отримання нової інформації, обміну досвідом та клінічними спостереженнями. Учасники мали можливість отримати знання, представлені коротко, лаконічно, доступно і зрозуміло.

    Це хороший старт для подальшого професійного самовдосконалення у цій загадковій і великій сфері – акушерстві та гінекології.

ДЕФІЦИТ ВІТАМІНУ D У ДОРОСЛИХ (ЧАСТИНА 1)

Вступ

Вітамін D, який надходить в організм з їжею або синтезується у шкірі, є біологічно неактивним; для його активації потрібно гідроксилювання в печінці та нирках. Оскільки вітамін D може бути синтезований в адекватних кількостях в організмі за допомогою сонячного світла, він не є вітаміном у суворому значенні цього терміну. Вітамін D надходить в організм у вигляді ергокальциферолу (вітамін D2) і холекальциферолу (вітамін D3). У печінці холекальциферол гідроксилюється в кальцидіол (25-гідроксихолекальциферол); ергокальциферол гідроксилюється в 25-гідроксиеркальциферол. Загальний рівень цих двох метаболітів вітаміну D називають 25-гідроксивітаміном D або 25(OH)D, і саме він вимірюється у сироватці крові для визначення рівня вітаміну D [1].

  Переважно у нирках 25-гідроксивітамін D гідроксилюється до 1,25-дигідроксивітаміну D (кальцитріолу), який є біологічно активною формою вітаміну D. Кальцитріол також утворюється у деяких інших тканинах, але використовується тільки у цих тканинах і не циркулює. Кальцитріол опосередковує біологічні ефекти вітаміну D шляхом зв’язування з рецепторами вітаміну D (VDR), які в основному знаходяться в ядрах клітин-мішеней. Зв’язування кальцитріолу з VDR дозволяє рецепторам вітаміну D діяти транскрипційним фактором, який модулює експресію генів транспортних білків, що беруть участь у поглинанні кальцію в кишечнику. Рецептори вітаміну D знаходяться в ядрах клітин більшості органів [2].

  Активація VDR у клітинах кишечника, кісток, нирок та паращитоподібних залоз призводить до підтримки рівня кальцію та фосфору в крові (за допомогою паратиреоїдного гормону та кальцитоніну) та підтримки міцності кісток. Однією з найважливіших функцій вітаміну D є підтримання рівноваги кальцію за рахунок абсорбції кальцію в кишечнику, сприяння резорбції у кістковій тканині шляхом збільшення кількості остеокластів, підтримання рівня кальцію та фосфатів для формування кісткової тканини та забезпечення правильного функціонування паратиреоїдного гормону (ПТГ) для підтримки сироваткового рівню кальцію.

  Дефіцит вітаміну D може призвести до зниження мінеральної щільності кісткової тканини та підвищеного ризику остеопорозу або переломів кісток, оскільки дефіцит вітаміну D змінює мінеральний обмін в організмі. Таким чином, вітамін D має вирішальне значення для ремоделювання кісток через його роль стимулятора їх резорбції. На даний час всі компоненти метаболізму вітаміну D та рецепторів вітаміну D об’єднують в ендокринну систему вітаміну D [3].

  Розвиток молекулярних досліджень та виявлення VDR у багатьох тканинах, які не беруть участі в метаболізмі кальцію та фосфору, ініціювали еру інтенсивних досліджень інших некласичних функцій вітаміну D. Важливо, що експресія VDR практично у всіх тканинах людини забезпечує надійну наукову основу для постулатизації того, що вітамін D є важливим для загального здоров’я людей.

Наскільки поширений дефіцит вітаміну D і хто в групі ризику?

В усьому світі природні дієтичні джерела вітаміну D є обмеженими, а харчова фортифікація є необов’язковою, непослідовною, неадекватною або відсутньою. Тому для більшості людей вітамін D насамперед одержується під впливом сонячного світла, а саме ультрафіолетового проміння (УФП). Однак багато змінних впливають на кількість УФП, які досягають шкіри, та їх ефективність. До них відносяться час доби, сезон, географічна широта, географічна висота, одяг, використання сонцезахисного крему, пігментація та вік. Навіть ті, хто мешкають у сонячному кліматі, зазвичай мають дефіцит вітаміну D, ймовірно, через культурні звички та особливості одягу. Додатковими бар’єрами для виробництва вітаміну D в шкірі є постійні кампанії в галузі охорони здоров’я, спрямовані на використання сонцезахисного крему з метою запобігання раку шкіри.

  Особи, які зазвичай страждають на дефіцит вітаміну D, включають тих, хто не отримує достатньо сонячного опромінення, не мають достатнього вживання вітаміну D з їжею або мають порушення всмоктування в кишечнику. Дефіцит вітаміну D є більш поширеним, ніж вважалося раніше. В Україні в 2012 році було проведено епідеміологічне дослідження, результати якого показали, що лише в 4,6% жителів України рівень 25(ОН)D був у межах норми, у 13,6% із них відзначено недостатність, а в 81,8% – дефіцит вітаміну, при цьому тяжка форма дефіциту вітаміну D (рівень 25(ОН)D нижче 10 нг/мл) зустрічалася в 37,3% обстежених, а в 12,2% із них рівень 25(ОН)D був нижче від розподільної здатності приладу [4].

  Незважаючи на те, що дефіцит вітаміну D є поширеним, вимірювання рівнів 25(OH)D в сироватці крові є дорогим, тому скринінг в загальній популяції не підтримується. Тим не менше, тестування рівня вітаміну D може принести користь тим, хто має ризик серйозного дефіциту або тим, хто має лабораторні або рентгенографічні відхилення, які зазвичай пов’язані з дефіцитом вітаміну D (підвищений рівень ПТГ, лужної фосфатази, гіпокальціємія або гіпофосфатемія, знижена щільність кісткової тканини, нетравматичні переломи або псевдопереломи). У цих пацієнтів знання рівня 25(OH)D в крові забезпечує точність оцінки вмісту вітаміну D, допомагає виявити потребу в терапії вітаміну D і може допомогти визначити ефективну дозу.  З іншого боку, емпіричне додавання вітаміну D без тестування може бути виправданим для пацієнтів, які не мають явних чинників ризику або доказів дефіциту, але, як вважають, не мають достатньо сонячного опромінення або у яких недостатній раціон харчування.

  Групи високого ризику дефіциту вітаміну D [4]:

• пацієнти з остеопорозом;
• хворі з синдромом мальабсорбції жирів та хворі, які перенесли баріатричні операції;
• пацієнти з хронічними захворюваннями нирок, печінки, гастро-інтестинального тракту;
• пацієнти, які приймають глюкокортикоїди, протисудомні препарати, препарати для лікування ВІЛ/СНІДу, оскільки останні посилюють катаболізм 25(OH)D і 1,25(OH)2D;
• афро- та латиноамериканці, монголоїди (меланін у шкірі гальмує синтез вітаміну D);
• пацієнти з розладами, які впливають на метаболізм вітаміну D та фосфату (наприклад, хворі з хронічними захворюваннями, що супроводжуються утворенням гранульом, пацієнти з деякими лімфомами та хворі на первинний гіперпаратиреоз (у них відзначається підвищений рівень метаболізму 25(OH)D до 1,25(OH)2D));
• літні люди, тому що з віком зменшується кількість 7-дегідрохолестеролу (попередника холекальциферолу) у дермальному шарі шкіри. У людей віком понад 70 років рівень 7-дегідрохолестеролу у чотири рази нижчий в порівнянні з його рівнем у молодих, тому в осіб літнього віку спостерігається зниження синтезу холекальциферолу на 75%;
• пацієнти, які рідко бувають на свіжому повітрі, незалежно від причини;
• пацієнти з ожирінням (індекс маси тіла >30 кг/м²).

Щодо останньої групи ризику, то цікавим є той факт, що ожиріння, яке визначається як ІМТ ³30 кг/м², обернено пов’язане з циркуляцією концентрацій 25(ОН)D [5]. Початковою була версія, що це пов’язано з обмеженими фізичними навантаженнями на відкритому повітрі і, отже, меншою кількістю сонячних променів у цих осіб [6]. Однак, жирова тканина може секвеструвати вітамін D, що призводить до зниження його біодоступності [7, 8]. Недавнє дослідження показало, що концентрація вітаміну D у підшкірній жировій тканині збільшилася після 12-тижневого додавання вітаміну D3 або D2 [9]. Проте, ще потрібно з’ясувати, чи вісцеральна жирова тканина (ВЖТ) також накопичує 25(ОН)D, і чи ВСЖ визначає концентрацію 25(ОН)D в плазмі, або низька концентрація 25(OH)D в плазмі сприяє надходженню вітаміну D у ВЖТ. Інше дослідження показало, що добавки з кальцієм і вітаміном D протягом 16 тижнів у людей з ожирінням з адекватним статусом вітаміну D спричиняють зменшення вісцеральної жирової тканини, незважаючи на відсутність суттєвих відмінностей у загальній масі тіла [10].

Клінічні прояви

Передбачається, що клініцистам слід регулярно проводити тестування на гіповітаміноз D у пацієнтів (крім осіб з груп ризику) з такими симптомами як біль у кістках, міалгії та загальна слабкість, оскільки ці симптоми часто пов’язані з гіповітамінозом D і можуть бути неправильно діагностованими як фіброміалгія, синдром хронічної втоми, вікова слабкість або навіть депресія. Деякі дослідження та численні спостереження свідчать про дефіцит вітаміну D у 80–90% дітей та дорослих, які страждають на біль, міалгії та слабкість [11]. Однак, лише незначна кількість якісних інтервенційних досліджень підтверджує причинний зв’язок між дефіцитом вітаміну D та болем. Крім того, статус вітаміну D може бути сурогатним маркером поганого харчування, оскільки висока поширеність дефіциту вітаміну D у цих популяціях може відображати субоптимальне харчування та постійне перебування в приміщенні. Дійсно, було проведено рандомізоване, сліпе, плацебо-контрольоване дослідження, яке не показало жодної користі від застосування вітаміну D для таких симптомів [12].

  Єдиним клінічним симптомом у дорослих може бути периостальний біль, який найкраще виявляється при сильному тиску на грудину або гомілкову кістку.

Джерела вітаміну D

Більшість вітаміну D у людини виробляється в шкірі, у кератиноцитах епідермального шару після впливу сонячного випромінювання, і в результаті біохімічних реакцій з 7-дегідрохолестеролу утворюється вітамін D3 (холекальциферол). Останній потрапляє в кровоплин, де зв’язується з вітамін D-зв’язуючим білком. У крові він може циркулювати вдвічі довше у порівнянні з вітаміном D, який надходить в організм з їжею [13]. За оцінками, синтез в шкірі може покривати 80–100% щоденної потреби вітаміну D. В Україні синтез шкірою вітаміну D може бути ефективним тільки навесні та влітку (з квітня по жовтень), з 10:00 до 15:00, тобто в сезон і час доби, що забезпечує відповідний кут сонячного світла, з температурою повітря, що сприяє засмаганню, і переважно безхмарною погодою [14]. У таких умовах експозиція щонайменше 18% поверхні тіла (тобто, розкриті передпліччя та нижні кінцівки) протягом приблизно 15 хв. повинна становити половину мінімальної еритемальної дози (1 МЕД – доза, яка спричиняє легку рожевість шкіри) і може призвести до природного синтезу вітаміну D у кількості, еквівалентній 2 000 – 4 000 МО/день [14]. Отже, оголення майже 100% поверхні тіла дорослої людини може дати 10 000 МО/день. На сьогодні не було опубліковано жодних повідомлень про ризик отримання токсичних кількостей віт. D після надмірного впливу сонячного світла (принаймні у здорових людей). Це пояснюється тим, що, можливо, надлишок вітаміну D фотоморфікується в неактивні метаболіти. У період з жовтня по березень у районах вище 35^О північної широти (включаючи Україну) синтез вітаміну D в шкірі вважається неефективним [14].

  Екологічні фактори, такі як хмарне покриття, забруднення повітря та особисті, такі як інтенсивна пігментація шкіри, похилий вік, надмірне використання косметики з коефіцієнтом захисту 15, значно розширюють час експозиції, необхідний для досягнення достатньої кількості вітаміну D. Вищезазначені фактори можуть повністю запобігти синтезу шкірою вітаміну D, навіть під дією сонячного світла навесні та влітку. Перебування на сонці, як правило, дуже обмежене серед дітей та підлітків внаслідок їх знаходження в приміщеннях протягом тривалого часу, а також у значної частини дорослого населення через тип роботи.

  Дієта є альтернативним джерелом вітаміну D для людини; проте у природних умовах, принаймні в Україні, це значно менш ефективне джерело, ніж шкірний синтез. За оцінками, збалансована дієта охоплює до 20% необхідного добового споживання вітаміну D. Дієтичний вітамін D присутній у двох формах. У харчових продуктах тваринного походження домінуючою формою вітаміну D є холекальциферол (вітамін D3), а у продуктах рослинного та грибкового походження – ергокальциферол (вітамін D2). Природні джерела вітаміну D в основному включають рибу, таку як вугор, дикий лосось, оселедець і меншою мірою яєчний жовток, сир, молоко та деякі гриби. Оцінка харчових звичок та харчового складу в різних популяціях показала, що, коли додаткове джерело, таке як шкірний синтез, є дефіцитним, навіть різноманітне та збалансоване харчування не може повністю забезпечити потребу в вітаміні D [15].

  З точки зору профілактики дефіциту вітаміну D на рівні популяції, в деяких країнах передбачено обов’язкове збагачення окремих харчових продуктів. Розмір фортифікації (збагачення) залежить від різних регіонів світу залежно від політики в галузі охорони здоров’я та державних стратегій. Поки що харчова фортифікація зазвичай не застосовується глобально або локально в Україні, що призводить до пандемії дефіциту вітаміну D за деякими повідомленнями [3]. Винятком є молочні суміші для немовлят та дітей раннього віку, оскільки ці продукти стандартно збагачуються вітаміном D. Також треба зазначити, що фортифікація продуктів тільки тоді успішна, коли вона враховує харчові традиції населення.

Визначення достатності вітаміну D

Визначення рівня вітаміну D оцінюється за вимірюванням концентрації 25-гідроксивітаміну D (25(OH)D). Оптимальна концентрація 25(OH)D у сироватці крові для здоров’я скелету та здоров’я поза скелетом є суперечливою, і наразі не є чітко визначеною для населення в цілому або для певних етнічних груп. Клініцисти варіативно вважають оптимальну концентрацію у сироватці в межах від 20 до 40 нг/мл або від 30 до 50 нг/мл. Діапазон спільної згоди становить від 30 до 40 нг/мл (для перетворення в нмоль/л, помножити на 2,496). При цьому, наприклад, клініка Maйо вважає оптимальним рівнем 25–80 нг/мл і підкреслює, що рівень вітаміну D має давати розуміння клінічної ситуації щодо прийняття рішень, які застосовуються до чоловіків і жінок різного віку, а не до популяційних контрольних значень [16]. Експерти погоджуються, що рівні, нижчі за 20 нг/мл, є менш оптимальними для здоров’я кісток. Оптимальна концентрація 25(OH)D для здоров’я поза кістковою системою не встановлена. Систематичний огляд IOM (Institute of Medicine) також зробив висновок, що для визначення безпечної верхньої межі сироваткового 25(OH)D недостатньо даних [17].

  Популяційні діапазони референтних значень для вітаміну D різняться залежно від етнічного походження, віку, географічного положення населення та періоду відбору проб. Зокрема, у районах північної широти до 73% населення взимку можуть мати рівень менше 20 нг/мл [18]. Таким чином, важливо пам’ятати, що рівень вітаміну D залежить як від географічної, так і від сезонної мінливості, і що людина з «оптимальним» рівнем влітку цілком може стати «недостатньою» взимку без будь-яких змін у раціоні та в результаті зміни сонячного впливу.

  У доступній літературі найчастіше цитуються та обговорюються настанови, розроблені Institute of Medicine 2010 [17] та Endocrine Society (ES) 2011 [19]. Оскільки IOM зосередив увагу тільки на перевагах, обмежених здоров’ям скелету, то цільове значення у загальній популяції, визнане ним – 20 нг/мл [19]. Рекомендації ES включали загальну здорову популяцію та населення з хронічними захворюваннями; крім того, як класична, так і плейотропна дія вітаміну D були включені в інтегроване керівництво. Мінімальне цільове значення концентрації 25(ОН)D було встановлено на рівні 30 нг/мл, а значення <30 та <20 нг/мл були помічені як недостатнє вживання або дефіцит, відповідно [19].

  Підтримання рекомендованих оптимальних концентрацій 25(OH)D (30–50 нг/мл) посилюється результатами численних епідеміологічних досліджень, а також кількох проспективних досліджень, які показують безпеку таких концентрацій, оскільки вони не викликають гіперкальціємію або гіперкальціурію. Інший аргумент, який підтверджує, що оптимальною є концентрація 25(ОН)D 30–50 нг/мл, включає кінетику ферменту 25-гідроксилази, яка показала 50% активності при концентрації 40 нг/мл [20, 21]. Важливим доказом також було повідомлення про гістомофотометричний аналіз біопсії кісткової тканини у 675 суб’єктів, у яких виявили остеомаляцію у 26% осіб, у тому числі 21% досліджуваних з концентрацією 25(OH)D у діапазоні 21–29 нг/мл [22]. Крім того, у досліджених кісткових біоптатах остеомаляції не спостерігалося у  випадках, коли концентрація 25(ОН)D становила понад 30 нг/мл [22]. Крім того, дослідження, проведені у вагітних жінок, показали переконливі докази користі для здоров’я як для жінки, так і для дитини, пов’язані з досягнутою та підтримуючою концентрацією 25(ОН)D близько 40 нг/мл [23–25].

Повний перелік літератури
на сайті extempore.info

Продовження у наступному номері.

ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ В УКРАИНЕ. Проблемы, возможности и пути развития

Винницким национальным медицинским университетом анонсировано проведение весной 2019 года конференции с довольно необычным для Украины названием – «Всеукраинский саммит. Гистеректомия». Сразу после объявления и открытия регистрации стало ясно, что запланированное мероприятие пользуется огромным интересом среди акушеров-гинекологов не только Украины, но и ближнего зарубежья. Мы взяли интервью у автора идеи проведения саммита – д. мед. н., проф. кафедры акушерства и гинекологии №1 ВНМУ Александра Процепко

– Алекасандр Алексеевич, Вы являетесь автором идеи проведения в марте 2019 года в Винницком медуниверситете научно-практической конференции «Украинский саммит. Гистеректомия». Чем вызвано внимание именно к этой тематике и такое «не академическое» название?

Александр Процепко: Идея собраться для обсуждения проблем оперативной гинекологии была поддержана моими коллегами уже давно. Учитывая опыт проведения мастер-классов по вагинальной хирургии с 2005 года на нашей кафедре №1 и наработанный материал курса оперативной гинекологии кафедры акушерства и гинекологии №2, мы имели понимание тех проблем и вопросов, которые требуют ответов и которые мы готовы обсудить, исходя из современных вызовов. За последние 10–15 лет мы старались быть на острие всех нововведений в оперативной гинекологии, среди первых оснащались эндоскопическим оборудованием и активно делились опытом на конференциях, мастер-классах и круглых столах, поддержанных руководством университета. Именно эти факторы и способствовали принятию коллективом кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 решения в целом.

– Согласна, в оперативной гинекологии, урогинекологии, онкогинекологии Винница давно занимает видное место, но почему гистеректомия?

А. П.: Для оперирующего гинеколога именно гистеректомия является тем вмешательством, успешное освоение которого означает достижение высшего уровня навыков и умений. Гистеректомия является самой ответственной и сложной операцией в гинекологических стационарах. В нашей стране довольно трудно судить о частоте и реальных результатах этой операции, нет открытых систематизированных данных, но однозначно можно утверждать, что именно частота и типы гистеректомий отражают уровень качества работы стационара.

Самыми популярными и массовыми вмешательствами в гинекологических отделениях любой клиники являются внутриматочные процедуры, как плановые, так и ургентные. Именно на них осваиваются первичные хирургические навыки интернами и закрепляются молодыми врачами. Внутриматочные вмешательства выполняются в стационарах любого уровня, вмешательства на придатках – если плановые – то чаще всего в отделениях, оснащенных эндоскопическим оборудованием, а ургентные могут и в отделениях, не имеющих лапароскопов. А вот гистеректомии выполняются не во всех лечебных учреждениях, имеющих гинекологические отделения или койки.

– С чем связан этот факт?

А. П.: Я никак не претендую на истину и выскажу свое сугубо субъективное мнение. Как мне кажется, подобная ситуация отражает те процессы, которые происходили в отечественной медицине в последние 10–15 лет. Можно выделить два основных момента. Первый: произошло ощутимое перераспределение потоков пациентов, вынужденных самостоятельно искать врачей и стационары, в условиях коллапса системы здравоохранения в 90-е годы. Слабость системы, как ни странно, способствовала укреплению позиций отдельных стационаров, которые отвечали специфическим требованиям наступившего времени. В этих требованиях, или критериях, и есть суть второго момента. Запросы общества в целом и пациентов в частности оформились таким образом, что на первое место выдвигались принципы мало- и даже миниинвазивности процедур. Постепенно конкуренцию составили стационары, оснащенные, в первую очередь, эндоскопическим оборудованием, и персонал, освоивший методики эндоскопических вмешательств в гинекологии. Более того, стремительное наступление «цифрового» века, рост популярности социальных сетей сделали простым и доступным получение информации пациентами о современных тенденциях в оперативной гинекологии, о рейтинге врачей, клиник и даже методик.

Как следствие – сегодняшняя картина – разделение стационаров на максимально востребованные и на те, которые выдают минимально допустимый результат.

– Получается замкнутый круг? Мало пациентов – будут регрессировать навыки. Будут плохие результаты – будет все меньше пациентов?

А. П.: К сожалению, да. Однако выход, по моему мнению, есть. Даже в слабо оснащенных и периферических стационарах есть и будут врачи акушеры-гинекологи. Если результатом реформы будет улучшение оплаты труда врача, то безусловно, на рабочие места будут приходить молодые врачи, врачи сегодняшнего поколения. Вот они и могут разорвать этот замкнутый круг с помощью ведущих университетских учреждений, которые передадут им навыки и умения, соответствующие современным требованиям.

– Естественно, роль постоянного обучения в карьере врача никто не отрицает, но ведь соответствовать современным требованиям – означает иметь лапароскопическое оборудование, а значит быть «богатыми». Разве не так?

А. П.: Отнюдь нет. Именно касательно гистеректомии это совсем не так. История гистеректомии начинается с первых упоминаний во ІІ веке нашей эры. Значительно позже в Италии и Испании в 1517 и 1560 годах появляются первые задокументированные свидетельства удаления матки. В обоих случаях матки удалялись по поводу выпадения или выворота, путь удаления – через влагалище. В 1810 году Wrisberg в Венской Королевской медицинской Академии представил доклад об опыте (опять же) трансвагинальной гистеректомии по поводу рака матки. Подобные операции впоследствии впервые были описаны и во Франции (Recamier, 1829), Германии (Langenbeck, 1813), Соединенных Штатах (J.Collins Warren, 1829). Лапаротомным доступом первая плановая гистеректомия была описана только через три сотни лет после вагинальной – в 1853 году в США (G. Kimball) по поводу фибромиомы. Таким образом, до XIX века трансабдоминальная гистеректомия считалась опасной или даже невозможной. Основной путь удаления матки столетиями был естественным – через влагалище. Постепенно с развитием анестезиологии, гемотрансфузиологии, бактериологии с начала ХХ века трансабдоминальный доступ постепенно вытеснил из практики вагинальный.

– По каким же причинам влагалищный доступ удаления матки заменили лапаротомным?

А. П.: Любая операция должна соответствовать основному критерию – быть максимально безопасной для пациента. До XX века основной причиной смертности после операций был перитонит, заметьте – не кровотечение или болевой шок. Гемостаз и примитивное обезболивание существовали очень давно, но инфицирование брюшной полости оставалось непреодолимым препятствием для безопасной хирургии того времени. Поэтому любые вмешательства через забрюшинные пространства или с минимальным по объему и времени вхождениями в брюшную (или тазовую) полость были предпочтительными, оглядываясь на шансы выжить после операции в период до XX века. Выглядит довольно жестоко, но именно исходя из подобного взгляда, до начала XX века «на полном серьезе» существовал транскрестцовый (per vias sacralis) доступ удаления матки – через разрез и частичное разрушение крестца по Краске, Хокеннегу или по Фольфлеру.

Иными словами, допускалась инвалидизация пациента после операции, но вхождения в брюшную полость старались избегать даже такой ценой. Конечно, имея в арсенале влагалищный доступ, разрез крестца вряд ли был популярным и был забыт напрочь в связи с ростом выживаемости после лапаротомии.

Рост популярности трансабдоминального доступа позволил вытеснить вагинальный по одной простой причине – операция через естественный путь (вагинальный канал) вынуждает врача приспосабливаться к существующим природным условиям без особой возможности их изменения, а при трансабдоминальном хирург приспосабливает доступ к обстоятельствам или любым своим желаниям и предпочтениям. Таким образом, требования к уровню тренированности, физическим и психологическим характеристикам хирурга для трансабдоминального доступа несколько меньшие, чем для вагинального, поэтому постепенный выбор более простого способа для хирурга был естественным, что в результате и привело к существенному дисбалансу в сторону лапаротомии.

– С середины 2000-х годов Вы и ваша команда возродили вагинальную хирургию в Украине и приложили максимум усилий к ее популяризации. Чем был вызван такой интерес?

А. П.: Спасибо за такую оценку нашего труда. В этот период уже начинался рост интереса со стороны пациентов к современным хирургическим методикам. С внедрением лапароскопического метода основным критерием «новизны» становилась малоинвазивность, позволяющая сократить пребывание в стационаре и ускорить возвращение к обычной жизни после гинекологических и хирургических вмешательств. При этом лапароскопическое оборудование оставалось чрезвычайно дорогим и, в большинстве случаев, даже недоступным. Вагинальная гистеректомия явилась как раз тем видом операций, который соответствовал современным критериям, но при этом не требовал никаких финансовых вложений. Лишь только один фактор ограничивал популярность подобного доступа – освоение методик. Более 10 лет назад в Украине не существовала практика мастер-классов или каких-то иных курсов по освоению новых оперативных методик. Именно мы впервые внедрили подобный формат обучения и в течение 5 лет через наши мастер-классы прошло более 100 акушеров-гинекологов со всех уголков нашей страны. Благодаря программе обучения ими были освоены методики вагинального доступа для гистеректомии по поводу доброкачественных новообразований тела матки и эндометрия, коррекции урогенитального пролапса или недержания мочи. Для того времени это был передовой подход и мы шли в ногу со временем. Постепенно популярность стали обретать и курсы по лапароскопии и гистероскопии.

– Лапароскопичесий метод простым не назовешь, но в медийном пространстве, похоже, именно он является наиболее популярным и современным доступом?

А. П.: Вы правы только отчасти – касательно медийности и сложности. В реальности – ни в ведущих странах, ни тем более у нас лапароскопическая гистеректомия в масштабах страны еще не выполняется даже у половины пациентов. В большинстве случаев доминирующим пока остается лапаротомный доступ удаления матки. С началом внедрения лапароскопии в 80-е годы прошлого столетия во многих ведущих странах начались исследования структуры гистеректомии. Условно можно разделить периоды на «до» и «после» внедрения лапароскопа в оперативную гинекологию. Интересно то, что особого разброса в структуре до 1990 года в странах Европы, США, Канады и Австралии не было. До 30% занимали влагалищные и около 70% занимали лапаротомные гистеректомии. Явными лидерами с самой высокой частотой вагинальных гистеректомий традиционно были французы. Только у них и у австралийцев количество вагинальных гистеректомий превышало количество лапаротомных.

  С внедрением лапароскопического метода к концу 90-х годов пропорция постепенно изменилась в сторону снижения количества лапаротомных и относительно постоянным количеством вагинальных гистеректомий. Иными словами, лапароскопия вытесняет лапаротомию, но не вагинальный доступ. Согласно исследованию 2017 года, в США выполняется до 20% гистеректомий вагинальным доступом, до 35% лапароскопически, а подавляющее большинство – около 50% – лапаротомически. В 2016 году во Франции выполнено 51 315 гистеректомий, из них 37,2% выполнены вагинально. Остальные – лапароскопически и лапаротомически. По Украине ситуацию описать сложно, однако с твердой уверенностью можем сказать одно – лапаротомия по-прежнему лидирует. Характерным для нас является крайнее проявление одной общей особенности структуры гистеректомий после внедрения лапароскопии – разброс между стационарами. У нас он значительный – в некоторых частота лапароскопических гистеректомий достигает почти 100% с количеством лапаротомий, стремящемся к нулю, тогда как в других лапароскопически вмешательства не выполняются вообще.

– О чем это говорит?

А. П.: Радует тот факт, что лапароскопическое оборудование все чаще встречается в хирургических стационарах и процесс оснащения набирает темп. В связи с этим остро стоит вопрос тренированности хирурга, освоения лапароскопического метода. Вообще первым этапом освоения лапароскопа является применение его при вмешательствах на придатках и только потом – для удаления матки. Поэтому сегодня в Украине широко распространены курсы по освоению оперативных методик, воркшопы по лапароскопии и гистероскопии.

  Есть и обратная сторона подобного процесса. Дело в том, что подготовка хирурга к лапароскопическим операциям сегодня доступна для любого доктора, даже только окончившего интернатуру. Освоение методик внутритазовых вмешательств в лапароскопической операционной проходит, минуя этап открытой хирургии, и навыки лапаротомии не отрабатываются и остаются для молодого доктора неизвестными. Проблема отсутствия тренировки в «открытой хирургии» сегодня актуальна и для развитых стран. Поэтому включение нами в программу конференции открытого способа удаления матки вызвало очень живой интерес как у молодых, так и у опытных хирургов.

– Вернемся к конференции. Почему запланированная встреча названа именно «Всеукраинский саммит»?

А. П.: Конференция имеет две особенности. Во-первых, сутью конференции будет живая хирургия. В режиме on-line в течение двух дней будут выполнены 12 гистеректомий тремя способами – лапароскопическим, лапаротомическим и вагинальным (по три операции каждым доступом). Во-вторых, операции продемонстрируют 12 украинских хирургов со всех регионов Украины. В нашей стране в каждой области определились лидеры оперативной хирургии, выполняющие наибольшее количество вмешательств экспертного уровня. Пациенты сами «проголосовали» за них, формируя потоки. Ежегодное количество вмешательств может превышать 200 гистеректомий у каждого из выбранных нами докторов. Зачастую эти люди могут быть не публичными, без научных степеней и не из академических структур, но они имеют колоссальную практику и опыт и будут демонстрировать именно свою технику и представлять свои школы. Модераторами операций будут признанные авторитеты акушерства-гинекологии Украины, наша профессура, авторы учебников и руководств, основатели школ оперативной гинекологии. Их роль неоценима – навести «мостик» между врачами из зала и хирургами, расставить акценты и помочь в усвоении материала. Именно поэтому «саммит» в названии промо означает встречу лидеров.

  Каждый из хирургов представляет различную украинскую школу. География – от Харькова, до Львова, от Чернигова – до Одессы. Диапазон – от лапаротомии до вагинального доступа, которыми они владеют на уровне экспертов. Именно такой спектр, охватывающий все существующие доступы в оперативной гинекологии, вызвал огромный интерес участников и является нашим оригинальным решением в условиях, когда максимально часто проводятся «лапароскопические» форумы, а лапаротомному и вагинальному доступам конференции не посвящаются.

Разговаривала
Людмила Чуприна

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ЩОДО ПРОФІЛАКТИКИ ПРЕЕКЛАМПСІЇ (ЧАСТИНА 2)

Шановні колеги! Пропонуємо вам продовження експертного огляду сучасних  рекомендацій та досліджень, проведеного у липні 2018 року та опублікованого на ресурсі UpToDate (uptodate.com) Phyllis August [103]. Цей огляд цікавий тим, що він базується на результатах багатьох мета-аналізів, а результати дослідження ASPRE включено лише в один з них, і являє собою альтернативний підхід щодо визначення групи ризику та призначення медикаментозної профілактики прееклампсії

Наведені нижче заходи рекомендовані лише в окремих групах пацієнтів або лише в окремих клінічних випадках або лише з метою дослідження.

Препарати кальцію

Доведено, що низький рівень вживання кальцію пов’язаний із підвищенним рівнем гіпертензії у населення. Відповідно, існує стратегія, що у разі нормалізації рівня кальцію у вагітних жінок зменшується ризик виникнення гіпертензії, яка є і основним симптомом прееклампсії. Але гіпертензія не завжди асоціюється із прееклампсією. І ускладнення вагітності, що виникають у разі розвинення гестаційної гіпертензії, більше сприятливі, ніж при прееклампсії. Тому загалом вагітним жінкам рекомендується досягти добової дози (RDA) для елементарного кальцію шляхом дієти та/або вживанням харчових добавок. У Сполучених Штатах RDA для елементарного кальцію становить 1000 мг/добу у вагітних, жінок, що годують груддю або невагітних жінок віком від 19 до 50 років (1300 мг/добу для дівчаток від 14 до 18 років). У жінок Сполучених Штатів у репродуктивному віці діапазон середнього споживання кальцію 950 мг/добу, тому більшості з них показані харчові добавки [54]. RDA розробляється Радою харчових продуктів та харчування Національної академії наук (Тhe Food and Nutrition Board of the National Academy of Sciences).

  Додавання кальцію вище RDA не має жодної користі для профілактики прееклампсії. У дослідженні Calcium For Preeclampsia Prevention (CPEP), проведеного в США 4589 здоровим вагітним жінкам, що народжували вперше у терміні від 13 до 21 тижня вагітності, було призначено випадкове призначення або 2 г елементарного кальцію на добу або плацебо [55]. Жодної користі від добавки кальцію не було виявлено: не було суттєвих відмінностей між групами у випадках прееклампсії (6,9 проти 7,3%), асоційованої з вагітністю гіпертонії, або несприятливих результатів для плоду. Середнє споживання кальцію в групі плацебо склало 1135 мг/добу, що перевищувало РДА. Проте, за результатами повідомлень з багатьох країн, що розвиваються, жодних корисних ефектів не відзначалося, якщо вихідна дієтична кількість кальцію була найнижчою, а середня добова доза становила 422 мг, або була подібною або меншою. А у 2007 році evidenced-based review by the US Food and Drug Administration дійшло висновку, що зв’язок між рівнем кальцію і ризиком артеріальної гіпертензії є суперечливим та нез’ясованим, а також зв’язок між споживанням кальцію та ризиком вагітність-індукованої гіпертензії і прееклампсії дуже малоймовірний [56].

  Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) рекомендує для популяцій, де споживання кальцію є низьким, вживати 1500–2000 мг елементарного кальцію на добу для вагітних жінок, щоб зменшити ризик прееклампсії, особливо серед тих, хто має підвищений ризик розвитку гіпертензії (2,5 г кальцію карбонату або 4,75 г цитрату кальцію містить близько 1 г елементарного кальцію) [57]. Ці рекомендації ВООЗ базуються на результатах систематичних оглядів (дивись наступний приклад), що слід інтерпретувати з обережністю за рахунок можливості ефекту малих груп або систематичної помилки. У 2014 році проведено систематичний огляд 13 рандомізованих досліджень, що включали понад 15 000 вагітних жінок, дві третини з яких жили у географічних регіонах, де багаті кальцієм продукти не були доступними або не споживались, додавання кальцію (³1 г на добу) приблизно вдвічі зменшувало ризик прееклампсії (відносний ризик [RR] 0,45, 95% СІ 0,31–0,65, 12 досліджень, 15 470 жінок) і гіпертензії під час вагітності (RR 0,65, 95% СІ 0,53–0,81) у порівнянні з плацебо/відсутністю лікування в загальній когорті (незалежно від базового ризику розвитку гіпертензії та споживання кальцію) [58]. Зниження ризику було найбільшим для жінок з низьким початковим споживанням кальцію, але вони завжди були меншими, ніж 900 мг на добу (RR 0,36, 95% СІ 0,20–0,65, 8 досліджень, 10 678 жінок) та осіб з високим ризиком прееклампсії (RR 0,22, 95% СІ 0.12–0.42, 5 досліджень, 587 жінок). Передчасні пологи також зменшилися (RR 0.76, 95%, СІ 0.60–0.97, 11 досліджень, 15275 жінок), але показники мертвонародження, відсоток новонароджених, що потребували інтенсивної терапії та смертність новонароджених були однаковими в обох групах.

  Мета-аналіз також виявив, що використання харчових добавок з низькими дозами кальцію (<1 г на добу) знижує ризик прееклампсії (RR 0,38, 95% СІ 0,28–0,52; 10 досліджень, 2234 жінки); проте до більшісті досліджень включено жінок із високим ризиком виникнення прееклампсії і вони мали високий ризик упередженості.

Зниження маси тіла

У жінок з надмірною вагою та ожирінням рекомендується зменшити вагу у передгравідарному періоді, оскільки це має різні репродуктивні переваги, переваги під час вагітності та загальні переваги для здоров’я. Зокрема, когортні дослідження жінок, які пройшли баріатричну хірургію, показують, що зниження ваги у жінок з ожирінням значно знижує ризик прееклампсії [59]. Крім того, у когортному дослідженні жінок з прееклампсією встановлено, що втрата ваги у проміжок між вагітностями знижує ризик рецидиву прееклампсії у жінок, які як мали нормальну, так і надмірну вагу або ожиріння [60].

Статини (досліджуються)

На теперешній час статини протипоказані при вагітності. Ендотеліальна дисфункція та запалення є ключовими компонентами серцево-судинного захворювання у дорослих та прееклампсії. Оскільки інгібітори 3-гідрокси-3-метилглутарил коензим-А редуктази (тобто статини) ефективні для первинної та вторинної профілактики серцево-судинної смертності та захворюваності, було висунуто гіпотезу, що ці препарати також можуть зменшити ризик прееклампсії. Ця гіпотеза підтверджується даними досліджень тварин [61–65] та одиничним пілотним випробуванням у людей [66]. Це потенційно перспективна терапія для профілактики прееклампсії у жінок підвищеного ризику [67], але для вивчення терапії статинами для запобігання прееклампсії необхідні ще більші та нові дослідження безпеки та ефективності [68–70].

Антикоагулянти

У плаценті жінок з прееклампсією доведені характерні ознаки матково-плацентарної ішемії, у тому числі підвищена кількість синцітіальних вузлів та міжвузлового фібрину, дистальна гіпоплазія ворсинок, ворсинні інфаркти, децидулярний некроз та аномалії спіральних артерій, що включають гострий атероз, муральну гіпертрофію, тромбоз або фіброзну облітерацію. Запропоновано використання профілактичної терапії антикоагулянтами у деяких жінок з групи підвищеного ризику, особливо у тих, що мають відомі тромбофільні генетичні особливості (наприклад, фактор V Лейдена) та історію несприятливих результатів вагітності, таких як попередня рання важка прееклампсія, для запобігання рецидивуючим ускладненням вагітності [71–76]. Проте наявні дані, хоча і обмежені, що не підтримують цю практику.

  У мета-аналізі 2016 року було використано дані окремих пацієнтів із восьми рандомізованих досліджень, де проводилась терапія низькомолекулярними гепаринами (LMWH) проти не використання LMWH у жінок з будь-якими попередніми плацетарними ускладненнями вагітності (рання або термінова прееклампсія, втрата пізньої вагітності, відшарування плаценти, народження малого для терміну вагітності [SGA] плода), інтервенція не суттєво знизила частоту первинного складного результату (рання або важка прееклампсія, новонародження із SGA <5‰, відшарування плаценти або втрата вагітності ³20 тижнів вагітності): 62/444 (14%) проти 95/443 (22%), абсолютна різниця -8%, 95% СІ -17,3 до 1,4, RR 0,64, 95% СІ 0,36–1,11 [77].

  Існували також незначні відмінності у вторинних наслідках прееклампсії, важкої прееклампсії, ранньої прееклампсії та важкої або ранньої прееклампсії. Неочікуваний висновок за цим мета-аналізом полягав в тому, що результати, отримані від одноцентрових досліджень, суттєво контрастували з результатами багатоцентрових досліджень, причому перші демонстрували значну користь від LMWH, тоді як останні не визначили цього.

  У жінок із спадковими тромбофіліями в рамках іншого мета-аналізу було встановлено, що застосування LMWH не поліпшує показники ваги новонародженого або інших вислідів вагітності у порівнянні із малими дозами аспірину; тому висновки були засновані на декількох випробуваннях, що мали методологічні обмеження [78].

  Ці дані ускладнюють процес прийняття рішень стосовно того, чи застосовувати LMWH жінкам з попередньою ранньою прееклампсією або прееклампсією з тяжкими ускладненнями ознаками або будь-якою проблемою, що опосередкована плацентарним фактором. Звичайно, вищезазначені мета-аналізи не підтримують цей підхід; проте проблема не вирішена через триваючу стурбованість неоднорідністю між одноцентровими та багатоцентровими дослідженнями, включення різних плацент-асоційованих процесів і фенотипів, які можуть мати різні патогенетичні шляхи, різноманітних підгруп, різноманітних оцінок результатів та можливий брак потужності цих досліджень, щоб відповісти на всі ці клінічні питання.

  Додаткові дослідження необхідні для визначення конкретного ризику рецидиву у жінок з попередньою ранньою або важкою формою прееклампсії, які лікуються з/без LMWH та висвітлюють недоліки існуючих даних, наприклад, відмінності в протоколах лікування LMWH (доза, початок/тривалість лікування, комбінація препаратів). Одним з таких досліджень було встановлено, що комбінація еноксапарину та аспірину у малих дозах не була ефективнішою, ніж при застосуванні лише аспірину у малих дозах для профілактики прееклампсії або інших ускладнень, опосередкованих плацентою [79], що підтверджують висновки мета-аналізу. Існують окремі рандомізовані дослідження та декілька мета-аналізів, що пропонують використання наведених нижче заходів щодо профілактики прееклампсії, але їх ефективніcть не доведено.

Вітамін С і Е

Не рекомендовано призначати антиоксидантні харчові добавки вітамінів С та/або Е для профілактики прееклампсії. Кілька великих, рандомізованих багатоцентрових досліджень, що включали жінок із високим та низьким ризиком розвитку прееклампсії, продемонстрували, що це неефективно [8087]. Мета-аналізи дев’яти таких досліджень із загальною кількістю майже 20 000 жінок підтвердили цей висновок, а також виявили, що ці добавки пов’язані з трохи підвищеним ризиком гестаційної гіпертензії (відносний ризик [RR] 1,11, 95% ДІ 1,05–1,17), але це може бути результатом численних статистичних порівнянь [88,89]. Аналогічно в двох дослідженнях, включених у мета-аналіз, було зазначено, що застосування вітамінних добавок було пов’язане із підвищеним ризиком передчасного розриву плодових оболонок (RR 1,73, 95% ДІ 1,34–2,23) [89].

Вітамін D

Мета-аналіз 2016 року вивчав вплив вітаміну D в період вагітності і довів, що вживання вітаміну D може зменшити ризик прееклампсії (8,9 проти 15,5%, RR 0,52, 95%, СІ 0,25–1,05), але ці висновки базувались на використанні препаратів із низьким вмістом вітаміну D і кальцію у 219 жінок [90]. Поєднання вітаміну D та кальцію призвело до зниження ризику прееклампсії, у порівнянні з групою, що не отримувала цього лікування (RR 0,51, 95% ДІ 0,32–0,80, три випробування, 1114 жінок, середньої якості), але це, можливо, було пов’язане з додаванням кальцію жінкам, що мали дефіцит кальцію.

Фолієва кислота

Чи додаткова добавка фолієвої кислоти знижує ризик прееклампсії, є невизначеним. Мета-аналіз двох рандомізованих досліджень показав користь, але зведених даних з дев’яти когортних досліджень не було [91]. Незважаючи на це, вживання фолієвої кислоти рекомендується для попередження дефектів нервової трубки у плода.

Риб’ячий жир

Звіт про докази/технічну оцінку, підготовлений Agency for Healthcare Research and Quality analysis of randomized trials, дійшов висновку, що материнські добавки з n-3 (також називаються омега-3, тривалі ланцюгові поліненасичені жирні кислоти (n-3 PUFA), тобто ейкозапентаенова [EPA] та докозагексаєнова кислота [DHA]) не зменшують частоту затримки росту плоду або малих дітей для гестаційного віку (SGA) як у групах з підвищеним ризиком прееклампсії або гестаційної гіпертензії, так і у групах із низьким ризиком [92]. У багатоцентровому рандомізованому дослідженні, не включеному в цей аналіз, не виявлено зменшення прееклампсії [93].

Дієта

Лише кілька невеликих рандомізованих досліджень оцінили роль дієти у профілактиці прееклампсії. З цих втручань, які включали рекомендації з харчування, білкові та енергетичні добавки, обмеження протеїнів та енергії (у жінок із ожирінням), добавки магнію та обмеження солі, не було виявлено жодних корисних ефектів [94–96].

Донатори окису азоту

У разі розвинення прееклампсії жінки можуть мати дефіцит оксиду азоту, що опосередковує вазодилатацію та пригнічує агрегацію тромбоцитів. Проте систематичний огляд прийшов до висновку, що немає високоякісних доказів того, що вживання донаторів оксиду азоту (гліцерилтринітрат) запобігає прееклампсії [97]. Було досліджено L-аргінін, субстрат для синтезу оксиду азоту, як засіб запобігання прееклампсії. У невеликому рандомізованому дослідженні, яке перевірило цей підхід у жінок з історією прееклампсії під час попередньої вагітності (група, яка, як очікується, має рецидив від 5 до 20%), додавання медичних харчових БАДів, що містять L-аргінін плюс антиоксидантний вітамін, асоціюється з суттєвим зниженням частоти прееклампсії порівняно з плацебо (29 [13/228], проти 67 відсотків [30/222], RR 0.17, 95% CІ 0.12–0.21) і порівнюється з використанням антиоксидантних вітамінів одна (29 [13/228] проти 50% [23/222], RR 0,09, 95% CІ 0,05–0,14) [98].

Середній термін вагітності при розродженні становив >38 тижнів, незалежно від призначення лікування, і не було суттєвих відмінностей між групами за показниками середньої ваги новонароджених дітей, частки немовлят SGA або відшарування плаценти. Таким чином, з’ясовується, що більшість з цих жінок мали легку прееклампсію, і експериментальна обробка не мала суттєвого впливу на значущі клінічні результати.

Антигіпертензивні препарати

У рандомізованих дослідженнях стосовно зниження артеріального тиску при вживанні антигіпертензивних препаратів (включаючи діуретики [99]) не встановлено зменшення частоти прееклампсії чи покращених результатів для плоду, проте ця терапія зменшила частоту помірної та важкої гіпертензії [100,101].

  Також не існує надійних доказів того, що вправи та фізична активність впливають на ризик розвитку прееклампсії [102]. Ліжковий режим або обмежена фізична активність не рекомендуються для запобігання прееклампсії, оскільки це неефективно, а навпаки, підвищується ризик венозної тромбоемболії. Але зменшення фізичної активності може бути корисним для покращення процесу кровообігу у матці при вагітності з затримкою росту плода та може бути корисним доповненням до антигіпертензивної терапії у жінок з підвищеним артеріальним тиском.

РЕЗЮМЕ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ

Аспірин у малих дозах є єдиним препаратом, для якого є переконливі докази зниження ризику прееклампсії.

  Для жінок з низьким ризиком прееклампсії (наприклад, у здорові жінки, що народжують вперше) рекомендовано уникати профілактичного вживання аспірину у малих дозах (докази класу 1В). Такі ускладнення вагітності, як мала вага новонародженого, затримка росту плода та передчасні пологи у жінок з низьким ризиком прееклампсії, також не профілактуються вживанням аспірину.

  Для жінок з підвищеним ризиком прееклампсії пропонується профілактика аспірином у малих дозах (докази класу 2В). Принаймні, скромне (³10%) зменшення частоти прееклампсії та її наслідків (затримка росту, передчасні пологи) можливе. Відбір жінок з високим ступенем ризику розвитку прееклампсії рекомендовано робити на підставі критеріїв USPSTF.

   З метою профілактики прееклампсії рекомендовано використовувати дозу аспірину від 100 до 150 мг, а не 81 мг (докази класу 2С ). У Сполучених Штатах це може бути досягнуто шляхом прийому однієї та половини 81 мг таблеток; проте прийом однієї таблетки по 81 мг також є обґрунтованим, оскільки це є комерційно доступною дозою і також має доведену ефективність.

  У жодному дослідженні не було оцінена ефективність більш високої дози аспірину, що можна досягти шляхом прийому двох таблеток по 81 мг або розщеплення таблетки по 325 мг наполовину. Товариством акушерів-гінекологів Канади з метою профілактики прееклампсії у жінок високого ризику пропонується вживання аспірину у дозі 162 мг на добу.

  Варто починати прийом аспірину від 12 до 13 тижнів вагітності та припиняти його за 5–10 днів до очікуваної дати пологів, щоб зменшити ризик кровотечі під час пологів. Жодних клінічно значущих несприятливих ефектів з боку матері чи плоду, пов’язаних із вживанням малих доз аспірину, не встановлено.

  Якщо прийом аспірину не розпочато наприкінці першого триместру, початок його застосування після 16 тижнів (але до появи симптомів прееклампсії) також може бути ефективним.

  Доступні дані не підтримують застосування профілактики низькомолекулярними гепаринами на додаток до малих доз аспірину, щоб зменшити ризик прееклампсії або її наслідків, хоча ці дані не є остаточними.

  У популяціях з низьким споживанням кальцію Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує 1500–2000  мг добавки елементарного кальцію на добу для вагітних жінок, щоб зменшити ризик прееклампсії, особливо тих, хто має підвищений ризик розвитку гіпертонії. Для здорових жінок у Сполучених Штатах рекомендовано добову норму для елементарного кальцію: 1000 мг/добу у вагітних і жінок, що годують груддю віком від 19 до 50 років (1300 мг для дівчат віком від 14 до 18 років). Не рекомендується призначати більш високі дози кальцію у вигляді дієти та/або харчових добавок для жінок з високим ризиком розвитку прееклампсії (докази класу 2С).

  Зниження ваги тіла перед вагітністю може зменшити ризик розвитку прееклампсії. Особливо це корисно у жінок, що мають надмірну вагу та ожиріння. Для цих жінок рекомендується знизити вагу тіла для покращення репродуктивної функції, перебігу вагітності та загалом стану здоров’я.

Повний перелік літератури на сайті extempore.info

ОПТИМІЗАЦІЯ ТЕРАПІЇ ВУЛЬВОВАГІНІТІВ У ЖІНОК В МЕНОПАУЗІ

Менопауза вважається невід'ємним етапом старіння, кожна жінка переносить його по-своєму. Деякі не помічають особливих змін ні в тілі, ні в свідомості, інші відчувають себе некомфортно і погано переносять цей етап їхнього життя. Вік 48–50 років для жінок у нашій країні асоціюється, на жаль, з різними порушеннями сечостатевого тракту, зумовленими дефіцитом естрогенів

Для певних стадій репродуктивного стану жінки характерний відповідний бактеріальний асортимент. Нормальна мікрофлора піхви підрозділяється на облігатну, факультативну та транзиторну [1]. Облігатні мікроорганізми (непатогенні й умовно-патогенні) в обов’язковому порядку входять до складу нормальної мікрофлори, перешкоджають розвитку патогенних мікробів, що потрапили у піхву. Представники факультативних мікроорганізмів досить часто, але не завжди, зустрічаються у здорових жінок. Транзиторні мікроорганізми (непатогенні, умовно-патогенні, патогенні) випадково заносяться в генітальний тракт з навколишнього середовища. В умовах нормального біотопу вони перебувають у піхві короткий час і швидко видаляються зі слизом, за рахунок діяльності мукоциліарного епітелію. У разі порушення захисних механізмів патогенні чи умовно-патогенні мікроорганізми транзиторної або факультативної флори прикріплюються до клітин вагінального епітелію з подальшим розмноженням і пошкодженням тканин.

  Склад усіх біотопів, в тому числі і вагінального, регулюється ендокринною, нервовою та імунною системами, які діють як єдине ціле [2]. З переходом жінки в період постменопаузи в генітальному тракті істотно знижуються рівні естрогенів і, відповідно, глікогену. Слизова оболонка піхви потоншується, проліферативні процеси у вагінальному епітелії припиняються, значно зменшується загальний рівень бактерій, перш за все лакто- та біфідобактерій. Якісний склад мікрофлори стає мізерним, з переважанням облігатно-анаеробних бактерій. У цей період рН вагінального середовища набуває нейтрального значення. Це призводить до зміни навколишнього середовища для лактобацил і, відповідно, до змін в мікрофлорі. Все це сприяє розвитку й персистенції інфекційного процесу і пояснює велику поширеність рецидивуючих інфекцій статевих шляхів у жінок з урогенітальною атрофією в менопаузі [3]. Таким чином, зміни в гормональному статусі слід розглядати не як єдину причину розвитку вульвовагініту, а як один з важливих чинників поряд зі змінами мікробіоценозу піхви.

  Тривале існування вагінальної атрофії призводить до елімінації або різкого зниження титру лактобацил (до 75,7%) при відсутності масивної колонізації піхви умовно-патогенними мікроорганізмами (ентерококами, стрептококами, кишковою паличкою) [3]. Дані мікроорганізми проявляють антагоністичну активність відносно патогенних й умовно-патогенних мікроорганізмів і створюють сприятливі умови для розвитку корисної мікрофлори кишечника за рахунок ферментації глюкози, манози, фруктози й сахарози до молочної кислоти, яка не викликає метаболічний ацидоз; вироблення бактеріоцинів, що пригнічують розмноження інших умовно-патогенних і патогенних мікроорганізмів; нормалізують вагінальну мікрофлору, відновлюючи природне кисле середовище в піхві (рН 3,8–4,5),  та підвищують стійкість слизової оболонки до дії патогенних мікроорганізмів [4].

  Традиційним лікуванням вульвовагінальної атрофії є спеціальні вагінальні креми, що містять гормональні компоненти. Однак далеко не всі жінки згодні приймати гормони у будь-якому вигляді. Крім того, деякі гормональні креми негативно впливають на бактеріальну мікрофлору піхви, аж до підвищення уразливості жінки для інфекцій [5]. Крім того, у даної групи жінок часто застосовуються також антимікробні засоби, що не тільки викликає глибокі мікроекологічні порушення в усьому організмі, в тому числі і в вагінальному біотопі, позбавляючи його природного захисту, а й сприяє формуванню мультирезистентних популяцій умовно-патогенних мікроорганізмів, а також штучної селекції нових патогенів, які все частіше залучаються у процес розвитку інфекційно-запальних патологій піхви [6].

  Важливим компонентом є не тільки терапія, а й профілактика рецидивів вульвовагініту у жінок в менопаузі, враховуючи вираженість клінічних проявів і високу частоту рецидивів порушень мікробіоценозу статевих шляхів. У зв'язку з цим значний інтерес представляє застосування вагінальних пробіотиків, що коригують склад вагінальної мікрофлори з метою зниження ризиків лікування і профілактики порушень мікробіоценозу статевих шляхів [7, 8].

Мета дослідження

Оптимізація терапії вульвовагінітів у пацієнток в менопаузі зі зниженням частоти рецидивів порушень мікробіоценозу статевих шляхів із застосуванням сучасних пробіотиків.

  У дослідження включалися пацієнтки в менопаузі різної тривалості з симптомами вагінальної атрофії і рецидивуючими вульвовагінітами. Критерієм виключення були жінки, які мають інфекції, що передаються статевим шляхом.

  Проведено обстеження 62 жінок у віці 48–65 років, що перебувають у постменопаузі. Тривалість захворювання – від 1 до 7 років (у середньому 3,7±1,8 років). Число рецидивів коливалося від 3 до 18 епізодів на рік (у середньому за останній рік склало 5,3±2,9 епізодів). В анамнезі усі пацієнтки отримували лікування антибіотиками від 3 до 12 курсів протягом року, що призводило до розвитку кандидозного вагініту і посилення дисбіотичних порушень. На момент звернення жодна пацієнтка не отримувала гормональної терапії.

  Перед початком терапії всі пацієнтки були розподілені на дві групи: I група – 30 пацієнток з вульвовагінітом, яким проводилася інтравагінальна терапія метронідазолом у комбінації з міконазолом нітратом протягом 10 днів; II група – 32 пацієнтки з таким же діагнозом, для лікування яких протягом 10 днів додатково застосовувались вагінальні супозиторії Неопробіо, що містять ліофілізат трьох пробіотичних штамів: Lactobacillus plantarum, Enterococcus faecium, Enterococcus durans, живильне середовище для бактерій – лактозу, а також додаткові речовини. Вибір групи відбувався випадково, за допомогою генератора випадкових чисел (рандомізація). Але препарати не маскувались – пацієнтка і дослідник не були «сліпі» (проспективне відкрите рандомізоване дослідження).

Результати дослідження та обговорення

До лікування і в кінці третього місяця терапії всім пацієнткам проводилися загальне гінекологічне обстеження, бактеріоскопічні і бактеріологічні методи дослідження виділень з піхви і каналу шийки матки, вимірювання рН піхви.

  Значення рН вагінального вмісту коливалося від 5,5 до 7,0 (в середньому 6,3±0,7), у пацієнток старшої вікової групи (>60 років) значення рН склало 6,0–7,0.

  Комплексне мікробіологічне дослідження вагінальних виділень показало, що у всіх випадках відзначалося різке зниження титру або елімінація (у 23,3% випадків) лактобацил. Зростання колоній умовно-патогенних мікроорганізмів виявлялося у всіх жінок, включаючи: стрептококи (45,8%), гриби роду Candida у високому титрі (29,2%), стрептокок групи В (25%), клебсієллу (4,2%), кишкову паличку (33,3%), дифтероїди (45,8%).

  Групи, що досліджувались, не відрізнялися статистично значимо за переліченими параметрами (p>0,05).

  Слід зазначити, що вже через 3 дні від початку лікування пацієнтки обох груп відзначили значне зменшення виділень і відсутність дискомфорту, але повна відсутність симптомів спостерігалась лише у 26,7% жінок І групи та 25% жінок групи ІІ (рис. 1), що не мало вірогідної різниці. На 7 добу від початку лікування частка симптомних жінок у групі І склала 56,7%, а в групі ІІ дорівнювала 40,6%, що також не мало статистично значимої різниці. Відразу після закінчення терапії – на 14 добу від початку у групі І було 7 симптомних жінок (23,3%), тоді як у групі ІІ – лише 1 жінка із залишковими симптомами вульвовагініту (3,1%), що було вірогідно нижче, ніж у групі І (p<0,05). Однак, найбільш цікаві дані були отримані через 3 місяці лікування – 19 жінок І групи мали рецидив (63,3%), коли в групі ІІ – лише 5 (15,6%), що вказує на протирецидивні властивости пробіотичної терапії.

  Відразу після закінчення курсу лікування у хворих обох груп відзначалося зниження рівня рН до 3,5–4,5 (в середньому 3,8±0,3).

  Повторне повне клініко-лабораторне обстеження проводилося по закінченню третього місяця після лікування. При контрольному комплексному мікробіологічному дослідженні вагінальних виділень після закінчення лікування клінічна ефективність терапії була досягнута у 65% пацієнток I групи і у 97% – II групи (p<0,05). У 100% пацієнток II групи було встановлено нормалізацію біоценозу статевих шляхів, що виражалося у зменшенні лейкоцитарної реакції і скороченні темпів росту факультативних мікроорганізмів. У 100% випадків домінували морфотипи лактобацил.

Висновки

Розвиток рецидивуючих інфекцій на тлі урогенітальної атрофії відносять до важкої форми їх прояву. Порушення гормонального фону зі зниженям продукції естрогенів у пацієнток в менопаузі активізує умовно-патогенну флору, впливаючи при цьому на місцеву бар'єрну функцію. Необдумане і нераціональне призначення курсів антибактеріальної терапії призводить до ще більшого порушення мікробіоценозу у пацієнток, розвитку дисбіозу в піхві і, ймовірно, може бути однією з причин рецидивів захворювання. Адекватна патогенетично обґрунтована терапія вульвовагінітів у жінок менопаузального періоду препаратом Неопробіо є досить ефективним методом лікування та одночасно профілактики порушень мікробіоценозу статевих шляхів. Використання пробіотику дозволяє швидше відновитися вагінальному біоценозу і підтримувати природну мікрофлору, активізуючи захисну дію лактобацил, їх антагоністичні властивості щодо умовно-патогенних мікроорганізмів, що перешкоджає розвитку рецидивів захворювання.

Перелік літератури
на сайті extempore.info