НАМ 10 РОКІВ!

Ви не повірите – видавництву EXTEMPORE вже 10 років! Саме десятиліття тому вийшов перший номер журналу «З турботою про Жінку», а невдовзі світ побачив «З турботою про Дитину».

Взагалі за ці роки ми з вами встигли зробити надзвичайно багато! Пишаємося, що нам вдалося створити корисні журнали для лікарів-практиків; вдалося заснувати конференції європейського рівня – ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ, про які наразі знають і закордонні спеціалісти; що вдалося об’єднати найбільш активних та свідомих професіоналів в Україні навколо наших проектів. На рахунку видавництва EXTEMPORE 89 випусків «З турботою про Жінку», 64 випуски «З турботою про Дитину», десятки Профі-Лабів та майстер-класів із акушерства, гінекології та неонатології.

 10 років – це 3650 днів функціонування наших проектів, щоденних обговорень, дискусій, планів, як зробити професійну медичну освіту в Україні доступною і гідною європейського рівня.

Свій 10-літній ювілей ми відзначили 6 липня, зібравши колег та друзів EXTEMPORE. Ми вдячні усім, хто був у цей вечір із нами – ваші усмішки, щирі слова та підтримка надзвичайно важливі для нас! Дякуємо всім, хто передавав найтепліші вітання! Взагалі з кожним роком команда наших однодумців та читачів збільшується – а саме це є показником якості та корисності наших конференцій і журналів.

У дні народження прийнято говорити про мрії та сподівання. Ми ж говоритимемо лише про плани – проведення нових конференцій, приїзд ще більшої кількості іноземних слухачів на наші заходи, нові знайомства зі спікерами світового рівня, підвищення професійного рівня наших видань, створення освітніх проектів для молодих лікарів… Але всі ці плани можливі лише завдяки вам – нашим читачам, учасникам заходів та друзям!

Ми надзвичайно пишаємося вами – нашими читачами, слухачами, спікерами та друзями! Саме ваша наполеглива праця у непростих українських умовах, ваша спрага знань та позитив надихають нас створювати нові проекти та шукати шляхи, якими передова актуальна інформація з медицини може потрапляти до вас.

Дякуємо, що усі ці 10 років ви підтримували нас та демонстрували нереальну жагу знань – навіть коли здавалося, що українська медицина не готова рости до світового рівня; що надсилали матеріали для наших видань та засипали редакцію питаннями; що робили зауваження та говорили слова вдячності. То ж нехай прийдешні 3650 днів принесуть не менше користі, знайомств та професійного розвитку!

10 років – не так вже й мало, але ще зовсім небагато, враховуючи, скільки ще проектів попереду!         

Далі точно буде!.. 

PLACENTA РERCRETA – КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

«З усіх органів людського тіла взагалі та організму жінки зокрема жоден не є так часто джерелом кровотеч, як матка». Не дивлячись на те, що цей вислів був опублікований ще у 1922 році у підручнику з акушерства, він актуальний і досі. Однією з основних причин материнської смертності у XXI столітті є  маткова післяпологова кровотеча. Короткочасний період ейфорії акушерської спільноти, пов’язаний з успіхами у лікуванні гіпотонічних і коагулопатичних кровотеч, закінчився з появою нової проблеми, раніше не передбачуваної, ятрогенної – проростання плаценти в матку і сусідні органи у ділянці післяопераційного рубця

Виявлена чітка залежність проростання плаценти та наявністю рубця на матці після кесаревого розтину і передлежанням плаценти, оскільки зона вростання ворсин найчастіше знаходиться на передній стінці у нижньому сегменті матки, тобто на місці типового її розрізу [3]. Необґрунтована захопленість оперативним розродженням шляхом кесаревого розтину призвела до збільшення частки маткових кровотеч, пов’язаних з аномалією прикріплення плаценти. При розташуванні плаценти в області рубця після попереднього кесаревого розтину в 10–60% випадків відбувається її вростання не тільки в стінку матки, але і у сусідні органи. У структурі материнської смертності від кровотеч на першому місці стоїть кровотеча при проростанні плаценти [2]. Частота аномального прикріплення плаценти за останні десятиліття збільшилася у 50 разів (1 випадок на 25–50 тис. пологів у середині XX століття і 1 випадок на 500–1000 пологів у XXI столітті) [4].

Причиною цієї патології найчастіше є перенесені запальні процеси (метроендометрити), післяопераційні рубці на стінці матки, підслизові міоматозні вузли, вади розвитку матки. Зв’язок плаценти з маткою у цих випадках може бути надто інтимним, що призводить до патологічного перебігу третього періоду пологів [2, 3].

У нормі ворсини хоріона проникають у функціональний шар ендометрію і лише окремі, так звані «якірні» ворсини проникають до базального шару. Якщо ж ворсини проникають у базальний шар, але не переходять за його межі, говорять про щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens). Проникнення ворсин за межі базального шару називається справжнім прирощенням плаценти (placenta accreta). Більш глибоке проростання ворсин у м’язовий шар носить назву вростання плаценти (placenta increta), а коли вони проростають через всі шари матки, то має місце проростання плаценти (placenta percreta) [5].

Пацієнткам, у яких був кесарів розтин в анамнезі, при проведенні УЗД під час вагітності необхідно виключити дану патологію. Поява якісного УЗД і МРТ дало можливість діагностувати дану патологію у допологовому періоді з високою точністю. УЗД необхідне не тільки на етапі амбулаторного спостереження вагітної, а й при надходженні в пологовий будинок з метою своєчасної діагностики вростання плаценти, відповідно, правильного вибору місця і методу розродження [6].

Перед лікарями залишається відкритим питання: що робити при проростанні плаценті (placenta рercreta), коли трофобласт проростає не тільки крізь міометрій і вісцеральний очеревину, а й у сечовий міхур?

Існує три методи лікування проростання плаценти [2, 5]:

1. консервативний (самостійна резорбція плаценти) з можливим застосуванням метотрексату.
2. екстирпативний (видалення плаценти з попереднім застосуванням різних методів деваскуляризаціі матки: емболизація маткових артерій (ЕМА), тимчасова балонна оклюзія клубових артерій матки, лігування судин хірургічним шляхом, метропластика і т. п.).
3. гістеректомія без спроби відділення плаценти.

На жаль, донині основним методом боротьби з інтраопераційною кровотечею залишається гістеректомія, у результаті чого пацієнтки втрачають репродуктивну функцію. Практично у всіх країнах світу масивна крововтрата (більше 1500–2000 мл) при відсутності ефекту від застосування утеротоніків, препаратів крові, факторів згортання, перев’язки маткових артерій є показанням до гістеректомії [10]. Згідно зі світовими статистичними даними, проростання плаценти є провідною причиною акушерських гістеректомій [7]. Як резюме, гістеректомія – операція відчаю. Не слід забувати, що в умовах геморагічного шоку і триваючої кровотечі гістеректомія може закінчитись загибеллю жінки.

Найбільш підкуповує своєю простотою, звичайно, перший спосіб – плаценту залишають, матку ушивають. Однак при знайомстві з можливими ускладненнями консервативного методу (такими як масивна маткова кровотеча, сепсис, септичний шок, перитоніт, некроз матки, післяпологовий розрив матки, пошкодження прилеглих органів, фістула, гостра ниркова недостатність, гострий набряк легень, тромбофлебіт глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії, мієлосупресія при введенні метотрексату, летальний результат) настає цілком зрозуміле побоювання за життя породіллі, що і обмежує застосування цього методу [2, 4, 8].

 Видалення плаценти з попереднім застосуванням методів деваскуляризації, на наш погляд, є сучасним та дієвим способом допомоги. У даний час застосовують такі органозберігаючі методи поетапного хірургічного гемостазу при проведенні кесаревого розтину у вагітних з проростанням плаценти:

1. керована балонна тампонада матки;
2. перев’язка маткових судин;
3. емболізація маткових артерій (ЕМА);
4. тимчасова балонна оклюзія клубових артерій матки;
5. перев’язка внутрішніх клубових артерій;
6. тимчасове клемування або перев’язка магістральних судин матки;
7. метод «Triple-P». Методика «Triple-P» включає виконання трьох положень (три Р – за першими трьома літерами Р з латинського алфавіту): перша Р – периопераційна ідентифікація плацентарної локалізації і діставання плода через поперечний розріз матки вище верхньої межі плаценти (perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta); друга Р – деваскуляризація матки шляхом роздування повітрям попередньо розміщених під ангіо-рентгенологічним контролем спеціальних балонів в обох внутрішніх клубових артеріях (рelvic devascularisation); третя Р – висічення плаценти разом з маткової грижею без спроби відокремлення її від міометрія і реконструкція стінки матки (placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine) [9].

Переваги емболізації маткових артерій над перев’язкою внутрішньої клубової артерії полягають в тому, що перев’язка клубової артерії технічно більш складна і займає більше часу, плюс заважає велика матка і маткова грижа. Зростає ризик венозної кровотечі. До переваг емболізації можна віднести швидкість процедури та можливість додаткової емболізації під час операції. Також у світі використовують балонну декомпресію загальної клубової артерії. Балон роздувається в артерії на 40 хв., що дозволяє виконувати абсолютно безкровну операцію. І тільки при відсутності можливості емболізації маткових артерій та балонної оклюзії рекомендується перев’язка внутрішніх клубових артерій [2, 10].

Передопераційна підготовка, крім усього загальноприйнятого, передбачає реалізацію кровозберігаючих технологій, таких як аутоплазмодонорство, передопераційна гемодилюція та інтраопераційна реінфузія крові (Cell saver).

Традиційний метод кесаревого розтину в нижньому матковому сегменті по старому рубцю та трансплацентарне вилучення дитини дають високу кількість ускладнень і великий (іноді фатальний) об’єм крововтрати. Такий метод досить небезпечно використовувати без емболізації маткових артерій або тимчасової балонної оклюзії клубових артерій матки. Це значно зменшує крововтрату і дозволяє оперувати на «сухій матці». У зв’язку з цим, перед операцією проводиться катетеризація стегнових артерій, але емболізацію необхідно проводити тільки після вилучення дитини. Не варто прагнути якнайшвидше зашити матку, потрібно ретельно перевірити всі судини (плацентарне ложе) і перев’язати [5].

Сучасним методом допомоги, який рекомендований при даній патології з максимально безпечним вилученням плода і мінімальною крововтратою, є серединна лапаротомія та донний кесарів розтин з емболізацією маткових артерій або тимчасовою балонною оклюзією клубових артерій матки [2].

Клінічний випадок

Пацієнтка Д. 1986 року народження нпдійшла в акушерське відділення ПБ «Лелека» з діагнозом: вагітність ІІ, 28 тижнів. Поперечне положення плода. ІІ очікувані пологи. Рубець на матці (кесарів розтин 2012 р). Повне центральне передлежання плаценти, пророщення плаценти (placenta percreta) у ділянці післяопераційного рубця.

В анамнезі одні пологи у 2012 році, які закінчились кесаревим розтином з приводу слабкості пологової діяльності. Друга вагітність – теперішня, передлежання плаценти, на 23 тижні за УЗ-ознаками запідозрено пророщення плаценти (placenta percreta) у ділянці післяопераційного рубця. На МРТ – ознаки повного центрального передлежання плаценти та ділянок проростання плаценти (placenta increta) в нижніх відділах на рівні внутрішнього вічка та ділянці післяопераційного рубця.

У плановому порядку в 34 тижні вагітності виконано серединну лапаротомію, корпоральний кесарів розтин (донний), емболізацію маткових артерій, метропластику. На 3 хвилині вилучений живий хлопчик, масою 2590 г та 49 см зросту з оцінкою за Апгар 6/7 балів.

Операція виконувалась у декілька етапів та мала певну специфічну підготовку. За добу було заготовлено та суміщено чотири дози еритроцитів. Запас свіжозамороженої плазми, кріопреципітату, протромбінового комплексу та активований рекомбінантний VII фактор коагуляції доступний в клініці у достатній кількості (оскільки така операція проводилась вперше, ми перестраховувались та готувались до всіх варіантів розвитку подій). Також був підготовлений апарат для інтраопераційної реінфузії крові (Cell saver).

За три години до початку операції пацієнтка переведена до відділення анестезіології та інтенсивної терапії (у структуру якого входить операційний блок). Катетеризовані дві периферичні вени (катетери G17 та G18), також катетеризована підключична вена (v. subclaviа). Периферичний катетер G18 з метою проведення анестезії. Периферичний катетер G17 з метою інфузійної/трансфузійної терапії. Центральний доступ для проведення інфузійної/трансфузійної терапії, моніторингу центрального венозного тиску, забору крові на аналізи. Катетеризований епідуральний простір з метою знеболення цистоскопії та катетеризації сечоводів (як першого етапу операції для виключення проростання плаценти в сечовий міхур). Після цього проведена контрлатеральна катетеризація лівої та правої маткової артерії (другий етап операції). Також епідуральна анестезія була важливим компонентом знеболення кесаревого розтину, який виконувався з застосуванням комбінованої анестезії (загальна + епідуральна) та відіграла велику роль в післяопераційному періоді. Третім етапом був безпосередньо кесарів розтин через серединну лапаротомію, донний кесарів розтин у зоні, де немає плаценти. Білатеральна емболізація маткових артерій (емболи Gelita-Spon 450–700 мкм) виконана після вилучення дитини. Матка ушита. Далі висічена маткова грижа, видалена плацента, введені утеротоніки (карбетоцин), пластика нижнього сегмента. Пацієнтка активована у першу добу, післяопераційний період без особливостей. На 10 добу життя новонародженний переведений на спільне перебування з матір’ю. Виписані у задовільному стані, на момент виписки вага новонародженного 2760 г. Загальна крововтрата 2500 мл. Завдяки апаратній реінфузії крові (Cell saver) рівень гемоглобіну після операції 99 г/л, гематокриту 30,6% при тому, що за добу до оперативного втручання ці показники становили: гемоглобін 104 г/л, гематокрит 32%.

Висновки

Таким чином, збільшення частоти аномалій прикріплення плаценти в останні десятиліття – це результат необґрунтованого збільшення частоти кесаревого розтину. Навіть при сучасному рівні розвитку діагностичних технологій виявлення аномалій прикріплення плаценти під час вагітності залишається важким завданням для лікарів УЗД та акушерів-гінекологів. Одним із оптимальних методів оперативного розродження вагітних із проростанням плаценти є корпоральний (донний) кесарів розтин з інтраопераційною реінфузією крові (Cell saver) та емболізацією маткових артерій.

Перелік літератури знаходиться у редакції

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ЛАБОРАТОРНОЇ ДІАГНОСТИКИ І МЕНЕДЖМЕНТУ СИНДРОМУ ТИРЕОТОКСИКОЗУ

Визначення, класифікація

Тиреотоксикоз – синдром, при якому спостерігаються прояви постійного надмірного вмісту тиреоїдних гормонів у крові незалежно від причини підвищення рівня. Гіпертиреоз – одна з форм тиреотоксикозу внаслідок підвищеного синтезу і секреції гормонів щитоподібної залози (ЩЗ) [1]. Гіпертиреоз характеризується нормальним або підвищеним поглинанням радіоактивного йоду ЩЗ (тиреотоксикоз з гіпертиреозом або істинний гіпертиреоз). Тиреотоксикоз без гіпертиреозу спричинений позатиреоїдними джерелами гормонів ЩЗ (табл. 1) [2].

Епідеміологія

Поширеність тиреотоксикозу становить 0,8% в Європі і 1,3% у США [3, 4] з перевагою серед жінок. Частота явних форм гіпертиреозу перебуває в межах від 0,5 до 0,8% у Європі і 0,5% – у США [3, 4], в Україні (за даними МОЗ) – 0,12%. Захворюваність на тиреотоксикоз вища у йододефіцитних регіонах і зменшується за умов усунення йодної недостатності [5].

Класифікація (за патогенезом) [1]:

Гіперпродукція тиреоїдних гормонів (гіпертиреоз):

а)   хвороба Грейвса (дифузний токсичний зоб – ДТЗ);

б)  багатовузловий токсичний зоб;

Деструктивний (тиреолітичний) тиреотоксикоз;

Медикаментозний (екзогенний) тиреотоксикоз.

Тиреотоксикоз з дифузним зобом (хвороба Грейвса, дифузний токсичний зоб – ДТЗ) (МКХ Е 05.0) – аутоіммунне захворювання, що розвивається внаслідок вироблення антитіл до рецептора тиреотропного гормону (АТ-рТТГ), клінічно проявляється ураженням ЩЗ з розвитком синдрому тиреотоксикозу у поєднанні з екстратиреоїдною патологією (ендокринна офтальмопатія, претібіальна мікседема, акропатія). Одночасне поєднання усіх компонентів системного аутоіммунного процесу трапляється нечасто і не є обов’язковим для виставлення діагнозу. У більшості випадків найбільше клінічне значення при тиреотоксикозі з дифузним зобом має ураження ЩЗ.

Використання ширшого терміну «хвороба», а не просто токсичний зоб, виправдане, оскільки більшою мірою підкреслює системність аутоімунного процесу.

Тиреотоксикоз у пацієнтів з вузловим/багатовузловим зобом (МКХ Е 05.1, Е 05.2) виникає внаслідок розвитку функціональної автономії вузла ЩЗ. Автономію можна визначити як функціонування фолікулярних клітин ЩЗ за відсутності головного фізіологічного стимулятора – ТТГ гіпофіза. При функціональній автономії клітини ЩЗ виходять з-під контролю гіпофіза і синтезують гормони у надмірній кількості. Процес розвитку функціональної автономії триває роками і призводить до клінічних проявів здебільшого після 45 років.

Стадії тиреотоксикозу:

Субклінічний тиреотоксикоз (нормальні рівні вільного тироксину і трийодтироніну при зниженому рівні ТТГ гіпофіза)

Маніфестний (явний) тиреотоксикоз (підвищені рівні вільного тироксину і трийодтироніну при зниженому рівні ТТГ гіпофіза).

Діагностика

Діагноз тиреотоксикозу ґрунтується на характерній клінічній картині, лабораторних показниках: низький вміст ТТГ і високий рівень вільного тироксину (вТ4) і вільного трийодтироніну (вТ3) в крові. Cпецифічним маркером ДТЗ є АТ-рТТГ.

Клінічна діагностика тиреотоксикозу

Скарги: підвищена збудливість, емоційна лабільність, плаксивість, занепокоєння, порушення сну, метушливість, порушення концентрації уваги, слабкість, пітливість, серцебиття, тремтіння в тілі, втрата маси тіла, збільшення ЩЗ, порушення менструального циклу, зниження потенції, м’язова слабкість.

Серцеві ефекти тиреотоксикозу: фібриляція передсердь пароксизмального характеру, при тривалому тиреотоксикозі переходить у постійну форму. Підвищений ризик тромбоемболічних ускладнень. При тривало існуючому тиреотоксикозі може розвинутися дилятаційна кардіоміопатія, яка призводить до зниження функціонального резерву серця і появи симптомів серцевої недостатності.

Розвиток функціональної автономії визначає клінічні особливості захворювання. У клінічній картині домінують серцево-судинні і психічні розлади: апатія, депресія, відсутність апетиту, слабкість, серцебиття, порушення серцевого ритму, симптоми недостатності кровообігу. Супутні серцево-судинні захворювання, патологія шлунково-кишкового тракту, неврологічні розлади маскують основну причину хвороби.

Майже у 40–50% пацієнтів з ДТЗ розвивається ендокринна офтальмопатія, яка характеризується ураженням м’яких тканин орбіти: ретробульбарної клітковини, окорухових м’язів із залученням зорового нерва і допоміжного апарату ока (повік, рогівки, кон’юнктиви, слізної залози). У хворих розвивається спонтанний ретробульбарний біль, біль при рухах очима, еритема повік, набряк або припухлість повік, гіперемія кон’юнктиви, хемоз, проптоз, обмеження рухливості окорухових м’язів.

Діагностика ендогенного субклінічного гіпертиреозу грунтується виключно на результатах лабораторних досліджень, а не на клінічних критеріях (табл. 2). Субклінічний гіпертиреоз визначається за наявності субнормального рівня ТТГ на тлі нормальних рівнів вТ4, вТ3. Виділяють дві категорії ендогенного субклінічного гіпертиреозу: першу – при рівні ТТГ 0,1–0,39 мМО/л, і другу – при рівні ТТГ <0,1 мМО/л [6]. При цьому слід виключити причини транзиторного зниження ТТГ, не пов’язані із ендогенним субклінічним гіпертиреозом (прийом пригнічуючих ТТГ препаратів, недостатність гіпофіза або гіпоталамуса, психічні хвороби і синдром еутиреоїдної патології). Хворі з первинно субнормальним рівнем ТТГ при концентрації гормонів ЩЗ в межах або на верхній межі нормального діапазону мають бути обстежені через 2–3 місяці.

Діагностика тиреотоксикозу на первинному рівні (поліклінічна ланка)

Сімейний лікар (терапевт) повинен:

• запідозрити тиреотоксикоз при скаргах пацієнта на серцебиття, пітливість, тремтіння в тілі, схуднення, слабкість, дратівливість, підвищену збудливість;
• при огляді звернути увагу на тремор рук, тахікардію, порушення ритму серця, дифузну пітливість, збільшення ЩЗ, зміну очей. Слід пропальпувати ЩЗ для визначення її розмірів і консистенції;
• скерувати пацієнта на визначення рівня ТТГ і УЗД ЩЗ;
• скерувати пацієнта на консультацію до лікаря-ендокринолога.

Діагностика тиреотоксикозу на вторинному рівні (поліклінічна ланка)

Лікар-ендокринолог:

• підтверджує наявність симптомів тиреотоксикозу;
• при зниженому рівні ТТГ скеровує пацієнта на визначення рівнів вТ4 і вТ3, а також АТ-рТТГ і вітаміну D;
• призначає проведення ЕКГ, загального і біохімічного аналізів крові (креатинін, сечовина, іонізований кальцій, калій, білірубін, ACT, АЛТ, глюкоза);
• за показаннями скеровує на консультацію кардіолога і офтальмолога.

На рівні спеціалізованого обласного (міського) стаціонару

• за наявності вузлів в тканині ЩЗ – проведення тонкоголколової пункційної біопсії і цитологічного дослідження;
• за наявності тяжких ускладнень тиреотоксикозу (фібриляції передсердь, серцевої недостатності, великих розмірів зоба зі зміщенням органів, при ендокринній офтальмопатії тяжкого перебігу, загрозі тиреотоксичного кризу) – КТ або МРТ органів шиї і середостіння; холтерівський моніторинг ЧСС, ехоКГ, УЗД орбіт, КТ орбіт за наявності ендокринної офтальмопатії;
• скерування до установ вищого рівня для дообстеження і лікування із застосуванням високотехнологічних видів медичної допомоги (оперативне лікування, лікування радіоактивним йодом; для виключення функціональної автономії проводиться сцинтиграфія ЩЖ з Тс99т).

Дослідження функціональної активності ЩЗ проводиться на підставі визначення вмісту ТТГ і тиреоїдних гормонів в крові: вТ4 і вТ3. Нормальний або підвищений рівень ТТГ на тлі високих показників вТ4 може вказувати на ТТГ-продукуючу аденому гіпофіза або вибіркову резистентність гіпофіза до тиреоїдних гормонів.

Дослідження імунологічних маркерів. Антитіла до рТТГ виявляють у 99–100% хворих на аутоімунний тиреотоксикоз. У процесі лікування або спонтанної ремісії захворювання антитіла можуть знижуватися, зникати або змінювати свою функціональну активність, набуваючи блокуючих властивостей. Антитіла до тиреоглобуліну (АТ-ТГ) і тиреоїдної пероксидази (АТ-ТПО) виявляють у 40–60% хворих на аутоімунний токсичний зоб. При запальних і деструктивних процесах в ЩЗ не аутоімунної природи антитіла можуть бути присутніми, але в невисоких значеннях. Рутинне визначення рівня АТ-ТПО і АТ-ТГ для діагностики ДТЗ не рекомендується. Визначення АТ-ТПО і АТ-ТГ проводиться тільки для диференціального діагнозу аутоімунного і неаутоімунного тиреотоксикозу.

Методи візуалізації: УЗД, кольорове доплерівське картирування, сцинтиграфія ЩЗ, рентгенологічне дослідження, комп’ютерна (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ).

За допомогою УЗД визначають об’єм і ехоструктуру ЩЗ. У нормі об’єм ЩЗ у жінок не повинен перевищувати 18 см³, у чоловіків – 25 см³. Ехогенність залози при аутоімунному тиреотоксикозі рівномірно знижена, ехоструктура зазвичай однорідна, кровопостачання посилене.

Сцинтиграфія ЩЗ використовується для діагностики різних форм токсичного зоба. Найчастіше для сканування ЩЖ використовується ізотоп технецію – 99mTc, 123I, рідше 131I. 99mTc має короткий період напіврозпаду (6 годин), що значно зменшує дозу опромінення. При ДТЗ відзначається рівномірний розподіл ізотопу. При функціональній автономії ізотоп накопичує активно функціонуючий вузол, при цьому навколишня тиреоїдна тканина перебуває у стані супресії. У деяких випадках автономія може носити дифузний характер за рахунок дисемінації автономно функціонуючих ділянок по усій ЩЗ.

За накопиченням і розподілом ізотопу можна оцінити функціональну активність ЩЗ, характер її ураження (дифузний або вузловий), об’єм тканини після резекції або струмектомії, наявність ектопованої тканини. Сцинтиграфія ЩЗ показана при вузловому або багатовузловому зобі, якщо рівень ТТГ нижче норми або з метою топічної діагностики ектопованої тканини ЩЗ або загрудинного зоба.

Диференціальна діагностика проводиться з тиреотоксикозом, обумовленим деструкцією тиреоїдної тканини (тиреотоксичною фазою аутоімунного тиреоїдиту), підгострим тиреоїдитом, післяпологовим тиреоїдитом, променевим тиреоїдитом, аміодарон-індукованим тиреотоксикозом; тиреотоксикозом, спричиненим надмірною продукцією ТТГ, внаслідок ТТГ-продукуючої аденоми гіпофіза або гіпофізарної резистентності до тиреоїдних гормонів.

Найважливішим питанням залишається з’ясування етіології тиреотоксикозу. Якщо діагноз підтверджений даними клінічної картини і первинного гормонального дослідження, з метою етіологічної діагностики залежно від ситуації слід виконати наступні дослідження: визначення АТ-рТТГ, швидкість кровотоку за допомогою УЗД, при можливості – сцинтиграфію ЩЗ.

Продовження у наступному номері.

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

ИНЕССА САФОНОВА: «В НАШЕЙ СТРАНЕ ЗНАЧИМОСТЬ АППАРАТУРЫ ПЕРЕОЦЕНЕНА, А ЗНАЧИМОСТЬ КАЧЕСТВЕННОГО ОБУЧЕНИЯ СОНОЛОГОВ НЕДООЦЕНЕНА»

Издательство EXTEMPORE запустило новый электронный журнал об УЗД в акушерстве, гинекологии и фетальной медицине – OB&GYN ULTRASOUND AND FETAL MEDICINE. С Инессой Сафоновой, главным редактором нового издания, профессором кафедры лучевой диагностики ХМАПО, мы поговорили о потенциале украинских специалистов, проблемах диагностики и возможных решениях

– Расскажите нашим читателям, когда вы решили стать специалистом ультразвуковой диагностики, почему и как пришли в эту сферу?

– Это была акушерско-гинекологическая интернатура, консилиум. Гинекологическая смотровая, ситуация. Несколько опытных гинекологов осматривают пациентку и размышляют о диагнозе: кто-то определяет образование справа, кто-то – слева, одни предполагают беременность, другие исключают. Интернам мало что понятно.

Через час в кабинете УЗД пациентка на моих глазах получает вполне точное заключение, и в этот момент я влюбляюсь в красоту и логику эхографического диагноза. Это была любовь с первого взгляда.

К УЗ-диагностике на первых порах акушеры-гинекологи относились недоверчиво и называли ее «второстепенным и дополнительным» методом диагностики. Со временем метод стал бесспорно одним из главных диагностических в акушерско-гинекологической клинике.

Мой старший сын, студент-стоматолог, однажды сдавал тему по акушерству в медуниверситете. Помню, он звонит и спрашивает шепотом, какие ранние признаки имеет беременность.

– Какие ты уже написал?

– Цианоз шейки матки, тошнота, симптом Пискачека...

В этот момент я резко ощущаю разницу эпох в акушерстве: досонографическую и постсонографическую.

За пару десятков лет произошли количественные и качественные переходы, накоплен огромный опыт и объем информации. Возникла интернациональная профессиональная ассоциация ультразвука в акушерстве и гинекологии ISUOG и профильный влиятельный журнал «Ultrasound in obstetrics & gynecology», в мире ежегодно проводятся многочисленные масштабные исследования и всемирные форумы.

Сегодня оbgyn-ультразвук –  самостоятельная профессиональная ниша – узкая, но глубокая.

– Вы сделали успешную карьеру в этой области: недавно стали профессором, главным редактором нового журнала «Ob&Gyn Ultrasound and Fetal Medicine», хедлайнером ежегодной профильной конференции. Что из сделанного принесло не только пользу, но и наибольшее моральное удовлетворение?

– Успешная карьера… Окей, возможно, со стороны это выглядит именно так. Хотя мой личный рейтинг успешных карьер выглядит иначе, в его топе – достижения хирургов, акушеров, репродуктологов, реаниматологов. Тех специальностей, которые на грани жизни. Вот это все реально круто, и я всегда смотрю снизу вверх на своих коллег из этих профессиональных сфер.

Заниматься визуальной диагностикой, конечно, тоже интересно. Интересен каждый прием в клинике (в моем случае – это прием в отделении эхографии центра третьего уровня акушерско-гинекологической помощи, референсного по патологии плода и проблемам женского здоровья, с тысячами исследований в год). Это ежедневные диагностические квесты.

Преподавать интересно. Преподавать врачам – интереснее, чем студентам. Правда, у последипломного преподавания есть существенное отличие от додипломного. Если студенты отличаются лишь способностями, но абсолютно все не имеют опыта, в последипломном обучении есть вероятность, что на твоей лекции может присутствовать эксперт. Это для лектора весьма волнительно.

Готовить форум очень интересно. Круто. Это коммуникации с лучшими специалистами отрасли, с национальными и мировыми лидерами, живое общение на профессиональные темы и не только. Это мощный поток энергии от аудитории в случае успеха.

Возможно, прозвучит неожиданно, но наибольшее удовольствие приносит интернет-блог, профессиональная группа ObgynUS на фейсбуке из нескольких тысяч участников. Этот формат профессионального общения нов и немного необычен, это – виртуальная учеба, виртуальная конференция и виртуальный консилиум в одном смартфоне. Думаю, в ближайшем будущем именно соцсети будут удобной платформой для ежедневного профессионального экспресс-общения, особенно в области визуальной диагностики.

Создавать журнал – совсем новый опыт для меня. Некая подсознательная попытка вернуться к юношеской несбывшейся мечте о поприще журналиста.

– Существует мнение, что украинская медицина отстает от международных трендов. Есть ли надежда на то, что мы в ближайшем будущем достигнем европейского уровня и наши специалисты будут хедлайнерами международных конференций?

– Вопросы поставлены правильно и верно сформулирована стратегическая цель. Ответы: отстает; возможно, достигнем; не будут хедлайнерами.

По пунктам. Отставание медицины связано с таким клубком экономических причин, который не то что развязать – даже обсудить непросто. Когда оплата труда преподавателей медвузов, врачей и медицинских менеджеров станет адекватной, как и финансирование технологической базы, – подтянемся и достигнем, потенциал украинских медицинских кадров точно это позволяет.

Международные конференции и медицинская наука – это другая тема. Если говорить конкретно о хедлайнерах – т. е. станут ли украинские врачи и профессора международными экспертами – то не в ближайшем будущем. За исключением единичных случаев, возможно. Отдельные специалисты и сегодня имеют серьезный международный авторитет.

Ключевое слово – отдельные. Большинство международных форумов не имеет украинского серьезного научного представительства: ни в научных жюри, ни в модерациях сессий. Докладов и публикаций тоже обычно очень мало.

У украинской медицинской науки две беды: финансовая и лингвистическая. Английский язык, точнее его недостаточный уровень, – главная преграда на пути в международную науку. Несколько поколений наших медиков не получили в свое время хорошего языкового образования. Ту же проблему, кстати, имеют коллеги из разных республик «бывшей страны»: Армении, Казахстана, Киргизии, Белоруссии и России. Представительства этих стран на международных форумах и в импактных зарубежных  журналах такие же слабые, как и наше. Оторвалась лишь Прибалтика, она давно в другой научной лиге.

Была надежда на наших детей, ровесников независимой Украины, которые учили английский с 90-х годов не по советским, а по европейским и американским программам. Мы считали, что наши дети лучше нас в иностранных языках. Но. Меня удивили оценки как преподавателей инъяза в медвузах, так и собственного сына-первокурсника: не более 20% нынешних студентов имеют высокий уровень английского, еще меньше подтвердили этот уровень международными сертификатами. На наших киевских международных конференциях большинство интернов надевают наушники и слушают иностранных спикеров в переводе, что огорчает. Причины такой слабой динамики те же, экономические: эффективные зарубежные языковые программы для детей (с языковым погружением) недешевы и доступны далеко не всем семьям. А те, кому доступны, часто не связывают сегодня свои планы с работой в родной стране.

Так что перспектива активной интеграции наших медиков в сообщество интернациональных научных экспертов откладывается еще на одно-два поколения.

Украинцы смогут стать признанными авторитетами в мировой медицинской науке – при условии прохождения полного или хотя бы частичного цикла обучения в авторитетных зарубежных медицинских школах, участия в ассоциациях и цитируемости публикаций. Грустно, но почти уверена, что украинский медик с такими позициям останется «украинским» лишь по национальности, а работать уедет в западную университетскую клинику.

В сегодняшней реальности украинские врачи – часто превосходные практики – не имеют ни мотиваций, чтобы качественно анализировать свой опыт, ни языкового уровня,чтобы делиться этим опытом за рубежом.

Но надеемся мы на лучшее, раз остались здесь. Другого не остается.

– Какая проблема службы лучевой диагностики, на ваш взгляд, нуждается в первостепенном решении?

– Лучевая диагностика сегодня включает рентгенологию с томографией в авангарде. В ближайшем будущем в Украине ожидается реформа перечня специальностей, ультразвуковая диагностика примкнет к радиологии, с подготовкой многопрофильных радиологов в двухлетней резидентуре.

До недавнего времени главной нашей проблемой была проблема протоколов. Сегодня этот узел разрублен.

Проблемой, на мой взгляд, останется подготовка специалистов акушерско-гинекологической радиологии – как ак.-гин. томографии, так и ак.-гин. ультразвука. Вопрос: кто должен составлять учебные программы и проводить тренинги в этой области?

Уверена, что профильные радиологи, с базовым образованием и опытом работы в акушерстве, гинекологии, пренатальной диагностике.Сегодня это не совсем так. В Украине проводить ак.-гин. исследования может специалист, не имеющий профильной подготовки, обученный на первичной специализации преподавателями, также не имеющими ак.-гин. подготовки. Это могут быть 5–10 лекций на первичке – и все.

Как размышлял Николай Петрович Веропотвелян в Киеве на одном из Профи-Лабов, после такого «обучения» эти «специалисты» ставят пациентам за их собственные деньги неадекватные «диагнозы». А ведь акушерско-гинекологический диагноз – зона высокого клинического риска для пациенток. Коллеги акушеры-гинекологи согласятся с мнением о важности клинической акушерско-гинекологической подготовки радиолога, важности клинико-визуальных интерпретаций при проведении УЗИ, КТ, МРТ при проблемах малого таза и беременности.

Думаю, общего диплома сонолога недостаточно для работы с акушерско-гинекологическими пациентками. Нужна отдельная сертификация сонологов в этом направлении.

В то же время, это все дискуссионно. В некоторых странах ак.-гин. сонология является второй специализацией именно акушеров-гинекологов, в других – ветвью общей радиологии, в третьих отдельно выделяются медицина плода и перинатология (материнско-плодовая медицина или медицина беременности высокого риска).

Есть еще вопросы. Онкогинекология, детская гинекология, репродуктология имеют собственные нюансы в визуальной диагностике. Кто обучает сонологов этим аспектам? Тоже дискуссионно. Очевидно, тренерами должны быть очень узкие специалисты. С сертификацией и сохранением практики тематических циклов, логичной и давно принятой в нашем последипломном обучении.

Отдельной нашей проблемой – проблемой нишевой, акушерской радиологии в Украине – остается томография плода. Мы здесь сильно отстаем от мировой практики, и ситуация пессимистична. По международным образовательным стандартам обучать МРТ плода могут специалисты центра, где проводится более 100 исследований в год, и здесь круг проблем замыкается.

Очевидно, украинские радиологи, сонологи, должны проходить сертификацию по фетальной МРТ за рубежом, на дорогостоящих курсах, что в массовом порядке невозможно. Заинтересованность государственной медицинской сферы отсутствует, заинтересованности приватного бизнеса и отдельных энтузиастов не хватает. Ситуация грустная, поскольку в ряде ситуаций все же МРТ отвечает на диагностические вопросы точнее, чем УЗИ.

Ну и теперь о главной проблеме нашей нишевой субспециальности акушерско-гинекологического ультразвука. Нам необходима ассоциация, которая будет и обсуждать, и принимать решения по дискуссионным вопросам.

– Есть ли тенденция к улучшению, развитию?

– В последние годы мы находились в глухом информационном и организационном тупике из-за отсутствия актуальных протоколов. Например, не имели современной обновляемой нормативной базы в медицине плода, беременности высокого риска, стремительно устаревали протоколы пренатальной диагностики. Создание и пересмотр национальных протоколов – очень инертный процесс.

Сегодня стало яснее и проще: достаточно перевести на государственный язык гайдлайн ISUOG, рекомендации NICE или американских ассоциаций AIUM или ACOG, или любые другие протоколы, утвердить на их основе протокол локальный – и работать. Это очень хорошая тенденция к улучшению и развитию.

– Можно ли сказать, что уровень знаний специалистов в нашей стране соответствует международным стандартам? Есть множество примеров, когда суперукомплектованные медицинские учреждения имеют достаточно низкий диагностический уровень...

– Диагностический ультразвук аппарато-зависим. Чем лучше прибор – тем выше разрешение, оптимизировано изображение, лучше видно и удобнее опции. Но еще в большей мере диагностический ультразвук операторо-зависим и центрозависим: в профильных центрах операционные показатели диагностики всегда выше. Будь то сердце плода или онкогинекология.

Кстати, зависим от оператора не только ультразвук. Доказано, что точность и УЗ, и томографического, и рентген-диагноза зависит от личных качеств радиолога: профподготовки, опыта работы и… как бы сказать… просто интеллектуальных данных, видимо.

Можно иметь лучший в мире «миллион-срезовый» томограф и поражаться некомпетентности заключения, не зная, что радиолог просто-напросто плохо учился в институте и прогулял пол-интернатуры. Аппарат диагноз не ставит, и абсолютно важно, кто за рулем. УЗ-заключения клиницисты давно читают с конца: начиная с фамилии сонолога.

Мы как-то в интернете смеялись над реальным заключением УЗИ пациентки: «В полости матки определяется образование, имеющее в структуре кости и сокращающееся сердце. Рекомендована консультация гинеколога. Дата, подпись, реквизиты кабинета, данные об аппарате». Там был хороший сканер и «общий радиолог» после пяти акушерских лекций на первичке, три из которых он прогулял, одну проспал, но получил «универсальный» сертификат сонолога.

Операторо-зависимость визуальных диагнозов несомненна, многие исследования сегодня включают в дизайн указание на то, что УЗ-диагноз был получен одновременно несколькими сонологами из разных центров. Практика «второго мнения» широко распространена по всему миру.

Менеджеры лучших медицинских центров сегодня делают равные упоры на приобретение современной аппаратуры и подготовку специалистов. Рейтинг клиники сегодня определяется не кожаным диваном и плазмой в холле, и даже не «объемным волюсоном» в кабинете УЗИ, а числом всемирных конгрессов, в которых участвовали врачи клиники. Причем еще круче – если с докладом.

– Качество исследования во многом зависит от марки аппарата и его функциональных возможностей. Насколько хорошо оснащены наши медицинские учреждения?

– Оснащены все лучше и лучше. Я помню, в 1995-м на всю Харьковскую область был один вагинальный датчик. Сегодня аппарат – не проблема. Хорошая визуализация, хорошие опции. Частные клиники оснащены чуть лучше, государственные – чуть хуже, хотя с исключениями.Замечу, в то же время, что основы пренатальной УЗ диагностики были заложены в 80-е, когда работали на совсем слабеньких приборах. Но именно тогда разработали эхо-семиотику сотен аномалий и написали первые важные учебники. Мое мнение: значимость аппаратуры слегка переоценена, а значимость качественного обучения сонологов сегодня слегка недооценена отечественным медицинским менеджментом.

– «Кадры решают все» – расхожая фраза… Расскажите о государственной программе по повышению квалификации специалистов УЗД. Как специалисту, особенно молодому, получить необходимый опыт и знания?

– Сложный и многоступенчатый вопрос. Немного уже было рассказано выше.

До сегодня официально было так: первичная специализация продолжительностью три месяца, предаттестационный цикл каждые пять лет и тематические циклы в промежутке – чтобы набрать нужное число баллов для аттестации на категорию.

Сегодня мы ждем перемен, возможно, будут отменены ПАЦы, возможно, будут отменены категории, возможно, будет иной принцип лицензирования – с получением баллов и кредитов за участие в международных программах.

– Как накопить реальный опыт в ак.-гин. ультразвуке?

– Смотрите: такое обучение в США длится год, в Израиле – два, в Британии – три (программы различаются, конечно). На практике у нас для получения необходимых практических компетенций молодому специалисту потребуются те же 1–3 года.

Формы обучения в этот период для новичков: первичная специализация, рабочее место в кабинете опытного сонолога, семинары hand-on и периодические очные лекционные курсы (их немало сейчас проводится в Украине, для начинающего врача – чем больше и чаще, тем лучше); базовые вебинары (их тысячи на английском, они вполне доступны по ценам и охватывают все разделы, тогда как переведенных дистанционных курсов в разы меньше, так что подтягивать английский необходимо). А также прекурсы конгрессов.

Для продвинутых – те же лекции, вебинары, но углубленные, advanced, и научные сессии конгрессов.

Доклады о собственном опыте на конгрессах – для самых продвинутых. Кстати, в диагностике все жанры хороши: и большое рандомизированное исследование (которое непросто организовать), и небольшое когортное, и кейс-репорт (сообщение о диагностике редкой аномалии) – с интересом принимаются коллегами на форуме любого уровня.

В мире сейчас стремительно изменяется парадигма профессионального обучения во всех сферах, с новыми формами: анимационными интерактивными курсами, изобилием интернет-ресурсов, он-лайн тестированием.

Хотя… на мой взгляд, осваивать специальность без работы с качественными книгами невозможно. Уверена, что книга останется главным ресурсом обучения. Без работы с книгами, учебниками, руководствами вам не сдать серьезный экзамен в Европе или Америке. Бывая за рубежом, обращаю внимание на то, как много книг издается и переиздается в последние годы по УЗ-диагностике, несмотря на изобилие других ресурсов в нашем постинформационном мире. На стендах международных конгрессов книги раскупаются очень быстро, и у книжных стеллажей всегда много покупателей. Думаю, слухи о смерти книжного формата – преувеличены.

– Вы часто ездите в командировки в страны ближнего зарубежья. По Вашим наблюдениям, отличается ли там уровень УЗД от украинского и существует ли запрос на качественные мастер-классы, конференции?

– Не могу сказать, что езжу часто, но имею много контактов с коллегами из «бывшей страны». Уровень специалистов везде, конечно же, разный: от «звезд» профессии, известных в международных кругах, до новичков. Мы же помним об «опыто-зависимости» ультразвуковой диагностики.

Отмечу, что в некоторых странах, например в Азербайджане, уровень подготовки специалистов в последние годы резко вырос за счет государственной поддержки образовательных программ: радиологи направляются на многомесячные стажировки в лучшие клиники Европы, США, Турции, Ирана, Израиля, с обеспечением за государственный счет. Похожие программы стартуют в Казахстане.

Знаю о том, что в России, например, сегодня имеются проблемы подготовки кадров, схожие с проблемами нашими: в условиях оттока профессиональных кадров с последипломных кафедр качество подготовки сонологов на первичной специализации снижается.

Почти повсеместно, во всех постсоветских странах, развиваются абсолютно новые форматы обучения специальности: открываются тренинговые центры, в том числе симуляционные, лекционные и hand-on курсы, прерывистые интенсивные курсы выходных дней и др.

– В Украине есть некоторая инертность среди врачей, когда речь заходит об обмене опытом. Как думаете, с чем это связано?

– Украинские врачи УЗД не имеют серьезных внешних мотиваций к углубленному самообразованию. Аттестации формальны, категории зависят в основном от стажа и формальных курсов ПАЦ. В Украине можно спокойно работать сонологом вообще без апгрейда собственных знаний. Мы знаем, к сожалению, коллег, которые пользуются одним набором представлений, штампами, полученными 15–20 лет назад. Мы сталкиваемся с их заключениями – неадекватными и непрофессиональными, испытываем возмущение, иногда негодуем… и все. Ничего не происходит, и они продолжают работать дальше. Ассоциация могла бы влиять в таких случаях, например, на лицензирование таких специалистов.

Любая учеба, продленное медицинское последипломное образование – это большая работа над собой, усилия. Далеко не все имеют внутренние мотивации для усилий.

– Возвращаясь к вашему редакторству, расскажите более подробно о новом издании. В чем его уникальность, в чем его основная миссия?

– Эхография в акушерстве и гинекологии считалась долгие годы младшей, неполноценной сестрой большой радиологии. Находилась в тени клинического акушерства и серьезной гинекологии. В полумраке кабинета УЗД. Сегодня растет производство и продажи сканеров и число тренинговых программ, ак.-гин. ультразвук становится стремительно растущим мировым медицинским трендом. Крупнейшие радиологические конгрессы включают УЗ-сессии в топы научных программ. Открываются сотни кабинетов. Обучаться эхографии желают и врачи-интерны, и опытнейшие хирурги.

В то же время, акушерско-гинекологический ультразвук до недавнего времени не имел собственной информационной площадки в нашей стране. Парадокс, но при обильном англоязычном информационном потоке сейчас имеется некоторый дефицит актуальной профильной информации на украинском или русском языках.

Сегодня при поддержке издательства EXTEMPORE мы имеем ежегодную нишевую профессиональную конференцию и запускаем новый электронный журнал OB&GYN ULTRASOUND AND FETAL MEDICINE. Запланированы выпуски 4 раза в год. В них будут опубликованы материалы экспертов эхографии и опытных практиков: актуальные обзоры, собственные серии и редкие случаи, а также переводы отдельных зарубежных публикаций и протоколов.

Мы приглашаем украинских и зарубежных коллег делиться диагностическим опытом – как успешным, так и ошибочным. Авторам публикаций гарантирован гонорар: благодаря отсутствию расходов на полиграфию, есть возможность увеличить расходы на авторские гонорары. Автор лучшего материала года получит в подарок сертификат на участие в декабрьском Профи-Лабе «Ультразвук в акушерстве и гинекологии» 14–15 декабря 2018 г.

«Уникальность» и «миссия» – пафосные слова. Давайте избегать их хотя бы из суеверия. Мы только-только спускаем нашу лодку на воду, можно лишь пожелать попутного ветра.

– Сможет ли журнал как уникальный образовательный проект повлиять на ситуацию в сфере УЗД в Украине?

– В журнале запланированы разнообразные тематические разделы: аномалии плода, медицинская генетика и фетальная синдромология, УЗ-скрининги и антенатальные УЗ-мониторинги беременности высокого риска, медицина плода и фетальные вмешательства, фетальная эхокардиография и нейросонография, акушерство, ургентная гинекология, эндокринная гинекология, онкогинекология, репродуктология, детская и подростковая гинекология. Это все разделы OBGYN, в которых ультразвук играет важную диагностическую роль. Нередко – главную диагностическую скрипку.

В номере «Лето 2018» опубликованы дидактические и научно-практические материалы Н. Веропотвеляна, Н. Волик, Н. Цип и О. Бакай, В. Ошовского с соавт., С. Садовникова. О проблемах фетальной эхокардиографии – в необычном формате вопросов-ответов, удобном для чтения, с запланированным продолжением публикации в последующих выпусках. О синдроме неиммунной водянки плода, коварных «масках» овариальных тератом, об артериовенозной мальформации матки при трофобластической болезни, синдроме нижней мочевой обструкции плода на фоне задних уретральных клапанов, а также тазовом застойном синдроме и роли УЗ в его диагностике. Все статьи отлично иллюстрированы. Также вниманию читателей – обширный, хотя и сжатый до тезисов, обзор, посвященный перинатальным инфекциям – врожденным и неонатальным, имеющим различный этиологический спектр и различный прогноз, материал об УЗ-признаках эктопической беременности и эссе об истории, сегодняшнем дне и мировых трендах акушерско-гинекологического ультразвука – от автора этих строк и по совместительству главного редактора журнала.

В следующих номерах планируем публикации известных и уважаемых коллег из Киева, Санкт-Петербурга, Еревана, а также и авторов из Бельгии и Венесуэлы.

Повлияет ли журнал как образовательный проект на ситуацию в сфере УЗД в Украине? Обязательно повлияет.

МЕДИКО-ПСИХОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ВАГІТНОСТІ. Особливості становлення материнської сфери

Врахування гінекологом особливостей психології вагітних та породіль необхідне для коректної оцінки стану жінки та ефективного ведення вагітності. Представлена стаття – перша із циклу статей із психології

Вагітність і пологи – нормальні події у житті жінки. В той же час, це великий фізіологічний стрес, джерело переважно позитивних емоцій, але воно поєднане з серйозною перебудовою організму жінки та з можливими негативними подіями: токсикозом, загрозою переривання вагітності, іншими її ускладненнями [1]. В умовах негативного демографічного балансу, патологічний перебіг вагітності та ускладнені пологи, як і раніше, залишаються актуальними в Україні [9]. Функціональний і фазовий характер репродуктивної системи жінки з навколишньою її емоційною атмосферою зумовлює ситуаційний фізіологічний стрес, біологічні, емоційні та функціональні модифікації якого можуть трансформувати нормальну ситуацію в патологічний стрес, створюючи умови психосоматичного ризику [10, 15].

Дослідження науковців протягом десятиліть дозволили істотно переосмислити класичну уяву про системну організацію процесів жіночої репродукції та значною мірою її доповнити. Отримані дані свідчать не тільки про тимчасову, але і про просторову узгодженість предгестаційних та гестаційних процесів, кожен з яких детермінований генетично і може бути реалізований тільки в континуумі індивідуального латерального фенотипу. Координатором цих процесів стає нервова система, найважливішим принципом поточної функціональної організації якої є домінанта [24]. А. А. Ухтомський (1978) вперше виявив ефект корроборації (перемикання), якому він дав назву «домінанта» (від латинського dominans – панувати), котра є головним системоутворювальним фактором антропосоціогенезу [11, 20, 24]. Основними властивостями домінанти є підвищена збудженість, стійкість збудження, інертність збудження та здатність поєднувати збудження (Батуєв О. С., 2010). Паралельно вченню про домінанту прогресувала розквітом рефлекторна теорія І. П. Павлова. Ці два основні фізіологічні наукові напрямки якнайкраще доповнювали один одного. Уява про домінанту як про локальне вогнище збудження у мозку істотно змінилося. А. А. Ухтомський згодом став розглядати її як констеляцію збуджених мозкових структур та включив до домінанти (домінантної системи) не тільки субкортикальний, але й вегетативний та гуморальний компоненти.

Серед усіх теоретичних та експериментальних досліджень особливе місце належить домінанті, яка пов’язана з репродукцією, що в науковий обіг увійшла терміном «статева домінанта». Принцип її існування полягає в тому, що домінанта припиняє своє існування після реалізації біологічної потреби або після того, як у силу тих чи інших причин припиняється підтримуючий її вплив аферентних нервових або гуморальних сигналів. Домінанта зникає у тих випадках, коли вона витісняється новою домінантою [20, 24]. І. А. Аршавським було запропоновано поняття материнської домінанти. Це послідовно виникаючі внаслідок репродуктивної функції і змінюючі один одного домінантні стани в організмі жінки, детерміновані біологічними (перш за все гормональними) змінами, психологічними та соціальними факторами [6].

У жіночому організмі відбувається послідовна зміна чотирьох домінантних установок: перша  пов’язана з так званою статевою домінантою, котра забезпечує пошук, зближення з протилежною статтю та оптимальні умови для запліднення; друга необхідна для нормального перебігу вагітності (домінанта вагітності); третя забезпечує підготовку до пологів і пологового процесу (домінанта пологів); четверта – лактаційна.

Згодом послідовниками була сформульована концепція гестаційної асиметрії, згідно з якою однією з найважливіших умов нормального розвитку вагітності є просторова співспрямованість функціональної асиметрії, а точніше – гестаційної домінанти головного мозку та морфофункціональної асиметрії матково-плацентарного комплексу. Це забезпечує повноцінну центро-периферичну інтеграцію та оптимальний розвиток системи «мати – плацента – плід», зокрема, за рахунок підвищення її неспецифічної резистентності. Саме превалювання активації центральних і скроневих областей півкуль головного мозку, контралатеральне розташування плаценти може розглядатися як ще одна ознака гестаційної домінанти, яка сприяє нормальному перебігу вагітності.

У свою чергу, відсутність або інверсія активації міжпівкульної асиметрії є прогностичною та ранньою діагностичною ознакою загрози переривання вагітності [20, 24].

Гестаційна домінанта викликає не тільки фізіологічну перебудову в організмі матері, але і впливає на її емоційний стан. У результаті вагітні стають більш вразливими, чутливими до стресових впливів, у них легше розвиваються невротичні реакції. Особливу проблему становить ситуації, коли сама вагітність стає психотравмуючим фактором (Кумінська Е. А., 2013). Гестаційна домінанта включає фізіологічний та психологічний компоненти, які відповідно визначаються біологічними або психічними змінами. Вона забезпечує спрямованість усіх реакцій організму на створення оптимальних умов для розвитку ембріона, а потім плода. Стиль переживання вагітності за Г. Г. Філіпповою є однією з важливих характеристик психологічного компоненту гестаційної домінанти (ПКГД) та багато в чому відповідає виділеному J. Raphael-Leff типу ставлення жінки до вагітності [6]. Стиль переживання вагітності (СПВ) супроводжує акушерську патологію. За сприятливої динаміки акушерської ситуації СПВ наближається до адекватного (Пєчнікова О. Ю., 2010). Основною причиною ускладнень вагітності розглядають саме порушення послідовної зміни домінанти зачаття на домінанту вагітності, внаслідок чого ПКГД формується слідом за фізіологічним [12].

Материнська сфера протягом вагітності зазнає суттєвих змін, які відбиваються у переживанні жінкою симптоматики вагітності, у її активності та психічному стані. Все це визначає індивідуальний стиль переживання вагітності. До нього входять фізичне та емоційне переживання моменту ідентифікації вагітності, переживання симптоматики вагітності, динаміка переживання симптоматики та переважний фон настрою по триместрах вагітності, переживання першого ворушіння плода та ворушіння впродовж усієї другої половини вагітності, активність жінки у третьому триместрі вагітності [18, 23].

У ракурсі соціально-психологічного підходу найбільш важливу роль у процесі переживання вагітності відіграють такі чинники як суб’єктивна оцінка рівня соціального благополуччя (наявність/відсутність досвіду перинатальних втрат, рівень і характер освіти вагітної жінки, тощо); тип переживання вагітності по відношенню жінки до себе вагітної, до системи «мати-дитина», що формується, відносин до вагітної жінки її оточення; рівень стресостійкості вагітної жінки; механізми психологічних захистів; схильність до прийняття/відкидання традиційних і повсякденних уявлень про правила виношування дитини та її перинатального виховання [16].

СПВ за Г. Г. Філіпповою [18, 23] та ПКГД за І. В. Добряковим [6], незважаючи на різницю у підході щодо їх оцінки, являються ідентичними, що дозволяє ввести диференційний підхід до вагітних жінок [13].

Варіантами ПКГД є оптимальний, гіпогестогнозичний, ейфорійний, тривожний та депресивний типи. Оптимальний варіант ПКГТ є найбільш сприятливим для становлення фізіологічного компонента домінанти вагітності та домінанти пологів, благополучного перебігу післяпологового періоду, розвитку немовляти.

Типи ПКГД можуть змінюватися протягом вагітності у залежності від терміну гестації, соматичного стану жінки, ситуації у сім’ї, відносин, що складаються з лікарем, тощо (Добряков І. В., 2011). Однак саме оптимальний тип ПКГД сприяє виношуванню здорового плода, згодом народженню здорової дитини. Відчуття благополуччя у шлюбі формує емоційну стійкість жінок незалежно від досвіду материнства.

Крім того, оптимальний тип налаштовує жінку на прийняття дитини незалежно від її стану здоров’я, що важливо для формування діади «мати-дитина» та позитивного психологічного клімату в сім’ї [23].

Сучасні дослідження мають розбіжності щодо переважання того чи іншого несприятливих типів ПКГД, що, звісно, залежить від контингенту вагітних, які брали участь у дослідженні, наявності ускладнень вагітності, способу розродження тощо. В одних дослідженнях домінуючими є тільки тривожний (Левченко А. В., 2013), або тривожний та депресивний типи (Хазова С. А., Золотова И. О., 2009; Лукашевич Н. М., Ольховський В. О., 2011;  Блох М. Е. та співавт., 2012; Ваврищук Д. В., 2015; Кушнір Е. А., 2015), в інших ейфорійний та тривожний (Дементій Л. І., Василевська Ю. Г., 2013; Куташов В. А., Нємих Л. С., 2014). Втім, усі вони свідчать про значний відсоток несприятливого типу ПКГД та його зв’язок з ускладненим перебігом гестації. Оцінку ПКГД використовують і з метою прогнозування ускладнень, зокрема, наявність тривожного та гіпогестогнозичного типу ПКГД у вагітних може вказувати на ризик розвитку гестозу [11].

Під час вагітності особистість жінки змінюється на фізіологічному, когнітивному, емоційному, поведінковому, екзистенціально-стенціальному рівнях (Купченко В. Е., 2007). Материнство як процес, що поєднує періоди вагітності, народження та виховання дитини, у різних народів вважався священним обов’язком, а іноді й головним призначенням жінки [25].

Материнство може бути розглянуто в різних теоретичних контекстах: по-перше, як інтегральний прояв репродуктивної функції; по-друге, як особлива якість міжособистісних стосунків, які характеризуються безумовністю прийняття і поваги дитини; по-третє, як особливе особистісне утворення, яке може бути концептуалізоване в категоріях «соціальних ролей», ідентичності тощо, тобто як виключно особистісна структура [5, 25].

Ставлення жінок до материнства змінилося під впливом соціально-психологічної ситуації, яка неодмінно позначається на материнській ролі та її функціонуванні. Подовження відпустки по догляду за дитиною, активна пропаганда та підтримка грудного вигодовування до двох років. Годування за вимогою замість чіткого погодинного є результатом позитивних змін, що суттєво вплинуло на характер материнської поведінки, проте цінність поведінки матері у перші роки розвитку дитини досі усвідомлюють не всі [2, 8].

Батьківське ставлення до майбутньої дитини ґрунтується на батьківських уявленнях та установках. У сучасному суспільстві, жінки незалежно від наявності-відсутності або очікування дитини практично однаково розподіляють мотиви її народження. На перший план виходять мотиви, пов’язані безпосередньо з самою дитиною, що робить її самоціллю, а не засобом досягнення інших цілей [19].

Але не тільки бажання народити дитину та стати матір’ю є мотивами збереження вагітності. Це може бути вагітність заради коханого чоловіка, або збереження відносин як відповідність соціальним очікуванням, як протест, як відмова від минулого, або теперішнього, вагітність заради власного здоров’я. Такі мотивації, як правило, не існують у психіці жінки у чистому вигляді, а взаємодоповнюють один одного на тлі однієї домінуючої [13].

Однією з найважливіших фаз становлення материнської сфери є період вагітності, яка розглядається як особливий, важливий етап у житті жінки та її сім’ї. Вагітність, відбиваючись у структурі материнської сфери самосвідомості жінки, утворює різні варіанти психологічних феноменів – різні за змістом типи ставлення до вагітності.

Особливості окремого випадку відношення до вагітності залежать від індивідуального психологічного реагування на вагітність, специфіки суб’єкт-об’єктних відносин у діаді «мати-дитина» (Нечаєва М. А. та співавт., 2005; 2010). Вагітність готує жінку до подальшого виконання материнських функцій в постнатальному періоді, тобто це етап психологічної підготовки до материнства [22].

Вагітність впливає не тільки на фізіологічні зміни у житті жінки. Важливою її складовою є психологічні зміни: етап становлення материнства, початок взаємодії між матір’ю та плодом, коли виникає образ майбутньої дитини, який сприймається жінкою як реальна дитина, з якою вона веде внутрішній діалог [4]. Існує декілька шляхів такої взаємодії – гуморальний, поведінковий та психологічний. При цьому найбільш яскравім вважають поведінковий, коли дитина чуйно відчуває поведінку матері. Втім, найменш дослідженим вважається психологічний (телепатичний), хоча встановлено, що плід реагує на думки матері, та навіть зачаття справляє вплив на становлення психічних функцій і розвиток майбутньої дитини (Мурашко О. А., 2004).

Переживання вагітної жінки значною мірою визначаються особливостями моделі материнства, засвоєної від своєї матері, характером адаптації до шлюбу, міфами, уявленнями й очікуваннями, пов’язаними з майбутньою дитиною (Нечаєва М. А.,  Беребин М. О., 2010). Материнство не забезпечується повністю вродженими механізмами, воно містить у собі біологічне прагнення до материнства, яке перетворене інтеріоризованими соціальними нормами [17].

У сучасних дослідженнях материнство як психосоціальний феномен вивчається у двох основних напрямках: як забезпечення розвитку дитини і як частина особистісної сфери жінки (Овчарова Р. В., 2003).

Відбувається не тільки переоцінка цінностей, особистісна перебудова, але й змінюється образ тіла, ритм та стиль життя, який вчить боротись із власним егоїзмом заради здоров’я та благополуччя майбутньої дитини [3]. Тому, вагітність розглядають як критичний етап у розвитку особистості жінки [7, 16, 21].

У контексті вивчення розвитку материнства має значення готовність до нього, яка формується під впливом нероздільних біологічних та соціальних факторів і, з одного боку, має інстинктивну основу, а з іншого – виступає як специфічне особистісне утворення (Мєщерякова С. Ю, 2000; Овчарова Р.  В., 2003; Перун М., 2009). Однак, далеко не завжди факт вагітності є реальним доказом психологічної готовності жінки до материнства. Жінки нерідко відчувають багато сумнівів, тривогу, невпевненість з приводу свого материнства, що накладає відбиток на готовність до пологів [23]. Тому, на основі аналізу етапів розвитку материнства визначені сенситивні періоди та головні показники, за якими можна визначити готовність чи неготовність жінки до материнства. Такими є особливості комунікативного досвіду жінки у її ранньому дитинстві, переживання жінкою ставлення до ще ненародженої дитини на етапі вагітності та установки жінки на стратегію виховання дитини утворення (Мєщерякова С. Ю, 2000; Овчарова Р. В., 2003; Перун М., 2009). Крім того, виділяють такі показники готовності до материнства, як бажання стати матір’ю, цінність дитини у житті, спрямованість на повноцінну родину [22].

На підставі досліджень материнства можна виділити шість етапів розвитку материнської потребнісно-мотиваційної сфери в онтогенезі: етап взаємодії з власною матір’ю, ігровий етап няньчення, етап диференціації мотиваційних основ материнської та статевої сфер, взаємодія з власною дитиною і останній етап, на котрому у матері утворюється прихильність та любов до дитини як особистості [18, 23]. Усі ці етапи мають різні вікові межі, різну роль у виникненні та розвитку усіх блоків материнської потребнісно-мотиваційної сфери. Особливості материнської сфери є відносно стійкими для кожної жінки. Зміст та інтенсивність переживань ідентифікації вагітності безпосередньо відображають значення цієї вагітності для матері та особливості її материнської сфери.

Важливим є той факт, що переживання ідентифікації вагітності не впливає на подальший розвиток материнства, а тільки відбиває «стартовий» зміст потребнісно-емоційного та ціннісно-смислового блоків материнської сфери [23].

Так, тривожне переживання, що характеризується сильною тривогою, яка зберігається до підтвердження факту вагітності та після нього, часто навіть посилювалась згодом. Однак, якщо вагітність небажана, то тривога супроводжується іншими переживаннями (образа, страх, тощо). Може бути початок і з першої негативної емоції (страх, тривога, жах, розгубленість, розчарування тощо). Вона досить явно виражена та триває до уточнення факту вагітності, а після цього відбувається зміна емоційного стану на позитивний.

Може бути варіант і слабко виражених негативних емоцій, які зазвичай не превалюють, а чергуються з більш вираженими позитивними. Основний стан можна описати як задоволення – після уточнення наявності вагітності виникає стан «прийняття факту» і зосередження на завданнях, пов’язаних з нею. При ейфорійному стані всі переживання дуже сильно виражені і абсолютно відсутні будь-які ознаки тривоги, занепокоєності, жалю тощо. У такому випадку будь-яке порушення «ідеального перебігу вагітності» (як щодо фізіології, так і зовнішніх умов) веде до появи страху, різкої зміни загального емоційного стану. Такі жінки зазвичай не готові і до проблем післяпологового періоду. Амбівалентне відношення характеризується періодичною зміною полярних емоцій, затягуванням рішення про збереження вагітності. При усвідомленні небажаної вагітності та неможливості її переривання можлива поява депресивних або афективних епізодів. Якщо амбівалентне ставлення слабо виражене та має місце невиправдане затягування рішення про збереження вагітності, наслідки можуть бути самими різними, від благополучного до відмови від дитини, і залежать від конкретної ситуації.

Ще, як варіант, може бути неправдоподібно тривала ідентифікація вагітності. Ознаки вагітності інтерпретуються як отруєння, порушення менструального циклу, грип тощо. Такий стан найчастіше виявляється у жінок, які згодом відмовляються від дитини. Збереження вагітності як бажаної – дуже рідкісні випадки, їх можна оцінити як «нетипові». Афективно-негативне переживання ідентифікації вагітності стійко зберігається незалежно від рішення про її збереження. У різних випадках у залежності від обставин та особистісних особливостей жінки перші негативні емоції можуть переходити або в ігнорування факту вагітності, або в депресивний стан [14, 18, 23]. Перший триместр вагітності може бути названий триместром зародження діади та формуванням органів пренейта. Вагітність, життєздатність виникаючої діади вимагають перебудови обмінних процесів, що відбуваються в організмі жінки, їх відповідності обмінним процесам пренейта, рішення задач забезпечення його трофіки та виділення. У цей період збудливість кори великих півкуль головного мозку вагітної дещо знижується, а збудливість спинного мозку та підкіркових центрів навпаки – підвищується [6].

У подальшому період, який охоплює другу половину першого триместру і початок другого, фізіологічно характеризується появою симптоматики вагітності, неприємними фізичними відчуттями, змінами в емоційному стані. Вважається, що у першому триместрі тривожність найбільш виражена та з’являється дратівливість, різка зміна настрою, знижується загальна активність.

За характером переживань симптоматики емоційного стану, який жінки оцінюють тільки з точки зору самопочуття, виділяють: оптимальний варіант (емоційний стан характеризується періодичними, нетривалими зниженнями загального фізичного та емоційного тонусу, підвищеною дратівливістю, які інтерпретуються як втома та стан соматичного нездужання); посилене переживання емоційних і соматичних станів (емоційний стан характеризується невдоволенням по відношенню до оточуючих та вимогливістю, а їхнє ставлення оцінюється, як недостатньо уважне та невідповідне до всієї важкості стану вагітної); тривожне переживання стану вагітності з прогнозуванням неблагополучного результату вагітності для себе або дитини (будь-яка зміна у стані оцінюється як загрозлива, жінка постійно прислухається до себе, своїх відчуттів, а тривожний фон настрою практично постійний, періоди нормального настрою короткочасні та ситуативні); депресивний стан періодично послаблює або загострюється, практично без «проблисків» (загальні переживання вагітності як приреченості, при цьому нерідко на словах ставлення до вагітності та майбутньої дитини як надцінності); різні форми відкидання вагітності при прийнятті рішення про її збереження, з майже повною відсутністю всієї симптоматики, як емоційної, так і фізичної, аж до «навпаки», або афективно-негативне переживання усіх симптомів, які заважають, недоречні, непотрібні; особливим випадком є стійке негативне ставлення з повторними спробами переривання вагітності [18, 23].

Другий триместр може бути названий триместром випробувань сформованих органів і систем пренейта. У вагітних жінок у цьому терміні збудливість кори великих півкуль головного мозку і підкіркових центрів має приблизно однаковий рівень. При нормальному перебігу вагітності емоційний фон жінки стабілізується. Відбувається прийняття нового життя у собі – перебудова самосвідомості жінки з поступовим включенням до нього образу дитини. Найчастіше це настає після першого ворушіння плода [6]. Період, коли у вагітної з’являється відчуття ворушіння дитини, вважають найбільш сприятливим щодо фізичного та емоційного самопочуття матері [18, 23]. Це період зміни системи цінностей та відносин, а також утворення нових смислів у майбутньої матері (Рибалка А. Н., 2011). Стабілізується гормональний фон, зникають симптоми нездужання. Поява рухів плода дозволяє конкретизувати образ дитини і дає багату уяву для інтерпретації його суб’єктивного стану. Емоційне ставлення до ворушіння та його фізичне переживання дуже точно відображають зміст потребнісно-емоційного та ціннісно-смислового блоків материнської сфери, а також динаміку цього змісту в період вагітності. Крім загального ставлення до вагітності і дитини, відчуття його ворушіння дозволяє матері конкретизувати її «стартовий» стиль емоційного супроводу [18, 23].

Однак, відчуття рухів часто викликає у жінки амбівалентні емоції. З одного боку, це радість, яка пов’язана з отриманням постійного підтвердження того, що всередині неї жива її власна дитина. З іншого боку, особливо часто зустрічаються соматичні захворювання, може зростати тривога, з’явитися перинатальна дисморфофобія, регресивні фантазії, в яких пренейт представляється деструктивним і небезпечним створінням всередині її тіла.

Третій триместр вагітності може бути названий триместром зростання та накопичення сил для народження та позаутробного виживання. Збудливість кори великих півкуль головного мозку у жінки на початку третього триместру підвищується і залишається високою до 38–39-го тижня, після чого знижується [6]. Цей триместр вагітності, як з медичної, так і з психологічної точки зору, вважається досить складним. У жінки деякою мірою погіршується самопочуття, вона швидше втомлюється, ускладнюється рухова активність, часто погіршується сон [18, 23]. Симптом нетерпіння, як прагнення найшвидшого закінчення вагітності, відбувається на тлі прояву коливань емоцій від радісних переживань, пов’язаних з майбутнім материнством, до тривожно-депресивних сумнівів в успішному результаті пологів. На цьому тлі може виникнути або загостритися симптом страху пологів. Жінка починає мріяти про те, щоб уникнути пологів, незважаючи на те, що з іншого боку, мріє про благополучне завершення вагітності [6].

Поряд з цим, відчутно знижується інтерес до всього, що не пов’язано з дитиною. Підвищується активність, пов’язана з підготовкою до пологів і післяпологового періоду.

При несприятливій динаміці материнської сфери під час вагітності на пізньому терміні, зростає тривожність, загострюються фізіологічні порушення, жінка практично перестає орієнтуватися у своєму стані, повністю покладаючись на думку лікарів. У таких випадках найчастіше виникають ускладнення під час пологів та у післяпологовому періоді, а також ймовірні передчасні пологи [18, 23]. На основі власного досвіду, у жінок може сформуватися як сприятливий сценарій для побудови материнської ідентичності, так і несприятливий, в наслідок чого материнська ідентичність або формується, або існує лише на формальному рівні, а жінка не здатна виконати роль матері попри факт народження дитини. Мають значення стосунки вагітної з її матір’ю як у минулому, так і теперішня взаємодія.

У разі наявності несприятливих соціально-психологічних чинників материнська ідентичність може не сформуватися взагалі [2].

Психологія вагітності та материнства набуває особливої актуальності у сучасній науковій психології через її суб’єктивну важливість серед етапів у житті кожної жінки. Останніми роками у науковій літературі підкреслюється істотна роль психологічних чинників, які супроводжують період вагітності. Адже під час вагітності відбуваються не тільки фізіологічні, а й суттєві психологічні зміни у житті жінки, які залежать від багатьох факторів впливу, в т. ч. і від терміну гестації. Особливого значення набуває і готовність жінки до материнства. Саме материнська сфера протягом вагітності зазнає суттєвих змін, які відбиваються у переживанні жінкою симптоматики вагітності, у її активності та психічному стані.

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

АСПЕКТИ ВИКОРИСТАННЯ НЕІНВАЗІЙНОГО ПРЕНАТАЛЬНОГО ТЕСТУ У КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ АКУШЕРА-ГІНЕКОЛОГА

Практичне застосування високоінформативних неінвазивних методів визначення хромосомної патології у популяції низького та середнього ризику є актуальною темою сьогодення. Використання інвазивних тестів, незважаючи на інформативність та достовірність, обмежено в нашій клінічній практиці незначущою статистичною частотою хромосомної патології у цих групах вагітних (ризик від 1:50 до 1:1000 [2, 10]), ризиком переривання вагітності 1–2%  [2, 12] та загалом небажанням лікарів призначати, а жінок виконувати інвазійні пренатальні тести

Першим суттєвим кроком, що сприяв широкому визначенню індивідуального ризику хромосомної патології у плода в першому триместрі, є розроблений Фондом медицини плода (ФМФ, Велика Британія) міжнародний стандарт протоколу дослідження вагітної в термін 11–13,6 тижнів, що включає дані анамнезу, ультразвукові та біохімічні маркери [18]. Цей скринінговий тест дозволяє визначити індивідуальний ризик кожної з трьох найбільш поширених хромосомних патологій, що зустрічаються у живонароджених плодів – трисомії 21 (синдрому Дауна), трисомії 18 (синдрому Едвардса) і трисомії 13 (синдрома Патау).

Безумовно, що завдяки використанню анатомічного аналізу скану плода та матки, а також поєднаному аналізу біохімічних маркерів, алгоритм ФМФ дозволяє визначити ризики синдрому затримки плода, невиношування, прееклампсії, визначити ізольовані анатомічні вади плода і взагалі є вельми інформативним тестом першого триместру в передбаченні подальшого перебігу вагітності. Але стосовно хромосомної патології ми можемо визначитися з індивідуальними ризиками лише трьох хромосомних анеуплоїдій.

Також завдяки використанню опосередкованих, тобто непрямих даних, результатом проведення первинного скринінгу за допомогою алгоритму ФМФ є встановлення лише індивідуального ризику (незначний/помірний/високий) з максимальним його значенням 1:2 [18]. У подальшому визначається доцільність використання інвазивних пренатальних тестів [18]. Також у скринінговому режимі індивідуальний ризик анеуплоїдій, але з меншою достовірністю, ніж алгоритм ФМФ, допомагає визначити програма PRISCA.

Наразі в клінічній практиці маємо змогу використання більш інформативного скринінгового тесту щодо зазначеної хромосомної патології (трисомій 21, 18, 13), а також патології статевих хромосом та окремих мікроделецій. Це неінвазивний пренатальний тест (неінвазійна пренатальна діагностика, НІПТ, NIPT/NIPD), що передбачає аналіз безклітинної ДНК плода (cffDNA) у материнській крові (рис. 1). З 2011 року цей метод тестування застосовується у клінічній практиці у Сполучених Штатах Америки та Європі [1]. Оскільки використовуються молекулярно-генетичні методики, тобто безпосереднє дослідження генетичного матеріалу плода, його ефективність сягає 95% у разі позитивного результату, а хибнопозитивні результати становлять 0,1% [13].

За даними Американського коледжу медичної генетики (ACMG), співробітники якого клінічно застосовували НІПТ із 2013 року та порівнювали його ефективність відносно синдромів Патау, Едвардса і Дауна з традиційним скринінговим тестом, визначили, що  для жінок із низьким рівнем ризику синдрому Дауна позитивні прогностичні значення після НІПТ становили 50–81% (n=55 244). При цьому для жінок із високим рівнем ризику – 94% (n=72 382), а негативні прогностичні значення у жінок низького та високого ризику у разі застосування НІПТ становили 100% [6, 16].

Аналогічним чином для синдромів Патау та Едвардса позитивні прогностичні значення після НІПТ (Патау 33–90%, Едвардс 50–70%) [13, 16] були вищими порівняно з тими, що давав звичайний скринінг (Патау – 14%, Едвардс – 3,4%) [13], а негативні прогностичні значення наближались до 100% для обох анеуплоїдій [16, 13].

Здавалося, проблема скринінгу найпоширенішої хромосомної патології у плода вирішена, але ця методика (НІПТ) є нішевою, тобто має певні обмеження і потребує розуміння клінічних аспектів її застосування. Широке використання в наших реаліях також обмежено високою вартістю цього продукту, що вкрай не сприяє накопиченню та аналізу власного досвіду.

Натомість ми маємо можливість ознайомитись із гайдлайнами, заснованими на доказовій базі країн Європи та Америки, де проведено достатньо багато неінвазійних тестів, досліджень ефективності клінічного використання та розроблено певні рекомендації. На ваш розсуд надаємо аналіз існуючих валідних практичних рекомендацій країн Європи (Бельгії, Швеції та Великої Британії), а також США та Канади щодо клінічного використання НІПТ [1, 2, 10, 11, 12].

Ключовим питанням щодо призначення цього тестування є визначення показань – кому слід запропонувати цей тест. Усі клінічні рекомендації погоджуються, що НІПТ є найбільш інформативним варіантом скринінгової діагностики анеуплоїдій, що включають хромосоми 13, 18 і 21 (синдром Патау, синдром Едвардса та Дауна) і повинен бути доступним для жінок із підвищеним ризиком цієї хромосомної патології замість амніоцентезу. А ACMG рекомендує інформувати всіх вагітних жінок про НІПТ як про найчутливіший варіант скринінгу серед всіх традиційних варіантів скринінгу на анеуплоїдії і вважає НІПТ альтернативним варіантом комбінованого скринінгу I триместру вагітності [1]. Попереднє консультування цих жінок повинно включати обговорення обмежень неінвазійного пренатального тестування. (II-2A) [10]. Жодне незворотне акушерське рішення не має прийматися під час вагітності з позитивним результатом неінвазійного пренатального тестування без підтвердження хромосомної патології у плода методами інвазійного діагностичного тестування (II-2A) [10]. Хоча тестування вільної ДНК плода у клітинах материнської плазми виглядає дуже перспективним як скринінговий тест для синдрому Дауна та інших трисомій, для визначення ризику вагітності середнього ризику та суттєвого зниження вартості цієї технології необхідно, перш за все, провести традиційний скринінг з використанням біохімічних маркерів сироватки з або без ультразвукового вимірювання комірцевого простору (III-A) [10]. НІПТ не замінює ультразвукове дослідження першого триместру плода, вимірювання комірцевого простору (NT) та ідентифікації вад розвитку плода. Ультразвукове дослідження плода має виконуватися перед проведенням NIPT, щоб з’ясувати, чи існують причини для проведення іншого пренатального тесту або для додаткового генетичного консультування [12]. Таким чином, розрахунок попереднього ризику за даними анамнезу, біохімічних та ультразвукових маркерів залишається у клінічній практиці, і якісне його проведення не підлягає сумніву.

Найбільш коректно показання для проведення НІПТ, на думку автора, визначено в Analysis of foetal DNA in the woman’s blood: non-invasive prenatal testing (NIPT) for trisomy 13, 18 and 21, SFOG Guidelines 2016, Sweden [2]. Загалом вони ґрунтуються на помірно міцних наукових доказах (GRADE ІІІ), які підтверджують, що НІПТ майже завжди дає правильний діагноз існування хромосомної аномалії у плода або що така може бути виключена для трисомії 21 та 18, та на обмежених наукових доказах (GRADE ІІ) того, що НІПТ часто правильно діагностує відхилення або що ця патологія може бути виключена для трисомії 13 [2]:

• якщо визначено ризик ≥1/50, пропонується інвазивний пренатальний тест. У цій групі ризику є потреба у проведенні повного аналізу каріотипу та мікроаномалій (microarray). У цій групі пацієнтів буде визначена більшість трисомій 13, 18, 21, але інші хромосомні аномалії, що також мають клінічне значення, не визначаються за допомогою НІПТ [2];
• у разі індивідуального ризику 1/51–1/1000 варто провести НІПТ;
• при встановленому індивідуальному ризику <1/1000 не потрібно жодних подальших дій, окрім планового акушерського ведення вагітної [2];
• якщо результат НІПТ позитивний, необхідно підтвердження шляхом проведення інвазивної діагностики [2].

Варто зауважити, що до застосування НІПТ у клінічній практиці в Швеції показанням для проведення інвазійної пренатальної діагностики був індивідуальний ризик 1/200–1/300. Застосування цих значень в групі середнього ризику значно знизило кількість невиправданих інвазійних процедур [2].

Також заслуговує на увагу рекомендація щодо призначення НІПТ жінкам, які мали попередні вагітності з трисомією 21, 18, 13, і жінкам, для яких бажано проводити внутрішньоутробне тестування, але слід уникати інвазійного тестування, наприклад, за наявності хронічних інфекцій (ВІЛ, гепатит), незважаючи на встановлену ступінь індивідуального ризику [2].

У зазначеному документі [2] надається велика увага обмеженням у використанні НІПТ. По-перше, це жінки з багатоплодовою вагітністю, що включає наявність як живих плодів, так і синдрому «зниклого близнюка», і наголошується, що вагітна жінка має бути проінформована про відсутність наразі ґрунтовних наукових доказів щодо використання НІПТ у такому клінічному випадку. Також рекомендовано інформувати пацієнтку, що НІПТ використовується для аналізу лише кількох чітко визначених аномалій (трисомії 21, 18, 13). Впровадження методу не може бути використано для тестування на інші аномалії та захворювання. Якщо аналіз статевих хромосомних аномалій здійснюється за допомогою НІПТ, жінка повинна бути поінформована про те, що існуюча наукова база недостатня та аналіз має значно нижчу точність, ніж для трисомії 21 [2].

Обмежень до використання НІПТ сьогодні значно більше, ніж показань, і саме обговорюванню обмежень має бути приділена увага при інформуванні пацієнтки у разі призначення його проведення. ACMG у 2016 році визначив такі обмеження та проблеми щодо клінічного застосування НІПТ [1]:

• неможливість виконати лабораторний тест, якщо кількість фетальної ДНК занадто мала в дослідженому зразку крові – технічний термін для цього «No call». У такому випадку повторне тестування не рекомендується [1];
• у жінок, що страждають на ожиріння, також пропонуються інші варіанти діагностики анеуплоїдії, окрім НІПТ [1].

Ці обмеження також зазначені у рекомендаціях Королівського коледжу акушерів і гінекологів (2014), де визначається, що НІПТ можна проводити з 10 тижнів вагітності, але перед його застосуванням необхідно пройти ультразвукове сканування з метою встановлення гестаційного терміну [11]. Також низка протоколів із виконання НІПТ мають етап контролю якості, який включає в себе вимірювання відсотка ДНК плода, використовуючи або генетичні [4, 15], або ДНК-маркери [14]. Очікується, що такі заходи безпеки мають зменшити ймовірність хибнонегативних результатів через недостатню концентрацію ДНК плода.

Частка фетальної ДНК у материнській плазмі залежить від різних материнських станів, провідним з яких є підвищена вага тіла жінки до стану ожиріння [11]. Збільшення маси тіла матки пов’язане з меншим відсотком ДНК плода, як це було добре описано у дослідженні понад 22 000 зразків [17]. Причини цього досі явища остаточно незрозумілі. Припускається, що у таких пацієнток концентрація плодової ДНК знижується внаслідок делюції у збільшеному об’єму  плазми, що виникає внаслідок існуючого збільшеного об’єму крові. Незалежно від причин, оскільки ожиріння пов’язано зі значно нижчою фракцією cffDNA [7], що безпосередньо впливає на результати НІПТ, це слід обговорювати при передтестовому консультуванні пацієнтки. Також це має бути відображено в інформаційній згоді пацієнта.

Belgian Society for Human Genetics, 2017, наполягає на обмеженні використання НІПТ у разі багатоплодової вагітності або вагітності із «зниклим близнюком» та у випадках, якщо пацієнтка має (мала) рак; якщо пацієнтка нещодавно мала терапію гепарином або переливання крові; та у разі отримання пацієнткою імуносупресивної терапії, трансплантації стовбурових клітин або трансплантації органів [2].

Багатоплодові вагітності

Якщо ми тестуємо монозиготну вагітність, то маємо на увазі наявність двох плодів із хромосомною патологією або двох плодів із нормальним каріотипом. При цьому рівень фетальної cffDNA у материнській плазмі приблизно вдвічі перевищує таку при одноплодовій вагітності [5] і результати НІПТ, навпаки, можуть виявитися не тільки можливими, а й більше ефективними за тестування у випадку одноплодової вагітності. Але у разі дизиготної двійні результати неінвазійного тестування є досить суперечливими, оскільки ми маємо тестувати в плазмі матері дві різні фетальні cffDNA. Є два дослідження [8, 9], де обстежено невелику кількість дихоріальних вагітностей і показано, що використовуючи «targeted sequencing», можливо розділяти cffDNA плодів і НІПТ здатен виявляти трисомії в одного з плодів у дизиготних вагітностях. Однак застосування НІПТ у разі багатоплодової вагітності все ще знаходиться на дуже ранній стадії розвитку, і залишається кілька невирішених питань, одне з яких стосується наявності синдрому «зниклого близнюка» або внутрішньоутробної загибелі одного з близнюків, коли сепарація фракцій cffDNA плодів неможлива і достовірно неможливо визначити, чи належить виявлена фракція живому плоду, чи ні [11].

Плацентарний мозаїцизм

Достовірно відомо, що джерелом cffDNA є плацента [3]. Також ми знаємо, що головним недоліком біопсії ворсин хоріона (БВХ) є можливість присутності у плаценті аномальних клітин, які відсутні у плода (приблизно 1% зразків БВХ), – це так званий «обмежений плацентарний мозаїцизм». Оскільки в таких випадках плід має нормальний каріотип, усі випадки виявлення анеуплоїдій при НІПТ мають бути підтверджені результатами інвазійного тестування (амніоцентезом) [11].

Стани та захворювання вагітної

Хромосомні аномалії у матері, включаючи мозаїчні форми хромосомної патології, злоякісні захворювання, наявність у кроообігу жінки інших клітин (наприклад, після проведеної гемотрансфузіії або трансплантації органів), можуть бути причинами недостовірних результатів. На загал ці стани зустрічаються досить рідко [11].

НІПТ з меншою достовірністю, ніж для трисомії 21, але надає можливість визначитися також і з аномаліями статевих хромосом, але в усіх наведених документах не рекомендовано використання неінвазійного пренатального тестування для визначення статі плода з етичних причин та спонукання сегрегації вагітності за статевою ознакою плода.

Залишається дискутабельним питання щодо економічної ефективності використання НІПТ в якості скринінгового тесту для визначення хромосомної патології, особливо в реаліях України, коли його вартість як мінімум втричі перевищує вартість інвазійного тестування.

Резюмуючи наведене вище, можна зазначити, що:

1. неінвазивний пренатальний тест наразі має свою нішову позицію у клінічній практиці і є досить ефективним у визначенні таких найбільш поширених анеуплоїдій у плодів, як трисомія 21, 18, 13.
2. НІПТ є скринінговим методом визначення зазначеної хромосомної патології і у разі позитивного результату тесту потребує підтвердження інвазивними методами пренатальної діагностики. Не можна будувати тактику ведення вагітності за позитивними результатами НІПТ.
3. НІПТ раціонально проводити у групі середнього генетичного ризику (1/51–1/1000), бо саме у цій групі його застосування ефективно знижує кількість невиправданих інвазивних втручань. Також є сенс його призначення жінкам, які мали попередні вагітності з трисомією 21, 18, 13, та жінкам, для яких бажано проводити внутрішньоутробне тестування, але слід уникати інвазійного тестування (наприклад, за наявності хронічних інфекцій, таких як ВІЛ, гепатит).
4. Наразі НІПТ не замінює собою попередній етап генетичного скринінгу (визначення ультразвукових маркерів, біохімічне дослідження), це його перспектива. Також НІПТ ніколи не замінить ультразвукове анатомічне сканування плода для виявлення аномалій його розвитку.
5. Клінічне використання НІПТ обмежено і не рекомендується при гестаційному терміні менше 10 тижнів, при багатоплодових вагітностях, за наявності у вагітної ожиріння, хромосомної патології (включаючи мозаїчні форми), злоякісних захворювань, станів, коли мали місце трансплантація тканин або органів.

З часом технологія НІПТ може стати основним скринінговим інструментом хромосомної патології у плода і буде економічно доступна для більшості пацієнтів, що значно зменшить втрату неускладнених вагітностей у результаті викидня, викликаного непотрібними інвазійними процедурами.

Сьогодні на ринку України присутні декілька програм різних фірм-виробників для проведення неінвазійного пренатального тестування. Досить інформативна з цього приводу стаття «Инновационные особенности НИПТ в эру молекулярных технологий», що надрукована в жовтні 2017 року в журналі «З турботою про жінку».

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.