НЕЙРОІНФЕКЦІЯ У ПРАКТИЦІ ПЕДІАТРА. Аналіз клінічних випадків із нетиповим перебігом

Енцефаліт — запалення паренхіми головного мозку, найчастіше викликається вірусами і маніфестує порушенням функцій нервової системи. Енцефаліт є рідкісним захворюванням з частотою 3,5–7/100 000 на рік, найчастіше зустрічається у дітей, людей похилого віку та імуноскомпрометованих осіб. Найбільша кількість випадків енцефаліту реєструється у дітей першого року життя — 17/100 000 – і знижується з віком

Енцефаліт — невідкладна клінічна ситуація у педіатричній практиці. Діагностика енцефаліту ґрунтується на клінічних даних і результатах інструментальних та лабораторних методів обстеження.

Останнім часом суттєво покращ лась діагностика енцефалітів, хоча у багатьох випадках етіологія залишається невідомою.

Частота енцефалітів суттєво зменшилась після введення імунізації проти кору, краснухи, паротиту. Вітряна віспа залишається у багатьох країнах однією з частих причин як гострого інфекційного енцефаліту, так і постінфекційного енцефаліту з найчастішим перебігом у вигляді церебеліту.

Герпетичний енцефаліт найчастіше зустрічається серед спорадичних енцефалітів.

Емпірична терапія передбачає призначення ацикловіру у всіх пацієнтів із клінічними ознаками, схожими на енцефаліт, якомога раніше. Якщо ПЛР на ДНК вірусу простого герпесу негативна після третього дня від початку неврологічної симптоматики і клінічні ознаки мало характерні для герпетичного енцефаліту, ацикловір можна скасувати.

Якщо результат ПЛР на ДНК вірусу простого герпесу негативний, але утримуються характерні клінічні ознаки (прогресуюче порушення свідомості, вогнищеві судоми, вогнищева неврологічна симптоматика за відсутності інших очевидних причин енцефаліту), терапія ацикловіром продовжується не менше 10 днів.

При підтвердженні діагнозу герпетичного енцефаліту (позитивна ПЛР ліквору на ДНК вірусу простого герпесу та/або характерні вогнищеві зміни у лобно-скроневих долях мозку на МРТ) парентеральна терапія ацикловіром продовжується до 14–21 дня в імунокомпетентних пацієнтів і до 21 дня в імуноскомпрометованих хворих.

Ацикловір призначається внутрішньовенно у дозі 20 мг/кг 3 рази на добу при HSV енцефаліті у новонароджених та 10 мг/кг 3 рази на добу у дітей після періоду новонародженості.

При виявленні інших збудників герпетичної групи проводиться відповідна етіотропна терапія.

Емпірична терапія при нейроінфекціях передбачає призначення цефалоспоринів ІІІ покоління до виключення діагнозу бактеріального менінгіту.

Застосування кортикостероїдів у лікуванні енцефаліту у дітей та їхня роль у терапії підвищеного внутрішньочерепного тиску залишаються суперечливими питаннями.

Імунопрофілактика – важливий бар’єр для розвитку цього захворювання. Наразі доступна специфічна профілактика багатьох інфекцій — потенційних причин енцефаліту, таких як кір, краснуха, епідемічний паротит, вітряна віспа, сказ, кліщовий енцефаліт, японський енцефаліт, грип.

Клінічний випадок №1

Хлопчик, віком 1 рік 2 місяці (анамнез необтяжений, вакцинований за графіком) – захворів гостро з появи лихоманки, зниження апетиту. Лікувався амбулаторно, отримував симптоматичну терапію (жарознижувальні препарати).

На 4 добу на фоні лихоманки 39.0^OС з’явились фокальні судоми тоніко-клонічного характеру, вторинно генералізовані, що тривали протягом 1,5 год. та були купіровані введенням протисудомних препаратів у ВАІТ, куди дитина була госпіталізована невідкладною допомогою у важкому стані. Попередньо встановлений діагноз – енцефаліт? Загальноклінічні аналізи та біохімічні показники крові без змін, маркери запального процесу (СРБ, прокальцитонін ) – негативні.

У неврологічному статусі – зниження тонусу мязів та сухожилкових рефлексів у лівих кінцівках. Менінгеальні знаки негативні. МРТ головного мозку – без патологічних змін. За результатами дослідження ліквору – цитоз та біохімія ліквору в межах норми.

Згідно з протоколом лікування енцефаліту, дитина отримала в перші години захворювання противірусну терапію – ацикловір. На третю добу захворювання отримано результат дослідження ліквору – позитивна ПЛР HSV (простого герпесу). Продовжено терапію ацикловіром. Стан дитини з позитивною динамікою.

Бактеріальний менінгіт

Бактеріальний менінгіт — запалення оболонок головного мозку.

Бактеріальний менінгіт залишається однією з найважчих інфекційних хвороб у дитячому віці.

Найбільша частота гнійних менінгітів (до 75% випадків) спостерігається у дітей протягом перших п’яти років життя.

За відсутності лікування смертність при гнійному менінгіті досягає 100%. Незважаючи на значні досягнення антибактеріальної терапії, летальність при гнійних менінгітах у дітей ще досить висока — до 10–25% у новонароджених і до 5–10% у дітей більш старшого віку.

Віддалені наслідки після перенесеного гнійного менінгіту, включаючи глухоту та інші неврологічні ускладнення, розвиваються у понад 40% дітей.

У дітей, вік яких становить більше місяця, понад 80% випадків гнійних менінгітів викликають N. menigitidis, H. іnfluenzae тип b та S. pneumoniae.

Найбільша частота менінгококової інфекції спостерігається у дітей від 6 місяців до 2 років, повторний менший пік захворюваності спостерігається у віці 15–19 років. Частота менінгококової інфекції у Європі становить 2–89 на 100 000 на рік у дітей першого року життя та 1–27 на 100 000 на рік у дітей віком 1–4 років.

Пік захворюваності на пневмококовий менінгіт спостерігається у дітей перших двох років життя. До введення вакцинації проти пневмококу частота пневмококового менінгіту в Європі становила 1–8 випадків на 100 000 на рік у дітей, молодших за п’ять років.

Частота інвазивних захворювань, викликаних S. pneumoniae, у тому числі гнійного менінгіту, зменшилась на понад 90% після початку масової імунізації пневмококовою кон'югованою вакциною в США та країнах Європи.

Менінгіт, викликаний Н. influenzae тип b

Більшість випадків Hib-інфекції виникає у дітей перших двох років життя. До початку імунізації кон'югованою Hib-вакциною в Європі частота інвазивних захворювань, викликаних Н. influenzae типом b, становила 15–24 випадки на 100 000 на рік у дітей <5 років, з них 60% — гнійний менінгіт. Із введенням масової імунізації проти Н. influenzae типу b частота гнійних менінгітів у країнах, де основною причиною гнійних менінгітів у дітей був цей збудник, суттєво знизилась.

Клінічні прояви менінгіту залежать від віку дитини та тривалості хвороби на момент огляду. Симптоми менінгіту часто неспецифічні, подібні до інших інфекційних та неінфекційних захворювань, що суттєво ускладнює ранню діагностику захворювання.

Лихоманка, ригідність потиличних м'язів, порушення свідомості, як тріада симптомів менінгіту, присутні менш ніж у 50% випадків.

Як свідчать дані досліджень, менінгіальні знаки присутні лише у 60–80% дітей із гнійним менінгітом. У третини дітей із бактеріальним менінгітом початковим симптомом є судоми.

Петехіальна висипка та пурпура класично асоціюються з менінгококовою інфекцією, хоча можуть визначатись при бактеріальних менінгітах іншої етіології.

Фактори ризику гнійного менінгіту:

• вікові особливості імунного захисту організму;
• наявність вродженого або набутого імунодефіциту;
• анатомічні дефекти та проникаючі травми голови;
• наявність хронічних захворювань, аспленія.

Клінічний випадок №2

Дівчинка віком 4 місяці, анамнез обтяжений (недоношеність 33 тижні, вроджена пневмонія, перебувала на штучній вентиляції легень протягом 11 днів; анемія 3 ступеня; вентрикулодилятація без ознак гіпертензії; не вакцинована) – захворіла гостро з появи лихоманки 38,0^ОС та утрудненого носового дихання.

Через три години від початку хвороби госпіталізована в стаціонар (пересторога батьків) у стабільному стані. Попередньо встановлено діагноз – ГРІ, риніт. Інфекція сечових шляхів? Загальний аналіз крові – лейкоцитоз 18,5 Т/л (формула крові та ШОЕ без змін). Загальний аналіз сечі – в нормі. Біохімічні показники крові без змін, маркери запального процесу (СРБ, прокальцитонін) – негативні. Нейросонограма – вентрикулодилятація без ознак гіпертензії.

Дитину оглянув невролог, патології не виявлено. Стан дитини стабільний, не лихоманить з моменту находження до лікарні, апетит збережений, активна.

На другу добу перебування в стаціонарі в повторному загальному аналізі крові виявлено наростання лейкоцитозу до 20,5 Т/л (формула крові та ШОЕ в нормі). Після годування дитини об 11:30 ранку на другу добу перебування у стаціонарі стан дівчинки різко погіршився – лихоманка 38,2^ОС, безперервний плач, гіперестезія шкіри (заміна одягу, дотики рук та огляд лікаря посилювали неспокій дитини, що супроводжувались різким криком), відмова від їжі.

У неврологічному статусі менінгеальні знаки негативні, вогнищевої симптоматики не виявлено.

Враховуючи безперервний плач та неспокій дитини, виключена гостра хірургічна патологія та патологія ЛОР-органів. Схему лікування розширено введенням антибіотикотерапії у менінгіальній дозі (одразу після проведення люмбальної пункції).

З діагностичною метою о 16:00 виконана люмбальна пункція з наступним дослідженням ліквору – цитоз 175кл/мкл та білок 1,0 г/л.

Дівчинка з діагнозом бактеріальний неуточнений менінгіт переведена у профільне відділення, де діагностували (метод латекс-аглютинація) етіологію бактеріального менінгіту – менінгококова інфекція. Дитина продовжує лікування в умовах інфекційного стаціонару. Відмічена позитивна динаміка.

На що варто звернути увагу батькам?

Початок менінгіту у малюків може бути неспецифічним:

• у вигляді ізольованої лихоманки неясної етіології;
• часто супроводжується виразним неспокоєм або сонливістю;
• відмова від їжі;
• у частини дітей першими ознаками захворювання є апное, вибухання великого тім'ячка;
• гострий початок (батьки чітко можуть відстежити час початку хвороби);
• поява петехіальної висипки.

Лікування гнійних менінгітів у дітей

Бактеріальний менінгіт належить до невідкладних медичних станів і вимагає термінового початку лікування. Антибактеріальна терапія призначається негайно після проведення люмбальної пункції. У разі відкладання люмбальної пункції проводиться бактеріологічний посів крові до введення антибіотиків.

Відповідно до національних рекомендацій із лікування бактеріальних менінгітів у дітей, у якості емпіричної терапії рекомендуються цефалоспорини ІІІ покоління.

Вибір антибактеріальних препаратів для емпіричного режиму здійснюється з урахуванням найбільш поширених збудників гнійного менінгіту та їх чутливості у конкретній віковій групі, а також додаткових чинників, що можуть вказувати на можливу етіологію захворювання.

Комбінація ванкоміцину з цефтриаксоном або цефотаксимом вважається найбільш оптимальним емпіричним режимом у дітей після періоду новонародженості.

Вакцинація є найкращим способом захистити себе та своїх дітей від бактеріального менінгіту. Існують такі вакцини проти збудників менінгіту:

• менінгококова вакцина; є найбільш ефективним профілактичним заходом проти N. Meningitidis. П'ять серогруп менінгококу відповідальні майже за всі форми менінгококової інфекції у людей. Наразі можлива вакцинація проти всіх п'яти серотипів менінгококу.
• пневмококова вакцина; в Україні зареєстровані кон'юговані 7-, 10- та 13-валентні вакцини проти пневмококу та 23-валентна пневмококова полісахаридна вакцина. Згідно з Національним календарем профілактичних щеплень, вакцинація пневмококовою вакциною може бути рекомендована особам з високим ризиком розвитку інвазивних форм пневмококової інфекції;
• Hib-інфекція – імунізація кон'югованою вакциною проти H. influenzae тип b введена в Україні з 2006 року до Національного календаря профілактичних щеплень.

Повний перелік літератури на сайті extempore.info.

ІНФЕКЦІЙНИЙ МОНОНУКЛЕОЗ (ЗАЛОЗИСТА ЛИХОМАНКА)

Чи може інфекційний мононуклеоз викликати якісь ускладнення?

Інфекційний мононуклеоз у більшості випадків минає протягом декількох тижнів, але іноді можливі загострення з різноманітними ускладненнями. Список ускладнень можна знайти за адресою www.cdc.gov/epstein-barr/hcp.html. Неврологічні розлади можуть виникати у від 1 до 5% хворих. До них належать енцефаліт, менінгоенцефаліт, судоми, неврит зорового нерва, раптова нейросенсорна приглухуватість, ідіопатичний параліч обличчя, синдром Гійєна–Барре та ін. [w73].

Найбільш частими є гематологічні ускладнення, зокрема гемолітична анемія (3%) і тромбоцитопенія (25–50%), [w72] рідше – апластична анемія, панцитопенія та агранулоцитоз. До інших рідких гострих ускладнень належить міокардит, перикардит, панкреатит [w74], інтерстиціальна пневмонія, рабдоміоліз та психологічні ускладнення (синдром «Аліса в країні чудес»). Зв‘язок інфекційного мононуклеозу з багатьма з цих ускладнень ґрунтується на даних багатьох випадків,  докази причинно-наслідкового в багатьох випадках не є переконливими. [w72]

NICE CKS «Glandular fever (infectious mononucleosis)»:

Яким є прогноз?

У більшості людей хвороба є самовиліковною та триває 2–3 тижні [Johannsen and Kaye, 2009]:

• Дискомфорт та больові відчуття в горлі, зазвичай, досить виражені протягом 3–5 днів, а потім поступово минають протягом наступних 7–10 днів.
• Більшість симптомів, як правило, минають через 2–4 тижні, однак 20% людей мають постійний біль у горлі і через 4 тижні [Lennon et al, 2015].
• Втома є звичним станом і, як правило, триває кілька тижнів [White та інші, 1998].
• Меншість людей (до 10%) зазнають стійкої втоми, яка може тривати кілька місяців [Rogers, 2012]. Більшість людей з постійною втомлюваністю відновлюються протягом 2 років [White et al, 1998].
• Інфекція вірусу Епштейна-Барр (ЕБВ) призводить до стану латентного носія життєвого циклу (вірус залишається в організмі протягом усього життя). Періодична реактивація призводить до періодичного безсимптомного проникнення частинок ЕБВ у слину протягом усього життя носіїв. [CDC, 2006].

Коли варто підозрювати залозисту лихоманку?

Потрібно підозрювати залозисту лихоманку, якщо у людини є:

• лихоманка (присутня в 90% людей).
• лімфаденопатія (до 100%) – як правило, задня шийна лімфаденопатія. Також можуть бути збільшені передні шийні, підщелепні, підпотиличні, завушні, пахвові та пахові лімфовузли. Лімфатичні вузли дещо напружені та рухливі при пальпації.
• біль у горлі (до 90%), який зазвичай є сильним і може бути спричиненим:

     - збільшенням мигладликів в ромірах (до 91%). Мигдалики можуть досягати середньої лінії.

     - на поверхні мигдаликів зазвичай є «вибілений» ексудат.

• петехії на піднебінні (до 60%) – петехії діаметром до 1–2 мм, розміщені групами, залишаються протягом 3–4 днів.
• Також варто запідозрити залозисту лихоманку у людини з болем в горлі, що не минає або посилюється у наступні кілька днів.
• Залозисту лихоманку важко відрізнити від інших причин болю в горлі (особливо при стрептококовому тонзиліті).

Інші клінічні прояви, які допоможуть встановити діагноз ЗЛ:

• Продромальні симптоми (як правило, тривають кілька днів), такі як загальне нездужання, втома, міалгія, озноб, пітливість, анорексія та ретрорбітальний головний біль.
• Спленомегалія (до 50%). Селезінка досягає максимального розміру на початку другого тижня хвороби і повертається до нормальних розмірів протягом 7–10 днів.
• Гепатомегалія (7%), частіше відмічається певна напруженість при пальпації в правому підребер’ї.
• Неспецифічна висипка (у 5%), яка може бути макулярною, петехіальною, уртикарною, мультиформною еритемою, або макулопапульозною висипкою, яка з'являється після лікування амоксициліном.
• Жовтяниця (6–8%).

У людей старше 40 років залозиста лихоманка зустрічається рідко і може мати нетипові прояви:

• Без болю в горлі та лімфаденопатії у більш ніж 50% людей.
• З незрозумілою лихоманкою тривалістю понад 2 тижні.
• З жовтяницею (близько 20% людей похилого віку).

У дітей (до 3-х років) інфікування вірусом Епштейна-Барр (EBV), як правило, перебігає безсимптомно, або симптоми не відрізняються від інших дитячих вірусних захворювань.

CDC «Epstein-Barr Virus and Infectious Mononucleosis»:

Симптоми ІМ:

Типові симптоми ІМ звичайно з’являються через 4–6 тижнів після інфікування ЕБВ. Симптоми можуть розвиватись повільно і не з’являтись всі одночасно.

Ці симптоми включають:

• сильну втому;
• лихоманку;
• біль у горлі;
• головний та тілесний біль;
• збільшення лімфатичних вузлів на шиї та під пахвами;
• збільшення печінки та/або селезінки;
• висип.

Збільшені печінка та селезінка є менш поширеними симптомами. У деяких людей печінка та/ або селезінка залишаються збільшеними коли вже закінчується втомлюваність.

Більшість людей почуваються краще через 2–4 тижні. Однак, деякі люди можуть відчувати втому ще кілька тижнів. Іноді симптоми ІМ можуть тривати 6 місяців або довше.

NICE CKS «Glandular fever (infectious mononucleosis)»:

Основи для рекомендацій:

Клінічні особливості

• Інформація про клінічні особливості залозистої лихоманки базується на експертній думці в гайдлайнах про вірус Епштейн-Барр [Isaacs and Jones, 2003; Johannsen and Kaye; Merck, 2013] і на думці експерта в оглядовій статті, опублікованій у British Medical Journal (BMJ)

Інфекційний мононуклеоз [Lennon et al., 2015].

Прояви у дорослих старше 40 років

• Інформація про клінічні особливості залозистої лихоманки у дорослих віком старше 40 років ґрунтується на думках експертів у наступних оглядах [Аксельрод та Фінстон, 1990; Auwaerter, 1999; Godshall і Kirchner, 2000 та підручник Epstein-Barr [Johannsen and Kaye, 2009].

 Прояви у дітей

• Інформація про клінічні особливості залозистої лихоманки у дітей ґрунтується на експертному висновку в статті вірусу Епштейна-Барр та інфекційного мононуклеозу, опубліковані Центрами контролю і профілактики захворювань [CDC, 2006].

Діагностичні процедури

Як слід обстежувати людину з підозрою на залозисту лихоманку?

Щоб підтвердити діагноз залозистої лихоманки:

• У дітей старше 12 років та у імунокомпетентних дорослих:

     - Необхідно виконати розгорнутий загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та тестом Monospot (на гетерофільні антитіла) протягом другого тижня хвороби.

     - При інфекційному мононуклеозі в розгорнутому аналізі крові відмічається більш ніж 20% атипових або «реактивних» лімфоцитів або більше 10% атипових лімфоцитів, а кількість лімфоцитів складає більше 50% загального числа білих кров’яних тілець.

     - Якщо тест Monospot негативний, клінічно показано повторити даний тест через 7 днів, або якщо потрібна швидка діагностика (наприклад, необхідно термінове повернення до активних видів спорту), дослідити кров серологічно на вірус Епштейна-Барр.

Коментар робочої групи: В Україні є звичайною практикою хворих будь-якого віку з підозрою на інфекційний мононуклеоз обстежувати з використанням серологічного аналізу крові, а саме методу ІФА. Починаючи з 7 дня хвороби – обстеження на наявність IgM до ЕБВ(VCA). При незрозумілій клінічний ситуації паралельно можна зробити аналіз на IgG до ЕБВ (EA) – ранній антиген, IgG до ЕБВ (VCA) – капсидний антиген та IgG до EBNA – ядерний або пізній антиген.

СDC пропонує наступну трактовку цих показників:

• Сприйнятливість до інфекції:

     - пацієнт вважається сприйнятливим до ЕБВ-інфекції, якщо він не має антитіл VCA.

• Первинна інфекція:

     - пацієнт має IgM VCA до ЕБВ та не має EBNA;

     - пацієнт має високий або такий, що підвищується рівень IgG VCA до ЕБВ та не має EBNA після як мінімум  4 тижнів захворювання.

• Інфекція, що була перенесена (past infection):

     - пацієнт має і VCA IgG, і EBNA протягом тривалого часу;

• метод парних сироваток для діагностики ЕБВ інфекції не використовується, так як титр антитіл наростає дуже повільно;
• метод ПЛР, особливо у слині, малоінформативний.

NICE CKS «Glandular fever (infectious mononucleosis)»:

У дітей до 12 років та у людей зі зниженим імунітетом, будь-якого віку:

• Розглянути можливсіть проведення серологічного аналізу крові на наявність антитіл до вірусу Епштейна-Барр після, щонайменше, 7 днів від початку захворювання.
• Якщо у людей зі зниженим імунітетом або вагітних два тестування Monospot є негативними, варто розглянути питання про тестування на цитомегаловірус та токсоплазмоз. Також варто розглянути тестування на ВІЛ-інфекцію у людей, котрі відносяться до групи ризику.

Звернути увагу на функціональний стан печінки (ПП).

• Як правило, аспартатамінотрансфераза (АСТ) та аланінамінотрансфераза (АЛТ) підвищуються до 2–3 разів вище верхньої межі норми.

Основи для рекомендацій:

Ці рекомендації базуються на експертній думці в підручниках про вірус Епштейна-Барр [Pagana and Pagana, 2002; Johannsen and Kaye, 2009], оповідний огляд [Ebell, 2004], також стаття щодо патогістологічних змін [Smellie et al, 2007].

Розгорнутий загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою:

• Класичний лімфоцитоз і максимальні показники протягом другого або третього тижня хвороби [Pagana and Pagana, 2002].

Тестування Monospot (на гетерофільні антитіла)

• Гетерофільні антитіла присутні у 90% людей старше 12 р., які страждають на залозисту лихоманку [Johannsen and Kaye, 2009]. Титри антитіл швидко зменшуються після четвертого тижня хвороби [CDC, 2006].

* Аналіз крові необхідно виконувати на другий або третій тиждень хвороби, оскільки:

• У більшості дорослих буде позитивним тест на гетерофільні антитіла через 2–5 тижнів після появи перших симптомів залозистої лихоманки [Godshall and Kirchner, 2000]. Часто виявляються хибнонегативні результати, якщо забір виконано раніше. Хибнонегативні показники можуть бути у 25% на 1 тижні захворювання, зменшуючись приблизно до 5% на третьому тижні [Ebell, 2004; Smellie et al., 2007]. Повторне тестування рекомендується при підозрі на наявність захворювання, не зважаючи на перший негативний результат тесту [Smellie et al.].
• Також відомо, що рівень хибнонегативних результатів вищий у дітей до 12 років, а також у людей зі зниженим імунітетом, у яких будь-які імунологічні тестування вважаються потенційно недостовірними [Ebell, 2004; Smellie et al., 2007].

Серологічне дослідження на вірус Епштейна-Барр

• Визначення вірус-специфічних антитіл до вірусного капсидного антигену Епштейна-Барр рідко є необхідними, але можуть бути корисними для людей, які є гетерофільно негативними, у дітей віком до 12 років та у людей зі зниженим імунітетом [Smellie et al., 2007]. Антитілами до вірусного капсидного антигену є IgM або IgG. Вони з'являються через 7 днів після початку захворювання, але антитіла IgG зберігаються протягом усього життя, тоді як антитіла IgM зникають через 3 місяці (Pagana and Pagana, 2002].

Тестування на цитомегаловірус, токсоплазмоз та ВІЛ

• Оскільки цитомегаловірус та токсоплазмоз, як правило, є інфекціями, що самостійно минають, експертний висновок в даному огляді полягає в тому, що лише людям з ослабленим імунітетом або вагітним жінкам слід проходити тестування на дані інфекції при наявності двох негативних моноспот-тестів. Тестування на ВІЛ може бути доцільним для людей, які знаходяться в групі ризику, оскільки первинна ВІЛ-інфекція може розпочинатись з проявів залозистої лихоманки [Smellie et al., 2007].

Функція печінки (ПП)

• Експертна думка полягає у тому, що ПП є додатковим методом діагностики залозистої лихоманки, який відображає роботу печінки. Якщо присутня дисфункція печінки, то зазвичай вона розвивається на початку захворювання і нормалізується через 20 днів [Johannsen and Kaye, 2009; Lennon et al.,].

Infectious mononucleous.

Paul Lennon, Michael Crotty, John E Fenton:

Інфекційний мононуклеоз може бути встановленим лише у 1% пацієнтів, які звертаються до свого лікаря з болем в горлі [w21]. При інфекційному мононуклеозі можуть спостерігатися неспецифічні продромальні симптоми, такі як лихоманка, озноб та загальна слабкість. Ці симптоми також можуть виникати у випадках вірусного фарингіту, зазвичай викликаного риновірусом, аденовірусом та коронавірусом. Оскільки ці віруси, як правило, викликають симптоми застуди [w21], варто підозрювати інфекційний мононуклеоз у всіх випадках звернення пацієнтів зі скаргами на лихоманку, фарингіт та шийну лімфаденопатію (класична тріада) [w22]. Лімфаденопатія може бути вираженою як і в проекції передніх, так і  задніх трикутників шиї, що відрізняє інфекційний мононуклеоз від бактеріального тонзиліту (де лімфаденопатія зазвичай обмежується верхньою передньою шийною зоною). Ці ознаки були виявлені у 98% пацієнтів з діагнозом інфекційного мононуклеозу [6]. Інші загальні фізикальні ознаки, які включають петехії на піднебінні (25–50%), спленомегалію (8%) [w15], гепатомегалію (7%) та жовтяницю (6–8%) [w23], з транзиторним порушенням функцій печінки (особливо аспартат амінотрансферази та аланін-амінотрансферази, що повертаються до норми через 20 днів), спостерігаються у 80–90% хворих[7]. Цікаво, що «висвітлений» ексудат на мигдалинах також може допомогти відрізнити інфекційний мононуклеоз від більш забарвленого ексудату при бактеріальному тонзиліті, а еритема при вірусному фарингіті зазвичай взагалі позбавлена ексудату.

В умовах надання первинної медичної допомоги, клінічно встановленого діагнозу може бути достатньо для адекватного ведення пацієнта. Однак, слід встановити остаточний діагноз, використовуючи критерії Hoagland, які стверджують, що у пацієнтів із клінічною підозрою на інфекційний мононуклеоз та принаймні 50% лімфоцитозу (10% атипових лімфоцитів) діагноз повинен бути підтверджений тестом на гетерофільні антитіла (моноспот [6]. Показано, що лімфоцитоз низького рівня [w24, w25] дає більшу частоту помилково-негативних результатів [8, w26, w27]. Гетерофільний тест також може бути помилково негативним у 25% дорослих протягом першого тижня від появи симптомів [1, 6].

Не завжди необхідно діагностувати причину інфекційного мононуклеозу, але існують специфічні тести на антитіла. Прийнято вважати, що пацієнти мають первинну інфекцію Епштейна-Барр при наявності антивірусного капсидного антигену IgM, але за відсутності антитіл до ядерного антигену вірусу Епштейна-Барр, що свідчить про попереднього перенесену інфекцію. Рівні антивірусного капсидного антигену IgG також збільшуються у гострій фазі і зберігаються протягом усього життя пацієнта, тоді як антивірусний капсидний антиген IgM зникає через 4–6 тижнів. Наявність антивірусного капсидного антигену IgG та ядерного антигену вірусу Епштейна-Барр свідчать про перенесення захворювання в минулому. [9]

CDC «Epstein-Barr Virus and Infectious Mononucleosis»:

Медичні працівники зазвичай діагностують ІМ, спираючись на симптоми.

Лабораторні тести найчастіше не потрібні для діагностики ІМ. Однак, специфічні лабораторні тести можуть знадобитись для ідентифікації випадків захворювання у людей, які не мають типової картини ІМ.

В аналізі крові у пацієнтів, які мають ІМ, спричинений ЕБВ, можна побачити:

• більше лімфоцитів, ніж в нормі;
• атипові лімфоцити;
• менше, ніж в нормі, нейтрофілів або тромбоцитів;
• порушення показників печінкової функції.

Швидкий тест на мононуклеоз. Також відомий як тест Моноспот (загальноприйнята, не комерційна назва), тест на гетерофільні антитіла. Навіщо робити тест? Для виявлення та допомоги в діагностуванні ІМ. Коли робити тест? Коли пацієнт, частіше підліток, має симптоми ІМ, що включають лихоманку, біль у горлі, збільшення лімфовузлів та втомлюваність. Необхідний зразок? Зразок крові з пальця або з вени. Чи потрібна спеціальна підготовка? Ні.

NICE CKS «Glandular fever (infectious mononucleosis)»:

Диференціальний діагноз

Що ще треба мати на увазі?

Диференціальний діагноз залозистої лихоманки включає:

Інші причини болю в горлі, особливо стрептококовий тонзиліт – див. тему CKS щодо болю  горлі (/sorethroatacute). При стрептококовому тонзиліті:

• Лімфаденопатія: як правило, передньошийної та підщелепної локалізації («поперечна» шийна лімфаденопатія найчастіше зустрічається при залозистій лихоманці).
• Спленомегалія або гепатомегалія не є типовим проявом у дорослих.
• Втома, зазвичай, менш виражена.

Інші причини лімфаденопатії:

• Болісна – місцева інфекція або запалення.
• Безболісна прогресуюча – лімфома або метастатична солідна пухлина.
• Лейкемія (рідко дебютує лімфаденопатією). Якщо є підозра на лейкемію, негайно перевірте розгорнутий загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою.

Інші вірусні інфекції, які клінічно мають прояви залозистої лихоманки з атиповим лімфоцитозом:

• Первинна інфекція цитомегаловірусу – може зустрічатися при спленомегалії, гепатомегалії та негативному тесті моноспот. Біль у горлі і лімфаденопатія зустрічаються рідко.
• Гострий токсоплазмоз – помірний лімфоцитоз, але може бути гепатомегалія або спленомегалія.
• Гострий вірусний гепатит – може бути причиною появи загальної слабкості, підвищення температури тіла, лімфаденопатії та атипового лімфоцитозу. Зазвичай лімфоцити складають менше 10% загального числа білого паростка, а функції печінки (ПП) помітно підвищені.
• Первинна ВІЛ-інфекція – може супроводжуватись наявністю фарингіту, гіпертермії та лімфаденопатії, висипу, діареї, втрати ваги, нудоти та блювання.
• Краснуха – рідко протікає з лихоманкою, лімфаденопатією та атиповим лімфоцитозом.
• Розеола (первинна інфекція вірусу герпесу людини-6) – зазвичай, перебіг помірної тяжкості з незначним атиповим лімфоцитозом.

Паротит – як правило, проявляється запаленням привушних слинних залоз з наявністю нестабільної температури і загальної слабкості.

Ведення пацієнта

Надайте наступну інформацію та поради:

Порадьте використання парацетамолу або ібупрофену для полегшення симптомів болю та лихоманки.

Повідомте очікуваний термін перебігу захворювання та переконайте людину, що симптоми зазвичай тривають 2–3 тижні. Втома є достатньо поширеним станом і часто залишається до самого кінця захворювання.

Додаткові поради:

• Відстрочення виходу на роботу чи до школи не є необхідним.
• Повернутися до звичайної фізичної активності якомога швидше. Якщо пацієнти відчувають втому, вони повинні адаптувати свою діяльність. Постільний режим не є необхідним.
• Обмежити розповсюдження захворювання, уникаючи поцілунків та спільного користування посудом, а також ретельно очистити всі предмети, які могли б бути забруднені слиною.
• Варто уникати контактних та активних видів спорту або підйому важких предметів протягом першого місяця від початку хвороби (щоб зменшити ризик можливості розриву селезінки).
• Порадити звертатись за терміновою медичною допомогою, якщо у пацієнтів:

     - Розвивається стридор або затруднення дихання.

     - Виникають труднощі з ковтанням рідини або з’являються ознаки дегідратації, наприклад, зменшення об’єму сечі.

     - Відчуття постійного загального нездужання.

     - З’являється біль у животі (може означати розрив селезінки).

Основи для рекомендацій

Поради та інформація

Рекомендації щодо призначення анальгетиків та жарознижувальних засобів базуються на експертній думці у статті клінічного огляду, опублікованому в British Medical Journal (BMJ), Infectious mononucleosis [Lennon et al, 2015].

• Історія

Інформація про очікуваний перебіг захворювання базується на експертній думці в підручнику Вірус Епштейна-Барр [Johannsen and Kaye, 2009].

• Поради щодо способу життя:

Рекомендація про те, що відстрочення виходу на роботу чи до школи не є необхідним, ґрунтується на думці експерта в документі «Здоров'я в Англії» (ЗВА) «Керівництво з контролю над інфекціями в школах та інших установах по догляду за дітьми» [PHE, 2014].

Рекомендації щодо рівня активності грунтуються на обмежених доказах невеликого рандомізованого контрольованого дослідження (РКД) у 69 випадках підтвердженої залозистої лихоманки, яке показало, що дозована помірна фізична активність може допомогти запобігти розвитку хронічної втоми. Анкетування через 6 місяців, показало, що у групі, яка виконувала дозовану помірну фізичну активність, було менше випадків виникнення втоми [Candy et al., 2004].

Рекомендація щодо обмеження розповсюдження захворювання, уникаючи поцілунків та спільного користування посудом, базується на експертній думці щодо Епштейна-Барр та інфекційного мононуклеозу, опубліковано Центром контролю та профілактики захворювань [CDC, 2006].

Рекомендація щодо терміну відновлення спортивної діяльності /підйому важких предметів, базується на рекомендаціях в підручнику Epstein-Barr [Johannsen and Kaye, 2009] та описових оглядах [Ebell, 2004; Putukian et al., 2008].

Частота розриву селезінки є найвищою на другому та третьому тижні хвороби [Putukian et al, 2008); Johannsen and Kaye, 2009], хоча в деяких випадках розрив відбувався до 7 тижнів після початку захворювання [Putukian et al, 2008].

Немає конкретних вказівок щодо безпечного відновлення спортивної діяльності без ризику розриву селезінки. Термін 4 тижнів визначається «обережним» періодом та рекомендується фахівцями в оглядах [Burroughs, 2000 #; Ebell, 2004].

Коли звертатись за терміновою медичною консультацією:

Рекомендації про звернення за терміновою медичною допомогою, при виникненні проблем з диханням або ковтанням, екстраполюються з експертного висновку в керівництві Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Ведення болю в горлі та показання для тонзилектомії [SIGN, 2010] – Рекомендації про звернення до екстреної медичної допомоги при поганому самопочутті людини виходять з того, що CKS вважає гарною клінічною практикою.

- Рекомендація про звернення за терміновою медичною допомогою у випадку розвитку гострого болю у животі базується на рекомендаціях в підручнику «Вірус Епштейна-Барр» [Johannsen and Kaye, 2009].

CDC «Epstein-Barr Virus and Infectious Mononucleosis»:

Профілактика та лікування ІМ:

Немає вакцини проти ІМ. Ви можете захистити себе, не цілуючись з особами, що мають ІМ, а також не користуючись їхніми особистими речами, зубними щітками, та не вживаючи разом з ними їжу та напої з одного посуду.

Можна полегшити симптоми ІМ, якщо: пити рідину, щоб запобігти дегідратації; багато відпочивати; мати безрецептурні препарати від болю та лихоманки.

Якщо ви маєте ІМ, ви не повинні вживати ампіцилін або амоксіцилін. У залежності від серйозності симптомів лікарі мають рекомендувати симптоматичне лікування.

У зв’язку з тим, що селезінка при ІМ може бути збільшена, треба уникати контактних видів спорту до повного відновлення. Участь у контактних видах спорту може призвести до розриву селезінки.

Infectious Mononucleosis. Paul Lennon, Michael Crotty,  John E Fenton:

Як лікувати?

Інфекційний мононуклеоз, у більшості випадків, є вірусним захворюванням, таким чином основним способом лікування буде, як і при застуді, відпочинок, достатнє вживання рідини, прийом анальгетиків, а також жарознижувальних засобів. Хибне лікування ампіциліном показало виникнення тонкої макулярної висипки у 90% пацієнтів. Даний тип висипки потрібно відрізняти від уртикарної висипки, що виражена при алергічній реакції (кропив’янці). Дослідження показали, що симптоми, які виникають у пацієнтів, є більш важкими при наявності інфекційного мононуклеозу, ніж при бактеріальному тонзиліті. Застосування противірусної терапії, а саме ацикловіру,  суттєво знижує швидкість поширення вірусу Епштейна-Барр по ротоглотці.] Деякі ранні клінічні випробування виявили значний позитивний ефект застосування ацикловіру у випадках інфекційного мононуклеозу, а особливо його користь у важких випадках, таких як порушення прохідності дихальних шляхів. Однак, мета-аналіз п'яти досліджень не показав жодних доказів, які б підтверджували доцільність його застосування при гострому перебігу: поліпшення відносно орофарингеальних симптомів спостерігалось  у 25 з 59 пацієнтів (42,4%), які отримували ацикловір, і у 18 з 57 (31,6%) пацієнтів в контрольній групі (непарне співвідношення 1,6, 95%,  ДІ 0,7–3,6, P=0,23). Інші противірусні засоби лікування, такі як валацикловір та ганцикловір, продемонстрували деякі обнадійливі результати при лікуванні важкого інфекційного мононуклеозу та його ускладнень, а також у людей з імунодефіцитом. В даний час, тривають два клінічні випробування, але рутинне застосування обох препаратів при інфекційному мононуклеозі так і не підтримується. Призначення протианаеробних антибактеріальних  засобів, таких як метронідазол, було запропоновано для швидшого відновлення після інфекційного мононуклеозу, шляхом пригнічення ротової анаеробної флори, яка сприяє розвитку запального процесу. Цей висновок був зроблений на основі деяких клінічних досліджень, з урахуванням нещодавніх результатів рандомізованих контрольованих досліджень, що також продемонстрували позитивний вплив метронідазолу на важкий перебіг інфекційного мононуклеозу, за рахунок скорочення тривалості стаціонарного лікування. Ймовірно, перед використанням метронідазолу в рамках стандартного рекомендованого лікування, варто провести більше клінічних досліджень з більшим охопленням.

Чи використовуються стероїди при лікуванні інфекційного мононуклеозу?

Кілька ранніх статей підтримували застосування кортикостероїдів при лікуванні інфекційного мононуклеозу. Подальші випробування показали, що ці ефекти можуть бути недовготривалими, та, у порівнянні з контрольною групою, не виявили суттєвих відмінностей. Тому був проведений Кокранівський огляд, в якому було зроблено висновок, що існує недостатньо доказів: клінічних випробувань занадто мало і всі вони неоднорідні та низької якості, щоб рекомендувати стероїдну терапію при гарячці, спричиненій мононуклеозом. Ще один недавній Кокранівський огляд показав, що кортикостероїди збільшують вірогідність як усунення, так і посилення місцевих больових відчуттів  у пацієнтів із запальним процесом у горлі; проте, цей огляд не містив публікацій щодо пацієнтів з діагнозом інфекційного мононуклеозу. Стероїдна терапія повинна розглядатися у випадках надзвичайних ситуацій, для забезпечення прохідності дихальних шляхів, щоб спростити, чи усунути потребу в інтубації або трахеотомії. Незважаючи на ці вказівки, використання кортикостероїдів залишається поширеним призначенням в рутинній практиці. У кількох статтях згадуються несприятливі ефекти застосування кортикостероїдів при інфекційному мононуклеозі, включно з випадками перитонзилярного целюліту, гострого цукрового діабету та неврологічних ускладнень.

Коли безпечно повернутися до занять спортом?

Спленомегалія, яка виявляється при ультразвуковому дослідженні, якщо не при пальпації, спостерігається  майже у всіх випадках інфекційного мононуклеозу, у зв’язку з чим завжди є певний ризик виникнення розриву селезінки. [w54] Значна кількість людей віком від 15 до 21 років щороку хворіють на інфекційний мононуклеоз [w16] і багато хто з цієї популяції залучений до активних видів спорту. [w55] Активні або контактні види спорту (наприклад, футбол, гімнастика, регбі, хокей, лакросс, боротьба, дайвінг та баскетбол) або заняття, пов'язані з підвищенням внутрішньочеревного тиску, наприклад, важка атлетика, можуть призвести до збільшення ризику серед спортсменів. [w56] Хоча рекомендації щодо того, коли повертатися до спорту, варіюють від трьох [w57], чотирьох [w58], восьми і навіть до 24 тижнів [w59], але досі немає клінічних рекомендацій, специфічних для інфекційного мононуклеозу. Частота виникнення розриву селезінки становить менше 1% [w15], більша частина трапляється протягом перших трьох тижнів інфекційного мононуклеозу, хоча деякі випадки описані набагато пізніше. [w60] Випадки спонтанного розриву селезінки також були описані в літературі, тому лікарі повинні завжди звертати особливу увагу при виникненні скарг на біль у животі у пацієнта з інфекційним мононуклеозом [w61]. Нещодавно було проведено дослідження з застосуванням щотижневого ультразвукового дослідження органів черевної порожнини до зникнення ознак спленомегалії (рис. 1). Визначено середнє збільшення довжини селезінки 33,6%, причому пік збільшення в середньому припадає на 12,3 день від початку перших клінічних симптомів. У більшості випадків спленомегалія  завершувалась через 4–6 тижнів, прогнозована швидкість зменшення розмірів селезінки складала приблизно 1% кожного дня після досягнення рівня пікового збільшення [17]. Подібні результати повідомлялись в іншій статті, де розміри селезінки нормалізуються через один місяць у 84% випадків [w62]. У одному з досліджень спортсменам, які хочуть повернутися до занять активним спортом протягом 3–4 тижнів, рекомендовано пройти ультразвукове дослідження для того, щоб визначити, чи розміри селезінки повернулися до норми [w62]. Систематичний огляд, опублікований у 2014 році, висував індивідуальні рекомендації для спортсменів [18]; подальші дослідження в цій галузі можуть зосередитись на визначенні об'єму селезінки, що дозволить точнішу оцінку спленомегалії та ризиків.

NICE CKS «Glandular fever (infectious mononucleosis)»:

Необхідно звернути увагу:

Коли я повинен організувати негайний прийом пацієнту з підозрою або підтвердженою залозистою лихоманкою?

Організуйте негайно прийом для людини з підозрою або підтвердженою залозистою лихоманкою, якщо наявний:

• Стридор.
• Дегідратація або затруднене ковтання рідин.
• Підозра на розрив селезінки.
• Підозра на потенційно серйозне ускладнення.

Основа для рекомендацій:

Ці рекомендації ґрунтуються на експертній думці  керівництва Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Ведення болю в горлі, показання для тонзилектомії [SIGN, 2010] та підручник Epstein-Barr (інфекційний мононуклеоз, Epstein-Barr вірусозалежні злоякісні захворювання та інші захворювання) [Johannsen and Kaye, 2009].

Висновки

• Залозиста лихоманка (інфекційний мононуклеоз) – це інфекційна хвороба, спричинена вірусом Епштейна-Барр (EBV), що є членом сімейства вірусу герпесу людини (ВГЛ).
• Інкубаційний період залозистої лихоманки триває орієнтовно 33–49 днів.
• Залозиста лихоманка не є особливо контагіозною та поширюється через контакт із слиною, як правило, від асимптомних носіїв.
• У більшості людей захворювання минає самостійно, триває протягом 2–3 тижнів.
• Інфікування вірусом Епштейна-Барр призводить до стану латентного носія протягом життя (вірус залишається в організмі протягом усього життя).
• Потрібно підозрювати залозисту лихоманку, якщо виникає гіпертермія, лімфаденопатія та біль у горлі.
• Ускладнення зустрічаються рідко і включають ураження верхніх дихальних шляхів, розрив селезінки, гематологічні ускладнення (такі як легкого ступеню тромбоцитопенія або нейтропенія) та втома, що триває більше 6 місяців.
• У імуноскомпроментованих людей інфекція ЕБВ може спричинити злоякісні захворювання, такі як лімфома Ходжкіна та назофарингеальна карцинома.
• У людей старше 40 років залозиста лихоманка зустрічається рідко і може мати нетиповий характер. У дітей інфікування ЕБВ, як правило, безсимптомне.
• Обстеження, які допомагають підтвердити діагноз залозистої лихоманки, включають:

     - Здоровим дорослим та дітям старше 12 років рекомендовано виконувати розгорнутий загальний аналіз крові з лейкоцитарно формулою (може показати атиповий лімфоцитоз) та тест Monospot (на гетерофільні антитіла) протягом другого тижня хвороби.

     - Дітям молодше 12 років та імуноскомпрометованим  людям у будь-якому віці – серологічний аналіз крові на ЕБВ, який рекомендовано виконати після 7 дня від початку хвороби.

• Диференціальна діагностика залозистої лихоманки включає:

     - Інші причини болю в горлі, особливо стрептококовий тонзиліт.

     - Інші причини лімфаденопатії, наприклад, лейкемія або лімфома.

     - Інші вірусні інфекції, які можуть мати клінічний перебіг, схожий із залозистою лихоманкою з атиповим лімфоцитозом, такі як краснуха, гострий токсоплазмоз, паротит та ВІЛ.

• Ведення пацієнтів з залозистою лихоманкою включає в себе:

     - Симптоматичне лікування парацетамолом або ібупрофеном.

     - Пояснення, що симптоми можуть тривати щонайменше 2–3 тижні, а втома є осносвним проявом даного стану. Відстрочення виходу на роботу чи до школи не є обов'язковим.

     - Заохочення пацієнта повернутись до звичайної діяльності якомога швидше. Проте, вони повинні уникати контактного та активного спорту або підйому важких предметів протягом першого місяця хвороби (щоб зменшити ризик розриву селезінки).

     - Надання порад щодо обмеження розповсюдження хвороби (наприклад, уникати поцілунків та спільного користування посудом).

     - Надання порад щодо термінового медичного огляду, якщо у пацієнта виникає стридор або труднощі з диханням.

     - Негайне звернення до медичної установи для осіб з:

     - обструкцією верхніх дихальних шляхів;

     - зневодненням або утрудненням ковтання рідини;

     - підозрою на розрив селезінки, енцефаліт або асептичний менінгіт.

Infectious Mononucleosis Paul Lennon, Michael Crotty, John E Fenton:

ОСНОВНЕ

• Інфекційний мононуклеоз є клінічним діагнозом, що спричинений вірусом Епштейна-Барр в 90% всіх випадків, хоча у деяких пацієнтів (під час вагітності, при наявності високого ризику ВІЛ-інфекції) є обґрунтованими подальші дообстеження.
• Лікування має бути симптоматичним та підтримуючим, застосування стероїдів показано лише у випадку порушення прохідності дихальних шляхів.
• Лікування противірусними препаратами на даний момент ще показує певні перваги.

Коментар робочої групи: На даний момент немає доказової бази з приводу ефективності застосування будь-яких противірусних препаратів при ІМ.

• Пацієнти, які хочуть повернутися до активних занять спортом раніше, ніж через місяць після встановлення діагнозу, повинні пройти ультрасонографію органів черевної порожнини для виключення спленомегалії.
• Під час інфекційного мононуклеозу слід запідозрити розрив селезінки при будь-яких болях у животі.

Повний перелік літератури на сайті extempore.info.

ГРУДНЕ ВИГОДОВУВАННЯ ПІСЛЯ 6 МІСЯЦІВ Сучасні рекомендації професійних товариств

За висновками експертів ВООЗ, які ґрунтуються на результатах широкомасштабних епідеміологічних та клінічних досліджень, проведених у багатьох країнах світу, оптимальним видом харчування дітей раннього віку є виключно грудне вигодовування упродовж перших 6 місяців, своєчасне введення прикорму і розширення раціону харчування дитини відповідно до віку зі збереженням грудних годувань до 2 років і більше [10].

  Перехід від виключно молочного харчування до дорослої їжі (за сучасним визначенням – природний ланцюжок харчування дитини раннього віку) – це важливий та відповідальний етап у житті малюка, від якого залежить не тільки фізичне здоров'я у майбутньому, а й когнітивний розвиток та соціалізація дитини, формування у неї харчових звичок.

  Наукові дослідження та світовий досвід харчування немовлят продемонстрували, що оптимальним терміном початку прикорму дитини є вік 6 місяців. Відповідно до цього, у більшості країн світу, зокрема і в Україні, регламентовано початок введення прикорму після 6-ти місяців життя дитини [4, 7, 9, 12]. За рекомендаціями експертів Європейського регіонального бюро ВООЗ та Європейського товариства гастроентерологів, гепатологів та нутриціологів (ESPGHAN), допускається (за потребою дитини) введення прикорму в більш ранньому віці, але не раніше 17-го тижня [8, 12]. У педіатричній практиці введення прикорму повинно базуватись на принципі індивідуального підходу до пацієнта. Питання про початок прикорму та послідовність введення до раціону різних продуктів і страв вирішує лікар (лікар загальної практики – сімейної медицини, педіатр), який спостерігає дитину та знає особливості її розвитку та здоров'я. Про необхідність введення прикорму свідчать поява невдоволеності малюка лише грудним вигодовуванням та недостатня прибавка маси тіла протягом останніх тижнів (за умов достатньої кількості молока у матері), а також ознаки готовності малюка до споживання прикорму [6, 11].

  При консультуванні матері з питань введення прикорму необхідно обговорити з нею терміни та порядок введення прикорму, ознайомити з правилами введення прикорму, його особливостями та зберігання страв прикорму з метою гарантування безпеки харчування дитини [12].

  Необхідно також обговорювати з матір'ю, що годує, питання підтримки та збереження грудного вигодовування у другому півріччі життя дитини, наголошуючи, що продовження повноцінного грудного вигодовування має суттєве значення для забезпечення фізіологічного «ланцюжка харчування», полегшує перехід дитини на «дорослу» їжу, дозволяє уникнути небажаних реакцій на продукти. Завдяки високому вмісту специфічних та неспецифічних захисних факторів грудне молоко попереджує алергічні реакції на продукти прикорму та дозволяє без ускладнень вводити нові продукти та страви відповідно до віку.

  Годування грудьми створює у малюка відчуття емоційного комфорту та захищеності, сприяє відчуттю задоволеності під час годувань і таким чином полегшує перехід до «дорослої» їжі, особливо у дітей зі зниженим інтересом до нових смаків або негативною реакцією на введення прикорму [1, 3].

  Необхідно враховувати, що у другому півріччі життя дитини страви прикорму складають ще незначну частку від добового раціону і грудне молоко залишається основним джерелом більшості нутрієнтів, які, до того ж, мають високу біодоступність та легко перетравлюються. Дослідження психологів показали, що діти, які знаходились на тривалому грудному вигодовуванні (принаймні до 1 року), у старшому віці мали кращі показники інтелектуального розвитку та соціальної адаптації в порівнянні з дітьми, які закінчили грудне вигодовування у першому півріччі життя [12, 14].

  Згідно з рекомендаціями спеціалістів з питань грудного вигодовування, для забезпечення достатнього рівня лактації при вигодовуванні немовлят, які отримують прикорм, необхідно дотримуватись таких правил:

• щоразу після годування прикормом ненадовго прикладати малюка до грудей – це забезпечує часте вивільнення молочних залоз від молока та стимулює лактацію, а дитина почувається задоволеною і спокійнішою;
• прикорм давати з ложечки або чашки, а не пляшечки з соскою, що попереджує відмову дитини від грудей [1, 6].

  З позицій доказової медицини доведено, що для забезпечення фізіологічного «ланцюжка харчування», який має на увазі плавний перехід від лактотрофного типу харчування, при якому всі метаболічні та травні механізми розраховані на молоко власної матері, до дефінитивного типу травлення, притаманного дорослому організму, оптимальним є продовження грудного вигодовування на другому-третьому році життя дитини.

  Між тим, у нашому суспільстві і досі залишається досить розповсюдженим міф про відсутність користі і навіть шкоду грудного вигодовування для дітей, старших 1 року. Подекуди і від медичних працівників, які здійснюють медичний супровід дітей раннього віку, чути рекомендації про доцільність припинення грудного вигодовування після досягнення однорічного віку. Аргументами на користь цього стають відсутність реальної користі грудного вигодовування для дитини, формування її надмірної прихильності до матері, негативні наслідки тривалої лактації для здоров'я жінки.

  Результати наукових досліджень та висновки професійних товариств щодо світової практики грудного вигодовування спростовують ці твердження. За даними Американської академії педіатрів, верхньої межі тривалості грудного вигодовування немає, а доказів того, що годування дитини на другому році життя і довше супроводжується шкодою для фізичного та психічного здоров’я малюка, не отримано [13].

  Доведено, що на другому році життя дитини грудне молоко залишається цінним джерелом білків, жирів, кальцію та вітамінів. У віці 12–23 місяці дитина з грудним годуванням отримує до 500 мл материнського молока, яке забезпечує її добову потребу в енергії на 29%, у білках – на 43%, у кальції – на 36%, у вітаміні А – на 75%, у фолатах – на 76%, у вітаміні В₁₂ – на 94%, у вітаміні С – на 60% [14]. Враховуючи високу залежність концентрації вітамінів у грудному молоці від їх аліментарного надходження до організму матері, при консультуванні з питань організації грудного вигодовування дітей старше 1 року необхідно звертати увагу матері на повноцінність її раціону, при необхідності рекомендувати вживання полівітамінних комплексів. Особливо важливим є продовження грудного вигодовування дітей зі схильністю до алергії. Захисні імунологічні фактори грудного молока створюють у кишечнику дитини своєрідний бар’єр для потенційних алергенів.

  Після досягнення однорічного віку діти більше контактують як із дорослими, так і з однолітками, активно досліджують довкілля, і батьки не завжди можуть уберегти малюка від небажаних контактів та забезпечити достатній рівень гігієни, що підвищує ризик бактеріальних та вірусних інфекційних захворювань. На цьому етапі розвитку малюка вагоме значення має захисна роль материнського молока. Встановлено, що зі зменшенням добового об'єму лактації концентрація захисних імунологічних факторів у грудному молоці збільшується. Таким чином, середньодобове надходження цих компонентів до дитячого організму на другому-третьому році життя залишається на високому рівні, навіть за умов нечастих грудних годувань. Це забезпечує достатній рівень пасивного імунітету, попереджує розвиток інфекцій, уберігає власну імунну систему малюка від перенапруження. За висновками Американської асоціації лікарів загальної практики, відлучення дитини від грудей у віці від 1 до 2 років збільшує ризик інфекційних захворювань [16].

  Встановлено, що тривале грудне вигодовування сприяє правильному формуванню щелепно-лицевого апарату, зменшує частоту формування неправильного прикусу. За висновками дослідження Johns Hopkins (School of Public Health), серед дітей, які отримували грудне вигодовування менше 1 року, порушення прикусу зустрічалось на 40% частіше, ніж у дітей, які отримували грудне вигодовування на 2–3 році життя [2].

  Дослідження у галузі психології показали, що тривале годування грудьми позитивно впливає на психо-інтелектуальний розвиток дитини, її емоційний стан та соціальну адаптацію, зменшує частоту розладів поведінки у старшому віці [3, 10, 14]. Порівняльними дослідженнями психологів показана відсутність різниці у формуванні надмірної прихильності дитини до матері між дітьми на грудному та штучному вигодовуванні. Причиною формування патологічної залежності від матері вважають помилки у поведінці матері та несприятливий психологічний клімат у родині.

  Епідеміологічними дослідженнями підтверджено позитивний вплив тривалого грудного вигодовування на здоров‘я жінки – встановлений зворотній корелятивний зв’язок між тривалістю годування грудьми та ризиком розвитку раку молочної залози, ішемічної хвороби серця, ревматоїдного артриту, депресивних станів у жінки [2, 12, 15]. Виявлено, що тривала лактація не збільшує ризик остеопорозу, а навпаки – жінки, які не годували грудьми або годували недовго, мають більший ризик перелому шийки стегна в періоді менопаузи.

  Зі зростанням дитини збільшується соціальна активність матері. Досить багато жінок, які мають дітей старше 1 року та навіть другого півріччя життя, виходять на роботу або навчаються. Існує міф, що поєднувати роботу або навчання з годуванням грудьми дуже складно, це слугує причиною передчасного припинення грудного вигодовування. Між тим, як показує міжнародний досвід, жінки, які працюють або навчаються, можуть успішно продовжувати вигодовування малюка грудьми. Спеціалісти з питань підтримки лактації та грудного вигодовування в такій ситуації рекомендують дотримуватись таких правил:

• прикорм або зціджене молоко давати дитині з ложечки або чашки, не застосовувати пляшечку із соскою. Як правило, діти легко навчаються пити молоко з чашки. Розпочати навчання малюка потрібно приблизно за 1 тиждень до виходу на роботу або навчання;
• продовжувати годувати дитину вночі або в будь-який інший час, коли мати перебуває вдома;
• якщо є умови для відвідування дитини протягом дня, мати повинна розпланувати свій час таким чином, щоб максимальну кількість разів годувати дитину грудьми. Якщо режим роботи або навчання не дозволяє цього робити, при можливості бажано зціджувати грудне молоко кожні 3 години;
• перед виходом на роботу або заняття зціджувати молоко для годування дитини під час відсутності матері, а після зціджування погодувати дитину грудьми. Це забезпечує найбільш повне звільнення грудей від молока та підтримує лактацію [1, 6].

  Для швидкого та ефективного зціджування грудного молока найкращим вибором є застосування сучасних молоковідсмоктувачів. Молоковідсмоктувачі нового покоління Philips Avent максимально точно відтворюють фізіологічний процес смоктання, мають сучасний дизайн, що робить процес зціджування ефективним та комфортним, без потреби матері нахилятися під час зціджування [5]. Молоковідсмоктувачі Philips Avent імітують природну перистальтичну активність немовлят під час смоктання завдяки комбінації двох дій — компресії (стискання) груді та делікатного ефекту всмоктування (вакууму). Досягти схожості з природним смоктанням вдається за допомогою клінічно підтвердженої масажної накладки-подушки з м’якими пелюстками, які ніжно стискають ареолу та частину груді навколо неї для стимуляції молока [17, 18]. При зціджуванні грудного молока поза домом можна рекомендувати ручний молоковідсмоктувач Philips Avent. Його використання полегшує процес зціджування, уберігає молочну залозу від можливого травмування, забезпечує гігієнічну безпеку зцідженого молока. Для зціджування грудного молока перед виходом на роботу переваги має електричний молоковідсмоктувач, за допомогою якого жінка може швидко та максимально повно зцідити груди. Для зручності зберігання та транспортування зцідженого молока Philips Avent випускає спеціальні пакети та контейнери.

  Таким чином, з позицій доказової медицини, доведена доцільність тривалого грудного вигодовування. Міжнародні професійні товариства рекомендують продовжувати грудне вигодовування дитини до 2 років та більше за умов своєчасного введення прикорму та розширення раціону харчування малюка відповідно до віку. При консультуванні дітей другого півріччя життя та старше 1 року необхідно інформувати матерів, що годують груддю, про переваги продовження грудного вигодовування щонайменше до 2-річного віку дитини та особливості організації годування грудьми дітей старше 6 місяців, заохочувати жінок до збереження лактації, надавати практичні поради у складних ситуаціях.

Повний перелік літератури

знаходиться у редакції.

РОЗЛАДИ АУТИСТИЧНОГО СПЕКТРУ Ранні симптоми, які педіатри повинні мати на увазі

Назва «аутизм» походить від грецького слова «сам» – відрив від реальності, відгородженість від довколишнього світу.

Термін «аутизм» є загальновживаним скороченим відповідником дефініцій «загальні розлади розвитку» (МКХ-10) та «розлади аутистичного спектру» (РАС) (DSM-V), а також застосовуваного у клінічній практиці терміну «первазивні розлади розвитку» [1]. Тобто аутизм та розлади аутистичного спектру (РАС) є синонімами, можливе вживання як одного, так і іншого визначення

РАС – порушення нейророзвитку, основними особливостями яких, згідно з «Дослідницькими діагностичними критеріями» МКХ-10 (ВООЗ, 1992), є: 1) якісні порушення реципрокної соціальної взаємодії, 2) якісні порушення спілкування, 3) обмежені, повторювані, стереотипні поведінка та інтереси [1].

Історія питання

  Незалежно один від одного, але під тією самою назвою, аутизм описали Лео Каннер у Балтиморі 1943 року та Ганс Аспергер 1944 року у Відні.

  Діти, описані Каннером, майже не розмовляли, не мали жодних обдарувань та здебільшого демонстрували неврологічні симптоми.

  Діти, названі Аспергером «інтелігентними автоматами», дуже добре розмовляли, мали високий інтелект, могли розповідати про свої почуття та переживання.

Коротка епідеміологічна інформація

  За п'ять років з 2009 по 2013 рік захворюваність на РАС, згідно з офіційними статистичними даними МОЗ України, зросла на 194%: з 0,55 до 1,61 на 100 000 дитячого населення.

  Показник первинної захворюваності в Україні стабільно збільшувався з 2006 року: у 2007 р. на 28,2%; 2008 р. – 32,0%, 2009 р. – 27,2%, в 2010 р. – 35,7%, 2011 р. – 21,2%, 2012 р. – 25,3%.

  Поширеність РАС у дитячій популяції за ці роки зросла в 2,84 рази, з 17,0 до 48,2 на 100 000 населення.

  Незважаючи на значне зростання, абсолютні показники поширеності РАС в Україні залишаються істотно нижчими, ніж у США та країнах Європи.

  Все це дозволяє прогнозувати швидке зростання поширеності РАС на тлі поліпшення діагностики та впровадження у клінічну практику сучасних діагностичних процедур [1].

  У середньому 1 зі 100 дітей має аутизм. Це велика проблема для системи охорони здоров’я в усьому світі.

Гендерне співвідношення

До 1990-х років співвідношення хлопчики/дівчатка було 3:1, після 1990-х років – 4:1.

  Твердження, що у дівчаток аутизм проявляється у важчих формах, наразі поставлено під сумнів. Є думка, що для дівчаток мають бути інші критерії діагнозу.

  Протягом останніх п’яти років з’явилось розуміння, що багатьом дівчаткам не було поставлено правильний діагноз.

  РАС значною мірою пов'язані з низкою коморбідних психічних розладів та медичних станів. Приблизно у 50% осіб із РАС спостерігалася тяжка та глибока розумова відсталість, у 35% виявилася легка/помірна інтелектуальна недостатність, решта 15% розвивалася відповідно до вікових норм [1].

  Поширеність РАС при деяких медичних станах, асоційованих із аутизмом, становить:

1)  інтелектуальна недостатність (27,9–31,0%);

2)  синдром ламкої Х-хромосоми (24–60%);

3)  туберозний склероз (26–79%);

4)  неонатальна енцефалопатія/епілептична енцефалопатія/інфантильні спазми (4–14%);

5) церебральний параліч (15%);

6)  синдром Дауна (6–15%);

7)  м'язова дистрофія (3–37%);

8)  нейрофіброматоз (4–8%) [1].

  Причини виникнення РАС досі достеменно невідомі.

  Більшість дослідників сходяться на тому, що причина аутизму – сукупність генетичних порушень та впливу довкілля – епігенетичних факторів (пестициди, автомобільні викиди та інше) під час вагітності.

  Є припущення, що на розвиток аутизму може впливати вживання медикаментів під час вагітності, паління, вживання наркотичних речовин, психічні порушення у вагітної, кровотечі, гіпоксія, недостатнє харчування та інше під час вагітності.

  Ще одне припущення – важкі пологи, асфіксія. Але є думка, що важкі пологі виникають внаслідок аутизму, який вже має дитина внутрішньоутробно.

Рання діагностика аутизму

У більшості регіонів України діагностика аутизму залишається низькою. Занепокоєння продовжує викликати невчасна діагностика розладів спектру аутизму. Рівень діагностики у віці до 3-х років залишається низьким, що відповідно знижує ефективність медико-соціальної допомоги. Батьки значної частини дітей з аутизмом не звертаються вчасно за психіатричною допомогою до дитячих психіатрів. Або ж звертаються у віці 4–5 років, що значно зменшує ефективність адаптації та корекції розладів спектру аутизму.

  Основні прояви аутичної поведінки зазвичай присутні в ранньому дитинстві, але не завжди помітні до виникнення обставин, у яких мають проявлятися більш складні форми соціальної поведінки, наприклад, коли дитина починає ходити, досягає віку, коли має з’явитися мова, рольова гра. Часто батьки починають помічати перші симптоми, коли дитина йде в дитячий садок або до початкової чи середньої школи.

  У деяких дітей і молодих людей може спостерігатися невизначеність діагностичних оцінок щодо аутизму, зокрема, це стосується: дітей, молодших 24-х місяців; дітей з помірною та тяжкою розумовою відсталістю, коморбідними психічними та неврологічними захворюваннями, зокрема епілепсіями, з синдромом дефіциту уваги та гіперактивності.

  Важливо, що абсолютна більшість аутичних дітей можуть бути цілком адаптованими до реалій сучасного життя. Рання діагностика аутизму на 75% підвищує шанс дитини бути соціально адаптованою [1].

  Згідно з уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації, розлади спектру аутизму не діагностуються лабораторними методами дослідження чи за допомогою ультразвукового дослідження, магнітно-резонансної томографії або електроенцефалографії головного мозку дитини [1].

  Тому первинна діагностика РАС має проводитися педіатрами у ранньому віці, ще до того, як батьки звернуться до невролога чи психіатра.

  У даний час не встановлені біологічні діагностичні маркери розладу і діагностика ґрунтується на ретельному клінічному обстеженні пацієнта. Діагностика має спиратися на стандартну психіатричну оцінку, у тому числі інтерв'ю з пацієнтом та сім'єю, а також на дані анамнезу.

Клінічне оцінювання пацієнта має бути спрямоване на виявлення:

• порушень соціальної взаємодії,
• порушень комунікації,
• обмеженої повторюваної поведінки та стереотипних рухів. Вік пацієнта і рівень розвитку має враховуватися при виборі оцінкових інструментів.

МОЗ України наголошує, що лише за умови вчасного діагностування можливе успішне лікування, соціальна адаптація та уникнення інвалідності дитини з аутизмом.

  У лютому 2016 року Спеціальна група з профілактичних послуг Сполучених Штатів (United States Preventive Services Task Force) випустила рекомендацію щодо обов’язкового скринінгу аутизму серед усіх маленьких дітей, навіть у тих дітей, які не мають очевидних ознак РАС, або затримки розвитку. Результати спостережень не виявили доказів переваг чи недоліків ранньої діагностики усім дітям. Ця заява не є рекомендацією проти скринінгу, але потребує додаткових досліджень [2].

Скринінгові процедури, рекомендовані для первинної діагностики:

• M-CHAT (скринінг малюків).
• CASD (скринінг дітей від 1 до 16 років).

Для розширеної діагностики рекомендується ADOS-2 (модуль 5 – малюки).

Спеціалісти стверджують, що РАС можна виявити у 18 місяців і навіть раніше. У 2 роки діагноз аутизму є вже очевидним. Але більшість дітей не отримують діагноз навіть після 3-х років [3].

Американська академія педіатрії (AAP) рекомендує всім дітям проводити обстеження на затримку розвитку та вроджену патологію під час огляду педіатром у:

• 9 місяців;
• 18 місяців;
• 24 або 30 місяців [4].

Додатковий скринінг може проводитися, якщо дитина має підвищений ризик розвитку РАС.

Фактори ризику РАС:

• Наявність сіблінгів з аутизмом;
• Наявність сіблінгів з іншими формами порушень психічного та моторного розвитку;
• Наявність шизофренії (інших психозів) у сімейному анамнезі;
• Наявність афективного розладу в сімейному анамнезі;
• Наявність інших психічних або поведінкових розладів у сімейному анамнезі;
• Вік батька чи матері понад 40 років;
• Вага при народженні менше 2500 г;
• Недоношеність (вік гестації до 35 тижнів);
• Реанімаційні заходи після народження (перебування у відділенні реанімації новонароджених);
• Наявність вроджених вад розвитку;
• Чоловіча стать новонародженого;
• Загроза аборту у термін менше 20 тижнів;
• Проживання у великих містах.

Перші тривожні ознаки

• Не посміхається, немає «комплексу оживлення»;
• не проявляє теплих, радісних емоцій до 6 місяців і після;
• не реагує на звуки, посмішки та інші прояви уваги, звернені до дитини, до 9 місяців;
• відсутній лепет до 9 місяців (деякі джерела – до 12 міс.);
• відсутній вказівний жест у 12 міс.;
• відсутні слова у 16 міс.;
• немає наслідування та імітації дій дорослих до 18 міс.;
• відсутні речення з двох слів до 24 міс.

У будь-якому віці сигналом тривоги є регрес у будь-якій сфері (перестав гуліти, зникли слова, набуті моторні навички).

• 18–24 місяців – приносить та показує, намагається зацікавити інших (поробки, конструктор, малюнки і т.д.

Розвиток спільної уваги, як основи соціальної взаємодії, є базовою умовою у діагностиці РАС. Проявами спільної уваги є:

• У перші місяці життя – взаємний погляд;
• 3–4 місяці — спільна увага у системі «мама–дитина», обмін посмішками та вокалізаціями по черзі;
• 6–8 — місяців імітація немовних звуків, реакція на ім’я, імітація виразу обличчя та жестів батьків;
• 8–10 місяців — взаємна увага у «тріаді», дитина дивиться на іграшку, потім на маму;
• 8–10 місяців — мають бути перші соціальні ігри: хованки, наздоганялки, ігри на колінах (під час яких ми оцінюємо, як дитина очікує на улюблений момент у грі);
• 12–14 місяців — має бути сформований вказівний жест для отримання бажаного предмету (як правило, формується раніше);
• 14–16 місяців — вказівний жест у бік цікавого, щоб розділити з батьками враження;
• 16–18 місяців — гра…
• 18–20 міс. — складні уявні ігри (дитина грається «по-несправжньому, годує ляльку, купає, кладе спати…, присутня символічна гра (може використовувати кубик як телефон, чашку як шапку для ляльки…)
• 24 місяці і старше — символічна та рольова гра.

Рання діагностика, як і будь-який метод обстеження, окрім переваг, має і недоліки.

До проблем ранньої діагностики РАС відносять:

• Негативний вплив діагнозу РАС на відносини у сім’ї.
• Формування ставлення до дитини з РАС, як до хворої, зменшення вимог щодо розвитку дитини. А це, у свою чергу, призводить до зменшення ефективності адаптації та корекції аутизму.

Міфи про скринінг розвитку

Міф 1. Для дошкільнят немає достовірного інструменту скринінгу.

Факт. На сьогодні більшість скринінгових методів діагностики мають чутливість і специфічність більше 70% [5, 6].

Міф 2. Діагностику має проводити лише професіонал для того, щоб вона була достовірною.

Факт. Насправді більшість скринінгів є простими та зручними у використанні. Це дозволяє проводити їх навіть помічникам психологів та лікарям загальної практики.

Міф 3. Діагностика займає багато часу.

Факт. Багато інструментів для скринінгу передбачають 15 хвилин, а деякі вимагають лише 2 хвилини професійного часу [5, 7].

Міф 4. Інструменти, що містять інформацію від батьків, недійсні.

Факт. Занепокоєння батьків, як правило, є дійсними і передбачають, як правило, у подальшому затримки розвитку. Дослідження показали, що занепокоєння батьків є небезпідставним у 70–80% дітей з особливими потребами [8, 9].

Лікування РАС

1. Медико-соціальна реабілітація – психолог, корекційний педагог, логопед, психіатр.
2. Спеціальні програми медико-соціальної реабілітації, рекомендовані до застосування у дітей з РЗР:

     а) сенсорна інтеграція і стимуляція;

     б) прикладний поведінковий аналіз;

     в) програма лікування та навчання дітей з аутизмом і фізичними обмеженнями;

     г) метод альтернативної комунікації (система спілкування за допомогою обміну картками/картинками);

     д) тренінг соціальних навичок;

     е) тренінг емоційної когніції та соціальної перцепції [1].

Медикаментозне лікування має призначатися виключно лікарем психіатром, дитячим психіатром. Відповідь на лікування та зміни якості життя повинні ретельно моніторуватися.

  При коморбідних розладах пацієнтам із РАС можуть призначатися різні види спеціального дієтичного харчування: 1. Безглютенова та безказеїнова дієта. 2. Кетогенна дієта при коморбідних епілепсіях та відсутності ригидних харчових уподобань. Вплив цих дієт на первазивний розвиток не доведений [1].

  Більшість альтернативних методів лікування не спираються на принципи наукової доказовості або мають докази неефективності, отримані при проведенні контрольованих досліджень (дельфінотерапія, інші різновиди анімалотерапії), але характеризуються невеликим ризиком побічних ефектів та ускладнень.

  Інші види альтернативного лікування (хелація, застосування нейрометаболічних та судинних лікарських засобів, препаратів, вироблених із тканин та мозку тварин) мають значний потенційний ризик для дитини, навіть загрожують життю.

  Важливо, щоб сім'ї були поінформовані відносно сумнівної ефективності та ймовірних ризиків альтернативних методів лікування [1].

Хто перший помічає у дитини ознаки аутизму?

Звичайно, найперші – батьки дитини, педіатри та сімейні лікарі. На етапі первинної медичної допомоги забезпечується проведення скринінгу розвитку та встановлення затримок розвитку під час планових профілактичних оглядів у 9, 18, 24 і 36 місяців. Чим найперше повинен володіти лікар – це спостережливістю.

Спостерігати!

Слід пам’ятати про етапи нормального розвитку. Згідно наказу МОЗ України №149 « Клінічний протокол медичного догляду за здоровою дитиною до 3 років», з 9 місяців оцінюємо сенсорні реакції дитини – знає своє ім’я, реагує на музичні звуки танцювальними рухами, адекватно відповідає діями на прості запитання «дай мені», може повторювати рухи дорослих «розмову по телефону», можуть виражатись та збагачуватись вказівні прояви. Оцінювання мови, емоцій та соціальної поведінки, починаючи з 9 місяців – добре лепече, ясно вимовляє звуки «ба», «ма», «да», легко вступає в контакт на ігровому та словесному рівні, реагує на все нове, дивується, махає рукою на прощання. Емоції та соціальна поведінка у 12 місяців більш досконалі. Повинен бути вказівний жест, що є важливою передумовою розвитку мовлення. Виконує прохання обійняти батьків. Поява двоскладових слів «ля-ля». Шукає на прохання предмет, яким щойно грались.

Думати!

Думати про те, чого у дитини немає, а повинно би бути за віком: мова, емоційний контакт, вираз обличчя і мова тіла. Чи відгукується на ім’я, дивиться в очі, грається певними іграшками, вибудовуючи їх в один ряд. І, найголовніше, показує пальчиком чи бере мамину руку і використовує її як інструмент.

Відмічати!

Чи є те, чого не повинно бути: стереотипні рухи або слова, негативна реакція на будь-яку спробу доторку, небажання гратися разом.

Слухати батьків!

Навчитись слухати пацієнта – перший крок до ефективної і правильної консультації. Навик уважного слухання вільної розповіді про свою дитину і спостереження за емоціями та сигналами погляду та рухів тіла мами дає найбільш ефективне використання часу та підвищує комплаєнс. Іноді мами говорять:

– Я помічаю, що моя дитина не така, як інші...

– Що ви маєте на увазі?

– Він не любить, коли я беру його на руки, обіймаю, наче йому боляче.

– Чи є ще щось особливе у поведінці вашої дитини?

– Так, дитина говорила окремі звуки, а зараз припинила говорити...

Така ситуація полегшує консультування, оскільки мати сама запідозрила проблеми в розвитку дитини і прийшла із запитом допомоги.

  Розмова із сім’єю може бути більш складною. Припустимо, діагноз аутизму не викликає у лікаря жодних сумнівів. Педіатр не виставляє діагноз, він може тільки запідозрити аутичні риси. Як про це сказати батькам? Це нелегкий процес і потребує досвіду, певної тактики і часу. Звичайно, потрібно враховувати індивідуальні особливості сім’ї, соціальний та освітній рівень, етнічне походження. Часто після того, як прозвучало страшне для батьків слово «аутизм», вони вже нічого не чують. Тому лікар, який вдумливо спостерігає за розвитком дитини, на певному етапі може сказати: «Я б хотіла поділитись з вами думками з приводу розвитку вашої дитини, чи можемо сьогодні про це говорити?» Або «Я бачу у вашої дитини аутичні риси. Потрібна консультація психолога».

  Інші можуть приходити до лікаря, щоб він сказав, що у дитини немає жодного аутизму, а тільки невелика затримка розвитку та мовлення. І саме на цьому етапі лікар може запитати «Я не знаю, наскільки ви інформовані про аутизм»? «Трохи знаю, у брата мого чоловіка такий діагноз...»

  Небажання прийняти діагноз, що стосується психічного здоров’я, зустрічається набагато частіше, ніж у випадках проблем зі здоров’ям фізичним. Батьки ніколи не будуть сумніватись у діагнозі «епілепсія», але часто не погоджуються з діагнозом РАС чи СДУГ.

  Обговорюючи з батьками ймовірний діагноз, потрібно думати і про те, як стати партнером у спільному прийнятті рішень. При завершенні консультації та плануванні подальших кроків, важливо емоційно бути на стороні пацієнта: «Можу собі уявити, як вам тривожно після сьогоднішньої розмови. Але для мене дуже важливо почути, що ви зрозуміли про потребу в консультації психолога».

  Після заключного діагнозу , який у нашій країні виставляє психіатр, батьки потребують найбільшої підтримки від лікаря, який і надалі буде спостерігати та лікувати дитину. Батьки можуть вдаватись до альтернативних методів лікування, які можуть нашкодити фізичному розвитку дитини. Слід бути насторожі з приводу недоказових призначень (цераксону, довенного імуноглобуліну, хелатування, гомеопатії). Також слід розвінчувати міфи щодо вакцинації, вберегти дитину від вакциноконтрольованих захворювань. І найголовніший принцип у спостереженні за дітьми з РАС сформулював лікар Каннер ще в середині ХХ ст.: кожна дитина, так само як і кожен дорослий, має потребу всього у трьох елементах: любові, сприйнятті таким, який він є, і схваленні».

Повний перелік літератури на сайті extempore.info

АУТОИММУННЫЙ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ СИНДРОМ (ALPS)

Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (ALPS – autoimmune lymphoproliferative syndrome) – редкое заболевание, относящееся к первичным иммунодефицитам, в основе которого лежит генетический деффект апоптоза (запрограмированной смерти лимфоцитов). В клиническом аспекте данное заболевание характеризуется лимфопролиферативным синдромом и аутоиммунными цитопениями с высоким риском развития лимфомы. В мире описано около 500 случаев ALPS

Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором служит герминогенная или соматическая мутация в генах, кодирующих FAS-рецептор, FAS-лиганд (FASLG) каспазы-10. Примерно у 1\3 пациентов с ALPS генетический деффект остается неизвестным (см табл. 1). Указанный дефект FAS-опосредованного апоптоза приводит к потере контроля над пролиферацией лимфоцитов, вследствие чего происходит накопление активированных лимфоцитов в лимфоидных органах, что выражается развитием лимфаденопатии и спленомегалии, а также формированием аутоиммунного ответа.

Клинические проявления

Клиническая картина ALPS разнообразна и включает в себя синдромы лимфоидной пролиферации и аутоиммунных нарушений (см. табл. 2).

  Наиболее ранним и самым распространенным клиническим проявлением ALPS является хроническая лимфаденопатия и\или спленомегалия, которые часто являются бессимптомными и выявляются случайно во время рутинного обследования. Пациенты с ALPS также могут иметь мультилинейную цитопению, которая является хронической и может быть рефрактерной к терапии.

  ALPS может манифестироваться эпизодами выраженной слабости, бледности, иктеричности вследствие гемолитической анемии, геморрагическим синдромом из-за тромбоцитопении, а также бактериальными инфекциями как следствие нейтропении.

Критерии диагностики ALPS

Перечень диагностических критериев включает в себя 2 обязательных и 6 дополнительных клинических и лабораторных признаков. Среди дополнительных выделяют первичные и вторичные (см. табл. 3).

  Окончательный (достоверный) диагноз ALPS должен включать оба основных критерия и один дополнительный первичный; вероятный диагноз – оба основных критерия и один дополнительный вторичный критерий.

Дифференциальная диагностика

Необходимо, прежде всего, провести дифференциальную диагностику с аутоиммунными, ревматологическими, инфекционными и онкологическими заболеваниями.

  Всем пациентам в начале диагностики должна быть проведена биопсия лимфатического узла для исключения в первую очередь лимфомы (неходжкинской или ходжкинской).

  Далее диагностический поиск предлагает исключить более редкие заболевания, такие как:

• - Болезнь Каслмана (Castleman disease) – ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов;
• - Болезнь Дункана – Х-сцепленное Т- и NK-клеточное лимфопролиферативное заболевание;
• - DALD-синдром (Dianzani autoimmune lymphoproliferative disease)– связан с аномалией гена в хромосомном участке 4q21-q25);
• - Гипер-IgM-синдром;
• - Синдром Вискотта–Олдрича;
• - Синдром Эванса;
• - Болезнь Розаи–Дорфмана – синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией;
• - Болезнь Кучи–Фудзимото — гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит.

Также необходимо помнить о ALPS-подобных заболеваниях: с аномалиями генов каспазы-8, NRAS, KRAS и других.

Лечение

Основной части пациентов, получившей диагноз на этапе лимфоидной пролиферации, специфическое лечение не показано. Терапия ALPS в большинстве случаев начинается при развитии аутоиммунных цитопений. Для этого используют глюкокортикостероиды и химиотерапевтические препараты.

  Спленэктомия дает лишь временное гематологическое улучшение, не предотвращает возможности последующего развития иммунных цитопений, повышает риск тяжелых инфекционных осложнений.

  Роль трансплантации стволовых гемопоэтических клеток при ALPS в данный момент находится на этапе изучения.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный. У пациентов с врожденными формами ALPS риск возникновения неходжкинской лимфомы в 17 раз выше, чем в популяции, а лимфомы Ходжкина – в 51 раз. Также возможна трансформация в аутоиммунную патологию, прежде всего, системную красную волчанку.

Клинический случай

Мальчик, 4 года 7 месяцев. Жалобы на прогрессирующее увеличение лимфатических узлов, селезенки в течении двух лет, частые отиты, пневмонии.

  Анамнез жизни: до двух лет – без особенностей, после двухлетнего возраста – 5 отитов, 6 эпизодов бронхита с бронхообструктивным синдромом, 2 пневмонии.

  Вакцинальный анамнез – привит не в полном объеме (имеет БЦЖ, 2  аКДС, 2 полио, 2 хиб, 1 гепатит В). Далее вакцинация не проводилась в связи с появлением описанных выше жалоб.

  Ранее пациент был госпитализирован в детский гематологический стационар по месту жительства для обследования. Развернутый анализ крови, биохимические показатели, вирусологический скрининг в норме. Компьютерная томография (КТ) – признаки лимфопролиферативного процесса во всех группах лимфатических узлов. Выполнена костно-мозговая пункция – вариант нормы. Проведена биопсия пахового лимфатического узла с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата – смешанная (кортикальная и паракортикальная) гиперплазия лимфатического узла. Пациент выписан из отделения с диагнозом «Лимфаденопатия неуточненная» под амбулаторное наблюдение педиатра, детского хирурга, детского гематолога.

  На момент осмотра: общее состояние ребенка не нарушено. Лимфопролиферативный синдром представлен гиперплазией лимфатических узлов (подчелюстные, передне- и заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые размерами от 1*2 см до 3*3 см; лимфатические узлы всех доступных пальпации групп подвижны, безболезненны), гепатомегалией (+1,5 см из-под края реберной дуги) и спленомегалией (+4 см из-под края реберной дуги).

  Ребенок дообследован.

  Развернутый анализ крови – нормохромная нормоцитарная норморегенераторная анемия легкой степени (гемоглобин 106 г\л).

  Биохимический анализ крови – незначительное повышение уровня альфа-амилазы, умеренное повышение уровня ЛДГ.

  УЗИ ОБП – увеличение печени, спленомегалия с лимфаденопатией.

  КТ с в\в усилением – признаки шейной, аксиллярной, внутригрудной, внутрибрюшной и тазовой лимфаденопатии (лимфатические узлы шеи образуют конгломераты общими условными размерами 34*22 мм, над- и подключичные лимфоузлы билатерально до 1 см, подмышечные – до 20*10 мм, внутригрудные – до 12 мм, внутрибрюшные и тазовые – до 20 мм). Гепато-, спленомегалия (краниокаудальный размер правой доли печени до 120 мм, селезенка увеличена до 134*57 мм).

  На основании наличия у пациента хронической незлокачественной неинфекционной генерализованной лимфаденопатии, а также гепато-, спленомегалии заподозрен аутоиммунный лимфопролиферативный синдром. Пациент направлен на дообследование и консультацию детского иммунолога.

Выполнено:

Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови – выявлено повышение двойных негативных лимфоцитов (CD4-CD8-) до 31,5%.

Уровень витамина В₁₂ – значительно повышен – 1920 пг\мл (норма 191–663 пг\мл).

Определение сывороточных иммуноглобулинов G, M, A – гипергаммаглобулинемия.

Генетическое обследование – выявлена гетерозиготная мутация в гене FAS.

Пациенту был выставлен окончательный диагноз – аутоиммунный лимфопролиферативный синдром, обусловленный гетерозиготной мутацией в гене FAS.

На данный момент специфическая терапия не показана.

Ребенок продолжает находиться под наблюдением детского иммунолога и гематолога. К моменту написания данной статьи пациент вакцинирован в полном объеме согласно Календаря прививок, а также дополнительно против гепатита А, пневмококковой инфекции, менингококковой инфекции (серогруппы А, С, Y, W-135), гриппа. В ближайшее время планируется проведение вакцинации против менингококковой инфекции группы В за границей.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРАПИВНИЦЫ

Крапивница часто встречается в повседневной практике врачей любых специальностей. Для эффективного контроля ее симптомов требуется четкая диагностика, выяснение причин и обучение больного и/или его семьи. В большинстве случаев успешно лечить пациентов с крапивницей могут врачи первичного звена. В 2017 году были обновлены рекомендации по диагностике и лечению крапивницы ведущих мировых специалистов в области иммунологии и аллергологии, а в 2018 году этот документ, который одобрили 42 профессиональных сообщества, был опубликован в Allergy [1]. Основные положения этого соглашения представлены в настоящей статье

Определение

Согласно указанному соглашению EAACI/GA2LEN/EDF/WAO (EAACI – European Academy of Allergology and Clinical Immunology; GA2LEN – Global Allergy and Asthma European Network; EDF – European Dermatology Forum; WAO – World Allergy Organization), крапивница представляет собой группу заболеваний, характеризующихся развитием волдырей (уртикарий) и/или ангионевротического отека (АНО).

1. Типичными особенностями высыпаний (волдырей) у пациентов с крапивницей являются:

1) центральная припухлость переменного размера, почти неизменно окруженная реактивной эритемой;

2) зуд или иногда жжение;

3) скоротечный характер, при котором кожа возвращается к нормальному состоянию в течение от 30 минут до 24 часов.

1. АНО у пациентов с крапивницей характеризуется:

1) внезапным, выраженным, эритематозным или цвета кожи отеком нижней дермы и подкожного или подслизистого слоя;

2) иногда болью, а не зудом;

3) более медленным, чем у волдырей, разрешением (может занять до 72 часов).

Крапивницу классифицируют по течению (продолжительности) и характеру провоцирующих факторов. По продолжительности крапивница может быть острой (6 недель или менее) и хронической (более 6 недель).

В свою очередь, хроническая крапивница по наличию или отсутствию опознаваемого провоцирующего фактора подразделяется на индуцированную и спонтанную.

К хронической индуцированной крапивнице (ХИК) относят:

• симптоматический дермографизм (дермографическую крапивницу);
• холодовую крапивницу (контактную холодовую крапивницу);
• отсроченную крапивницу от давления (крапивницу от давления);
• солнечную крапивницу;
• тепловую крапивницу (контактную тепловую крапивницу);
• вибрационный АНО;
• холинергическую крапивницу;
• контактную крапивницу;
• аквагенную крапивницу.

Хронической спонтанной крапивницей (ХСК) называют случаи спонтанного появления уртикарий и/или АНО в течение 6 недель и более из-за известных (например, наличия аутоантител, активирующих тучные клетки) или неизвестных причин.

  Спектр клинических проявлений разных подтипов крапивницы очень широк. Кроме того, два или более разных подтипа крапивницы могут сосуществовать у любого пациента.

  Крапивницу следует отличать от заболеваний и синдромов, которые могут проявляться уртикариями и/или АНО, но в настоящее время связанных с крапивницей лишь исторически. К ним относятся:

• макулопапулезный кожный мастоцитоз (пигментная крапивница);
• уртикарный васкулит;
• опосредованный брадикинином АНО (например, HAНО);
• анафилаксия, вызванная физической нагрузкой;
• криопирин-ассоциированные периодические синдромы (CAPS), характеризующиеся крапивницей, повторными приступами лихорадки, артралгиями или артритами, воспалением глаз, усталостью, головными болями, такие как семейный холодовой аутовоспалительный синдром (FCAS), синдром Маккл–Уэллса (MWS) или неонатальное мультисистемное воспалительное заболевание (NOMID);
• синдром Шнитцлера (рецидивирующая уртикарная сыпь и моноклональная гаммапатия, повторные приступы лихорадки, боли в костях и мышцах, артралгия или артрит, лимфаденопатия);
• синдром Глейха (эпизодический АНО с эозинофилией);
• синдром Уэлла (гранулематозный дерматит с эозинофилией/эозинофильным целлюлитом);
• буллезный пемфигоид (пребуллезная стадия).

Эпидемиология

Крапивницей страдает 15–25% населения. Частота острой крапивницы выше у людей с атопией [2], и это заболевание чаще встречается у детей и молодых людей [3].

  Приблизительно у 50% пациентов наблюдаются как крапивница, так и ангионевротический отек, возникающие одновременно или по отдельности. У 40% есть только крапивница, а у 10% – только АНО [4].

Патофизиология

Крапивница – это заболевание, связанное с тучными клетками. Гистамин и другие медиаторы, такие как фактор активации тромбоцитов и цитокины, высвобождаемые из активированных тучных клеток кожи, приводят к активации сенсорных нервных окончаний, вазодилатации и экстравазации плазмы, а также привлечению клеток к месту уртикарных поражений. Сигналы активации тучных клеток при крапивнице плохо определены и могут быть гетерогенными и разнообразными.

  Гистологически уртикарии характеризуются отеком верхней и средней дермы, с расширением и повышенной проницаемостью посткапиллярных венул, а также лимфатических сосудов верхней дермы, что приводит к пропотеванию сыворотки в ткани.

  При АНО подобные изменения происходят главным образом в нижней дерме и подкожном слое. В коже, пораженной уртикариями, практически всегда отмечается повышенное содержание молекул адгезии эндотелиальных клеток, нейропептидов и факторов роста, а также наличие смешанного воспалительного периваскулярного инфильтрата переменной интенсивности, состоящего из нейтрофилов +/- эозинофилы, базофилы, макрофаги и Т-клетки, но без некроза сосудов, который характерен для уртикарного васкулита [5–8]. В отсутствие высыпаний у пациентов с ХСК отмечается повышенное содержание молекул адгезии, эозинофильная инфильтрация и нарушение экспрессии цитокинов [9]. Некоторые авторы также сообщали о небольшом увеличении числа тучных клеток. Эти данные подчеркивают сложную природу патогенеза крапивницы, которая имеет много особенностей в дополнение к высвобождению гистамина из кожных тучных клеток [4, 10].

  Специфических и патогномоничных особенностей при крапивнице нет, поэтому поиск более конкретных гистологических биомаркеров для разных подтипов крапивницы, а также для дифференциальной диагностики крапивницы и других состояний продолжается.

  Высвобождение медиаторов тучных клеток может быть опосредовано иммунными и неиммуными реакциями. Иммунные механизмы при крапивнице включают:

• реакции гиперчувствительности I типа – инициируются антиген-специфическими IgE, которые связывают Fc-рецепторы с поперечными связями на поверхности тучных клеток и базофилов;
• реакции гиперчувствительности II типа – опосредуются антителами, связанными с поверхностью клеток, вызывая опосредованную комплементом или антителозависимую клеточную цитотоксичность;
• реакции гиперчувствительности III типа – являются иммуно-комплексными заболеваниями и связаны с системной красной волчанкой и другими аутоиммунными заболеваниями, вызывающими крапивницу [11].

  Среди неиммунных механизмов развития крапивницы выделяют опосредованную комплементом крапивницу (при вирусных и бактериальных инфекциях, сывороточной болезни и трансфузионных реакциях). Некоторые лекарственные средства (опиоиды, векуроний, сукцинилхолин, ванкомицин и др.), а также рентгенконтрастные агенты вызывают крапивницу из-за дегрануляции тучных клеток через механизм, не связанный с IgE. Крапивница от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может быть как IgE-опосредованной, так и вследствие прямой дегрануляции тучных клеток, кроме того существует значительная перекрестная реактивность среди НПВС в отношении индукции крапивницы и анафилаксии [12]. Физическая крапивница также является неиммуно-опосредованной.

  В некоторых случаях крапивницы, особенно хронической, никакой причины не удается обнаружить, несмотря на исчерпывающие усилия. Тогда говорят об идиопатической крапивнице [13], хотя, как показывает положительный аутологичный сывороточный кожный тест (ASST), большинство таких случаев – хроническая аутоиммунная крапивница [14].

Этиология

  У 50% пациентов с острой крапивницей может быть определена специфическая этиология. Острая крапивница часто ассоциируется с недавней инфекцией.

  Возможность пищевой аллергии должна учитываться при острой крапивнице и, особенно, при крапивнице у детей. Следует иметь в виду такие продукты, как орехи, арахис, яйца, моллюски и помидоры (роль пищевых добавок и консервантов является спорной) [15].

Лекарственную аллергию теоретически может вызвать почти любой препарат. Чаще всего реакции возникают на введение антибиотиков [16]. Уртикарные реакции на пенициллин могут возникать и через 14 дней после прекращения курса лечения. В этой ситуации причиной являются отсроченные иммунные реакции (III типа).

  Контактную крапивницу вызывают вещества, непосредственно контактирующие с кожей.

  При укусах насекомых может появляться папулезная крапивница, при этом элементы могут сохраняться на коже более 24 часов.

  Неиммунную дегрануляцию тучных клеток могут вызывать такие препараты, как аспирин, НПВС, опиаты, сукцинилхолин и некоторые антибиотики (например, полимиксин, ципрофлоксацин, рифампицин, ванкомицин, некоторые бета-лактамы).

  Некоторые продукты или напитки, такие как испорченная рыба (scombroidosis), старые сыры или красное вино, могут содержать гистидин, который тесно связан с гистамином. Эти продукты часто упоминаются как причины крапивницы в литературе, но экспериментальные данные недостаточны.

  Чувствительность к рентгенконтрастным препаратам не связана с аллергией на йод, рыбу или моллюски.

  Вирусные инфекции, связанные с острой крапивницей, включают острые вирусные синдромы, гепатит (А, В и С), вирус Эпштейна–Барр и вирус простого герпеса. Сообщается, что стрептококковая инфекция является причиной 17% случаев острой крапивницы у детей [17]. Крапивница также была зарегистрирована при хронических паразитарных инвазиях [18].

  Хотя в литературе сообщалось о синуситах, кожных грибковых инфекциях, инфекции Helicobacter pylori или других скрытых инфекциях, способных вызвать крапивницу, эти данные не нашли достаточного подтверждения [19–22].

  Оральные контрацептивы или изменения менструального цикла рассматриваются как возможная причина крапивницы: пациенты обычно сообщают об обострении крапивницы при менструальном цикле. Это может быть гормонально опосредованным или же связано с циклическим использованием анальгетиков.

  Крапивница с зудом может быть симптомом лимфомы, криоглобулинемии (например, связанной с гепатитом С, хроническим лимфоцитарным лейкозом), сывороточной болезни, системной красной волчанки, ювенильного ревматоидного артрита, хронического аутоиммунного тиреоидита [23] и других иммунокомплексных и аутоиммунных заболеваний (редкие причины крапивницы), а также беременности (т. е. зудящие уртикарные папулы и бляшки беременности [PUPPP]).

  При ХИК причинами крапивницы являются воздействие холода, давления, вибрации, тепла, солнечного света, физических упражнений или эмоционального стресса, воды, дермографизма.

Клинические проявления

Высыпания при крапивнице обычно зудят и сохраняются на коже от 20 минут до 3 часов, затем исчезают и снова появляются на других участках кожи. Весь эпизод крапивницы чаще всего длится 24–48 часов; каждый отдельный элемент обычно исчезает в течение 24 часов или около того, но новые элементы могут появляться непрерывно. Иногда острая крапивница может длиться 3–6 недель [24]. При отсроченной крапивнице от давления изменения на коже могут сохраняться до 48 часов.

  Внешний вид уртикарий может быть полиморфным и варьировать от наличия небольших, не более нескольких миллиметров в диаметре волдырей до крупных, сплошных отечных бляшек с гладкой поверхностью и полициклическими изогнутыми границами. Элементы не имеют чешуек, они характеризуются интенсивной эритемой в начале появления с постепенным последующим ее уменьшением по мере разрешения (рис. 1). Из-за этого «расползающиеся» элементы часто приобретают кольцевидный или мишеневидный характер с интенсивной гиперемией по периферии и просветлением в центре (рис. 2). Периферический т. н. наступающий край обычно четко очерчен, тогда как внутренний, т. н. отступающий край диффузный, размытый. Исчезая, уртикарные элементы не оставляют никаких следов на коже.

  Элементы с геморрагическим компонентом, не исчезающие при надавливании и возвышающиеся над поверхностью, характерны для уртикарного васкулита [25]. Они могут сохраняться на коже дольше – несколько дней или более, и оставлять пигментацию при разрешении. Крошечные точечные уртикарии характерны для холинергической крапивницы [26].

  АНО проявляется как опухание мягких тканей, с нечеткими границами, часто вокруг век и губ. Отек может также появляться на лице, туловище, гениталиях и конечностях (рис. 3). Лицо, руки и ноги вовлекаются в процесс у 85% пациентов.

  При осмотре пациента с крапивницей и/или АНО важно сразу определить, нет ли признаков анафилаксии (артериальная гипотензия, дыхательные нарушения, стридор, желудочно-кишечные расстройства, проблемы с глотанием, опухание суставов, боль в суставах) или отека верхних дыхательных путей. Таким пациентам должна быть немедленно оказана соответствующая помощь.

Диагностика

Несмотря на характерную клинику, крапивницу можно перепутать с другими кожными заболеваниями, которые могут быть похожими внешне и/или сопровождаются зудом, включая атопический дерматит, макулопапулезную медикаментозную сыпь, контактный дерматит, укусы насекомых, мультиформную эритему, pityriasis rosea и другие. Тем не менее, отличить крапивницу от этих состояний можно по некоторым характерным признакам: отсутствию изменений эпидермиса, наличию интенсивного зуда, «наступающего» и «отступающего» краев, полному исчезновению при надавливании и кратковременности высыпаний [27].

  Тщательно собранный анамнез во многом может помочь разграничить возможные аллергические и неаллергические причины крапивницы. Стоит задать следующие вопросы [1]:

1. Время начала заболевания.
2. Форма, размер, частота/продолжительность и распределение уртикарий.
3. Наличие сопутствующего АНО.
4. Сопутствующие симптомы, например, боль в костях/суставах, лихорадка, спазмы в животе.
5. Семейный и индивидуальный анамнез, относительно уртикарий и АНО.
6. Провоцируется ли крапивница физическими факторами или физической нагрузкой?
7. Есть ли связь возникновения уртикарий с временем суток, днями недели (выходные или рабочие), менструальным циклом, праздниками, каникулами, зарубежными поездками?
8. Есть ли связь между появлением крапивницы и употреблением каких-либо пищевых продуктов или лекарств (например, антибиотиков, НПВП, ингибиторов АПФ), в том числе безрецептурных, фитопрепаратов и БАД?
9. Есть ли связь между крапивницей и инфекциями, стрессом?
10. Отмечались ли ранее или в настоящее время какие-либо проявления аллергии, инфекций, внутренних/аутоиммунных заболеваний, желудочно-кишечных проблем или других расстройств?
11. Социальный и профессиональный анамнез, досуг.
12. Связана ли крапивница с укусами насекомых или ужалениями?
13. Проводилось ли ранее какое-либо лечение, включая дозы и продолжительность, его эффективность?
14. Проводились ли ранее какие-то диагностические процедуры, каковы их результаты?

  При острой крапивнице обычно не требуется никаких дополнительных диагностических исследований, поскольку она проходит самостоятельно. Единственным исключением является подозрение на пищевую аллергию I типа у сенсибилизированных пациентов или наличие таких триггерных факторов, как НПВП.

  При хронической крапивнице диагностический процесс имеет три основных цели:

1. Исключить дифференциальные диагнозы. Если хроническая крапивница у пациента проявляется только уртикариями (без АНО), необходимо исключить уртикарный васкулит и аутовоспалительные заболевания. Если пациент страдает только от повторяющихся эпизодов АНО (без уртикарий), нужно исключить брадикинин-опосредованый АНО, такой как АНО индуцированный ингибиторами АПФ, или другие АНО, не связанные с тучными клетками, т. е. наследственный AНО типа 1-3.
2. Оценить активность болезни, ее влияние на качество жизни и уровень контроля. У взрослых для этого используют опросники для оценки активности болезни (UAS, AAS), качества жизни (CU-Q2oL, AE-QoL) и контроля заболевания (UCT). Для детей подобные шкалы отсутствуют.
3. Выявить триггеры обострений или, если это возможно, любые основные причины. Объем диагностических исследований при этом должен определяться, исходя из данных анамнеза и результатов осмотра. Интенсивные и дорогостоящие программы скрининга при крапивнице настоятельно не рекомендуются. Расширенная программа (табл. 1), должна использоваться, только если есть соответствующие анамнестические данные.

  В настоящее время единственными общедоступными тестами для скрининга наличия аутоантител против IgE или FcɛR1 (рецептор с высоким сродством к IgE) являются аутологичный сывороточный кожный тест (Autologous Serum Skin Test – ASST) и тесты активации базофилов (basophil activation tests – BATs). Известно, что уровни D-димера значительно выше у пациентов с активной ХСК и снижаются в соответствии с клиническим ответом болезни на омализумаб. Актуальность этого вывода еще не ясна, и в настоящее время не рекомендуется измерять уровни D-димера [29, 30].

Лечение крапивницы

Основная цель лечения – полное купирование проявлений. Терапевтический подход при крапивнице может включать:

1. a) выявление и устранение основных причин;
2. b) устранение провоцирующих факторов;
3. c) индукцию толерантности; и/или
4. d) использование фармакологического лечения для предотвращения высвобождения медиаторов из тучных клеток и/или устранения эффектов медиаторов тучных клеток.

  Лечение должно быть минимально необходимым. Учитывая волнообразный характер течения острой крапивницы и вероятность спонтанной ремиссии, решение о продолжении или изменении медикаментозного лечения следует пересматривать каждые 3–6 месяцев.

  Основные причины и триггеры крапивницы по возможности должны быть устранены. Это может быть пищевой продукт, лекарство, физический агент или другой фактор, при этом точный диагноз является основным предварительным условием. Однако в большинстве случаев хронической крапивницы выявить этиологический фактор довольно сложно. Так, инфекции могут быть как причиной крапивницы, так и отягчающим фактором, а могут быть вообще не связанными с этим заболеванием. Единственным доказательством причинного характера подозреваемого триггера является ремиссия симптомов после его устранения и возобновление после повторного воздействия в двойном слепом провокационном тесте.

  Если подозревается пищевая аллергия, опосредованная IgE (при острой крапивнице), то исключение причинно-значимого пищевого аллергена из питания должно приводить к ремиссии менее чем за 24 часа. У некоторых пациентов с ХСК наблюдаются псевдоаллергические реакции с природными пищевыми ингредиентами и в некоторых случаях с пищевыми добавками [31, 32]. В нескольких исследованиях было показано, что диета с низким содержанием псевдоаллергенов и гистамин-содержащих продуктов может оказывать положительный эффект при ХСК. При этом оценивать эффективность рекомендуют не ранее чем через 2–3 недели. Однако данные пока противоречивы и убедительных доказательств эффективности таких ограничений в питании нет.

  Препаратами выбора при лечении острой и хронической крапивницы являются антигистаминные препараты (АГП). Они обладают преимущественным сродством к H₁-рецептору гистамина в его неактивном состоянии. Связываясь с неактивным H1-рецептором, АГП стабилизируют его в этой конформации, а это препятствует связыванию рецептора с гистамином.

  АГП 1-го поколения в настоящее время настоятельно не рекомендуются для лечения крапивницы у взрослых и, особенно, у детей [1, 33] в связи с их выраженными антихолинергическими эффектами и седативным действием на центральную нервную систему (ЦНС). Применение АГП 1-го поколения может быть оправдано только в случае, когда современные АГП 2-го поколения недоступны.

  Среди АГП 2-го поколения для применения у детей разрешены цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, рупатадин и биластин. Эффективность этих препаратов при лечении крапивницы и их безопасность при длительном применении была доказана в многочисленных исследованиях. Тем не менее, исследований по сравнительной эффективности и безопасности этих АГП при крапивнице практически нет.

  В случае недостаточной эффективности стандартных доз АГП при хронической крапивнице рекомендуют повысить их дозу до 4-кратной. Эффективность высокодозного режима применения АГП при крапивнице подтверждена для биластина, цетиризина, дезлоратадина, эбастина, фексофенадина, левоцетиризина и рупатадина [1]. Таким образом, современные АГП 2-го поколения в лицензированных дозах – это лечение первой линии при крапивнице, а высокодозная терапия – вторая линия.

  При острой крапивнице в случае недостаточной эффективности АГП 2-го поколения рекомендуется короткий (до 5 дней) курс системных глюкокортикоидов.

  При хронической крапивнице, рефрактерной к АГП, эффективной может быть терапия омализумабом. Омализумаб (анти-IgE) является эффективным и безопасным при лечении как ХСК, так и ХИК. При ХСК омализумаб предотвращает развитие АНО, заметно улучшает качество жизни, подходит для долгосрочного лечения и эффективно лечит рецидив после отмены. Омализумаб применяют в дозах от 150 до 300 мг в месяц. Дозирование не зависит от уровня общего IgE сыворотки.

  Другие терапевтические возможности включают применение циклоспорина А, антагонистов рецепторов лейкотриенов, H₂-гистаминоблокаторов, дапсона, сульфасалазина, метотрексата, интерферона, плазмафереза, фототерапии, внутривенных иммуноглобулинов. Указанные альтернативные методы применяются только специалистами при условии рефрактерности крапивницы к 4-кратной дозе АГП в течение 1–4 недель.

Полный перечень литературы на сайте extempore.info