АКУШЕРСЬКИЙ СЕПСИС: «Неонатальні» наслідки акушерських інфекцій

Основними несприятливими наслідками перинатальних інфекцій є: затримка розвитку плода; мимовільне переривання/завмирання вагітності (викидні) у пізньому фетальному періоді; передчасні та ускладнені пологи; гострі та персистуючі інфекції у новонародженого, зокрема їх віддалені клінічні прояви; пізня діагностика захворювань у новонароджених і як наслідок – зростання їх питомої ваги у структурі ранньої дитячої інвалідизації.

Частка внутрішньоутробних інфекцій у структурі перинатальної смертності в Україні становить майже 25%, при цьому трансплацентарна інфекція плода вважається однією з найімовірніших причин 80% вроджених вад розвитку, які, в свою чергу, становлять близько 30% всіх смертей дітей до 1 року [27]. Тому в сучасному акушерстві та гінекології приділяється особлива увага діагностиці та лікуванню перинатальних інфекцій під час вагітності та пологів 

Клінічні прояви антенатальних  та інтранатальних інфекцій

Безсимптомна бактеріурія, згідно з визначенням Європейської асоціації урологів, характеризується наявністю 10⁵ (100 тис.) колоній патогенних мікроорганізмів одного штаму бактерій (у клінічній практиці зазвичай визначають тільки вид) в 1 мл у двох пробах сечі, взятих з проміжком більше 24 годин [1, 25, 26]. У вагітних безсимптомна бактеріурія виявляється при рутинному скринінгу випадково, іноді вона супроводжується лейкоцитурією. Оскільки безсимптомна бактеріурія може переходити в інфекцію нижніх і верхніх сечових шляхів (цистит, пієлонефрит), а основною їх відмінною рисою у вагітних є переважання стертих форм з мінімальною кількістю клінічних проявів і лабораторних маркерів, але значним негативним впливом на перебіг вагітності та розвиток плода (високий ризик передчасних пологів, недоношеність, гіпотрофія новонародженого), на питання своєчасної діагностики та контролю безсимптомної бактеріурії слід звертати особливу увагу [1, 25].

АКУШЕРСЬКИЙ СЕПСИС Частина ІІ. Особливості менеджменту у світлі сучасних рекомендацій

Вельмишановні колеги! У №1 (94) за січень-лютий 2019 року вашій увазі були представлені нові дефініції та клінічні критерії сепсису та септичного шоку згідно з прийнятим Третім міжнародним консенсусом (Sepsis-3), а також дані сучасних досліджень і рекомендації провідних медичних організацій: Всесвітньої організації охорони здоров’я, Королівського коледжу акушерів та гінекологів Великoї Британії та Товариства акушерів та гінекологів Австралії і Нової Зеландії з питань особливостей оцінки органної недостатності в акушерських пацієнтів, факторів ризику та етіології материнського сепсису. У продовження цієї теми пропонуємо огляд останніх рекомендацій щодо лікування сепсису/септичного шоку та особливостей менеджменту цих загрозливих станів в акушерстві.

Проблема

Протягом останніх п’яти років три великі рандомізовані контрольовані дослідження ранньої спрямованої терапії (EGDT) сепсису [1–3] продемонстрували покращення виживаності пацієнтів у разі раннього впровадження терапевтичного протоколу, незважаючи на те, що останній не бездоганно відповідав оригінальному протоколу EGDT. Що це має означати для практичного лікаря? По-перше, перегляд концепції на користь того, що сепсис є такою ж самою екстреною медичною ситуацією, як і політравма, гострий інфаркт міокарда або інсульт, коли раннє виявлення та відповідне негайне – у перші години розвитку – лікування покращують виживаність. По-друге, стає зрозумілим, чому окремо від Кампанії «Пережити сепсис» (Surviving Sepsis Campaign – SSC) розробляється та регулярно оновлюється так званий Sepsis bundle (SB) – дослівно «септичний пучок» або «септичний комплект» (далі «комплект допомоги»). Адже «комплект допомоги» – це не стільки скорочена версія основних рекомендацій із лікування сепсису, скільки опис групи заходів, котрі мають бути запроваджені у конкретний термін після діагностики сепсису. Останнє, на думку авторів, формує розуміння пріоритетності реалізації окремих елементів терапії протягом певного часового проміжку.

Королівський коледж акушерів і гінекологів (RCOG) рекомендує починати терапію акушерського сепсису відповідно до «Комплектів допомоги» [4], оскільки існують докази того, що виживаність при сепсисі поліпшується у разі дотримання цього керівництва [5]. І хоча жодних модифікацій «Комплектів допомоги» для акушерських пацієнтів не запропоновано, слід пам’ятати, що майже всі докази, котрі використовувалися для розробки керівних принципів лікування сепсису, ґрунтуются на рандомізованих дослідженнях, у яких вагітність була критерієм виключення. Як наслідок, наразі немає широкомасштабних рандомізованих досліджень із терапії сепсису в акушерській популяції, насамперед, у зв’язку з етичними проблемами при проведенні таких випробувань у вагітних і породіль. Тому принципи терапії материнського (акушерського) сепсису в значній мірі екстраполюються із загальній популяції.

ГІНЕКОЛОГІЧНА КАР’ЄРА МЕТФОРМІНУ

Метформін (диметилбігуанід) походить від алкалоїду гуанідину, виділеного з козлятника лікарського (Galega officinalis) – рослини із групи бобових. Родинним ареалом її є Північна Африка (Алжир та Марокко), Пакистан, Південна і Центральна Європа. Улюбленими для козлятника лікарського є суглинисті і деградовані грунти на берегах річок, по чагарниках, на вологих місцях і узліссях. В Україні цю рослину можна знайти на плавневих солонцях у пониззі Дніпра, зрідка — на півдні Лісостепу і в степових районах Правобережжя, у горах Криму

Історія

У медицині козлятник лікарський використовували віддавна, про що свідчать згадки в давніх медичних джерелах. Про застосування Galega officinalis  згадують у письмових джерелах часів єгипетських фараонів, наприклад, у трактаті Еберса, а також у європейських середньовічних трактатах. Траву цієї рослини використовувати, зокрема, для лікування поліурії, яка звичайно трапляється у хворих на цукровий діабет.

Наприкінці 19 століття із козлятника виділили алкалоїд гуанідин, який ефективно знижував рівень цукру у крові, однак він був занадто токсичним для практичного застосування. У офіційній медицині кар’єра похідних гуанідину починається із 1922 року, коли ірландські вчені Еміль Альфонс Вернер та Джеймс Белл синтезували диметилбігуанідин, або метформін. У 1950-х роках французький діабетолог Жан Стерн у лікарні Сальпетріер вперше запровадив метформін для довготривалого лікування діабету 2 типу та дав цьому препарату назву «глюкофаж» («пожирач глюкози»).

До кінця другого тисячоліття метформін поступово завоював перше місце серед засобів для лікування діабету 2 типу. Однак цим його застосування не обмежилося. Почали з’являтися дані про корисні ефекти метформіну при багатьох інших клінічних станах, зокрема, при надмірній вазі та метаболічному синдромі. Як виявилося, цей препарат позитивно впливає на вуглеводний і ліпідний профілі, полегшує нормалізацію маси тіла. Починаючи з 1970-х років, звернули увагу ще й на позитивні ефекти метформіну щодо регуляції менструального циклу у жінок із надмірною масою тіла, що започаткувало застосування його в гінекологічній практиці (Lawson et al., 1970). Можливі механізми дії метформіну представлені у таблиці 1.

ВИПАДОК СЕПСИСУ ТА СЕПТИЧНОГО ШОКУ В АКУШЕРСТВІ

У даний час в світі інфекції стоять на четвертому місці у структурі материнської смертності і складають 11%, а в країнах, що розвиваються, септичний шок займає одне з провідних місць, незважаючи на значний прогрес у профілактиці та лікуванні гнійно-септичних ускладнень в акушерстві. У всіх країнах відзначається зростання випадків сепсису і його лікування супроводжується серйозними витратами при збереженні високої летальності [1–13]. За даними зарубіжної статистики, частота важкого сепсису з летальними наслідками збільшується на 10% в рік, при цьому основними факторами ризику є: пізній вік матері, ожиріння, вагітність на тлі хронічних захворювань, ДРТ і багатоплодова вагітність, висока частота кесаревих розтинів (ризик вищий у 5–20 разів) [14]

Таким чином, актуальність проблеми очевидна і вимагає від лікарів усіх спеціальностей сучасних знань щодо раннього виявлення і своєчасної, ранньої цілеспрямованої терапії сепсису і септичного шоку в акушерстві.

ЛІКУВАННЯ ГЕНІТАЛЬНОГО ВІРУСУ ПРОСТОГО ГЕРПЕСУ. Огляд керівництва ВООЗ (частина 2)

2.Повторний клінічний епізод генітальної герпетичної інфекції

Рекомендація 3

Для дорослих та підлітків з повторним епізодом генітальної герпетичної інфекції керівництво ВООЗ пропонує лікування, а не відмову від лікування (відносна рекомендація, середній рівень доказовості).

Лікування слід починати протягом 24 годин від появи симптомів або у продромальний період. Цю рекомендацію також необхідно використовувати у осіб, які живуть з ВІЛ, або мають іншу причину імунодефіциту, вагітних.

Рекомендація 4

Для лікування дорослих та підлітків з повторним епізодом генітальної герпетичної інфекції керівництво ВООЗ пропонує призначати ацикловір, валацикловір або фамцикловір (відносна рекомендація, середній рівень доказовості).

РОЗМОВА ПРО ГРОШІ, ПОВАГУ ТА ЗАЙВЕ ЛІКУВАННЯ – ЗУСТРІЧ ІЗ ГЕНРІ МАРШЕМ

31 січня медична платформа INgenius* організувала зустріч із Генрі Маршем – людиною, що відома у світі як першокласний хірург та філософ медицини. Команда видавництва EXTEMPORE мала нагоду побувати на лекції нейрохірурга, відомого на півсвіту не лише своїми професійними досягненнями, а й надзвичайно відвертими есеями про призначення лікаря та власний досвід, що говорив на тему грошей і медицини. І тепер ми залюбки ділимося найцікавішими висловлюваннями людини, що з початку 90-х років вболіває за зміни в українській медицині.

Лікарі будуть потрібні завжди, хвороби нікуди не зникнуть.

...

Ми почали жити довше. Але населення, що старіє, дорого обходиться. Деменція і рак – найдорожчі захворювання для системи. Власне, медицина – найбільший бізнес у світі. Витрати на охорону здоров’я збільшуються значно швидше, ніж росте добробут країн. Це всесвітній тренд.

...

Топові фармацевтичні компанії витрачають на рекламу значно більше коштів, ніж на пошук нових препаратів. Одна з основних загроз ХХІ століття – резистентність до антибіотиків. Чому ж фармацевти не шукають рішення проблеми? Тому що у цьому мало зиску! Лікування раку – от прибуткова сфера!

...

Погана медична освіта і комерційна зацікавленість у грошах пацієнтів – ось кити призначень непотрібної терапії та проведення зайвих або безглуздих операційних втручань у приватній медицині у всьому світі.

...

Проблеми української медицини – корупція, погана базова та післядипломна освіта, неофіційна плата лікарям у конвертах, автократія в медичній сфері. Це комплексні питання, на які немає простих та швидких відповідей. Необхідно розуміти, що ніхто не здатен вирішити ці проблеми в одну секунду. Але ви вже у процесі трансформації.

...

Я зустрічався з Супрун вчора і мав тривалу бесіду про те, що вони роблять. Я знаю, що вона непопулярна серед людей, які у результаті реформи втратять гроші. Але одні втратять, а інші будуть в плюсі. При змінах завжди є переможці та переможені. Це нормально. Багато років я приїжджаю в Україну, і мені завжди було боляче бачити, які нікчемні спроби покращити стан охорони здоров’я були зроблені. Тому подобається вам Супрун чи ні – але вона і її команда дійсно намагаються змінити стан речей.

...

Занадто велика кількість госпіталів – ще одна проблема для сфери охорони здоров’я України. Їх кількість неспівмірна з якістю. Це спадщина Радянського Союзу, яку належить подолати.

...

Лікар не має права робити будь-що, якщо пацієнт проти. Ми тут для того, аби допомагати людям. Однак якщо пацієнт із релігійних міркувань відмовляється від допомоги, ми не повинні втручатися.

Мова йде про повагу до пацієнта і лікарську етику. Перший принцип – це автономія пацієнта. Будь-яке втручання має бути вибором пацієнта, а не лікаря.

...

Як ви знаєте, я прихильник права на евтаназію. Евтаназія – це не про те, щоб дати лікарю ліцензію на вбивство, а щоб визнати право пацієнта обирати. Визнання рішення та способу померти – це питання на кшталт визнання гомосексуальних шлюбів. Це прийде, але потрібен час.

* INgenius – інтернет-ресурс, створений командою студентів та лікарів для розвитку українських медичних спеціалістів. Рекомендації, огляди публікацій, новини медицини – все це можна знайти на INgenius