МУЖСКОЙ ФАКТОР БЕСПЛОДИЯ. Алгоритм лабораторной диагностики причин (часть 2)

Своевременная диагностика причин бесплодия является залогом эффективности лечения. Учитывая, что в структуре причин данного состояния половина приходится на мужской фактор, важно провести комплексное обследование для выявления этиологии и проведения соответствующего лечения, включая выбор метода ВРТ. В статье изложены алгоритмы лабораторных методов диагностики. Особый акцент сделан на правилах направления мужчин на данное обследование с учетом факторов, которые могут повлиять на результаты, оптимальных комплексах лабораторных тестов и алгоритмах интерпретации результатов. Рекомендации сформированы на основе опубликованного в 2018 году руководства “Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society. Clinical Practice Guideline».

Клинические варианты результатов лабораторного обследования

Мужчина с низким уровнем Т общего

Это может сочетаться с:

• нормальным уровнем Т свободного. Часто это может наблюдаться на фоне ожирения, которое ведет к снижению уровня синтеза ГСПГ. Клинических признаков андрогенного дефицита не будет;
• нормальным уровнем Т свободного на фоне мутации в гене ГСПГ, которая ведет к дефициту данного глобулина и, соответственно, очень низким уровням Т общего. Клинических признаков андрогенного дефицита нет, уровни гонадотропных гормонов – в пределах нормы;
• низким уровнем ГСПГ, которое может быть при целом ряде заболеваний и состояний (в первую очередь, ожирении, сахарном диабете 2 типа, приеме андрогенов) и нормальным уровнем Т свободного.

Вывод: не всегда низкий уровень Т общего свидетельствует о андрогенном дефиците.

Мужчина с нормальным уровнем Т общего.

Это может сочетаться с:

• повышенным уровнем синтеза ГСПГ в результате возрастных изменений (пожилой возраст), приема некоторых противосудорожных препаратов, ВИЧ-инфекции, тиреотоксикоза и при других состояниях, что приведет к низкому уровню Т свободного и развитию клиники андрогенного дефицита.

Вывод: не всегда нормальный уровень Т общего свидетельствует о нормальном андрогенном статусе.

Кроме того, важно учитывать возрастную динамику синтеза Т общего и учитывать, что несмотря на то, что уровни синтеза снижаются, более важным в определении клиники андрогенного дефицита является возрастное увеличение синтеза ГСПГ, что является дополнительным фактором в развитии гипогонадизма (снижения фракции биодоступного тестостерона).

Поэтому полной корреляции между уровнями Т общего и клиникой гипогонадизма не всегда наблюдается.

Определение уровня тестостерона свободного для оценки андрогенного статуса должно использоваться при условии использования лабораторных методов, обеспечивающих высокую чувствительность в отношении данной фракции тестостерона (метод равновесного диализа, масс-спектрометрии). В случаях, когда данные методы недоступны, рекомендовано использовать расчетные индексы.

Лабораторные методы, которые сегодня доступны для определения гормонального статуса, имеют различную чувствительность для определения Т свободного. Широко распространенные методы иммунного анализа не обеспечивают достаточной чувствительности, поэтому мировые рекомендации по оценке свободной фракции тестостерона рекомендуют использовать или метод равновесного диализа, или масс-спектрометрии, жидкостной хроматографии. Именно данные методы позволяют повысить чувствительность оценки андрогенного статуса на основании свободного тестостерона, однако их высокая стоимость значительно ограничивает возможности использования данных методов в повседневной практике.

Интерпретация уровня Т общего должна учитывать данные о лабораторном методе диагностики. При использовании лабораторных методов и реагентов сертифицированных CDC, предлагаются следующие референтные пределы для Т общего (мужчины 19–39 лет, без ожирения):

В мировой практике сегодня одним из важных вопросов лабораторных методов определения тестостерона общего и свободного является стандартизация. Данная программа была начата в 2010 году проектом CDC по стандартизации определения тестостерона общего и на сегодня есть лабораторные методы и реагенты, которые прошли данную стандартизацию, однако, как отмечено в руководстве, по-прежнему остаются достаточно распространенными варианты не сертифицированных. Поэтому в данном случае врач может ориентироваться на вышеуказанные референтные пределы при использовании сертифицированных, в остальных случаях – на референтные пределы лаборатории. Ситуация по тестостерону свободному более сложная, стандартизации еще не проведено и поэтому указывается на возможность ориентироваться на референтные пределы лаборатории. Однако, учитывая, что важным диагностическим критерием является снижение (т. е. нижний предел нормы), необходимо учитывать, что методы иммунного анализа имеют недостаточную диагностическую чувствительность для определения низких уровней данных гормонов.

Диагноз гипогонадизма ставится только у мужчин с симптомами и признаками, соответствующими дефициту тестостерона и последовательно однозначными низкими уровнями Т общего и/ или свободного (или путем прямого определения или на основании расчетных индексов) в сыворотке при условии соблюдения вышеуказанных требований к условиям тестирования.

У мужчин с установленным дефицитом андрогенов рекомендуется провести дополнительное обследование.

Проведение дифференциальной диагностики: первичный или вторичный гипогонадизм.

Для определения тактики ведения мужчины с гипогонадизмом и выборе схемы лечения необходимо обязательно дифференцировать:

• Первичный гипогонадизм: гипергонадотропный (первичное поражение яичек с потерей ингибирования обратной связи, приводящий к увеличению лютеинизирующего (ЛГ) и фоликулостимулирующего (ФСГ) гормона);
• Вторичный гипогонадизм: гипогонадотропный (гипоталамо-гипофизарное заболевание, вызывающее абсолютный или относительный дефицит гонадотропина).

Низкие уровни тестостерона будут в обоих случаях, ключевым в дифференциальной диагностике являются уровни ЛГ и ФСГ. Важно учитывать, что в развитии гипогонадизма могут принимать участие различные механизмы, особенно в ситуациях хронических, мультиорганных заболеваний, в том числе, при синдроме перегрузки железом, хронической почечной недостаточности, сахарном диабете и, как результат, возрастных изменениях. С точки зрения лабораторной картины, необходимо правильно интерпретировать уровни гонадотропных гормонов в случаях сочетания двух вариантов, т. к. повышенные уровни в результате первичного гипогонадизма могут нивелироваться низкими уровнями характерными для вторичного. В результате отмечается снижение уровня тестостерона на фоне нормальных уровней гонадотропных гормонов.

Это важно для выбора тактики лечения: если для мужчин с первичным гипогонадизмом в качестве терапевтических стратегий решения вопросов бесплодия рассматриваются варианты вспомогательных репродуктивных технологий, то для мужчин с вторичным гипогонадизмом это использование гонадотропной терапии.

Важно учитывать, что лабораторные методы, позволяющие оценивать уровни ЛГ и ФСГ (методы иммунного анализа), восприимчивы к интерференции биотина, который может принимать пациент. Это ведет к ложновысоким или ложнонизким значениям и в руководстве рекомендовано отменить прием биотина в течение как минимум 72 часов перед лабораторным тестированием для получения корректных уровней гормонов.

После установления, первичный или вторичный гипогонадизм, следующим шагом рекомендовано проведение комплексного обследования для установления этиологии.

В таблице 2 указаны наиболее распространенные этиологические факторы первичного и вторичного гипогонадизма, которые важно исключить для решения вопроса о тактике лечения. При этом важно обратить внимание на разделение причин на функциональные и органические.

Диагностический комплекс обследования мужчины для установления этиологии гипогонадизма будет зависеть от формы (первичный или вторичный). Об этом – в следующем номере, где мы рассмотрим не только необходимый комплекс традиционных лабораторных тестов (кариотипирование, гормональные исследования, спермограмма), но и алгоритм постановки диагноза синдрома перегрузки железом, который является одной из органических причин вторичного гипогонадизма.

И в завершение этой части статьи – ответы на вопросы, которые были в начале и краткий алгоритм обследования.

1. Тестом первой линии оценки является определение уровня Т общего.
2. Учитывая, что целый ряд факторов влияет на уровни данного гормона, рекомендованы строгие условия сдачи анализа: утром, до 11:00, строго натощак, на фоне полного физического покоя, отсутствия любого острого заболевания и ночного графика работы.
3. Обязательным является сбор медикаментозного анамнеза для рекомендации отмены препаратов, которые влияют на уровни синтеза (при клинической возможности). Если это невозможно – важно учитывать характер влияния приема на уровни синтеза при интерпретации результатов.
4. Важно уточнять факт приема пациентом биотина, который может существенным образом повлиять на прохождение иммунного анализа. В руководстве рекомендовано отменять его за 72 часа до прохождения тестирования не только тестостерона, но и других гормонов при условии, если используется метод иммунного анализа. Важно учитывать, что характер влияния может быть как в сторону увеличения уровней, так и снижения.
5. Если у мужчины есть состояния или заболевания, которые могут повлиять на синтез ГСПГ или его результаты находятся в зоне нижнего предела референса или снижены, рекомендовано определять уровни тестостерона свободного методом равновесного диализа. Если данный метод недоступен, использовать расчетные показатели (индексы свободного тестостерона или биодоступного тестостерона).
6. Учитывать при интерпретации результатов референтные пределы, указанные в руководстве, или референтные пределы лаборатории.
7. Для постановки диагноза гипогонадизма требуется не менее двух последовательно низких результата уровня тестостерона (или общего в клинических ситуациях без влияния на синтез ГСПГ, или свободного при условии использования метода равновесного диализа или масс спектрометрии, или расчетных показателей) при условии соблюдения вышеуказанных условий сдачи анализа и наличии симптомов и признаков, соответствующих дефициту тестостерона.

Таким образом, однократное выявление низких уровней Т не может быть основанием для постановки диагноза гипогонадизма, в первую очередь, в случаях нарушения уровня синтеза ГСПГ вследствие целого ряда заболеваний. Кроме того, нормальные уровни при повторном тестировании могут отражать естественный процесс колебаний синтеза данного гормона.

СТАТЬ МІНЯЄ ЕКСПРЕСІЮ ПЛАЦЕНТАРНОГО ГЕНА У ВІДПОВІДЬ НА МЕТАБОЛІЧНИЙ І ЗАПАЛЬНИЙ СТРЕС

Theresa L.Barke, Kelli M.Money, Liping Du, Ana Serezani, Maureen Gannon, Karoly Mirnics, David M.Aronoff  Sex modifies placental gene expression in response to metabolic and inflammatory stress // Placenta, 2019; 78: 1–9.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.placenta.2019.02.008

Огляд Олексія Соловйова.

Головне в роботі

• Статево-залежна регуляція IGF як наслідок материнського запального стресу.
• Антенатальне запалення спричиняє статево диморфічні зміни експресії плацентарного гену.
• Діабет вагітних спричиняє статево специфічні зміни експресії плацентарного гену.
• Плацентарна стать впливає на імунний гомеостаз.
• Материнська імунна активація при гестаційному діабеті спричиняє плацентарне запалення.

Переднє слово

У статті звертається увагу, що метаболічний стрес (наприклад, при діабеті вагітних (Gestational Diabetes Mellitus [GDM]) чи при ожирінні), та інфекції впродовж вагітності є відомими чинниками, що впливають на розвиток плода і здоров’я дитини. Виявляється, що такий антенатальний стрес може по-різному впливати на дітей чоловічої та жіночої статі. Автори статті воліли визначити, як саме метаболічний стрес та материнська імунна активація (Maternal Immune Activation [MIA]), поодинці чи разом, впливають на експресію гену всередині посліду та чи ці ефекти виказували статевий диморфізм.

Способи

Миші самиці C57BL/6 J впродовж 6 тижнів до спарювання харчувалися відповідно до звичайної для них дієти або відповідно до жирної дієти, з пізнішим переходом на дієту, що викликала GDM-фенотип під час вагітності. Вагітним мишам із груп кожної дієти на 12,5 день вагітності здійснювали інтраперитонеальне введення або подібної до вірусної полііносиник поліцитидил кислоти [polyinosinic: polycytidylic acid (poly(I:C)], або фізрозчину. Через три години після ін’єкцій усі посліди збирали й аналізували щодо змін експресії 248 унікальних імунних генів.

Наслідки

Автори дослідження вказують, що експресія плацентарних імунних генів була суттєво зміненою впливом як окремо GDM і MIA, так і поєднаним впливом цих чинників (GDM+MIA). Експресія мікроРНК в основному була нижчою в послідах мишей під впливом лише GDM, порівняно до інших груп дослідження; натомість найвищі рівні транскрипції виявили у мишей під впливом MIA.

Особливу увагу звертав вплив статі плода/плаценти на відповідь багатьох імунних генів як на метаболічний, так і на запальний стрес.

Обговорення

Автори дослідження та статті наголошують, що GDM і MIA провокують запальні відповіді в плаценті, і ці ефекти виказують статевий диморфізм.

Поєднання цих стресових чинників впливає на послід інакше, ніж кожен із них окремо.

Такі знахідки можуть сприяти поясненню статевого диморфізму, що спостерігається при погіршених наслідках людських вагітностей після впливу подібних стресових чинників.

Від упорядника розділу й тлумача Олексія Соловйова

Знову маємо нагоду через переповідання цих тез звернути увагу дослідників, що поступово в світі у фаховому медичному письменництві накопичуються наукові дослідження, у яких антенатальні явища аналізуються окремо для плодів різної статі. Всі помічені за цей час публікації ми намагаємось переповідати читачам «З турботою про Жінку» [№9(93)/2018; №3(87)/2018; №7(82)/2017; №7(73)/2016; №5(71)/2016], закликаючи науковців також вивчати будь-які власні накопичені дані не лише спільно для досліджуваних груп та груп порівняння, але й груп плодів чи новонароджених окремо для хлопчиків та дівчаток – це безсумнівно призведе до точніших висновків наукових праць та їх практичних наслідків.

Робиться це з переконання та бажання переконати інших, що за таким підходом не лише майбутнє! Вже тепер ми самі користуємося прекрасним практичним прикладом, яким є калькулятор команди професора E. Gratacos’a (Університет Барселони, Іспанія), де оцінка стану плодів при затримці їхнього розвитку, наприклад, відбувається залежно від статі плодів – це робить точнішими прогноз та поради щодо подальшого спостереження чи планового або ургентного розродження. Доступ до цих калькуляторів у Павутинні ви легко знайдете на е-сторінці «Фонду Медицини Плода, Україна» http://www.fmfua.com/fmc/ у розділі «Корисні е-стежки для лікарів».

ПОПЕРЕДНІ ДОКАЗИ БАТЬКІВСЬКО-МАТЕРИНСЬКОГО ГЕНЕТИЧНОГО КОНФЛІКТУ В ПЛАЦЕНТІ: ЗВ’ЯЗОК МІЖ ІМПРИНТИНГОВИМ ТА ГІПЕРТЕНЗИВНИМИ РОЗЛАДАМИ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ ПОКОЛІННЯМИ

Katsuhiko Naruse, Taihei Tsunemi, Naoki Kawahara, Hiroshi Kobayashi Preliminary evidence of a paternal-maternal genetic conflict on the placenta: Link between imprinting disorder and multi-generational hypertensive disorders // Placenta, 2019; preprint.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.placenta.2019.02.009

Огляд Олексія Соловйова.

Головне в роботі

• Погіршення перетворень спіральних артерій матки є головною хворобливою знахідкою при гіпертензивних розладах вагітності.
• Гіпертензивні розлади вагітності тісно пов’язані з концепцією «витоків розвитку здоров’я та хвороби».
• «Сигнали небезпеки» від трофобласту, ймовірно, потрапляють до плодового кровотоку.
• Жирні кислоти чи жирові цитокіни можуть впливати на здоров’я дітей в їхьому подальшому житті.
• Ключовим чинником початку хвороби може бути батьківсько-материнський генетичний конфлікт.

Автори дослідження і статті згадують, що останніми кількома десятиріччями досягнуто значного дослідницького прогресу щодо гіпертензивних розладів при вагітності (ГРВ). Основною хворобливою знахідкою при ГРВ є порушення плацентації, особливо брак перетворень спіральних маткових артерій.

Тепер у якості маркерів для раннього передбачення розвитку ГРВ використовують сполуки – члени родини судинних ендотеліальних чинників росту. Автори відмічають, що епідеміологічні дослідження також показують імовірність впливу ГРВ на наступні покоління дітей, представляючи концепцію витоків розвитку здоров’я та хвороб, пов’язаних із хворобами.

Проте точний патогенетичний механізм впливу ГРВ на нащадків залишається невідомим. Показано, що група чітко прозапальних молекул, відомих як «сигнали небезпеки», виділяється плацентарною поверхнею трофобласту, зростаючи в материнському кровотокові при ГРВ, а звідти, ймовірно, потрапляючи до плодового кровотоку.

Такі сигнали, що включають в себе жирні кислоти чи адипоцитокіни, можуть впливати на здоров’я потомства у подальшому житті. Більше того, гіпоксичні стани впливають на плацентарну метиляцію, і ці зміни також можуть переходити на плід. Хоча генетичне походження хвороби досі не є відомим, гіпотезу можна розвинути в напрямку батьківсько-материнського конфлікту, і найважливіші ділянки відбитків уражень можуть стати ключовим чинником для початку хвороби.

Особливо порушення рівноваги батьківських та материнських чинників може перешкоджати правильній плацентації, інвазії трофобласту, децидуалізації або імунній модерації; таких чинників, як прагнення ліпшого живлення плода (батьківський) проти забезпечення благополучних пологів та подальшої вагітності (материнський).

Автори наголошують, що вони переглянули дослідницький прогрес щодо ГРВ та зосередились на новітній концепції генетичного конфлікту, котра, як очікується, забезпечить нове розуміння причин ГРВ, патофізіології та впливів, що передаються нащадкам через покоління.

БАГАТОПЛІДДЯ ТА ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ Частина І: особливості прогнозування у світлі сучасних рекомендацій

Людина, як і тварини, може народити одного або декількох дітей, але створена жінка для виношування однієї дитини…

Аристотель (384–322 рр. до н. е.)

Багатоплодова вагітність відноситься до вагітностей високого ступеня ризику, оскільки фізіологічний перебіг останньої спостерігається лише у 15–30% жінок, а у порівнянні з одноплодовою вагітністю баготопліддя асоціюється з чотирикратним збільшенням ризику розвитку важкої материнської захворюваності [1] і чим вищий порядок багатопліддя, тим вищий ризик материнських ускладнень. Крім цього, доводиться рахуватися з тим фактом, що вагітність двома і більше плодами впевнено зберігає свої позиції серед загальних причин передчасних пологів, котрі й досі залишаються провідною причиною дитячої захворюваності та смертності у світі.

ОБМЕЖЕНЕ ОВАЛЬНЕ ВІКНО, ПЕРЕДЧАСНЕ ЗАКРИТТЯ ОВАЛЬНОГО ВІКНА У ПЛОДА. Огляд письменництва та випадок з практики

Передчасне закриття чи обмеження отвору овального вікна може зустрічатися в будь-який час впродовж вагітності внаслідок різноманітних причин, деякі з яких досі невідомі. Спочатку проявляється потовщенням стулки, відтак – підвищенням її ехогенности. Це призводить до зменшення рухливости стулки клапана, що випинається до лівого передсердя (ознака «spinnaker’а», себто, напнутого великого трикутного вітрила – дивись рис. 1). Хоча іноді, особливо у разі інфекційного ураження, стулка твердішає, рухи її обмежуються, й отвір овального вікна може значно зменшуватись без утворення цієї ознаки випинання (рис. 2). Одночасно, ознака напнутого вітрила може зустрічатись і без закриття овального отвору – при утворенні аневризми міжпередсердної перетинки (дивись рис. 3).

СІМЕЙНІ ПОЛОГИ В СУЧАСНОМУ СВІТІ. Чого від них сподівається кожна зі сторін?

Ставлення до пологів у суспільстві зазнавало суттєвих змін у різні часи та періоди культурного розвитку. Типове для сучасної культури перенесення пологів із дому в лікарню відбулося насправді не так вже й давно – лише наприкінці XIX століття, і така практика поширювалася протягом XX століття. Це зумовлено прогресом медицини, появою антибіотиків, засобів для наркозу та інших ліків, які зробили пологи набагато безпечнішими. Водночас розвинулося своєрідне технократичне бачення пологів, яке передбачало застосування багатьох процедур і інтервенцій, корисність яких була не завжди доведеною (Junges, 2018). При такій практиці присутність сім’ї та інших близьких людей на пологах стала небажаною. У результаті жінка, яка народжує, втратила підтримку в цей складний момент свого життя і змушена була переживати пологи у повній самотності. Водночас усунення чоловіка із процесу народження дитини позбавило його частини батьківського авторитету та сильної позиції у сім’ї (Ozcilek, 2014).